MINISTERUL SĂNĂTĂŢII Data....... Nr. ......
AGENŢIA NAŢIONALĂ A MEDICAMENTULUI
71324 Bucureşti, str. Aviator Sãnãtescu
nr. 48, sectorul 1
Telefon: 224.11.02; 224.17.10 Fax: 230.50.83
AUTORIZAŢIA
pentru desfãşurarea studiului clinic
Analizând cererea depusã de dumneavoastrã privind autorizarea desfãşurãrii
în România a unui studiu clinic, înregistratã cu nr. ..., şi documentele
anexate, vã comunicãm urmãtoarele:
Agenţia Naţionalã a Medicamentului autorizeazã desfãşurarea studiului
clinic conform Protocolului nr.:
Titlul:
Sponsor:
Investigatori:
Instituţia (locul de desfãşurare a studiului):
Observaţii:
Preşedinte,
...........
FORMULAR
de raportare a reacţiei adverse grave neaşteptate suspectate
Reacţia adversã suspectatã Protocol nr. Nr. Înştiinţare
Produs investigat Pacient nr.
I. Informaţii privind reacţia adversã
┌────────────┬───────┬──────────┬──────────┬─────┬──────────┬──────────────────┐
│1.Iniţialele│1. Ţara│2.Data │2.a.Vârsta│3.Sex│ 4-6 │ │
│ pacientului│ │naşterii │ │ │Manifes- │ │
│ │ │ │ │ │tarea R.A.│ │
├────────────┼───────┼──┬──┬────┼──────────┼─────┼──┬──┬────┼──────────────────┤
│ │ │Zi│Lu│Anul│ │ │Zi│Lu│Anul│8-13 │
│ │ │ua│na│ │ │ │ua│na│ │Marcaţi │
├────────────┴───────┴──┴──┴────┴──────────┴─────┴──┴──┴────┤corespunzator │
│7. Descrierea reacţiei (inclusiv teste/rezultate │[] Deces │
│ relevante de laborator) │[] Periculos ptr. │
│ │ viaţã │
│ │[] Prelungirea │
│ │ spitalizãrii │
│ │[] Invalidant │
│ │[] Anomalii │
│ │ congenitale/ │
│ │ cancer │
│ │[] Alte condiţii │
│ │ importante │
└───────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┘
II. Informaţii privind produsul investigat suspectat
┌───────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┐
│14. Numele produsului │20. R.A. s-a remis dupã │
│ │întreruperea administrãrii│
│ │[]Da []Nu │
├───────────────────────┬───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│15. Doza zilnicã │16.Calea de administrare │21. A reapãrut R.A. dupã │
│ │ │readministrarea produsului│
│ │ │[]Da []Nu │
├───────────────────────┴───────────────────────────┴──────────────────────────┤
│17. Indicaţia(iile) de administrare │
├─────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┤
│18. Perioada de administrare (de la/ pânã la)│ 19.Durata administrãrii │
└─────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘
III. Medicatie concomitentã şi istoric
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│22. Medicaţie concomitentã şi datele când s-a administrat(excluzându-se cea │
│ folositã pentru tratamentul reacţiei) │
│ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│23. Alte date anamnestice relevante (exemplu diagnostice, reacţii alergice, │
│ sarcinã etc.) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
IV. Informaţii despre sponsor şi investigator
┌────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│ 24.a. Numele şi adresa sponsorului │24.b.Numele investigatorului │
│ │ │
├───────────────────────┬────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ 24.c.Data primirii de │25.a. Tip de informare │25.b.Modul de informare │
│ cãtre sponsor │[] Iniţial │ a sponsorului │
│ │[] Secvenţial │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├───────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ Data informãrii │Data primirii │[] Se anexeazã informaţii │
│ │ │ suplimentare │
└───────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────────┘
Semnãtura sponsorului
FORMULAR
privind calificarea investigatorului principal/coordonator
şi angajamentul acestuia de a participa la studiul clinic
Produsul investigat ..................... Protocol nr. ...............
Numele investigatorului principal/coordonator ........................
Adresa investigatorului ..............................................
......................................................................
Curriculum vitae/sumar: ...................... Ataşat DA [ ]
Calificare (profesie) ................................................
Experienţã în studiu clinic: .........................................
Experienţã cu alte medicamente cu relevanţã pentru studiul propus
................................................................
Responsabilitãţi obişnuite:
Implicare în alte studii clinice:
Timpul necesar pentru acest protocol:
Disponibilitate pentru subiecţii potriviţi studiului clinic:
Declar cã accept sã particip ca investigator principal/coordonator la
studiul clinic menţionat:
Consimt sã permit controlul tuturor documentelor:
Consimt sã permit accesul la documentele de bazã:
Consimt sã semnez formularul de angajament şi sã desfãşor studiul conform
protocolului aprobat, conform Declaraţiei drepturilor omului de la Helsinki
revizuitã şi Regulile de bunã practicã în studiul clinic în România.
În cursul studiului vor participa ca subinvestigatori:
Semnãtura Data .............
(zi/lunã/an)
Nume Titlu
(Monitor)
NOTIFICARE
privind efectuarea unui studiu nonintervenţional în România
Cãtre
AGENŢIA NAŢIONALĂ A
MEDICAMENTULUI
SOLICITANT SPONSOR [] INVESTIGATOR []
Numele Prenumele
Profesia
Instituţia
Adresa
Tel./Fax
Prin prezenta vã notificãm efectuarea în România un studiu
nonintervenţional pentru un produs cu autorizaţie de punere pe piaţã
în România.
Titlul studiului este: .............................................
....................................................................
Informaţii privind produsul de investigat
- Denumirea comercialã/cod
- Substanţe active
- Cod ATC
- Forma farmaceuticã
- Doze
- Calea de administrare
- Producãtorul
- Ţara
Prezenta notificare este însoţitã de:
[] Copia proiectului studiului
[] Lista centrelor în care se va desfãşura studiul;
[] Informaţii privind durata studiului şi numãrul de pacienţi care
vor fi înrolaţi.