┌─────────────────────────────────────┬┐
│Data cererii ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Denumirea persoanei juridice ││
│solicitante ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Sediul social ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Tipul infrastructurii pieţei ││
│financiare ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Numele persoanei care îşi asumă ││
│responsabilitatea pentru cerere ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Datele de contact ale persoanei care ││
│îşi asumă responsabilitatea pentru ││
│cerere ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Numele persoanei responsabile pentru ││
│conformitatea IPF ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Datele de contact ale persoanei ││
│responsabile pentru conformitatea IPF││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Datele de identificare ale ││
│societăţii-mamă (dacă este cazul) ││
└─────────────────────────────────────┴┘
┌─────────────────┬────────────┬────────────┬────────────┐
│ │ │ │Capitolul, │
│ │ │ │secţiunea │
│Cerinţa din │ │ │ori pagina │
│titlul III │ │ │documentului│
│capitolul I │Numărul de │ │unde sunt │
│Autorizarea │referinţă │Titlul │furnizate │
│operării │unic al │documentului│informaţiile│
│infrastructurilor│documentului│ │sau motivul │
│pieţei financiare│ │ │pentru care │
│ │ │ │nu sunt │
│ │ │ │furnizate │
│ │ │ │informaţiile│
├─────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Art. xx │ │ │ │
├─────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Anexa x, pct. y │ │ │ │
└─────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┘