┌─────────────────────┬────────────────┐
│Unitatea │Calitatea │
│- denumirea şi adresa│deţinută │
│- │ │
├─────────────────────┼────────────────┤
│1.1. ...... │ │
├─────────────────────┼────────────────┤
├─────────────────────┼────────────────┤
├─────────────────────┼────────────────┤
└─────────────────────┴────────────────┘
┌─────────────────────┬────────────────┐
│Unitatea │Calitatea │
│- denumirea şi adresa│deţinută │
│- │ │
├─────────────────────┼────────────────┤
│2.1. ...... │ │
├─────────────────────┼────────────────┤
├─────────────────────┼────────────────┤
├─────────────────────┼────────────────┤
└─────────────────────┴────────────────┘
┌───────────────────┬─────────────────────────┐
│Semnătura │Data │
│...................│.........................│
└───────────────────┴─────────────────────────┘