────────── *) Aprobată de Hotărârea Guvernului nr. 1028 din 18 noiembrie 2014, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 891 din 8 decembrie 2014.────────── CUPRINS 1. INTRODUCERE 2. CADRU STRATEGIC 2.1 Misiune, viziune, scop şi principii de bază 2.2 Valori 2.3 Arii strategice pentru sectorul de sănătate 3. CONTEXTUL ACTUAL AL SISTEMULUI DE SĂNĂTATE 3.1 Profilul stării de sănătate a populaţiei 3.2 Performanţa sistemului de servicii de sănătate 3.2.1. Capacitatea de a răspunde nevoilor beneficiarului 3.2.2. Echitate şi protecţie financiară 3.2.3. Eficienţă şi sustenabilitate financiară 4. SCOP ŞI OBIECTIVE GENERALE. ARII STRATEGICE PRIORITARE 4.1. ARIA STRATEGICĂ DE INTERVENŢIE 1:"SĂNĂTATE PUBLICĂ" OG.1. Îmbunătăţirea stării de sănătate şi nutriţie a femeii şi copilului OS 1.1. Îmbunătăţirea stării de sănătate şi nutriţie a mamei şi copilului şi reducerea riscului de deces infantil şi matern OS 1.2. Reducerea numărului de sarcini nedorite, a incidenţei avortului la cerere şi a mortalităţii materne prin avort OG.2. Reducerea morbidităţii şi mortalităţii prin boli transmisibile, a impactului lor la nivel de individ şi societate OS 2.1. Întărirea capacităţii sistemului naţional de supraveghere a bolilor transmisibile prioritare, de alertare rapidă şi răspuns coordonat OS 2.2. Protejarea sănătăţii populaţiei împotriva principalelor boli care pot fi prevenite prin vaccinare OS 2.3. Reducerea morbidităţii şi mortalităţii prin TB şi menţinerea unor rate adecvate de depistare şi de succes terapeutic OS 2.4. Reducerea incidenţei bolilor transmisibile prioritare: HIV/SIDA şi asigurarea accesului pacienţilor la tratamente antivirale OS 2.5. Reducerea incidenţei bolilor transmisibile prioritare: hepatite B şi C şi asigurarea accesului pacienţilor la tratamente antivirale OG 3. Diminuarea ritmului de creştere a morbidităţii şi mortalităţii prin boli netransmisibile şi reducerea poverii lor în populaţie prin programe naţionale, regionale şi locale de sănătate cu caracter preventiv OS 3.1. Creşterea eficacităţii şi rolului promovării sănătăţii în reducerea poverii bolii în populaţie în domeniile prioritare OS 3.2. Reducerea poverii cancerului în populaţie prin depistarea în faze incipiente de boală şi reducerea pe termen mediu-lung a mortalităţii specifice prin intervenţii de screening organizat OS 3.3. Îmbunătăţirea stării de sănătate mintală a populaţiei OS 3.4. Protejarea sănătăţii populaţiei împotriva riscurilor legate de mediu OS 3.5. Asigurarea accesului la servicii de diagnostic şi/sau tratament pentru patologii special 4.2. ARIA STRATEGICĂ DE INTERVENŢIE 2:"SERVICII DE SĂNĂTATE" OG.4. Asigurarea accesului echitabil la servicii de sănătate de calitate şi cost-eficace, în special la grupurile vulnerabile O.S.4.1. Dezvoltarea serviciilor de asistenţă comunitară, integrate şi comprehensive, destinate în principal populaţiei din mediul rural şi grupurilor vulnerabile inclusiv Roma O.S.4.2. Creşterea eficacităţii şi diversificarea serviciilor de asistenţă medicală primară O.S.4.3. Consolidarea serviciilor ambulatorii de specialitate pentru creşterea ponderii afecţiunilor rezolvate în ambulatorul de specialitate şi reducerea poverii prin spitalizarea continuă O.S.4.4. Îmbunătăţirea accesului populaţiei la servicii medicale de urgenţă prin consolidarea sistemului integrat de urgenţă ţi continuarea dezvoltării acestuia O.S.4.5. Îmbunătăţirea performanţei şi calităţii serviciilor de sănătate prin regionalizarea/concentrarea asistenţei medicale spitaliceşti O.S.4.6. Creşterea accesului la servicii de calitate de reabilitare, paliaţie şi de îngrijiri pe termen lung, adaptate fenomenului demografic de îmbătrânire a populaţiei şi profilului epidemiologic al morbidităţii O.S.4.7. Crearea de reţele de furnizori de asistenţă medicală la nivel local, judeţean şi regional 5. ARIA STRATEGICĂ DE INTERVENŢIE 3:"MĂSURI TRANSVERSALE PENTRU UN SISTEM DE SĂNĂTATE SUSTENABIL ŞI PREDICTIBIL" - DOMENII PRIORITARE O.G.5: Un sistem de sănătate inclusiv, sustenabil şi predictibil prin implementarea de politici şi programe transversale prioritare OS 5.1. Întărirea capacităţii administrative la nivel naţional, regional şi local şi comunicarea schimbării O.S.5.2. Implementarea unei politici sustenabile de asigurare a resurselor umane în sănătate O.S.5.3. Implementarea unei politici sustenabile de asigurare a resurselor financiare în sănătate, asigurarea controlului costurilor şi a protecţiei financiare a populaţiei O.S.5.4. Asigurarea şi monitorizarea calităţii serviciilor de sănătate publice şi private O.S.5.5 Dezvoltarea şi implementarea unei politici a medicamentului bazate pe dovezi care să asigure accesul echitabil şi sustenabil al populaţiei la medicaţie O.S.5.6. Promovarea cercetării şi inovării în sănătate O.S.5.7. Colaborare intersectorială pentru o stare de sănătate mai bună a populaţiei, în special a grupurilor vulnerabile OG 6. Eficientizarea sistemului de sănătate prin accelerarea utilizării tehnologiei informaţiei şi comunicaţiilor moderne (E-sănătate) O.S.6.1. Dezvoltarea Sistemului Informatic Integrat în domeniul sănătăţii prin implementarea de soluţii sustenabile de E-Sănătate O.S.6.2. Creşterea accesului la servicii de sănătate prin utilizarea serviciilor de telemedicină OG7. Dezvoltarea infrastructurii de sănătate la nivel naţional, regional şi local în vederea reducerii inechităţii în accesul la serviciile de sănătate O.S. 7.1. Îmbunătăţirea infrastructurii spitaliceşti în condiţiile necesarei remodelări a reţelei spitaliceşti prin restructurare şi raţionalizare O.S. 7.2. Îmbunătăţirea infrastructurii serviciilor de sănătate oferite în regim ambulatoriu prin asistenţă medicală comunitară, medicină de familie şi ambulatorul de specialitate O.S. 7.3. Dezvoltarea infrastructurii serviciilor integrate de urgenţă O.S. 7.4. Îmbunătăţirea infrastructurii serviciilor de sănătate publică 5. Mecanisme de implementare. Monitorizare şi evaluare 5.1. Mecanisme de implementare 5.2. Monitorizare şi evaluare (M&E) 6. Priorităţi strategice sectoriale 6.1. Planul Naţional de Prevenţie 6.2. Planul Naţional de Control al Bolilor Oncologice 6.3. Planul Naţional de Control al Diabetului 6.4. Planul Naţional de Control al Bolilor Cardiovasculare 6.5. Planul Naţional de Boli Rare 1. INTRODUCERE Strategia Naţională de Sănătate 2014-2020 este dovada angajamentului decidenţilor din sectorul de sănătate şi a Guvernului României de a asigura şi promova sănătatea ca determinant cheie al unei dezvoltări durabile a societăţii româneşti, inclusiv din punct de vedere social, teritorial şi economic, ca motor de progres şi prosperitate al naţiunii. Documentul este menit să furnizeze cadrul general de intervenţie pentru eliminarea punctelor slabe identificate în sectorul de sănătate prin: reducerea inegalităţilor importante existente în sănătate, optimizarea utilizării resurselor în serviciile de sănătate în condiţii de cost-eficacitate crescută folosind medicina bazată pe dovezi şi, nu în ultimul rând, la îmbunătăţirea capacităţii administrative şi a calităţii managementului la toate nivelurile. Strategia este un instrument cadru menit să permită o articulare fermă la contextul european şi a direcţiilor strategice formulate în "Strategia Europa 2020" (Health 2020) a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii Regiunea Europa şi se încadrează în cele 7 iniţiative emblematice ale Uniunii Europene. Documentul strategic este elaborat în contextul procesului de programare a fondurilor europene aferente perioadei 2014-2020 şi reprezintă un document de viziune justificat şi de necesitatea îndeplinirii condiţionalităţii ex-ante prevăzută de Poziţia Serviciilor Comisiei cu privire la dezvoltarea Acordului de Parteneriat şi a programelor în România pentru perioada 2014-2020, precum şi a recomandărilor de ţară formulate de Comisia Europeană cu privire la sectorul sanitar. Totodată, cadrul general de dezvoltare a politicilor de sănătate pentru perioada 2014-2020 a ţinut cont de măsurile de reformă propuse în "Analiza funcţională a sectorului de sănătate în România" realizată de experţii Băncii Mondiale. Ministerul Sănătăţii vede Strategia Naţională de Sănătate 2014-2020 ca pe un document catalizator menit să stimuleze progresul şi dezvoltarea în sistemul de sănătate românesc în domeniile prioritare. Factori esenţiali pentru succesul Strategiei sunt asumarea, implicarea şi acţiunea responsabilă a actorilor instituţionali şi a specialiştilor în atingerea obiectivelor propuse, de la furnizorii de servicii şi autorităţile locale de sănătate şi până la structurile centrale implicate în schimbarea paradigmei actuale din sectorul de sănătate cu una care să corespundă mai bine direcţiei către modernitate, progres şi dezvoltare pe care şi-o doreşte societatea românească. Reuşita depinde în mare măsură de succesul în promovarea unei culturi a colaborării, a urmăririi unui progres în starea de sănătate a populaţiei, a utilizării cât mai eficiente a resurselor disponibile în sănătate, a promovării unui management de calitate. O iniţiativă atât de amplă precum o nouă strategie de sănătate se bazează pe lucrul în echipă, atât la nivelul specialiştilor cât şi la nivelul instituţiilor care colaborează şi se coordonează pentru maximizarea rezultatelor; ea se bazează nu numai pe o abordare sectorială limitată, ci pe o abordare intersectorială, de largă implicare a tuturor sectoarelor şi segmentelor societăţii. 2. CADRU STRATEGIC 2.1. Misiune, viziune, scop şi principii de bază Viziune O naţiune cu oameni sănătoşi şi productivi prin accesul la servicii preventive, de urgenţă, curative şi reabilitare de calitate, în condiţiile utilizării eficace şi eficiente a resurselor disponibile şi a promovării unor standarde cât mai înalte şi a bunelor practici. Misiune Ministerul Sănătăţii stabileşte direcţiile strategice şi lucrează, în colaborare cu actorii relevanţi, pentru asigurarea accesului echitabil la servicii de sănătate de calitate, cost-eficace, cât mai apropiate de nevoile individului şi comunităţii. Scop global Îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei României Principii de bază Acces echitabil la servicii esenţiale, cost-eficacitate, fundamentare pe dovezi, optimizarea serviciilor de sănătate, cu accent pe serviciile şi intervenţiile cu caracter preventiv, descentralizare, parteneriat cu toţi actorii ce pot contribui la îmbunătăţirea stării de sănătate. 2.2. Valori Principalele valori care constituie pentru Ministerul Sănătăţii fundaţia pe care îşi bazează viziunea sa pentru viitor, înţelegerea misiunii sale şi eforturile planificate pentru atingerea obiectivelor strategice propuse sunt: Comunicarea şi transparenţa Decizia privind priorităţile naţionale din sănătate şi dezvoltarea serviciilor de sănătate se face în mod deschis, cu implicarea pacienţilor, consultarea principalilor actori, comunicarea motivaţiei şi a deciziei către personalul medical şi comunitate. Centrarea pe pacient Strategia vede pacientul în mijlocul sistemului; acesta are dreptul să fie reprezentat în mecanismele decizionale, să fie tratat cu respectul demnităţii şi drepturilor sale; pe de altă parte, sistemul se va baza pe responsabilizarea populaţiei de a se plia pe cerinţele programelor de prevenţie şi tratament recomandate. Angajamentul privind direcţiile strategice naţionale Angajamentul şi implicarea fermă intersectorială şi interdisciplinară a Guvernului, Ministerului Sănătăţii, a personalului din sănătate dar şi a comunităţilor locale în implementarea Strategiei Naţionale de Sănătate. Programe naţionale de sănătate mai eficace, orientate pe rezultate şi nu numai pe proces, cu o abordare şi o finanţare predictibilă multianuală şi o atenţie sporită acordată monitorizării şi evaluării atingerii obiectivelor de stare de sănătate propuse. Ancorarea în evidenţe, asigurarea valorii adăugate pentru banii investiţi Promovarea medicinii bazate pe dovezi atât în practica clinică, la nivel individual, cât şi în abordarea populaţională, de sănătate publică. Asigurarea celui mai bun raport între cheltuiala cu sănătatea şi beneficiul obţinut (starea de sănătate a populaţiei). Echitatea Creşterea accesului la serviciile de sănătate de bază pentru toţi, în special pentru cei vulnerabili şi dezavantajaţi Îmbunătăţirea continuă a calităţii Depunerea de eforturi mai ample şi susţinute pentru îmbunătăţirea continuă a calităţii serviciilor furnizare, cu accent pe individ şi comunitate. Calitate la nivelul structurilor, proceselor şi în rezultatele serviciilor de sănătate şi implicit calitate a managementului, informaţiei din sănătate ce asigura decizia oportună, informată şi fundamentată Descentralizarea în sănătate, dar şi responsabilizarea şi implicarea comunităţii Descentralizarea în luarea unor decizii şi managementul sănătăţii, dar şi creşterea competenţelor comunităţilor locale şi a responsabilizării acestora pentru utilizarea cât mai eficace a resurselor disponibile serviciilor de sănătate, pentru îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei. Împuternicirea personalului din sănătate Valorizarea, recompensarea şi formarea adecvată a personalului, precum şi oferirea de oportunităţi pentru ca specialiştii din sănătate să contribuie la organizarea şi furnizarea serviciilor de sănătate. Etica profesională Personalul medical are atitudine şi comportament profesioniste şi etice în relaţia cu pacientul şi demonstrează respect pentru viaţa individului şi drepturile omului. Conştientizarea populaţiei şi responsabilizarea individului O mai bună înţelegere şi conştientizare la nivel de individ a principalilor determinaţi ai bolilor, dar şi a rolului şi responsabilităţii fiecărei persoane în a adopta comportamente sănătoase, a măsurilor cu caracter preventiv care pot contribui la menţinerea unei cât mai bune stări de sănătate pe parcursul vieţii şi, implicit, a capacităţii şi productivităţii membrilor comunităţii, a societăţii în ansamblul ei. 2.3. Arii strategice pentru sectorul de sănătate
────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────
Aria strategică 1: Sănătate publică │Aria strategică 2: Servicii de sănătate
● Îmbunătăţirea sănătăţii mamei şi │● Un sistem de servicii de asistenţă
copilului │comunitară de bază destinate grupurilor
● Combaterea dublei poveri a bolii │vulnerabile
în populaţie prin: │● Creşterea eficacităţii şi
- Controlul eficace al epidemiilor │diversificarea serviciilor de asistenţă
şi supravegherea bolilor │medicală primară
transmisibile, inclusiv cu accent │● Consolidarea calităţii şi
pe bolile transmisibile cu povară │eficacităţii serviciilor furnizate în
relativ mare în populaţia din │ambulatorul de specialitate
România │● Creşterea gradului de siguranţă a
- Reducerea poverii prin boli │populaţiei prin consolidarea sistemului
netransmisibile evitabile, │integrat de urgenţă şi asigurarea
inclusiv intervenţii privind │accesibilităţii la asistenţa medicală
patologii cronice istoric neglijate │de urgenţă adecvată în mod echitabil
(cancer, boli cardiovasculare, │● Regionalizarea/concentrarea
diabet, sănătatea mintală, boli │asistenţei medicale spitaliceşti şi
rare) │crearea de reţele regionale de
● Sănătatea în relaţie cu mediul │referinţă cu spitale şi laboratoare de
● Conştientizarea şi educarea │diferite grade de competenţă
populaţiei privind soluţiile │interconectate cu sectorul de asistenţă
eficace cu caracter preventiv │primară şi ambulatorie de specialitate.
(primar, secundar sau terţiar) │● Creşterea accesului la servicii de
│reabilitare, paliaţie şi de îngrijiri
│pe termen lung
────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────
Aria strategică 3: Măsuri transversale
● Întărirea capacităţii administrative la nivel naţional, regional şi local
şi comunicarea schimbării
● Implementarea unei politici sustenabile de asigurare a resurselor umane
în sănătate
● Implementarea unei politici sustenabile de asigurare a resurselor
financiare în sănătate, asigurarea controlului costurilor şi a protecţiei
financiare a populaţiei
● Asigurarea şi monitorizarea calităţii serviciilor de sănătate publice şi
private
● Dezvoltarea şi implementarea unei politici a medicamentului care să
asigure accesul echitabil şi sustenabil la medicaţia bazată pe dovezi a
populaţiei
● Promovarea cercetării şi inovării în sănătate
● Colaborare intersectorială pentru o stare de sănătate mai bună a
populaţiei, în special a grupurilor vulnerabile
● Eficientizarea sistemului de sănătate prin accelerarea utilizării
tehnologiei informaţiei şi comunicaţiilor moderne (E-sănătate)
● Dezvoltarea infrastructurii adecvate la nivel naţional, regional şi local,
în vederea reducerii inechităţii în accesul la serviciile de sănătate
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
3. CONTEXTUL ACTUAL AL SISTEMULUI DE SĂNĂTATE 3.1. Profilul stării de sănătate a populaţiei Ca urmare a bilanţului negativ între natalitate, mortalitate şi migraţia externă, populaţia stabilă din România a scăzut substanţial în perioada inter-recensală 2002-2011 (de la 21,6 la 20,1 mil. locuitori), pe fondul unei tendinţe de îmbătrânire prin scăderea nominală şi relativă a ponderii populaţiei tinere şi a creşterii ponderii populaţiei de peste 60 de ani până la 20,8% (2012). Speranţa de viaţă la naştere - măsură a calităţii vieţii unei naţiuni şi indicator al randamentului potenţial al investiţiilor în capitalul uman - a avut o evoluţie pozitivă în ultimele două decade la ambele sexe, aşa încât s-a atins 70,1 ani la bărbaţii şi 77,5 ani la femei (2011). Durata medie a vieţii este mai mare în urban decât în rural, dar magnitudinea diferenţei urban-rural diferă semnificativ între regiuni (+0,8 în regiunea Vest şi +3 ani în Bucureşti-Ilfov) [INS, 2013]. După speranţa de viaţă România este plasată pe penultimul loc în UE27, iar discrepanţă faţă de populaţia europeană generală este mai substanţială la bărbaţi (-6,5 ani) decât la femei (-4,9 ani) [Eurostat]. Rata natalităţii, stabilizată în perioada 2006-2010 la valori de peste 10 născuţi vii %0 locuitori, reintră pe o tendinţă descendentă din 2010 şi atinge 9,4 născuţi vii %0 locuitori în 2011. Natalitatea cea mai mică este în regiunile sudice - exceptând Bucureşti-Ilfov - iar diferenţele tradiţionale dintre urban şi rural aproape s-au şters în 2011. Indicele conjunctural al fertilităţii este stabilizat de circa 10 ani în jurul valorii de 1,3 copii/femeie în România, faţă de 1,56 copii/femeie în UE27. Mortalitatea generală s-a menţinut la valori în platou în ultimii ani, valoarea din 2011 fiind egală celei înregistrate în 2009 (12 decese %0 locuitori), fiind cu circa 25% peste media UE27. În mediul rural se constată un exces de mortalitate (14,2%0) comparativ cu mediul urban (9,8%0) pe seama populaţiei mai îmbătrânite. Tabel 1. Mortalitate standardizată pe principalele cauze de deces, România 2006-2010 (decese/la 100.000 persoane)
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
2006 2007 2008 2009 2010 2006-2010
% schimbare
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Bolile sistemului circulator 618.7 578.07 558.3 548.6 539.7 -12.8%
Boli ischemice 213.5 200.9 194.2 188.8 187.2 -12.3%
Boli cerebro-vasculare 205.2 186.4 173.5 169.9 167.0 -18.6%
Tumori maligne 179.8 178.3 179.7 181.4 180.1 0.2%
Bolile sistemului digestiv 58.0 59.5 62.5 65.9 66.0 13.8%
Bolile aparatului respirator 52.9 51.8 49.5 50.6 49.0 -7.4%
Bolile cronice hepatice, incl. ciroze 39.7 40.9 44.0 46.5 46.6 17.4%
Diabet zaharat 7.9 8.5 8.1 8.2 8.7 10.1%
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Accidente de transport 15.1 15.7 16.6 15.1 12.3 -18.5%
Leziuni traumatice şi otrăviri 57.7 55.1 57.2 53.9 53.2 -7.8%
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Cauze asociate cu fumatul 493.6 461.2 441.4 433.6 427.7 -13.4%
Cauze asociate cu consumul de alcool 105.8 104.4 109.2 108.8 107.9 2.0%
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Sursa: Health for all database, WHO Regional Office for Europe, 2012
Cauze de deces. Mortalitatea generală este dominată de bolile circulatorii şi de neoplasme (cca. 8/10 decese, mai exact 60,2% şi respectiv 18,3%). Următoarele cauze de deces în ordinea frecvenţei sunt bolile aparatului digestiv (6,4%), respirator (4,9%) şi decesele din cauze acute*1) (4,6%).────────── *1) Leziuni traumatice, otrăviri sau alte cauze externe────────── Mortalitatea standardizată pentru primele patru cauzele de deces a înregistrat o ameliorare în perioada 2006-2010 (Tabel 1). A crescut însă substanţial mortalitatea prin boli cronice ale ficatului şi ciroze - în cadrul căreia mortalitatea prin ciroză este predominantă - dar şi decesele cauzate de consumul de alcool, în general. Modelul mortalităţii pentru principalele boli netransmisibile - circulatorii, unele cancere, ciroze - rămâne în general mai defavorabil în România decât în alte ţări UE, ratele standardizate pentru vârsta fiind de până la două ori mai mari comparativ cu mediile europene, cu diferenţe şi mai marcate în cazul mortalităţii premature (la 0-54 ani). Tabel 2. Mortalitatea infantilă şi indicele mortalităţii materne (MMR), România 2007-2012 (decese/1000 născuţi vii)
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2007-2011
% schimbare
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Mortalitate infantilă 11,9 10,9 10,1 9,8 9,4 9,0 *) -21,0%
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Mortalitatea perinală 8,8 7,9 7,3 7,0 6,9 6,2 -22,2%
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Mortalitate maternă (MMR) 20,5 19,8 21,1 24,0 25,5 11,4 24,4%
MMR avort 5,1 4,1 3,6 5,2 3,1 ... -39,2%
MMR hemoragie 2,8 4,9 2,3 1,9 3,1 ... 10,7%
MMR gestaţional, hiperemeză, HTA 2,3 0,5 1,4 2,8 3,6 ... 56,5%
MMR puerperală 3,3 3,2 5,8 1,9 3,1 ... -6,1%
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Sursa: Health for all database, WHO Regional Office for Europe, 2012 şi MS*)
Mortalitatea infantilă şi-a menţinut tendinţa descendentă până la minima de 9,0 decese %0 născuţi-vii în 2012 (Tabel 2) mai ales pe seama reducerii mortalităţii postneonatale, dar rămâne cea mai mare rata din ţările UE27 şi de 2,4 ori peste media europeană (~4%0 în 2011). În cifre absolute este vorba de 1812 nou-născuţi decedaţi în 2012*2). Riscul de deces este mai mare în mediul rural (> 50%) decât în urban şi diferă între judeţe (valori maxime în Tulcea-15,2%0 şi Mehedinţi-16,1%0). Decesele infantile survin preponderent în prima luna de viaţă (57%). O bună parte din decese sub 1 an survin la domiciliu*3), iar majoritatea decedează fără asistenţă medicală pentru boala cauzatoare de deces. Cauzele de deces infantil cele mai frecvente sunt condiţiile perinatale (34%), urmate de boli respiratorii (29%) şi patologiile congenitale (cca. 25%).────────── *2) Ministerul Sănătăţii, Institutul Naţional de Sănătate Publică, Centrul Naţional de Statistică şi Informatică. Mortalitatea infantilă în România, Anul 2012. CNSISP, 2013 *3) Peste 20% din total decese sub 1 an raportat la toţi nou-născuţi, însă circa 40% raportat la nou-născuţii externaţi din maternitate────────── Probabilitatea de deces la copiii sub 5 ani este cea mai înaltă din UE27 (11,7/1000 născuţi vii, 2010). Mortalitatea maternă. La un indice al mortalităţii materne (MMR) de 25,48 decese %000 născuţi-vii în 2011, riscul de deces matern la naştere era de circa cinci ori mai mare în România decât în UE. Pe o tendinţă generală de scădere susţinută de circa două decade, în 2012 s-a înregistrat o reducere marcată a mortalităţii materne până la 11,4 %000 născuţi-vii, mai ales pe seama reducerii mortalităţii prin avort. În valori absolute este vorba de 11 cazuri de deces prin risc obstetrical direct şi 3 cazuri de deces prin avort, pe lângă cele 9 decese prin risc obstetrical indirect. Notabilă este îngrijorătoarea tendinţă consolidată de creştere a MMR de cauze gestaţionale din ultimii ani (Tabel 2). Povara bolii în populaţie. Speranţa de viaţă sănătoasă la naştere rămâne inferioară celei din statele membre UE27 (57,1, respectiv 62,2 ani în UE). Anchetele SILC*4) recente arată că, deşi speranţa de viaţă la naştere a crescut, speranţa de viaţă sănătoasă s-a diminuat în România, contrar situaţiei în UE25 [EHLEIS, 2013]*5).────────── *4) Anchete SILC (EU- Statistics on Income and living Conditions) *5) European Health and Life Expectancy Information System , EHLEIS Country Reports, Issue 6, Health expectancy in România, April 2013────────── Speranţa de viaţă sănătoasă la vârsta de 65 de ani de a scăzut între anii 2007-2010 la bărbaţi (de la 7,7 la 5,9 ani), dar mai ales la femei (de la 7,8 la 5 ani). Practic, după 65 de ani româncele trăiesc circa 5 ani fără afecţiuni ce pot determina limitarea activităţii, încă 7,5 ani cu limitare moderată şi încă 4,8 ani cu limitarea severă, iar bărbaţii petrec astfel circa 5,9 ani, 5,6 ani şi respectiv 2,5 ani de viaţă. Tabel 3. Ani potenţiali de viaţă pierduţi, pe cauze de deces şi sex, România 2010 (mii YLL şi YLL/1000 persoane)
────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────
Femei │ Bărbaţi
────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────
Cauze de deces YLL%0 mii │ mii YLL%0 Cauze de deces
YLL │ YLL
────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────
1. Boala cardiacă ischemică 39.4 432,9 │ 598,2 57.3 1. Boala cardiacă ischemică
2. Accident vascular cerebral 39.5 434,5 │ 441,7 42.3 2. Accident vascular cerebral
3. Ciroza hepatică 8.2 90,3 │ 180,4 17.3 3. Ciroza hepatică
4. Boala cardiacă hipertensivă 7.7 84,7 │ 175,3 16.8 4. Cancer bronho-pulmonar
5. Cancer la sân 6.4 70,8 │ 117,3 11.2 5. Inf. respiratorii inferioare
6. Inf. respiratorii inferioare 6.4 69,9 │ 96,5 9.2 6. Boala cardiacă hipertensivă
7. Cancer de col uterin 4.6 51,0 │ 88,2 8.5 7. Accidente trafic
8. Cancer colo-rectal 3.9 42,7 │ 85,5 8.2 8. Auto-vătămare
9. Alte, boli cardiovasculare 3.6 39,9 │ 66,8 6.4 9. Alte, boli cardiovasculare
10. Cancer bronho-pulmonar 3.4 37,4 │ 63,5 6.1 10. BPOC
11. Accidente trafic 2.3 25,4 │ 58,5 5.6 11. Cancer colo-rectal
12. BPOC 2.2 24,2 │ 50,4 4.8 12. Cancer gastric
14. Anomalii congenitale 2.2 24,2 │ 37,3 3.6 15. Tuberculoză
17. Diabet 1.9 20,4 │ 35,9 3.4 16. Cancer hepatic
20. Cancer hepatic 1.5 16,9 │ 29,2 2.8 19. Anomalii congenitale
21. Accidente intenţionate 1.4 15,2 │ 21,4 2,3 20. Cancer prostată
24. Complicaţii naştere prematură 0.9 10,4 │ 26,0 2.5 22. Boli prin consum de alcool
30. Violenţa domestică 0.6 6,9 │ 21,9 2.1 24. Diabet
51. Afecţiuni materne 0.3 2,9 │ 21,9 2.1 25. HIV/SIDA
────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────
Sursa: Institute for Health Metrics and Evaluation, 2013 (http://www.healthmetricsandevaluation.org)
Cei mai mulţi ani potenţiali de viaţă pierduţi (YLL)*6) pot fi atribuiţi deceselor premature cauzate de bolile cerebro-vasculare, cardiacă ischemică şi ciroză hepatică, la ambele sexe (Tabel 3). Dintre tumori, cancerul la sân şi cel de col uterin la femei şi cancerul bronho-pulmonar la bărbaţi constituie malignităţile cu cel mai mare impact asupra mortalităţii premature.────────── *6) YLL (years of life lost) - ani potenţiali de viaţă pierduţi ca urmare a deceselor premature────────── Notabil este faptul că un număr important de ani potenţiali de viaţă sunt pierduţi pe seama accidentelor de trafic, mai ales la bărbaţi (locul 7 după numărul YLL în 2010 conform Tabel 3). Deşi per total au o pondere relativ mică (4,6%), decesele survenite din cauze externe acute, respectiv traumatismele prin accidente de transport, căderi, agresiuni, otrăviri, etc . - constituie principala cauză de mortalitate prematură la populaţia tânără, sub 50 ani (24,4% din total decese 0-49 ani în 2012, ponderea depăşind 50% din decesele ce survin la populaţia 10-24 ani), care devansează letalitatea prin tumori (20,4%) sau afecţiuni circulatorii (18%) la aceasta grupă de vârstă [date nepublicate INS]. De altfel, România ocupă primul loc la bărbaţi şi al doilea la femei în rândul ţărilor UE27 după mortalitatea standardizată prin accidente legate de transport în 2010 (Eurostat). Tabel 4. DALY estimaţi pe cauze de deces şi sexe la 100.000 persoane, România 2004
────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────
DALY/100.000 persoane Masc. Fem. │ DALY/100.000 persoane Masc. Fem.
────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────
Toate cauzele 20,123 15,367 │Boli infecţioase şi parazitare 590 375
│Tuberculoza 353 94
Boli cardiovasculare 5,661 4,389 │BTS, exclusiv HIV 22 79
Boala card. hipertensivă 432 494 │HIV/AIDS 55 50
Boala cardiacă ischemică 2,481 1,567 │Afecţiuni materne - 130
Boli cerebro-vasculare 1,904 1,731 │Afecţiuni perinatale 339 231
Neoplasme maligne 2,445 1,801 │Prematuritate/subponderalit. 89 56
Neoplasm br.-pulmonar 683 137 │Asfixie/trauma la naştere 65 38
Cancer la sân 4 337 │Infecţii neonatale, s.a. 185 137
Cancer de col uterin - 305 │Deficienţe nutriţionale 152 239
Cancer colo-rectal 220 164 │Proteino-calorice 35 30
Neoplasm gastric 230 111 │Deficit iod 38 36
Cancer hepatic 126 62 │Anemie feriprivă 75 158
Cancer de prostată 98 - │Afecţiuni neuropsihiatrice 3,024 3,281
Boli digestive 1,428 802 │Boli musculo-scheletice 618 892
Ciroza hepatică 889 462 │Anomalii congenitale 224 176
Boli respiratorii 592 301 │Accidente neintenţionale 2,349 602
BPOC 371 171 │Accidente trafic 463 153
Infecţii respiratorii 529 316 │Otrăviri 128 51
Inf. respiratorii inferioare 515 302 │Căderi 474 109
Diabet zaharat 311 325 │Accidente intenţionale 561 120
────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────
Sursa: OMS, februarie 2009
Tabel 5. Povara bolii după principalii factori de risc (DALY*7), YLL*8)), pe sexe, estimate 2010────────── *7) DALY (disability-adjusted life years) - ani de viaţă ajustaţi în funcţie de incapacitate. Indicator de sănătate ce însumează pierderea de ani de viaţă prin decese premature şi anii trăiţi cu incapacitate dată de prezenţa bolii sau a accidentelor. *8) YLL (years of life lost) - ani de viaţă pierduţi ca urmare a deceselor premature──────────
────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────
Femei │ Bărbaţi
────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────
Factori de risc DALY YLL │ DALY YLL Factori de risc
(mii) (mii) │ (mii) (mii)
────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────
1. HTA 775,3 735,7 │ 1041,7 990,6 1. Riscuri dietare
2. Riscuri dietare 740,6 689,5 │ 940,1 904,2 2. HTA
3. BMI crescut 348,2 279,1 │ 797,5 732,9 3. Fumat
4. Inactivitate fizică 257,4 228,2 │ 607,9 512,3 4. Consum alcool
5. Fumat 226,6 190,9 │ 450,5 372,7 5. BMI crescut
6. Hiperglicemie a jeun 185,2 127,0 │ 284,9 261,9 6. Inactivitate fizică
7. Colesterol total crescut 171,1 160,3 │ 240,6 190,6 7. Hiperglicemie a jeun
8. Consum alcool 166,7 148,2 │ 231,9 222,5 8. Poluare mediul(pulberi)
9. Poluare mediu (pulberi) 154,4 140,0 │ 222,2 212,4 9. Colesterol total crescut
10. Poluare aer din locuinţă 130,7 118,9 │ 170,5 163,9 10. Poluare aer din locuinţă
11. Riscuri ocupaţionale 50.2 4,4 │ 114,2 45,0 11. Riscuri ocupaţionale
12. Expunere la plumb 47,9 45,4 │ 60,1 58,0 12. Expunere la plumb
13. Violenţă domestică 37,1 9,6 │ 41,6 10,6 13. Consum de droguri
14. Deficitul de fier 35,6 0,6 │ 30,1 0,6 14. Deficitul de fier
15. Consum de droguri 19,1 4,5 │ 22,4 9,7 15. Densitate.min.os. redusă
────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────
Sursa: Institute for Health Metrics and Evaluation, 2013-http://www.healthmetricsandevaluation.org
Ani de viaţă ajustaţi pentru dizabilitate (DALY*9)). După bolile cardiovasculare, afecţiunile neuropsihice sunt la femei a doua mare cauză de ani potenţiali de viaţă sănătoasă pierduţi prin dizabilitate sau deces prematur (Tabel 4)*10), asta şi pentru că, prin însăşi natura lor, bolile neuro-psihiatrice sunt adesea severe, debilitante şi au o evoluţie clinică de lungă durată. Bărbaţii au o probabilitate mai mare decât femeile de a se confrunta cu dizabilitatea sau decesul prematur pentru practic toate patologiile importante.────────── *9) DALY (disability-adjusted life years) - ani de viaţă ajustaţi pentru dizabilitate *10) WHO, Disease and injury country estimates, BURDEN OF DISEASE, Februarie, 2009. Accesat pe 10 octombrie 2013 la http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates_country/en/────────── Determinanţii principali ai stării de sănătate La nivel sub-naţional există inegalităţi majore vis-a-vis de profilul determinanţilor stării de sănătate (factori socio-economici, comportamentali, din mediul fizic de viaţă şi de muncă şi sau caracteristici individuale). Amendarea efectelor determinanţilor defavorabili ai stării de sănătate revine cu precădere specialiştilor de promovarea sănătăţii şi celor din medicina primară. a. Determinanţii socio-economici deţin (direct sau indirect) un rol important în modelarea stării de sănătate a populaţiei, inclusiv în sensul cel mai larg al conceptului de sănătate, aşa cum este el văzut de OMS, influenţând în bună măsură şi accesul la serviciile de sănătate. Sectorul de sănătate constituie un pilon important în abordarea multidimensională menită să contribuie la reducerea sărăciei şi a excluziunii sociale*11), obiectiv important al Strategiei europene de creştere până în 2020*12).────────── *11) EHMA, The role of health care sector in tackling poverty and social exclusion in Europe, 2004 *12) Regulation (EU) No 282/2014 of the European Parliament and of the Council of 11 March 2014 on the establishment of a third Programme for the Union's action in the field of health (2014-2020) and repealing Decision No 1350/2007/EC (1) Health for Growth 2014-2020 programme, European Commission────────── România este una din ţările europene cu cele mai înalte niveluri ale sărăciei. Circa 42% din populaţia României este la risc de sărăcie şi excluziune socială, nivel depăşit în UE-27 doar de Bulgaria [Eurostat, AROPE, 2013]. Rata sărăciei relative a atins 17,9% în 2011, după o evoluţie relativ stabilă în 2009-2010 [MMFPSPV, 2011]*13). În perioada de criză a crescut rata sărăciei absolute de la 4,4% în 2009 la 5% din populaţie în 2011. În anul 2011, 3,81 milioane de români se aflau sub pragul de sărăcie relativă*14) şi 1,08 milioane erau afectaţi de sărăcie severă. Rata sărăciei extreme a scăzut de la 0,9% la 0,6% în intervalul 2010-2011.────────── *13) MMFPSPV, Analiza datelor statistice privind indicatorii de incluziune socială din anul 2011 *14) Pragurile de sărăcie în 2011: relativă - 530,4 RON, absolută - 288,4 RON, severă - 199,2 şi al sărăciei alimentare 164,3 RON.────────── Sărăcia este mai pregnantă în mediul rural (risc de sărăcie de 3 ori mai mare), în anumite regiuni geografice (+23-25% în NE şi SE), la lucrătorii de cont propriu inclusiv din agricultură (+ 38%), la femei, în gospodăriile cu copii dependenţi mai ales cele cu 2-3 copii (aproape dublă), la copiii sub 15 ani (+43%) şi la persoanele peste 65 ani (doar înainte de transferuri sociale). Notabil, grupuri populaţionale cu risc important de sărăcie şi excluziune socială în numeroase ţări europene sunt şi minorităţile etnice (Roma), persoanele cu probleme de sănătate mintală şi emigranţii.*15) Familiile monoparentale şi gospodăriile cu trei sau mai mulţi copii au un risc de 1,5-2 ori mai mare de sărăcie. Gradul de deprivare materială a gospodăriilor cu 2-3 copii s-a accentuat substanţial în ultimii ani.────────── *15) EHMA, The role of health care sector in tackling poverty and social exclusion in Europe, 2004────────── Cheltuielile băneşti în gospodărie au fost grevate în 2011 de ponderea mare a celor destinate consumului alimentar (36%) şi serviciilor (29%). Câţiva indicatori socio-medicali ai căror evoluţie reflectă o îmbunătăţire a gradului de incluziune socială între 2010 şi 2011 sunt incidenţa tuberculozei, a hepatitei şi rata mortalităţii infantile. Nu acelaşi este cazul în privinţa ponderii naşterilor la mame minore sau a naşterilor asistate. Practicarea unor comportamente sănătoase încă de la cele mai fragede vârste este extrem de importantă pentru reducerea poverii bolii în populaţie. Nu trebuie omis însă faptul ca în segmentele de populaţie cu un status social defavorizat insuficienţa resurselor educaţionale şi/sau materiale poate explică în bună măsură o aparentă rezistenţă la schimbare. Deseori, pentru cei defavorizaţi comportamentul sănătos şi investiţia în prevenire nu constituie sau nu este văzută ca o opţiune, fapt cu relevanţă în contextul românesc. Un exemplu clasic este cel al igienei şi sănătăţii orale, domeniu de altfel cronic neglijat în România. Mai ales când îi ţintesc pe cei vulnerabili sau defavorizaţi, politicile de sănătate trebuie fin acordate realităţii şi susţinute în timp pentru a se atinge rezultatele dorite pe sănătate şi calitatea vieţii. b. Factori de mediu şi ocupaţionali Managementul adecvat al sănătăţii în relaţie cu mediul constituie marca unei societăţi civilizate moderne. După integrarea în UE, România a beneficiat de pe urma politicii comune de mediu, dar beneficiile pe sănătate se pot culege mai ales pe termen lung. Rămân încă multe aspecte de rezolvat, nu în ultimul rând inechităţile din sănătate legate de mediu. Determinanţii clasici de mediu contribuie cu 17% din povara bolii în România, adică echivalentul a 30 DALY/1000 locuitori per an [OMS, 2004]*16). Studii recente arată că 4 din primii 15 factori de risc după povara bolii în populaţie ţin direct de mediu*17) (Tabel 4.). Patologiile principale cunoscute ca având şi determinare de mediu sunt: bolile respiratorii, cardio-vasculare, neurologice, dar şi unele cancere. În plus, povara pe sănătate asociată schimbărilor climatice, accidentelor şi dezastrelor - mai puţin studiată şi cuantificată - poate fi importantă, mai ales în contextul transformărilor climatice globale recente, de unde şi caracterul său posibil de prioritate emergentă.────────── *16) WHO, Country profiles of Environmental Burden of Disease-România, Public Health and the Environment, Geneva 2009. Accesat pe 15 octombrie 2013 la http://www.who.int/quantifying_ehimpacts/naţional/countryprofile/românia.pdf *17) Expunerea la pulberi în suspensie, calitatea aerului din locuinţă, riscurile ocupaţionale şi expunerea la plumb.────────── Numărul bolilor profesionale raportate a scăzut faţă de nivelul anului 2007. Morbiditatea ocupaţională pe anul 2012 (879 cazuri de îmbolnăviri profesionale) a fost dominată de suprasolicitările aparatului locomotor, silicoza şi azbestoza (în creştere faţă de anul anterior). Industriile sursă cele mai bine reprezentate sunt în ordine descrescătoare: cea de fabricare a autovehiculelor de transport, a echipamentelor electrice şi mineritul. c. Factori comportamentali individuali Factorii comportamentali majori cu impact binecunoscut asupra stării de sănătate (fumatul, consumul de alcool, dieta/obezitatea şi inactivitatea fizică) influenţează major sănătatea femeilor şi bărbaţilor din România, adulţii şi copii, dar profilul impactului pe sănătate diferă în funcţie de gen (Tabel 5.). Consum de tutun. Fumatul este pe locul trei la bărbaţi şi cinci la femei după povara bolii exprimată în DALY. Procentul estimat al adulţilor fumători în România este de 30% şi al foştilor fumători de 20%, cu un risc mediu de ţară în privinţa riscurilor asociate consumului de tutun, comparativ cu alte ţări europene. Evoluţia consumului de tutun între 2006-2009 este de uşoară ameliorare*18), însă gradul de expunere la fumat la vârsta de 15 ani este relativ mare, mai ales la băieţi (15%) [OECD, 2013].*19) Circa 4/10 elevi susţin că au fumat vreodată în viaţă, mai frecvent la băieţi, iar ponderea tinerilor care au fumat vreodată creşte cu vârsta (31% la 13 ani, la 55% la 15 ani). În plus, circa 5/10 elevi care nu au fumat niciodată (47%) şi 8/10 elevi fumători (77%) sunt expuşi la fumat pasiv.────────── *18) EC, Special Eurobarometer 385, ATTITUDES OF EUROPEANS TOWARDS TOBACCO, mai 2012 *19) OECD, Health at a Glance, Europe 2012────────── Consumul de alcool estimat în rândul adulţilor români este cel mai înalt din Europa (RO: 16,3 litri/adult*20), EU27: 12,45 l/adult în 2012), depăşind cu 30% media europeană*21). Conform PNESS, 16,4% dintre bărbaţi consumă alcool în exces (10 - 24%), de cinci ori mai mult comparativ cu femeile. Consumul este mai mare la bărbaţii din rural decât la cei din urban. Până la 6% din copiii de 15-18 ani declară că au consumat alcool în ultima lună. Expunerea la alcool debutează precoce (47% la băieţii de 15 ani).*22) Este foarte dificil de cuantificat povara globală societală prin cheltuieli directe şi indirecte asociată consumului excesiv de alcool. Datele disponibile privind sectorul de sănătate - numărul externărilor atribuibile alcoolului (peste 70 mii/an), durata totală şi medie de spitalizare, etc. - indică o problemă importantă de sănătate.*23) Dat fiind că tendinţa şi modelul de consum de alcool în România nu urmează scăderea evidenţiabilă în centrul şi vestul UE, este nevoie de elaborarea unei politici pe domeniu şi identificarea măsurilor administrative, de prevenţie primară şi secundară necesare pentru amendarea situaţiei, cu ţintirea grupurilor vulnerabile, cum ar fi tinerii. O atenţie specială trebuie acordată consumului de alcool în asociere cu condusul vehiculelor.────────── *20) Din care circa 3 litri este consum neînregistrat oficial *21) Anderson P, Alcohol in the European Union Consumption, harm and policy approaches, WHO & EC, 2012 *22) OECD, Health at a Glance Europe 2010 *23) Asociaţia Română pentru Promovarea Sănătăţii, Studiu privind impactul economic al consumului dăunător de alcool asupra sistemului de sănătate din România, 2012.────────── Inactivitatea fizică este asociată cu a 4-a cea mai mare povară a bolii la femeile românce - exprimat în DALY- dar în valori absolute bărbaţii sunt de fapt mai afectaţi de inactivitatea fizică decât femeile (Tabel 5). Circa 1/10 elevi nu participă la orele de educaţie fizică din şcoală şi doar mai puţin de 1/10 elevi participă la activităţi sportive în afara orelor de educaţie fizică [INSP, 2011]*24). Pe măsura înaintării în vârstă, adolescenţii adoptă în proporţie tot mai mare un stil de viaţă sedentar [OMS/HSBC, 2010].*25)────────── *24) MS, INSP, CNEPSS, Raport Naţional de Sănătate al Copiilor şi Tinerilor din România, 2011. Accesat pe 4 noiembrie 2013 la http://www.insp.gov.ro/ *25) WHO, Social determinants of health and well-being among young people: Health Behaviour in School-Aged Children (HBSC) study: internaţional report from the 2009/2010 survey────────── Dieta necorespunzătoare. Conform PNESS, o bună parte dintre români consumă în exces sare (53%), grăsimi saturate (32%) şi/sau carne roşie (27%). Prevalenţa consumului zilnic de fructe la copii de vârsta şcolară este mai mare la fete (54%) decât la băieţi (43%), dar în general este peste cea din numeroase alte ţări [OMS/HSBC, 2010]. Supraponderalitate/obezitate. Prevalenţa obezităţii la adulţi este relativ mică în România (~8%), fiind deocamdată cea mai mică din UE27, de peste 3 ori sub maximele europene (peste 26% în Ungaria şi UK).*26), *27) Conform rezultatelor PNESS 2007, 54% din cei evaluaţi de către medicul de familie erau supraponderali, iar 5% aveau obezitate severă. Greutatea în exces este mai frecvent întâlnită la băieţii români (20% supraponderalitate şi obezitate), iar tendinţa generală este una de înrăutăţire a situaţiei. Totuşi, rata de creştere a obezităţii la copil în România este una din cele mai înalte rate de creştere din Europe (5% în opt ani).────────── *26) Eurostat, Overweight and obesity - BMI statistics, noiembrie 2011. Accesat la 4 noiembrie 2013 la http://epp.eurostat.ec.europa.eu/statistics_explained/index.php/Overweight_and_obesity_-_BMI_statistics *27) OECD, Health at a Glance: Europe 2012, Accesat pe 4 noiembrie 2013 la http://www.oecd-ilibrary.org────────── Hipertensiunea arterială este privită mai degrabă ca un factor de risc tratabil decât ca o afecţiune cronică. De aceea, consolidarea capacităţii de evaluare şi management al riscurilor individuale în medicina primară poate contribui substanţial la minimizarea efectelor asociate acestui factor de risc, dar nu numai. Prevalenţa hipertensiunii arteriale la adulţii români este de circa 40% [Studiile SEPHAR I şi II]*28). Conform SEPHAR, grupul populaţional cu cel mai înalt risc de HTA sunt femeile de vârsta medie, din mediul urban, rezidente în regiunea Sud, cu nivel mediu de educaţie (liceu) şi nivel scăzut de venituri, cu statut de nefumător şi viaţă sedentară.────────── *28) Societatea Română de Hipertensiune, Studiul de Prevalenţă a Hipertensiunii Arteriale şi evaluare a riscului cardiovascular în România (SEPHAR), Copiilor şi Tinerilor din România, 2011. Accesat pe 4 noiembrie 2013 la http://www.sephar.ro/; Dorobanţu M et co., Profyle of the Romanian Hypertensive Patient, Data from SEPHAR II Study, ROM. J. INTERN. MED., 2012, 50, 4, 285-296────────── Domenii de sănătate prioritare România are un profil de sănătate specific ţărilor dezvoltate în sensul poverii relativ mari prin boli cronice, dar profilul epidemiologic al bolilor cronice este mai defavorabil decât în UE27. Dat fiind povara mai mare în România prin anumite boli transmisibile (ex. TBC, hepatită virală B şi C, prevalenţa moştenită a HIV/SIDA) se poate vorbi de fapt despre o dublă povară a bolii în populaţia naţională.*29)────────── *29) Bygbjerg IC, Double burden of noncommunicable and infectious diseases in developing countries.Science. 2012 Sep 21;337(6101):1499-501────────── a. Sănătatea femeii şi copilului. Problemele de sănătate survenite la mamă şi copil se constituie în orice societate civilizată în priorităţi majore de sănătate publică. Evidenţele disponibile indică un deficit de îngrijiri medicale în perioada prenatală la nivelul medicinii primare, mai ales în cazul femeilor vulnerabile, dar nu numai, precum şi un exces de servicii chirurgicale la nivel terţiar reflectat de excesul de naşteri prin cezariană nejustificat de profilul gravidelor din România [UNICEF 2005, DRG, Europeristat, 2012].*30), *31) Ratele mortalităţii infantile şi materne înalte reflectă în mare măsură calitatea suboptimală a serviciilor.*32)────────── *30) SNSPMPDSB, Centrul de Cercetare şi Evaluare a serviciilor de sănătate - DRG (Diagnosis Related Groups), accesat 22 septembrie 2013 la www.drg.ro (rezultate nepublicate) *31) Europeristat, EUROPEAN PERINATAL HEALTH REPORT, Health and Care of Pregnant Women and Babies in Europe in 2010 *32) IOMC, Ministerul Sănătăţii, UNICEF, Socio-medical causes of mortality in under-5 children dying at home and within 24 hours of hospitalization, 2005────────── Mortalitatea maternă prin avort a avut o evoluţie uşor oscilantă dar favorabilă în ultimii ani (15 cazuri în 2005, 3 decese în 2012). Trebuie avut însă în vedere faptul că aproximativ 10% din totalul avorturilor înregistrate anual în statisticile oficiale survin la fetele de 15-19 ani (11% în 2005, 9,6% în 2010) [INS, 2011]*33) iar circa 4000 avorturi anual survin la sub 15 ani. Incidenţa avortului la cerere relativ mare (cca. 1 avort la 2 născuţi vii), de peste două ori mai mare decât media UE27, reflectă o nevoie încă neacoperită de servicii de planificare familială, mai ales la grupurile vulnerabile.────────── *33) INS, Anuarul statistic 2011────────── Circa 10% din naşteri survin la fete de până la 19 ani. Prevenirea sarcinilor nedorite este cu atât mai importantă cu cât maternitatea precoce, mai ales cu o sarcină nedorită, presupune riscuri socio-economice importante (abandon infantil, abandon şcolar şi risc ulterior de excluziune socială). Un fenomen demografic cu importante implicaţii socio-economice şi de sănătate este creşterea ponderii naşterilor în afara căsătoriei, de la 15% (1992) la aproape 28% (2010). Ponderea este mai mare în mediul rural (33%) care pare ca şi-a pierdut din tradiţionalismul reproductiv [INS, 2012].*34)────────── *34) INS, Evoluţia natalităţii şi fertilităţii în România, 2012────────── Pe fondul unei evoluţii stagnante după 2004, prevalenţa anemiei feriprive la gravide de 41% (2010) încadrează România în categoria ţărilor cu o gravitate "medie" după standardele OMS [IOMC,2011]. *35), *36) Formele severe de anemie sunt mai frecvente la mamele de 15-19 ani şi la femeile din mediul rural.────────── *35) IOMC, MS, UNICEF, Evaluarea eficienţei intervenţiilor incluse în programele naţionale privind nutriţia copiilor sub 2 ani, Noiembrie 2011 *36) Bruno B et. Co, Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005, WHO Global Database on Anaemia, WHO, 2006────────── Ponderea de circa 9% a naşterilor premature/greutate mică la naştere este mult peste media europeană (6,5%).*37) De altfel, greutatea medie la naştere este cu circa 200 gr. mai mică decât în ţările Europei de vest.────────── *37) Salvaţi Copiii apud Asociaţia Româna de Neonatologie, 2011.────────── Rata alăptării continuate la vârsta de 12 luni s-a ameliorat (21,3% în 2010), dar rata alăptării exclusive la sân este net inferioară la copiii din gospodării sărace/extrem de sărace [UNICEF, 2012].*38) Diversificarea dietei copiilor sub un an este frecvent necorespunzătoare, iar circa 40% din copiii din gospodăriile rome sunt subnutriţi. Un procent important de copii au deficite nutriţionale în micronutrienţi şi talie mică pentru vârstă; iar deficitul nutriţional sever la copilul sub 5 ani s-a agravat, prevalenţa greutăţii mici pentru talie atingând 10,4% (IOMC, 2010).*39) Prin această valoare s-a depăşit în 2010 pragul critic de 10% de la care UNICEF consideră că "o ţară are o problemă acută şi semnificativă legată de accesul la alimente şi/sau boală la copil ce necesită un răspuns urgent". Prevalenţa anemiei la copiii s-a ameliorat în 2010, dar rămâne peste 40% la 12 şi 24 luni. Profilaxia rahitismului prin vitamina D la 24 luni acoperă 92% copii, dar acoperirea este mai mică la copiii din rural (89%). Ponderea copiilor romi care primesc profilaxie cu vitamina D la 12 luni este sub 50% conform IOMC.────────── *38) Stanculescu MS, Copil în România - O diagnoză multidimensională, UNICEF, 2012 *39) IOMC, UNICEF, Raport final, 2010 (nepublicat)────────── b. Boli netransmisibile majore. Rata standardizată de mortalitate prin boli cronice este de circa două ori mai mare în România decât în UE27 (225 decese %000 comparativ cu 116,2%000) [Eurostat]. O explicaţie plauzibilă pentru excesul de mortalitate prin boli cardiovasculare observat în România este lipsa concentrării pe evaluarea riscurilor, pe depistarea în faze precoce a patologiilor cardiovasculare şi/sau controlul terapeutic neadecvat la nivelul serviciilor primare de sănătate. De altfel, Programul Naţional de Evaluare a Stării de Sănătate (PNES) în 2007 din a evidenţiat un profil defavorabil al bolilor cronice în populaţia generală. Numai 3/7 din adulţii hipertensivi erau conştienţi că aveau această problemă de sănătate. Astfel, la momentul diagnosticului, peste 57% dintre ei aveau deja alterări infra-clinice de organe ţintă [SEPHAR I şi II]. În plus, rata acoperirii cu medicaţie specifică este destul de mică (6/10 per total, 7/10 la femei), iar ponderea pacienţilor aflaţi sub control terapeutic are variaţii inter-regionale semnificative (de 2 ori mai mică în regiunea Sud-Vest faţă de cea mai bogată regiune, Bucureşti-Ilfov) şi este mai mică la cei cu venituri reduse. Rata mortalităţii standardizate pentru formele principale de cancer (ex. bronho-pulmonar, colo-rectal) este mai mare în România decât în Statele Membre, excepţie făcând cancerul de sân la femei.
Riscuri de boală (PNESS, 2007)
40% Risc de boli cardiovasculare
9,1% Risc crescut de deces prin BCV
12% Risc mediu de DZ Tip II la adult
3,5% Risc de cancer la sân
1,9% Risc de cancer de col uterin (> 5% în unele judeţe)
9% Pondere femei cu test Babeş-Papanicolau în ultimii 3 ani
România performează suboptimal în domeniul prevenţiei, inclusiv pentru depistarea precoce a cancerului de col uterin, mortalitatea prin aceasta boală fiind în creştere sau cel mult stabilă*40). Recent-înfiinţatul program naţional de screening pentru cancerul de col uterin necesită câţiva ani buni de implementare, finanţare susţinută, creşterea performanţei conform standardelor specifice înainte de apariţia primelor semnelor semnificative de impact stabil pe mortalitate. Ratele mari de morbiditate şi mortalitate fac din prevenire primară a cancerului de col uterin prin vaccinarea împotriva Human Papilloma Virus (HPV) o intervenţie înalt relevantă şi necesară în România, cu atât mai mult cu cât tulpinile 16 şi 18 ale HPV sunt responsabile de circa 70% din cancerele cervicale, iar beneficiile vaccinării sunt deja bine documentate*41). SE impune de asemenea pregătirea implementării mult-amânatelor intervenţii de depistare precoce prin screening populaţional pentru celelalte două forme frecvente de cancer (colo-rectal şi sân), conform recomandărilor europene.────────── *40) World Bank, România, Funcţional Review Health Sector, Final Report 2011 *41) OMS, Immunization, Vaccines and Biologicals, Human papillomavirus (HPV). Accesat pe 28 februarie 2014 la http://www.who.int/immunization/topics/hpv/en/────────── Pe fondul circulaţiei înalte a virusurilor hepatitice B şi C şi prevalenţei mari a comportamentelor cu risc crescut (fumat, consum de alcool), incidenţa cancerului hepatic în populaţia naţională este mare - a treia cea mai mare rată din Europa la bărbaţi conform ECDC. De altfel, ciroza hepatică este a treia este cauză de deces prematur la ambele sexe, fiind responsabilă pentru un număr important de YLL mai ales la bărbaţii români (Tabel 3). Diabetul zaharat, afecţiune invalidantă şi intens consumatoare de resurse, este o patologie răspândită în România (circa 1,5 milioane pacienţi, din care peste 100.000 insulino-dependenţi)*42). Astfel, după numărul de pacienţi, România se situează pe locul 9 în regiunea Europa; prevalenţa bolii la adulţi este peste media europeană (~9,3% faţă de 8,4%).────────── *42) Internaţional Diabetes Federation, IDF DIABETES ATLAS UPDATE 2012. 5th ed. Accesat pe 5 ianuarie 2013 la: http://www.idf.org/diabetesatlas────────── România este o ţară cu rată mare de deces prin boli respiratorii (Tabel 1) şi spitalizări frecvente pentru patologiile din acest grup (11,7% din totalul externărilor în 2012). Din categoria bolilor endocrine sunt de menţionat ca prioritate de sănătate publică tulburările prin deficit de iod, mai ales în anumite regiuni endemice; notabilă este şi povara relativ mare a bolii prin osteoporoză. Trauma. Chiar dacă în sine nu este o boală, trauma constituie una din cauzele majore de decese prematur prevenibil, mai ales la vârstele active. În plus, se asociază cu apariţia invalidităţii şi a handicapului în rândul populaţiei tinere. Cazurile de trauma devin vulnerabile din punctul de vedere al accesului la sistemul sanitar din cauza infrastructurii şi a organizării reţelelor spitaliceşti la momentul actual. Există o diferenţă majoră între nivelului şi calitatea îngrijirilor ce pot fi acordate celor cu traumatisme grave între diferite regiuni ale României, inclusiv diferenţe între centrele universitare. Riscul mortalităţii din cauza traumatismelor, mai ales când este vorba de persoane sub vârsta de 50 de ani este major, necesitând acţiuni concrete şi coerente de reorganizare şi modernizare a serviciilor spitaliceşti de urgentă, inclusiv a infrastructurii în care funcţionează acestea (ex. prin reducerea numărului clădirilor şi a spitalelor monoprofil şi concentrarea lor în unităţi integrate). Bolile musculo-scheletice impactează semnificativ capacitatea de a muncii şi productivitatea indivizilor, existând o creştere a anilor cu dizabilitate şi a numărului de decese premature pe care acestea le determină (Tabel 4).*43)────────── *43) Cercetarea şi inovarea în domeniul bolilor musculo-scheletice este sprijinită prin Programul Cadru de Cercetare şi Inovare - Orizont 2020 al UE. Accesat pe 25 iulie 2014 la: http://ec.europa.eu/programmes/horizon2020/en/area/health────────── Statisticile disponibile indică un profil foarte defavorabil pe domeniul sănătăţii orale, instalat încă de la vârste precoce. 3/4 copii între 5 şi 13 ani au carii pe dinţii temporari cel mai adesea netratate (75%), 4/10 au carii pe dinţii definitivi şi cam tot atâţia au placă dentară semnificativă*44). Dat fiind faptul că patologia orală este strâns corelată cu bolile cronice - împărtăşesc factori de risc comuni şi există un determinism bidirecţional între acestea - OMS recomandă "integrarea sănătăţii orale în strategiile de promovare a sănătăţii generale şi evaluarea nevoilor de sănătate orală prin abordări socio-dentare".────────── *44) Dumitrache MA, Studiul Zâmbeşte România pentru evaluarea stării de sănătate orală la populaţia şcolară din România. UMF Carol Davila, Bucureşti,2013────────── c. Bolile transmisibile Bolile transmisibile care pot fi prevenite prin vaccinare constituie o prioritate de sănătate publică de interes european. Pe segmentul serviciilor preventive de bază reprezentate de imunizările obligatorii de rutină conform calendarului naţional de vaccinare, rezultatele naţionale au un istoric bun. În general istoric s-a reuşit atingerea ţintelor de acoperire pentru imunizările obligatorii cheie şi s-a ţinut în bună măsură sub control evoluţia epidemiologică a maladiilor infecţioase acoperite prin programul naţional de imunizare. Cu toate acestea, s-a remarcat în ultimii ani o scădere a acoperirii vaccinale pentru imunizări cuprinse în calendarul naţional de vaccinare, concomitent cu apariţia unui număr mare de cazuri de boli prevenibile prin vaccinare.*45)────────── *45) WHO/Regional Office for Europe, European Health for All Database (HFA-DB). Accesat pe a 20 septembrie 2014 la http://data.euro.who.int/hfadb/────────── Există anumite sub-populaţii/comunităţi - în special rurale, din anumite judeţe - unde parametrii recomandaţi de performanţă ai programului (acoperire populaţională şi imunizarea completă conform vârstei) sunt dificil de atins, mai ales la copii până în 12 luni*46) [INSP].*47), *48) Pe lângă unele sincope recente prin disfuncţionalităţi ale sistemului de finanţare şi achiziţii publice pentru anumite tipuri de vaccinuri, cauze importante de vaccinare incompletă a copiilor conform vârstei sunt şi neprezentarea şi refuzul vaccinării. Rezistenţa sau indiferenţa la vaccinare a unor părinţi persistă în anumite sub-populaţii, indică un eventual risc de creştere a numărului persoanelor "contaminate" de acest fenomen, dar şi faptul că nevoia de intervenţii de informare/schimbare de comportament centrate pe beneficiari pentru adoptarea atitudinilor şi practicilor favorabile sănătăţii individuale şi colective nu este adecvat acoperită de către serviciile/intervenţiile specializate.*49)────────── *46) Conform INSPB, Gradul de acoperire vaccinală la copii de 12 luni în iulie 2012 a fost de: 84,7% pentru BCG 1, 81,2% pentru HEP B 3, 23,0% pentru DTP 4, 22,5% pentru VPI 4, 22,5% pentru Hib 4 şi 60,4% pentru ROR 1. *47) Institutul Naţional de Sănătate Publică, Centrul Naţional de Supraveghere şi Control al Bolilor Transmisibile, Rapoarte anuale privind bolile transmisibile pentru anii 2007-2011. Accesate pe 11 octombrie 2014 la http://www.insp.gov.ro/ *48) ECDC, Annual epidemiological report. Reporting on 2010 surveillance data and 2011 epidemic intelligence data, 2012 *49) Stefanoff P et Co., Tracking parental attitudes on vaccination across European countries: The Vaccine Safety, Attitudes, Training and Communication Project (VACSATC), Vaccine 08/2010; 28(35):5731-7.────────── O provocare suplimentară în contextul actual din România o constituie numărul mare de persoane angajate în migraţie transfrontalieră temporară, periodică, ce face dificilă vaccinarea conform vârstei a anumitor copii. Dat fiind profilul epidemiologic scăzut al unor boli transmisibile, politica de sănătate şi practicile din unele ţări privind anumite imunizări obligatorii sunt diferite, fapt ce poate determina un grad crescut de vulnerabilitate pentru copii reîntorşi în ţară după un timp, cu vaccinare incompletă (ex. BCG, vaccin antihepatită B). Tuberculoza. Din anul 2002, incidenţa tuberculozei a scăzut constant până la 68,2 cazuri noi %000 persoane în 2011 [INS], dar povara prin TBC este încă foarte mare în România. Incidenţa TBC în România este cea mare din UE27, atât pentru cazurile noi cât şi pentru recurenţe.*50), *51) La nivelul anului 2010, România contribuia cu 29% din totalul cazurilor prevalente de tuberculoză din zona UE27, Lichtenstein şi Norvegia.────────── *50) ECDC, WHO, SURVEILLANCE REPORT: Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2012 *51) ECDC, Special Report: Progressing towards TB elimination A follow-up to the Framework Action Plan to Fight Tuberculosis in the European Union, 2010────────── Cele mai afectate grupuri populaţionale sunt cei din mediu rural, din regiunile mai sărace, bărbaţii şi etnicii romi. Circa 4,3% din total cazuri noi survin la copil, iar o treime dintre cazurile noi pozitive în cultură au între 15-34 ani. Riscul de deces pe plan naţional este de circa 6 ori mai mare decât media europeană (cca. 6 %000 în 2011-2012) [INS, OMS/HFA-DB, Eurostat]. S-a reuşit în ultimii ani îmbunătăţirea managementului de caz reflectată prin creşterea ratei de succes terapeutic a cazurilor incidente pulmonare pozitive bacteriologic (85% în 2009 şi 85,7% în 2011) şi scăderea ratei abandonurilor cu 44,3% (de la 7% în 2002 la 3,9% în 2011). O provocare importantă pentru sectorul de sănătate românesc este legată de ponderea destul mare a recidivelor şi povara prin formele multi-rezistente la tratament - TB MDR, 3% din cazurile noi şi 11% din cele prevalente - şi extrem de rezistente (TB XDR, cca. 10-12% din cazurile multi-rezistente).*52) Aceste valori plasează România între cele 18 ţări prioritare pentru OMS, dar şi pe primul loc cel mai defavorabil în UE27.────────── *52) MS, Propunere pentru Strategia naţională de Control al Tuberculozei al Tuberculozei în România 2013-2017 (document nepublicat)────────── Hepatita virală B şi C. Sub rezerva neomogenităţii raportărilor naţionale, după incidenţa infecţiei cu virusurile hepatitice B (HVB) şi C (HVC), România deţinea locul doi în Europa în 2011 şi respectiv 2010, chiar dacă în intervalul 2000-2010 incidenţa hepatitei infecţioase a scăzut substanţial*53), ajungând la 1/5 din incidenţa din anul 2000 pentru HVB şi la 1/4 din valoarea iniţială pentru HVC.*54) Însă, povara infecţiei hepatitice trece dincolo de cazurile incidente de boală clinic manifestă care ajung în atenţia serviciilor de sănătate. Extrem de importantă este prevalenţa 'ascunsă' a infecţiei virale în populaţie de care depinde de fapt riscul de infectare şi îmbolnăvire al celor sănătoşi. Studiile de prevalenţă disponibile arată că România este o ţară cu risc înalt pentru infecţia HVB şi HVC (a doua cea mai mare prevalenţă din UE pentru pentru HVB şi cea mai mare prevalentă pentru HVC).*55) Povara acută a bolii în populaţie este însă amplificată de patologia secundară cronică severă (ciroză şi cancer hepatic).────────── *53) De la 12%000 la 2,4%000 pentru HVB şi de la 7,6 la 2,4%000 pentru hepatita HVC *54) ECDC, TECHNICAL REPORT Hepatitis B and C in the EU neighborhood: prevalence, burden of disease and screening policies, September 2010 *55) Prevalenta AgHbs la 3,5% din persoane în populaţia generală şi de 3,5% din donatori noii; Ac anti-HVC prezenţi la 4,3% din populaţia generală şi la 3,3% din noii donatori de sânge────────── HIV/SIDA. România este una dintre puţinele ţări din Europa centrală şi de sud-est cu un număr mare de persoane afectate de HIV/SIDA aflate în viaţă, în cea mai mare măsură ca urmare a vârfului epidemic de la începutul anilor 90.*56) La finele anului 2011, din cele 17.435 de cazuri HIV/SIDA înregistrate vreodată în România erau în viaţă 10.903 persoane. Prevalenţa estimată a bolii pe anul 2011 este de 56 cazuri %000 persoane.*57), *58)────────── *56) ECDC, SURVEILLANCE REPORT HIV/AIDS surveillance in Europe, 2010 *57) Comisia naţională de Lupta Anti Sida, Evoluţia infecţiei HIV/SIDA în România - 31 decembrie 2012. Accesat la 12 octombrie 2013, la http://www.cnlas.ro/date-statistice.html. *58) UNAIDS, Country Progress Report on AIDS, Reporting period January 2010 - December 2011, Bucharest, 2012. Accesat la 12 octombrie 2013, la http://www.unaids.org/en/regionscountries/countries/românia/────────── În perioada 2005-2011 incidenţa HIV în România a fluctuat pe o tendinţa generală de creştere de la 1,05 cazuri noi %000 (2005) la 1,84 %000 (2011), dar s-a păstrat sub valorile din UE27 unde tendinţa a fost una similară (de la 2,5%000 la 2,9/%000). Calea predominată de transmitere în România este cea heterosexuală (peste 60% din cazuri noi din 2011). Creşterea incidenţei HIV observată în anii recenţi a fost asociată creşterii de tip epidemic a transmiterii în rândul consumatorilor de droguri (0.8% din cazurile noi în 2007 la 18.4% în 2011) pe fondul unor schimbări ale practicilor utilizatorilor de droguri şi a reducerii intensităţii activităţilor de schimb seringi*59) dar şi pe seama transmiterii pe cale homosexuală (BSB). În 2011 au fost înregistraţi 11 cazuri de nou-născuţi infectaţi prin transmitere verticală materno-fetală. Gradul de acoperire cu tratament antiretroviral (ARV) pentru reducerea riscul transmiterii materno-fetale la gravida seropozitivă este de circa 88% [UNAIDS, 2011].────────── *59) Botescu A et. Co., HIV/AIDS among injecting drug users in România Report of a recent outbreak and iniţial response policies────────── Boli cu transmitere sexuală. Deşi în scădere marcată după 2002, incidenţa sifilisului rămâne de circa două ori mai mare comparativ cu media europeană (uşor peste 10%000, adică 2209 cazuri), iar sifilisul congenital este încă o realitate în România (10 cazuri în 2011). Pe gonoree şi infecţia cu Chlamydia România are unele din cele mai mici rate din EU27, cel mai probabil pe fondul sub-diagnosticării şi sub-raportării [INS, 2011]. d. Sănătatea mintală. Frecvenţa deceselor prin suicid în România este de circa 5 ori mai mare la bărbaţi decât la femei (22,8 %000, respectiv 4,2 %000 în 2010), indiferent de grupa de vârstă, şi în mare riscul relativ pe sexe relativ constant indică faptul că această diferenţa este un fenomen destul de stabil în timp [Eurostat, INS, 2011]. Frecvenţa cazurilor de suicid la tinerii de 15-19 ani este cu circa 50% peste media europeană (6,3 decese %000 în 2010), cu 21% mai mare la adulţii români în vârstă de 50-54 de ani (22,2 decese %000), dar nu şi la persoanele de 85+ ani. Ratele în creştere după 2003 la tineri şi vârstnici indică o înrăutăţire a stării de sănătate mintală pe plan naţional, cel puţin la aceste grupele de vârstă vulnerabile. În cazul patologiilor psihiatrice, durata lor mare de evoluţie clinică, capacitatea invalidantă marcată şi posibilităţile limitate de recuperare determină o povară mare a bolii: mai mult de 3 DALY/100 persoane în 2010 (Tabelele 3 şi 4). Prin natura lor, subiecţii cu probleme de sănătate mintală constituie un grup vulnerabil, uneori stigmatizat şi deseori insuficient integrat în societate. Interesul pentru domeniul sănătăţii mintale a crescut în Europa şi în România şi în contextul recentei crizei economice. Pe fondul migraţiei externe masive (cu impact negativ necuantificat asupra sănătăţii mintale a copiilor rămaşi acasă sau a vârstnicilor rămaşi fără suportul familiei apropiate), dar şi al condiţiilor socio-economice dificile, promovarea sănătăţii mintale şi prevenirea tulburărilor mintale constituie o temă de actualitate în România, chiar dacă relativ neglijată ca prioritate de sănătate publică până nu de mult timp. Numărul redus de specialişti disponibili, infrastructura deficitară ("calitatea clădirilor" şi "numărul paturilor din spitalele de psihiatrie mic comparativ cu alte ţări europene, sub 1 la mia de locuitori"), serviciile comunitare insuficient dezvoltate, dar şi modelul prevalent de îngrijire în servicii spitaliceşti "învechit, necentrat pe client" constituie provocări importante legate de sistem.*60)────────── *60) Netherlands School of Public & Occupational Health (HSPOH), Plan de acţiune pentru implementarea reformei în sănătatea mintală-Twinning light RO 2003/055.551.0303, Decembrie 2005────────── e. Bolile rare. Grupul heterogen al bolilor rare aşa-numit "orfane" a căpătat recent un loc mai important pe agenda de sănătate publică comunitară şi naţională. Deşi afectează un număr relativ redus de persoane din populaţia generală şi au un potenţialul limitat de prevenire/diagnostic precoce, mai ales în contextul unui determinism preponderent genetic (80%), bolile rare pot avea un grad mare de severitate şi letalitate precoce înaltă (circa 1/5 din cazurile cu debut în copilărie decedează înaintea vârstei de 5 ani). Pacienţii din România (circa 6-8% din populaţie, din care 75% copii conform surselor neguvernamentale) nu fac o excepţie în a se confrunta cu provocările şi deficienţele bine cunoscute şi în alte sisteme de sănătate.*61) Ei au nevoie de accesul la diagnostic precoce şi tratament adecvat - servicii uneori înalt specializate şi indisponibile pe plan naţional - în centre de referinţă specializate, de sprijinul unei palete largi de practicieni din sănătate, dar şi de integrarea serviciilor medicale cu cele sociale şi educaţionale şi de sprijin al familiei. La nivel de individ, povara bolii este mai importantă la categoriile vulnerabile, costurile uneori foarte mari de îngrijire şi tratament specific - atunci când este disponibil - îi afectează disproporţionat pe cei din categoriile defavorizate economico-social, mai ales pe copii.*62)────────── *61) Ministry of Public Health (MSP) and Romanian naţional Alliance for Rare Diseases (ANBRaRo), Romanian naţional Plan for Rare Diseases, 2010-2014, draft 2010. *62) Salvaţi copii, Analiza serviciilor de sănătate mintală pentru copiii din România-Cercetare socială calitativă, 2011────────── f. Securitatea transfuzională oferite prin reţeaua naţională de profil*63) constituie un serviciu esenţial atât în condiţii de rutină cât mai ales în situaţii excepţionale. În perioada 2005-2011, centrele participante în program au colectat/procesat în medie 17.000 litri de sânge şi 15.000 litri de plasmă transfuzabilă de care au beneficiat peste 200.000 de pacienţi anual [INS, 2011]. Practic, de aceste servicii beneficiază anual echivalentul a circa 1% din populaţia ţării. Fiind vorba de servicii de graniţă şi cu valoare strategică menite să asigure un nivel înalt de protecţie a sănătăţii umane în cazul aplicării terapiei transfuzionale, controlul sângelui uman şi al componentelor sanguine pe întreg lanţul transfuzional constituie un domeniu de interes pe plan naţional, dar şi pe plan european, ce presupune şi investiţii pe măsură în infrastructura, resursa umană dar şi în educarea populaţiei.────────── *63) Include Institutul Naţional de Hematologie Transfuzională Bucureşti şi cele 41 de centre de transfuzie judeţene, Centrul de Transfuzie al Municipiului Bucureşti şi unităţile de transfuzie din spitalele în care se administrează terapie transfuzională────────── g. Deşi constituie evenimente nefavorabile care sunt sub-raportate în România, dar nu numai, supravegherea şi controlul infecţiilor nosocomiale, în conjuncţie cu monitorizarea utilizării antibioticelor şi supravegherea antibio-rezistenţei, constituie un domeniu al sănătăţii publice cu un impact potenţial foarte important asupra calităţii serviciilor de sănătate, dar şi asupra eficientizării serviciilor prin scăderea cheltuielilor evitabile (m.a. la nivelul serviciilor spitaliceşti). Controlul infecţiilor nosocomiale este deseori îngreunat de infrastructura spitalicească învechită, fiind numeroase clădirile de spital care nu permit instituirea unor circuite intraspitaliceşti conforme standardelor de calitate actuale. 3.2. Performanţa sistemului de servicii de sănătate În afara impactului global asupra indicatorilor stării de sănătate prezentaţi anterior, al căror nivel este expresia combinată a determinanţilor din interiorul şi din afara sectorului de sănătate, performanţa sistemului de sănătate poate fi apreciată şi prin dimensiunile sale directe: ● capacitatea de a răspunde nevoilor beneficiarului (responsivitate), ● echitate şi protecţie financiară ● eficienţă şi sustenabilitate Actualmente în România, mare parte din serviciile de sănătate se acordă direct în spital, acest segment fiind mult hipertrofiat, pe când serviciile furnizate în comunitate sunt oferite într-un volum mult sub necesar (ex. servicii de asigurarea sănătăţii mamei şi copilului, servicii de îngrijiri la domiciliu pentru pacienţii dependenţi, servicii de monitorizare a pacienţilor cu diabet, etc). Ambulatorul trebuie să deţină o pondere mult mai importantă în oferirea de servicii medicale de specialitate şi să constituie un filtru eficace în reducerea spitalizărilor evitabile. Viziunea pentru perioada 2014-2020 este de a răsturna această piramidă viciată a serviciilor - moştenită şi ineficientă - şi de a asigura gradual o acoperire mai mare a nevoilor de sănătate ale populaţiei prin serviciile de la baza sistemului (servicii de asistenţă comunitară, servicii de asistenţă acordate de medicul de familie şi de ambulatoriul de specialitate). Asemenea ţărilor cu sisteme de sănătate performante din puncte de vedere al eficienţei dar şi al eficacităţii, tipurile de servicii anterior menţionate trebuie să devină capabile să rezolve principalele nevoi legate de episoadele acute de îmbolnăvire precum şi de monitorizare a pacienţilor cu principalele boli cronice: diabet zaharat, hipertensiune arterială, BPOC. Recurgerea la serviciile spitaliceşti, care presupun automat un nivel crescut de costuri, trebuie să se facă în mod normal numai atunci când situaţiile impun furnizarea de servicii de un nivel sporit de complexitate, ci nu pentru situaţii simple precum internarea unui pacient cronic fără acutizări ale bolii pentru investigaţii care pot fi foarte uşor efectuate în ambulatoriu, aşa cum frecvent este cazul în prezent. Această viziune este pe deplin susţinută de noul pachet de servicii de sănătate, pachet care a urmărit aplicarea condiţiilor legate de medicina bazată pe dovezi şi furnizare a serviciilor cost-eficace, la nivelul cel de jos al sistemului care poate rezolva corect o problemă de sănătate. Figura 1. Consumul de servicii de sănătate - evoluţii anticipate────────── *) Notă CTCE: Reprezentarea grafică a consumului de servicii de sănătate - evoluţii anticipate se găseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 891bis din 8 decembrie 2014 la pagina 25 (a se vedea imaginea asociată).────────── 3.2.1. Capacitatea de a răspunde nevoilor beneficiarului Capacitatea de a răspunde nevoilor beneficiarilor este un aspect esenţial al sistemului de sănătate. El este capturat atât prin măsurători sistematice ale satisfacţiei şi percepţiilor utilizatorilor cât şi prin reflectarea acestuia în dezbaterea publică şi în mass-media. Un indicator utilizat pentru aprecierea comparativă a acestei dimensiuni a sistemului de sănătate este procentul auto-raportat al nevoilor de asistenţă medicală nesatisfăcute care la nivelul întregii populaţii din România este de 11.1% în 2011 (comparativ cu 0.4% în Norvegia şi Austria şi 7% în Bulgaria), cu o diferenţe importante după statutul socio-economic: de la 14.7% în primele două cele mai mici cvintile de venit la 4.9% pentru cei 20% din populaţia cu cele mai mari venituri (a cincea cvintilă de venit ) având cel mai ridicat nivel din Europa pentru toate categoriile de venit (Sursa: Eurostat, 2013). Acest indicator este definit ca procent al populaţiei care percepe o nevoie de sănătate nesatisfăcută (examinare sau tratament) pentru motive care includ atât probleme de acces (nu-şi poate permite, listă de aşteptare, distanţa prea mare, etc.) cât şi aspecte care reflectă adecvarea ofertei de servicii în raport cu nevoile şi aşteptările beneficiarilor legate de disponibilitate, dimensiunea inter-personală, etc. (lipsa timpului, teamă, neîncredere , s.a). Persistenţa plăţilor informale este un alt aspect care afectează percepţia sistemului de sănătate de către beneficiari şi opinia publică nu numai datorită poverii financiare pe care o plasează asupra utilizatorilor de servicii cât în primul rând pentru că reflectă o lipsă de consideraţie pentru drepturile pacientului, dar şi libertatea furnizorilor de a decide arbitrar nivelul de calitate al serviciilor pe care îl oferă pacientului. Conform EHCI 2013, România deţine cel mai înalt nivel al plăţilor informale din Europa (devansând semnificativ chiar ţări ca Albania sau FRI Macedonia), aspect relevant constant şi de anchetele efectuate în ţară care concordă în aprecierea acestui nivel la peste 60% din pacienţi. 3.2.2. Echitate şi protecţie financiară Analiza gradului de echitate a sistemului de sănătate scoate în evidenţă inegalităţi privind acoperirea cu servicii şi starea de sănătate atât pe medii (urban/rural), cât şi din punct de vedere teritorial (regiuni, judeţe), precum şi existenţa unor grupuri vulnerabile particulare (de ex. etnia romă). Acoperirea populaţiei prin sistemul asigurărilor sociale de sănătate a cunoscut aşa cum este ea reflectată de evoluţia ponderii asiguraţilor/persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale înscrise pe listele medicilor de familie (Raport Anual CNASS, 2012) tendinţe de creştere şi descreştere; astfel, porneşte de la 87.8% în 2008, creşte la 95,9% în 2010 - consecutiv includerii beneficiarilor de pachete medicale minimal şi facultativ - şi scade ulterior la 85,3% în 2012. Pe toată perioada s-a menţinut un gradient semnificativ între de acoperirea din urban şi rural cu până la 20% mai mare în urban în anul 2012 (acoperire de 94.1% în mediul urban faţă de numai 74.64% în mediul rural). În ceea ce priveşte acoperirea cu furnizori de servicii medicale, diferenţa urban - rural este net în favoarea urbanului pentru toate categoriile de funizori. La nivel naţional densitatea medicilor de familie (MF) este de 0,5/1000 locuitori în mediul rural faţă de 0,73/1000 locuitori în mediul urban, iar restul furnizorilor lipsesc practic din rural. Gradientul urban-rural şi inegalităţile teritoriale se reflectă în indicatorii stării de sănătate. Mortalitatea infantilă (0-1 an), un barometru sensibil al inegalităţii în starea de sănătate, înregistrează discrepanţe geografice importante (între judeţe/regiuni şi medii) existând un gradient de aproape trei ori între cele mai mici valori (6 sau 6,5/1000 nou născuţi vii, înregistrate în Bucureşti şi Cluj) şi cele mai mari valori (16 sau 19,4/1000 nou născuţi vii, înregistrate în Mehedinţi şi Sălaj). Mortalitatea infantilă este semnificativ mai mică în urban şi la nivel naţional (7,7/1000) decât în rural (12,3/1000 nou născuţi vii). Într-o o serie de judeţe (Cluj, Buzău, Dolj, Constanţa, Sălaj şi Vrancea) mortalitatea infantilă în mediul rural este chiar de două până la trei ori mai mare decât în mediul urban. Peste 80% din decesele la copii sub 5 ani la domiciliu şi în primele 24 de ore de la internare survin la copiii din mediul rural*64). Discrepanţe geografice semnificative se întâlnesc şi pentru malnutriţia protein-calorică la copii 0-2 ani, cu variaţii ale indicilor raportaţi între 0% în judeţul Timiş şi 8,2% în judeţul Mehedinţi.────────── *64) Raport UNICEF/IOMC - Analiza cauzelor medico-sociale ale mortalităţii la copii sub 5 ani la domiciliu şi în primele 24 de ore de la internare. UNICEF. 2005────────── Nivelul de protecţie financiară. Conform Anchetei Bugetelor de Familie (ABF) din 2013, în primul trimestru al anului, cheltuielile familiilor cu sănătatea au reprezentat 4,8% din totalul cheltuielilor familiei - locul patru ca pondere - situându-se după cheltuielile alimentare, de întreţinere, transport, dar şi pentru alcool şi tutun şi devansând cheltuielile cu comunicaţiile sau îmbrăcămintea şi încălţămintea. Conform Băncii Mondiale*65), există diferenţe majore de accesare a serviciilor de sănătate între populaţia aparţinând celei mai mici faţă de ce aparţinând celei mai mari cvintile de venit. Astfel, în cazul bolilor cronice, circa 40% dintre persoanele cu venituri în cvintila inferioară care se declară ca suferind de o boală cronică nu solicită asistenţă comparativ cu 17% din cvintila superioară.────────── *65) Banca Mondială, Analiză Funcţională a Sectorului de Sănătate în România, 2011────────── În perioada de creştere economică 1996 - 2008 accesul populaţiei la servicii de sănătate a crescut de la 61% la 71% per total. În realitate, creşterea globală a accesului s-a datorat exclusiv evoluţiei favorabile în rândul segmentului de populaţie cu veniturile cele mai mari. (de la 65% la 80%), în timp în cvintila cea mai săracă nu s-a înregistrat niciun progres legat de accesul la servicii. Acest aspect denotă o carenţă structurală majoră a sistemului. Politica se sănătate din România bazată pe subvenţionarea serviciilor de sănătate şi pe compensarea parţială a unei mari varietăţi de medicamente are ca scop protecţia grupurilor vulnerabile. În fapt, protecţia financiară nu produce efectele dorite cât timp: ● trei din patru pacienţi săraci plătesc din buzunar pentru asistenţa medicală de care au nevoie, ● 62% dintre săracii care au nevoie de medicamente plătesc pentru acestea din buzunar ● ratele medii de compensare sunt aceleaşi pentru bogaţi şi săraci în condiţiile în care serviciile subvenţionate sunt sub-utilizate de săraci. Astfel, beneficiile subvenţionării se concentrează în favoarea clasei bogate sau de mijloc. [Banca Mondială, 2011]. 3.2.3. Eficienţă şi sustenabilitate financiară Confom raportului EHCI 2013, România se plasează pe penultimul loc din Europa din perspectiva consumatorului de servicii de sănătate, corelat cu nivelul alocării financiare pentru sănătate pe cap de locuitor. Conform HFA Database, iulie 2013, cheltuiala cu sănătate de sub 1000 USD PPP*66)/cap de loc, plasează România pe antepenultimul loc din Europa, imediat înaintea Albaniei şi Republicii Macedonia. În acest context, raportul EHCI Analiza eficienţei cheltuielilor pentru sănătate (calculată printr-o formulă care corelează scorul EHCI cu resursele financiare alocate) denotă slaba eficienţă alocativă în sistemul de sănătate din România, care se situează din nou pe o poziţie inferioară (locul 31 din 34).────────── *66) PPP USD - USD la putere paritară de cumpărare────────── Investigarea alocării resurselor în cadrul sistemului, relevă un tipar relativ constant de alocare a resurselor financiare între segmentele sistemului de sănătate cu ponderea dominantă a fondurilor dirijate către spitale şi un procent mic destinat asistenţei extraspitaliceşti. Astfel, în 2010, spitalele au consumat peste 50% din bugetul public pentru sănătate, în timp ce asistenţa primară a primit mai puţin de 7%, îngrijirile pe termen lung având un procent neglijabil, modelul ce s-a perpetuat şi în anii mai recenţi. Figura 2. Alocările din FNUAS pe tipuri de servicii, anul 2012 Sursa: Raport CNAS 2012────────── *) Notă CTCE: Reprezentarea grafică privind alocările din FNUAS pe tipuri de servicii se găseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 891bis din 8 decembrie 2014 la pagina 28 (a se vedea imaginea asociată).────────── Concluzia celor mai recente evaluări a eficienţei alocative efectuate de experţi internaţionali este că: "există o subfinanţare relativă a sectorului de asistenţă primară şi ambulatorie" iar acest lucru este asociat cu anomalii structurale şi de finanţare care par să fi condus la o "sub-utilizare aparentă a asistenţei medicale primare", o "aparentă supra-utilizare a asistenţei medicale spitaliceşti" şi, ca urmare, la un transfer extins al costurilor cu apariţia de stimulente perverse [NICE, 2012].*67) Potrivit observaţiilor experţilor NICE, medicii de la toate nivelele de asistenţă nu sunt utilizaţi eficient sau cu efect maxim, iar asistenţa medicală în ambulator şi asistenţa primară în special nu beneficiază de prioritatea adecvată fiind insuficient finanţate faţă de alte sectoare ale asistenţei medicale, pe lângă alte constrângeri care limitează capacitatea de a practica în mod eficient şi eficace a medicilor în ambulator────────── *67) NICE Internaţional, România: Raport Final, ianuarie 2012────────── În absenţa unei politici şi a unui sistem naţional de asigurare şi îmbunătăţire a calităţii, nu există date de performanţă clinică care să permită corelarea utilizării serviciilor de sănătate cu rezultate care reflectă contribuţia acestora la starea de sănătate. Utilizarea crescută a serviciilor spitaliceşti este atribuită capacităţii reduse a sectorului extraspitalicesc şi în principal eşecului în asigurarea rolului de "gate-keeping" al asistenţei primare, în timp ce nivelurile sub-optimale ale unor indicatori cheie ai eficacităţii programelor de sănătate publică pot fi atribuite eşecului asistenţei primare în rolul sau de vector al intervenţiilor de sănătate publică şi medicină preventivă. Nu au bilet de trimitere de la medicul de familie circa 75% din cazurile internate în spital şi 50% din pacienţii internaţi în regim de urgenţă, indiferent de cauza de spitalizare [Banca Mondială, 2011]. În plus, datele DRG relevă în mod constant că o proporţie însemnată de internaţi au diagnostice de afecţiuni tratabile în ambulator şi/sau medicină de familie (ex. hipertensiune arterială, BPOC şi astm bronşic, diabet zaharat necomplicat, otita medie la copil, etc.) şi astfel rata de spitalizărilor evitabile este mare în România. Numărul crescut de medici specialişti din spitale, mai ales pentru anumite specialităţi (ex. cardiologie, ginecologie) şi numărul crescut de entităţi prin care se permite trimiterea către internare/accesul la servicii spitaliceşti reprezintă factori ce contribuie la numărul crescut de spitalizări nejustificate, evitabile.*68)────────── *68) Purdy S. Avoiding hospital admissions What does the research evidence say?. KingsFund, Dec 2010. Accesat pe 11 octombrie 2014 la: http://www.kingsfund.org.uk────────── Comportamentul de trimitere al medicilor de familie. Rata trimiterilor este de 9% în mediul rural şi 12% în mediul urban, diferenţă ce denotă o influenţă crescută a ofertei asupra cererii de servicii şi o capacitate scăzută a medicilor de familie de a gestiona cererile pacienţilor. Comparaţiile internaţionale arată că astfel de rate de trimitere sunt foarte mari, însă nu trebuie uitat că o mare parte a trimiterilor în ambulator sunt cauzate şi de regulile impuse prin Contractul Cadru, reguli care restrâng dreptul de prescriere autonomă a unor investigaţii şi tratamente de către medicii de familie. Utilizarea serviciilor de medicină primară de către populaţie. România are una dintre cele mai scăzute rate de utilizare a medicului de familie de către populaţia adultă: în medie 2,7 consultaţii/an la cei de peste 15 ani, faţă de 4,8 consultaţii/an în UE. [ECHIM, 2012]. Diferenţa faţă de media europeană este mai marcantă la populaţia sub 65 ani (1,9 consultaţii/an faţă de 4,1/consultaţii/an în media UE). Fenomenul este influenţat în urban de imposibilitatea lărgirii intervalului de acces orar la cabinet din cauza insuficienţei spaţiilor care sunt utilizate în ture de către majoritatea medicilor de familie din mediul urban. În ceea ce privesc rezultatele activităţii sectorului reflectate în starea de sănătate (health outcomes), capitolul anterior menţionează performanţa sub-optimală a sectorului primar în asistenţa copilului cât şi în implementarea Programelor Naţionale de Sănătate. Un alt domeniu clinic afectat de ineficienţa sistemului îl reprezintă bolile cronice care sunt tributare în egală măsură diagnosticării tardive (eşecul depistării precoce, absenţa depistării active prin screening) în paralel cu un control deficitar al cazurilor cunoscute. Astfel conform datelor colectate prin pilotul ECHIM în 2012, prevalenţa auto-raportată pentru boli cronice ca HTA, diabetul, astmul şi BPOC, depresia să fie cele mai reduse din EU şi într-o discrepanţă majoră faţă de datele furnizate de anchetele de prevalenţă (SEPHAR 2, Ancheta CPSS- SRP asupra BPOC, studiul Mindful al UE, etc). Paradoxal, concomitent cu cele mai reduse prevalenţe raportate, România înregistrează cele mai înalte rate de mortalitate şi spitalizare pentru afecţiuni cronice. Sustenabilitatea financiară. Evoluţia veniturilor şi cheltuielilor în sectorul public de sănătate a cunoscut o dinamică ascendentă continuă. Astfel, între 2005 şi 2008 veniturile din sectorul public de sănătate au crescut rapid cu o medie de cca 23% pe an, o rată mult mai rapidă de creştere decât a colectei publice generale. Nevoile de finanţare ale sistemului au crescut cu o rată şi mai rapidă datorită creşterii accelerate a numărului de medicamente eligibile pentru subvenţionare şi îndepărtarea plafoanelor pentru compensate. Conform Băncii Mondiale, odată cu instalarea crizei financiare în anul 2008 şi a contracţiei cheltuielilor publice, sistemul de sănătate a fost incapabil să-şi controleze cheltuielile şi a acumulat datorii faţă de furnizori (în special pentru medicamente). Astfel CNAS a ajuns de la execuţii excedentare în 2006 şi 2007 la deficite începând cu 2008 şi 2009. Rezervele au fost insuficiente pentru a acoperi integral deficitul astfel încât până la mijlocul lui 2010 nivelul arieratelor a crescut foarte mult. În acest context, sistemul serviciilor de sănătate necesită o reformă structurală reală care să asigure tuturor cetăţenilor, în special grupurilor vulnerabile, un acces echitabil la servicii de sănătate de calitate şi cost eficienţe. 4. SCOP ŞI OBIECTIVE GENERALE. ARII STRATEGICE PRIORITARE
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ARIA STRATEGICA DE INTERVENŢIE 1: "SĂNĂTATE publică" │
│ │
│ OG.1. Îmbunătăţirea stării de sănătate şi nutriţie a femeii şi copilului │
│ OG 2. Reducerea morbidităţii şi mortalităţii prin boli transmisibile, a │
│ impactului lor la nivel de individ şi societate │
│ OG 3. Diminuarea ritmului de creştere a morbidităţii şi mortalităţii prin│
│ boli netransmisibile şi reducerea poverii lor în populaţie prin programe │
│ naţionale, regionale şi locale de sănătate cu caracter preventiv │
│ │
│ │
│ ARIA STRATEGICĂ DE INTERVENŢIE 2: "SERVICII DE SĂNĂTATE" │
│ │
│ OG 4. Asigurarea unui acces echitabil a tuturor cetăţenilor, în special a│
│ grupurilor vulnerabile, la servicii de sănătate de calitate şi │
│ cost-eficace │
│ │
│ │
│ ARIA STRATEGICĂ DE INTERVENŢIE 3: "MĂSURI TRANSVERSALE PENTRU UN SISTEM │
│ DE SĂNĂTATE SUSTENABIL ŞI PREDICTIBIL": DOMENII PRIORITARE │
│ │
│ OG 5. Un sistem de sănătate inclusiv, sustenabil şi predictibil prin │
│ implementare de politici şi programe transversale prioritare │
│ OG 6. Eficientizarea sistemului de sănătate prin soluţii e-sănătate │
│ OG 7. Dezvoltarea infrastructurii adecvate la nivel naţional, regional şi│
│ local, în vederea reducerii inechităţii accesului la serviciile de │
│ sănătate │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
4.1. ARIA STRATEGICĂ DE INTERVENŢIE 1: "SĂNĂTATE PUBLICĂ" Evoluţia morbidităţii şi mortalităţii din ultimele două decade, marcată de povara în creştere a bolilor cronice, în paralel cu evoluţiile survenite în sistemul de îngrijiri de sănătate şi în societate în general, impun cu necesitate o schimbare de paradigmă în favoarea creşterii rolului prevenirii, depistării şi intervenţiei cât mai precoce în bolile cronice. De aici rolul şi responsabilitatea mare ce stă în faţa intervenţiilor şi programelor de promovare a sănătăţii şi educaţie pentru sănătate la nivel de individ şi în comunitate, asistenţei medicale comunitare şi medicinei de familie. Aceste servicii au şi rolul de a sprijini şi împuternici individul să îşi asume mai mult responsabilitatea pentru menţinerea propriei sănătăţi prin adoptarea unui stil de viaţă adecvat şi a unui comportament anticipativ al bolii încă de la vârste tinere, ci nu a unuia cu intenţie corectivă în faze avansate de boală, şi au responsabilitatea de a nu-i lăsa pe cei vulnerabili în situaţie de marginalizare sau excludere de la serviciile la care au dreptul. Viziunea decidenţilor şi experţilor din sănătate este că populaţia trebuie să aibă acces prin programele naţionale de sănătate la o gamă cât mai largă de servicii de prevenţie primară şi secundară a căror cost-eficacitate a fost demonstrată, cu efecte favorabile pe termen mediu-lung asupra stării generale de sănătate a populaţiei - şi implicit asupra productivităţii individului, a cheltuielilor din sectorul de sănătate, dar şi social. Creşterea accesibilităţii, calităţii şi eficacităţii serviciilor cu caracter preventiv se poate realiza ca urmare a implementării unui ansamblu bine sincronizat de măsuri şi intervenţii critice, în funcţie de domeniul vizat. OG.1. Îmbunătăţirea stării de sănătate şi nutriţie a femeii şi copilului OS 1.1. Îmbunătăţirea stării de sănătate şi nutriţie a mamei şi copilului şi reducerea riscului de deces infantil şi matern Sănătatea gravidei şi copilului constituie în orice societate civilizată o prioritate de sănătate publică. Programul de sănătate al MS privind femeia sau copilul include o varietate de intervenţii vizând: promovarea alăptării; suplimentarea în micronutrienţi esenţiali a alimentaţiei gravidei şi copilului mic; profilaxia malnutriţiei la copiii cu greutate mică la naştere; alimentaţia sănătoasă şi prevenirea obezităţii la copil. În mod prioritar sunt vizate reducerea mortalităţii infantile şi a riscului de deces neonatal prin creşterea accesului la îngrijiri adecvate în unităţi regionale pentru nou-născuţii cu risc de deces neonatal, întărirea componentei de screening-ul neonatal (fenilcetonurie, hipotiroidism congenital, surditate, alte boli de metabolism ce pot fi depistate neonatal, deficienţe de auz, a retinopatiei la nou născut). În pofida derulării acestor intervenţii sub aceasta structură programatică complexă de un număr semnificativ de ani, rezultatele obţinute sunt suboptimale, ca şi coordonarea între programele/subprogramele care implementează intervenţii care se adresează în special copilului, monitorizarea şi raportarea integrată asupra a beneficiilor pe sănătate obţinute prin acestea. Din perspectiva serviciilor, o verigă cheie se află la nivelul medicinei primare, al cărei rol preventiv trebuie consolidat. Direcţii strategice/Măsuri a. Îmbunătăţirea cadrului de reglementare (e.g. introducerea în legislaţia naţională a principiilor privind Marketingul produselor de lapte praf pentru sugari, elaborat de către OMS/UNICEF, actualizarea actelor normative privind igiena şcolară) b. Creşterea capacităţii de management, de monitorizare şi evaluare a programului pentru adaptarea intervenţiilor la evoluţia indicatorilor anuali ● elaborarea rapoartelor anuale privind toate intervenţiile vizând sănătatea mamei şi a copilului finanţate din fonduri publice ● dezvoltarea unui sistem de raportare electronică şi monitorizare pe toate componentele programului; efectuarea de cercetări operaţionale/anchete populaţionale c. Îmbunătăţirea cadrului metodologic şi creşterea capacităţii tehnice a furnizorilor de servicii: actualizarea/elaborarea ghidurilor de practică, inclusiv pentru asistenţii medicali comunitari, moaşe cu promovarea managementului integrat al bolilor copilului, formarea personalului din asistenţa medicală primară, maternităţi, ONG şi introducerea în schema de acreditare a maternităţilor a criteriilor ce decurg din cei "Zece Paşi pentru o alăptare încununată de succes" (conform OMS şi UNICEF); armonizarea ghidurilor cu intervenţiile din programele naţionale de sănătate; d. Asigurarea accesului la diagnostic precoce, monitorizare adecvată şi/sau tratament de calitate prin diversificarea serviciilor de asistenţă medicală primară, cu accent pe serviciile preventive care să fie furnizate prin pachetul de servicii de bază: ● constituirea de centre comunitare integrate ● definirea rolului asistenţei medicale comunitare, al medicului de familie şi al specialiştilor din comunitate în identificarea precoce a dizabiliăţii şi a copiilor aflaţi în situaţii de risc şi în orientarea lor către servicii specializate ● procurarea în cantităţi adecvate şi la timp a produselor cu regim de distribuţie gratuită către beneficiarii eligibili ai programului (micronutrienţi alimentari, imunoglobulina Rh); ● oferirea de îngrijiri pre/postnatale de calitate a gravidei şi copilului; creşterea accesului femeii gravide la controale regulate, stratificarea încă din primul trimestru şi urmărirea sarcinii în funcţie de risc ● dezvoltarea capacităţii de diagnostic pre/postnatal al bolilor genetice, de consiliere genetică; instituţionalizarea la nivel naţional a screening-urilor pentru boli cu potenţial de depistare neonatală ● asigurarea resurselor necesare dezvoltării şi funcţionării centrelor de îngrijire perinatală a gravidei şi nou-născutului cu risc în cadrul unui sistem regionalizat modern şi a celor destinate depistării şi intervenţiei precoce pentru unele boli cronice ale copilului cu potenţial de prevenţie secundară şi terţiară ● creşterea capacităţii naţionale de diagnostic şi tratament medico-chirurgical pentru unele patologii (ex. boli cardiovasculare congenitale, neurologice, diabet insulino-dependent cu debut precoce) ce necesită intervenţie la vârsta mică e. Creşterea gradului de informare a populaţiei generale şi ţintirea familiilor şi copiilor cu risc crescut, vulnerabile, prin măsuri de intervenţie la nivel de comunitate (outreach) pentru informare, educare şi consiliere ajustate nevoilor. OS 1.2. Reducerea numărului de sarcini nedorite, a incidenţei avortului la cerere şi a mortalităţii materne prin avort Numărul încă mare al sarcinilor nedorite care se soldează cu avort, ponderea destul de mare avorturilor elective la fetele sub 19, dar şi creşterea după 2010 a numărului nou-născuţilor abandonaţi în maternităţi*69) confirmă nevoia încă neacoperită de servicii de planificare familială, mai ales la femeile dezavantajate. Succesul intervenţiei de planificare familială este legat în mare măsură de consolidarea capacităţii de management a programului la nivel central, continuarea activităţii de formare a medicilor şi asistenţilor din medicina primară, accesul la produsele contraceptive gratuite pentru populaţia vulnerabilă şi ţintirea mai bună a acestei populaţii cu sprijinul asistenţei medicale comunitare aflată în curs de dezvoltare în România.────────── *69) 918 cazuri de abandon în 2012 faţă de 942 în 2011 şi 762 în 2010 Colaborarea cu Ministerul Muncii, Familiei, Protecţiei Sociale şi Persoanelor Vârstnice, în special pentru dezvoltarea, în parteneriat cu autorităţile publice locale, de servicii integrate, în care asistenţa medicală comunitară să fie complementară serviciilor de asistenţă socială.────────── Colaborarea cu Ministerul Educaţiei este necesară în măsura în care se are în vedere creşterea nivelului de cunoştinţe privind sănătatea reproducerii la tineri adolescenţi. Direcţii strategice/Măsuri a. Creşterea capacităţii de planificare a programului, de previzionare a necesarului şi monitorizare a distribuţiei de produse contraceptive gratuite ● consolidarea Sistemului Informaţional pentru Managementul Logistic pentru contraceptivele cu distribuţie gratuită prin analiza fezabilităţii introducerii raportării electronice de la furnizorii de servicii de planificare familială incluşi în program şi revizuirea structurii şi funcţionalităţii aplicaţiei de raportare a datelor InterCON 1.0 ● realizarea de cercetări operaţionale şi evaluarea rezultatelor prin reiterarea unei anchete naţionale privind sănătatea reproducerii/planificarea familială ● îmbunătăţirea cadrului de reglementare (obligativitatea raportării privind avorturile la cerere efectuate în sectorul privat b. Asigurarea accesului persoanelor eligibile la produse contraceptive distribuite gratuit la parametri adecvaţi (achiziţie centralizată, continuitatea procurării şi distribuţiei, diversitatea gamei de metode contraceptive disponibile de care depinde optimizarea eficacităţii intervenţiei) c. Creşterea acoperirii teritoriale cu furnizori de servicii integrate de planificare familială/sănătatea reproducerii ● formarea personalului din medicină primară în planificare familială, prioritar în zonele cu populaţie/grupuri defavorizate (rural, urban sărac, tineri/adolescenţi prin furnizori de servicii pregătiţi să ofere servicii adaptate vârstei, etc.) ● dezvoltarea activităţii cabinetelor/centrelor de planificare familială prin acordarea de noi competenţe şi servicii în domeniul sănătăţii reproducerii d. Creşterea gradului de conştientizare şi informare a populaţiei privind opţiunile reproductive - inclusiv prin soluţii ITC moderne - şi ţintirea persoanelor/grupurilor vulnerabile cu risc crescut de sarcini nedorite şi nevoi neacoperite prin serviciile medicale de primă linie OG.2. Reducerea morbidităţii şi mortalităţii prin boli transmisibile, a impactului lor la nivel de individ şi societate OS 2.1. Întărirea capacităţii sistemului naţional de supraveghere a bolilor transmisibile prioritare, de alertare rapidă şi răspuns coordonat Reglementările din domeniul supravegherii bolilor transmisibile, alertării rapide şi a răspunsului sunt în mare măsură rezultatul transpunerii naţionale a legislaţiei/standardelor comunitare. Institutului Naţional de Sănătate publică (INSP)*70) şi autorităţilor locale de sănătate sunt parte a reţelei comunitare de supraveghere epidemiologică şi microbiologică a bolilor transmisibile, coordonată de Centrul European pentru Controlul Bolilor (ECDC). Menţinerea unei calităţi adecvate a supravegherii bolilor transmisibile la nivel naţional şi subnaţional este esenţială pentru protejarea populaţiei împotriva ameninţărilor prin boli transmisibile.────────── *70) În colaborare cu institutele naţionale de profil în cazul tuberculozei şi HIV/SIDA────────── Direcţii strategice/Măsuri a. Menţinerea corelării cadrului legislativ/normativ naţional cu politica europeană comună b. Asigurarea capacităţii de supraveghere a bolilor transmisibile şi de gestionare a alertelor naţionale şi internaţionale la nivel central şi local ● modernizarea infrastructurii şi îmbunătăţirea echipării în principal a structurilor locale (laboratoarele de sănătate publică) ● actualizarea ghidurilor, definiţiilor de caz şi/sau procedurilor (conform necesităţilor şi standardelor internaţionale/europene) ● actualizarea/dezvoltarea sistemelor ITC de gestionare a datelor, cu asigurarea inter- operabilităţii ● furnizarea asistenţei tehnice necesare structurilor locale în contextul descentralizării din sănătate - coordonare metodologică a sistemului naţional de supraveghere a bolilor transmisibile de către INSP inclusiv, actualizarea cunoştinţelor resurselor umane implicate ● realizarea de studii de prevalenţă şi analize a indicatorilor de rutină pentru îmbunătăţirea eficacităţii supravegherii şi controlului infecţiilor nosocomiale şi a riscurilor ocupaţionale biologice la personalul medical; Elaborare de metodologii şi planuri de acţiune ● efectuarea de studii/analize pentru îmbunătăţirea eficacităţii supravegherii şi controlului infecţiilor nosocomiale revizuire/elaborare de metodologii conform necesităţi de îmbunătăţire a supravegherii controlului infecţiilor nosocomiale, în scopul creşterii calităţii serviciilor medicale, în special spitaliceşti ● supravegherea şi controlul riscurilor ocupaţionale biologice la personalul medical şi profilaxia postexpunere OS 2.2. Protejarea sănătăţii populaţiei împotriva principalelor boli care pot fi prevenite prin vaccinare Activitatea de imunizare constituie intervenţia de sănătate publică cea mai cost-eficace, ce asigură protecţia atât a individului, dar şi a comunităţii faţă de o serie de boli transmisibile severe. Totuşi, în Europa ca şi în România atingerea acoperirii vaccinale adecvate asigurării "imunităţii colective" întâmpină deficienţe, şi chiar recrudescenţa unor patologii anterior ţinute sub control (ex. rujeola). Dată fiind importanţa domeniului şi riscurile transfrontaliere potenţiale, se impune consolidarea programului naţional de imunizare, în special la nivel funcţional, precum şi creşterea complianţei populaţiei la vaccinare. Cancerul de col uterin este una dintre puţinele forme de cancer care poate beneficia de prevenire primară, prin vaccinare împotriva HPV (Human papilloma virus), intervenţii ce ţintesc copii de vârstă prepubertară, în special fetele. Programe naţionale de imunizare împotriva acestui virus cu transmistere sexuală sunt deja implementate în numeroase ţări europene*71), în România o astfel de măsură de sănătate publică fiind cu atât mai relevantă şi necesară.────────── *71) European Centre for Disease Prevention and Control. Introduction of HPV vaccines in EU countries - an update. Stockholm: ECDC; 2012.────────── Direcţii strategice/Măsuri a. Recuperarea capacităţii naţionale de producţie a vaccinurilor prin investiţii în infrastructură, tehnologii, resursa umană (măsuri privind investiţiile în înfrastuctură incluse în OS 7.3) b. Consolidarea/dezvoltarea capacităţii de management şi/sau implementare a programului de vaccinare conform calendarului naţional în vigoare*72) şi asigurarea resurselor necesare pentru un calendar naţional de vaccinare îmbunătăţit*73)────────── *72) La nivel anului 2013 include: vaccinări obligatorii (Hep B pediatric, BCG, DTPa-VPI-Hib-HB, DTPa-VPI-Hib, DTPa, RRO, Pneumococic conjugat, dT VPI) şi vaccinări opţionale pentru grupele de risc (dT gravide, VTA gravide, ROR focar, Gripal, HPV). *73) Vizând vaccinurile pneumococic şi anti HPV.────────── ● procurarea la timp a vaccinurilor, conform necesarului previzionat ● îmbunătăţirea structurii şi funcţionalităţii registrului naţional de vaccinări (RENV) ● asigurarea asistenţei tehnice necesare la nivel subnaţional pentru asigurarea performanţei adecvate a programului în contextul descentralizării; formarea resursei umane c. Asigurarea performanţei adecvate a programului naţional de vaccinare ● monitorizarea performanţei intervenţiilor de imunizare, realizarea de studii de sero-prevalenţă şi anchete atitudinale privind vaccinarea în rândul populaţiei şi al furnizorilor de servicii ● întărirea capacităţii de supraveghere a reacţiilor adverse postvaccinale indezirabile (RAPI), de informare şi alertare prompte la nivel naţional şi în sistemul european/internaţional privind evenimentele deosebite (clustere, loturi cu efecte RAPI) d. Creşterea gradului de complianţă a populaţiei la imunizările incluse în calendarul naţional de vaccinare, mai ales în rândul grupurilor vulnerabile şi dezavantajate; creşterea acceptanţei populaţiei în privinţa imunizării anti-HPV OS 2.3. Reducerea morbidităţii şi mortalităţii prin TB şi menţinerea unor rate adecvate de depistare şi de succes terapeutic Tuberculoza constituie o problema majoră de sănătate publică dat fiind povara mare a bolii, inclusiv prin formele severe (TB MDR/XDR). Conform direcţiilor trasate de "Strategia Stop TB" a OMS, Planul Naţional Strategic de Control al Tuberculozie 2014-2020 , aflat în curs de elaborare, vizează eradicarea bolii în România la orizontul anului 2050 cu ţinte importante de parcurs vizând reducerea prevalenţei şi mortalităţii TB cu 50% până în 2020 şi menţinerea unor rate adecvate de depistare (70%), de notificare şi de succes terapeutic (85%) pentru cazurile incidente de TB pulmonară pozitivă microscopic. În aceeaşi linie se înscriu angajamentele legate de controlul formelor rezistente la tratament (MDR/XDR TB) pe termen mediu ce sunt incluse în planul naţional de prevenire şi management al tuberculozei multidrog - rezistente în România, având ca orizont anul 2020. Un obiectiv-angajament politic propus în planul naţional strategic este legat de finanţare multianuală, adecvată şi continuă, astfel ca până în anul 2020 România să preia şi să acopere integral din resurse naţionale costul intervenţiilor necesare controlului TB. Creşterea eficacităţii activităţii de control a TB necesită măsuri care ţin în mare măsură de îmbunătăţirea capacităţii serviciilor de diagnostic, sistemului informaţional, procurarea şi accesul la tratament adecvat, administrarea tratamentului pentru pacienţii TB/MDR TB şi sprijinirea pacienţilor, complementar obiectivul permanent de protejare a populaţiei prin măsuri de prevenţie primară prin vaccinare BCG (OS 2.1.).*74)────────── *74) WHO/Regional Office for Europe, Tuberculosis country work summary - România, 2012────────── Direcţii strategice/Măsuri a. Îmbunătăţirea capacităţii de management programatic şi de intervenţie pentru prevenirea şi controlul TB şi mai ales a formelor TB MDR/XDR ● Elaborarea şi adoptarea Planului Naţional Strategic de Control al Tuberculozei 2014- 2020 ● revizuirea şi actualizarea sistemului informaţional de înregistrare şi raportare a cazurilor TB/MDR-TB la nivelul tuturor unităţilor TB, inclusiv a laboratoarelor TB, cu îmbunătăţirea înregistrării şi raportării cazurilor MDR TB (vezi OS6.1.c); ● creşterea capacităţii resurselor umane de a asigura managementul adecvat al cazurilor TB/TB MDR, conform ghidurilor, prin formarea continuă a personalului din lanţul de servicii, inclusiv medici de familie şi asistenţi medicali ● monitorizarea şi evaluarea performanţei şi impactului PNPSCT*75) conform unui plan comprehensiv şi supravegherea epidemiologică a bolii adecvate la toate nivelurile (naţional, regional şi judeţean) prin valorificarea datelor de program şi cercetări operaţionale────────── *75) Programul Naţional de Prevenire, Supraveghere şi Control al Tuberculozei────────── b. Creşterea capacităţii de diagnostic de laborator a TB/TB-MDR şi asigurarea accesului universal la diagnostic de calitate, conform standardelor internaţionale ● consolidarea/optimizarea reţelei reorganizate a laboratoarelor TB ● asigurarea resurselor necesare unui diagnostic de laborator la parametri calitativi şi cantitativi adecvaţi nevoilor şi standardelor (inclusiv testare rapidă a chimiorezistenţei) ● întărirea componentei de asigurarea calităţii/controlul calităţii şi supervizare la nivel naţional şi regional ● abordarea confecţiei HIV-TB, d.p.d.v. al diagnosticului şi implicit al tratamentului c. Ameliorarea condiţiilor de tratament şi asigurarea accesului tuturor pacienţilor la medicaţia anti-TB de linie I şi II indicată, conform standardelor internaţionale ● achiziţie centralizată a medicaţiei TB şi aprovizionare adecvată pentru evitarea rupturilor de stoc ● îmbunătăţirea/menţinerea aplicării abordării terapeutice DOT pentru acoperirea tuturor pacienţilor şi maximizarea complianţei la tratament, mai ales la pacienţii în ambulatoriu/la domiciliu şi la formele severe de boală ● renovarea şi modernizarea infrastructurii reţelei de tratament TB (măsura inclusă în OS 7.2) d. Asigurarea unui un sistem eficace de suport social, psihologic şi de informare a pacienţilor şi comunităţii, inclusiv cu sprijinul asistenţei medicale comunitare şi a organizaţiilor non-guvernamentale în scopul diagnosticării precoce, creşterii ratei de succes la tratament prin prevenirea lipsei de aderenţă şi a abandonului tratamentului şi prevenirii de noi îmbolnăviri în comunitate. e. Îmbunătăţirea controlului infecţiei TB în unităţile medicale de profil şi minimizarea riscurilor la personalul medical prin măsuri metodologice şi administrative (protocoale, proceduri, infrastructură, echipament/măsuri individuale de protecţie), formarea personalului implicat în măsuri de control al infecţiei f. Creşterea implicării tuturor furnizorilor de servicii medicale în controlul TB prin consolidarea abordărilor de tip mixt public-public şi public-privat (PPM) şi a celor conforme cu Standardele Internaţionale pentru Îngrijirea Tuberculozei (ISTC) OS 2.4. Reducerea incidenţei bolilor transmisibile prioritare: HIV/SIDA şi asigurarea accesului pacienţilor la tratamente antivirale Din perspectiva infecţiei HIV, obiectivul de sănătate prioritar pentru România este menţinerea profilului de ţară cu incidenţa redusă a HIV prin măsuri comprehensive de prevenire şi reducere a riscurilor adaptate nevoilor specifice ale grupurilor ţintă prioritare identificate în Strategia Naţională HIV/SIDA 2011 - 2015, inclusiv prin creşterea accesului la şi a gradului acoperire cu servicii/intervenţii de tip preventiv esenţiale în prevenirea HIV, HVB, HVC precum schimbul de seringi, testare voluntară anonimă, monitorizarea sarcinii şi testarea la gravide.*76) Evoluţiile epidemiologice recente ale infecţiei HIV impun creşterea gradului de prioritate a sub-grupurilor populaţionale cu risc crescut reprezentate de utilizatorilor de droguri injectabile (UDI) şi persoanelor cu orientare homosexuală. De asemenea, pentru toţi pacienţii cu diagnosticaţi cu HIV/SIDA se impune şi asigurarea continuum-ului de îngrijirii şi tratament ARV necesare conform ghidurilor de practică.────────── *76) UNAIDS, Report on the global AIDS epidemic, 2012────────── Direcţii strategice/Măsuri a. Îmbunătăţirea politicilor/cadrului de reglementare şi sprijinirea mecanismelor eficace de colaborare şi coordonare intersectorială (reînfiinţarea Comisiei naţionale multisectoriale HIV/SIDA) sau intre instituţiile MS (în supravegherea epidemiologică HIV) b. Îmbunătăţirea capacităţii de management programatic şi intervenţie ● optimizarea structurii şi funcţionalităţii structurilor de management de program inclusiv prin susţinerea unei unităţi de management a programului şi achiziţie centralizată a tratamentului anti-retroviral ● îmbunătăţirea sistemelor informaţionale de suport pentru implementarea programelor şi supravegherea acestor boli transmisibile (ex. HIV), cu asigurare integrării diferitelor componente informatice sau a interoperabilităţii diverselor soluţii, după caz ● creşterea gradului de valorificare a datelor existente şi realizarea de studii/cercetări operaţionale pentru mai bună fundamentare a intervenţiilor implementate în cadrul programelor/sub-programelor specifice şi mai bună monitorizare şi evaluare a rezultatelor şi impactului acestora în populaţie ● dezvoltarea serviciilor integrate la nivel comunitar (sociale, medicale, educative, psihologice precum şi creşterea competentelor tehnice ale personalului medical acolo unde aceasta se impune, cu prioritate a celor se servesc comunităţi cu probleme c. Întărirea prevenţiei primare a HIV şi ITS prin ţintirea indivizilor sau a grupurilor la risc, vulnerabile sau dezavantajate.*77) ideal prin combinaţii de intervenţii şi abordări ajustate nevoilor şi specificului beneficiarilor (ex. intervenţii IEC/CSC de consilierea pentru promovare a comportamentului sexual sănătos şi reducerii riscului, pentru promovarea auto-referirii cât mai precoce în caz de boală către furnizorul de servicii medicale, testare voluntară anonimă, schimb de seringi, screening prenatal, managementul adecvat al gravidei şi aplicarea tratamentului indicat prin ghidurile în uz. Respectarea drepturilor persoanelor seropozitive în serviciile de sănătate şi combaterea stigmei.────────── *77) Grupurile din populaţia generală identificate prin Strategia Naţională HIV/SIDA 2011 - 2015 ca fiind prioritare sunt tineri, grupuri cu risc crescut - persoane care practică sexul comercial, utilizatori de droguri injectabile (UDI), bărbaţi care au activitate sexuală cu alţi bărbaţi (BSB), persoane din sistemul penitenciar, în rândul comunităţilor dezavantajate, Roma, precum şi gravidele.────────── ● asigurarea accesului universal al femeilor gravide la consiliere şi testare HIV ca parte a pachetului minimal de îngrijiri prenatale ● creşterea capacităţii de consiliere şi testare HIV la nivelul tuturor tipurilor de unităţi medicale d. Asigurarea accesului la serviciile de prevenţie secundară, acolo unde este cazul, de monitorizare clinico-biologică, tratament şi programele nutriţionale, conform ghidurilor naţionale în uz e. Minimizarea riscului biologic ocupaţional la personalul din sistemul medical şi din sistemul de asistenţă socială OS 2.5. Reducerea incidenţei bolilor transmisibile prioritare: hepatite B şi C şi asigurarea accesului pacienţilor la tratamente antivirale Infecţia cu virusurile hepatitice B şi C constituie o prioritate de sănătate publică în România pe seama profilului epidemiologic nefavorabil al infecţiei virale în populaţie (inclusiv data fiind prevalenţa mare a unor tulpini extrem de virulente, după cum arată puţinele studii disponibile), a incidenţei formelor clinice de boală, dar şi a potenţialului evolutiv important către patologii hepatice cu grad înalt de severitate şi letalitate, plus intens consumatoare de resurse (ciroza hepatică, cancerul hepatic, insuficienţă hepatică severă). Prin Programul Global privind Hepatita, OMS pune accent pe abordarea integrată a prevenirii şi controlului pandemiei globale de hepatită în scopul reducerii transmiterii agenţilor virali cauzatori ai hepatitei, reducerea morbidităţii şi mortalităţii prin servicii mai bune şi, nu în ultimul rând, al reducerii impactului socio-economic la nivel de individ, comunitate şi populaţie*78).────────── *78) OMS, Prevention and Control of Viral Hepatitis Infection: Framework for Global Action, 2012────────── Dacă în cazul HVB, introducerea vaccinării obligatorii la copil a contribuit la ameliorarea evoluţiei epidemiologice a infecţiei cu virusul HVB, în lipsa unui vaccin specific, măsurile de prevenire disponibile pentru prevenirea infecţiei cu virusul hepatititc C sunt în special cele specifice prevenirii şi controlului bolilor infecţioase cu transmitere hematogenă. Nu este de neglijat însă transmiterea pe cale sexuală şi oportunitatea de integrarea intervenţiilor cu caracter preventiv pentru HVB, HVC şi HIV, mai ales în cazul grupurilor cu risc crescut (UDI, etc.) având în vedere că circulaţia acestor virusuri în populaţia din România este foarte înaltă. Direcţii strategice/Măsuri a. Implementarea intervenţiilor de prevenţie primară a transmiterii virusului HIV integrat cu alte ITS, mai ales la grupurile cu risc crescut (inclusiv testare şi consiliere voluntară); b. Creşterea rolului şi capacităţii furnizorilor de servicii de sănătate de prima linie de prevenire, diagnostic precoce şi tratament a infecţiilor cu virusul hepatic B, conform competenţelor specifice c. Asigurarea accesului la monitorizare clinico-biologică, a tratamentului antiviral specific pentru pacienţii eligibili, conform ghidurilor naţionale d. Minimizarea riscului biologic ocupaţional la personalul din sistemul medical şi din sistemul de asistenţă socială (inclusiv vaccinare HVB şi acces gratuit la profilaxia postexpunere) e. Creşterea gradului de cunoaştere a profilului epidemiologic al infecţiei HVB şi HVC în populaţia generală sau în anumite grupuri populaţionale prin studii de prevalenţă, cercetări epidemiologice, dezvoltarea registrului naţional al pacienţilor infectaţi cu HVB/HVC OS 2.6. Asigurarea necesarului de sânge şi componente sanguine în condiţii de maximă siguranţă şi cost-eficienţă Serviciile oferite de sistemului naţional de transfuzie sanguină sunt servicii esenţiale pentru asigurarea sănătăţii populaţiei, problemele cheie care stau în faţa sistemului naţional sunt promovarea donării benevole cu asigurarea auto-suficienţei sângelui şi a componentelor sanguine umane, precum şi asigurarea nivelului necesar siguranţă, de securitatea transfuzională prin aplicarea/extinderea sistemelor de management al calităţii pe tot lanţul transfuzional. Deşi s-a îmbunătăţit în ultimii ani, colectarea benevolă rămâne încă o problemă. Pe lângă deficitul de personal şi anumite probleme sau constrângeri specifice legate de colectare şi procesare, sectorul este deficitar la capitolul informatizare şi implicit în ceea ce derivă din aceasta. Direcţii strategice/Măsuri a. Consolidarea parametrilor programatici esenţiali ai sistemului naţional de transfuzie sanguină ● îmbunătăţirea cadrului legislativ/normativ în concordanţă cu cerinţele comunitare şi a procedurilor de operare ● iniţierea procesului de autorizare a instituţiilor din sistemul transfuzional conform cerinţelor comunitare ● întărirea capacităţii de control prin organizarea de programe de instruire pentru inspectorii sanitari de stat precum şi prin elaborarea de norme şi proceduri pentru desfăşurarea inspecţiei în domeniul transfuzional ● dezvoltarea şi implementarea unui sistem informatic unitar (cu bază de date unică) ● îmbunătăţirea capacităţii de raportare şi monitorizare a reacţiilor adverse şi a incidentelor posttransfuzionale ● evaluare periodică a unităţilor de transfuzie sanguină b. Asigurarea unor parametri buni de performanţă în activitatea de colectare şi a autosuficienţei ● implementarea de activităţi/măsuri specifice pentru stimularea comportamentului de donare benevolă al populaţiei şi creşterea numărului de donatori (ex. informativ-educative, dezvoltarea colectei mobile), cât şi pentru fidelizare a donatorilor ● creşterea eficienţei recoltei prin elaborarea protocoale de donare unitare, precum şi monitorizarea concordanţei consumului de reactivi cu numărul de prize efectuate ● întărirea sistemului de recoltare mobilă şi includerea zonelor rurale prin acţiuni de recoltare periodică utilizând mijloacele de recoltare mobilă. c. Dezvoltarea/modernizarea infrastructurii de procesare cu asigurarea standardelor de calitate şi valorificarea superioară a potenţialului de donare prin fracţionarea plasmei (echipamente de testare şi stocare moderne) (vezi OS. 7.1.c). d. Creşterea capacităţii tehnnice a resursei umane ● dezvoltarea unui program naţional de formare profesională - iniţială şi continuă - pentru toate categoriile de personal din domeniu şi compensarea deficitului de resurse umane ● recunoaşterea competenţei de medicină transfuzională ● e-formarea/formarea la distanţă a medicilor de familie privind monitorizarea donatorilor de sânge şi a medicilor prescriptori privind legislaţia în vigoare OG 3. Diminuarea ritmului de creştere a morbidităţii şi mortalităţii prin boli netransmisibile şi reducerea poverii lor în populaţie prin programe naţionale, regionale şi locale de sănătate cu caracter preventiv OS 3.1. Creşterea eficacităţii şi rolului promovării sănătăţii în reducerea poverii bolii în populaţie în domeniile prioritare Dincolo de definiţia clasică conform căreia promovarea sănătăţii este procesul prin care indivizii sunt ajutaţi să-şi crească gradul de control asupra propriei sănătăţi - pentru a şi-o menţine sau îmbunătăţi - este vorba nu doar de o ştiinţa, ci de arta de a cultiva sănătatea individului şi comunităţii prin facilitarea conştientizării, motivării şi construirii abilităţilor necesare care permit adoptarea, schimbarea şi menţinerea unui stil de viaţă, a unor practici favorabile conservării sau recuperării sănătăţii. Domeniul promovării sănătăţii nu serveşte exclusiv reducerii poverii prin boli cronice asupra individului şi societăţii, fiind esenţial pentru atingerea OG1 şi OG2 simultan, dar a fost inclus sub acest obiectiv tocmai pentru a sublinia potenţialul său superior de a contribui la reducerea morbidităţii şi mortalităţii precoce, evitabile prin bolile netransmisibile. Dat fiind profilul şi evoluţia defavorabile în populaţia din România a stării de sănătate şi a determinaţilor majori ai bolilor cronice - fumat, consum excesiv de alcool, inactivitatea fizică, dieta deficitară, obezitatea, HTA, hipercolesterolemia, comportamente sexuale la risc, etc. - asigurarea capacităţii şi resurselor necesare pentru implementarea unor intervenţii eficace de informare-educare-conştientizare/comunicare pentru schimbare de comportament (IEC/CSC) este cu atât mai necesară. Intervenţiile de formare şi consolidare a comportamentelor sănătoase la preşcolari şi şcolari sunt demonstrate a fi eficace în păstrarea unei bune stări de sănătate pe tot parcursul vieţii. Actualmente, intervenţiile IEC/CSC derulate sunt relativ numeroase, acoperă o gamă largă de teme relevante pentru sănătate, însă au în fond au caracter mai degrabă fragmentat şi punctual şi sunt mai degrabă orientate către conştientizare/informare fără mari şanse de a induce schimbări semnificative de comportament, fiind insuficient adaptate nevoilor în schimbare ale unei o procent în creştere de populaţie care foloseşte facilităţile TIC pentru informare. În plus, sunt insuficient fundamentate pe studii cantitative şi calitative generatoare de informaţii şi evidente, iar rezultatele şi impactul acestora sunt rareori evaluate optimal. Mobilizarea resurselor existente în societate sau comunitate este insuficientă dată fiind cooperarea limitată, mai degrabă neprogramatică cu sectorul neguvernamental, autorităţile publice locale şi media locală şi naţională. Se impune o abordare mai coerentă şi mai eficace în educaţia pentru sănătate/promovarea unui stil de viaţă sănătos. Direcţii strategice/Măsuri a. Creşterea capacităţii de a derula activităţi de promovarea sănătăţii eficace şi eficiente la nivel naţional şi subnaţional ● optimizarea/eficientizarea utilizării resurselor financiare disponibile pentru promovarea sănătăţii, cu definirea de intervenţii bazate pe dovezi, prioritizarea domeniilor de intervenţie într-un Plan naţional multianual integrat ce ţine cont în mod pragmatic de problemele de sănătate majore la nivel naţional şi subnaţional ● asigurarea eficacităţii activităţilor de promovarea sănătăţii prin fundamentarea pe studii cantitative şi/sau calitative a intervenţiilor IEC/CSC, (evaluarea nevoilor, inclusiv adaptarea mesajelor şi canalelor de comunicare la nevoile şi specificul populaţiei şi nivelul actual de dezvoltare al societăţii), mai buna cunoaştere a stării de sănătate şi a determinanţilor bolii şi evaluarea adecvată a rezultatelor imediate/pe termen mai lung ● pregătirea/reprofesionalizarea personalului implicat la nivel central, regional sau local, mai ales în contextul regionalizării b. Creşterea gradului de informare, conştientizare şi responsabilizare a populaţiei printr-un număr de intervenţii IEC/CSC strategic alese, adaptatei vârstei şi nevoilor beneficiarilor pentru reducerea poverii evitabile a bolilor prioritare (de exemplu, promovarea vaccinărilor cu potenţial de prevenire a bolilor cronice, promovarea comportamentelor sănătoase/prevenţie primară pentru boli netransmisibile majore, promovarea sănătăţii orale integrat cu bolile cronice), cu accent pe grupurile vulnerabile şi vârstele tinere; creşterea accesului la informaţia de calitate, inclusiv în mediul online. c. Revizuirea/actualizarea actelor normative privind igiena şcolară şi actualizarea programei de educaţie sănătate de către Ministerul Educaţiei Naţionale pentru implementarea eficace a intervenţiilor vizând promovarea sănătăţii şi educaţia pentru sănătate la copiii de vârstă şcolară. d. Creşterea rolului şi capacităţii liniei întâi de servicii medicale (medic de familie, asistent medicină de familie, asistent medical comunitar, medic de medicina şcolară) de a identifica riscurile de boli cronice netransmisibile, de a răspunde nevoilor de informare şi consiliere a indivizilor, mai ales a persoanelor cu risc crescut, a celor dezavantajaţi cu formarea furnizorilor de servicii inclusiv prin soluţii e-formare. OS 3.2. Reducerea poverii cancerului în populaţie prin depistarea în faze incipiente de boală şi reducerea pe termen mediu-lung a mortalităţii specifice prin intervenţii de screening organizat Iniţierea în 2011 a programului naţional de depistare precoce a cancerului de col uterin a constituit o necesitate derivată din profilul epidemiologic extrem de nefavorabil al acestei patologii maligne în rândul femeilor din România, anume incidenţa şi mortalitatea de 3 sau 4 ori mai mari decât mediile europene. Un program organizat de screening presupune intervenţii şi măsuri complexe şi o mobilizare masivă şi exemplară a resurselor financiare, umane şi materiale astfel încât să se atingă nivele de performanţă aşteptate conform standardelor europene. Fiind relativ la început, programul de screening pentru cancerul de col uterin nu şi-a atins inevitabil gradul de maturitate necesar, însă este nevoie de continuitatea susţinerii financiare pentru derularea activităţilor specifice, dar şi de eforturi de consolidare a diferiţilor piloni programatici şi eventuale reajustări acolo unde este necesar. Principalul obiectiv operaţional este asigurarea unei acoperiri populaţionale adecvate pe durata unui ciclu de screening, conform recomandărilor şi bunelor practici în domeniu. Ministerul Sănătăţii are în plan demararea etapizată a unor proiecte pilot de screening pentru cancerul la sân la femei şi cancerul colo-rectal la ambele sexe. Direcţii strategice/Măsuri a. Creşterea capacităţii de planificare şi coordonare în domeniul controlului cancerului, inclusiv pe componenta de screening (elaborarea unui plan multianual privind activităţile de prevenire/depistare precoce a cancerului, ca parte a Planului naţional integrat de control al cancerului; înfiinţarea unui comitet naţional multidisciplinar multisectorial şi organizarea de grupuri de lucru tematice funcţionale pe domeniile cheie b. Consolidarea programului de screening pentru cancerul de col uterin pentru atingerea în cel mai scurt timp a standardelor minimale de performanţă programatică recomandate la nivel european şi implementarea acestuia pe plan naţional, în paralel cu intervenţiile vizând prevenirea primară a acestei forme de cancer prin vaccinare HPV (vezi OS. 2.2) ● identificarea soluţiilor de compensare a deficitului de capacitate de procesare a volumelor adecvate de probe în laboratoarele de citopatologie ● dezvoltarea aplicaţiei informatice necesare pentru monitorizarea/evaluarea intervenţiei, prin coroborarea cu registrele populaţionale regionale de cancer şi alte baze de date ● revizuirea/elaborarea de ghiduri şi manuale de proceduri; asigurare calităţii/controlul calităţii pe întreg lanţul de servicii de screening ● formarea personalului implicat şi compensarea deficitului de personal de laboratoare prin instituirea meseriei de citotehnician ● mobilizarea beneficiarelor pentru includere şi menţinerea în screening prin conştientizarea adecvată şi susţinută a populaţiei ţintă şi urmărirea cazurilor problemă, în condiţii de asigurare a accesului echitabil al femeilor marginalizate socio-economic, etnic, geografic sau din alte motive ● întărirea activităţii de înregistrare a cancerelor cu baza populaţională în scopul evaluării performanţei programelor de screening - acoperire naţională prin registre regionale de cancer c. Implementarea de proiecte pilot cu bază populaţională pentru dezvoltarea capacităţii tehnice şi organizatorice în domeniul depistării precoce a cancerelor la sân şi colorectal conform ghidurilor europene (2014-2016) şi evaluarea adecvată a acestor intervenţii anterior extinderii pe plan naţional sau subnaţional (2017-2020) OS 3.3. Îmbunătăţirea stării de sănătate mintală a populaţiei Mai ales în condiţiile provocărilor din societatea modernă, promovarea sănătăţii mintale şi prevenirea bolilor mintale se impune a fi avută în vedere pe tot parcursul vieţii individului. O bună sănătate mintală a populaţiei contribuie favorabil la prosperitatea economică a societăţii, dar dincolo de valenţa economică aceasta se constituie într-o valoare în sine, este un drept fundamental al individului asumat prin Pactul European din 2008. Asigurarea sănătăţii mintale a populaţiei presupune accesul la servicii adecvate şi eficace prevenire, tratament şi reabilitare a tulburărilor mintale care să minimizeze numărul celor cu sănătate mintală precară, să îmbunătăţească starea de sănătate a celor deja diagnosticaţi, şi să reducă numărul cazurilor de suicid mai ales la grupurile cu risc crescut. Programul naţional de sănătate mintală este structurat în două subprograme din care unul vizează profilaxia în patologia psihiatrică şi psihosocială. Politica sectorială a MS are în vedere îmbunătăţirea stării de sănătate mintală a populaţiei, dezvoltarea programelor de prevenire a tulburărilor mintale, diagnosticarea şi tratamentul adecvat al afecţiunilor psihiatrice la nivel comunitar, creşterea capacităţii sistemului de sănătate de a oferi servicii de profil accesibile şi de calitate, dar şi sprijinirea integrării în societate a indivizilor prin colaborări orizontale cu alte instituţii relevante şi promovarea modelelor de bună practică. Bazele sănătăţii mintale sunt puse începând din primii ani de viaţă. Până la 50% din tulburările mintale au debutul în cursul adolescenţei. La 10% până la 20% din tineri, pot fi identificate probleme de sănătate mintală, cu rate mai ridicate în rândul grupurilor populaţionale dezavantajate. Strategia privind sănătatea mintală a copilului şi adolescentului 2014-2020 stabileşte priorităţile şi cadrul de colaborare interinstituţională şi intersectorială pentru atingerea obiectivelor propuse, cu accent pe componenta preventivă şi de diagnostic timpuriu şi pe problematica specifică vârstei (ex. depistarea precoce a tulburărilor din spectrul autist, a abuzului asupra copilului, a depresiei şi riscului de suicid la adolescenţi şi tineri, etc), care sunt menite să vină în întâmpinarea nevoilor identificate la acest grup populaţional important. Astfel, prioritate vor avea: programe care să întărească abilităţile parentale, promovarea pregătirii profesioniştilor implicaţi în sănătate şi educaţie, promovarea aspectelor socio-emoţionale în activităţile curriculare şi extra-curriculare, cât şi în cultura şcolară şi preşcolară; programe de prevenire a abuzului, intimidării şi a violenţei împotriva tinerilor şi a expunerii lor la excluderea socială; Direcţii strategice/Măsuri a. Politica în domeniul sănătăţii mintale fundamentată pe dovezi; generarea şi folosirea evidenţelor de calitate pentru ajustarea intervenţiilor şi serviciilor la nevoile beneficiarilor (ex. copii, vârstnici, etc.) şi în evaluarea rezultatelor şi impactului intervenţiilor realizate asupra populaţiei. b. Creşterea accesului şi a calităţii serviciilor implicate în prevenirea/identificarea/, recuperarea şi menţinerea stării de sănătate mintală, în diagnosticul precoce şi tratamentul persoanelor cu probleme de sănătate mintală (adulţi şi copii): ● elaborarea standardelor de servicii de sănătate mintală, elaborarea/revizuirea ghidurilor de practică şi a protocoalelor adresate specialiştilor din sănătate mintală cu promovarea lucrului în echipe multidisciplinare şi a colaborării între specialişti şi medici de familie ● actualizarea cunoştinţelor tuturor celor implicaţi în prevenirea, identificarea şi tratarea persoanelor cu tulburări mintale, inclusiv a celor din sectorul de educaţie; atragerea, formarea şi motivarea resurselor umane din cadrul serviciilor de psihiatrie inclusiv la nivel de comunitate; revizuirea curriculum-ului de formare universitară şi postuniversitară (rezidenţiat şi formare medicală continuă) a medicilor specialişti, pediatri şi a medicilor de familie ● continuarea activităţilor de reabilitare a sistemului de îngrijiri de sănătate mintală pentru asigurarea unei capacităţii adecvate de diagnostic şi tratament ● respectarea în serviciile publice de sănătate a drepturilor persoanelor diagnosticate cu tulburări psihice c. Diversificare paletei de servicii disponibile prin: ● creşterea rolului serviciilor medicale de prima linie în identificarea şi tratamentul tulburărilor psihice - medicina primară şi asistenţa comunitară şi crearea de mecanisme de îndrumare metodologică a acestora de către specialişti ● dezvoltarea unor servicii de sănătate mintală adaptate nevoilor (servicii pentru copiii ai căror părinţi sunt plecaţi din ţară, pentru persoane diagnosticate cu boli cronice, pentru persoane traumatizate, pentru persoane vârstnice, etc.) şi creşterea accesului la servicii psihologice şi asistenţă de specialitate în sectorul public prin dezvoltarea centrelor de sănătate mintală în comunitate ● dezvoltarea de programe specializate pentru copii cu tulburări psihice (ex. tulburări de spectru autist, ADHD, etc) centrate pe îngrijiri ambulatorii şi în comunitate şi implementarea de intervenţii în unităţile preşcolare şi şcolare, adaptate nevoilor, pentru copii, tineri şi părinţi ● dezvoltarea ofertei de servicii alternative şi promovarea modelelor de bună practică în serviciile de sănătate mintală la nivel comunitar, inclusiv cele implementate de ONG-uri ● implementarea de intervenţii de informare-educare-comunicare/comunicare pentru schimbare de comportament pentru promovarea sănătăţii mintale, prevenirea îmbolnăvirii şi a suicidului la grupele de vârstă/populaţiile vulnerabile prin măsuri adaptate nevoilor acestora (copii, adolescenţi, vârstnici) şi combaterea stigmei (campanii naţionale şi locale, ateliere educaţionale, sesiuni de informare), inclusiv cu adoptarea tehnologiilor, soluţiilor şi abordărilor moderne ce au fost validate în practica din alte ţări în promovarea sănătăţii mintale a populaţiei*79), inclusiv elaborarea de materiale de informare, suport metodologic şi/sau standarde de sănătate mintală la locul de muncă pentru angajatorii în sectoarele public şi privat pentru promovarea sănătăţii mintale la locul de muncă.────────── *79) Exemple sunt: instrumentele online pentru auto-screening, E-formarea, telemedicina, servicii bazate pe internet pentru prevenire şi identificarea problemelor copiilor şi adolescenţilor în căutare de ajutor informal online, Telverde pentru asistarea persoanelor cu depresie moderată şi anxietate, etc.────────── Toxico-dependenţe şi dependenţa de alcool Subprogramul destinat prevenirii şi tratamentului toxico-dependenţelor este instrumentul programatic prin care sunt direcţionate fondurile publice alocate către unităţile spitaliceşti implicate în program (6 în anul 2010) pentru asigurarea accesului consumatorilor de droguri la servicii clinice de specialitate (asigurarea tratamentului de substitutie cu agonişti de opiacee, testarea metaboliţilor şi tratamentul de dezintoxicare), în vederea recuperării beneficiarilor şi reintegrării lor sociale. Un domeniu important din perspectiva sănătăţii mintale, dar nu numai, cu un potenţial de prevenire încă nevalorificat este consumul abuziv de alcool la adult şi adolescent, problemă de sănătate publică ce necesită o atenţie sporită şi definirea unei strategii/plan de măsuri eficace. d. Asigurarea accesului consumatorilor de droguri la servicii integrate medicale sociale pentru inserţie/re-inserţie socială e. Creşterea capacităţii sistemului de a aborda problematica consumului dăunător de alcool prin elaborarea şi implementarea de intervenţii specifice pe componente cheie ale sistemului (ex. servicii de consiliere, detoxificare, integrarea socială pentru consumatorii de alcool) OS 3.4. Protejarea sănătăţii populaţiei împotriva riscurilor legate de mediu Domeniul larg al sănătăţii în relaţie cu mediul este unul complex nu doar din perspectiva tematicii de acoperit, dar şi din cea pluridiciplinarităţii necesare pentru abordarea problematicii specifice la parametrii adecvaţi. Evaluarea riscurilor pentru sănătatea umană asociate poluării factorilor de mediu (ex. din aer, apa, sol, aliment, mediul ocupaţional, radiaţii, s.a.) prin diferiţii agenţi poluanţi şi al efectelor diverşilor stresori de mediu şi climatici constituie un serviciu esenţial pentru sănătatea comunitară. Cunoaşterea hazardurilor şi a riscurilor legate mediu permite prevenirea/minimizarea efectelor pe sănătate pe termen scurt, mediu şi lung şi prezervarea unei stări de sănătate cât mai bune în populaţia generală, inclusiv la grupurile populaţionale cele mai vulnerabile (ex. copiii). Monitorizare şi supravegherea stării de sănătate în relaţie cu poluanţii din mediu, caracterizarea riscurilor şi mai ales comunicarea către populaţie a riscurilor legate de mediu revin în sarcina Ministerului Sănătăţii, prin Institutului Naţional de Sănătate Publică/CNMSRMC*80) în colaborare şi coordonare cu autorităţile sau structurile responsabile de sănătate şi mediu de la nivel subnaţional.────────── *80) Centrul Naţional de Monitorizare a Riscurilor din Mediul Comunitar────────── Direcţii strategice/Măsuri a. Corelarea cadrului normativ şi a practicilor naţionale la politica comunitară în domeniul sănătăţii în relaţie cu mediul, în contextul alocării resurselor necesare acestui domeniu important pentru sănătatea, siguranţa şi securitatea individului de orice vârstă b. Întărirea capacităţii tehnice la nivel naţional şi subnaţional de a răspunde adecvat necesităţilor ● formarea personalului pe ariile/temele prioritare legate de sănătatea mediului, sănătatea ocupaţională, siguranţa alimentelor; creşterea gradului de pregătire şi a capacităţii de răspuns la problemele şi ameninţările legate de mediu, inclusiv cele asociate domeniului emergent al schimbărilor climatice ● modernizarea şi dotarea laboratoarelor de sănătate publică ce monitorizează riscul chimic şi radiologic asociat factorilor de mediu (ex. echipamente/aparatură esenţială precum cea de monitorizare a calităţii apei potabile, a expunerii la radiaţii, vezi OS 7.4.a) ● modernizarea şi dotarea unităţilor sanitare pentru a asigura complianţa la standardele şi legislaţia din domeniul protecţiei mediului privind gestionarea adecvată a deşeurilor medicale, complementar creşterii capacităţii tehnice a personalului (vezi OS 7.4.c.) ● o mai bună articulare a cercetării în domeniu la metodologiile de evaluare a riscurilor de calitate disponibile bazate pe abordări epidemiologice dar şi toxicologice şi o cât mai bună armonizare metodologică în plan regional şi global în scopul asigurării unei validităţi, comparabilităţi şi implicit a utilităţii mai înalte a rezultatelor procesului de caracterizare a riscurilor pe sănătate legate de mediu de viaţă şi muncă ● actualizarea/dezvoltarea sistemelor informatice sau informaţionale de suport astfel încât bazele de date ce sunt esenţiale în cercetarea/evaluarea în domeniul sănătăţii şi mediului să fie la îndemâna specialiştilor în domeniu, să fie mai bine valorificate şi corelate cu alte baze de date relevante (ex. cu informaţi socio-economice) pentru creşterea potenţialului şi a capacităţii evaluative în domeniu c. Comunicarea mai eficace a riscurilor pentru sănătate către populaţie şi asigurarea accesului cetăţenilor la informaţii adaptate privind determinanţii sănătăţii/riscurile legate mediu şi măsurile de protejarea a sănătăţii, inclusiv la grupurile vulnerabile şi la expusul ocupaţional. În contextul descentralizării este necesară asigurarea resurselor metodologice şi/sau a asistenţei tehnice de specialitate pentru conştientizarea autorităţilor locale privind problemele din comunităţile lor, identificarea măsurilor de protejare a sănătăţii în relaţie cu mediul ce le stau la îndemână şi pot fi aplicate ţinând cont de responsabilităţile lor legale. OS 3.5. Asigurarea accesului la servicii de diagnostic şi/sau tratament pentru patologii speciale 3.5.1. Boli rare Politica MS în domeniul bolilor rare vizează consolidarea capacităţii sistemului de a oferi servicii de sănătate de calitate pentru pacienţii cu boli rare, un acces cât mai bun în măsura posibilităţilor la produsele medicamentoase orfane (PMO) şi apropierea performanţei sistemului din România de standardele şi recomandările promovate de politica europeană comună şi structurilor europene de profil (de exemplu, EUCERD, Orphanet). La nivelul anului 2013, intervenţiile specifice din fondurile MS se regăsesc în Programul naţional de tratament pentru boli rare (ex. fenilcetonuria la adulţi), dar şi în Sub-subprogramul de sănătate a copilului - intervenţii ce finanţează screening-ul, diagnosticul şi/sau tratamentul pentru un număr de patologii rare precum: fenilcetonuria, hipotiroidismul congenital, fibroza chistică/mucoviscidoza, intoleranţa congenitală la gluten, alte boli înnăscute de metabolism, imunodeficienţe primare, deficitul auditiv congenital, hemofilie, talasemie). În domeniul bolilor rare se doreşte, acolo unde este posibil, promovarea practicii pe bază de evidenţe, precum este cazul tratamentului pacienţilor cu hemofilie cărora o abordare terapeutică corectă le poate asigura o speranţă de viaţă şi o calitate de viaţă asemănătoare populaţiei generale sau ca a celorlalţi pacienţi cu hemofilie din UE. În plus, o terapie corectă contribuie la evitarea costurilor indirecte foarte mari cu managementul morbidităţii secundare, pentru ajutor social sau de handicap, pensie de boală, etc). Direcţii strategice/Măsuri a. Îmbunătăţirea calităţii îngrijirii pacientului cu boli rare pe tot lanţul de îngrijiri ● organizarea serviciilor specifice în cadrul unei reţele funcţionale de centre de competenţă şi de referinţă conform practicii recomandate pe plan european şi definirea mecanismelor de colaborare între acestea ● îmbunătăţirea infrastructurii, prioritar pentru laboratoarele de referinţă, pentru creşterea capacităţii de diagnostic aprofundat, inclusiv pre/post natal ● extinderea utilizării soluţiilor ICT în înregistrarea bolilor rare la nivel naţional şi realizarea registrelor de boli rare, inclusiv registrul de hemofilie (conform OS 6.1. c) ● implicarea serviciilor medicale de prima linie în îngrijirea pacientului cu boli rare şi stimularea colaborării cu serviciile sociale din comunitate şi organizaţiile de pacienţi b. Asigurarea accesului pacienţilor cu boli rare la terapia specifică şi alimente cu destinaţie medicală specială ● identificarea de mecanisme/soluţii de finanţare mai eficace pentru produsele medicamentoase orfane (PMO) în cadrul unei politici transparente de alocare a resurselor disponibile ● revizuirea ghidurilor/protocoalelor de tratament pentru pacienţii cu hemofilie în lumina evidenţelor recente şi a recomadărilor structurilor europene de profil şi regândirea modalităţilor de asigurare a tratamentul specific, fundamentat pe principii de cost-eficacicate, cu implicarea organizaţiilor de pacienţi c. Îmbunătăţirea cadrului metodologic şi a competenţelor tehnice a specialiştilor prin elaborarea de ghiduri de practică, formare continuă, elaborarea de recomandări periodice ale comisiilor de specialitate ale MS de actualizare a planurilor de educaţie ale unităţilor de învăţământ superior pe bază de evidenţe, creşterea gradului de implicare a specialiştilor români în iniţiativele europene şi internaţionale de schimb de informaţii şi între specialişti şi de cercetare. ● elaborarea de protocoale terapeutice temporare, în funcţie de evidenţele disponibile ● definirea unui sistem de "compassionate use" a medicamentelor orfane pentru pacienţii cu boli rare, conform recomandării de EUCERD şi în linie cu cerinţele EMEA 3.5.2. Transplant de organe ţesuturi şi celule de origine umană Din 1999 România este reprezentată în Comisia de Transplant a Consiliului Europei, ceea ce a facilitat transpunerea în legislaţia naţională a prevederilor europene în domeniu. Activitatea de transplant se desfăşoară în cadrul Programului naţional de transplant de organe, ţesuturi şi celule de origine uman, coordonat tehnic de a Agenţia Naţională de Transplant (ANT) - care menţine şi listele de aşteptare pentru diferitele tipuri de transplant - şi derulat prin unităţile sanitare acreditate în condiţiile legii. Cele două sub-programe existente vizează transplantul de organe, ţesuturi şi celule de origine umană şi transplantul de celule stem hematopoetice periferice şi centrale. Activitatea de transplant de organe, ţesuturi şi celule de origine umană este una intens consumatoare de resurse, deci şi foarte sensibilă la constrângerile bugetare în contextul resurselor financiare limitate şi a priorităţilor competitive din sănătate, pe lângă limitările legate de acceptabilitatea în rândul populaţiei a donării de organe. Notabil, în perioada recentă s-a înregistrat o creştere considerabilă a numărului donărilor de la subiecţi în moarte cerebrală. Direcţii strategice/Măsuri a. Alinierea cadrului normativ la prevederile comunitare în domeniu, precum şi a celui metodologic la bunele practici şi evidenţele disponibile b. Promovarea în rândul populaţiei a unei atitudini favorabile donării de organe, ţesuturi şi celule de origine umană de la donatori vii, donatori aflaţi în moarte cerebrală sau donatori fără activitate cardiacă c. Consolidarea capacităţii reţelei naţionale de transplant şi susţinerea activităţilor ANT în vederea creşterii accesului nediscriminatoriu al pacienţilor cu indicaţie de transplant la servicii de calitate ● îmbunătăţirea mecanismelor şi procedurilor de monitorizare a calităţii şi siguranţei organelor destinate transplantului ● implementarea unor mecanisme şi proceduri care să permită derularea cu transparenţă maximă a selecţiei receptorilor de organe ● înfiinţarea de bănci regionale de sânge şi de bănci pentru transplantul de celule şi ţesuturi la nivel naţional d. Dezvoltarea/consolidarea registrelor specifice - lansarea şi operaţionalizarea Registrului Naţional al Donatorilor Voluntari de Organe; dezvoltarea şi întărirea rolului Registrului Naţional al Donatorilor Voluntari de Celule Stem Hematopoetice (RNDVCS) (vezi OS 6.1.c) 4.2. ARIA STRATEGICĂ DE INTERVENŢIE 2: "SERVICII DE SĂNĂTATE" OG. 4. Asigurarea accesului echitabil la servicii de sănătate de calitate şi cost-eficace, în special la grupurile vulnerabile Sistemul de servicii de sănătate necesită o reformă structurală. Continuă să existe inechităţi rural-urban în accesul la servicii de sănătate şi în rândul unor grupuri populaţionale vulnerabile. Serviciile de bază la nivelul comunităţilor nu sunt dezvoltate, procesul de descentralizare fiind în egală măsură o oportunitate, dar şi un risc în acelaşi timp. Asistenţa medicală primară, prin transformarea medicilor de medicină generală în medici de familie nu şi-a atins scopul propus în acoperirea cu servicii de sănătate de bază în special în mediul rural, în parte datorită reglementărilor insuficiente şi în permanentă schimbare, a infrastructurii deficitare şi a finanţării limitate care au redus motivaţia absolvenţilor universităţilor de medicină de a opta pentru aceasta specialitate şi de a o practica mai ales în mediul rural, dar şi datorită lipsei unor politici publice care să condiţioneze sau să stimuleze medicii de familie existenţi să desfăşoare o activitate pro-activă în familii şi comunităţi, focalizată pe prevenţie primară, secundară şi terţiară. În acest context, există o suprasolictare a asistenţei medicale spitaliceşti, aceasta deţinând o pondere majoritară atât în structura ofertei de servicii de sănătate, şi respectiv a resurselor financiare din sănătate, cât şi în preferinţele populaţiei. Asistenţa medicală ambulatorie de specialitate este insuficient dezvoltată şi presupune în general liste lungi de aşteptare sau costuri suplimentare, directe sau/şi indirecte, pentru pacienţi, pe care mulţi, mai ales populaţia din mediul rural sau anumite grupuri vulnerabile nu şi le permit. Serviciile de recuperare specializate, de exemplu pentru bolile cronice cu prevalenţă în creştere cum sunt bolile cardiovasculare sau neurologice nu sunt suficient dezvoltate, iar spitalele pentru boli acute deservesc în principal şi pacienţii cronici. Servicii alternative, la fel de eficace dar mult mai cost-eficiente, cum sunt serviciile de reabilitare, recuperare şi de îngrijiri pe termen lung (de exemplu servicii de îngrijiri la domiciliu sau îngrijiri paliative) sunt insuficient organizate, coordonate, controlate şi finanţate. O politică publică responsabilă centrată pe nevoile pacienţilor va putea promova reducerea infrastructurii de asistenţă medicală cu paturi numai oferind în schimb populaţiei opţiuni de servicii de sănătate alternative, accesibile şi de calitate, dar la costuri semnificativ reduse faţă de serviciile spitaliceşti. În mod tradiţional în România, serviciile curative şi mai ales cele spitaliceşti au atras cea mai mare parte a atenţiei decidenţilor şi a alocărilor din sănătate, în detrimentul celor cu caracter preventiv şi raport cost-beneficiu favorabil dovedit în timp. Cel puţin în cazul bolilor cronice, modelul prevalent al îngrijirilor de sănătate este mai degrabă caracterizat pe îngrijirea episoadelor de acutizare a boli decât pe managementul adecvat al bolii prin depistarea cât mai precoce şi îngrijirea recurentă, sistematică şi de calitate pentru reducerea riscului unei evoluţii către forme severe şi complicaţii. Relaţia deficitară dintre medicul de familie şi pacient, barierele de natură economică, educaţională, culturală şi birocraţia medicală sunt factori ce afectează îndeplinirea cu succes a rolului de filtru ("gatekeeper") al medicinei de familie. Rezultatul absenţei unei culturi a prevenţiei la nivel de individ dar şi de furnizor de servicii implică o povară mare a bolii în rândul populaţiei şi împovărarea nivelului terţiar de servicii ca urmare a unui traseu neadecvat al pacientului în cadrul sistemului de sănătate. Reforma structurală în organizarea, finanţarea şi furnizarea serviciilor de sănătate este cu atât mai justificată de prezentul proces de regionalizare prevăzut în Programul de Guvernare 2013-2016, care promovează echilibrarea regiunilor, dezvoltarea de politici sociale sustenabile care să ofere accesul liber şi egal la sănătate a populaţiei, definirea unei strategii pe termen lung care să combine creşterea eficienţei sectorului de sănătate cu creşterea măsurată (graduală) a finanţării publice cu un puternic impuls de a spori finanţarea privată, inclusiv dezvoltarea asigurărilor private pentru cei care îşi permit şi stabilirea unor măsuri compensatorii pentru cei săraci. Astfel, restructurarea sistemului serviciilor de sănătate este prevăzută pe niveluri de îngrijiri, promovând descentralizarea şi regionalizarea asistenţei medicale, analizând după caz soluţia optimă pentru fiecare componentă, dezvoltarea de servicii de sănătate de bază, accesibile tuturor, de calitate şi cost-eficace, cu accent pe prevenţie şi promovare a unui stil de viaţă sănătos, integrarea asistenţei medicale şi crearea de reţele de îngrijiri şi reorganizarea serviciilor spitaliceşti, punând bazele unui sistem de sănătate care să răspundă echitabil nevoilor de sănătate ale populaţiei şi în special ale populaţiilor vulnerabile. O.S. 4.1. Dezvoltarea serviciilor de asistenţă comunitară, integrate şi comprehensive, destinate în principal populaţiei din mediul rural şi grupurilor vulnerabile inclusiv Roma Dezvoltarea serviciilor de sănătate la nivel comunitar constituie alternativa cost-eficace de asigurare a accesului populaţiei, în special în mediul rural şi a populaţiilor vulnerabile, inclusiv populaţiei de etnie Roma, la servicii de asistenţă medicală de bază, precum şi o condiţie necesară pentru restructurarea serviciilor specializate. În prezent, asistentul medical comunitar şi mediatorul sanitar îşi desfăşoară activitatea în cadrul serviciului public de asistenţă socială*81), fiind necesară o mai bună integrare funcţională a serviciilor medicale şi sociale oferite la nivel comunitar. Iniţiativa Ministerului Sănătăţii prin care s-au înfiinţat profesiile de asistent medical comunitar şi mediator sanitar pentru comunităţile de Romi - ulterior personalul fiind transferat către autorităţile locale, dar încă finanţat de la bugetul de stat prin Ministerul Sănătăţii - constituie premiza de la care vor fi organizate centre comunitare care să furnizeze servicii de promovare a unui mod de viaţă sănătos, de prevenţie primară, secundară şi terţiară, servicii de îngrijire la domiciliu şi paliaţie, dar şi servicii integrate cu asistenţa medicală primară şi de specialitate şi, după caz, cu asistenţa medicală şcolară, cu serviciile sociale privind reducerea riscului de abandon şcolar şi familial, a riscului de excluziune socială, combaterea abuzului şi neglijării persoanelor vârstnice, combaterea violenţei în familie sau combaterea discriminării persoanelor sărace.────────── *81) Potrivit prevederilor art. 8, alin. 3 din O.U.G. nr. 162/2008.────────── Măsurile de dezvoltare a serviciilor în comunitate vor fi corelate cu Strategiile naţionale sectoriale cu impact asupra reducerii sărăciei şi promovarea incluziunii sociale. Direcţii strategice de acţiune/Măsuri a. Asigurarea unui cadru legislativ şi instituţional favorabil pentru dezvoltarea şi funcţionarea optimală a serviciilor de asistenţă medicală comunitară, integrate funcţional cu serviciile sociale, adresate cu prioritate populaţiilor vulnerabile din mediul rural, persoanelor Roma, pacienţilor ce necesită servicii de îngrijiri la domiciliu, persoanelor cu dizabilităţi, etc. ● revizuirea legislaţiei primare şi secundare privind organizarea şi funcţionarea serviciilor/centrelor de asistenţa medicală comunitară şi mediere sanitară pentru Roma ● crearea unor mecanisme de colaborare şi coordonarea cu alte structuri guvernamentale şi neguvernamentale ● redefinirea tipurilor de servicii de asistenţă medicală comunitară - cu accent pe servicii preventive în comunitate, mai ales pentru persoane vulnerabile - şi a mecanismelor de colaborare cu serviciile sociale ● elaborarea planului de extindere a serviciilor de asistenţă medicală comunitară (cartare nevoi) şi de formare graduală a furnizorilor de servicii existenţi şi nou-angajaţi ● colaborarea intersectorială pentru facilitarea implementării în vederea sprijinirii măsurilor de dezinstituţionalizare ● diversificarea surselor de finanţare şi atragerea resuselor financiare disponibile pe plan local b. Organizarea de centre comunitare model pentru definirea celor mai bune practici şi extinderea reţelei de servicii de sănătate comunitare la nivel naţional ● identificarea infrastructurii care poate fi alocată centrelor integrate de asistenţă comunitară şi reabilitarea acesteia (vezi O.S. 7.2) sau, după caz, identificarea surselor de finanţare şi construcţia acestora, în paralel cu asigurarea resurselor umane necesare ● asigurarea integrării funcţionale cu asistenţa medicală primară şi cea de specialitate şi serviciile sociale, de educaţie, locuire, ocupare, ect. c. Dezvoltarea capacităţii instituţionale şi tehnice a furnizorilor de servicii comunitare*82):────────── *82) Furnizorii de servicii comunitare reprezintă personalul/specialişti din sectorul public care oferă servicii medicale (asistentul medical comunitar, mediatorul sanitar pentru romi), servicii sociale, de educaţie, de locuire, etc.────────── ● elaborarea de standarde şi proceduri privind furnizarea de servicii comunitare în sistem integrat şi a instrumentelor de lucru necesare - ghiduri, standarde şi/sau protocoale de practică pe arii prioritare de sănătate sau de colaborare ● elaborarea curriculei de formare a personalului şi implementarea de intervenţii de formare de bază şi perfecţionarea prin educaţie continuă, inclusiv prin soluţii e-formare d. Asigurarea sprijinului şi controlului metodologic de către autorităţile centrale şi regionale de sănătate şi din domeniul serviciilor sociale ● standardizarea metodologiei de evaluare şi evaluarea periodică a funcţionării sistemului de servicii comunitare integrate ● formarea personalului din autorităţile centrale şi locale de sănătate şi asistenţă socială pentru dezvoltarea serviciilor comunitare integrate, cu adecvarea acestora la nevoile comunităţii O.S. 4.2. Creşterea eficacităţii şi diversificarea serviciilor de asistenţă medicală primară Serviciile medicale oferite de medicul de familie valorile şi principiile urmărite de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) în eforturile la nivel mondial de sprijinire a ţărilor în vederea consolidării sistemelor de sănătate ale acestora, pentru a le face mai echitabile, cuprinzătoare şi corecte*83). Sistemul de asistenţă medicală primară trebuie să devină comprehensiv, accesibil tuturor, coordonat cu celelalte niveluri de îngrijire şi să asigure continuitatea îngrijirilor medicale. Se va pune în special accent pe creşterea calităţii şi eficacităţii serviciilor furnizate la acest nivel, pe evaluarea factorilor individuali de risc, rezolvarea episoadelor acute, dar şi monitorizarea pacienţilor cronici. Mai mult, cadrul legal şi normativ va fi adaptat procesului de descentralizare şi regionalizare, cu noi mecanisme de finanţare, strategii de atragere a resurselor umane, care să asigure practici şi cabinete medicale şi bine coordonate şi monitorizate, dar şi adecvate - cu echipamente şi tehnologii corespunzătoare. Per total, se va avea în vedere implementarea recomandărilor "Strategia de dezvoltare a asistenţei medicale primare" (Ministerul Sănătăţii/Banca Mondială, 2012).────────── *83) OMS - Raportul Sănătăţii Mondiale 2008, reiterează angajamentul faţă de îmbunătăţirea stării globale de sănătate, în special pentru cele mai dezavantajate populaţii; se solicită ţărilor să-şi consolideze serviciile medicale primare - ca cea mai eficace, corectă şi cost-eficientă modalitate de organizare a unui sistem de sănătate. Titlul raportului subliniază caracterul urgent al mesajului său: Serviciile medicale primare - acum mai mult decât oricând.────────── O creştere a accesului la servicii de medicină primară se are în vedere şi prin pilotarea şi dezvoltarea serviciilor de telemedicină în zonele rurale izolate şi asigurarea infrastructurii necesare (conform OS 6.2.b). Direcţii strategice de acţiune/Măsuri a. Asigurarea continuităţii îngrijirilor din asistenţa medicală primară şi integrarea cu serviciile de sănătate comunitare şi cu asistenţa ambulatorie de specialitate ● remodelarea pachetului de servicii de asistenţă medicală primară, cu creşterea ponderii serviciilor de prevenţie primară, secundară şi terţiară pentru adulţi şi copii - inclusiv pentru cei din comunităţi/grupuri vulnerabile - diagnosticul, monitorizarea şi tratamentul precoce al pacientului cronic (ex. HTA, diabet) în comunitate ● redefinirea pachetului de asistenţă medicală primară şi introducerea mecanismelor de plată bazată pe criterii de performanţă ● dezvoltarea de metodologii/standarde pentru asigurarea continuităţii îngrijirilor ● elaborarea metodologiei şi a procedurile de "parcurs terapeutic" pentru primele 20 cele mai frecvente patologii ● introducerea unui sistem de colectare şi raportare la nivel de pacient, a tuturor serviciilor furnizate în asistenţa medicală primară şi reducerea birocraţiei excesive (introducerea clasificării WONCA/ICPC-2 acceptată de OMS*84))────────── *84) World Organization of Family Doctors/Internaţional Classification of Primary Care────────── ● introducerea auditului clinic în asistenţa medicală primară şi îmbunătăţirea mecanismelor de monitorizare şi control a activităţii de medicină de familie ● asigurarea populaţiei până în anul 2020 cu servicii de sănătate disponibile 24 de ore din 24 în afara spitalului b. Asigurarea distribuţiei teritoriale echitabile a serviciilor de asistenţă primară ● identificarea şi implementarea de intervenţii sustenabile de atragere şi reţinere a medicilor din asistenţa primară în special în mediul rural, cu participarea financiară a autorităţilor locale ● diversificarea formelor de organizare a asistenţei medicale primare şi creşterea capacităţilor în accesarea fondurilor nerambursabile/europene pentru dezvoltarea şi dotarea cabinetelor cu echipament şi tehnologii medicale ● întărirea şi susţinerea serviciilor de asistenţă medicală primară din unităţile şcolare şi de la locul de muncă c. Dezvoltarea continuă a cunoştinţelor şi abilităţilor furnizorilor din asistenţa medicală primară ● revizuirea curriculei de rezidenţiat în medicina de familie pentru dezvoltarea competenţelor privind diagnosticul precoce şi intervenţia timpurie ● revizuirea programei de formare de bază a asistenţilor medicali şi introducerea de calificări/specializări pentru asistenţii medicali ● organizarea de programe de formare/educaţie medicală continuă diversificate, centrate pe nevoile populaţiei şi comunităţilor deservite şi pe aplicarea ghidurilor şi protocoalelor clinice; centrarea programelor de formare pe principalele cauze de mortalitate şi morbiditate d. Consolidarea reţelei de medicină şcolară, ca parte a asistenţei medicale primare adresate copiilor şi tinerilor, atât din mediul urban, cât şi din mediul rural ● revizuirea cadrului de reglementare a medicinei şcolare ● dezvoltarea de standarde, metodologii şi proceduri de lucru unitare ● asigurarea sprijinului şi controlului metodologic de către autorităţile centrale şi regionale de sănătate în domeniul medicinei şcolare ● stabilirea de mecanisme de evaluare a performanţei furnizorilor de medicină şcolară O.S. 4.3. Consolidarea serviciilor ambulatorii de specialitate pentru creşterea ponderii afecţiunilor rezolvate în ambulatorul de specialitate şi reducerea poverii prin spitalizarea continuă Raţionalizarea capacităţii spitalelor a fost iniţiată de Ministerul Sănătăţii prin implementarea Planului naţional 2011-2013 de reducere a paturilor din spitalele publice şi private în contract cu FNUASS. Astfel, au fost reduse un număr substanţial de paturi (de la 129 524 de paturi în 2011 la 123,127 în 2013), România având în 2013 un număr de aproximativ 5.8 paturi la 1000 locuitori, cu valori apropiate de media statelor Uniunii Europene. Totuşi, odată cu reducerea numărului de paturi, nu a fost reconsiderată nevoia de servicii specializate şi creşterea ofertei de servicii ambulatorii în acele zone unde spitalele au fost reduse. Pentru asigurarea accesului populaţiei la servicii medicale specializate, este necesară reorganizarea serviciilor ambulatorii de specialitate. Direcţii strategice de acţiune/Măsuri a. Dezvoltarea reţelei de ambulatorii de specialitate (asistenţă ambulatorie de specialitate, specialităţi paraclinice, servicii de imagistică, laborator, explorări funcţionale) ● integrarea serviciilor spitaliceşti clinice şi a platformelor tehnice de diagnostic ale spitalelor cu serviciile ambulatorii ● redefinirea organizaţională - definirea de planuri de servicii pentru ambulatoriul de specialitate în cadrul planurilor locale de servicii de sănătate ● îmbunătăţirea infrastructurii în ambulatoriu de specialitate, (vezi O.S. 7.2) ● implementarea de soluţii TIC pentru îmbunătăţirea sistemelor de raportare din ambulatorul de specialitate, cu asigurarea interoperabilităţii în cadru sistemul informatic din sănătate b. Creşterea capacităţii personalului medical de a furniza servicii ambulatorii de specialitate în regim integrat cu celelalte niveluri de îngrijiri şi în conformitate cu ghidurile de practică, protocoalele clinice şi procedurile de "parcurs terapeutic" pentru primele 20 cele mai frecvente patologii. O.S. 4.4. Îmbunătăţirea accesului populaţiei la servicii medicale de urgenţă prin consolidarea sistemului integrat de urgenţă şi continuarea dezvoltării acestuia Asistenţa medicală de urgenţă s-a dezvoltat în ultimii zece ani în ritm accelerat, coerent şi integrat în asistenţa generală de urgenţă, fiind considerată şi de către populaţie şi de către decidenţii de la nivel central şi local un model de bune practici în cadrul sistemului de sănătate. Asistenţa medicală de urgenţă funcţionează în sistem integrat atât la nivel de prespital (serviciile de ambulanţă şi serviciile de urgenţă deservite de pompieri prin paramedici şi echipele integrate cu medici de urgenţă în cadrul structurii SMURD în cooperare cu Ministerul Afacerilor Interne), cât şi cu spitalele de urgenţă, prin unităţile şi compartimentele de primiri urgenţă, medicii din unităţile de primiri urgenţe asigurând asistenţa medicală de urgenţă şi în prespital prin unităţile integrate cu pompierii în cadrul SMURD. Populaţia accesează sistemul de urgenţă fie prin apelarea numărului unic de urgenţă 112, fie prin prezentarea direct la unităţile sau compartimentele de primiri urgenţe de la nivelul spitalelor) care răspund nediscriminatoriu, egal şi rapid la solicitări. Menţinerea la acelaşi standard a serviciilor de urgenţă presupune investiţii permanente în resurse umane şi în infrastructură de specialitate la nivel prespitalicesc şi spitalicesc. Totodată este necesară crearea condiţiilor optime de continuare a îngrijirilor pacienţilor veniţi în unităţile de primiri urgenţă şi la nivelul secţiilor de specialitate din spitalele de urgenţă păstrând un nivel calitativ ridicat până la definitivarea îngrijirii pacientului. Direcţii strategice de acţiune/Măsuri a. Funcţionarea asistenţei medicale de urgenţă în regim integrat cu creşterea capacităţii de intervenţie prin: ● programe multianuale de dotare pentru serviciile de ambulanţă şi SMURD (vezi OS 7.3); asigurarea dotării specifice necesare intervenţiilor la accidente colective şi calamităţi; reabilitarea şi dotarea adecvată a unităţilor şi compartimentelor de primiri urgenţe, pentru înlocuirea periodică a echipamentelor depreciate ● reformarea sistemului de dispecerizare şi raţionalizare numărului de dispecerate prin integrarea acestora cu cele din cadrul unităţilor de pompieri şi prin reducerea numărului lor şi regionalizarea dispecerizării ● informatizarea integrală a sistemului de urgenţă de la momentul apelului şi până la momentul internării în spital sau a externării din UPU/CPU a pacientului os 6 ● revizuirea mecanismelor de monitorizare a activităţii din sectorul de urgenţă, precum şi a modului de utilizare a fondurilor alocate din bugetul de stat ● dezvoltarea sistemului de telemedicină şi încurajarea utilizării acestuia la nivel prespitalicesc precum şi la nivel interspitalicesc b. Diversificarea competenţelor personalului medical, paramedical şi operativ implicat în asistenţa de urgenţă, prin: ● dezvoltarea ghidurilor şi a procedurilor standardizate de lucru ● creşterea accesului personalului medical şi paramedical la programe de educaţie medicală continuă şi perfecţionare diversificate şi centrate pe nevoile de dezvoltare ● profesionalizarea dispecerilor din cadrul dispeceratelor integrate pentru gestionarea apelurilor şi a resurselor de intervenţie în mod corect şi eficient. ● înfiinţarea de centre de pregătire şi simulare pentru instruirea personalului din cadrul sistemului de urgenţă. O.S. 4.5. Îmbunătăţirea performanţei şi calităţii serviciilor de sănătate prin regionalizarea/concentrarea asistenţei medicale spitaliceşti În România sunt în prezent 360 de spitale publice (descentralizate către autorităţile locale, cu excepţia spitalelor terţiare care au rămas în jurisdicţia Ministerului Sănătăţii), de la spitale universitare care furnizează servicii terţiare de cel mai înalt nivel localizate în Bucureşti şi în alte şase centre universitare la spitale mici cu două-trei specialităţi sau chiar una singură. Există de asemenea o mare variabilitate în numărul de personal spitalicesc calificat sau ceea ce priveşte infrastructura şi platformele tehnice de diagnostic şi tratament, şi respectiv în capacitatea spitalelor de a furniza servicii medicale de calitate, cost-eficiente şi sigure pentru pacient. Unele cazuri tratate în spitale (mai ales în spitalele mici) sunt de fapt patologii simple considerate "spitalizări evitabile" care ar putea fi îngrijite în ambulatoriu, iar cazurile complicate sunt transferate în mod sistematic către spitalele judeţene şi mai ales către spitalele clinice/universitare. Reforma asistenţei medicale cu paturi trebuie să prevadă reevaluarea spitalelor, raţionalizarea lor precum şi revizuirea criteriilor de clasificare a spitalelor, implementarea acestora şi respectiv reorganizarea spitalelor pe niveluri de competenţă care să includă criteriile pentru îngrijirea integrată a pacientului critic şi a cazurilor complexe, cu spitale regionale cu înalt nivel de performanţă - cu personal, infrastructură şi finanţare adecvate. Se impune înlocuirea ofertei de servicii spitaliceşti neperformante cu servicii alternative (spitalizare de zi şi în ambulator) care să ofere continuum-ul de servicii necesar, precum şi consolidarea îngrijirilor pe termen lung cost-eficace (ex. îngrijiri la domiciliu) pe cât se poate la nivel de comunitate. Fig. 3. Viziunea asupra reţelei regionale de servicii spitaliceşti*)────────── *) Notă CTCE: Reprezentarea cartografică a reţelei regionale de servicii spitaliceşti se găseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 891bis din 8 decembrie 2014 la pagina 54 (a se vedea imaginea asociată).────────── Direcţii strategice de acţiune/Măsuri a. Revizuirea, aprobarea şi implementarea Nomenclatorului de clasificare a spitalelor pe competenţe (nivel şi categorie de îngrijire pentru asigurarea îngrijirilor optime pentru cazurile de urgenţă precum şi pentru cazurile complexe care nu reprezintă urgenţe) ● definirea structurii de paturi, de personal, a standardelor pentru platformele tehnice ● stabilirea metodologiei de colaborare profesională şi "patronaj" tehnic între spitalele clasificate prin Nomenclator (la nivel regional/universitare, judeţean şi local) ● crearea de platforme inter-spitaliceşti pentru folosirea în comun a unor resurse umane şi tehnologice, inclusiv prin continuarea dezvoltării sistemului de telemedicină interspitalicesc şi a celui care conectează spitalele cu prespitalul şi cu sistemul de asigurare a asistenţei medicale primare şi ambulatorii. ● revizuirea/îmbunătăţirea cadrului de reglementare privind transferul interspitalicesc a bolnavilor şi a accesului la tehnologii medicale de diagnostic unice într-un teritoriu b. Asigurarea eficacităţii şi controlul costurilor pachetului de servicii spitaliceşti prin: ● finanţarea din fondurile asigurărilor sociale de sănătate a serviciilor cost-eficace, cu respectarea metodologiei şi procedurilor de "parcurs terapeutic" pentru cele mai frecvente 20 de patologii şi asigurarea continuităţii îngrijirilor ● diversificarea surselor de venituri pentru personalul medical din spitale în paralel cu diversificarea competenţelor, atribuţiilor şi responsabilităţilor personalului medical; ● implementarea unui sistem riguros de monitorizare a calităţii serviciilor şi performanţei ● asigurarea controlului şi transparenţei cheltuielilor publice spitaliceşti, odată cu diversificarea surselor de finanţare a serviciilor spitaliceşti şi a formelor de organizare juridică a spitalelor ● elaborarea şi implementarea de standarde de management spitalicesc pe tipuri şi categorii de spitale pentru creşterea performanţei managementului simultan cu creşterea rolului autorităţilor locale în sănătate prin procesul de descentralizare ● creşterea accesului personalului la programe de perfecţionare (a) în conformitate cu ghidurile de practică, protocoalele clinice şi procedurile de "parcurs terapeutic"; (b) de planificare, administrare şi management a unităţilor cu paturi ● asigurarea finanţării ţintite în cazul unor afecţiuni a căror tratament este costisitor şi eficient cum ar fi cazurile de infarct, trauma, accidente vasculare cerebrale, etc. c. Dezvoltarea capacităţii spitalelor de a oferi servicii în regim de spitalizare de zi şi creşterea ponderii acestora în oferta de servicii O.S. 4.6. Creşterea accesului la servicii de calitate de reabilitare, paliaţie şi de îngrijiri pe termen lung, adaptate fenomenului demografic de îmbătrânire a populaţiei şi profilului epidemiologic al morbidităţii Sectorul de sănătate trebuie să înceapă să se pregătească pentru amplificarea poverii bolilor cronice pe măsura îmbătrânirii populaţiei ajustându-şi progresiv capacitatea, inclusiv pregătindu-se să răspundă nevoilor. Dincolo de închiderea spitalelor, raţionalizarea capacităţii spitaliceşti înseamnă identificarea şi asigurarea de servicii de îngrijire complete şi complementare, acute, de reabilitare şi recuperare, pentru afecţiuni cronice, care să ofere pacienţilor acces la servicii de calitate adecvate patologiei vârstnicului. Este necesară diferenţierea serviciilor spitaliceşti, dar şi asigurarea continuităţii îngrijirilor până la rezolvarea completă a cazului, cum este cazul recuperării pacienţilor după rezolvarea episodului acut, de exemplu în afecţiunile cardio-vasculare sau neurologice - servicii deficitare în prezent în România. În plus, este necesară derularea unor intervenţii care să sprijine înaintarea în vârstă într-un mod activ şi sănătos. Iniţiativele menite să vină în întâmpinarea nevoilor de servicii de sănătate specifice persoanele cu dizabilităţi, adulţi şi copii, trebuie să se înscrie abordărilor intersectoriale, integratoare vizând această categorie de persoane vulnerabile, conform recomandărilor OMS şi ale Băncii Mondiale.*85)────────── *85) WHO, The World Bank. World Report on Disability. OMS, 2011────────── Actuala clasificare a spitalelor va fi completată pentru a defini şi spitalele furnizoare de servicii de reabilitare, recuperare, sau spitalizare de lungă durată pentru afecţiunile cronice. Restructurarea şi raţionalizarea asistenţei medicale cu paturi trebuie să fie abordată sistematic - cu definirea pachetelor de servicii, a costurilor aferente acestora şi a elaborării cadrului de reglementare - dar şi interdisciplinar, în parteneriat cu autorităţile locale şi serviciile specializate de asistenţă socială. Planuri de dezvoltare de servicii de sănătate spitaliceşti, care să includă şi serviciile de reabilitare, recuperare, sau spitalizare de lungă durată pentru afecţiunile cronice şi asistenţa medico-socială vor fi dezvoltate la nivel naţional, regional şi local. Acestea trebuie să considere cu prioritate asigurarea cu resurse umane şi infrastructură adecvată furnizării serviciilor. Direcţii strategice de acţiune/Măsuri a. Dezvoltarea unui Plan naţional pe termen mediu şi lung privind asistenţa medicală de reabilitare, paliaţie şi de îngrijiri pe termen lung - consolidat pe baza planurilor judeţene şi regionale, în funcţie de profilul demografic (în cadrul Planului Consolidat de Servicii de Sănătate) ● revizuirea cadrului normativ privind organizarea, finanţarea şi furnizarea serviciilor medicale de lungă durată ● reorganizarea reţelei de spitale de boli cronice şi asistenţă medico-socială; clasificarea unităţilor de furnizare de servicii medicale de lungă durată în funcţie de nivele şi tipuri de îngrijire, odată cu continuarea reducerii paturilor pentru acuţi la cel mult 4,5 la 1.000 de locuitori până în 2020 ● diversificarea surselor de finanţare, inclusiv prin accesarea de fonduri rambursabile şi nerambursabile sau prin sprijinirea investiţiilor private în construcţia şi dotarea unităţilor care furnizează îngrijiri medicale de lungă durată b. Implementarea Planului naţional privind privind serviciile de reabilitare, paliaţie şi de îngrijiri pe termen lung ● identificarea, reorganizarea şi reabilitarea infrastructurii la nivel judeţean/regional/naţional a spitalelor pentru afecţiuni cronice, a centrelor de reabilitare în funcţie de profilul demografic şi de morbiditate şi în conformitate cu Planul naţional pe termen mediu şi lung privind asistenţa medicală de reabilitare, recuperare de îngrijiri pe termen lung ● creşterea accesului la programe de educaţie medicală continuă şi perfecţionare diversificate şi centrate pe nevoile de dezvoltare, precum şi pe nevoile pacienţilor deserviţi ● dezvoltarea şi implementarea de standarde de organizare şi funcţionare, ghiduri de practică şi proceduri de "parcurs terapeutic" ● dezvoltarea de mecanisme, standarde sau proceduri de lucru interinstituţionale, care să asigure un răspuns integrat şi eficace privind reabilitarea adulţilor şi copiilor cu dizabilităţi O.S. 4.7. Crearea de reţele de furnizori de asistenţă medicală la nivel local, judeţean şi regional Fragmentarea serviciilor de sănătate reprezintă una dintre marile probleme actuale ale sistemului de sănătate, cu impact negativ atât asupra accesului populaţiei la servicii de sănătatea adecvate nevoilor, cât şi asupra costurilor pentru sistemul de sănătate, de multe ori serviciile rambursate din bani publici fiind dublate inutil pentru acelaşi caz (de exemplu investigaţii paraclinice repetate la intervale foarte scurte de timp, efectuate la diferite nivele de îngrijiri), sau pacienţii accesând direct serviciile de urgenţă prespitaliceşti şi spitaliceşti costisitoare pentru afecţiuni minore, datorate lipsei unor alternative de servicii de sănătate adecvate şi în acelaşi timp cost eficiente. Este necesară crearea la nivel local, judeţean şi regional de reţele de furnizori de îngrijiri medicale, diferenţierea şi integrarea serviciilor furnizate în centrele comunitare, asistenţa primară, centrele multifuncţionale şi ambulatoriile de specialitate, spitalele pe categorii de servicii, aşa cum au fost enunţate anterior. O astfel de abordare centrată pe nevoile pacienţilor va produce la nivel naţional un mai bun control al costurilor, transparenţă şi predictibilitate. Iar o bună coordonate şi un management integrat şi performant al furnizorilor de servicii de sănătate la nivel judeţean constituie premizele unui sistem de sănătate care aşează pacientul în centrul preocupărilor sale. Direcţii strategice de acţiune/Măsuri: a. Coordonarea îngrijirilor de sănătate prin asigurarea unor trasee optime pentru pacienţi, pe categorii de afecţiuni ● implementarea procedurilor de "parcurs terapeutic" pentru primele 20 cele mai frecvente patologii ● crearea de reţele funcţionale de furnizori de servicii de sănătate la nivel local, judeţean şi regional, cu accent preponderent pe serviciile ambulatorii şi concentrarea unităţilor cu paturi la nivel judeţean şi regional ● stabilirea reţelelor regionale de referinţă între spitalele de diferite categorii de competenţa astfel încât la nivel regional, luând ca ţintă cele 8 regiuni de dezvoltare, să existe un centru de referinţă de grad IA şi cel puţin două de nivel IIA în conformitate cu clasificarea spitalelor pentru îngrijirea cazurilor critice şi complexe ● dezvoltarea serviciilor de telemedicină pentru asigurarea accesului populaţiei, în special a populaţiei din mediul rural şi din comunităţi izolate la servicii medicale de calitate b. Asigurarea unui management performant a serviciilor de sănătate descentralizate şi creşterea capacităţilor locale, judeţene şi regionale în gestionarea serviciilor de sănătate integrate (vezi OS 5.1.b) 5. ARIA STRATEGICĂ DE INTERVENŢIE 3: "MĂSURI TRANSVERSALE PENTRU UN SISTEM DE SĂNĂTATE SUSTENABIL ŞI PREDICTIBIL"- DOMENII PRIORITARE OG 5. Un sistem de sănătate inclusiv, sustenabil şi predictibil prin implementarea de politici şi programe transversale prioritare O.S. 5.1. Întărirea capacităţii administrative la nivel naţional, regional şi local şi comunicarea schimbării Creşterea performanţei sistemului de sănătate presupune o îmbunătăţire a capacităţii structurilor de conducere la toate nivelurile precum şi redefinirea domeniului de competenţe la nivelul Ministerului Sănătăţii şi al structurilor de conducere la nivel regional şi local. Elaborarea politicilor şi luarea deciziilor trebuie să fie bazată pe dovezi şi pe informaţii cu privire la starea de sănătate şi serviciile de sănătate. Este necesară o mai mare transparenţă în luarea deciziilor şi cu privire la performanţa serviciilor de sănătate. Asigurarea capacităţii de control a Ministerului Sănătăţii pe domeniul de competenţă se realizează în mod independent, imparţial şi transparent prin exercitarea activităţii inspecţiei sanitare de stat. Acesta asigura calitatea şi coerenţa controalelor la toate nivelurile prin identificarea riscurilor la adresa sănătăţii publice, managementul riscului prin identificarea, evaluarea, analizarea şi supravegherea riscului în scopul minimizării sau eliminării acestuia, precum şi comunicarea riscului către factorii interesaţi. Activitatea de monitorizare/supraveghere a stării de sănătate şi a determinanţilor principali - socio-economici, comportamentali individuali, de mediu sau legaţi de accesul la şi calitatea la serviciilor - este esenţială pentru cât mai bună cunoaştere a poverii bolilor cronice în populaţie şi fundamentarea politicilor naţionale, regionale şi locale de profil pe evidenţe şi dovezi. Aceasta activitate este în sarcina Ministerului Sănătăţii, a Institutului Naţional de Sănătate Publică/Centrul Naţional de Monitorizare a Riscurilor din Mediul Comunitar, a structurilor de specialitate de la nivel regional şi local şi a autorităţilor locale. Monitorizarea şi raportarea indicatorilor comunitari de sănătatea care fac parte din seturile de indicatori comuni europeni constituind o obligaţie pentru structurile naţionale de profil din sănătate. Direcţii strategice de acţiune/Măsuri: a. Creşterea capacităţii de elaborare şi implementare a politicilor de sănătate bazate pe dovezi şi promovarea unui management mai performant al sistemului de sănătate la nivel naţional: ● creşterea capacităţii de analiză şi prognoză, de planificare şi management strategic ● analiza şi revizuirea responsabilităţilor şi atribuţiilor instituţiilor publice din sănătate la toate nivelurile sistemului de sănătate şi recrutarea/dezvoltarea personalului conform atribuţiilor redefinite; ● introducerea bugetării pe programe în sectorul de sănătate pentru asigurarea predictibilităţii şi sustenabilităţii finanţării; monitorizarea şi evaluarea a modului în care finanţarea asigura îndeplinirea obiectivelor propuse ● revizuirea programelor naţionale de sănătate pentru îmbunătăţirea structurii, managementului şi funcţionării, monitorizării şi evaluării performanţelor programelor naţionale de sănătate şi o mai bună prioritizare a alocării resurselor (acoperirea cu prioritate a nevoilor celor mai vulnerabili, a intervenţiilor cu caracter preventiv/depistare precoce pe domeniile prioritare de sănătate); evaluarea anuală a eficacităţii şi performanţei programelor de sănătate ● creşterea capacităţii de planificare şi management strategic la nivel central, regional şi local, inclusiv în vederea sprijinirii politicii de regionalizare a serviciilor de sănătate menită să asigure continuitatea şi integrarea acestora într-un sistem performant, cost-eficient şi capabil să furnizeze servicii sigure şi de calitate - definirea, cu participarea autorităţilor publice locale, a planurilor regionale/judeţene de servicii de sănătate integrate (pe baza unei metodologii standard, revizuibile periodic), iar la nivel naţional a Planului Consolidat de Servicii de Sănătate (PCSS) revizuibil periodic - formarea personalului din structurile de specialitate de la nivel central, regional, judeţean şi local pentru identificarea nevoilor de sănătate, planificarea, organizarea şi gestionarea serviciilor de sănătate ● promovarea utilizării instrumentelor manageriale moderne la nivelul managerilor de spital, a protocoalelor pentru managementul intern şi evaluarea sistematică performanţei acestora ● definirea competenţelor şi mandatelor Ministerului Sănătăţii, instituţiilor din coordonarea şi subordonarea acestuia ● elaborarea de metodologii, standarde de cost şi/sau calitate a serviciilor publice sectoriale ● consolidarea capacităţii de supraveghere a determinanţilor stării de sănătate, de monitorizare, evaluare-cercetare - inclusiv pentru alinierea la indicatorii de sănătate europeni (European Community Health Indicators) - în vederea sprijinirii procesului decizional bazat pe dovezi, prin: - consolidarea capacităţii tehnice la nivel central şi local a personalului din sectorul de sănătate (resurse umane, suport TIC) - implementarea de proiecte de cercetare, studii sau anchete privind determinanţii sănătăţii şi povara bolii în populaţie - asistenţa tehnică/metodologică pentru autorităţile locale pentru o cât mai bună cunoaştere a sănătăţii comunităţii şi prioritizarea adecvată în sănătate, pentru definirea unor politici locale de sănătate adaptate nevoilor comunităţii, conform competenţelor specifice nivelului lor decizional ● întărirea capacităţii de inspecţie şi control de stat; dezvoltarea unei strategii eficace şi eficiente de consolidare a capacităţii reţelei laboratoarelor implicate în controlul de stat şi acreditarea acestora ● Îmbunătăţirea calităţii şi eficienţei serviciilor publice, prin promovarea integrităţii publice şi responsabilităţii b. Planificarea şi implementarea de intervenţii (campanii) de comunicare a măsurilor de reformă şi a rezultatelor aşteptate, pentru asigurarea acceptabilităţii şi creşterea aderenţei la schimbare a populaţiei, asociaţiilor de pacienţi şi a asociaţiilor profesionale şi pentru obţinerea consensului politic. O.S. 5.2. Implementarea unei politici sustenabile de asigurare a resurselor umane în sănătate Existenţa unui personal bine pregătit şi motivat este o condiţie esenţială pentru asigurarea unor servicii de calitate. În ultimii ani a existat o tendinţă de migrare a personalului medical spre alte ţări, datorită atracţiei unor condiţii mai bune de muncă, de venit sau recunoaştere profesională. Sustenabilitatea resurselor umane în sănătate se poate asigura prin politici de retenţie care să vizeze acordarea unor stimulente financiare şi îmbunătăţirea perspectivelor de evoluţie profesională a personalului medical. Complementar sunt necesare stimulente pentru cei care practică în zone defavorizate sau în specialităţi deficitare, iar capacităţile de formare a personalului vor trebui să fie adecvate la nevoia de specialişti a sistemului de sănătate. Direcţii strategice de acţiune/Măsuri: a. Dezvoltarea cadrului strategic şi normativ pentru optimizarea resurselor umane din sănătate, atât din aria serviciilor clinice cât şi din cea a sănătăţii publice ● analiza situaţiei personalului din sănătate (existent, deficit, prognoze nevoie în profil teritorial şi pe tipuri de personal, etc. şi definirea unei strategii/plan de dezvoltare a resurselor umane din sănătate, elaborată în colaborare cu asociaţiile profesionale, structurile sindicale, instituţii implicate în formarea iniţială şi/sau continuă, ministere sau alte structuri relevante ● identificarea şi implementarea - inclusiv cu implicarea autorităţilor locale - de strategii sustenabile de atragere şi retenţie a medicilor şi asistenţilor medicali în sistemul de sănătate românesc mai ales în specialităţile şi zonele deficitare, precum: - organizarea rezidenţiatului pe post susţinut şi facilităţi din partea comunităţilor locale - acordarea unor facilităţi la deschiderea cabinetelor medicale medicilor de familie şi medicilor din ambulatoriul de specialitate, centrelor multifuncţionale, inclusiv diminuarea redevenţelor la un nivel acceptabil şi coplata la utilităţi - asigurarea de condiţii suplimentare motivante pentru deschiderea de cabinete medicale în zonele defavorizate ● politică de resurse umane care să asigure angajarea, retenţia şi dezvoltarea carierei profesionale a personalului în interiorul instituţiilor publice din sănătate, inclusiv pentru absolvenţii rezidenţiatului de sănătate publică şi management sanitar şi alţi specialişti ● elaborarea de criterii unitare privind normarea, calitatea, dotarea, evaluarea şi monitorizarea activităţii personalului, formarea continuă/calificarea personalului tehnic şi a decidenţilor, utilizarea instrumentelor TIC şi cadru de reglementare îmbunătăţit ● revizuirea sistemului de salarizare în direcţia flexibilizării şi stimulării performanţei şi competitivităţii prin excluderea profesioniştilor din sănătate (medici, asistenţi medicali şi moaşe) din categoria personalului bugetar b. Asigurarea formării unui număr adecvat de personal - cu preponderenţă pentru specialităţile clinice deficitare şi de sănătate publică*86) - pentru a acoperi nevoile de personal în domeniile de sănătate prioritare*87)────────── *86) Specialităţile deficitare prioritare în prezent pentru care se va asigura cu prioritate formare prin rezidenţiat sunt: anestezia şi terapia intensivă, neurochirurgia, chirurgia pediatrică, chirurgia cardiovasculară, chirurgia vasculară, medicina de urgenţă, radioterapia, psihiatria - inclusiv cea pediatrică, etc. *87) Inclusiv acordarea îngrijirilor de urgenţă, prioritar în spitalele regionale de nivel IA şi zonale de nivel IIA.────────── ● reformarea programelor de formare în rezidenţiat în ceea ce priveşte admiterea, pregătirea şi obţinerea calificărilor de specialist, obţinerea atestatelor de studii complementare pentru medicii de specialitate cu profil adulţi şi pediatrie ● introducerea de noi specializări/calificări în formarea de bază a asistenţilor medicali, conform nevoilor ● organizarea de intervenţii/programe specifice de instruire pentru formarea continuă a lucrătorilor din sănătate, inclusiv prin soluţii e-formare O.S. 5.3. Implementarea unei politici sustenabile de asigurare a resurselor financiare în sănătate, asigurarea controlului costurilor şi a protecţiei financiare a populaţiei Conform Băncii Mondiale*88), în România cheltuielile totale pentru sănătate sunt puţin peste 5% din PIB, comparativ cu o medie europeană*89) de 6,5% şi o medie UE de 8,7%. Diferenţa reiese pe de o parte din cheltuielile publice pentru sănătate relativ scăzute, dar şi din cauza ponderii reduse a cheltuielilor private pentru sănătate comparativ cu alte ţări*90), lipsa facilităţilor fiscale precum şi criza financiară contribuind la stagnarea pieţei de asigurări private.────────── *88) Banca Mondială, Analiză funcţională a sectorului de sănătate din România; Raport Final, Aprilie 2011 *89) Regiunea OMS Europa *90) 18% în România, comparativ cu 41% în Bulgaria şi 28% în Polonia────────── Este necesară o strategie pe termen lung pentru sectorul de sănătate pentru asigurarea finanţării sustenabile a acestuia; în direcţiile strategice propuse este necesar să se combine un plan de acţiune pentru a mări eficienţa sectorului de sănătate cu introducerea unor măsuri mai performante pentru controlul costurilor, o creştere sustenabilă a finanţării publice şi definirea unui cadru de reglementare care să stimuleze forme de finanţare privată în sănătate, respectiv dezvoltarea asigurărilor private, a conturilor individuale de sănătate pentru cei care îşi permit, pe de o parte, dar şi stabilirea unor măsuri compensatorii pentru cei săraci, pe de altă parte. Direcţii strategice de acţiune/Măsuri: a. Creşterea sustenabilă a veniturilor destinate sănătăţii ● elaborarea cadrului normativ pentru introducerea pachetului suplimentar de servicii de sănătate, a măsurilor privind cota în care asigurările private de sănătate - crearea de conturi individuale de sănătate care pot fi deductibile, crearea cadrului pentru dezvoltarea formelor private de asigurare în sănătate, elaborarea cadrului normativ pentru schimbarea statutului spitalelor, prin posibilitatea ieşirii lor din categoria instituţiilor bugetare şi organizării ca fundaţii non-profit sau entităţi economice, pentru a le permite să aibă o structură mai flexibilă, să se organizeze după principii manageriale, pe criterii de eficienţă şi performanţă ● elaborarea cadrului normativ pentru dezvoltarea parteneriatului public-privat în sănătate b. Creşterea accesului financiar la servicii de sănătate odată cu diversificarea serviciilor de sănătate furnizate persoanelor/grupurilor vulnerabile, neasigurate: ● introducerea unui pachet minimal de servicii de sănătate, inclusiv şi diversificat pentru grupurile vulnerabile/neasigurate ● restructurarea programelor naţionale de sănătate, a intervenţiilor cu cost-eficacitate scăzută şi reorientarea lor către intervenţii bazate pe dovezi ● implementarea de campanii de informare/educare asupra drepturilor la serviciile de sănătate, în special în rândul grupurilor vulnerabile, precum şi a beneficiilor diferitelor tipuri de asigurări c. Revizuirea sistemului de finanţare şi rambursare a serviciilor de sănătate şi controlul costurilor: ● actualizarea conturilor naţionale de sănătate ● elaborarea metodologiilor de cost şi costificarea serviciilor de sănătate pe categorii de servicii/furnizori de servicii ● introducerea de mecanisme de plata bazate pe performanţă, cu stimularea serviciilor de prevenţie primară şi secundară şi identificarea în sistemului sistemului de asigurări sociale de sănătate de resurse financiare suplimentare pentru accesul la medicamente gratuite a unor grupuri vulnerabile (definite pe bază de criterii de eligibilitate revizuite) ● revizuirea contractelor de furnizare a serviciilor spitaliceşti şi implementarea de mecanisme de plată care să valorizeze abordarea prin reţele funcţionale de furnizori de servicii de sănătate la nivelul unui bazin populaţional, prin implementarea procedurilor de "parcurs terapeutic" începând cu cele mai frecvente patologii d. Implementarea unui control riguros al cheltuielilor publice, odată cu introducerea de măsuri pentru reducerea plăţilor informale: ● îmbunătăţirea sistemului informaţional/informatic pentru creşterea capacităţii departamentului financiar/contabil a MS, în paralel cu dezvoltarea resurselor umane şi introducerea de instrumente standardizate de monitorizare şi control ● creşterea capacităţii de audit intern a MS ● stabilirea cadrului de reglementare şi definirea/implementarea unui sistem de audit funcţional al furnizorilor de servicii de sănătate publici şi privaţi, bazat pe stimulente şi penalităţi şi prevenirea şi controlul creanţelor furnizorilor de servicii spitaliceşti ● creşterea transparenţei cheltuirii fondurilor publice pe judeţe/regiuni, prin rapoarte anuale elaborate de CNAS şi MS ● revizuirea legislaţiei în privinţa plăţilor directe şi implementarea de campanii locale de informare a populaţiei privind serviciile de sănătate la care au dreptul fără plată, nivelul coplăţilor şi a altor plaţi directe (oficiale), precum şi a instituţiilor unde se pot adresa în cazul plaţilor informale, a condiţionării serviciilor prin plăţi informale. e. Creşterea ponderii asigurărilor suplimentare de sănătate şi dezvoltarea parteneriatului public-privat în sănătate - definirea de opţiunilor de politică publică privind dezvoltarea asigurărilor private, elaborare şi implementare cadru normativ cu asistenţă din partea organizaţiilor internaţionale şi implicarea partenerilor locali O.S. 5.4. Asigurarea şi monitorizarea calităţii serviciilor de sănătate publice şi private Pe fondul reformelor de după 1990, capacitatea instituţională şi mecanismele de control la nivelul sistemului de sănătate nu s-au dezvoltat suficient. Astfel, practica medicală s-a liberalizat în special la nivelul asistenţei primare şi ambulatorii, teritorializarea a fost înlocuită cu principiul liberei alegeri a furnizorului de servicii, competenţele între niveluri de asistenţă şi tipuri de furnizori au fost incomplet delimitate, fiind posibile duplicarea serviciilor, accesul preferenţial către spital/servicii de urgenţă, sau accesul la tehnologii înalte pe criterii discutabile, în detrimentul echităţii, calităţii şi eficienţei. Pentru furnizorii de servicii de sănătate, monitorizarea calităţii nu este o preocupare sistematică. De exemplu, identificarea, analiza, controlul şi monitorizarea riscului infecţios întra-spitalicesc înregistrează încă deficiente semnificative. Raportarea infecţiilor nosocomiale sau a incidentelor/accidentelor cu risc infecţios ocupaţional este deficitară. Măsurile de restrângere a auto-administrării şi a abuzului de antibiotice sunt insuficient promovate şi investigate, iar supravegherea/monitorizarea fenomenului de rezistenţă la antibiotice este de mult timp suboptimală. În acest context este cu atât mai necesar ca resursele limitate ale sistemului de sănătate - în special fondurile publice - să fie direcţionate către servicii de sănătate performante şi de calitate şi să fie utilizate cât mai eficient. Direcţii strategice de acţiune/Măsuri: a. Implementarea de mecanisme de asigurare a calităţii (pe niveluri de asistenţă medicală şi categorie de furnizori de servicii de sănătate) şi acreditarea furnizorilor publici şi privaţi de servicii de sănătate. ● creşterea capacităţii instituţionale pentru evaluarea/promovarea calităţii şi a medicinei bazate pe dovezi în politicile de sănătate ● îmbunătăţirea sistemului de reglementare a calităţii, revizuirea cadrului de reglementare privind evaluarea furnizorilor şi acreditarea tuturor unităţilor cu paturi ● implementarea unei proceduri pentru elaborarea şi actualizarea ghidurilor clinice, elaborarea; dezvoltarea şi actualizarea de ghiduri de practică, protocoale clinice pe niveluri de asistenţă medicală şi proceduri de "parcurs terapeutic"; monitorizarea unitară/standardizată a implementării pentru reducerea variabilităţii de practică la furnizorii de servicii de sănătate în contract cu FNUASS ● dezvoltarea unui sistem funcţional, instituţionalizarea evaluărilor de performanţă cu accent pe calitate şi control a calităţii serviciilor oferite de către furnizorii de servicii de sănătate de la toate nivelurile de îngrijiri ● implementarea conceptului/sistemului de guvernanţă clinică ● introducerea de mecanisme management al calităţii furnizorilor de servicii de sănătate publici şi privaţi (monitorizarea calităţii, îmbunătăţirea calităţii cu accent pe continuitatea îngrijirilor, pe relaţia medic-pacient şi pe comunicarea între profesionişti şi respectarea drepturilor pacientului) ● dezvoltarea la nivel central şi local a capacităţii de monitorizare şi de evaluare a performanţelor furnizorilor de servicii de sănătate şi a procedurilor unitare/standardizate de analiza şi răspuns la abaterile de la standardele minimale ● implementarea unui mecanism în monitorizarea şi evaluarea furnizorilor de servicii de sănătate ● definirea şi implementarea unui nomenclator privind dispozitivele şi materialele medicale ● implementarea un mecanism formal care să garanteze implicarea pacienţilor/asociaţiilor de pacienţi şi reprezentanţilor societăţii civile în problema calităţii este auzită şi că se ţine cont de gradul lor de satisfacţie; realizarea de analize/studii periodice privind satisfacţia/opinia pacienţilor şi populaţiei asupra furnizorilor serviciilor de sănătate b. Creşterea gradului de siguranţă a pacientului şi a calităţii serviciilor medicale în unităţile sanitare prin: ● introducerea evaluărilor de rutină ale performanţei (evaluări ale calităţii axate pe rezultate) la toate nivelurile de îngrijire pe baza unor protocoale de evaluare a performanţei pe niveluri de îngrijire (AMP, centre de tratament ambulatoriu şi spitale); definirea şi implementarea unei scheme de audit tehnic care să includă stimulente şi penalităţi ● implementarea la nivel naţional a conceptului de siguranţă a pacientului precum şi a instrumentelor/procedurilor aferente, bazate pe evidenţele/bunele practici internaţionale (OMS, UE) ● elaborarea şi implementarea unui plan strategic naţional cuprinzând măsuri specifice pentru îmbunătăţirea siguranţei pacientului identificarea priorităţilor clinice şi de management organizaţional privind siguranţa pacientului, dezvoltarea culturii organizaţionale a siguranţei pacientului prin implicarea structurilor de calitate de la nivelul unităţilor sanitare, dezvoltarea şi implementarea programelor de raportare, investigare şi învăţare din evenimente adverse, dezvoltarea de programe de educaţie şi formare în siguranţa pacientului pentru personalul medical, dezvoltarea de campanii de informare şi implicare a pacienţilor în îmbunătăţirea siguranţei serviciilor medicale, dezvoltarea programelor de cercetare a siguranţei pacientului ● revizuirea şi îmbunătăţirea cadrului de reglementare privind implementarea studiilor clinice pe subiecţi umani efectuate în sectorul de sănătate din România, în linie cu politica comunitară şi standardele de bună practică în domeniu ● îmbunătăţirea cadrului de reglementare privind controlul infecţiilor intra-spitaliceşti şi modalităţile de aplicare a precauţiunilor universale (de exemplu, printr-o linie bugetară dedicată în bugetul unităţii sanitare, dar nu numai) ● întărirea capacităţii de monitorizare şi evaluare la nivel central şi/sau local pe domeniile infecţiilor nosocomiale şi al antibioticorezistenţe, inclusiv formarea şi evaluarea personalului medico-sanitar, schimbul de informaţii şi colaborarea metodologică în cadrul reţelei EARS-Net, studii de precum cele de tip santinelă, etc. ● modernizarea infrastructurii şi a circuitelor din spitalele, mai ales la nivelul blocurilor operatorii şi a secţiilor de terapie intensivă şi postoperator (vezi OG 7.) ● informarea-educarea populaţiei împotriva abuzului de antibiotice O.S. 5.5 Dezvoltarea şi implementarea unei politici a medicamentului bazate pe dovezi care să asigure accesul echitabil şi sustenabil al populaţiei la medicaţie OMS consideră că accesul populaţiei la medicamente esenţiale este parte a drepturilor omului cu referinţă directă la domeniul sănătăţii. Ca şi alte ţări, România are dificultăţi în formularea unei politici a medicamentului optimizate, numeroase deficienţe fiind persistente de mulţi ani, în timp ce impactul potenţial asupra sustenabilităţii întregului sector este important. Strategia sectorială vizează revizuirea periodică a listei de medicamente conform reglementărilor comunitare în domeniu, în paralel cu dezvoltarea cadrului legal şi instituţional, precum şi a capacităţii de evaluare a tehnologiilor medicale (HTA). Se impune şi o mai bună partajare a riscurilor între sistemul plătitor şi companiile farmaceutice printr-o mai strânsă cooperare dintre sectorul public şi privat şi un cadru de reglementare adecvat. Direcţiile strategice avute în vedere de către autorităţile de sănătate naţionale sunt consistente cu Raportul NICE Internaţional*91) şi recomandările organismelor internaţionale, acestea constituind o parte importantă a reformei din sectorul de sănătate. Educarea populaţiei legat de consumul de medicamente şi comportamentul prescriptiv al furnizorilor de servicii adecvate vin în sprijinul susţinerii implementării unei politicii a medicamentului şi dispozitivelor medicale cât mai adecvate nevoilor şi resurselor existente.────────── *91) Ruiz F, Lopert R, Chalkidou K. România: Raport final şi recomandări: următoarele masuri, NICE Internaţional. Ianuarie 2012────────── Direcţii strategice de acţiune/Măsuri: a. Îmbunătăţirea politicii în domeniul medicamentului, a mecanismelor de decontare/plată şi monitorizare ● Dezvoltarea unei politici naţionale integrate şi sustenabile privind medicamentele şi revizuirea listei de medicamente compensate/ajustare de preţuri în sistemul asigurărilor sociale de sănătate pe baza criteriilor de eficacitate şi cost-eficienţă ● Implementarea sistemului de evaluare a tehnologiilor medicale (HTA) ca un criteriu primordial de decontare a medicamentelor în sistemul asigurărilor sociale de sănătate, pentru asigurarea cost-eficacităţii intervenţiilor finanţate din surse publice, odată cu dezvoltarea capacităţii de HTA la nivel central ● Diversificarea sistemului de decontare/coplată a medicamentelor prescrise în ambulatoriu pentru creşterea accesului la medicamente ● Introducerea şi consolidarea evaluări obligatorii ale impactului asupra bugetului, reglementarea participării companiilor producătoare de medicamente şi tehnologii medicale şi utilizarea mecanismelor de partajare a riscurilor (AIR) şi reglementari cost- volum pentru toate medicamentele noi pentru care se estimează costuri ridicate sau o utilizare crescută ● Revizuirea bi-anuală a preţurilor de referinţă a medicamentelor ● Monitorizarea comportamentului de prescriere al medicilor b. Introducerea campaniilor de conştientizare a consumatorilor cu privire la siguranţa şi calitatea medicamentelor generice, la costurile reale ale medicamentelor şi la posibilităţile consumatorilor de a face economii în farmacii prin alegerea medicamentelor generice; O.S. 5.6. Promovarea cercetării şi inovării în sănătate România a cheltuit în anul 2011 0.5% din PIB pentru cercetare-dezvoltare (Eurostat), acest procent fiind cel mai redus între statele membre UE (cu excepţia Ciprului). Nu sunt disponibile informaţii despre cheltuiala pentru cercetarea în sănătate. Dincolo de finanţarea precară, există numeroase alte probleme ale cercetării în sănătate, legate de vizibilitatea sănătăţii ca prioritate de cercetare, de adecvarea priorităţilor de cercetare definite, de transferul şi utilizarea efectivă a rezultatelor cercetării în practica medicală, de capacitatea instituţională existentă pentru cercetare, precum şi de complexitatea procesului de acreditare pentru cercetare, cel puţin pentru entităţile non-publice. Dincolo de activitatea de cercetare recunoscută formal, la nivelul sistemului de sănătate există nevoi multiple de evaluare a stării de sănătate, a riscurilor pentru sănătate (prevalenţă, tendinţe), a eficacităţii şi eficienţei intervenţiilor în domeniul sănătăţii (de exemplu a programelor naţionale de sănătate), cât şi a serviciilor de sănătate (consum necesar, consum realizat, calitate, impact asupra stării de sănătate etc). Aceste dimensiuni sunt parţial acoperite de priorităţile naţionale de cercetare şi îndeplinite într-o măsură insuficientă prin proiectele de cercetare. Pe de altă parte, sistemul de sănătate nu deţine în prezent capacitate instituţională suficientă şi/sau mecanisme pentru îndeplinirea acestor activităţi. Pe termen mediu şi lung, se impune ca România să investească mai mult şi mai adecvat în cercetare şi inovare, pentru o, având în vedere că cercetarea şi inovarea contribuie în general nu doar la o sănătate mai bună ci şi la prosperitate şi la calitatea vieţii mai înalte, precum şi la obţinerea de bunuri publice globale. De altfel cercetarea şi inovarea constituie priorităţi marcante în cadrul Strategiei Europa 2020, dat fiind rolul lor în promovarea unei creşteri inteligente, durabile şi favorabile incluziunii". În lista priorităţilor de cercetare din România sănătatea ocupă un loc important, ceea ce conduce la creşterea în mai mare măsură a gradului de competitivitate în acest sector. În cadrul viitoarei Strategiei Naţionale de Cercetare, Dezvoltare şi Inovare 2014-2020 (SNCDI 2020) domeniile de cercetare în domeniul medical se regăsesc în cadrul priorităţilor naţionale, în arii tematice relevante din perspectivă naţională şi europeană eligibile şi pentru finanţare din fonduri UE. În acelaşi timp, sănătatea constituie unul din cele patru domenii de prioritate publică pentru ciclul strategic 2014-2020, alături de patrimoniu, identitate culturală şi tehnologiile noi şi emergente. Drept consecinţă, domeniul sănătăţii este perfect integrat în cadrul mai multor programe de cercetare din viitorul Plan Naţional CD&I 2014-2020, principalul instrument de implementare pentru SNCDI 2020. Direcţii strategice de acţiune/Măsuri: a. Dezvoltarea capacităţii de cercetare, dezvoltare, inovare pentru sectorul de sănătate vizând rezultate ce ar putea fi integrate în practică ● atragerea, menţinerea şi susţinerea cercetătorilor români implicaţi în proiecte naţionale şi/sau internaţionale din sănătate ● dezvoltarea infrastructurii instituţionale de cercetare în sănătate în poli de excelenţă în cercetare/structuri instituţionale competitive pe piaţa cercetării/constituirea/promovarea de clustere având ca obiectiv principal dezvoltarea de mecanisme formale de transfer al rezultatelor cercetării în practica medicală (baze de date, platforme, parteneriate) ● studii de evaluare a implementării protocoalelor clinice b. Dezvoltarea cercetării în sănătate publică şi servicii de sănătate, pentru elaborarea de politici de sănătate bazate pe evidenţe: ● lansarea planului de cercetare sectorial coordonat de Ministerul Sănătăţii şi derulat prin intermediul Academiei de Ştiinţe Medicale, pentru a elabora şi implementa planuri multianuale privind priorităţile de cercetare aplicativă în sănătate publică şi servicii de sănătate ● dezvoltarea capacităţii de cercetare populaţională a institutelor specializate din sistemul de sănătate, cercetări care să fundamenteze intervenţia în sănătatea publică ● crearea de mecanisme formale de realizare a studiilor, prin dezvoltarea mecanismelor de colaborare în domeniul cercetării cu sectorul academic şi/sau cu organizaţii neguvernamentale cu experienţă în cercetarea de sănătate ● susţinerea prin tematici de cercetare a priorităţilor naţionale care pot fi realizate cu noile infrastructuri de sănătate dezvoltate până în prezent, inclusiv din fonduri structurale*92)────────── *92) În perioada de programare 2007-2013 au fost finanţate prin POS-CCE - Axa 2 CDI 33 de proiecte de infrastructură publică în domeniul sănătăţii.────────── ● proiectarea şi implementarea de intervenţii în domeniul sănătăţii publice în domenii precum: - evaluarea a morbidităţii şi mortalităţii- analize de nevoi de sănătate a populaţiei, în sistem de dispensare santinelă - evaluarea stării de sănătate şi a determinanţilor acesteia; monitorizarea stării de sănătate a copiilor/persoanelor vulnerabile, evaluarea echităţii furnizării serviciilor medicale/accesului la serviciile de sănătate/implementarea unui sistem de identificare date GIS (Sistem Geografic Informaţional) - evaluarea capacităţilor de sănătate publică (nevoi de servicii, de resurse umane şi financiare), - analiza contextului, a nevoilor şi a eficacităţii şi eficienţei intervenţiilor de sănătate publică domenii care reprezintă priorităţi europene (bolile transmisibile, screening pentru unele cancere), sau naţionale de sănătate publică (tuberculoza, sănătatea reproducerii, HIV/SIDA, imunizări etc); studii de evaluare a riscurilor/comportamentor la risc pentru starea de sănătate (inactivitate fizică, consum de tutun, alcool, alimentaţie nesănătoasă, etc) şi dezvoltarea unui plan de combatere. - studii de utilizare a serviciilor de sănătate, de performanţă a sistemului de sănătate, de costificarea serviciilor de sănătate, de satisfacţie a pacienţilor/populaţiei. - evaluarea capacităţii de administrare şi conducere a sistemului de sănătate (evaluarea proceselor de management cu rol în administrarea sistemului de sănătate şi evaluarea politicii de resurse umane în sistemul de sănătate ) şi implementarea recomandărilor - evaluarea finanţării serviciilor de sănătate (evaluarea alocării resurselor în sistemul de sănătate, evaluare comparativă a modalităţilor de finanţare a serviciilor de sănătate) - studii de utilizare a serviciilor de sănătate, de performanţă a sistemului de sănătate, de costificarea serviciilor de sănătate, de satisfacţie a pacienţilor/populaţiei - studii de impact financiar a diferitelor propuneri de politici de sănătate - studii cu privire la efortul comparativ dedicat diferitelor tipuri de afecţiuni (de exemplu, cele transmisibile comparativ cu cele netransmisibile) - evaluare a rezultatelor serviciilor de sănătate (e.g. reinternări, cancer depistat în fază tardivă, complicaţii evitabile precum numărul de amputaţii de membre inferioare datorate diabetului) - studii privind siguranţa pacientului în serviciile de sănătate O.S. 5.7. Colaborare intersectorială pentru o stare de sănătate mai bună a populaţiei, în special a grupurilor vulnerabile Starea de sănătate a populaţiei este influenţată fundamental de stilul de viaţă, de nivelul de educaţie (inclusiv educaţie pentru sănătate) şi de accesul la serviciile de sănătate, în special la cele preventive, din această perspectivă prevenirea bolilor şi menţinerea stării de sănătate fiind deziderate cu eficacitate superioară tratării bolilor. Pe de altă parte, dacă accesul la serviciile de sănătate curative este în responsabilitatea aproape exclusivă a sectorului de sănătate, intervenţiile de prevenţie primordială şi primară pentru menţinerea stării de sănătate necesită întotdeauna parteneriate intersectoriale, fiind de cele mai multe ori în aria de responsabilitate a mai multor ministere. Pe de altă parte, probleme socio-economice complexe împiedică accesul real al unor grupuri populaţionale la serviciile de sănătate, chiar dacă, de drept, aceste grupuri fac parte din categoria persoanelor asigurate. Nu în ultimul rând, sistemul de sănătate, prin furnizorii de servicii medicale, reprezintă în unele situaţii singura/ultima alternativă pentru gestionarea unor probleme sociale complexe, ajungându-se la utilizarea nejudicioasă a resurselor destinate sănătăţii, în detrimentul asiguraţilor (ex. persoane vârstnice sau cu boli cronice ajung să aibă o durată prelungită de spitalizare în spitale pentru cazuri acute, deoarece nu au alternative de acces la serviciile ambulatorii, sau nu au acoperite nevoile de îngrijire de bază la domiciliu; copii abandonaţi sunt spitalizaţi prelungit, de asemenea, în spitale de acuţi, victime ale violenţei domestice sunt spitalizate în spitale de acuţi pentru adăpost temporar; sau persoane fără adăpost sunt internate în spitale de acuţi pentru a depăşi condiţiile meteorologice nefavorabile). În toate situaţiile enunţate sunt necesare forme alternative de servicii comunitare, care să răspundă adecvat acestor nevoi eminamente sociale şi să degreveze sistemul de sănătate de rolul social, permiţând concentrarea pe calitatea actului medical, pe performanţă şi pe un răspuns mai adecvat la nevoile reale de sănătate. Direcţii strategice de acţiune/Măsuri: Având în vedere caracterul intersectorial al unor intervenţii preventive în domeniul sănătăţii, pe de o parte, şi descentralizarea unor competenţe şi servicii publice, pe de altă parte, măsurile aferente acestui obiectiv se impun a fi structurate pe două niveluri: nivelul central, naţional şi nivelul comunităţii (regional/judeţean, local). a. Dezvoltarea şi implementarea de programe naţionale intersectoriale de prevenire a îmbolnăvirilor şi menţinerea stării de sănătate prin implementarea HiAP (Health in All Policies) adaptate nevoilor specifice ale grupurilor vulnerabile de la nivel local: ● dezvoltarea şi formalizarea de parteneriate instituţionale la nivelul administraţiei centrale/locale, ONG, asociaţii de profesionişti şi definirea unor mecanisme de colaborare de rutină pentru a asigura răspunsul coordonat la riscurile/ameninţările de sănătate publică ● dezvoltarea unor strategii/planuri de acţiune comune de intervenţie pentru gestionarea problemelor de sănătate publică şi a nevoilor grupurilor vulnerabile ● implementarea de programe sau proiecte naţionale împreună cu ministere relevante (Ministerul Educaţiei Naţionale, Ministerul Muncii, Familiei, Protecţiei Sociale şi Persoanelor Vârstnice, Ministerul Dezvoltării Regionale şi Administraţiei Publice, etc.) care să răspundă nevoilor complexe ale grupurilor vulnerabile (ex. dezvoltarea reţelei de asistenţă medicală - inclusiv psihologică - în unităţile de învăţământ, dezvoltarea unui sistem naţional coerent de realizare a educaţiei pentru sănătate la nivelul tuturor unităţilor de învăţământ, programe comune de integrare în centre comunitare, de furnizare a asistenţei sociale la pacienţi cu dizabilităţi, etc). b. Stimularea cooperării instituţiilor descentralizate la nivel regional, judeţean şi local pentru sprijinirea furnizării integrate de servicii medicale şi sociale adresate populaţiilor vulnerabile ● includerea în Planurile de dezvoltare 2014-2020 care acoperă serviciile integrate medicale şi sociale la nivel local/judeţean/regional - adaptate nevoilor populaţiei, în special a grupurilor vulnerabile, şi în linie cu priorităţile naţionale ● instituirea de mecanisme de monitorizare unitară a furnizării de servicii medicale şi sociale integrate la nivel judeţean şi comunitar şi asigurarea capacităţii instituţionale în acest scop; ● elaborarea şi implementarea de măsuri pentru monitorizarea actelor de segregare, discriminare a pacienţilor vulnerabili, inclusiv Roma. OG 6. Eficientizarea sistemului de sănătate prin accelerarea utilizării tehnologiei informaţiei şi comunicaţiilor moderne (E- sănătate) O.S. 6.1. Dezvoltarea Sistemului Informatic Integrat în domeniul sănătăţii prin implementarea de soluţii sustenabile de E-Sănătate Există progrese în domeniul E-Sănătate*93) dar potenţialul maxim al TIC nu este încă atins în sectorul de sănătate românesc.*94) Spre exemplu, Sistemul Informatic Unic Integrat al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate (SIUI)*95), cardul electronic de asigurări de sănătate şi dosarul electronic de sănătate sunt proiecte esenţiale aflate în diferite stadii de dezvoltare. A crescut în ultimii ani gradul de informatizare a serviciilor de sănătate, inclusiv la nivel spitalicesc, dar aceasta rămâne suboptimal pe mai multe paliere, în timp ce managementul programelor naţionale de sănătate impune consolidarea registrelor de boală sau constituirea unor registre noi şi a soluţiilor informatice eficiente şi eficace în monitorizarea rezultatelor programelor naţionale de sănătate. Per total, capacitatea sistemului de colectare, procesare, analiza şi raportare a datelor în sistemele informatice sau informaţionale existente, dar şi valorificarea datelor şi informaţiilor disponibile în politicile publice sunt deficitare, în timp ce componenta de comunicare către/accesul la informaţia relevantă pentru pacient şi populaţie este insuficient dezvoltată.────────── *93) În accepţiune comunitară E-sănătatea "(1) se referă la instrumentele şi serviciile ce folosesc Tehnologia Informaţiilor şi Comunicaţiilor (TIC) ce pot îmbunătăţi prevenirea, diagnosticul, tratamentul, monitorizarea şi managementul; aduce beneficii întregii comunităţi prin îmbunătăţirea accesului la servicii şi a calităţii acestora prin eficientizarea sectorului de sănătate; presupune utilizarea partajată informaţiilor şi datelor intre pacienţi şi furnizorii de servicii, între profesioniştii din sănătate şi reţele de informaţii de sănătate; încorporează dosarul electronic al pacientului, serviciile de telemedicină, dispozitivele postabile de monitorizare a pacientului, softurile de programare a intervenţiilor chirurgicale, chirurgia robotizată, cercetarea flexibilă, fără rezultate anticipate de la început ("blue-sky research") în domeniul fiziologiei umane virtuale. *94) Stroetmann KA, European countries on their journey towards naţional eHealth infrastructures, eHealth Strategies. empirica, eHealth Strategies, EC/DGISMU. Accesat la 3 octombrie 2013 la http://www.ehealth-strategies.eu *95) Sistemul ce asigură controlul plăţilor către furnizorii de servicii medicale şi farmaceutice din Fondul Naţional Unic de Asigurări Sociale de Sănătate (FNUASS)────────── Sistemul de sănătate din România va avea nevoie în viitorul apropiat să accelereze adoptarea soluţiilor de e-Sănătate, inclusiv m-Sănătate, pentru creşterea eficienţei sistemului în ansamblul său şi, în ultimă instanţă, pentru creşterea accesului la servicii de calitate şi reducerea inechităţilor din sănătate. Este nevoie de eforturi suplimentare pentru dezvoltarea unui Sistem Informatic Integrat în domeniul Sănătăţii Publice (SIISP)*96), cu o arhitectură cuprinzătoare şi integratoare care să permită utilizarea eficientă şi optimală a datelor şi informaţiilor. Se are în vedere un sistem informaţional performant pe plan orizontal şi vertical care integrează toate componentele sistemului de sănătate (inclusiv resurse umane, management financiar, etc). Ca rezultat al producerii, stocării, analizei şi diseminării pe baza unei platforme integrate, se exclud redundanţele şi se asigură acces la date şi informaţii valide. Domeniul TIC poate contribui substanţial la creşterea competitivităţii sectorului de sănătate, inclusiv din perspectiva e-guvernării eficiente şi eficace a acestuia. Un SIISP cu o arhitectură integratoare, bazat pe aplicaţii informatice interoperabile permite generarea informaţiilor de calitate şi utilizarea eficientă lor în elaborarea politicilor de sănătate şi managementul performant al sistemului.────────── *96) Programul de Guvernare 2013-2016, http://gov.ro/ro/obiective/programul-de-guvernare-2013-2016────────── Direcţii strategice de acţiune/Măsuri a. Asigurarea standardizării, integrării şi interoperabilităţii în sistemului informatic din sectorul de sănătate ● implementarea măsurilor necesare pentru integrarea la nivel naţional şi comunitar şi pentru asigurarea interoperabilităţii organizatorice, tehnice şi semantice a aplicaţiilor existente şi viitoare, pe toate palierele sectorului de sănătate ● adoptarea standardelor şi nomenclatoarelor de date europene sau internaţionale în uz precum: Clasificarea Internaţională pentru Asistenţa Medicală Primară a Organizaţiei Mondiale a Medicilor de Familie (ICPC/WONCA), a clasificării CIM-10/sau ulterioare în serviciile ambulatorii de specialitate, a nomenclatoarelor de clasificare şi codificare a procedurilor de laborator sau aplicabilitate şi utilitate în practica clinică (HL7, SNOMED CT, LOINC) ● sprijinirea cercetării, dezvoltării şi inovării specifice domeniului e-Sănătate b. Dezvoltarea suportului informatic necesar gestionării anumitor aspecte esenţiale pentru sectorul de sănătate, utile pentru o mai bună e-guvernare a sectorului şi eficienţă crescută în administrarea sectorului, precum cele de mai jos dar nu numai: ● dezvoltarea unor sisteme/registre speciale (ex. Registru Naţional de Dispozitive Medicale, registre privind personalul medical şi furnizorii de servicii, sistem informatic pentru achiziţii publice, etc.) ● dezvoltarea de sisteme Intranet pentru uz în Ministerul Sănătăţii şi instituţii subordonate sau coordonate, a suportului informatic necesar pentru mai buna gestionare a activităţii, facilitarea proceselor administrative şi a interacţiunii cu cetăţeanul ● implementarea unui sistem de trasabilitate a medicamentelor (Directiva 62/2012) ● în paralel se impune îmbunătăţirea competenţelor digitale în susţinerea măsurilor de tip e-sănătate, inclusiv prin crearea de platforme de e-learning integrate pentru angajaţii sistemului de sănătate (îmbunătăţirea capacităţii administrative şi/sau tehnice) şi a celor din domeniile conexe din afara sistemului precum cei cu utilitate în ameliorarea gradului de incluziune prin intervenţii integrate pe orizontală) c. Consolidarea registrelor de boală sau proceduri existente şi constituirea unor registre noi în domeniile neacoperite, cu utilitate în evaluarea rezultatelor clinice ("outcome registries"), managementul programelor de sănătate şi formularea de politici de sănătate sectoriale naţionale, regionale şi locale şi/sau în cercetarea epidemiologică, după caz (registrele regionale de cancer, de diabet, tuberculoză, HIV/SIDA, psihiatrie, a celor de transplant sau privind donatorii voluntari de celule stem hematoproteice, a registrului naţional de vaccinări, boli rare inclusiv hemofilie, ş.a.) d. Consolidarea sau dezvoltarea soluţiilor TIC privind serviciile de sănătate în cadrul proiectelor E-sănătate, dar nu numai ● extinderea Dosarul Electronic de Sănătate (DES) şi Prescripţia Medicală Electronică (PE) - ideal cu înglobarea în PE a categoriei reţetelor necompensate şi adăugarea în PE a facilităţilor pentru procesarea biletelor de trimitere şi a certificatelor medicale ● finalizarea proiectului privind Cardul Naţional de Asigurări de Sănătate (CEAS) ● valorificarea superioară a Sistemului Informatic Unic Integrat (SIUI) prin dezvoltarea de capacităţilor suplimentare în jurul acestei platforme complexe ● dezvoltarea sau, după caz, îmbunătăţirea sistemelor informaţionale şi informatice din asistenţa medicală primară şi ambulatorul de specialitate şi egalizarea diferenţelor privind gradul de informatizare în sănătate (între serviciile spitaliceşti şi non-- spitaliceşti, sau în profil regional) ● dezvoltarea interoperabilităţii sistemelor de raportare a serviciilor medicale acordate la nivelurile asistenţei medicale (medicina primară - ambulator de specialitate - spital) e. Îmbunătăţirea utilizării a soluţiilor TIC în serviciile de urgenţă ● dezvoltarea soluţiilor informatice/comunicaţii pentru dispeceratele integrate de urgenţă (regionale sau subregionale) în colaborare cu MAI şi alte instituţii implicate ● dezvoltarea unui sistem "paper free" între sectorul de urgenţă pre-spitalicesc şi unităţile de primiri urgenţă prin transferul şi gestionarea electronică a datelor ● extinderea şi modernizarea sistemului de telecomunicaţii, voce şi date pentru serviciile de ambulanţa şi SMURD în colaborare cu MAI/GSU şi alte instituţii implicate O.S. 6.2. Creşterea accesului la servicii de sănătate prin utilizarea serviciilor de telemedicină Soluţii inovative şi inclusive care ţin de telemedicină contribuie la reducerea inechităţilor în accesul la servicii de sănătate a populaţiilor vulnerabile din comunităţile izolate, în condiţii de eficienţă şi calitate crescute. Domeniul telemedicinei a evoluat în ultimii ani în România, cu aplicaţii în sectorul asistenţei medicale de urgenţă şi, mai recent, cu testarea colaborării dintre asistenţa medicală primară din zone rurale greu accesibile (Delta Dunării) şi specialiştii din ambulatoriul de specialitate, prin folosirea echipamentelor mobile de telemedicină ce incorporează soluţii tehnologice inovative. Datorită valorii adăugate importante pe care o aduc soluţiile de telemedicină, se impune continuarea iniţiativelor existente şi, pe cât posibil, lărgirea aplicabilităţii acestora, cu atât mai mult cât acestea pot contribui şi la compensarea deficitului de resurse umane în anumite specialităţi sau zone greu accesibile. Direcţii strategice de acţiune/Măsuri a. Implementarea fazei a II-a a programului integrat de telemedicină în sistemul de urgenţă; dezvoltarea şi implementarea soluţiilor de telemedicină pe structura sistemului regional de servicii spitaliceşti b. Dezvoltarea de soluţii inovative şi inclusive de telemedicină, prin implementarea sistemului de telemedicină în asistenţa primară şi ambulatorie cu accent pe zonele rurale/centre de permanenţă (definitivarea modelului de telemedicină şi extinderea soluţiei) OG 7. Dezvoltarea infrastructurii de sănătate la nivel naţional, regional şi local în vederea reducerii inechităţii în accesul la serviciile de sănătate O.S. 7.1. Îmbunătăţirea infrastructurii spitaliceşti în condiţiile necesarei remodelări a reţelei spitaliceşti prin restructurare şi raţionalizare Sectorul sanitar se bazează pe o infrastructură concepută acum 50-60 ani, când nevoia de servicii de sănătate era diferită faţă de realităţile de astăzi. Reţeaua de spitale este adesea fragmentată (multe spitale fiind pavilionare, aflate uneori la distanţe mari, necesitând transferul între secţiile aceluiaşi spital cu ajutorul ambulanţei), utilizează clădiri vechi (unele chiar peste 100 ani vechime) ce nu permit integrarea optimală a circuitelor intraspitaliceşti şi ridică frecvent dificultăţi majore în adoptarea de noi tehnologii din cauza limitărilor fizice intrinseci ale clădirilor, nu dispun de facilităţi pentru un acces fizic (ex. pentru persoanele cu dizabilităţi). Astfel, adaptarea infrastructurii la nevoile de servicii de sănătate curente (boli netransmisibile, acumularea de probleme de sănătate, complexe cu co-morbidităţi, existenţa unor tehnologii complexe, etc.) este în multe cazuri imposibilă sau mult mai costisitoare decât construcţia unor clădiri noi în care să se transfere activitatea curentă a unor spitale. În plus, mai ales în spitalele vechi cu circuite deficitare, controlul infecţiilor nosocomiale este deficitar, cu impact asupra siguranţei pacientului şi cheltuieli evitabile. Dotarea cu echipamentele necesare este încă departe de standardele în ţările europene avansate, şi deseori distribuţia echipamentelor în profil teritorial este insuficient echilibrată şi calibrată în funcţie de nevoi. Ministerul Sănătăţii a identificat unităţile sanitare spitaliceşti care fac parte din reţeaua strategică în care se vor concentra investiţiile necesare de infrastructură, conform viziunii sale privind dezvoltarea şi priorităţile în finanţarea investiţiilor din sectorului de sănătate în perioada 2014-2010 care să contribuie la atingerea obiectivului de performanţă propus pentru acest nivel de servicii (OS 4.5). Tipul măsurilor anticipate pentru anumite tipuri de spitale depinde de poziţionarea acestora în ierarhia unităţilor sanitare cu paturi din România (nivel naţional, regional, judeţean şi local). Resursele financiare pe care se contează nu doar pentru ameliorarea infrastructurii spitaliceşti, ci în general pentru investiţiile similare din sector sunt bugetul naţional, bugetele locale şi sursele externe atrase (fonduri structurale, Guvernul Norvegian, Guvernul Elveţian, Banca Mondială, etc). Direcţii strategice de acţiune/Măsuri a. Raţionalizarea şi transformarea spitalelor locale ● realizarea de investiţii în infrastructura spitalelor locale din urbanul mic şi mediu menite să sprijine raţionalizarea şi transformarea acestora în unităţi care furnizează servicii în regim ambulatoriu, spitalizare de zi sau servicii pentru îngrijirea pacienţilor cronici, inclusiv cu contribuţia autorităţilor locale ● reabilitarea, în limita resurselor disponibile, a anumitor unităţi sanitare cu paturi cu regim de spitale locale care sunt planificate pentru a fi transferate către autorităţile locale b. Dezvoltarea şi raţionalizarea spitalelor judeţene (reabilitare în scopul creşterii eficienţei energetice, modernizare pentru îmbunătăţirea accesului fizic pentru persoanele cu dizabilităţi şi dotare cu echipamente) c. Dezvoltarea şi raţionalizarea spitalelor de nivel regional şi naţional - procesul va include raţionalizarea spitalelor prin reducerea numărului de clădiri, pavilioane şi spitale monoprofil şi integrarea acestora în clădiri noi sau reabilitate şi modernizate în cadrul spitalelor regionale în scopul reducerii numărului de paturi redundante, eficientizarea serviciilor integrate centrate pe pacient şi tratamentului patologiilor complexe care necesită o abordare integrată ● construirea şi echiparea a 3 spitalele regionale de urgenţă (Iaşi, Cluj, Craiova) ● modernizarea şi dotarea unităţilor sanitare ce vor îndeplini rolul de spitale regionale de urgenţă în contextul regionalizării serviciilor spitaliceşti, inclusiv dezvoltarea unor secţii noi acolo unde acestea lipsesc (ex. pediatrie, cardiologie, chirurgie cardio- vasculară) ● reorganizarea unităţilor spitaliceşti neperformante în centre ambulatorii multifuncţionale sau spitale de recuperare şi îngrijiri pe termen lung ● reabilitarea şi dezvoltarea platformelor de investigaţii din ambulatoriile de specialitate şi spitalele de urgenţă, secţiile de terapie intensivă din spitalele regionale, zonale şi judeţene de urgenţă ● reabilitarea, şi dotarea după caz, a unităţilor de primiri urgenţe la nivelul spitalelor judeţene de urgenţă cu prioritate cele regionale şi zonale ● prevenirea riscurilor seismice, în special în institute sau unităţi cheie de nivel naţional sau regional ● reabilitarea/dotarea unor secţii clinice de obstetrică-ginecologie şi neonatologie, de terapie intensivă - inclusiv chirurgie cardiacă pediatrică şi neonatală în cel puţin 4 regiuni - a unor unităţi de urgenţă, secţii pentru arşi în 3 regiuni; ● realizarea investiţiilor necesare pentru îmbunătăţirea infrastructurii de diagnostic şi tratament a tuberculozei (spitale de specialitate) ● dezvoltarea de bănci de sânge şi de organe, ţesuturi şi celule d. Aducerea la standarde moderne de funcţionare a infrastructuri serviciilor de radioterapie şi oncologie, cu creşterea accesului la serviciile de specialitate ● modernizarea şi dotarea cu echipamente moderne a unor secţii din reţeaua de radioterapie, inclusiv construcţie bunker ● consolidarea reţelei de oncologie prin investiţii pentru creşterea capacităţii de diagnostic şi/sau tratament în institutele oncologice şi alte unităţi sanitare; O.S. 7.2. Îmbunătăţirea infrastructurii serviciilor de sănătate oferite în regim ambulatoriu prin asistenţă medicală comunitară, medicină de familie şi ambulatorul de specialitate În prezent există deficienţe legate de calitatea clădirilor existe şi în cazul serviciilor de rang inferior celor spitaliceşti. Calitatea şi utilizarea optimală a diferitelor tipuri de servicii de sănătate oferite în regim ambulator este influenţată defavorabil şi de echiparea şi dotarea necorespunzătoare a cabinetelor de medicină de familie şi chiar şi a policlinicilor, fapt ce permite o medicină modernă eficientă şi face ca pacienţii să aibă tendinţa de a favoriza spitalizarea chiar şi numai pentru investigaţii care ar putea fi realizate în regim ambulatoriu sau în spitalizarea de scurtă durată, dar cu costuri mult mai mici (Rx, CT, RMN, ecografie, examene de laborator, endoscopie, etc.). Segmentul serviciilor în regim ambulatoriu are un potenţial recunoscut, de altfel, de a contribui imediat şi în foarte mare măsură la îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei, mai ales pentru cei dezavantajaţi socio- economic, fapt ce justifică direcţionarea investiţiilor şi către serviciilor de la baza piramidei sectorului de sănătate. Îmbunătăţirea infrastructurii în sectorul serviciilor cu regim ambulatoriu poate avea un impact asupra calităţii serviciilor prin extinderea timpului de contact cu pacientul aflat la îndemâna furnizorului de servicii prin eliminarea pe cât posibil a utilizării în ture a cabinetelor medicale. Direcţii strategice de acţiune/Măsuri a. Asigurarea infrastructurii necesare dezvoltării graduale a reţelei de servicii de asistentă comunitară la nivel naţional prin reabilitarea sau construirea centrelor comunitare (coroborat cu OS 4.1) b. Modernizarea infrastructurii de medicină de familie (cabinete de asistenţă medicală primară, centre de permanenţă, construite şi/sau dotate) c. Continuarea modernizării infrastructurii serviciilor ambulatorii de diagnostic şi tratament prin reabilitare, dotare/echipare - inclusiv dezvoltarea centrelor de diagnostic şi tratament pentru cancer (în vederea atingerii OS 4.3) d. Sprijinirea implementării serviciilor de îngrijiri pe termen lung pentru pacienţii cu boli neurologice care necesită ventilaţie mecanică sau alte patologii cronice, a celor de îngrijiri paliative şi de servicii medico-sociale pe termen lung prin investiţii specifice e. Realizarea investiţiilor necesare pentru creşterea capacităţii de diagnostic precoce (screening) pentru cancerul de col, de sân şi colorectal ● achiziţionarea de unităţi mobile de screening în vederea asigurării accesului echitabil la servicii de screening de calitate al populaţiei defavorizate ● echipamente pentru diagnostic citopatologic în laboratoarele regionale de citopatologie de referinţa implicate în screening O.S. 7.3. Dezvoltarea infrastructurii serviciilor integrate de urgenţă Îmbunătăţirea accesului populaţiei la servicii medicale de urgenţă prin consolidarea sistemului integrat de urgenţă (OS 4.4) presupune funcţionarea asistenţei medicale de urgenţă în regim integrat, menţinerea în parametri optimali a capacităţii de intervenţie. Acestea presupun continuarea investiţiilor necesare în acest domeniu strategic. Direcţii strategice de acţiune/Măsuri a. Dotarea serviciilor de ambulanţă şi SMURD cu echipament specific pentru transport în condiţii de urgenţă (ambulanţe, vehicule de transport în non-urgenţă, elicoptere până la 1 elicopter per regiune) b. Finalizarea extinderii infrastructurii SMURD la nivel naţional (asigurarea de echipaje SMURD la nivel rural pentru creşterea operativităţii şi prin participarea autorităţilor locale şi în cooperare cu serviciile de ambulanţă) O.S. 7.4. Îmbunătăţirea infrastructurii serviciilor de sănătate publică Reţeaua care asigură supravegherea în segmentul de sănătate publică suferă şi ea de deficienţe legate de echipare şi dotare. Domenii strategice precum producţia naţională de vaccinuri sau de alte produse farmaceutice, protejarea sănătăţii populaţiei în relaţie cu factorii de risc de mediu vor fi în atenţia decidenţilor inclusiv din perspectiva investiţiilor în infrastructură, acolo unde acestea se impun. a. Îmbunătăţirea infrastructurii laboratoarelor de sănătate publică de nivel naţional şi/sau subnaţional implicate în supravegherea bolilor transmisibile, a expunerii la radiaţii ionizante şi a calităţii apei (potabile şi de îmbăiere), monitorizarea calităţii medicamentului b. Realizarea investiţiilor în infrastructură, tehnologie şi echipamente necesare pentru reluarea producţiei naţionale de vaccinuri la standarde comunitare în Institutul Naţional de Cercetare-Dezvoltare pentru Microbiologie şi Imunologie "Cantacuzino" c. Asigurarea infrastructurii adecvate pentru gestionarea deşeurilor medicale în concordanţă cu politica europeană şi naţională de mediu în unităţile sanitare cu paturi prioritare 5. Mecanisme de implementare. Monitorizare şi evaluare 5.1. Mecanisme de implementare Strategia Naţională de Sănătate 2014-2020 îşi propune obiective de reformare ambiţioase, anume să dezvolte noi servicii, precum cele comunitare de sănătate, mai bine conectate la nevoile grupurilor vulnerabile şi dezavantajate pe domeniile esenţiale pentru sănătatea publică, să întărească în paralel rolul altor servicii precum cum cele de medicină primară, de ambulator, a îngrijirilor folosite în special de persoanele vârstnice - ca răspuns anticipativ la provocările demografice aşteptate - dar şi să crească transversal calitatea şi eficienţa în sistem prin soluţii care ţin de investiţiile în tehnologii de E-sănătate, resursă umană şi infrastructură. Tocmai de aceea sunt cu atât mai importante gestionarea adecvată a programelor şi intervenţiile planificate, dar şi monitorizarea şi evaluarea cu analiza sistematică de parcurs a evoluţiei în implementarea măsurilor planificate, a atingerii rezultatelor pe termen mediu şi a celor având ca orizont anul 2020. Planul de acţiuni al Strategiei elaborat oferă o imagine macro a responsabilităţilor care stau în faţa profesioniştilor şi decidenţilor din sănătate, şi nu numai, până în anul 2020. Cel puţin în anumite domenii cheie, acesta va fi susţinut de elaborarea unor planuri de implementare specifice, la nivel naţional şi/sau sub-naţional, anuale şi/sau multi-anuale. Utilitatea acestor planuri este legată de posibilitatea ajustării periodice la nevoile remanente identificare prin comunicarea şi colaborarea continuă cu coordonatorii intervenţiilor şi instituţiile implicate, dar şi de promovarea unui spirit participativ în rândul actorilor relevanţi implicaţi. Pe anumite domenii prioritare este extrem de necesară elaborarea unor strategii şi/sau planuri strategice sectoriale conform nevoilor existente în România, dincolo de asumările sau obligaţiile ce ne revin în context european, care de altfel nu pot decât potenţa strategia globală privind sectorul de sănătate. Pentru a pregăti şi sprijini la nivel central implementarea Strategiei, Ministerul Sănătăţii are în vedere asigurarea cadrului organizatoric adaptat şi eficace menit să îmbunătăţească performanţa pe componente critice precum managementul programelor de sănătate, monitorizarea şi evaluarea, achiziţiile şi investiţiile şi evaluarea tehnologiilor medicale. În contextul planificatei descentralizări din sectorul de sănătate, care va aduce mai aproape de nevoile cetăţeanului nu doar decizia şi resursele, ci şi responsabilitatea deciziei, un rol important va reveni autorităţilor subnaţionale de sănătate (regionale, judeţene şi locale) dar şi autorităţilor locale de la nivelurile menţionate. De asemenea un rol cheie va reveni şi Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate care îşi va remodela activitatea de cumpărare a serviciilor de sănătate - conform noilor pachete de servicii - către una strategică, de cumpărător proactiv al unui volum optim de servicii dovedite a avea un câştig în starea de sănătate a populaţiei. Instrumente de implementare esenţiale la îndemâna Ministerului Sănătăţii rămân Programele Naţionale de Sănătate care vor trebui redefinite, finanţate, gestionate, monitorizate şi evaluate astfel încât prin efectul lor convergent să contribuie optimal la transferarea în realitate a viziunii privind sănătatea românilor definită în prezenta Strategie şi la îndeplinirea misiunii asumate de Ministerul Sănătăţii. Trebuie adusă mai aproape decizia şi responsabilitatea nu doar de cetăţean ci şi de profesioniştii din domeniu - specialişti în sănătate publică şi management, clinicieni - de reprezentanţii asociaţiilor profesionale şi organizaţiilor non-guvernamentale. De aceea, este de dorit implicarea acestora în grupuri de lucru şi comitete funcţionale de experţi care să contribuie mai mult la definirea şi implementarea politicilor sectoriale din sănătate şi mai ales în monitorizarea şi evaluarea performanţei atinse. 5.2. Monitorizare şi evaluare (M&E) În orice sector de sănătate, monitorizarea şi/sau evaluarea relevanţei şi performanţei programelor şi intervenţiilor derulate depinde de generarea unor date de calitate privind resursele şi intrările în sistem, procesele derulate, rezultatele imediate sau la distanţă şi impactul atins. La acest nivel este încă mult de recuperat în România, iar Strategia şi planul de acţiuni pentru implementarea acesteia acordă o importanţă mare domeniului, inclusiv din perspectiva compatibilizării cu cerinţele comunitare prin dezvoltarea şi îmbunătăţirea infrastructurii TIC ce permite o creştere a calităţii şi accesibilităţii datelor de morbiditate şi mortalitate, precum şi a informaţiilor privind procesele derulate la diferite niveluri de servicii de sănătate. În plus, este nevoie de a stimula crearea unui cadru, a unei culturi organizaţionale şi de sistem favorabile monitorizării şi evaluării, care să marcheze obţinerea rezultatelor dorite prin co-participarea activă a diverşilor actori instituţionali relevanţi. Acolo unde se impune, anchetele, studiile şi cercetările operaţionale - cantitative şi/sau calitative, înainte şi după intervenţie, la nivel populaţional, în rândul furnizorilor de servicii, etc - pot genera soluţii ce vor fi utilizate pentru lărgirea bazei de cunoaştere a situaţiei iniţiale în vederea adaptării intervenţiilor la nevoile reale şi evaluării rezultatelor post- intervenţie. Indicatorii de diverse ranguri incluşi în Planul de acţiuni vor fi fi avuţi în vedere pe toată perioada de implementare a strategiei. Evoluţia acestor indicatori va fi analizată pe baze anuale, dar şi în cazul previzibilei evaluări intermediare independente care va fi realizată la jumătatea perioadei de implementare (2017/2018), în funcţie şi de progresul în accesarea finanţărilor complementare din surse externe şi a evaluării finale (2021). 6. Priorităţi strategice sectoriale Componente ale obiectivelor strategice enumerate mai sus se regăsesc regrupate în diferite planuri strategice ale Ministerului Sănătăţii: 6.1. Planul Naţional de Prevenţie Prevenţia primară a bolilor transmisibile şi a celor cronice netransmisibile prin intervenţii de informare-educare-comunicare/pentru schimbare de comportament (OS 3.1.), împreună cu prevenţia secundară a bolii canceroase (OS 3.2.), cu abordarea activă a temelor preventive prin asistentele medicale comunitare şi a medicilor de familie (aceştia din urmă aplicând fiecărei persoane de pe listă ghidul clinic de prevenţie promovat în pachetul de servicii minimal şi pachetul de servicii de bază) se înscriu în Planul Naţional de Prevenţie. Inclusiv printr-o colaborare mai strânsă cu autorităţile din domeniul educaţiei trebuie crescut rolul educaţiei pentru sănătate încă de la vârstele tinere. Educaţia pentru sănătate trebuie să trebuie să pună accent pe temele prioritare legate de prevenirea şi combaterea comportamentelor cu risc, în funcţie de problematica specifică vârstei, prin creşterea gradul de informare în rândul elevilor, pentru formarea unui stil de viaţă sănătos şi responsabil al acestora. 6.2. Planul Naţional de Control al Bolilor Oncologice Realizarea registrelor de boală (OS 6.1.) împreună cu prevenţia primară a bolilor cronice netransmisibile (OS 3.1), cu prevenţia secundară a bolii canceroase (OS 3.2.), cu tratamentul asigurat prin programul naţional de oncologie, serviciile paliative (OS 4.6.) şi cu serviciile de radioterapie (OS 7.1 d) fac parte integrantă din Planul Naţional de Control al Bolilor Oncologice. 6.3. Planul naţional de Control al Diabetului Realizarea registrelor de boală (OS 6.1.) împreună cu prevenţia primară a bolilor netransmisibile (OS 3.1), împreună cu tratamentul bolnavilor, sprijinul acordat automonitorizării bolnavilor, monitorizarea răspunsului terapeutic prin dozarea hemoglobinei glicozilate (HbA 1c) fac parte din Planul Naţional de control al diabetului. 6.4. Planul Naţional de Control al Bolilor Cardiovasculare Realizarea registrelor de boală (OS 6.1.) împreună cu prevenţia primară a bolilor netransmisibile (OS 3.1), cu programul de sănătate adresat pacienţilor critici, inclusiv programul de sănătate pentru montarea stenturilor aparţin Planului naţional de control al bolilor cardiovasculare. 6.5. Planul Naţional de Boli Rare Realizarea registrelor de boală (OS 6.1.) împreună cu prevenţia primară a bolilor netransmisibile (OS 3.1), cu evidenţierea riscului genetic în cadrul consultaţiei preventive furnizate de medicul de familie, realizarea de ghiduri clinice (ex hemofilie) şi trasee clinice, realizarea de servicii de recuperare/paliaţie (OS 4.6) sunt activităţi care cad sub incidenţa Planului Naţional de Boli Rare. ----- 
