┌───────────────────────┬──────────────┐
│MINISTERUL JUSTIŢIEI │NECLASIFICAT │
│Administraţia Naţională│Exemplarul nr.│
│a Penitenciarelor │......... │
│Şcoala Naţională de │Nr. înreg. │
│Pregătire a Agenţilor │............ │
│de Penitenciare Târgu │/.............│
│Ocna │ │
└───────────────────────┴──────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│Directorul │ │
│Şcolii Naţională de Pregătire a Agenţilor de │Beneficiarul direct │
│Penitenciare Târgu Ocna │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│.................................................│Elevul/Eleva │
│(gradul, numele, prenumele) │...............................│
│ │(numele, prenumele) │
├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│....................... │........................ │
│(semnătura) │(semnătura) │
└─────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘