Agent constatator Contravenient Martor
Nume şi prenume.......... Am primit copia Nume şi prenume.....
Semnatura................ procesului verbal şi ....................
înştiinţarea de plata Semnatura...........
Nume şi prenume........
Ştampila Semnatura..............
Ştampila
ANEXA 4
┌────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬───┬────┬───┬────┬───┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼────┼───┼────┼───┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11│ 12 │ 13│ 14 │ 15│
├────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼────┼───┼────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼────┼───┼────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴───┴────┴───┴────┴───┘
0 - Nr. crt.
1 - Nr. procesului-verbal
2 - Data/Locul încheierii procesului-verbal
3 - Agentul constatator
4 - Contravenţia constatatã
5 - Încadrarea contravenţiei
6 - Numele şi prenumele/Denumirea contravenientului
7 - Domiciliul/Sediul contravenientului
8 - Obiecţii
9 - Contravenţia principala
10 - Contravenţia complementara
11 - Achitarea amenzii în 48 de ore
12 - Achitarea amenzii în termen de 15 zile
13 - Depunerea contestaţiei
14 - Hotãrâre judecãtoreascã
15 - Comunicare cãtre administraţia financiarã