┌───────────────────┬─────────────┬────────────────────┐
│Viză anul I anul │Valabil din │până în data de │
│............... │data de │................... │
│ │.............│ │
├───────────────────┼─────────────┼────────────────────┤
│Viză anul II anul │Valabil din │până în data de │
│...................│data de │................... │
│ │............ │ │
├───────────────────┼─────────────┼────────────────────┤
│Viză anul III anul │Valabil din │până în data de │
│................. │data de │................... │
│ │........... │ │
├───────────────────┼─────────────┼────────────────────┤
│Viză anul IV anul │Valabil din │până în data de │
│................. │data de │....................│
│ │........... │ │
└───────────────────┴─────────────┴────────────────────┘