┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│A. Datele de identificare ale instituţiei constatatoare: │
├────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┤
│Instituţia constatatoare: │ │
├────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Codul unic de înregistrare: │ │
├────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Adresa: │ │
└────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│B. Datele de identificare ale unitãţii depunãtoare/deponentului persoanã │
│fizicã: │
├────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┤
│Instituţia/Numele şi prenumele: │ │
├────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Actul de identitate: │ │
├────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Adresa/Adresa de domiciliu: │ │
└────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│C. Date privind bancnotele sau monedele falsificate sau suspecte a fi │
│falsificate: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Bancnote │
├────────────┬────────┬───────────────────┬─────────┬────────┬────────────────┤
│Numãr buc. │ │Valoarea nominalã │ │Seria │ │
├────────────┼────────┼───────────────────┼─────────┼────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────┼───────────────────┼─────────┼────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────┼───────────────────┼─────────┼────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────┴────────┴───────────────────┴─────────┴────────┴────────────────┤
│Monede │
├────────────┬────────┬───────────────────┬─────────┬────────┬────────────────┤
│Numãr buc. │ │Valoarea nominalã │ │Faţa na-│ │
│ │ │ │ │ţionalã │ │
└────────────┴────────┴───────────────────┴─────────┴────────┴────────────────┘
┌────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│D. Menţiuni suplimentare │ │
├────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
│ │ │
└────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│E. Semnãturi │
├─────────────────────────┬──────────────────────┬────────────────────────────┤
│ Din partea instituţiei │ Deponent │Reprezentantul Ministerului │
│ constatatoare │ │Administraţiei şi Internelor│
│ │ │ │
│ │ │ │
└─────────────────────────┴──────────────────────┴────────────────────────────┘