┌───────────┬─────────────┬───────────────┬─────────┬────────────┬───────────┬─────────┬───────────┬──────────┐
│ │ │ │ │ │Numărul │ │ │ │
│ │ │Numele şi │ │Numărul şi │deciziei │ │ │ │
│ │Numărul şi │prenumele │Numele şi│data │şi data │ │ │ │
│Numărul │data │petentului/ │prenumele│deciziei de │şedinţei în│Soluţia │ │ │
│dosarului │înregistrării│petenţilor sau │medicului│declanşare a│care │adoptată,│Data │ │
│disciplinar│plângerii/ │Numele şi │/ │anchetei │a fost │cu │comunicării│Alte │
│(în format │contestaţiei │prenumele │medicilor│disciplinare│adoptată │indicarea│deciziei │observaţii│
│nr./an/cod │la nivelul │contestatarului│intimat/ │adoptate de │decizia │temeiului│către părţi│ │
│judeţ) │CMSR │/ │intimaţi │biroul │comisiei de│juridic │ │ │
│ │ │contestatarilor│ │executiv │disciplină │ │ │ │
│ │ │ │ │ │teritoriale│ │ │ │
│ │ │ │ │ │/CSD │ │ │ │
├───────────┼─────────────┼───────────────┼─────────┼────────────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────────┼───────────────┼─────────┼────────────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────┴─────────────┴───────────────┴─────────┴────────────┴───────────┴─────────┴───────────┴──────────┘