┌──────────────────────────────────────┐
│Reprezentantul legal al OSD │
│Numele şi prenumele: │
│.......................... │
│Semnătura: │
│.................................... │
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│ │
├──────────────────────────────────────┤
│ │
└──────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────┐
│Pentru OSD │
│Numele şi prenumele: │
│..................................... │
│Funcţia: │
│................................... │
│Semnătura: │
│............................. │
│Data: │
│.......................................│
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┌──────────────────────────────────────┐
│Pentru solicitant │
│Numele şi prenumele: │
│................................... │
│Semnătura: │
│............................ │
│Data: │
│..................................... │
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