┌────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────┐
│Nr. │ Informaţiile solicitate de către │Datele şi informaţiile │
│crt.│ autoritatea de concurenţă │furnizate de către partea/ │
│ │ │ părţile interesată/ │
│ │ │ interesate │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│ 1.│Informaţii privind autorul sesizării │ │
│ │(Se vor furniza datele complete de identificare, respectiv: │ │
│ │în cazul persoanei fizice, numele complet, domiciliul, CNP, │ │
│ │nr. şi serie CI, iar în cazul persoanei juridice numele │ │
│ │întreprinderii, sediul, CUI etc.) │ │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│ 2.│Informaţii privind persoana fizică/juridică al cărei comportament│ │
│ │constituie obiectul sesizării │ │
│ │(Se vor furniza date complete de identificare.) │ │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│ 3.│Informaţii privind interesul legitim al autorului sesizării: │ │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│ 4.│Detalii privind presupusa practică de concurenţă neloială Gradul │ │
│ │de pericol social: │ │
│ │- modul şi mijloacele de săvârşire a faptei; │ │
│ │- scopul urmărit; │ │
│ │- împrejurările în care a fost săvârşită practica; │ │
│ │- urmarea produsă/care s-ar fi putut produce, materializată în │ │
│ │existenţa unui eventual prejudiciu. │ │
│ │Piaţa pe care a fost săvârşită practica*1): │ │
│ │(Descrieţi pe scurt sectorul în care desfăşoară activitate │ │
│ │părţile implicate; estimaţi numărul de întreprinderi care │ │
│ │operează pe piaţa pe care s-a săvârşit practica de concurenţă │ │
│ │neloială; dimensiunea pieţei afectate - locală/naţională.) │ │
│ │Durata practicii: │ │
│ │Număr de întreprinderi implicate: │ │
│ │Număr de consumatori potenţial afectaţi: │ │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│ 5.│Informaţiile şi documentele care probează existenţa posibilei │ │
│ │practici de concurenţă neloială*2) │ │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│ 6.│Informaţiile furnizate de către autorul sesizării considerate ca │ │
│ │fiind confidenţiale*3) │ │
└────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────┘
Semnătură
.....................
Menţiuni privind lipsa semnăturii martorului:
.............................................
Inspectori de concurenţă, Contravenient/
......................... Reprezentantul contravenientului,
................................