┌────┬───────────────────────────┬──┬──┐
│Nr. │Întrebare │DA│NU│
│crt.│ │ │ │
├────┼───────────────────────────┼──┼──┤
│ │Aţi intrat în contact în │ │ │
│ │ultimele 14 zile cu │ │ │
│1. │persoane diagnosticate cu │[]│[]│
│ │virusul SARS-CoV-2 │ │ │
│ │(COVID-19)? │ │ │
├────┼───────────────────────────┼──┼──┤
│ │Aţi interacţionat în │ │ │
│ │ultimele 14 zile cu │ │ │
│2. │persoane care au prezentat │[]│[]│
│ │simptome asociate infecţiei│ │ │
│ │cu virusul SARS-CoV-2 │ │ │
│ │(COVID-19)? │ │ │
├────┼───────────────────────────┼──┼──┤
│ │Aţi interacţionat în │ │ │
│ │ultimele 14 zile cu │ │ │
│3. │persoane care au stat în │[]│[]│
│ │izolare/carantină impusă de│ │ │
│ │autorităţi? │ │ │
├────┼───────────────────────────┼──┼──┤
│ │V-a fost impusă în ultimele│ │ │
│4. │14 zile izolarea sau │[]│[]│
│ │carantina la domiciliu de │ │ │
│ │către autorităţi? │ │ │
├────┼───────────────────────────┼──┼──┤
│ │Aţi avut în ultimele 14 │ │ │
│ │zile unul dintre simptomele│ │ │
│ │de mai jos? │ │ │
│ ├───────────────────────────┼──┼──┤
│ │- febră │[]│[]│
│ ├───────────────────────────┼──┼──┤
│ │- tuse │[]│[]│
│ ├───────────────────────────┼──┼──┤
│ │- respiraţie greoaie/ │[]│[]│
│ │dificultăţi în respiraţie │ │ │
│ ├───────────────────────────┼──┼──┤
│5. │- frisoane │[]│[]│
│ ├───────────────────────────┼──┼──┤
│ │- dureri musculare │[]│[]│
│ ├───────────────────────────┼──┼──┤
│ │- dureri de cap │[]│[]│
│ ├───────────────────────────┼──┼──┤
│ │- dureri de gât │[]│[]│
│ ├───────────────────────────┼──┼──┤
│ │- greaţă, diaree, vărsături│[]│[]│
│ ├───────────────────────────┼──┼──┤
│ │- pierdere de gust sau │[]│[]│
│ │miros │ │ │
├────┼───────────────────────────┼──┼──┤
│ │Care sunt bolile de care │ │ │
│ │suferiţi? │ │ │
│ ├───────────────────────────┼──┼──┤
│6. ├───────────────────────────┼──┼──┤
│ ├───────────────────────────┼──┼──┤
│ ├───────────────────────────┼──┼──┤
│ ├───────────────────────────┼──┼──┤
│ │... │ │ │
└────┴───────────────────────────┴──┴──┘