────────── Aprobat prin ORDINUL nr. 714 din 5 martie 2025, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 211 din 11 martie 2025.────────── I. PROTOCOL NAŢIONAL DE PRACTICĂ MEDICALĂ PRIVIND TRATAMENTUL INTERVENŢIONAL AL ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC Introducere Tromboliza sistemică cu rtPA (tromboliză intravenoasă) este eficientă pentru tratamentul de revascularizare al pacienţilor cu accident vascular cerebral (AVC) ischemic acut în primele 4.5 ore de la debutul simptomatologiei în absenţa contraindicaţiilor. Principalele limite sunt fereastra terapeutică îngustă şi faptul că acest tratament este contraindicat în cazul unor pacienţi ale căror particularităţi clinice se asociază cu un risc crescut de complicaţii hemoragice. Conform Ghidului ESO de tratament al AVC ischemice prin tromboliză intravenoasă, fereastra terapeutică de revascularizare farmacologică poate fi extinsă în anumite cazuri (ex: AVC la trezirea din somn, AVC cu debut cunoscut sub 9 ore de evoluţie) dacă sunt întrunite criteriile de eligibilitate prin imagistică avansată din studiile care au analizat aceşti pacienţi. În anul 2015 au fost publicate primele studii clinice randomizate care au demonstrat eficienţa tratamentului endovascular. Aceste tehnici includ trombaspiraţia/trombectomia mecanică şi în unele situaţii tromboliza farmacologică intraarterială. Intervenţia de revascularizare pe cale endovasculară poate include de asemenea necesitatea efectuării unei angioplastii şi montării unui stent la nivelul arterelor cervico-cerebrale. În accepţiunea prezentului protocolului naţional de practică medicală ne vom referi generic la toate aceste proceduri sub denumirea de tratament endovascular şi vom particulariza fiecare metodă în secţiuni dedicate. Obiectivele fundamentale ale tratamentului endovascular sunt: obţinerea unei rate mai mari de recanalizare arterială prin intervenţie directă în ocluziile de vas mare, reducerea complicaţiilor hemoragice şi prelungirea ferestrei terapeutice. Rata de recanalizare prin tromboliză i.v. este de aproximativ 40% într-o fereastră terapeutică de 4.5 ore, iar cea prin trombaspiraţie/ trombectomie poate depăşi 85%. În unele cazuri există posibilitatea de a obţine un bun rezultat radiologic care nu se asociază însă cu un beneficiu clinic (recanalizare ineficientă). În accepţiunea prezentului protocol naţional de practică medicală centrele capabile să ofere tratament pacienţilor cu AVC ischemic acut pe teritoriul României vor fi grupate în următoarele categorii: 1. Centre apte să efectueze tratament endovascular - centre capabile să efectueze atât tratament prin tromboliză i.v. cât şi prin proceduri endovasculare 2. Centre primare - centre capabile să efectueze doar tromboliză i.v. De asemenea, medicul neurointervenţionist, în accepţiunea prezentului protocol naţional de practică medicală , este orice medic care deţine un atestat de studii complementare de radiologie intervenţională nivel II obţinut anterior de anul 2024 la nivel naţional sau internaţional, sau atestat de studii complementare de Neuroradiologie intervenţională Nivel I sau II. Pentru pacienţii care îndeplinesc criteriile de eligibilitate pentru tratament endovascular, centrele primare vor elabora protocoale de transfer către centrele apte să efectueze tratament endovascular. Evaluarea eligibilităţii pacienţilor pentru tromboliză şi/sau tratament endovascular trebuie efectuată cât mai rapid, pentru a reduce riscul de dizabilitate şi deces şi a creşte rata de succes, atât pentru recanalizare,cât şi pentru reperfuzia parenchimului cerebral. Recomandăm ferm tuturor spitalelor să elaboreze pe baza prezentului protocol naţional de practică medicală, protocoale adaptate dotărilor şi resursei umane disponibile. Aceste protocoale trebuie actualizate constant, şi trebuie făcute eforturi de către toate structurile implicate (Ministerul Sănătăţii, Consiliile judeţene, alte autorităţi administrativ-teritoriale, direcţiile de sănătate publică, consiliile de administraţie şi conducerea spitalelor şi nu în ultimul rând de către toate categoriile de profesionişti din domeniul sănătăţii care intervin în îngrijirea pacientului cu AVC acut) pentru a putea fi asigurat un acces echitabil pe tot cuprinsul României la standardul de îngrijire prevăzut în prezentul protocol naţional de practică medicală. Acest document a fost elaborat pe baza ghidurilor terapeutice în vigoare şi a rezultatelor din studii clinice randomizate publicate în reviste internaţionale de prestigiu în ultimii doi ani, şi va fi actualizat periodic, în funcţie de necesităţi. A. Etapa prespital 1.1. Apelarea serviciului unic de urgenţă 112 În vederea bunei desfăşurări a Acţiunii Prioritare pentru Tratamentul Intervenţional al Pacienţilor cu AVC Acut, accentul se va pune pe instruirea repetată a personalului medical implicat în traseul pacientului (operatori ai serviciului de urgenţă şi personalul serviciilor de ambulanţă, precum şi personalul medical din spitalele în care se desfăşoară programul). Este necesară educarea populaţiei în vederea recunoaşterii precoce a semnelor şi simptomelor unui accident vascular cerebral. Campaniile educaţionale se pot desfăşura mediatic (televiziune, radiou, presa scrisă, mediul online) sau cu implicarea medicilor de familie, cu adresabilitate largă, atât pentru categoriile de vârsta cu risc crescut, dar şi în rândul copiilor şi adolescenţilor, care vor putea astfel să reacţioneze prompt în cazul în care un părinte sau un bunic suferă un AVC. 1.2. Recunoaşterea precoce a unui posibil accident vascular cerebral Accidentele vasculare cerebrale constituie o urgenţă majoră, deoarece în absenţa unui tratament adecvat aplicat cât mai rapid, creierul suferă leziuni ireversibile, având drept consecinţă dizabilitatea severă sau decesul pacientului. Este necesară acordarea unui nivel de prioritizare similar infarctului miocardic acut având în vedere severitatea diagnosticului şi prevederile Strategiei comune de combatere a bolilor cardio şi cerebrovasculare, care recunoaşte ambele patologii ca fiind probleme prioritare de sănătate publică în România. Propunem încadrarea AVC aflat în fereastră terapeutică pentru revascularizare în categoria "COD AVC" cu avizul Comisiei de Medicină de Urgenţă din cadrul Ministerului Sănătăţii. Codul AVC constă în identificarea de către toate structurile implicate în etapa de prespital a unui posibil caz de AVC eligibil pentru tratament de revascularizare, prioritizarea deplasării la caz a echipajului, prioritizarea transportului către spital şi prenotificarea spitalului. Codul AVC implică şi prioritizarea de către Serviciile de Ambulanţă a transferului unui pacient diagnosticat cu ocluzie de vas mare într-un centru primar şi către un centru de tratament endovascular. 1.2.1. Declanşarea întregului lanţ de acţiuni care are drept scop transportul cât mai rapid la cea mai apropiată unitate spitalicească aptă să efectueze proceduri de revascularizare începe cu operatorul 112 care va prelua apelul de urgenţă şi îl va dirija către dispeceratul serviciilor de ambulanţă. Se impune modificarea Indexului de cooperare medicală şi introducerea COD AVC. 1.2.2. Operatorul Registrator de Urgenţă de la Serviciile de Ambulanţă/Dispecerul ISU: a. Trebuie să recunoască dacă pacientul prezintă: - probleme de vorbire – probleme de motilitate a membrelor b. Trebuie să identifice ora la care pacientul a fost ultima data văzut bine sau asimptomatic c. Să informeze medicul coordonator despre existenţa unui caz de AVC potenţial aflat în fereastră terapeutică de revascularizare astfel încât acesta să declanşeze codul AVC şi să prioritizeze deplasarea unui echipaj de ambulanţă la caz. Codul AVC se va declanşa pentru pacienţii care erau independenţi sau parţial independenţi din punct de vedere funcţional anterior episodului acut. Pentru pacienţii cu demenţă severă şi pacienţii imobilizaţi la pat, cazul va fi gestionat conform protocoalelor standard însă fără activarea codului AVC. Ambulanţele destinate intervenţiilor rapide în caz de AVC acut pot fi de tip B sau C sau PA, iar în situaţii particulare (transport la spitalele care au posibilitatea de a efectua intervenţii endovasculare) se poate solicita transport aerian, dacă spitalul primar a identificat un caz care respectă criteriile de eligibilitate pentru tratament endovascular, iar spitalul capabil să efectueze trombectomia confirmă eligibilitatea şi are resursele necesare disponibile. În situaţii particulare se poate solicita transportul aerian ca intervenţie primară. Se vor depune toate eforturile astfel încât pacienţii cu suspiciune de AVC să fie transportaţi cât mai rapid la cel mai apropiat spital apt să ofere tratament de revascularizare. Medicul coordonator va avea în vedere intervalul de timp necesar echipajului de ambulanţă pentru sosirea la caz, evaluarea pacientului şi transportul către spital. Momentul de debut al simptomatologiei va fi considerat momentul în care pacientul a fost văzut ultima dată în starea sa habituală, fără simptomatologia pentru care se solicită ambulanţa. Se disting următoarele situaţii: ● Debut cunoscut al simptomatologiei (relatat de pacient sau martori) În cazul în care cel mai apropiat spital la care va fi transportat pacientul cu suspiciune de AVC este un spital primar (apt să efectueze doar tromboliză i.v.) se va considera că pacientul este în fereastră terapeutică de revascularizare dacă echipajul poate ajunge la spital într-un interval de maxim 3.5 ore de la debutul simptomatologiei. În cazul în care cel mai apropiat spital la care va fi transportat pacientul este un spital apt să efectueze tratament endovascular se va considera că pacientul este în fereastră terapeutică de revascularizare dacă echipajul poate ajunge la spital într-un interval de maxim 5.5 ore de la debutul simptomatologiei. Intervalele de timp de 3.5 ore şi respectiv 5.5 ore trebuie adaptate performanţelor spitalului la care urmează să fie transportat pacientul, putând fi extinse cu avizul medicului neurolog de gardă. De asemenea, în perspectiva completării resurselor imagistice existente în cadrul centrelor incluse în AP-AVC cu imagistică de perfuzie CT sau IRM, se va lua în considerare o fereastră de revascularizare extinsă, în conformitate cu recomandările internaţionale. În cazuri selecţionate, se va discuta cu medicul neurolog / medicul neurointervenţionist oportunitatea efectuării unei intervenţii de revascularizare în afara ferestrelor clasice de timp, iar pacientul poate fi transportat cu prioritate la spital până la 23 de ore de la debut, dacă va fi acceptat ca potenţial eligibil. ● Simptome constatate la trezirea din somn Pentru pacienţii la care simptomatologia este constatată la momentul trezirii din somn, momentul de debut al simptomatologiei va fi considerat ora la care s-au culcat sau au fost văzuţi ultima dată bine. Aceşti pacienţi vor fi transportaţi cu prioritate la spital, dacă se estimează că intervalul de timp dintre momentul trezirii şi sosirea la spital este ≤ 3.5 ore pentru centrele primare şi ≤ 5.5 ore pentru centrele apte să efectueze şi tratament endovascular, deoarece în majoritatea situaţiilor AVC survine aproape de momentul trezirii şi pot fi eligibili pentru tratament de revascularizare, dacă îndeplinesc condiţiile imagistice specifice. ● Debut necunoscut (pacientul şi/sau martorii nu pot relata momentul instalării simptomelor) Pentru pacienţii la care momentul instalării simptomelor sugestive pentru un AVC nu este cunoscut, momentul de debut al simptomatologiei va fi considerat ora la care au fost văzuţi ultima dată bine. Aceşti pacienţi vor fi transportaţi cu prioritate la spital, dacă se estimează că intervalul de timp dintre momentul în care au fost identificaţi cu simptomatologia sugestivă pentru AVC şi sosirea la spital este ≤ 3.5 ore pentru centrele primare şi ≤ 5.5 ore pentru centrele apte să efectueze şi tratament endovascular, deoarece este posibil ca aceştia să se afle în fereastră de revascularizare. 1.2.3. Personalul ambulanţei: Dacă la sosirea la pacient se va menţine suspiciunea unui AVC, personalul ambulanţei va efectua o evaluare specifică a pacientului pe scala RACE prevăzută în Anexa III. Scala RACE evaluează 5 parametri: pareza facială, pareza membrului superior, pareza membrului inferior, devierea forţată a capului şi globilor oculari şi funcţiile nervoase superioare (afazia sau agnozia). Scorul scorul RACE ≥ 1 confirmă suspiciunea de AVC. Dacă scorul RACE ≥ 1, personalul ambulanţei va continua cu următoarele puncte: a. Va determina ora exactă la care au debutat simptomele şi dacă aceasta nu poate fi disponibilă, ultima oră la care pacientul a fost asimptomatic. b. Va nota numărul de telefon al aparţinătorilor pacientului / persoanei care poate furniza date despre evenimentul acut şi despre istoricul medical al pacientului pentru a putea fi comunicat spitalului la momentul prenotificării. Posibilitatea obţinerii de către medicul neurolog a unor informaţii suplimentare privind condiţia medicală preexistentă a pacientului (medicamente administrate în ultimele 48 de ore, în special tratament cu anticoagulante, intervenţii chirurgicale recente, patologie asociată, grad de dependenţă funcţională preexistentă) este esenţială pentru stabilirea indicaţiei de revascularizare. c. Va lua legătura cu medicul coordonator şi îi va transmite următoarele date: ● Vârsta pacientului ● Numărul de telefon al aparţinătorilor ● Scorul RACE ● Ora de debut a simptomatologiei (sau ultimul moment în care pacientul a fost văzut bine) d. Va verifica valoarea tensiunii arteriale. ● Dacă TA sistolică > 220 mmHg sau TA diastolică > 120 mm Hg se poate încerca scăderea cu prudenţă a acesteia. Se va nota medicaţia administrată. ● Dacă TA sistolică < 120 mm Hg se va monta o perfuzie i.v cu ser fiziologic e. Va asigura un abord venos, prin montarea unei branule (ideal de calibru 18G) f. Va efectua scorul Glasgow Coma Scale pentru a evalua starea de conştienţă a pacientului g. Va efectua traseu ECG. h. Va măsura valoarea glicemiei. i. Va măsura valoarea saturaţiei arteriale a oxigenului (dacă este necesar se va administra oxigen pentru menţinerea unei saturaţii de minim 92%) j. Va măsura temperatura corporală k. Va verifica dacă pacientul a suferit un traumatism semnificativ secundar instalării AVC Este extrem de util ca echipajul ambulanţei să furnizeze medicului neurolog la sosirea la spital aceste date medicale despre pacient. Pe parcursul transportului pacientul va fi menţinut în poziţie supină (0°). Se va ridica capul la maxim 30° dacă alte patologii concomitente o impun (ex. ortopnee etc.) Echipajul ambulanţei va completa Fişa prespital prevăzută în Anexa III pe care o va preda la sosirea la spital. Va nota în Fişa prespital ora înregistrării apelului la 112, ora preluării cazului de către echipajul de ambulanţă, ora sosirii la caz, ora plecării de la caz şi ora sosirii la spital. 1.2.4. Medicul coordonator de la serviciul de Ambulanţă/SMURD În urma discuţiei cu personalul ambulanţei, medicul coordonator va decide dacă se confirmă suspiciunea de AVC în fereastră de revascularizare şi va continua codul AVC cu prenotificarea spitalului. Va contacta cel mai apropiat spital capabil să ofere tratament de revascularizare inclus în AP-AVC. Va transmite medicilor contactaţi (medic UPU/CPU sau medic neurolog) informaţiile obţinute de la personalul ambulanţei şi o estimare asupra timpului de sosire a pacientului la spital. Prenotificarea este un element esenţial în reducerea timpului de desfăşurare a procedurilor din etapa de spital şi aduce următoarele beneficii: 1. În unităţile de urgenţă personalul UPU este pregătit să primească pacientul şi se va eficientiza procesul de preluare de la ambulanţă (se va reduce timpul petrecut de echipajul ambulanţei în UPU/CPU). În plus, va exista certitudinea că toţi pacienţii cu AVC sunt examinaţi imediat după sosire, fără a mai exista situaţii în care un pacient cu AVC, deşi sosit la spital în interval de < 4.5 ore de la debut, ajunge să fie examinat prea târziu pentru a mai putea fi tratat din cauza unor erori de triaj. 2. Echipa de gardă neurologie va putea obţine date referitoare la pacient anterior sosirii acestuia la spital şi va aştepta pacientul în UPU/CPU (se va reduce timpul petrecut până la iniţierea tratamentului de revascularizare - cu beneficiu direct asupra şansei recanalizării vasului obstruat). 3. Departamentul de Radiologie poate fi anunţat în timp util pentru a putea exista disponibilitatea efectuării cât mai rapide a examenului CT cerebral absolut obligatoriu pentru confirmarea diagnosticului de AVC şi a eligibilităţii pentru tratament de revascularizare 4. Echipa formată din medici de urgenţă şi neurologi - va putea colabora mai bine pentru facilitarea procesului terapeutic. 5. Echipa de neuroradiologie intervenţională va putea fi şi ea prenotificată pentru a facilita un transfer mai fezabil şi rapid al pacienţilor spre tratament endovascular acolo unde este cazul. 6. Scăderea timpului până la administrarea tratamentului de revascularizare va duce la o şansă semnificativ mai mare de recuperare a deficitelor neurologice pentru pacienţii cu AVC. B. Etapa de spital 1.3. Unitatea de Primiri Urgenţe Dotări necesare ● 1-2 paturi rapid disponibile pentru pacienţii eligibili pentru tromboliză intravenoasă, cu: - facilităţi de monitorizare a pulsului, tensiunii arteriale, electrocardiogramei, nr. respiraţii/min, oximetriei – instalaţie de oxigen şi aspiraţie ● cel puţin o seringă automată (injectomat) ● medicaţia necesară pentru scăderea valorilor TA, în conformitate cu prevederile protocolului de terapie antihipertensivă prevăzut în Anexa I.8 ● medicaţia necesară pentru tratamentul angioedemului prevăzut în Anexa I.7 ● alte medicamente necesare stabilizării pacientului. Lipsa locurilor în secţiile de neurologie ale spitalelor incluse în AP-AVC nu reprezintă un motiv pentru refuzarea unui potenţial pacient în interval de revascularizare. În situaţii cu totul speciale, care justifică lipsa locurilor (de exemplu, renovarea sau dezinfectarea unor sectoare importante din secţiile respective), situaţii care vor fi documentate de către şeful gărzii UPU/şeful gărzii de neurologie, pacientul va fi tratat în UPU/camera de gardă neurologie, asigurându-se condiţiile de monitorizare, iar ulterior acesta va putea fi transferat către un alt spital/spitalizat într-o altă secţie din spital, în conformitate cu regulamentul de ordine interioară al unităţii sanitare. În aceste cazuri primează reducerea timpului până la tratament şi creşterea şansei pacientului de a beneficia de recanalizarea vasului obstruat. 1.3.1. La primirea anunţului privind aducerea unui pacient cu posibil diagnostic de AVC (prenotificarea spitalului), candidat pentru tratament de revascularizare, medicul de gardă din UPU va alerta: ● Serviciul de gardă Neurologie (dacă prin protocolul local al spitalului se va decide alertarea directă a medicului neurolog de către serviciile de Ambulanţă, responsabilitatea alertării celorlalte structuri implicate îi revine acestuia) ● Serviciul de gardă Radiologie - Imagistică medicală, astfel încât, la sosirea ambulanţei medicul neurolog să fie deja prezent în camera de gardă, iar computerul tomograf să fie disponibil pentru pacientul cu suspiciune de AVC, candidat pentru o procedură de revascularizare În cazul în care pacientul este transportat la un spital care nu deţine UPU, dar face parte din AP AVC, pacientul va fi admis direct în camera de gardă Neurologie, dar se vor lua măsuri pentru respectarea traseului pacientului şi aplicarea cât mai rapidă a tratamentului de revascularizare. La sosirea ambulanţei: Formalităţile de internare vor fi efectuate cu prioritate de către registratorii medicali. Nu se va temporiza managementul de caz, formalităţile administrative se vor efectua în paralel cu procedurile medicale de către o persoană desemnată prin procedura operaţională de la nivelul fiecărui spital. Este recomandat ca desemnarea unei echipe UPU (medic + asistentă) să fie efectuată de către medicul sef UPU, astfel încât să se cunoască zilnic persoanele care se ocupă de pacienţii cu AVC ischemic acut candidaţi la terapie de revascularizare şi atribuţiile ce revin fiecăruia. 1.3.2. Echipa UPU: Evaluarea pacientului (clinică şi paraclinică) în vederea luării deciziei de tratament precum şi măsurile de stabilizare ale acestuia trebuie să fie efectuate de către medicul neurolog şi echipa UPU în colaborare, având drept unic scop selecţia corectă şi rapidă a pacienţilor şi administrarea într-un timp cât mai scurt, în condiţii de siguranţă, a terapiei trombolitice/ endovasculare. Toate procedurile care sunt necesare pentru verificarea criteriilor de eligibilitate pentru revascularizare (prin tromboliză sau tratament endovascular) trebuie desfăşurate cât mai rapid. Pentru eficientizare, se pot utiliza date obţinute de la serviciile de Ambulanţă (ECG, saturaţia în oxigen, valoarea glicemiei) dacă nu există semne de alertă care să impună repetarea acestora. Medicul UPU va asigura stabilizarea pacientului dacă situaţia clinică o impune. Dacă spitalul a fost prenotificat, medicul neurolog va fi prezent la sosirea ambulanţei, va verifica rapid criteriile clinice, iar pacientul poate fi transportat direct la CT. Analizele pot fi recoltate anterior efectuării CT. Dacă spitalul nu a fost prenotificat, medicul UPU va solicita rapid consultul neurologic. Asistenta medicală: ● va recolta pe dispozitive de tip point of care sau analizoare rapide analizele de sânge strict necesare administrării trombolizei i.v (glicemie, INR, hemoleucogramă) şi va comunica medicului UPU/ medicului neurolog rezultatele; în cazul în care nu sunt disponibile analizoare rapide, aceste analize vor fi efectuate cu maximă prioritate de către laboratorul de urgenţă. Glicemia este singurul parametru obligatoriu a fi cunoscut înainte de iniţierea trombolizei. ● va recolta uree, creatinină, TGO, TGP, CK, CK-MB, troponină, fibrinogen, sodiu, potasiu, coagulogramă (şi eventual alte analize recomandate de medicul UPU/neurolog) şi le va transporta de urgenţă la laborator; va comunica medicului rezultatele, imediat ce acestea sunt disponibile dar aceste analize nu constituie criterii de eligibilitate şi nu se vor aştepta rezultatele pentru a iniţia tromboliza sau pentru a administra substanţă de contrast la examinarea CT (vezi Secţiunea 2.2.3). ● va monta două căi de abord venos, câte una la fiecare braţ, una fiind destinată exclusiv administrării intravenoase a alteplazei/ tenecteplazei, iar cealaltă pentru alte medicamente de uz i.v , perfuzii. În cazul în care pacientul are deja unul sau mai multe aborduri venoase periferice montate de personalul de la ambulanţă, se va verifica patenţa acestuia/acestora şi se va decide de la caz la caz ce măsuri sunt necesare pentru ca pacientul să aibă la final 2 căi de abord venos de calibru şi calitate adecvată ● va conecta pacientul la monitorul de funcţii vitale şi va măsura TA, AV, oximetria ● va efectua electrocardiograma; în cazul în care efectuarea unei electrocardiograme presupune întârzierea iniţierii trombolizei, se poate temporiza efectuarea acesteia până după iniţierea trombolizei dacă pacientul nu are semne sau simptome sugestive pentru un sindrom coronarian acut sau o disecţie de aortă. ● nu se recomandă montarea de rutină a unei sonde uretro-vezicale sau a unei sonde nazo-gastrice dacă pacientul nu prezintă o afecţiune coexistentă sau nu dezvoltă o complicaţie care să impună montarea acestor sonde. Dacă pacientul se află în glob vezical se va monta o sondă uretro-vezicală înainte de iniţierea trombolizei/ tratamentului endovascular. Este recomandată utilizarea unei liste ("check-list") pe care asistenţii medicali să poată urmări activităţile pe care trebuie să le efectueze şi este încurajată comunicarea permanentă cu medicul UPU/neurolog. 1.3.3. Medicul neurolog: ● va examina rapid pacientul utilizând scala NIHSS (Naţional Institute of Health Stroke Scale); scala şi instrucţiunile de administrare sunt prevăzute în Anexa I.2. ● va verifica suspiciunea clinică de accident vascular cerebral, urmând ca diagnosticul să fie confirmat după efectuarea imagisticii cerebrale (CT cerebral / IRM cerebral); va însoţi pacientul la CT/IRM. ● va verifica criteriile clinice de eligibilitate pentru tromboliză i.v şi pentru tratament endovascular (inclusiv scorul mRS anterior), precum şi contraindicaţiile prevăzute în Anexa I.1 şi Anexa I.9. Medicul neurolog va fi singurul abilitat să confirme diagnosticul de accident vascular cerebral şi indicaţia de tratament de revascularizare prin tromboliză i.v., în timp ce decizia de tratament endovascular va fi luată prin consens cu medicul neurointervenţionist 2. Protocol naţional de practică medicală privind tromboliza intravenoasă 2.1. Consideraţii generale Prezentul protocol naţional de practică medicală este destinat pacienţilor cu vârsta > 18 ani. Alteplaza este înregistrată însă de către Agenţia Europeană a Medicamentului şi pentru pacienţi cu vârste între 12 şi 18 ani. Elaborarea unui protocol naţional de practică medicală destinat tratamentului intervenţional pentru AVC ischemic acut la copii este atribuţia Comisiei de Neurologie Pediatrică dar până la momentul finalizării protocolului pentru populaţia pediatrică, în situaţii individuale, poate fi luată în considerare tromboliza intravenoasă la pacienţii din această grupă de vârstă care respectă criteriile de eligibilitate. Tromboliza intravenoasă trebuie iniţiată cât mai rapid după efectuarea imagisticii cerebrale, confirmarea diagnosticului de AVC ischemic acut şi verificarea criteriilor de includere şi excludere, prevăzute în Anexa I.1 şi detaliate în continuare. 2.2. Stabilirea indicaţiei de tromboliză intravenoasă Luarea deciziei de revascularizare prin tromboliză i.v. se bazează pe: 1. Diagnosticul de AVC ischemic acut şi evaluarea clinică a severităţii 2. Evaluarea intervalului de timp de la debutul simptomatologiei pentru încadrarea în fereastra terapeutică (clasică sau extinsă) 3. Evaluarea imagistică cerebrală parenchimatoasă şi vasculară 4. Verificarea parametrilor hemodinamici (TA ≤ 185/110 mmHg) 5. Verificarea parametrilor biologici (trombocite ≥ 100.000/mmc, glicemie > 50 mg/dL, INR ≤ 1.7) 6. Excluderea contraindicaţiilor absolute pentru tromboliza i.v; în situaţia în care pacientul prezintă una sau mai multe contraindicaţii relative pentru tromboliza i.v decizia de tratament va fi individualizată. 2.2.1. Diagnosticul de AVC acut şi evaluarea clinica a severităţii Diagnosticul de AVC ischemic acut va fi suspicionat clinic şi confirmat imagistic. Pentru aprecierea severităţii AVC, pacientul va fi examinat rapid utilizând scala NIHSS prevăzută în Anexa I.2. Severitatea AVC nu reprezintă un criteriu esenţial de selecţie pentru tromboliza i.v. Se disting însă următoarele situaţii: ● Conform ghidului European Stroke Organization pentru tromboliză i.v. publicat în 2021, pacienţii cu AVC sever definit clinic (NIHSS > 25 puncte), au indicaţie de revascularizare prin tromboliză i.v. dacă îndeplinesc criteriile de eligibilitate. În cazul în care pacientul cu AVC ischemic sever din punct de vedere clinic asociază modificări ischemice precoce întinse la examinarea CT (scor ASPECTS < 7 puncte), decizia de tromboliza i.v. va fi individualizată, luând în considerare şi următoarele aspecte: eligibilitatea pentru terapii de revascularizare alternative - tratament endovascular, aspectul imagisticii de perfuzie (dacă se efectuează), gradul de dizabilitate anterior, intervalul de timp de la debutul simptomatologiei, prezenţa leziunilor întinse de substanţă albă, prezenţa altor contraindicaţii relative. ● AVC ischemice minore cu scor NIHSS <5 puncte, au indicaţie de tromboliză i.v. atunci când se consideră că deficitele neurologice sunt dizabilitante şi au un impact semnificativ profesional sau asupra calităţii vieţii pacientului (de exemplu afazia izolată, deficitul motor minor, hemianopsia izolată, inatenţia senzitivă sau alte deficite minore dizabilitante). Un deficit dizabilitant este definit ca "un deficit care, dacă nu se modifică, ar împiedica pacientul să desfăşoare activităţile de bază ale vieţii de zi cu zi (de exemplu, mersul, baie/îmbrăcat, toaleta personală, igiena şi alimentaţia) sau întoarcerea la muncă". ● La pacienţii cu AVC ischemice minore cu scor NIHSS < 5 puncte şi deficite neurologice non- dizabilitante (care nu interferă cu activitatea profesională sau calitatea vieţii pacientului) şi fără ocluzie de vas mare, nu se recomandă tromboliză i.v. ● La pacienţii cu AVC ischemice minore cu scor NIHSS < 5 puncte şi deficite neurologice non- dizabilitante (care nu interferă cu activitatea profesională sau calitatea vieţii pacientului), dar cu ocluzie de vas mare, se recomandă tratament de revascularizare prin tromboliza i.v. şi/sau tratament endovascular, în funcţie de particularităţile pacientului şi ale centrului unde se află pacientul. ● Pacienţii cu AVC ischemic acut şi deficite neurologice ameliorate faţă de momentul debutului, dar la care persistă un deficit neurologic dizabilitant, au indicaţie de tratament de revascularizare (prin tromboliză i.v. şi/sau tratament endovascular, dacă respectă celelalte criterii de eligibilitate). ● Pacienţii care se prezintă la camera de gardă cu simptome de AVC cu ameliorare rapidă au indicaţie de tratament de revascularizare dacă se încadrează în una dintre situaţiile de mai jos şi respectă celelalte criterii de eligibilitate. Există numeroase tipuri de prezentare clinică în care simptomatologia neurologică determinată de o leziune ischemică constituită este precedată de manifestări clinice de intensitate şi durată variabile, sugestive pentru atacuri ischemice tranzitorii. Cele mai cunoscute sunt sindromul de avertizare capsulară (capsular warning syndrome) şi AVC cu evoluţie fluctuantă, ambele determinate de regulă de o suferinţă vasculară în teritoriul vaselor mici cerebrale. Patologii ce pot mima un AVC acut ("stroke mimics") Datele din literatură variază, însă aproximativ între 1.8 şi 4.1% dintre prezentările la UPU care se prezintă în fereastră de revascularizare cu un tablou clinic compatibil cu un posibil AVC ischemic acut se dovedesc în cursul investigaţiilor ulterioare ca fiind de fapt patologii care mimează un AVC (stroke mimics). Cele mai frecvente patologii implicate sunt deficitele funcţionale, aura din migrenă şi crizele epileptice. Adesea, pacienţii cu stroke mimics sunt mai tineri, cu scoruri NIHSS mai mici şi cu mai puţini factori de risc vascular identificabili decât pacienţii cu AVC. Pentru o parte dintre aceşti pacienţi, investigaţiile etiologice suplimentare (sau datele anamnestice) care să permită diagnosticul de certitudine nu vor fi disponibile la momentul evaluării la UPU. Medicul neurolog va trebui să ia o decizie privind opţiunea de revascularizare. Cum patologiile încadrabile ca stroke mimics nu se asociază cu ocluzii de vas mare, aceşti pacienţi vor putea fi eligibili cel mult pentru tromboliza intravenoasă. Dacă există o suspiciune clinică rezonabilă că pacientul ar putea avea un AVC, chiar şi în contextul unui dubiu de diagnostic diferenţial privind un potenţial stroke mimic, recomandarea este să fie prioritizată administrarea trombolizei i.v. într-un timp cât mai scurt. Se pune accent pe reperfuzia cât mai precoce a unui eventual AVC vs. temporizarea pentru investigaţii suplimentare la camera de gardă, în contextul în care datele din literatură arată că tromboliza intravenoasă pentru stroke mimics este asociată cu o rată foarte mică de sângerare intracraniană sau de alte complicaţii semnificative. 2.2.2. Fereastra terapeutică pentru tromboliza i.v. A. Tromboliza în fereastra terapeutică de 0 - 4.5 ore Pentru selecţia pacienţilor în acest interval de timp este suficientă explorarea imagistică prin CT cerebral nativ, care trebuie completată cu angio - CT trunchiuri supra-aortice pentru a identifica o eventuală ocluzie de vas mare care să indice necesitatea tratamentului endovascular asociat. Au indicaţie de tromboliză intravenoasă toţi pacienţii la care tratamentul poate fi iniţiat în primele 4.5 ore de la debutul simptomatologiei şi care îndeplinesc criteriile de eligibilitate pentru tromboliza intravenoasă (indicaţii şi contraindicaţii), prevăzute în Anexa I.1. B. Tromboliza în fereastra terapeutică de 4.5 - 9 ore cu debut cunoscut al simptomatologiei Pentru selecţia pacienţilor în intervalul de timp 4.5 - 9 ore de la debutul simptomatologiei este obligatorie explorarea imagistică prin CT cerebral de perfuzie (sau IRM cerebral de perfuzie), suplimentar faţă de explorarea imagistică prin CT cerebral nativ şi angio - CT. Se vor verifica indicaţiile şi contraindicaţiile prevăzute în Anexa I.1. Cu excepţia criteriului de timp, toate celelalte criterii de eligibilitate rămân valabile. Dacă singura modalitate imagistică disponibilă este CT cerebral nativ (şi eventual cu substanţă de contrast), dar fără posibilitate de completare prin tehnici avansate (CT/IRM perfuzie), nu se recomandă efectuarea trombolizei intravenoase >4.5 ore de la debutul AVC. Datele din studii arată că beneficiul şi riscurile asociate trombolizei în intervalul extins nu pot fi corect apreciate doar pe baza CT cerebral nativ. Dacă sunt respectate criteriile imagistice specifice de selecţie prevăzute în Anexa I.1 pentru tromboliza intravenoasă în fereastra terapeutică de 4.5 - 9 ore, se vor distinge următoarele situaţii: ● Pacientul nu are indicaţie de tratament endovascular sau tratamentul endovascular nu este disponibil: se va efectua tromboliză intravenoasă. ● Pacientul are indicaţie de tratament endovascular şi se prezintă direct într-un centru apt să efectueze tratament endovascular: este incert dacă ar trebui să se efectueze tromboliză i.v. anterior tratamentului endovascular sau să se efectueze direct procedura endovasculară. Recomandăm ca decizia în astfel de situaţii să fie luată în mod individualizat, însă subliniem importanţa iniţierii cât mai rapide a tratamentului endovascular. ● Pacientul are indicaţie de tratament endovascular şi se prezintă într-un centru primar: este de preferat iniţierea trombolizei intravenoase înainte de transferul pacientului în centrul apt să efectueze tratament endovascular, dar decizia va fi individualizată. Se vor iniţia procedurile de transfer concomitent cu administrarea tratamentului trombolitic fără a aştepta potenţialul beneficiu al tratamentului trombolitic sau finalizarea perfuziei. În cazuri individuale, în care sunt îndeplinite criteriile de eligibilitate în fereastră extinsă (mismatch perfuzie / core ischemic), se poate lua în considerare efectuarea trombolizei intravenoase şi peste intervalul de 9 ore de la debutul AVC (<24 de ore), dacă se apreciază că beneficiul depăşeşte riscul hemoragic. Indicaţia de tratament endovascular se stabileşte conform criteriilor de eligibilitate expuse în Secţiunea 3. C. Tromboliza pentru AVC cu debut necunoscut (AVC constatat la trezire dacă durata somnului > 4.5 ore, sau survenit în absenţa martorilor) Pentru selecţia pacienţilor cu AVC cu debut necunoscut în vederea trombolizei intravenoase este obligatorie explorarea imagistică suplimentară faţă de explorarea imagistică prin CT cerebral nativ şi angio - CT. Pot fi utilizate: ● Imagistica prin IRM cerebral, secvenţe DWI şi FLAIR Explorările imagistice efectuate de rutină la pacienţii cu AVC ischemic acut au demonstrat că în majoritatea cazurilor existenţa unui mismatch DWI / FLAIR (leziune ischemică cu hipersemnal DWI, fără modificare semnificativă a semnalului pe secvenţele FLAIR) este asociată cu un interval de timp de la producerea AVC < 4.5 ore. Demonstrarea mismatch-ului DWI/FLAIR permite tromboliza intravenoasă. Absenţei mismatch-ului DWI/FLAIR este frecventă la un debut al AVC > 4.5 ore, având semnificaţia unui infarct constituit, pentru care beneficiul tratamentului trombolitic nu este demonstrat. sau ● Imagistică prin CT/IRM de perfuzie Criteriile de selecţie sunt similare celor din fereastra terapeutică 4.5 - 9 ore şi sunt prevăzute în Anexa I.1 şi în Secţiunea 2.2.3. Dacă sunt respectate criteriile imagistice specifice de selecţie pentru tromboliza intravenoasă la pacienţii cu AVC cu debut necunoscut (vezi Secţiunea 2.2.3), se vor distinge următoarele situaţii: - Pacientul nu are indicaţie de tratament endovascular sau tratamentul endovascular nu este disponibil: se va efectua tromboliză intravenoasă – Pacientul are indicaţie de tratament endovascular şi se prezintă direct într-un centru apt să efectueze tratament endovascular: este incert dacă ar trebui să se efectueze tromboliză i.v. anterior tratamentului endovascular sau să se efectueze direct procedura endovasculară. Recomandăm ca decizia în astfel de situaţii să fie luată în mod individualizat, însă subliniem importanţa iniţierii cât mai rapide a tratamentului endovascular. – Pacientul are indicaţie de tratament endovascular şi se prezintă într-un centru primar: este de preferat efectuarea trombolizei intravenoase înainte de transferul pacientului în centrul apt să efectueze tratament endovascular Se vor verifica indicaţiile şi contraindicaţiile prevăzute în Anexa I.1. Cu excepţia criteriului de timp, toate celelalte criterii de eligibilitate rămân valabile. Precizări privind fereastra terapeutica în ocluzia de artera bazilara Ocluzia de arteră bazilară constituie o situaţie particulară prin gravitatea deosebită asociată, cu un risc foarte ridicat de mortalitate sau de dizabilitate reziduală. Cu toate că accidentele vasculare cerebrale determinate de ocluzia de arteră bazilară (OAB) sunt rare (1-2% din totalul AVC ischemice), iar ghidurile internaţionale pentru tromboliza i.v nu fac o diferenţă între teritoriile vasculare privind indicaţia de revascularizare framacologică, ESO în colaborare cu ESMINT au considerat necesară elaborarea unui ghid dedicat specific ocluziei de arteră bazilară. Pentru elaborarea acestor recomandări experţii internaţionali au luat în considerare doar studiile în care OAB a fost dovedită prin imagistică vasculară. Vom preciza în această secţiune particularităţile legate de tromboliză, urmând ca cele legate de tratamentul endovascular să fie prezentate în Secţiunea 3.4. Datele existente pentru tromboliza i.v. provin majoritar din studii non- randomizate, din registrul BASICS şi din foarte puţine studii randomizate (dificil de realizat din cauza gravităţii şi prognosticului natural nefavorabil al OAB). Recomandările formulate sunt în majoritatea situaţiilor efectuate în baza opiniei experţilor. Tromboliza i.v este recomandată în ocluziile de arteră bazilară demonstrate prin angioCT sau angioRM într-un interval de până la 24 de ore de la debutul simptomatologiei/momentul când pacientul a fost văzut ultima dată bine dacă: ● nu există alte contraindicaţii pentru tromboliză i.v ● nu există modificări imagistice ischemice extensive în circulaţia posterioară (afectare extensivă bilaterală sau modificări ischemice la nivelul trunchiului cerebral) Ferestrele de timp care au fost luate în considerare au fost: - 0-4.5 ore (consensul experţilor privind indicaţia de tromboliză a fost unanim) – 4.5-12 ore şi respectiv 12-24 de ore (8/10 experţi au recomandat tromboliza i.v în aceste intervale extinse, dacă nu există modificări imagistice extensive) Modificările imagistice analizate au fost scorul PC - ASPECTS prevăzut în Anexa I.3, imagistica de perfuzie sau evaluarea scorului pentru circulaţia colaterală pe angioCT. Pentru scorul PC-ASPECTS, se consideră că un scor > 7 semnifică absenţa modificărilor ischemice precoce extensive (tratamentul de reperfuzie, prin tromboliză i.v şi trombectomie este indicat). Pentru pacienţii cu un scor PC-ASPECTS de 0-6 puncte, se va lua în considerare starea clinică anterioară, vârsta, comorbidităţile, iar pentru modificările ischemice precoce foarte extinse, în special cu afectarea trunchiului cerebral, majoritatea experţilor consideră că terapia de reperfuzie nu va aduce un beneficiu terapeutic suplimentar. Nu există la momentul elaborării prezentului protocol naţional de practică medicală suficiente date privind imagistica de perfuzie şi scorul colateralelor pe angioCT pentru circulaţia posterioară, dar acolo unde există posibilitatea ele pot fi utilizate. Pacienţii trebuie să primească atât tromboliză i.v (dacă sunt eligibili) cât şi tratament endovascular. Precizările privind transferul pacienţilor din centrele primare în centrele capabile de a efectua tratament endovascular, alegerea tromboliticului, monitorizarea pacienţilor prezentate în restul documentului rămân valabile. În esenţă, ghidul ESO pentru tromboliză şi tratament endovascular în tromboza de arteră bazilară, permite efectuarea trombolizei i.v. la pacienţii cu ocluzie de arteră bazilară dovedită prin imagistică vasculară (angioCT, angioRM), care nu au alte contraindicaţii, în fereastra de timp 0-24 de ore, dacă nu există modificări ischemice extensive apreciate prin scorul PC-ASPECTS efectuat pe CT nativ. 2.2.3. Examinarea imagistică cerebrală parenchimatoasă şi vasculară După verificarea primelor criterii clinice şi recoltarea de analize pacientul va fi transportat la computer tomograf. Se va asigura prioritatea examinării pacienţilor cu AVC posibil candidaţi pentru proceduri de revascularizare. În funcţie de particularităţile de organizare de la nivelul fiecărei unităţi sanitare cu paturi, se poate avea în vedere transportul pacientului direct la CT (evaluarea neurologică şi recoltarea de analize pe dispozitive de testare rapidă se pot efectua rapid, pe parcursul transportului către tomograf). Examinarea cerebrală nativă prin tomografie computerizată este obligatorie. Medicul neurolog va însoţi pacientul la tomograf şi va analiza personal, împreună cu medicul radiolog, imaginile tomografice. În condiţiile creşterii numărului de centre apte să efectueze tratament de revascularizare pe cale endovasculară, examenul CT cerebral trebuie să includă atât examinarea nativă cât şi examinarea cu substanţă de contrast (angio CT trunchiuri supra - aortice), inclusiv în centrele care nu efectuează tratament endovascular, pentru a permite identificarea ocluziilor de vas mare. Deoarece nu există întotdeauna o corelaţie între ocluziile de vas mare şi severitatea clinică evaluată prin scorul NIHSS, examinarea angioCT trebuie efectuată la toţi pacienţii cu AVC acut aflaţi într-o fereastră de timp care permite aplicarea de măsuri terapeutice de revascularizare. Dacă pacientul prezintă ocluzie de vas mare, va fi îndrumat de urgenţă către centre care pot efectua tratament endovascular, dacă centrul care urmează să preia pacientul pentru efectuarea acestui tratament confirmă eligibilitatea cazului şi are resursele necesare disponibile. Dată fiind incidenţa scăzută a nefropatiei indusă de substanţa de contrast, nu se va aştepta valoarea creatininei serice înainte de efectuarea angio CT. Tomografia cerebrală nativă are rolul de a exclude hemoragia cerebrală sau o altă patologie care ar putea determina semnele clinice ale pacientului (tumoră cerebrală, hematom subdural, etc.) şi de a identifica modificări imagistice cu privire la extensia şi localizarea accidentului vascular cerebral. În marea majoritate a cazurilor, tomografia cerebrală nativă oferă informaţii suficiente pentru a decide dacă pacientul este eligibil pentru tromboliza intravenoasă. Se vor analiza cu atenţie imaginile tomografice urmărindu-se semnele precoce de accident vascular cerebral. Identificarea acestor semne oferă informaţii suplimentare legate de extensia şi severitatea accidentului vascular cerebral. Printre acestea se numără: ● semnul arterei cerebrale medii hiperdense în segmentele M1 sau M2 ● edemul focal definit ca ştergere (estompare) a şanţurilor intergirale ● efectul de masă (compresia ventriculară sau deplasarea structurilor de linie mediană) ● hipoatenuarea parenchimatoasă, definită ca o regiune cu densitate scăzută (atenuare), comparativ cu densitatea structurilor similare din emisferul contralateral (de exemplu, ştergerea conturului ganglionilor bazali, ştergerea panglicii insulare, ştergerea diferenţei între cortex şi substanţa albă subcorticală) Pentru cuantificarea severităţii modificărilor ischemice cerebrale şi aprecierea prognosticului, se va utiliza scorul ASPECTS prevăzut în Anexa I.3. Singura modificare luată în considerare pentru calcularea scorului ASPECTS este hipoatenuarea parenchimatoasă. În cazul în care hipodensitatea observată pe CT cerebral este francă, se recomandă verificarea suplimentară a orei de debut a simptomatologiei (cu cât hipodensitatea este mai evidentă cu atât leziunile ischemice sunt debutate cu un timp mai lung anterior şi sunt ireversibile). În această situaţie tratamentul de revascularizare nu este indicat. În conformitate cu recomandările Ghidului AHA/ASA 2019 şi a ghidului ESO 2021 pentru managementul pacienţilor cu AVC acut, extensia modificărilor ischemice acute observate pe CT cerebral nativ şi cuantificate prin scorul ASPECTS nu constituie la ora actuală un criteriu de excludere pentru tratamentul trombolitic, dacă pacientul este eligibil din toate celelalte puncte de vedere. Totuşi, trebuie avut în vedere faptul că pe măsură ce scorul ASPECTS scade, eficienţa trombolizei diminuă şi riscul de transformare hemoragică creşte. Scorul PC- ASPECTS prevăzut în Anexa I.3 a fost elaborat pentru evaluarea modificărilor ischemice în teritoriul posterior. Scorul total în cazul unui CT cerebral cu aspect normal este tot de 10 puncte, iar prezenţa hipoatenuării parenchimatoase determină scăderea punctajului, astfel încât un scor PC- ASPECTS de 0 puncte semnifică extensia modificărilor ischemice în tot teritoriul vertebro- bazilar. Calcularea scorului PC-ASPECTS poate fi îngreunată de prezenţa artefactelor de durificare de la nivelul fosei posterioare. Atât pentru teritoriul anterior cât şi pentru cel posterior, scorul ASPECTS poate fi calculat şi pe baza altor explorări imagistice, cum ar fi imaginile sursă CTA sau secvenţele de difuzie la examinarea IRM cerebral. Examinarea angio CT permite evaluarea segmentelor cervicale şi cerebrale ale arterelor carotide şi vertebrale. Pentru evaluarea rapidă se vor corela imaginile sursă cu reconstrucţiile 3D (cu menţinerea partială în câmpul de vizualizare a structurilor osoase) care se pot obţine rapid. Imaginile achiziţionate pot fi post - procesate ulterior de către medicul radiolog (utilizând reconstrucţiile 3D fără imagini osoase şi imaginile axelor vasculare de tip curved planar reconstruction - CPR), deoarece necesită un timp suplimentar de prelucrare şi nu oferă informaţii esenţiale pentru indicaţia de revascularizare prin trombectomie mecanică. Angio CT poate oferi informaţii despre: Prezenţa/absenţa ocluziilor vasculare arteriale la nivelul: ● vaselor mari: segmentele intracraniene ale arterelor carotide interne, segmentele M1 ale arterelor cerebrale medii, artera bazilară, segmentele V4 ale arterelor vertebrale ● vaselor cu calibru mediu: segmentele M3 şi M4 ale arterelor cerebrale medii, segmentele A2, A3, A4 şi A5 ale arterelor cerebrale anterioare, segmentele P2, P3, P4 şi P5 ale arterelor cerebrale posterioare, arterele cerebeloase postero-inferioare, arterele cerebeloase antero-inferioare, arterele cerebeloase superioare; ● Segmentele M2/ACM, A1/ACA şi P1/ACP au angioarhitecturâ heterogenâ în rândul pacienţilor şi, ca urmare, pot fi definite în mod variabil fie ca vase medii, fie ca vase mari. Etiologia obstrucţiei vasculare (de exemplu ateroscleroză/ disecţie/ web) ● ateromatoza carotidiană - plăci parietale călcare, hiperdense spontan pe CT nativ şi angio CT (plăcile călcare fiind mai hiperdense decât substanţa de contrast) şi/sau plăci moi, lipidice, hipodense pe angioCT, ce determină îngustarea semnificativă/ nesemnificativă a lumenului circulant; ● tromb / embol - hipodensitate (lacună) intraluminală, parţial sau total obstructivă; ● disecţii ale arterelor extra - sau intra - cerebrale: hematomul parietal apare hiperdens spontan pe imaginile axiale ale examinării CT nativ ● web carotidian - hipodensitate liniară pe imaginile axiale ale angioCT, situată de-a lungul peretelui posterior al bulbului arterei carotide interne, imediat cranial faţă de bifurcaţia carotidiană ● Accesul endovascular şi potenţiale limitări pentru tratamentul endovascular (de exemplu tortuozităţi arteriale, stenoze arteriale, variante anatomice, etc.) ● Circulaţia colaterală (se vizualizează rapid pe reconstrucţiile 3D şi/ sau MIP- maximum intensity projection, comparând simetria circulaţiei de la nivelul ambelor emisfere cerebrale). Imagistica de perfuzie permite diferenţierea ţesutului cerebral ischemic salvabil (penumbră) de cel infarctat, deteriorat ireversibil (infarct cerebral, "infarct core"). Studiile efectuate au dovedit că pacienţii cu un volum mic al infarctului cerebral şi o zonă mare de penumbră au cele mai multe şanse să beneficieze în urma terapiilor de reperfuzie. Parametrii utilizaţi în mod obişnuit în delimitarea şi aprecierea volumului acestor două zone sunt: ● timpul mediu de tranzit (MTT- mean transit time, exprimat în secunde) - intervalul de timp dintre pătrunderea substanţei de contrast în circulaţia arterială şi pătrunderea în circulaţia venoasă, în regiunea de interes stabilită ● timpul până la vârf (TTP- time to peak, exprimat în secunde) - intervalul de timp până la atingerea concentraţiei maxime a substanţei de contrast, în regiunea de interes stabilită ● fluxul sanguin cerebral (CBF - cerebral blood flow, exprimat în mL/100gr ţesut/min) - volumul sângelui circulant care se deplasează într-o regiune de interes a creierului, într-o unitate specifică de timp (poate fi calculat prin raportul CBV/MTT) ● volumul sanguin cerebral (CBV - cerebral blood volume, exprimat în mL/100 gr ţesut) - volumul de sânge existent pentru 100 gr de ţesut cerebral ● Tmax (exprimat în secunde) - reflectă intervalul de timp între pătrunderea substanţei de contrast în regiunea proximală a arterei de calibru mare (AIF - arterial input function) şi parenchimul cerebral CBV şi, într-o măsură mai mică, CBF, diferenţiază zona de penumbră de zona de ţesut cerebral ireversibil afectat, astfel: ● zona de infarct core: creşterea raportului MTT/Tmax; scădere semnificativă a CBF; scădere semnificativă a CBV ● zona de penumbră: creşterea raportului MTT/Tmax; CBF moderat redus; CBV aproape normal sau crescut Softul de perfuzie generează hărţi separate pentru fiecare parametru menţionat mai sus. Evaluarea extensiei zonei de infarct şi a zonei de penumbră poate fi efectuată calitativ (analiza vizuală a hărţilor de perfuzie) sau cantitativ (calculul volumelor celor 2 zone). Se preferă utilizarea softurilor AI automatizate care generează rapid rezultate precise referitoare la volumul acestor zone şi contribuie la reducerea semnificativă a intervalului de timp până la iniţierea terapiei de revascularizare. Datele din literatură dovedesc cost - eficienţa acestor softuri şi reduc variabilitatea criteriilor de selecţie şi pot asigura un acces echitabil la terapii de revascularizare pentru pacienţii cu AVC ischemic de pe întreg teritoriul ţării. În situaţii particulare, centrele pot opta pentru imagistica prin rezonanţă magnetică per primam pentru stabilirea indicaţiei de revascularizare (protocol intern al spitalului). Detalii privind criteriile imagistice de eligibilitate pentru tromboliza i.v. în cazul AVC ischemic constatat la trezire, AVC cu debut necunoscut, AVC în fereastră terapeutică extinsă sunt prevăzute în Anexa I.1. 2.2.4. Verificarea parametrilor hemodinamici (TA < 185/110 mmHg) În cazul în care TA > 185/110 mmHg se vor aplica măsuri de scădere a tensiunii arteriale conform indicaţiilor prevăzute în Anexa I.8. Dacă aplicând măsurile recomandate nu se reuşeşte scăderea valorilor TA, recomandăm să se verifice dacă pacientul prezintă glob vezical care ar putea contribui la valori persistent crescute ale TA. Dacă valoarea TA persistă > 185/110 mm Hg cu toate măsurile aplicate conform indicaţiilor prevăzute în Anexa I.8, se poate renunţa la administrarea trombolizei i.v, luând în considerare riscul crescut de transformare hemoragică. 2.2.5. Verificarea parametrilor biologici a. Hemoleucogramă, glicemie, coagulogramă (INR) Glicemia este singurul parametru biologic absolut obligatoriu a fi cunoscut înainte de iniţierea trombolizei i.v. În cazul în care valorile glicemiei sunt < 50 mg/dL se vor administra fiole de glucoză 33% până la normalizarea glicemiei (1 f de glucoză 33% aduce un aport de 3.3 grame glucoză); valorile crescute ale glicemiei nu constituie o contraindicaţie pentru tromboliză şi vor fi tratate conform indicaţiilor din ghidul de tratament al AVC ischemice acute, deoarece hiperglicemia se asociază cu un prognostic nefavorabil la pacienţii cu AVC acut. Pentru INR şi numărul de trombocite, se recomandă ca în cazul în care pacientul are o anamneză clară, nu este cunoscut cu afecţiuni hematologice sau hepatice severe, şi nu se află în tratament anticoagulant, să nu se aştepte valoarea INR (dacă nu poate fi efectuat prin testare rapidă) şi nici valoarea trombocitelor, înainte de iniţierea trombolizei. Aceste rezultate vor fi obţinute cât mai rapid, iar în cazul în care INR > 1.7 şi /sau trombocitele sunt < 100.000/mmc perfuzia cu alteplază va fi oprită. Criteriile biologice de eligibilitate pentru tromboliza i.v. sunt: ● Glicemia > 50 mg/dL ● INR ≤ 1.7 ● Trombocite ≥ 100.000/mmc Tratamentul antiagregant plachetar anterior (monoterapie: Aspirină/ Clopidogrel/ Aspirină+Dipiridamol/ Ticagrelor sau dubla terapie cu Aspirină şi Clopidogrel) nu constituie o contraindicaţie pentru tratamentul de revascularizare. Dubla terapie antiagregantă plachetară în alte combinaţii, sau monoterapia cu Prasugrel sau terapia combinată cu Prasugrel permite tromboliza iv, dar decizia trebuie luată cu prudenţă. Tripla terapie antitrombotică contraindică tromboliza i.v. La un pacient aflat în tratament cu anticoagulante orale tip antivitamină K, cu INR ≤ 1.7, tromboliza i.v. poate fi efectuată în cazul în care sunt îndeplinite celelalte criterii de eligibilitate. Pentru valori ale INR > 1.7 se pot lua în considerare alte proceduri de revascularizare (vezi secţiunea de Protocol naţional de practică medicală privind tratamentul endovascular). Tromboliza intra- arterială poate fi efectuată dacă valoarea INR este ≤ 2 iar trombectomia/trombaspiraţia până la valori ale INR ≤ 3. Dacă pacientul a primit tratament cu anticoagulante orale de tip antagonişti de trombină (dabigatran) sau de factor X activat (apixaban, rivaroxaban, edoxaban) cu 48 de ore anterior evaluării pacientului, se identifică mai multe situaţii: - sunt disponibile analize pentru măsurarea activităţii farmacologice sau a concentraţiei acestor medicamente: dacă timpul de trombină este < 60 secunde (în cazul tratamentului cu dabigatran) sau activitatea anti-Xa este < 0.5U/ml (în cazul tratamentului cu inhibitori de factor X activat) se poate efectua tromboliză intravenoasă în conformitate cu criteriile de eligibilitate specifice ferestrei de timp în care se află pacientul; pentru concentraţia serică a anticoagulantelor cu mecanism direct care permite efectuarea trombolizei i.v. se vor respecta recomandările internaţionale. – nu sunt disponibile analize pentru măsurarea activităţii farmacologice a acestor medicamente sau a concentraţiei acestor medicamente şi este identificată ocluzie de vas mare: se va efectua tratament endovascular per primam, dacă acesta este rapid disponibil; în cazul în care tratamentul endovascular nu este rapid disponibil, se va lua în considerare tromboliza i.v. anterior trombectomiei mecanice, după antagonizarea efectului anticoagulant cu Idarucizumab, în cazul pacienţilor care urmau tratament cu Dabigatran; – nu sunt disponibile analize pentru măsurarea activităţii farmacologice a acestor medicamente sau a concentraţiei acestor medicamente şi nu este identificată o ocluzie de vas mare: ● dacă pacientul se afla în tratament cu inhibitori de factor Xa - nu se efectuează tromboliză intravenoasă sau intraarterială ● dacă pacientul se afla în tratament cu inhibitori direcţi de trombină - tromboliza intravenoasă (sau intraarterială) poate fi luată în considerare dacă efectul anticoagulant al Dabigatran este antagonizat prin administrarea de Idarucizumab. Doza de Idarucizumab recomandată este de 2 flacoane de 2.5 mg, administrate i.v. lent pe parcursul a 5-10 minute. Tromboliza i.v se va iniţia la 10 minute de la finalizarea administrării de Idarucizumab. Decizia de efectuare a trombolizei intravenoase după antagonizarea efectului anticoagulant al Dabigatran prin administrare de Idarucizumab va fi individualizată, ţinând cont de faptul că este de aşteptat un beneficiu clinic mai mare în următoarele situaţii: deficit neurologic secundar AVC dizabilitant, fereastră terapeutică 0 - 4.5 ore, deficit neurologic secundar ocluziei arterelor perforante elocvente, absenţa unei ocluzii arteriale de vas mare, existenţa unui "core" ischemic de mici dimensiuni la examinarea imagistică iniţială (atunci când se efectuează examinare prin tehnici de imagistică avansată). În cazul pacienţilor ce urmau anterior tratament anticoagulant cu heparină nefracţionată este necesară recoltarea APTT şi aşteptarea rezultatului. Tratamentul anticoagulant intravenos cu heparină nefracţionată permite tromboliza intravenoasă dacă valoarea APTT este ≤ 40 s. Pentru APTT > 40 s se pot lua în considerare proceduri de revascularizare prin tratament endovascular. În cazul pacienţilor care urmau anterior tratament anticoagulant cu heparină cu greutate moleculară mică (HGGM) în doză anticoagulantă (două administrări în ultimele 24 de ore) tromboliza intravenoasă/intraarterială este contraindicată, iar în cazul celor care urmau tratament cu heparină cu greutate moleculară mică în doză profilactică (o administrare/24 de ore) tromboliza intravenoasă/intraarterială este permisă, indiferent de momentul în care a fost administrată ultima doză de HGGM. b. uree, creatinină, TGO, TGP, CK, CK-MB, troponină, fibrinogen, sodiu, potasiu, coagulograma Aceste analize nu constituie criterii de eligibilitate şi nu se vor aştepta rezultatele pentru iniţierea trombolizei. 2.3. Tromboliza în accidente vasculare ischemice particulare 2.3.1. Tromboliza în ocluzia de arteră centrală a retinei Ocluzia de arteră centrală a retinei (OACR) este o formă de accident vascular ischemic acut, similară accidentului vascular cerebral. Pierderea acută de vedere monoculară necesită evaluare în urgenţă de către un medic oftalmolog şi un medic neurolog. În marea majoritate a cazurilor, pacienţii se vor prezenta iniţial la o camera de gardă de oftalmologie. Dacă în urma evaluării se stabileşte diagnosticul de ocluzie de arteră centrală a retinei de cauză non-arteritică, atunci medicul oftalmolog va contacta cel mai apropiat serviciu de urgenţă de neurologie capabil să efectueze tromboliză i.v., cu condiţia ca intervalul de la debutul simptomelor şi până la iniţierea terapiei să nu depăsească 4,5 ore pentru tratamentul intravenos, respectiv 6 ore pentru tromboliza intra-arterială, administrată pe cale endovasculară. Criterii de selecţie a pacienţilor cu OACR non-arteritică pentru tromboliză: ● Diagnostic de OACR non-arteritică stabilit de medicul oftalmolog ● Îndeplinirea criteriilor de eligibilitate (indicaţii şi contraindicaţii) pentru tromboliza i.v. sau i.a prevăzute în Anexele I.1 şi I.9 ● Interval de timp de la debutul simptomatologiei < 4.5 ore pentru tromboliza i.v. şi < 6 ore pentru tromboliza i.a. Dozele de alteplază utilizate vor fi identice cu cele utilizate în AVC ischemic acut (0.9 mg/kg corp, maxim 90 mg - pentru tromboliza i.v., 0.225 mg/kgc, maxim 22.5 mg - pentru tromboliza i.a., conform protocolului standard de administrare). Decizia de tromboliză în OACR este bazată pe studii non-randomizate şi nu este cuprinsă ca indicaţie în ghidurile internaţionale de specialitate. Trebuie avut în vedere că OACR determină de obicei cecitate monooculară, ceea ce constituie o dizabilitate majoră. Cu cât tromboliza este iniţiată mai rapid, cu atât beneficiul terapeutic poate fi mai mare. 2.3.2. Tromboliza în infarctul spinal Infarctele spinale sunt un subtip de accident vascular ischemic extrem de rar, reprezentând sub 1% din totalul cazurilor. Majoritatea infarctelor spinale au cauze iatrogene, legate de proceduri (chirurgicale sau endovasculare) intratoracale sau intraabdominale. Dintre cele non-iatrogene, o proporţie importantă sunt cauzate de disecţii arteriale (artera aortă, arterele vertebrale etc.), iar un număr relativ redus de cazuri recunosc cauze clasice de ischemie precum boala ateromatoasă, cardioembolii etc. Diagnosticul diferenţial impune practic imagistică în urgenţă prin rezonanţă magnetică vertebromedulară. Pe baza datelor restrânse din literatură şi în absenţa unei recomandări incluse în ghidurile internaţionale de profil, considerăm justificată următoarea abordare: ● Pacientul trebuie să îndeplinească criteriile de eligibilitate standard pentru tromboliză intravenoasă. ● Se va acorda o atenţie deosebită în evaluarea contraindicaţiilor. Decizia privind investigaţiile necesare înaintea deciziei de tromboliză trebuie să fie una adaptată fiecărui caz (ex. CT abdomino-pelvin cu contrast pentru excluderea unei disecţii de aortă, ecocardiografie etc.), însă trebuie făcute toate eforturile pentru a nu întârzia administrarea cât mai precoce a trombolizei conform criteriilor de eligibilitate prevăzute în Anexa I.1. ● Toţi pacienţii trebuie să efectueze imagistică cerebrală, prin CT nativ sau IRM (ca parte din procedura de verificare a eligibilităţii şi absenţei contraindicaţiilor) ● Toţi pacienţii trebuie să efectueze IRM vertebro-medular. Secvenţele obligatorii sunt T2 şi DWI. Segmentele evaluate vor fi decise în funcţie de clinica pacientului, însă în mod uzual localizarea este cervico-toracală. Se poate lua în calcul evaluarea cu contrast dacă există suspiciunea unei malformaţii arterio-venoase spinale. Se recomandă ca fiecare centru de tratament intervenţional al AVC (primar sau comprehensiv) cu capacitate de a efectua imagistică prin rezonanţă magnetică să elaboreze un protocol de scanare dedicat pentru astfel de cazuri. ● Se va administra tromboliză intravenoasă cu alteplază dacă toate criteriile au fost îndeplinite, pacientul prezintă ischemie spinală acută şi terapia poate fi iniţiată în primele 4.5 ore de la debutul simptomelor. Este posibil un răspuns terapeutic bun şi într-o fereastră terapeutică extinsă, de până la 7 ore, însă decizia trebuie individualizată, luând în calcul şi un eventual mismatch DWI/T2. ● Tratamentul pe cateter cu tromboliză intraarterială poate fi luat în calcul în centrele apte să efectueze tratament endovascular în primele 7 ore de la debutul simptomelor. Infarctul spinal, mai ales în teritoriul arterelor spinale anterioare, are un prognostic extrem de negativ în mod natural. Datele din literatură arată că tromboliza intravenoasă sau intraarterială este sigură (rata de complicaţii hemoragice raportată este extrem de mică), cu potenţial bun terapeutic atunci când tratamentul este iniţiat cât mai precoce. Variabilitatea din literatura de specialitate privind protocolul de selecţie şi fereastra terapeutică de eligibilitate este extrem de mare. Decizia de revascularizare poate fi îngreunată şi de debutul incert, cu prezentări clinice insidioase sau cu deficite neurologice precedate cu câteva ore de durere locală. Dat fiind algoritmul exhaustiv de diagnostic pozitiv şi diferenţial, dependent de imagistica prin rezonanţă magnetică, recomandăm ferm ca infarctele spinale să nu fie trombolizate decât în centrele comprehensive, cu o vastă experienţă, în care decizia individualizată poate fi luată de un neurolog expert vascular în urma consultării în echipă multidisciplinară (neurologie, radiologie, neuroradiologie intervenţională etc.) implicată în caz. 2.4. Protocol de administrare a trombolizei i.v 2.4.1. Precizări privind consimţământul informat pentru proceduri de revascularizare în accidentul vascular cerebral ischemic acut Pacientul conştient, autonom, va fi informat despre tratamentul de revascularizare trombolitic şi/sau endovascular, şi i se va cere acordul privind efectuarea acestuia. Consimţământul prevăzut în Anexa 1.4a cuprinde informaţii despre riscurile şi beneficiile efectuării trombolizei i.v. În situaţia în care se efectuează şi tratament endovascular pacientul va semna şi consimţământul prevăzut în Anexa I.4b. În cazul în care pacientul nu poate semna (deficit motor al membrelor drepte, tulburare de vedere, sau alte motive), se va consemna doar acordul verbal de faţă cu un martor în foaia de observaţie (ex. medic UPU, asistentă etc) şi se va iniţia tratamentul. Dacă pacientul nu poate să îşi exprime acordul (este obnubilat, afazic), aparţinătorii pot semna consimţământul sau îşi pot exprima acordul verbal (inclusiv telefonic), după caz. În cazul în care nu există aparţinători, iar pacientul nu este autonom, nu este recomandată aşteptarea acestora. Aceasta ar duce la pierderea oportunităţii pacientului de a beneficia de un tratament salvator şi negarea şansei acestuia de a avea un prognostic favorabil. Medicul curant este îndreptăţit să acţioneze spre binele pacientului în conformitate cu criteriile naţionale şi internaţionale cu scopul de a îi salva viaţa, de a preveni producerea unui prejudiciu suplimentar, respectiv agravarea unui prejudiciu existent. De asemenea, se poate interveni fără consimţământ prin dublă recomandare (medic neurolog - medic UPU,sau medic neurolog- medic neurointervenţionist, dacă sunt respectate toate criteriile de eligibilitate, tratamentul trombolitic şi endovascular fiind incluse în toate ghidurile de Diagnostic şi Tratament pentru AVC ischemice acute. 2.4.2. Administrarea trombolizei intravenoase Medicul neurolog supraveghează pregătirea soluţiei de Alteplază/Tenecteplază, administrarea acesteia conform protocolului şi monitorizează pacientul pe durata administrării. În cazul în care pacientul a primit tratament trombolitic cu Tenecteplază sau primeşte tratament trombolitic cu Alteplază şi este transferat către un centru comprehensiv în vederea efectuării tratamentului endovascular, se va solicita ambulanţă de transport cu medic/asistent medical, care să continue supravegherea pacientului şi pe durata transportului. Se va cântări pacientul sau se va estima cât mai precis posibil greutatea corporală a pacientului (greutatea corporală a pacientului se poate aprecia ca fiind media valorilor estimate de către 2-3 persoane). Este recomandat să existe permanent disponibile tabele în care să fie pre-specificată doza de Alteplază şi de Tenecteplază în funcţie de greutate. Fiecare spital este încurajat să stabilească un protocol pentru administrarea pe injectomat a tratamentului trombolitic în UPU în funcţie de injectomatele şi seringile disponibile local, prevăzut în Anexa I.5. Se vor nota în fişa pacientului: greutatea pacientului (kg), doza totală (mg), doza bolus iv (mg), doza (mg) administrată în perfuzie continuă în 60 min, ora administrare bolus i.v. Alteplază/Tenecteplază, ora iniţierii şi ora finalizării perfuziei cu Alteplază. Pentru o monitorizare a indicatorilor de performanţă privind terapia trombolitică, se va înregistra în fiecare fişă a pacientului: timpul de la prezentarea pacientului la spital şi până la evaluarea neurologică iniţială, timpul până la efectuarea imagisticii cerebrale, timpul până la obţinerea rezultatului analizelor minime necesare pentru iniţierea trombolizei, timpul până la administrarea bolusului de tromboliză ("door-to-needle"). Se recomandă ca fiecare unitate spitalicească să îşi monitorizeze indicatorii de performanţă, pentru a putea identifica şi corecta deficienţele. Este obligatorie înregistrarea acestor intervale de timp în Registrul Naţional de Tratament Intervenţional în AVC ischemice acute, conform prevederilor Ordinului MS 450/2015 - varianta consolidată din 10 iunie 2024. În funcţie de condiţiile specifice fiecărui spital, bolusul de Alteplază/ Tenecteplază se poate administra la CT, după efectuarea examinării prin CT nativ, dacă pacientul întruneşte toate criteriile de eligibilitate pentru tromboliza intravenoasă. Dacă substanţa utilizată pentru tromboliză este alteplaza, perfuzia continuă cu alteplază poate fi montată după finalizarea explorării prin angio CT, cu condiţia ca durata acestei examinări să nu depăşească 15 minute. În centrele primare, după efectuarea imagisticii cerebrale, pacienţii cu indicaţie de tromboliză i.v. vor reveni în UPU pentru iniţierea/ continuarea administrării alteplazei/ tenecteplazei iar pentru cei care au şi indicaţie de tratament endovascular se vor iniţia cât mai rapid formalităţile de transfer către un centru apt să efectueze tratament endovascular, după confirmarea eligibilităţii cazului şi obţinerea acordului de transfer. În centrele apte să efectueze tratament endovascular, după efectuarea imagisticii cerebrale, pacienţii cu indicaţie de tromboliză i.v., fără indicaţie de tratament endovascular vor reveni în UPU pentru iniţierea/ continuarea administrării alteplazei/ tenecteplazei; pacienţii cu indicaţie de tratament endovascular pot fi transportaţi direct în sala de angiografie iar tratamentul trombolitic va fi iniţiat concomitent cu procedura de revascularizare şi administrat în doză completă cu excepţia situaţiilor intra- procedurale care impun sistarea administrării. În situaţiile în care pacientul are indicaţie şi pentru tromboliză i.v şi pentru tratament endovascular, se va prefera administrarea de tenecteplază, datorită timpului scurt de administrare, atât în centrele primare cât şi în cele apte să efectueze tratament endovascular. În cazurile în care pacienţii deja internaţi prezintă un AVC ischemic acut pe durata spitalizării şi sunt eligibili pentru tromboliză i.v., aceasta se va putea efectua şi în Unitatea de AVC/Secţia de spitalizare în funcţie de protocolul local. Nu se va întârzia efectuarea trombolizei pentru a aştepta formalităţile de transfer dacă pacientul este internat în altă Secţie decât cea de neurologie. În cazuri particulare, echipa formată din medicul neurolog şi medicul neuroradiolog intervenţionist poate lua decizia de a nu administra tratament prin tromboliză i.v. înainte de/concomitent cu efectuarea tratamentului endovascular, dacă pacientul are mai multe contraindicaţii relative pentru tromboliza i.v. sau dacă se apreciază că procedura de tratament endovascular va impune administrarea de antiagregante ce ar putea creşte semnificativ riscul de sângerare. În cazul administrării trombolizei i.v cu alteplază, se va administra doza integrală independent de rezultatul recanalizării arteriale (chiar dacă se obţine rapid un scor TICI 3). Doza Actilyse (Alteplază) este de 0,9 mg/kgc, din care 10% se va administra în bolus i.v. în decurs de 1 minut, iar restul de 90% în perfuzie continuă în decurs de o oră. Doza totală maximă este de 90 mg, indiferent de greutatea pacientului. Doza de Metalyse (Tenecteplază) este de 0.25 mg/kgc, iar doza totală se va administra în bolus i. v. în decurs de 10 secunde. Doza maximă ce poate fi administrată este de 5.000 U (25 mg), indiferent de greutatea pacientului. Dozele şi modul de administrare a Actilyse şi Metalyse nu se pot modifica cu nicio motivaţie, din momentul în care s-a decis că pacientul are indicaţie de terapie trombolitică intravenoasă. Modul de calcul a dozelor şi detalii privind administrarea sunt prevăzute în Anexa I.5. Pentru pacienţii care sunt eligibili atât pentru tromboliză IV cât şi pentru tratament endovascular, se vor lua măsurile necesare astfel încât tratamentul trombolitic să nu întârzie tratamentul endovascular şi tratamentul endovascular să nu întârzie tratamentul trombolitic. Investigaţiile complementare pentru selecţia pacienţilor eligibili pentru proceduri endovasculare nu trebuie să întârzie iniţierea trombolizei i.v. (ex. completarea CT cu contrast după achiziţia nativă). În centrele în care tratamentul endovascular este disponbil în aceeaşi unitate, tromboliza se poate iniţia şi în sala de angiografie, concomitent cu pregătirile sau procedura endovasculară. Pacienţii pentru care tromboliza i.v. cu alteplază se iniţiază în UPU pot fi transportaţi pe durata acesteia către sala de angiografie, fără a aştepta terminarea perfuziei înainte de iniţierea procedurii endovasculare (cele două proceduri se pot desfăşura în paralel). În centrele de tromboliză care trebuie să iniţieze transferul către un centru cu capacitate de tratament endovascular se vor iniţia procedurile de transfer concomitent cu administrarea tratamentului trombolitic fără a aştepta potenţialul beneficiu al tratamentului trombolitic sau finalizarea perfuziei. În primele 24 de ore după tromboliza intravenoasă nu se va administra tratament antiagregant sau anticoagulant, cu excepţia cazurilor în care pe parcursul tratamentului endovascular a fost necesară angioplastia cu stent sau a cazurilor cu AVC şi sindrom coronarian acut concomitent la care s-a realizat angioplastie coronariană (vezi Secţiunea 3.10). Se recomandă ca intervalul între momentul prezentării pacientului la spital şi iniţierea tratamentului cu alteplază/tenecteplază să fie cât mai scurt. Se vor face eforturi pentru reducerea acestui interval prin analizarea condiţiilor specifice fiecărui spital şi prin instruirea repetată a personalului, astfel încât la ≥ 75% din pacienţi, tratamentul cu rt-PA să fie iniţiat la mai puţin de 60 de minute de la sosirea la spital. 2.5. Monitorizarea pacientului pe parcursul trombolizei ● Pe parcursul trombolizei cu Alteplază sau după administrarea bolusului de Tenecteplază, se vor monitoriza scorul NIHSS, TA, funcţiile vitale. ● Pacientul poate fi monitorizat în UPU, în sala de angiografie sau în Ambulanţă (în cazul transferului pentru tratament endovascular). ● Se va efectua monitorizare TA continuă în primele 24 de ore post - tromboliză, cu înregistrarea valorilor TA la fiecare 15 minute în primele 2 ore post - tromboliză (sau chiar mai des dacă situaţia clinică impun). În cazul în care valorile TA depăşesc 185/110 mmHg se vor aplica măsurile de scădere a TA prevăzute în Anexa 1.8. ● Agravarea clinică netă (creştere a scorului NIHSS cu minim 4 puncte) pe parcursul administrării Alteplazei necesită întreruperea perfuziei şi CT cerebral de urgenţă. Perfuzia se poate relua dacă hemoragia este infirmată într-un interval de maxim 15 minute de la întrerupere. ● În cazul în care la CT cerebral se decelează o hemoragie cerebrală nu se va relua terapia trombolitică. Se vor recolta hemogramă, INR, APTT, fibrinogen, grup sanguin şi Rh. Se va urma algoritmul de diagnostic şi tratament pentru hemoragia asociată trombolizei prevăzut în Anexa I.6. ● Cefaleea şi voma fără agravare neurologică, mai ales în caz de AVC vertebro-bazilar sau dimensiune lezională estimată mare, nu constituie un criteriu de întrerupere a perfuziei cu Alteplază. ● Nu este recomandată efectuarea unei tomografii computerizate la finalul trombolizei în lipsa unei agravări cu peste 4 puncte pe scala NIHSS. ● În cazul apariţiei angioedemului se va proceda conform protocolului privind algoritmul de tratament al angioedemului prevăzut în Anexa I.7. 3. Protocol naţional de practică medicală privind tratamentul endovascular Prezentul protocol naţional de practică medicală este destinat pacienţilor cu vârsta > 18 ani. În situaţii particulare, dată fiind absenţa medicilor neurointervenţionişti pediatri pe teritoriul României la momentul elaborării prezentului protocol naţional de practică medicală, se poate lua în considerare tratamentul endovascular şi la pacienţii cu vârsta < 18 ani, cu AVC ischemic acut şi ocluzie de vas mare/mediu, acolo unde sunt disponibile resursele de uz pediatric pentru procedura endovasculară şi anestezie. Precizările privind consimţământul informat pentru procedurile de tratament endovascular sunt prevăzute în Secţiunea 2.4.1 şi Anexa I.4 b. Medicul neurolog va însoţi pacientul în Departamentul de Radiologie intervenţională şi va rămâne disponibil pe tot parcursul procedurii endovasculare. 3.1. Admisia pacienţilor în Departamentul de Radiologie intervenţională Se disting următoarele situaţii: A. pacientul se prezintă direct într-un centru capabil să efectueze tratament endovascular - va fi transportat în sala de angiografie după evaluarea criteriilor de eligibilitate pentru tratament endovascular +/- tromboliză i.v. şi efectuarea explorărilor imagistice necesare corespunzătoare ferestrei de timp de la debutul simptomatologiei – în cazul în care pacientul are şi indicaţie de tratament prin tromboliză i.v. se va proceda conform recomandărilor din Secţiunea 2.4.2 – în centrele care dispun de Cone Beam CT (CB - CT) în sala de angiografie, poate fi luat în considerare transportul pacientului cu suspiciune clinică de ocluzie de vas mare (ex. scor RACE ≥ 5, scor NIHSS ≥ 10 puncte), scor mRS anterior 0-1 şi debut al simptomatologiei < 6 ore direct în sala de angiografie după sosirea în spital (în timpul programului normal de lucru, în cazul disponibilităţii rapide a sălii de angiografie). Se va efectua CB-CT pentru excluderea hemoragiei cerebrale şi stabilirea eligibilităţii pentru tratament endovascular +/- tromboliză i.v. B. pacientul este transferat pentru tratament endovascular dintr-un centru primar - va fi transportat direct în sala de angiografie, dacă starea clinică este stabilă şi nu necesită investigaţii suplimentare în vederea stabilirea eligibilităţii pentru tratament endovascular sau alte măsuri terapeutice; formalităţile administrative vor fi efectuate în paralel cu transportul pacientului, conform protocolului local al centrului. – poate fi admis iniţial în UPU, pentru măsuri de stabilizare şi efectuare de explorări imagistice suplimentare, acolo unde cazul. – se va lua în considerare repetarea unui examen CT cerebral (sau efectuarea unui CB-CT, în centrele unde este disponibil) dacă există o agravare clinică semnificativă faţă de momentul iniţierii transferului (în special dacă pacientul a primit şi tratament prin tromboliză i.v.). – în cazul în care intervalul de timp între debutul AVC şi sosirea în centrul apt să efectueze tratament endovascular este > 6 ore, se vor verifica criteriile imagistice de eligibilitate pentru intervalul 6 - 24 de ore. 3.2. Sedarea/anestezia pe parcursul procedurii de tratament endovascular Procedura de trombectomie/trombaspiraţie se poate desfăşura sub anestezie locală, sedare conştientă sau anestezie generală. Decizia privind tipul de procedură necesară (sedare/anestezie) va fi luată de medicul ATI în colaborare cu medicul neurointervenţionist, în funcţie de starea clinică a pacientului, localizarea ocluziei arteriale şi alte particularităţi individuale. Se vor stabili proceduri operaţionale la nivelul fiecărui spital pentru a fi desemnat zilnic un medic specialist ATI responsabil pentru sedarea/anestezia pacienţilor cu AVC acut la care se efectuează tratament endovascular în centrul respectiv. În situaţiile speciale în care la nivelul unui centru doi pacienţi simultan trebuie să beneficieze de tratament endovascular şi există infrastructura necesară necesară realizării procedurilor, medicul sef ATI va desemna, în măsura disponibilităţii, o echipă suplimentară pentru asigurarea suportului anestezic. Este de preferat ca medicul ATI desemnat să fie informat de către medicul neurolog sau neurointervenţionist despre existenţa unui potenţial pacient cu AVC la care se va efectua tratament endovascular înainte de iniţierea procedurii (după caz - în momentul prenotificării spitalului de către Serviciile de Ambulanţă sau solicitării de transfer dintr-un centru primar sau identificării unui astfel de caz în UPU), astfel încât medicul ATI să poată evalua rapid pacientul şi să decidă asupra procedurii de sedare / anestezie indicate împreună cu medicul neurointervenţionist. Se recomandă ca în sala de angiografie să existe dotarea tehnică necesară atât pentru monitorizarea permanentă a parametrilor vitali, cât şi pentru efectuarea anesteziei generale (aparat de anestezie) fie înainte de iniţierea procedurii endovasculare, fie pe parcursul desfăşurării acesteia, dacă starea clinică a pacientului impune. Medicul ATI va monitoriza pacientul pe parcursul desfăşurării procedurii endovasculare, fiind prezent în sala de angiografie în cazurile în care se optează pentru anestezie generală sau sedare conştientă, pentru a putea interveni rapid, atunci când este necesar. Chiar şi în situaţia în care procedura endovasculară este iniţiată doar sub anestezie locală, medicul ATI va rămâne în Departamentul de Radiologie Intervenţională pe toată durata efectuării procedurii, întrucât uneori poate fi necesară convertirea anesteziei locale în sedare conştientă/anestezie generală. Se vor lua toate măsurile necesare pentru evitarea scăderii marcate a valorilor tensiunii arteriale la iniţierea procedurilor de sedare/ anestezie deoarece poate fi compromisă hemodinamica colateralelor cerebrale, cu agravarea secundară a deficitelor neurologice. Cu privire la acest aspect, trebuie avut în vedere că administrarea de Propofol, chiar şi în doze sedative, poate induce hipotensiune arterială şi de aceea este de preferat titrarea dozei, în funcţie de starea clinică a pacientului şi valorile TA. În cazul în care se constată o scădere marcată a valorilor TA, se va lua în considerare administrarea de agenţi vasopresori. Anestezia generală se va lua cu precădere în considerare în următoarele situaţii: ● Ocluzii în tandem ● Pacienţi cu agitaţie psihomotorie ● Ocluzii de arteră bazilară / arteră vertebrală ● Ocluzii distale (M2 distal, M3, A2, P2) 3.3. Stabilirea indicaţiei de revascularizare prin tratament endovascular Se bazează pe: 1. Identificarea unei ocluzii arteriale de vas mare 2. Evaluarea clinică a severităţii AVC 3. Evaluarea dizabilităţii anterioare AVC 4. Evaluarea intervalului de timp de la debutul simptomatologiei pentru încadrarea în fereastra terapeutică (clasică sau extinsă) 5. Evaluarea imagistică cerebrală parenchimatoasă şi vasculară 6. Disponibilitatea tratamentului Decizia de efectuare a tratamentului endovascular va fi luată de comun acord între medicul neurolog şi medicul neurointervenţionist, după analizarea criteriilor de eligibilitate. În cazul în care pacientul cu indicaţie de tratament endovascular are şi indicaţie de tromboliză i.v, se va proceda conform Secţiunii 2.2. 3.3.1. Identificarea unei ocluzii arteriale de vas mare Se va face prin angioCT (sau angioRM, în funcţie de protocolul local). Examinarea trunchiurilor supra-aortice este de preferat examinării limitate la vascularizaţia intracerebrală, întrucât poate oferi detalii necesare planificării procedurii endovasculare. Sunt considerate ocluzii arteriale de vas mare şi au indicaţie de tratament endovascular, dacă sunt respectate toate celelalte criterii de eligibilitate, următoarele: - segmentul M1 al arterei cerebrale medii (ACM) – segmentul M2 proximal al unui ram dominant al ACM – segmentul intracranian al arterei carotide interne (segmentul "T" carotidian) – segmentul V4 al arterei vertebrale (AV) – artera bazilară (AB) Sunt considerate ocluzii arteriale de vas mediu (sau ocluzii arteriale distale) următoarele: - segmentul M2 proximal al unui ram non - dominant sau co - dominant al ACM – segmentele M2 distal, M3 şi M4 ale ACM – segmentele P1, P2, P3 ale arterei cerebrale posterioare (ACP) – ACP de tip fetal – segmentele A1, A2, A3 ale arterei cerebrale anterioare (ACA) Medicul neurointervenţionist va încadra ocluziile segmentului M2 ale ACM în categoria vas mare sau vas mediu în funcţie de calibrul vasului, ramul afectat şi localizarea trombului, după analiza imaginilor angioCT. Decizia de efectuare a unei proceduri endovasculare pentru pacienţii cu ocluzii arteriale de vas mediu (distale) va fi luată individualizat, în funcţie de particularităţile fiecărui caz şi de experienţa centrului. Se vor avea în vedere următoarele aspecte: - riscul de dizabilitate funcţională reziduală: pacienţii cu AVC ischemice acute secundare ocluziilor arteriale distale au de obicei deficite neurologice mai puţin severe, însă 30-50% dintre aceşti pacienţi nu redobândesc independenţa funcţională post - AVC – gradul de dificultate al procedurii endovasculare: procedura de trombectomie distală poate avea un grad ridicat de complexitate, fiind necesară ajustarea dispozitivelor la calibrul arterial mai mic şi tortuozitatea arterială – posibilitatea efectuării trombolizei intra-arteriale: după analiza aspectului angiografic, poate fi luată în considerare efectuarea exclusivă a trombolizei intra-arteriale, în funcţie caracteristicile pacientului – beneficiul estimat al trombolizei intravenoase: rata de recanalizare după tromboliza intravenoasă este mai mare pentru ocluziile distale în comparaţie cu ocluziile de vas mare, dată fiind dimensiunea mai mică a trombilor. La momentul redactării prezentului protocol naţional de practică medicală sunt în desfăşurare 11 studii clinice randomizate ce analizează beneficiul tratamentului endovascular în raport cu tromboliza intravenoasă şi intra-arterială pentru pacienţii cu ocluzii arteriale distale. Recomandările privind atitudinea terapeutică vor fi actualizate în conformitate cu rezultatele obţinute. Pentru pacienţii cu AVC ischemic acut şi ocluzie izolată de arteră carotidă internă (ACI) în segmentul cervical nu sunt disponibile date robuste din studii clinice randomizate cu privire la beneficiul tratamentului endovascular. Dovezile provenite în mare parte din studii retrospective arată că, în comparaţie cu pacienţii cu ocluzie de ACI în segmentul intracranian sau ocluzie de ACM - segment M1, aceşti pacienţi au şanse mai mici de recanalizare după tratamentul endovascular din cauza complexităţii tehnice a procedurii endovasculare şi un risc mai mare de complicaţii periprocedurale şi transformare hemoragică. O meta-analiză a acestor studii a dovedit însă că tratamentul endovascular, asociat sau nu cu tromboliza i.v., a dus la rate mai mari de recanalizare arterială şi un prognostic mai frecvent favorabil, în ciuda unui risc mai mare de transformare hemoragică simptomatică, în comparaţie cu tromboliza i.v. În consecinţă, decizia de efectuare a unei proceduri endovasculare pentru pacienţii cu AVC ischemic acut şi ocluzie izolată de ACI în segmentul cervical va fi luată individualizat, în funcţie de particularităţile fiecărui caz şi de experienţa centrului. Se va avea în vedere că pacienţii cu ocluzie izolată de ACI la nivel cervical se prezintă frecvent cu deficite neurologice fluctuante datorate hipoperfuziei cerebrale, în contextul unui poligon Willis nefuncţional şi a unei circulaţii colaterale insuficiente, cu risc de agravare în evoluţie prin mecanism hemodinamic. Pentru pacienţii cu astfel de deficite fluctuante se va lua în considerare recanalizarea ocluziei ACI prin tehnicile endovasculare necesare, indiferent de scorul NIHSS la momentul evaluării iniţiale. Se poate avea avea în vedere recanalizarea arterială şi la pacienţii cu deficite neurologice stabilite, indiferent de severitatea acestora, dacă există dovezi imagistice sugestive pentru hipoperfuzie cerebrală sau epuizare a circulaţiei colaterale. De asemenea, pentru pacienţii cu AVC ischemic acut şi ocluzie izolată de arteră vertebrală (AV) în segmentul cervical nu sunt disponibile date din studii clinice sau registre prospective/retrospective cu privire la beneficiul tratamentului endovascular. Decizia de efectuare a unei proceduri endovasculare în această situaţie va fi luată individualizat, în funcţie de particularităţile fiecărui caz (simptomatologia pacientului, anatomia arterială, patenţa AV contralaterale, aspectul imagistic, vârsta, patologia asociată) şi de experienţa centrului (vezi secţiunea 3.4.2). 3.3.2. Evaluarea clinică a severităţii AVC Pacientul va fi examinat clinic şi se va calcula scorul NIHSS. Medicul curant, în acord cu pacientul, va aprecia gradul de afectare funcţională (deficit neurologic dizabilitant sau non - dizabilitant). Au indicaţie de tratament endovascular pacienţii cu scor NIHSS ≥ 5 pentru AVC în circulaţia anterioară şi cei cu scor NIHSS ≥ 6 pentru AVC în circulaţia posterioară. Accidentul vascular cerebral minor (Scor NIHSS < 5) Un procent de aproximativ 20% dintre pacienţii cu ocluzie de vas mare, care la momentul evaluării iniţiale au scor NIHSS < 5 pot să se deterioreze ulterior prin epuizarea circulaţiei colaterale. La momentul redactării prezentului protocol naţional de practică medicală, beneficiul tratamentului endovascular pentru AVC minore cu ocluzie de vas mare este incert. ● Se va lua în considerare efectuarea tratamentului endovascular la pacienţii cu deficit dizabilitant (ex - afazie, hemianopsie, deficit motor semnificativ) sau deteriorare clinică după iniţierea trombolizei i.v. În cazul în care se decide efectuarea tratamentului endovascular, se vor lua măsurile tehnice necesare pentru a evita embolizarea distală sau alte complicaţii intraprocedurale. ● Pentru pacienţii cu AVC ischemic minor, scor NIHSS < 5 şi deficit neurologic non - dizabilitant, nu se recomandă efectuarea tratamentului endovascular. În cazul în care decizia iniţială este de a nu se efectua tratament endovascular, pacientul va fi monitorizat cu atenţie iar în cazul în care se constată deteriorare clinică, se va lua în considerare tratamentul endovascular, după verificarea criteriilor imagistice de eligibilitate adaptate la intervalul de timp de la debutul simptomatologiei. Accidentul vascular cerebral sever Nu există la acest moment o limită superioară a scorului NIHSS şi implicit a severităţii clinice a AVC care să contraindice tratamentul endovascular. 3.3.3. Evaluarea dizabilităţii anterioare AVC Pentru toţi pacienţii potenţial eligibili pentru tratament endovascular se va aprecia gradul de independenţă funcţională anterioară pe baza scalei Rankin modificate (mRS) prevăzută în Anexa I.13. Scala Rankin apreciază independenţa funcţională luând în considerare capacitatea pacientului de a se deplasa, de a se îngriji singur şi de a efectua activităţile zilnice obişnuite, indiferent de cauzele dizabilităţii. Tulburările neurocognitive şi afecţiunile psihiatrice nu se reflectă întru totul în această scală. Studiile de tratament endovascular au inclus predominant pacienţi consideraţi independenţi funcţional anterior AVC (scor mRS 0 - 2) şi au definit beneficiul terapeutic printr-un scor mRS 0 -2 (sau 0 - 1) la 90 de zile postprocedural. Totuşi, analiza post-hoc pacienţilor cu scoruri mRS 3-5 anterioare AVC, a arătat că aceşti pacienţi au un beneficiu al tratamentului endovascular similar cu cei fără dizabilitate anterioară, dacă succesul terapeutic a fost definit ca revenire la scorul mRS anterior AVC. Nu sunt disponibile la acest recomandări ferme în ghidurile terapeutice internaţionale privind un grad de dizabilitate anterior care să contraindice tratamentul endovascular. Luând în considerare faptul că un grad ridicat de dizabilitate este de cele mai multe ori asociat cu comorbidităţi multiple şi aspectele cost - eficienţă, considerăm că, dacă sunt îndeplinite toate celelalte criterii de eligibilitate: - au indicaţie de tratament endovascular pacienţii cu scor mRS anterior 0 - 2 – se va lua în considerare tratamentul endovascular pentru pacienţii cu scor mRS anterior 3, apreciind individual raportul risc/beneficiu pe baza cauzei dizabilităţii, a patologiei asociate, a situaţiei familiale şi a caracteristicilor clinice şi imagistice ale pacientului – nu au indicaţie de tratament endovascular pacienţii cu scor mRS anterior 4 - 5 – nu au indicaţie de tratament endovascular pacienţii cu demenţă severă – nu au indicaţie de tratament endovascular pacienţii cu neoplasm activ şi speranţă de viaţă < 6 luni 3.3.4. Evaluarea intervalului de timp de la debutul simptomatologiei pentru încadrarea în fereastra terapeutică (clasică sau extinsă) Se va aprecia intervalul între momentul debutului simptomatologiei şi momentul estimat de iniţiere a procedurii endovasculare. Pacienţii vor fi încadraţi în următoarele ferestre terapeutice: ● 0 - 6 ore ● 6 - 24 de ore (cu debut cunoscut al simptomatologiei) ● AVC cu debut necunoscut (AVC constatat la trezire sau survenit în absenţa martorilor) Pentru fiecare categorie se vor aplica criteriile de eligibilitate specifice prevăzute în Secţiunea 3.3.5 şi Anexa I.9. 3.3.5. Explorări imagistice necesare în stabilirea eligibilităţii pentru tratament endovascular TERITORIUL CAROTIDIAN (ANTERIOR) A. Pacienţi care se prezintă în intervalul 0-6 ore de la debutul simptomatologiei Toţi pacienţii la care procedura endovasculară poate fi iniţiată în primele 6 ore de la debutul simptomatologiei vor efectua CT cerebral nativ pentru evaluarea modificărilor ischemice parenchimatoase, pentru excluderea hemoragiei şi a altor patologii intracraniene şi angioCT pentru identificarea unei eventuale ocluzii arteriale de vas mare sau mediu (vezi Secţiunea 2.2.3). Este recomandat ca angioCT să includă examinarea trunchiurilor supra-aortice, cu precădere în cazul în care există o suspiciune clinică înaltă pentru ocluzie de vas mare (ex. scor RACE ≥ 5, scor NIHSS ≥ 10 puncte) pentru o mai bună planificare a procedurii endovasculare şi identificarea eventualelor obstacole pentru abordul ocluziei arteriale. În centrele care dispun de CB - CT, poate fi luată în considerare înlocuirea CT cerebral nativ + angio CT cu CB - CT şi angiografie cerebrală (în timpul programului normal de lucru, în cazul disponibilităţii rapide a sălii de angiografie) pentru pacienţii cu suspiciune clinică înaltă de ocluzie de vas mare (ex. scor RACE ≥ 5, scor NIHSS ≥ 10 puncte) şi scor mRS anterior 0 - 1. Pentru circulaţia anterioară, se va calcula scorul ASPECTS prevăzut în Anexa I.3. ● Pacienţii cu scor ASPECTS ≥ 6 au indicaţie de tratament endovascular, dacă sunt respectate celelalte criterii de eligibilitate prevăzute în Anexa I.9. ● Pentru pacienţii scor ASPECTS 3 - 5 se poate lua în considerare tratamentul endovascular, ţinând cont de status-ul anterior al pacientului, comorbidităţi, intervalul de timp între debutul simptomatologiei şi iniţierea procedurii endovasculare. ● Pentru pacienţii cu scor ASPECTS 0 - 2 beneficiul tratamentului endovascular nu a fost clar dovedit în studiile clinice; recomandările privind această categorie de pacienţi vor fi actualizate în funcţie de rezultatele studiilor în desfăşurare. Date referitoare la beneficiul tratamentului endovascular pentru pacienţii cu scoruri ASPECTS < 6 au fost publicate pe parcursul ultimilor 2 ani, în urma finalizării a 6 studii clinice randomizate multicentrice internaţionale. Rezultatele acestor studii arată că tratamentul endovascular poate fi efectuat fără creşterea semnificativă a riscului de transformare hemoragică dar beneficiul aşteptat este foarte redus. Pentru o mai bună selecţie a pacienţilor, poate fi utilă efectuarea imagisticii de perfuzie pentru calcularea volumului ţesutului infarctizat şi a zonei de penumbră. B. Pacienţi care se prezintă în intervalul 6-24 ore de la debutul simptomatologiei Se va proceda astfel: 1) Se va efectua CT cerebral nativ şi angioCT. Se va calcula scorul ASPECTS conform Anexei I.3. 2) Se va completa examinarea cu CT cerebral de perfuzie sau cu evaluarea colateralelor cerebrale pe angioCT. Se va opta pentru una dintre aceste examinări în funcţie de dotarea tehnică disponibilă, scorul ASPECTS, intervalul de timp de la debutul AVC şi caracteristicile pacientului. Imagistica de perfuzie (vezi Secţiunea 2.2.3). Studiile DAWN şi DEFUSE-3 au dovedit beneficiul tratamentului endovascular într-un interval mai mare de 6 ore de la debutul AVC utilizând ca metodă de selecţie imagistica de perfuzie şi aplicând un set de criterii de selecţie ce au fost ulterior preluate în practica clinică şi incluse în ghidurile terapeutice. Analiza prin angioCT a fluxului arterelor colaterale. Lipsa disponibilităţii pe scară largă a imagisticii de perfuzie şi caracterul relativ restrictiv al criteriilor DAWN şi DEFUSE-3 au determinat identificarea unor metode alternative de apreciere a eligibilităţii imagistice pentru tratament endovascular în fereastră terapeutică 6 - 24 de ore. S-a constatat că un flux mai bun în arterele colaterale din teritoriul irigat de o arteră obstruată este asociat cu un beneficiu mai mare al tratamentului endovascular. Pacienţii cu circulaţie colaterală absentă au o rată rapidă de creştere a infarctului (progresori rapizi) în comparaţie cu pacienţii cu colaterale proeminente, care sunt capabili să tolereze ischemia mai mult timp fără a progresa la infarct (progresori lenţi). Analiza prin angioCT a fluxului arterelor colaterale a fost utilizată în studiul MR CLEAN - LATE iar rezultatele studiului au dovedit că această metodă poate fi utilizată, în completarea CT cerebral nativ, ca mijloc de selecţie a pacienţilor cu ocluzie de vas mare în teritoriul anterior (ACI, M1, M2 proximal) pentru tratament endovascular în intervalul 6 - 24 de ore de la debutul AVC. În literatură au fost descrise mai multe sisteme de apreciere a fluxului colateralelor cerebrale pe baza angiografiei CT monofazice sau a fazei arteriale a angiografiei CT multifazice. în practica curentă, pe imaginile sursă ale achiziţiei angioCT se efectuează reconstrucţii MIP (maximum intensity projection), apreciind astfel în mod vizual prezenţa sau absenţa acestor colaterale în teritoriul irigat de artera obstruată, prin comparaţie cu emisferul contralateral. Se recomandă utilizarea sistemului de clasificare a circulaţiei colaterale utilizat în studiul MR - CLEAN LATE, astfel: ● Grad 0 - absenţa fluxului în circulaţia colaterală din teritoriul ACM irigat de segmentul arterial obstruat ● Grad I - flux prezent în arterele colaterale din < 50% din teritoriul ACM irigat de segmentul arterial obstruat ● Grad II - flux prezent în arterele colaterale din > 50% dar < 100% din teritoriul ACM irigat de segmentul arterial obstruat ● Grad III - flux prezent în arterele colaterale în 100% din teritoriul ACM irigat de segmentul arterial obstruat 3) Se va stabili indicaţia de tratament endovascular astfel: - Scor ASPECTS ≥ 6 Au indicaţie de tratament endovascular pacienţii care respectă toate celelalte criterii de eligibilitate prevăzute în Anexa I.9 şi unul dintre criteriile imagistice de selecţie de mai jos: 1. criterii imagistică de perfuzie: infarct core ≤ 70 mL, raport zonă penumbră/infarct core > 1.2, volum de mismatch > 10 mL 2. criterii DAWN şi DEFUSE-3 3. grad de umplere I, II sau III la analiza fluxului arterelor colaterale prin angioCT – Scor ASPECTS 3 - 5 Tratamentul endovascular poate fi luat în considerare, dacă pacientul întruneşte toate celelalte criterii de eligibilitate, numai dacă poate fi dovedită existenţa unui volum semnificativ al zonei de penumbră prin imagistică de perfuzie (infarct core ≤ 70 mL, raport zonă penumbră/infarct core > 1.2, volum de mismatch > 10 mL). Se va ţine cont de status-ul anterior al pacientului, comorbidităţi, intervalul de timp între debutul simptomatologiei şi iniţierea procedurii endovasculare. Nu există la momentul redactării prezentului protocol naţional de practică medicală dovezi care să susţină utilizarea analizei angioCT a circulaţiei colaterale ca metodă de stabilire a eligibilităţii pentru tratament endovascular a pacienţilor cu scor ASPECTS 3 - 5 în această fereastră terapeutică. - Scor ASPECTS 0 - 2 - Nu este recomandat tratamentul endovascular. C. Pacienţi care se prezintă cu AVC cu debut necunoscut (AVC constatat la trezire sau AVC survenit în absenţa martorilor) Pentru selecţia pacienţilor cu AVC cu debut necunoscut în vederea tratamentului endovascular (dacă intervalul de timp de când pacientul a fost ultima dată văzut bine este >6 ore) este obligatorie explorarea imagistică suplimentară faţă de explorarea imagistică prin CT cerebral nativ şi angio - CT. Pot fi utilizate: - Imagistica prin IRM cerebral, secvenţe DWI şi FLAIR. Existenţa unui mismatch DWI / FLAIR (leziune ischemică cu hipersemnal DWI, fără modificare semnificativă a semnalului pe secvenţele FLAIR) este asociată cu un interval de timp de la debutul AVC < 4.5 ore. Demonstrarea mismatch-ului DWI/FLAIR permite tromboliza i.v şi tratamentul endovascular dacă pacientul respectă criteriile de eligibilitate. Absenţa mismatch-ului DWI/FLAIR este frecventă la un debut al AVC > 4.5 ore şi pentru stabilirea eligibilităţii pentru tratament endovascular în această situaţie se pot efectua imagistică de perfuzie sau analiza fluxului arterelor colaterale prin angioCT şi se va proceda conform recomandărilor pentru intervalul 6 - 24 de ore de la debutul simptomatologiei (vezi mai sus). sau - CT de perfuzie sau analiza fluxului arterelor colaterale prin angioCT - se va proceda conform recomandărilor pentru intervalul 6 - 24 de ore de la debutul simptomatologiei (vezi mai sus). TERITORIUL VERTEBRO - BAZILAR (POSTERIOR) Se va calcula scorul PC - ASPECTS prevăzut în Anexa I.3 şi se se va stabili indicaţia de tratament endovascular conform recomandărilor din Secţiunea 3.4. Deşi imagistica de perfuzie şi analiza fluxului în circulaţia colaterală prin angioCT pot fi utilizate şi pentru AVC în teritoriul posterior, semnificaţia şi implicaţiile modificărilor imagistice în această situaţie sunt mai puţin studiate şi de aceea stabilirea eligibilităţii imagistice pentru tratament endovascular la pacienţii cu AVC ischemic acut vertebro-bazilar se va face pe baza scorului PC-ASPECTS. În funcţie de protocolul local al fiecărui centru, explorarea imagistică prin IRM cerebral nativ + angioIRM cu contrast +/- IRM cerebral de perfuzie poate înlocui explorarea CT cerebral nativ + angioCT +/- CT cerebral de perfuzie atât pentru AVC în teritoriul anterior, cât şi pentru AVC în teritoriul vertebro-bazilar. 3.3.6. Disponibilitatea tratamentului Se disting următoarele situaţii: A. pacientul se prezintă iniţial într-un centru primar Pentru a lua în considerare indicaţia de tratament endovascular este obligatorie demonstrarea unei ocluzii arteriale de vas mare prin angioCT (sau angioIRM, alte softuri AI). În absenţa acestei dovezi, nu se vor lua în considerare solicitări de transfer dintr-un centru primar către un centru apt să efectueze tratament endovascular. Formalităţile de transfer se vor iniţia numai după discuţia cazului cu medicul neurolog şi medicul neurointervenţionist din centrul apt să efectueze tratament endovascular şi obţinerea acordului de transfer (în funcţie de eligibilitatea cazului, durata estimată a transportului şi resursele disponibile în centrul apt să efectueze tratament endovascular). AVC ÎN TERITORIUL CAROTIDIAN (ANTERIOR) În fereastra 0-6 ore: ● dacă scorul ASPECTS este ≥ 6, se va lua legătura cu medicul neurolog şi medicul neurointervenţionist din cel mai apropiat centru apt să efectueze tratament endovascular şi se va solicita transferul. ● dacă scorul ASPECTS este 3 - 5, se va discuta cazul cu medicul neurolog şi medicul neurointervenţionist din cel mai apropiat centru apt să efectueze tratament endovascular şi se va stabili de comun acord indicaţia de tratament endovascular, luând în considerare aspecte adiţionale precum dimensiunea şi localizarea arterei obstruate, fluxul în circulaţia colaterală, aspectul imagisticii de perfuzie, durata estimată a transferului, caracteristicile pacientului - vârstă, scor mRS anterior, patologie asociată. În fereastra 6-24 ore: ● dacă scorul ASPECTS este ≥ 6, se va discuta cazul cu medicul neurolog şi medicul neurointervenţionist din cel mai apropiat centru apt să efectueze tratament endovascular şi se va stabili de comun acord indicaţia de tratament endovascular, luând în considerare fluxul în circulaţia colaterală sau aspectul imagisticii de perfuzie, dimensiunea şi localizarea arterei obstruate, durata estimată a transferului, caracteristicile pacientului - vârstă, scor mRS anterior, patologie asociată. Pot fi acceptate pentru transfer cazurile în care fluxul în circulaţia colaterală are un grad de umplere II/III sau sunt respectate criteriile imagistice de perfuzie pentru această fereastră de timp. În cazuri excepţionale, poate fi acceptat transferul şi pentru pacienţi cu flux în circulaţia colaterală de grad I. ● dacă scorul ASPECTS este 3 - 5, se va discuta cazul cu medicul neurolog şi medicul neurointervenţionist din cel mai apropiat centru apt să efectueze tratament endovascular şi se va stabili de comun acord indicaţia de tratament endovascular, luând în considerare aspectul imagisticii de perfuzie şi alte aspecte adiţionale precum dimensiunea şi localizarea arterei obstruate, durata estimată a transferului, caracteristicile pacientului - vârstă, scor mRS anterior, patologie asociată. Pot fi acceptate pentru transfer cazurile cu ocluzie de vas mare, care respectă criteriile imagistice de perfuzie şi la care durata estimată a transferului este ≤ 90 minute. AVC cu debut necunoscut (AVC constatat la trezire sau AVC survenit în absenţa martorilor): ● se va efectua examen IRM cu secvenţe DWI/FLAIR sau imagistică de perfuzie sau analiză a fluxului circulaţiei colaterale prin angioCT (după caz) în centrul primar şi dacă pacientul respectă criteriile de eligibilitate pentru această situaţie se se va discuta cazul cu medicul neurolog şi medicul neurointervenţionist din cel mai apropiat centru apt să efectueze tratament endovascular iar pentru decizia de transfer se vor lua în considerare aspecte adiţionale precum dimensiunea şi localizarea arterei obstruate, durata estimată a transferului, caracteristicile pacientului - vârstă, scor mRS anterior, patologie asociată. AVC ÎN TERITORIUL VERTEBRO-BAZILAR (POSTERIOR) Pentru pacienţii cu ocluzie de arteră bazilară şi/sau arteră vertebrală cu un interval de timp de la debutul simptomatologiei ≤ 24 de ore, se vor calcula scorul NIHSS şi PC-ASPECTS. Pentru pacienţii care respectă criteriile de eligibilitate pentru tratament endovascular specifice acestei situaţii (vezi Secţiunea 3.4.1), se se va discuta cazul cu medicul neurolog şi medicul neurointervenţionist din cel mai apropiat centru apt să efectueze tratament endovascular iar pentru decizia de transfer se vor lua în considerare aspecte adiţionale precum durata estimată a transferului, caracteristicile pacientului - vârstă, scor mRS anterior, patologie asociată. Se vor lua cu precădere în considerare pentru transfer cazurile cu un debut al simptomatologiei ≤ 12 de ore, scor NIHSS ≥ 6, PC-ASPECTS ≥ 6, mRS anterior 0-2. B. pacientul se prezintă iniţial într-un centru apt să efectueze tratament endovascular Se va stabili eligibilitatea pentru tratament endovascular conform criteriilor de eligibilitate prevăzute în Anexa I.9 şi se va iniţia procedura intervenţională cât mai curând posibil, în funcţie de resursele disponibile (materiale şi de personal). 3.4. Situaţii particulare 3.4.1. Ocluzia de arteră bazilară Tromboza de arteră bazilară determină unele dintre cele mai severe accidente vasculare cerebrale prin consecinţele privind mortalitatea şi riscul crescut de dizabilitate. Există câteva particularităţi ale AVC în teritoriul vertebro-bazilar: ● evoluţia poate fi fluctuantă, cu ameliorări tranzitorii şi agravări care pot face dificilă stabilirea orei de debut; recomandăm să fie luat în considerare momentul instalării semnelor neurologice obiective (deficite motorii, dizartrie, pareze de nervi cranieni, alterarea stării de conştienţă) şi nu a unor simptome nespecifice precum ameţeala sau vertijul ● semnele neurologice obiective nu se reflectă întru totul în scorul NIHSS, astfel încât un pacient cu tromboză de arteră bazilară şi prognostic neurologic foarte sever poate avea un scor NIHSS mic ● scorul NIHSS contribuie la luarea deciziei de a efectua tratament endovascular; cele două studii clinice randomizate multicentrice internaţionale care au demonstrat eficacitatea tratamentului endovascular în ocluziile de arteră bazilară au inclus per protocol pacienţi cu intervale diferite ale scorului NIHSS (≥ 10 în ATTENTION, respectiv ≥ 6 în BAOCHE). Ghidurile terapeutice publicate în Europa şi în S.U.A au recomandări care nu se suprapun în totalitate, astfel încât am decis să adaptăm aceste prevederi în conformitate cu experienţa clinică acumulată pe plan naţional. Tromboliza intravenoasă în cazul ocluziilor de arteră bazilară este detaliată în secţiunea 2.2.2. Ca şi în cazul trombolizei i.v, şi pentru tratamentul endovascular recomandările se bazează în principal pe opinia grupului de experţi. Dacă sunt îndeplinite toate celelalte criterii de eligibilitate, pacienţii pot beneficia atât de tratament prin tromboliză i.v. cât şi prin tratament endovascular, dacă se prezintă în intervalul 0-24 de ore de la debutul simptomatologiei; selecţia se poate efectua doar pe baza CT cerebral nativ cu calcularea scorului PC- ASPECTS, şi a angio CT, cu demonstrarea ocluziei de arteră bazilară, însă există diferenţe în privinţa criteriilor de eligibilitate între cele două metode de tratament. Pentru tratamentul endovascular se vor lua în considerare pe lângă scorul PC- ASPECTS şi scorul NIHSS şi statusul funcţional anterior, după cum urmează: Fereastra terapeutică 0 - 12 ore Se recomandă efectuarea tratamentului endovascular pacienţilor care au: - scor NIHSS ≥ 6 – scor PC- ASPECTS ≥ 6 – mRS anterior 0-2 Fereastra terapeutică 12 - 24 ore Se poate lua în considerare tratamentul endovascular pentru pacienţii cu: - scor NIHSS ≥ 6 – scor PC- ASPECTS ≥ 6 – scor mRS anterior 0-2 Pentru scoruri NIHSS < 6 se consideră că riscurile intervenţiei endovasculare depăşesc beneficiile şi se recomandă administrarea doar a tratamentului medicamentos (inclusiv tromboliză i.v. dacă pacientul este eligibil). Scorurile NIHSS mari nu reprezintă o contraindicaţie pentru tratamentul endovascular, dacă celelalte criterii sunt respectate. În situaţii individuale se poate lua în considerare efectuarea tratamentului endovascular şi în afara acestor limite generale, ţinând cont de particularităţile cazului. Se preferă din punct de vedere tehnic ca primă linie de tratament endovascular aspiraţia directă comparativ cu utilizarea unui stent retriever, dar alegerea uneia sau alteia dintre metode aparţine medicului neurointervenţionist. În situaţia în care este diagnosticată o stenoză de arteră bazilară, după aspirarea/extracţia trombului, se poate lua în considerare efectuarea unei angioplastii în urgenţă şi montarea unui stent cu administrare concomitentă a unei medicaţii antitrombotice (vezi Secţiunea 3.10). Pot fi utilizate stenturi de uz intracranian sau coronar şi angioplastie cu baloane semi-compliante. Nu se recomandă montarea de stenturi intracraniene fără administrarea de terapie antiagregantă conform protocolului. 3.4.2. Ocluzia de artera vertebrală La momentul redactării prezentului protocol naţional de practică medicală nu există un consens în literatură referitor la tratamentul endovascular pentru pacienţii cu ocluzie de AV în segment V4. Decizia de efectuare a unei proceduri endovasculare va fi luată individualizat, cu respectarea criteriilor de selecţie: fereastra terapeutică 0 - 24 ore, scorul PC-ASPECTS ≥ 6 şi scorul mRS anterior 0-2. Medicul neurointervenţionist va evalua oportunitatea tratamentului endovascular în funcţie de următoarele aspecte: ● asocierea unei ocluzii de arteră bazilară (ocluzie în tandem) ● poziţionarea originii arterei cerebeloase postero-inferioare (PICA) faţă de localizarea ocluziei de AV ● prezenţa ocluziei pe o AV dominantă sau hipoplazică ● funcţionalitatea şi dimensiunea AV contralaterale ● simptomatologia pacientului Soluţiile tehnice adoptate pot include: ● Dacă fluxul prin circulaţia colaterală este adecvat, se poate decide menţinerea ocluziei de AV în segmentul cervical şi efectuarea unei proceduri de revascularizare pentru ocluzia intracraniană prin: tromboliză intraarterială, trombectomie cu abord prin AV contralaterală (tehnică "clean - road"), trombectomie cu abord prin AV ocluzată (tehnică "dirty - road") ● Dacă fluxul prin circulaţia colaterală nu este adecvat, se poate decide: () efectuarea unei angioplastii +/- implantare de stent urmată de recanalizarea ocluziei intracraniene prin trombectomie sau tromboliză intraarterială (tehnică anterogradă) sau () traversarea zonei de ocluzie cervicală, recanalizarea ocluziei intracraniene prin trombectomie sau tromboliză intraarterială şi ulterior angioplastia +/- implantare de stent la nivel cervical (tehnica retrogradă) 3.4.3. Disecţiile arteriale cervico-cerebrale În cazul disecţiilor arteriale (arteră carotidă sau arteră vertebrală), accidentul vascular cerebral se poate produce prin 2 mecanisme: hemodinamic sau embolizare arterio - arterială. Tratamentul endovascular într-o disecţie arterială cervico-cerebrală are ca obiectiv principal iniţial obţinerea unui flux intracerebral normal. Pentru a păstra accesul intracranian după ce este depăsită iniţial zona de disecţie, este de preferat să se efectueze pasaje tip Solumbra. Odată obţinută recanalizarea intracraniană, există două strategii posibile: ● Puncţie femurală contralaterală cu cateterizarea arterei carotide interne contralaterale şi studierea fluxului sangvin intracerebral în teritoriul deservit de artera disecată şi a funcţionalităţii poligonului Willis. Se va efectua test de ocluzie a arterei disecate. În cazul unei circulaţii colaterale favorabile, se poate opta pentru oprirea intervenţiei, fără a se tenta recanalizarea cervicală prin angioplastie cu implantare de stent. ● Recanalizare a arterei disecate prin angioplastie cu implantare de stent (-uri) şi administrare de medicaţie antitrombotică conform protocolului (vezi Secţiunea 3.10), indiferent de statusul trombolizat/ non-trombolizat. 3.4.4. Ocluziile arteriale în tandem în teritoriul anterior În cazul ocluziilor în tandem, se va individualiza decizia de angioplastie cu stent pe parcursul procedurii de revascularizare în acut, în funcţie de particularităţile pacientului şi aspectul leziunii carotidiene. La momentul redactării prezentului protocol naţional de practică medicală nu există un consens în literatura de specialitate cu privire la acest aspect, însă datele observaţionale sunt în favoarea angioplastiei cu implantare de stent pentru rezolvarea stenozei cervicale. Atunci când se impune montarea unui stent pe parcursul procedurii de revascularizare, este necesară administrarea tratamentului antitrombotic adecvat caracteristicilor pacientului (vezi Secţiunea 3.10). Decizia şi responsabilitatea selecţiei şi administrării medicaţiei antitrombotice revin medicului neurointervenţionist. În cazul în care pacientul este tratat şi prin tromboliză i.v., se vor aprecia cu atenţie riscul de re - ocluzie arterială şi riscul de sângerare (în contextul administrării de antitrombotice în primele 24 de ore după tromboliza i.v) şi se va avea în vedere temporizarea angioplastiei cu montare de stent pentru cel puţin 24 de ore atunci când se consideră că riscul de sângerare depăşeşte riscul de re - ocluzie arterială. În cazul în care pacientul cu ocluzie arterială în tandem are atât indicaţie de tromboliză i.v., cât şi indicaţie de tratament endovascular şi se prezintă direct într-un centru apt să efectueze tratament endovascular, medicul neurolog, de comun acord cu medicul neurointervenţionist, poate decide să nu administreze tromboliză i.v. dată fiind obligativitatea tratamentului antitrombotic după implantarea de stent. În cazul prezentării directe într-un centru primar, se preferă administrarea trombolizei i.v. şi transferul pacientului pentru tratament endovascular, după obţinerea acordului de transfer. 3.4.5. Tratamentul endovascular pe parcursul sarcinii şi post - partum Tromboliza i.v poate fi efectuată pe parcursul sarcinii dacă deficitul determinat de AVC acut este dizabilitant. Dacă AVC este determinat de ocluzie de vas mare, se preferă efectuarea doar a tratamentului endovascular, fără a se mai administra tromboliză i.v, în special dacă pacienta se prezintă iniţial într-un centru apt să efectueze tratament endovascular. În cazul în care se prezintă iniţial într-un centru primar se va lua în considerare tromboliza i.v şi se va organiza cât mai rapid transferul pentru tratament endovascular. În primele 10 zile post partum în cazul naşterii pe cale naturală şi 14 zile în caz de intervenţie cezariană tromboliza i.v. este contraindicată dar pacienta poate beneficia de tratament endovascular dacă are ocluzie de vas mare/mediu şi respectă celelalte criterii de eligibilitate. 3.5. Precizări privind evaluarea parametrilor de hemostază la pacienţii cu indicaţie de tratament endovascular ● Studiile efectuate au arătat că tratamentul anterior cu anticoagulante orale de tip antivitamină K se asociază cu un risc mai mare de transformare hemoragică după tratament endovascular. Cu toate acestea, nu s-a observat un efect dependent de doză, riscul de transformare hemoragică fiind mai mic la pacienţii aflaţi în interval terapeutic (INR 2-3), faţă de cei aflaţi în interval subterapeutic (este posibil ca rezultatele să fie influenţate de faptul că pacienţii cu INR < 1.7 au primit şi tratament trombolitic intravenos). Luând în considerare aceste date şi faptul că în acest moment nu există o valoare de prag precizată în ghidurile internaţionale recente, recomandăm menţinerea indicaţiei de a efectua tratament endovascular dacă valoarea INR ≤ 3. Dată fiind însă severitatea unei ocluzii de vas mare, pentru valori mai mari ale INR, poate fi luat în considerare tratamentul endovascular, de comun acord între medicul neurointervenţionist, neurolog şi eventual hematolog, ţinând cont de particularităţile accidentului vascular cerebral, vârsta, patologia asociată şi intervalul de timp de la debutul simptomatologiei. ● Tratamentul cu DOAC are un risc de transformare hemoragică mai mic cu aproximativ 50% faţă de tratamentul cu antivitamine K şi se asociază cu o rată mai bună de recanalizare completă. Pacienţii aflaţi în tratament cu DOAC nu au contraindicaţie de a efectua tratament endovascular, indiferent de momentul administrării medicaţiei, dacă respectă celelalte criterii de eligibilitate. ● Tratamentul cu HGMM în doză profilactică (1 doză/24 ore) sau terapeutică (2 doze/24 ore) şi tratamentul cu heparină nefracţionată (cu APTT < 2 ori valoarea superioară a intervalului normal) nu reprezintă o contraindicaţie pentru tratamentul endovascular. ● Trombocitopenia este asociată cu un risc mai mare de transformare hemoragică şi de prognostic nefavorabil la 90 de zile post procedural. Majoritatea studiilor de tratament endovascular au inclus pacienţi cu trombocite > 100.000/mmc, cu excepţia câtorva studii, de exemplu DAWN şi DEFUSE care au acceptat pacienţi cu ≥ 50.000 trombocite/mmc şi MERCI I şi II care au acceptat şi pacienţi cu valori ale trombocitelor sub 30.000/mmc. Recomandăm menţinerea limitei de ≥ 60.000 trombocite/mmc pentru indicaţia de tratament endovascular. Pentru valori mai mici ale numărului de trombocite poate fi luat în considerare tratamentul endovascular, de comun acord între medicul neurointervenţionist, neurolog şi hematolog, ţinând cont de particularităţile accidentului vascular cerebral, vârsta, patologia asociată şi intervalul de timp de la debutul simptomatologiei. 3.6. Procedura tehnică de tratament endovascular Tehnica utilizată va fi selectată de medicul neurointervenţionist (trombectomie cu stent-retriever, trombaspiraţie, tromboliză intra-arterială sau tehnici combinate), în funcţie de particularităţile pacientului şi de resursele disponibile. Rezultatele revascularizării vor fi apreciate în conformitate cu Scorul TICI modificat (mTICI) prevăzut în Anexa I.12. Pentru aprecierea corectă a acestui scor, este necesară obţinerea de secvenţe angiografice în 2 incidenţe, faţă şi profil, atât la debutul, cât şi la finalul intervenţiei. Se va urmări obţinerea unui scor final de revascularizare mTICI 3, dacă procedura tehnică necesară pentru obţinerea unei recanalizări complete nu implică manevre asociate cu risc crescut de complicaţii intra-procedurale. Medicul neurointervenţionist va aprecia numărul de pasaje care pot fi efectuate pentru obţinerea unui grad cât mai bun de recanalizare arterială. Se vor avea în vedere următoarele aspecte: ● Un număr mai mare de pasaje de recanalizare este asociat cu un risc crescut de complicaţii intraprocedurale. ● În cazul în care după primele 2 - 3 pasaje nu se obţine recanalizarea arterială, se recomandă modificarea tehnicii utilizate. ● În cazul în care, după 1-2 pasaje nu se obţine recanalizarea arterială şi se suspectează o stenoză intracraniană, se poate lua în considerare angioplastia cu implantare de stent intracranian. În acest caz se va administra obligatoriu, anterior angioplastiei cu implantare de stent, tratament antiagregant intravenos sau intra-arterial, urmat de terapie antiagregantă i.v. şi/sau per os, conform recomandărilor prevăzute în Secţiunea 3.10 şi Anexa I.11. Se recomandă ferm excluderea unei sângerări cerebrale prin CB-CT (sau CT cerebral, dacă acesta nu este disponibil), înainte de administrarea terapiei antiagregante injectabile şi implantării de stent, mai ales dacă pacientul a primit şi tromboliză i.v. Pot fi utilizate stenturi coronariene montate pe balon sau stenturi autoexpandabile de uz intracranian. În cazul în care nu este posibilă implantarea unui stent intracranian, poate fi luată în considerare angioplastia cu balon. Se va administra şi în acest caz medicaţia antitrombotică adecvată. În cazul ocluziilor arteriale distale (de vas mediu) vor fi utilizate pentru extracţia trombului catetere şi dispozitive de extracţie a cheagului adaptate la diametrul vasului obstruat. Se va avea în vedere obţinerea celui mai bun grad de recanalizare posibil a fi obţinut fără efectuarea unor manevre asociate cu un risc crescut de complicaţii intra-procedurale. Este de preferat ca procedura de trombectomie distală să fie efectuată sub anestezie generală, însă această decizie va fi luată individualizat, de comun acord între medicul neurointervenţionist şi medicul ATI, în funcţie de caracteristicile clinice şi imagistice ale pacientului şi dimensiunea şi localizarea arterei obstruate. Abordul utilizat pentru procedura endovasculară poate fi femural sau radial, în funcţie de localizarea ocluziei arteriale şi anatomia vasculară. În cazuri excepţionale, poate fi utilizat şi abordul brahial sau carotidian. În cazul abordului femural, puncţia ghidată ecografic poate reduce complicaţiile post-procedurale. Se recomandă utilizarea dispozitivelor de ocluzie arterială pentru închiderea locului de puncţie. În cazul în care acestea nu sunt disponibile, se recomandă compresie manuală de cel puţin 30 de minute. Închiderea locului de puncţie arterială este atribuţia medicului neurointervenţionist. 3.7. Tromboliza intra - arterială Tromboliza intra-arterială cu Alteplază poate fi utilizată pentru revascularizarea arterelor intracerebrale ca metodă de sine stătătoare sau în completarea unei tehnici mecanice de extracţie a trombului, la decizia medicului neurointervenţionist, pentru următoarele indicaţii: ● Ocluzii arteriale distale, neaccesibile sau dificil accesibile cu dispozitive de aspiraţie/extracţie a trombului ● Embolii distale survenite în urma procedurii de trombectomie/trombaspiraţie pentru o ocluzie de vas mare şi neaccesibile sau dificil accesibile cu dispozitivele de aspiraţie/extracţie a trombului ● Obţinerea unui grad superior de recanalizare arterială la pacienţii la care nu se reuşeşte recanalizarea completă prin tehnici mecanice de extracţie a trombului Doza de alteplază recomandată pentru administrare intra - arterială este de 0.225 mg/kgc. Doză maximă ce poate fi administrată este de 22.5 mg. La momentul elaborării prezentului protocol naţional de practică medicală, nu sunt disponibile suficiente date provenite din studii clinice randomizate care să dovedească beneficiul şi siguranţa administrării intra - arteriale a tenecteplazei. De asemenea, nu există un consens referitor la doza de tenecteplază recomandată pentru administrare intra-arterială sau la fereastra terapeutică permisă pentru această cale de administrare. Tromboliza intra-arterială este admisă pentru pacienţii cu valori ale INR ≤ 2 şi număr de trombocite ≥ 100.000/mmc. Tromboliza intra-arterială nu este recomandată la pacienţii aflaţi în tratament anticoagulant anterior cu inhibitori de factor Xa. Poate fi efectuată la pacienţii aflaţi în tratament anticoagulant inhibitori direcţi de trombină (dabigatran) dacă efectul anticoagulant este antagonizat prin administrarea de Idarucizumab. 3.8. Managementul complicaţiilor asociate tratamentului endovascular Hematomul şi pseudo-anevrismul la locul de puncţie Hematomul inghinal este cea mai frecventă complicaţie la locul de puncţie, cu o incidenţă raportată între 2-10% în studiile clinice. Pentru a scădea riscul de apariţie a hematomului inghinal, pot fi utilizate puncţia ghidată ecografic la iniţierea procedurii şi dispozitivele de ocluzie arterială sau compresia locală de lungă durată post - procedural. În cazul apariţiei unui hematom la locul de puncţie, se recomandă compresie locală, recoltarea unei hemoleucograme (care se va repeta la fiecare 4-6 ore, în funcţie de evoluţia clinică şi biologică), monitorizarea statusului hemodinamic al pacientului, consult chirurgie vasculară şi, dacă este necesar, examen CT de coapsă cu substanţă de contrast. În cazul detecţiei unui pseudo-anevrism, pot fi efectuate: compresie locală ghidată ecografic, tratament chirurgical sau tratament endovascular prin puncţie directă a pseudoanevrismului şi inserţia de spirale de platină. Disecţia la nivelul arterelor cervicale Incidenţa de apariţie a unei disecţii arteriale cervicale pe parcursul procedurii de tratament endovascular raportată în literatură este de 0.6% - 3.9%. Riscul de apariţie intraprocedurală a unei disecţii arteriale este mai mare la pacienţi cu vase tortuoase. Pentru prevenirea acestei complicaţii se recomandă folosirea tecilor introducătoare, precum şi a unor catetere specifice care să reducă "gap-ul" dintre cateterul ghid şi cateterul intermediar. Nu se recomandă traversarea buclelor cervicale cu cateterul ghid dacă manevra nu poate fi realizată cu uşurinţă şi necesită multiple încercări. În cazul unor apariţiei unei disecţii arteriale minore (flap - intimal), se va monitoriza intraprocedural aspectul lumenului arterial şi în cazul unui aspect staţionar tratamentul disecţiei se poate limita la administrare de antiagregante. În cazul în care disecţia devine ocluzivă sau duce la stenozarea semnificativă a lumenului arterial trebuie luată în considerare angioplastia cu implantare de stent la nivel cervical sub protecţie antiagregantă (vezi Secţiunea 3.10). Complicaţii hemoragice intracraniene Una dintre cele mai grave complicaţii este perforaţia arterială, asociată cu o mortalitate > 50% şi rate mari de dizabilitate la supravieţuitori. Dacă se suspectează o perforaţie arterială, dispozitivul perforator nu trebuie retras pentru că este posibil să reducă parţial sângerarea. Se va informa medicul ATI despre apariţia acestei complicaţii, pentru ajustarea parametrilor hemodinamici şi de sedare. Se va comprima de urgenţă artera carotidă sau, după caz, dacă este folosit un cateter cu balon, se va umfla balonul pentru a controla fluxul intracranian. În funcţie de dimensiunea şi localizarea perforaţiei, pot fi folosite următoarele tehnici de control: - umflarea temporară a unui balon intracranian (pe o durată de 5-10 min) în vasul tributar; – embolizarea parţială (fără detaşare) sau totală (cu detaşare) cu spirale de platină a vasului tributar; – embolizarea cu agenţi lichizi de tipul n-butyl cyanoacrylate sau agenţi pe bază de etilen-vinil alcool. Evaluarea extensiei hemoragiei cu Cone-Beam CT poate orienta rapid asupra necesităţii unei intervenţii neurochirurgicale de urgenţă. Embolizarea distală Prin fragmentarea trombului se pot produce două tipuri de embolizări distale: 1) embolizarea într-un nou teritoriu arterial; 2) embolizarea distală în teritoriul ocluzat iniţial. În ambele situaţii, se poate utiliza extracţia fragmentului embolizat pe cale endovasculară, dacă localizarea este accesibilă, sau tromboliza intraarterială pe microcateter. Atât embolizarea într-un nou teritoriu arterial, mai ales dacă acesta este elocvent (embolizare în teritoriul ACA în cazul unei proceduri endovasculare pentru o ocluzie în teritoriul ACM), cât şi embolizarea în acelaşi teritoriu arterial, reduce beneficiul tratamentului endovascular şi de aceea se vor face toate eforturile pentru obţinerea unei recanalizări complete. Fragmentarea unor catetere/dispozitive intraprocedural Fragmentarea dispozitivelor folosite pentru tratament endovascular în timpul utilizării lor este extrem de rară. Pentru extragerea acestora, se pot folosi stent-retrievere adiţionale, catetere de aspiraţie sau lasouri. 3.9. Monitorizarea pacienţilor pe parcursul procedurii endovasculare Pe parcursul procedurii endovasculare, pacientul va fi monitorizat continuu pentru următorii parametri: TA, AV, SatO2, traseu ECG. În cazul în care se efectuează anestezie generală, pacientul va fi monitorizat în sala de angiografie de către medicul ATI. La pacienţii trataţi prin tromboliză i.v. se vor monitoriza semnele clinice de apariţie a angioedemului. În cazul în care se apreciază că pe parcursul procedurii endovasculare va fi necesară administrarea de antiagregante orale şi se apreciază că medicaţia nu poate fi administrată per os, se va monta sondă nazo-gastrică pe masa de angiografie. Înainte de efectuarea intervenţiei endovasculare valorile TA trebuie menţinute sub valoarea de 185/110 mm Hg, aplicându-se măsurile terapeutice prevăzute în Anexa I.8, în special dacă pacientul are şi indicaţie de tromboliză i.v. În cazul în care pacientul are indicaţie doar pentru tratament endovascular, TA se va scădea cu prudenţă, valorile TA sistolice sub 160 mmHg fiind asociate cu o "colabare" a circulaţiei leptomeningeale şi o şansă mai mică de recanalizare a vasului obstruat. Valorile TA trebuie monitorizate pe tot parcursul intervenţiei şi în primele 24 de ore postintervenţie. În cazul în care valorile TA depăşesc în orice moment 180/105 mmHg se va aplica Protocolul de tratament pentru scăderea valorilor TA prevăzut în Anexa I.8, însă se va evita scăderea marcată a valorilor TA. Se vor nota în fişa pacientului valorile TA şi măsurile terapeutice aplicate. 3.10. Terapia antitrombotică asociată tratamentului endovascular Administrarea de medicaţie antiagregantă plachetară este obligatorie în cazul pacienţilor la care se efectuează angioplastie percutană cu implantare de stent, indiferent dacă au primit şi tratament prin tromboliză i.v. Medicaţia trebuie administrată înainte de poziţionarea stentului pentru a preveni trombozarea acestuia. Decizia şi responsabilitatea privind selecţia tipului de medicaţie antiagregantă administrată intraprocedural revin medicului neurointervenţionist, care va avea în vedere detaliile tehnice ale procedurii efectuate. Se va ţine cont de faptul că stenturile implantate la nivel intracranian au un risc mai mare de tromboză comparativ cu cele implantate la nivel cervical. Medicul neurointervenţionist poate decide, în funcţie de complexitatea tehnică a unei proceduri endovasculare, administrarea intra şi post procedurală de antiagregante plachetare şi pentru pacienţii la care nu s-a efectuat angioplastie cu implantare de stent. Se recomandă elaborarea de protocoale locale de către fiecare centru de tratament endovascular, în funcţie de disponibilitatea locală a antiagregantelor injectabile. Tipul de medicaţie antiagregantă administrată intra-procedural depinde de medicaţia antiagregantă pe care pacientul o urma anterior. Se disting următoarele situaţii: - pacienţi naivi (fără medicaţie antiagregantă la domiciliu) – pacienţi aflaţi în tratament antiagregant la domiciliu: monoterapie sau dublă terapie antiagregantă În cazul în care nu există certitudinea că pacientul şi-a administrat medicaţia antiagregantă în cele 24 de ore anterioare procedurii endovasculare, va fi considerat naiv pentru medicaţia respectivă. Opţiunile de terapie antiagregantă iniţiată intraprocedural pentru pacienţii la care se efectuează angioplastie cu montare de stent în acut includ: Eptifibatidă, Cangrelor, Acid acetilsalicilic, Abciximab, Clopidogrel, Ticagrelor. Detalii privind protocoalele de administrare sunt prevăzute în Anexa I.11. Aceste medicamente diferă atât ca rapiditate a instalării efectului şi durată de acţiune, cât şi ca magnitudine a gradului de inhibiţie plachetară. Pentru pacienţii trataţi şi prin tromboliză intravenoasă se va evita administrarea de heparină nefracţionată pe durata procedurii endovasculare. Întrucât datele din literatură estimează la pacienţii cu AVC ischemic acut o prevalenţă a rezistenţei la aspirină între 5 şi 65% şi a rezistenţei la clopidogrel între 28 şi 44%, pentru o mai bună selecţie a terapiei antiagregante plachetare intraprocedural, poate fi utilă evaluarea gradului de inhibiţie plachetară prin teste specifice. Pot fi utilizate teste de tip point-of-care, de tipul VerifyNow sau PFA-100. Aceste teste estimează gradul de inhibiţie plachetară indus de Aspirină (ex. VerifyNow Aspirin) sau Clopidogrel/Ticagrelor (ex. VerifyNow P2Y12). 4. Monitorizare şi măsuri terapeutice în primele 24 de ore post tromboliză intravenoasă / tratament endovascular După finalizarea perfuziei cu Alteplază sau administrarea bolusului de Tenecteplază şi finalizarea procedurii endovasculare (acolo unde este cazul), pacientul va fi transportat în UAVCA sau Secţia de Neurologie. În cazul în care pacientul este în stare gravă şi nu se pot asigura măsurile terapeutice necesare în UAVCA/ Secţia de Neurologie, pacientul va fi admis în Secţia Terapie Intensivă. În situaţia în care nu există locuri disponibile în niciuna dintre secţii, pacientul poate fi supravegheat temporar în UPU. Pentru pacienţii transferaţi pentru tratament endovascular, se va lua în considerare re - transferul către centrul primar după finalizarea procedurii, pentru a evita supraaglomerarea centrelor de tratament endovascular. Monitorizarea clinică şi biologică ● Scorul NIHSS. Scorul GCS Pacienţii care au beneficiat de proceduri de revascularizare trebuie atent monitorizaţi din punct de vedere neurologic şi al parametrilor vitali. Se vor utiliza în acest sens scale dedicate, cu notarea scorului NIHSS, prevăzut în Anexa I.2, +/- GCS la fiecare evaluare. Aceste scoruri permit o obiectivare facilă a agravării clinice, care impune evaluări suplimentare în urgenţă. Monitorizarea clinică cu notarea scorurilor amintite trebuie să aibă loc obligatoriu la 2 ore şi la 24 de ore după procedurile de revascularizare (tromboliză şi/sau tratament endovascular), însă medicul curant va aprecia de la caz la caz dacă este nevoie de reevaluări suplimentare. ● Tensiunea arterială Valorile TA se vor monitoriza: - la fiecare 15 minute în primele 2 ore de la iniţierea tratamentului de revascularizare – la fiecare 30 minute în următoarele 6 ore – la fiecare 60 minute până la 24 ore În mod excepţional, pot exista situaţii în care resursele de monitorizare a pacienţilor în departamentul UAVCA / în Secţia de Neurologie pot fi depăşite. Recomandăm totuşi ca standard de bună practică monitorizarea valorilor tensionale pentru toţi pacienţii revascularizaţi conform protocolului de mai sus. Valori ţintă - Se va prefera menţinerea TA sistolice în jurul valorilor de 160 mmHg, cu evitarea scăderii < 140 mmHg a TA sistolice în primele 24 ore de la debutul AVC. Valorile tensionale mai mari de 185/110 mm Hg în primele 24 de ore post tromboliză i.v şi respectiv, mai mari de 185/105 mmHg post tratament endovascular, vor fi corectate prin medicaţie antihipertensivă intravenoasă cu acţiune rapidă conform Anexei I.8. Se vor nota în fişa pacientului toate aceste valori, precum şi măsurile terapeutice aplicate. Pentru pacienţii cu ocluzie de vas mare şi scor NIHSS iniţial mai mic de 5 puncte, la care nu se efectuează iniţial trombectomie mecanică (dar care rămân în urmărire clinică atentă pentru eventuală decizie de intervenţie în primele 24 de ore), valorile tensionale nu vor fi scăzute sub 160 mmHg. ● Monitorizarea locului de puncţie arterială Pacienţii care au beneficiat de tratament endovascular trebuie să păstreze o poziţie supină timp de 26 ore dacă abordul a fost femural. Se va supraveghea, atât în primele 24 de ore, dar şi în următoarele 3-5 zile, locul puncţiei arteriale pentru a surprinde apariţia unui hematom local. Dacă se suspectează un hematom local se va recolta Hemoleucograma iniţial şi ulterior la intervale de 4- 6 ore (în funcţie de evoluţia clinică şi de valoarea iniţială a hemoglobinei) şi se va efectua CT de coapsă cu contrast. ● Evaluarea deglutiţiei Se recomandă ca la toţi pacienţii cu AVC acut să se efectueze evaluarea deglutiţiei prevăzută în Anexa I.12 (utilizând o scală validată, de exemplu scala GUSS, Massey modificată etc.) cât mai rapid în primele 24 de ore de la internare pentru a scădea riscul de pneumonie de aspiraţie. Se recomandă ca pacienţii să nu fie alimentaţi sau hidrataţi per os în absenţa acestei evaluări. Evaluarea va fi urmată de recomandări privind tipul de alimentare (per os sau montare de sondă nasogastrică). Trebuie acordată o atenţie deosebită pentru asigurarea unui aport caloric zilnic de 35 kcal/kg corp/zi şi a unui aport hidric corespunzător nevoilor pacientului, ţinând cont şi de patologia asociată. ● Cateterizarea urinară Se recomandă ca pacienţii cu AVC acut supuşi unei proceduri de revascularizare să nu fie cateterizaţi urinar uretro-vezical per primam, ci doar în cazurile în care acest lucru este absolut necesar, pentru a reduce riscul infecţios şi de complicaţii hemoragice (ex. tracţionare accidentală de sondă în primele 24 de ore post-tromboliză, accidente de montare etc.) ● Monitorizarea temperaturii şi a glicemiei Monitorizarea temperaturii trebuie să facă parte din protocol la toţi pacienţii cu AVC acute şi acestea trebuie menţinute în limite normale. Se recomandă o monitorizare strictă în primele 72h (o măsurare la fiecare maxim 6 ore sau mai des). Aplicarea măsurilor terapeutice pentru menţinerea unor valori în limite normale se asociază cu un prognostic mai bun al pacienţilor. Monitorizarea glicemiei trebuie să facă parte din protocol la toţi pacienţii cu AVC acute şi acestea trebuie menţinute ideal între 60 mg/dl şi maxim 140-180 mg/dl. Se recomandă o monitorizare strictă în primele 72h (o măsurare la fiecare maxim 6 ore sau mai des). Atât hipoglicemia, cât şi hiperglicemia (uzual de la valori peste 140-180 mg/dl) trebuie corectate medicamentos, aceste intervenţii fiind asociate cu un prognostic mai bun. Monitorizarea imagistică Este obligatoriu ca toţi pacienţii care sunt supuşi unei proceduri de revascularizare pentru AVC ischemic acut să efectueze imagistică cerebrală de control (prin CT sau IRM) la 24 de ore (interval admis de 22-36 ore) de la finalizarea procedurii. Pentru pacienţii care efectuează imagistica de control în intervalul 12-22 de ore de la iniţierea procedurii (agravare clinică, excluderea hemoragiei cerebrale în vederea stabilirii medicaţiei antitrombotice sau alte motive), medicul curant poate decide, în funcţie de evoluţia clinică şi aspectul imagistic, să nu repete un nou CT la 24 de ore. Iniţierea terapiei antitrombotice după procedurile de revascularizare Post tromboliză i.v. sau post procedură combinată (tromboliză i.v. + tratament endovascular) însă fără angioplastie cu stent în acut: ● Pacienţi fără indicaţie de anticoagulare - se va iniţia tratament antiagregant plachetar în mono sau dublă terapie (în funcţie de caz) la 24 de ore de la procedura de revascularizare, dacă imagistica de control nu relevă o transformare hemoragică semnificativă (considerată a fi în general Hematomul Parenchimatos tip 2 - HP2). Poate fi luată în calcul temporizarea terapiei antiagregante şi pentru alte tipuri de transformare hemoragică, în funcţie de particularităţile clinice şi biologice. ● Pacienţi cu indicaţie de anticoagulare (fibrilaţie atrială, valve metalice cardiace etc.) - se va iniţia anticoagularea cât mai precoce conform ghidurilor dedicate (însă nu mai devreme de 24 de ore post procedură de revascularizare), dacă imagistica de control la 24 de ore nu relevă o transformare hemoragică semnificativă (considerată a fi în general Hematomul Parenchimatos tip 2 (HP2). Poate fi luată în calcul temporizarea terapiei anticoagulante şi pentru alte tipuri de transformare hemoragică, în funcţie de particularităţile clinice şi biologice. Anticoagularea se va iniţia preferabil direct cu anticoagulante orale. Terapia anticoagulantă injectabilă va fi rezervată cazurilor pentru care această atitudine este justificată, având în vedere că terapia de tranziţie cu heparină (bridging) până la iniţierea tratamentului cu anticoagulante orale este dovedită ca fiind fără beneficii pentru pacienţii cu AVC ischemic acut. Post procedură endovasculară, fără tromboliză i.v. însă fără angioplastie cu stent în acut: Pacienţii trataţi exclusiv prin tratament endovascular nu au contraindicaţie pentru iniţierea unei terapii antiagregante plachetare sau anticoagulante după finalizarea procedurii. Medicaţia administrată va fi individualizată în funcţie de severitatea AVC, gradul de recanalizare arterială obţinut, complexitatea procedurii endovasculare şi eventualele complicaţii intra-procedurale, etiologia presupusă a AVC şi alte particularităţi clinice ale pacientului. Se menţine recomandarea de a efectua CT cerebral de control la 24 de ore de la finalizarea procedurii, cu ajustarea terapiei antitrombotice ulterioare în funcţie de aspect. Post procedură de angioplastie cu implantare de stent în acut (cu sau fără tromboliză i.v.): Se va proceda conform Secţiunii 3.10 şi Anexei I.11. 5. Înregistrarea pacienţilor în Registrul Naţional de Tratament Intervenţional în AVC Ischemice Acute Toate cazurile de AVC ischemic acut la care s-au efectuat proceduri de revascularizare se vor înregistra obligatoriu în Registrul Naţional de Tratament Intervenţional în AVC Ischemice Acute. Toate datele care trebuie înregistrate se vor regăsi în fişa de observaţie a pacientului la care s-au efectuat proceduri de revascularizare. Pe baza datelor din Registru se vor calcula indicatorii de performanţă pentru fiecare centru inclus în Acţiunea Prioritară pentru Tratamentul Intervenţional al Pacienţilor cu AVC Acut. Urmărirea evoluţiei la trei luni În Registrul Naţional de Tratament Intervenţional al Pacienţilor cu AVC Acut se vor nota obligatoriu, la trei luni de la efectuarea unei proceduri de revascularizare (tromboliză i.v. şi/sau tratament endovascular), următoarele date: ● Scorul Rankin prevăzut în Anexa I.13. Dacă scorul Rankin este 6, se va menţiona în măsura în care este posibil, cauza decesului ● Recurenţa de accident vascular cerebral (ischemic sau hemoragic) Datele de contact (pacient/ membru al familiei/ medic de familie) trebuie menţionate în fişa de observaţie a pacientului şi consemnate în registrul naţional, astfel încât să poată fi obţinute aceste informaţii (de regulă, prin contact telefonic). II. PROTOCOL NAŢIONAL DE PRACTICĂ MEDICALĂ PRIVIND TRATAMENTUL ENDOVASCULAR AL HEMORAGIEI SUBARAHNOIDIENE DE CAUZĂ ANEVRISMALĂ Introducere Hemoragia subarahnoidiană (HSA) non-traumatică de cauză anevrismală este o afecţiune asociată cu o morbiditate importantă şi o mortalitate foarte mare, estimată la aproximativ 50% din cazuri. Prognosticul pacienţilor cu HSA este semnificativ influenţat de performanţa sistemului medical şi de experienţa, dotarea şi finanţarea centrului în care sunt trataţi. Prezentul protocol naţional de practică medicală este destinat managementului acut prin tratament endovascular al pacienţilor cu HSA de cauză anevrismală şi include traseul pacientului începând cu etapa prespital, precum şi măsurile de diagnostic şi tratament de fază acută. HSA este o urgenţă majoră şi de aceea pacienţii cu suspiciune înaltă de HSA non - traumatică trebuie transportaţi în cel mai scurt timp la un spital care poate efectua CT cerebral în urgenţă şi care dispune de Secţie de Neurochirurgie / Neurologie. 1. Etapa prespital Suspiciunea unei HSA de cauză anevrismală ar trebui ridicată atunci când este apelat serviciul 112 pentru: ● Cefalee severă instalată brusc, cea mai intensă din viaţă ("thunderclap headache"), care atinge un maxim de intensitate în 1-5 minute. care poate fi asociată cu: ● Alterarea stării de conştienţă ● Redoare de ceafă (fără sindrom febril asociat) ● Semne neurologice de focar (deficit motor sau de sensibilitate pe hemicorp, tulburare de limbaj, hemianopsie, asimetrie facială etc.) În unele cazuri, cefaleea severă (cea mai intensă din viaţă), brusc instalată poate fi unica manifestare clinică a unei HSA. Pacienţii care apelează serviciile de ambulanţă pentru o astfel de cefalee, trebuie transportaţi de urgenţă spre un spital cu echipă de gardă Neurochirurgie/Neurologie şi capacitate de efectuare de CT cerebral în urgenţă (inclusiv angio-CT). Majoritatea pacienţilor cu cefalee intensă brusc instalată nu au hemoragie subarahnoidiană, dar acest lucru nu ar trebui să întârzie preluarea acestor pacienţi, întrucât indexul de suspiciune este foarte înalt şi evaluarea clinică precoce poate ameliora prognosticul. Pentru pacienţii care apelează serviciile de ambulanţă pentru cefalee severă asociată cu semne neurologice de focar şi/sau alterarea stării de conştienţă la scurt timp de la instalarea simptomatologiei, se va activa codul AVC, întrucât pe baza examenului clinic nu poate fi exclus iniţial un AVC ischemic acut în fereastră de revascularizare. 2. Managementul iniţial şi diagnosticul în UPU La nivelul UPU se recomandă prioritizarea evaluării clinice şi imagistice a pacienţilor cu cefalee severă (cea mai intensă din viaţă) brusc instalată, cu sau fără semne neurologice de focar asociate. Această recomandare se menţine şi pentru centrele care evaluează pacienţii în Camera de Gardă Neurologie/Neurochirurgie, întrucât nu dispun de UPU. Echipa UPU: - va stabiliza pacientul dacă este nevoie – va asigura monitorizarea funcţiilor vitale – va efectua ECG – va recolta în urgenţă analize de laborator: hemoleucogramă, glicemie, coagulogramă, uree, creatinină, sodiu, potasiu, TGO, TGP. În caz de instabilitate hemodinamică/respiratorie sau stare de comă se poate solicita echipa de gardă anestezie-terapie intensivă (ATI). Pacienţii care se prezintă în UPU doar cu cefalee brusc instalată care a atins intensitatea maximă într-o oră de la debut, fără alte semne neurologice, vor fi prioritizaţi în baza criteriilor Ottawa. Conform acestor criterii, pentru orice pacient care îndeplineşte cel puţin 1 element din cele enumerate mai jos, există o suspiciune înaltă de HSA şi se recomandă efectuarea cât mai rapidă a unui CT cerebral: ● Vârsta > 40 de ani ● Durere cervicală sau redoare de ceafă ● Pierderea stării de conştienţă ● Debut în timpul unui efort fizic ● Cefalee de tip "thunderclap" (care ajunge la intensitate maximă în 1-5 minute) ● Limitarea flexiei capului la examenul clinic Criteriile Ottawa nu se aplică pacienţilor cu HSA în antecedente sau istoric cunoscut de anevrisme cerebrale, tumori cerebrale sau sindroame cefalalgice primare (migrenă, cefalee de tip cluster, cefalee trigeminală, etc.). În cazul în care diagnosticul de HSA non - traumatică este confirmat imagistic, sau se menţine suspiciunea înaltă de HSA, se va alerta echipa de gardă Neurochirurgie/Neurologie care va stabili diagnosticul pozitiv şi etiologic al HSA. Dacă pacientul este evaluat per primam în UPU dintr-un centru cu experienţă în tratamentul HSA, ulterior confirmării diagnosticului de HSA pacientul va fi internat într-o secţie de Neurochirurgie sau Neurologie cu monitorizarea continuă obligatorie a funcţiilor vitale, sau într-o secţie ATI, în funcţie de starea clinică a pacientului. Se va stabili conduita terapeutică în echipă multidisciplinară Neurochirurgie - Neuroradiologie intervenţională - Neurologie. Este de preferat ca în centrele cu experienţă în tratamentul HSA să se organizeze sectoare dedicate îngrijirii în echipă multidisciplinară (neurochirurgie - neurologie - ATI - neuroradiologie intervenţională) a pacienţilor cu patologie neurovasculară acută care au indicaţie de tratament intervenţional neurochirurgical sau endovascular. Dacă pacientul este evaluat iniţial într-un centru ce dispune de Secţii de Neurochirurgie / Neurologie dar nu are competenţa necesară pentru tratamentul al HSA (neurochirurgical sau endovascular), pacientul trebuie transferat cât mai rapid într-un centru cu experienţă în tratamentul HSA, apt să identifice sursa de sângerare şi să prevină resângerarea prin securizarea anevrismului. Se vor elabora protocoale care să permită transferul rapid al pacientului către un centru cu experienţă în tratamentul HSA, pentru a nu întârzia aplicarea măsurilor terapeutice. Transferul se va efectua numai după obţinerea acordului spitalului care urmează să preia pacientul, dacă sunt disponibile resursele necesare. 3. Diagnosticul HSA 3.1. Diagnosticul pozitiv de HSA Explorarea imagistică la pacienţii cu suspiciune de HSA non - traumatică se va realiza de urgenţă dată fiind rata mare de resângerare în faza acută. 3.1.1. Examinarea CT cerebral nativ are o sensibilitate foarte înaltă în detectarea HSA, mai ales dacă este efectuată în primele 6 ore de la debutul simptomatologiei. Modificările imagistice întâlnite în cadrul unei HSA, pot fi următoarele: ● Acumulare hematică cu aspect de hiperdensitate spontană la nivelul cisternelor bazale şi perimezencefalic ● Acumulare hematică la nivelul fisurilor interpedunculare, văilor sylviene şi/sau fisurilor interemisferice ● Extensia hemoragiei în parenchimul cerebral (20-40% din cazuri) sau la nivel intraventricular (15-35% din cazuri) ● Hematom subdural asociat (2-5% din cazuri) În cazul confirmării imagistice a diagnosticului de HSA, se recomandă continuarea imediată a examinării CT cerebral nativ cu examinare Angio-CT cerebral în vederea identificării sursei de sângerare. În cazul în care CT cerebral nu evidenţiază modificări imagistice specifice HSA, dar se menţine suspiciunea clinică înaltă, se recomandă completarea investigaţiilor diagnostice cu puncţie lombară pentru analiza celularităţii, cu menţiunea că în primele 12 ore de la debutul simptomatologiei rezultatul puncţiei lombare poate fi fals negativ. Se recomandă recoltarea a 4 eprubete de celularitate pentru LCR a câte 1-2 mL. Se va inspecta vizual lichidul pentru xantocromie. Această modificare a culorii LCR în funcţie de concentraţia produşilor de degradare a hemoglobinei poate să nu fie vizibilă în primele 12 ore de la debutul simptomatologiei. Pentru aprecierea xantocromiei LCR este de preferat folosirea spectrofotometriei acolo unde această tehnică este disponibilă, deoarece este superioară inspecţiei vizuale a LCR. Pentru evaluarea numărului de eritrocite din lichid, se vor trimite la laborator către analiză eprubetele cu numărul I şi IV. Se va stabili diagnosticul de HSA dacă numărul de eritrocite din cele două eprubete nu diferă semnificativ şi pacientul prezintă un tablou clinic care ridică o suspiciune înaltă pentru această patologie. 3.1.2. Examinarea IRM cerebral Imagistica prin rezonanţă magnetică cerebrală are o sensibilitate asemănătoare examinării CT cerebral în primele 48 de ore de la debutul simptomatologiei şi o sensibilitate mai crescută în detectarea HSA subacută şi a stigmatelor de sângerare cronice. Se va lua în considerare efectuarea unui IRM cerebral la pacienţii cu suspiciune înaltă de HSA, dar fără confirmare prin CT cerebral sau puncţie lombară. Pentru stabilirea diagnosticului prin IRM cerebral sunt necesare secvenţe Gradient Echo, SWI şi FLAIR. 3.2. Diagnosticul etiologic al HSA (identificarea sursei de sângerare) În cazul HSA non-traumatică se recomandă completarea în urgenţă a CT cerebral nativ cu examinare angio-CT cerebral. Trebuie reţinut faptul că această investigaţie are o sensibilitate redusă pentru anevrismele mai mici de 3 mm şi astfel nu poate fi exclus un anevrism doar în baza unei examinări angio-CT negative. În cazul în care angio-CT cerebral este negativ, se recomandă efectuarea unei angiografii cu substracţie digitală (DSA), ideal cât mai rapid posibil (în primele 24 de ore, maxim 72 de ore de la debutul simptomatologiei) pentru a identifica sau exclude anevrisme de mici dimensiuni (ex. tip blister) sau alte cauze vasculare de HSA. Este esenţială identificarea cât mai rapidă a sursei de sângerare şi securizarea anevrismului cât mai curând posibil, întrucât riscul de resângerare, cu consecinţe catastrofale, este maxim în primele 24-72 de de ore de la debutul HSA. Protocolul angiografic va cuprinde examinarea următoarelor vase: artere carotide interne şi externe, artere vertebrale (se urmăreşte şi vizualizarea PICA bilateral). Dacă este disponibilă, este recomandată efectuarea de imagistică vasculară 3D. Dacă nici angiografia DSA diagnostică nu decelează o sursă de sângerare, se va efectua o nouă angiografie cerebrală după minim 3 săptămâni de la prima examinare. În cazul prezenţei de anevrisme multiple, pentru identificarea anevrismului care a sângerat, se vor lua în considerare: localizarea principală a hemoragiei subarahnoidiene, dimensiunea şi aspectul anevrismelor (prezenţa multiplelor dilataţii ("blebs") şi iregularităţi ale peretelui anevrismal). În cazul în care nu poate fi luată o decizie pe baza aspectului angiografic, efectuarea de secvenţe IRM 3T - Vessel Wall Imaging (cu administrare de substanţă de contrast) poate orienta în anumite cazuri asupra ţintei terapeutice. În caz de incertitudine cu privire la sursa sângerării, se pot securiza multiple anevrisme în aceeaşi intervenţie sau în mai multe intervenţii în perioada acută, în funcţie de complexitatea cazului, experienţa şi decizia medicului neurochirurg / neuroradiolog intervenţionist. După examinarea pacientului şi efectuarea investigaţiilor imagistice, medicul neurochirurg / neurolog va confirma diagnosticul de HSA şi va aprecia severitatea clinică şi imagistică utilizând scala Hunt şi Hess şi scala tomografică Fisher modificată prevăzute în Anexa II.1. 4. Managementul endovascular al HSA anevrismale Prezentul protocol naţional de practică medicală se referă strict la măsurile terapeutice endovasculare ce pot fi aplicate în cadrul AP - AVCAc pacienţilor cu HSA anevrismală atât pentru prevenirea resângerării, cât şi pentru tratamentul vasospasmului şi prevenirea ischemiei cerebrale tardive. În cadrul AP - AVCAc pot beneficia de tratament pacienţii cu HSA anevrismală într-un interval de până la 21 de zile de la stabilirea diagnosticului de HSA, întrucât unele dispozitive de tratament endovascular nu pot fi întotdeauna disponibile în urgenţă. 4.1. Prevenirea resângerării 4.1.1. Securizarea anevrismului Securizarea sacului anevrismal reprezintă singura metodă eficientă de prevenire a resângerării şi ameliorare a prognosticului. Alegerea metodei optime de tratament (endovascular sau microneurochirurgical) se va face în echipă multidisciplinară, după analizarea cazului de către medicul neurochirurg/ neurolog şi medicul cu competenţă în neuroradiologie intervenţională. Se va ţine cont de comorbidităţi, scorurile Hunt şi Hess şi mFisher, de localizarea, dimensiunile şi caracteristicile anatomice ale anevrismului şi de anatomia arterială locală, precum şi de experienţa centrului pentru fiecare dintre metode. Se recomandă ca tratamentul anevrismelor cerebrale rupte să fie efectuat în centre care tratează intervenţional constant un număr semnificativ de pacienţi cu HSA anual. Se recomandă şi implicarea pacientului sau aparţinătorilor în luarea deciziei. Vârsta nu este un criteriu de excludere pentru tratamentul chirurgical sau endovascular. Pacientul sau aparţinătorii vor fi informaţi privind posibilităţile de abordare terapeutică şi riscurile pe care le implică atât terapia intervenţională cât şi tratamentul conservator şi va fi semnat un consimţământ informat prevăzut în Anexa II-2. În cazul în care pacientul nu este apt să înţeleagă informaţiile prezentate de echipa medicală şi nu există aparţinători, se va acţiona în folosul pacientului, în urma unei decizii medicale luate în echipă (neurochirurg/neurolog, radiolog intervenţionist, medic specialist ATI). În procesul de decizie cu privire la indicaţia terapeutică de securizare a anevrismului se va lua în considerare starea clinică a pacientului. La pacienţii cu HSA severe (mFischer 4 şi Hunt&Hess 5 la prezentare), care în urma măsurilor terapeutice multidisciplinare iniţiale (ATI/ Neurochirurgie/ Neurologie - drenaj ventricular, craniectomie decompresivă, etc.) nu îşi ameliorează starea clinică în decurs de 24 de ore, se poate lua în considerare tratamentul conservator şi temporizarea procedurii de securizare anevrismală. Decizia va fi luată în echipă multidisciplinară: medic neurointervenţionist, medic neurochirurg, medic ATI, medic neurolog. În cazul în care indicaţiile de tratament neurochirurgical sau endovascular au şanse egale de reuşită se preferă tratamentul endovascular. Datele din literatura de specialitate arată că rezultatele cele mai bune se obţin dacă anevrismul se securizează în primele 24 de ore de la debutul simptomatologiei. Întârzierea securizării anevrismale până la 7 - 10 zile de la debutul HSA nu este recomandată din cauza riscului mare de resângerare în acest interval de timp. În practica clinică pot interveni variaţii faţă de aceste recomandări, generate de indisponibilitatea în urgenţă a materialelor necesare sau de condiţii medicale specifice (ex - vasospasm sever). De asemenea, trebuie ţinut cont de faptul că aceste intervenţii pot avea o durată lungă şi un grad de dificultate ridicat şi de aceea este de preferat să fie efectuate în momentul în care este disponibilă o echipă completă de tratament neurointervenţional şi nu în condiţii de urgenţă, pe parcursul nopţii. Dacă se optează pentru tratament endovascular, acesta va fi efectuat de preferinţă sub anestezie generală, deoarece mobilizarea extremităţii cefalice creşte riscul de incidente intraprocedurale, inclusiv perforaţie vasculară. Pe parcursul efectuării procedurii endovasculare, se vor avea în vedere următoarele: ● Montarea a 2 linii venoase periferice funcţionale ● Monitorizarea permanentă a parametrilor vitali (TA/AV/SaO2) ● Monitorizarea presiunii intraarteriale - în cazul în care pacientul prezintă instabilitate hemodinamică, mai ales pentru HSA de grad înalt (mFisher 3-4) ● Evitarea fluctuaţiilor tensiunii arteriale, precum şi a hipo/hipertensiunii severe ● Clamparea tubului de dren în momentul poziţionării pacientului pe masa de angiografie până la stabilirea incidenţelor de lucru, pentru a preveni drenarea aberantă a LCR datorată unei poziţionări deficitare ● Administrarea de heparină nefracţionată se va face în funcţie de particularităţile cazului şi preferinţele operatorului; administrarea se poate face intravenos sau intraarterial pe cateter (2500 UI/1L ser fiziologic) iar eficienţa anticoagulării poate fi verificată pe dispozitive de tip point- of-care care măsoară timpul de coagulare activat (ACT). În funcţie de anatomia vasculară şi anevrismală, pot fi utilizate ca tehnici endovasculare: coiling-ul simplu, coiling-ul asistat de balon, implantarea de dispozitive de diversie de flux endosaculare, diversia de flux, coiling asistat de stent. Dacă ocluzia completă a sacului anevrismal nu poate fi realizată în condiţii de siguranţă din punct de vedere tehnic, este acceptabilă o ocluzie parţială cu scopul de a securiza "bleb"-ul responsabil pentru ruptură. În aceste cazuri, se recomandă ca reintervenţia pentru securizarea completă a anevrismului să fie efectuată în termen de 3 luni, în funcţie de starea funcţională a pacientului şi recuperarea post-HSA. În cazul utilizării dispozitivelor de diversie de flux şi a coiling-ul asistat de stent, este necesară administrarea intraprocedurală a unei terapii antiagregante injectabile de tipul Cangrelor, Eptifibatidă, Tirofiban sau Aspirină i.v. Ulterior, terapia antiagregantă va fi continuată pe cale orală în monoterapie cu Ticagrelor, Prasugrel sau terapie combinată cu Ticagrelor+Aspirină, Clopidogrel + Aspirină sau alte combinaţii necesare. În cazul utilizării combinaţiei Clopidogrel + Aspirină este recomandată verificarea activităţii de inhibare a agregării plachetare a Clopidogrelului prin dispozitive specifice de tip point-of-care. Schema terapeutică antitrombotică post - procedurală, recomandată pe parcursul internării şi la externare, va fi stabilită de comun acord între medicul neurointervenţionist şi medicul curant, ţinând cont de particularităţile fiecărui caz şi tipul de dispozitiv endovascular utilizat. Pacienţii cu HSA şi hidrocefalie acută sau cu o cantitate semnificativă de sânge intraventricular au de cele mai multe ori indicaţie de montare a unui drenaj ventricular extern. În cazul în care pentru intervenţia endovasculară de securizare a anevrismului se preconizează utilizarea de dispozitive ce necesită administrare de terapie antitrombotică potenţa (vezi mai sus), este de preferat ca drenajul ventricular extern să fie efectuat înaintea procedurii endovasculare pentru a evita riscul de sângerare în timpul procedurii de montare a drenajului. Pentru celelalte cazuri, ordinea efectuării celor două intervenţii va fi stabilită în echipă multidisciplinară medic neurochirurg - medic neurointervenţionist, însă se va avea în vedere ca intervalul de timp dintre cele două intervenţii să fie cât mai scurt. 4.1.2. Tratamentul medicamentos Hemoragia subarahnoidiană poate avea o evoluţie fluctuantă, cu risc crescut de complicaţii. Pacientul trebuie menţinut spitalizat, sub supraveghere atentă, pentru o perioadă de minim 14 zile pentru a putea identifica şi trata rapid complicaţiile asociate. Se vor lua toate măsurile necesare pentru diagnosticarea şi managementul acestor complicaţii, conform recomandărilor naţionale şi internaţionale, în baza unor protocoale locale adaptate resurselor disponibile. Detaliem mai jos măsurile terapeutice privind controlul tensiunii arteriale şi tulburărilor de coagulare, măsuri ce pot contribui la prevenirea resângerării până la momentul securizării anevrismului. Tensiunea arterială ● Se recomandă scăderea treptată a tensiunii arteriale dacă TA sistolică > 180-200 mmHg; valoarea TA ţintă va fi individualizată în funcţie de prezenţa edemului cerebral, a hidrocefaliei, a istoricului de hipertensiune arterială, a disfuncţiei renale sau a altor patologii asociate; ● Se recomandă prevenirea hipotensiunii arteriale, definite ca o TA medie < 65 mmHg; ● Pentru controlul tensiunii arteriale se va utiliza cu predilecţie cu medicaţie injectabilă ce oferă posibilitatea modificării rapide a ritmului de administrare şi titrarea dozei în funcţie de ţinta terapeutică. Tulburările de coagulare Pentru pacienţii care urmau tratament anticoagulant anterior diagnosticului de HSA, se recomandă administrarea de urgenţă de medicamente antidot specifice pentru reversia efectului anticoagulant până la securizarea anevrismului rupt. Decizia de reluare a anticoagulării va fi luată postprocedural, de comun acord între medicul curant şi medicul care a efectuat procedura endovasculară. Pot fi administrate concentrat de protrombină, plasma proaspătă congelată, idarucizumab, andexanet alfa sau alte substanţe recomandate de ghidurile de specialitate, în funcţie de medicaţia anticoagulantă utilizată de pacient şi de disponibilitatea locală. Nu se recomandă folosirea de tratamente antifibrinolitice de tipul acidului tranexamic, de adrenostazin sau de alte medicamente pentru care nu există dovezi ştiinţifice care să susţină utilizarea acestora pentru pentru ameliorarea prognosticului sau prevenirea resângerării. 4.2. Tratamentul vasospasmului şi prevenirea ischemiei cerebrale tardive Securizarea anevrismului cerebral rupt reprezintă principala metodă de prevenire a resângerării dar prognosticul pacientului cu hemoragie subarahnoidiană depinde de asemenea de supravegherea continuă post - intervenţie pentru identificarea şi tratarea rapidă a multiplelor complicaţii asociate acestei afecţiuni. Vasospasmul cerebral şi ischemia cerebrală tardivă constituie cele mai frecvente şi mai de temut complicaţii, după resângerare. Vasospasmul cerebral şi ischemia cerebrală tardivă reprezintă 2 entităţi distincte, ce pot surveni în asociere sau independent una de cealaltă. După securizarea anevrismului pe cale endovasculară, în funcţie de starea clinică a pacientului şi gradul de severitate al hemoragiei subarahnoidiene se recomandă monitorizarea şi spitalizarea acestora în următoarele secţii/compartimente, în funcţie de profilul şi capacitatea fiecărui centru de tratament al HSA: ● Secţii de Terapie Intensivă - este recomandată organizarea de sectoare dedicate îngrijirii în echipă multidisciplinară (neurochirurgie - neurologie - ATI - neuroradiologie intervenţională) a pacienţilor cu HSA trataţi intervenţional (neurochirurgical sau endovascular). ● Secţii de Neurologie/Unităţi de AVC acute - în care există capacitatea de monitorizare permanentă a stării clinice şi a parametrilor vitali ● Secţii de Neurochirurgie - în care există capacitatea de monitorizare permanentă a stării clinice şi a parametrilor vitali În lipsa monitorizării permanente a pacienţilor cu HSA în perioada asociată cu un risc crescut de apariţie a vasospasmului/ischemiei cerebrale tardive şi a altor complicaţii, prognosticul pacienţilor este nefavorabil. Monitorizarea va include: ● Monitorizarea statusului neurologic ● Se recomandă utilizarea scalelor GCS/NIHSS pentru a identifica semnele unei ischemii cerebrale tardive. Scăderea scorului GCS cu ≥ 2 puncte sau creşterea NIHSS ≥ 4 puncte sunt asociate cu ischemia cerebrală tardivă ● Se recomandă a fi monitorizarea la intervale de 1 - 4 ore, în funcţie de starea clinică a pacientului. ● Monitorizarea permanentă a parametrilor vitali: TA, AV, SaO2, ECG; pentru a asigura un flux vascular cerebral corespunzător la pacienţii cu HSA după securizarea anevrismului, tensiunea arterială medie trebuie menţinută la valori > 70mmHg. Acest lucru se va face în primă fază cu fluide izotone, cu menţinerea statusului euvolemic, iar în cazul în care nu este suficientă această măsură, se va apela la substanţe vasoactive. ● Monitorizarea glicemiei şi a temperaturii la fiecare 6 ore, în primele 5 - 7 zile; se vor aplica măsurile terapeutice necesare pentru menţinerea valorilor glicemiei 140 - 180 mg/dL şi menţinerea T < 37.5°C; evaluarea periodică a deglutiţiei pentru evitarea pneumoniilor de aspiraţie; se va avea în vedere, atunci când starea pacientului permite, iniţierea mobilizării precoce şi administrării de HGGM profilactic, în decurs de cel mult 4 zile de la securizarea anevrismului, pentru evitarea complicaţiilor de decubit şi a trombozei venoase profunde ● Monitorizarea presiunii intracraniene - în cazuri particulare, în funcţie de starea clinică a pacientului, severitatea HSA şi resursele disponibile ● Monitorizarea EEG continuă - în cazuri particulare, în funcţie de starea clinică a pacientului, severitatea HSA şi resursele disponibile ● Monitorizarea zilnică prin examen Doppler transcranian (TCD) a vitezelor de flux la nivelul arterelor intracraniene în perioada asociată cu un risc crescut de apariţie a vasospasmului. Majoritatea studiilor admit următoarele criterii pentru vasospasm: ( ) Creşterea vitezelor medii la nivelul ACM ≥ 120 cm/s ( ) Indice Lindegaard = viteză medie în ACM/ACI extracranian ≥ 3 ( ) La nivelul AB: viteza de flux medie ≥ 70cm/s ( ) Raportul viteză flux medie AB/ viteză de flux medie AV ≥ 2 Atunci când examenul TCD nu poate fi efectuat (ferestre osoase dificile sau inaccesibile) sau atunci când aspectul TCD este sugestiv pentru vasospasm, se recomandă examinarea angioCT sau angio RMN (3D-TOF) pentru aprecierea severităţii şi extensiei vasospasmului şi ghidarea unei eventuale intervenţii endovasculare. ● Monitorizare prin CT perfuzie - în cazuri individuale, în funcţie resursele disponibile, pentru evaluarea suplimentară a riscului de ischemie cerebrală tardivă Pentru prevenţia ischemiei cerebrale tardive şi a vasospasmului, la toţi pacienţii cu HSA se va administra Nimodipină per os, 60 mg la 4 ore, timp de cel puţin 21 de zile de la debutul simptomatologiei. Numeroase studii susţin beneficiul Nimodipinei orale pentru prevenţia ischemiei cerebrale tardive dacă se administrează doza completă de 360 mg/zi. În caz de hipotensiune arterială, se va încerca creşterea valorilor tensiunii arteriale prin mijloace medicale şi continuarea administrării dozei complete. În cazul în care acest lucru nu este posibil, se va încerca administrarea de Nimodipină 30 mg la 2 ore per os. Nimodipina poate fi administrată şi intravenos, însă din cauza frecvenţei mari a reacţiilor adverse (hipotensiune arterială), se preferă administrarea per os. În cazul în care se decide administrarea Nimodipinei pe cale intravenoasă, se va respecta următorul protocol de administrare: ● Nimodipina i.v. se poate administra doar pe cateter venos central prin intermediul unui injectomat ● Flacoane disponibile: 10 mg Nimodipină/50 ml soluţie perfuzabilă -> 1 ml soluţie conţine 0,2 mg (200 mcg) Nimodipină ● Se încarcă toată cantitatea unui flacon de 50 ml soluţie Nimodipină într-o seringă de 50 ml şi se conectează la un injectomat branşat în Y, concomitent cu soluţie Glucoză 5%/Ser fiziologic/Soluţie Ringer în raport de 1:4 (la 50 ml Nimotop -> 200 ml Sol. perfuzabilă) ● La pacienţii cu greutatea ≥ 70 kg, se începe cu rata de administrare de 5 ml/h (1 mg/h), iar după 2 ore, dacă nu apare o scădere semnificativă a TA, se poate creşte rata de administrare la 10 ml/h (2 mg/h) ● La pacienţii cu greutatea < 70 kg sau cu TAs < 100 mmHg, doza de iniţiere recomandată este de 0,5 mg/h adică rata de adm. de 2,5 ml/h ● Nimodipina se poate administra intravenos timp de maxim 14 zile, ulterior se recomandă continuarea tratamentului pe cale orală (360 mg/zi) pentru încă 7 zile. În cazul în care prin intermediul TCD/angioCT/angiografie cerebrală se decelează vasospasm, este importantă diferenţierea între vasospasmul asimptomatic (70% dintre cazuri) şi vasospasmul simptomatic (30% dintre cazuri), asociat cu fenomenul de ischemie cerebrală tardivă şi un prognostic nefavorabil. Atitudinea terapeutică va fi diferenţiată astfel: ● Pentru vasospasmul simptomatic - se va iniţia imediat tratamentul medicamentos (Nivel I + Nivel II), iar în cazul în care simptomatologia nu se remite în 1-2 ore, se va apela la tratamentul endovascular. ● Pentru vasospasmul asimptomatic - se va iniţia tratamentul medicamentos de Nivel I şi se va continua monitorizarea. În cazul apariţiei de semne neurologice (vasospasm simptomatic), se va escalada terapia medicamentoasă la Nivelul II. Dacă semnele neurologice nu se remit în 1 -2 ore, se va apela la tratament endovascular. ● Pentru pacienţii cu stare de conştienţă alterată se va iniţia tratamentul medicamentos şi eventual endovascular dacă sunt prezenţi următorii factori: ● creşterea vitezei medii de flux la nivelul ACM cu peste 50 cm/sec în 24 h ● viteza medie de flux la nivelul ACM > 200 cm/s sau un indice Lindegaard > 6 ● vasospasm arterial sever ce determină o stenoză arterială > 70%, decelat prin angio-CT sau angiografie cerebrală Tratamentul medicamentos de Nivel I pentru vasospasmul cerebral constă în administrarea intravenoasă de fluide izotone (1 - 2 litri ser fiziologic 0.9%) cu scopul creşterii valorii TA sistolice de bază cu 20 mmHg în decurs de 1 oră. Tratamentul medicamentos de Nivel II pentru vasospasmul cerebral constă în administrarea de noradrenalină, milrinonă şi fluide izotone (1 - 2 litri ser fiziologic 0.9%) cu scopul creşterii valorii TA sistolice de bază cu 40 mmHg (TA sistolică ţintă 180 - 200 mmHg). Administrarea acestor substanţe se va face în colaborare cu medicul specialist ATI, conform unor protocoale locale de tratament. Tratamentul medicamentos de nivel I şi II se va administra numai după securizarea anevrismului cerebral sau dacă nu s-a decelat un anevrism cerebral sau altă cauză de HSA prin toate mijloacele posibile. Tratamentul endovascular al vasospasmului poate consta în: a. Infuzia de vasodilatatoare pe cateter endovascular ● Se va plasa cateterul diagnostic în ACI de partea simptomatică (în cazul în care simptomele sunt bilaterale, se va administra 50% din doza de substanţă vasodilatatoare la nivelul fiecărei ACI) ● Administrarea se va face utilizând un injectomat, ● Se va monitoriza tensiunea arterială a pacientului ● Substanţele administrate pot fi Nimodipina şi/sau Milrinona, în următoarea posologie: ■ 15 ml Nimodipină (soluţie cu concentraţia 10 mg/50 ml) + 35 ml Ser fiziologic 9% în 30 min ■ 8 ml Milrinonă (soluţie cu concentraţia 10 mg/10 ml) + 10 ml Nimodipină (10 mg/50 ml) + 32 ml Ser fiziologic 9% în 30 min ● Pot fi utilizate şi alte vasodilatatoare în funcţie de protocoalele locale ale centrelor de tratament endovascular. b. Angioplastia intracerebrală ● Decizia privind tehnica utilizată aparţine exclusiv medicului neurointervenţionist ● Se pot utiliza baloane compliante sau non-compliante, dispozitive tip stent-retriever sau alte soluţii tehnice ● Se va lua în discuţie administrarea unei doze de heparină nefracţionată respectiv heparinizarea salină conform protocolului fiecărei instituţii ● Se recomandă realizarea cu suport anestezic adecvat c. Metode invazive (ex - bloc de ganglioni stelaţi, etc) ● În cazul vasospasmului refractar, în conformitate cu protocoalele locale ale centrelor de tratament endovascular Prezentul protocol naţional de practică medicală este destinat managementului endovascular în centrele cu competenţă în tratarea endovasculară a anevrismelor cerebrale incluse în AP - AVCAc şi face referire strict la pacienţii cu HSA anevrismală acută. Aceşti pacienţi pot beneficia de proceduri endovasculare în cadrul AP - AVCAc în primele 21 de zile de la confirmarea diagnosticului de HSA. Prezentul protocol naţional de practică medicală nu include toate recomandările necesare managementului unui pacient cu HSA, recomandări care sunt incluse în ghidurile terapeutice specifice şi în protocoalele locale ale spitalelor. Bibliografie selectivă 1. Alamowitch S, Turc G, Palaiodimou L, Bivard A, Cameron A, de Marchis GM, et al. European Stroke Organisation (ESO) expedited recommendation on tenecteplase for acute ischaemic stroke. European Stroke Journal [Internet]. 2023 Mar 1;8(1):8-54. 2. Albers GW, Marks MP, Kemp S, Christensen S, Tsai JP, Ortega-Gutierrez S, et al. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. New England Journal of Medicine [Internet]. 2018 Feb 22;378(8):708- 18. 3. Almutlaq A, Alkhalifa A, Bereznyakova O. Extended Window Thrombolysis in Acute Spinal Cord Ischemia. The Canadian journal of neurological sciences Le journal canadien des sciences neurologiques [Internet]. 2022 May 21 ;49(3):465-6. 4. Amiri H, Bluhmki E, Bendszus M, Eschenfelder CC, Donnan GA, Leys D, et al. European Cooperative Acute Stroke Study-4: Extending the time for thrombolysis in emergency neurological deficits ECASS-4: ExTEND. International journal of stroke: official journal of the International Stroke Society [Internet]. 2016 Feb 1; 11(2):260-7. 5. Balucani C, Bianchi R, Ramkishun C, Weedon J, Law S, Szarek M, et al. Rapidly Improving Stroke Symptoms: A Pilot, Prospective Study. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 2015 Jun 1;24(6):1211-6. 6. Baumgartner P, Kook L, Altersberger VL, Gensicke H, Ardila-Jurado E, Kagi G, et al. Safety and effectiveness of IV Thrombolysis in retinal artery occlusion: A multicenter retrospective cohort study. European Stroke Journal [Internet]. 2023 Dec 1;8(4):966-73. 7. Berge E, Whiteley W, Audebert H, Marchis GM de, Fonseca AC, Padiglioni C, et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. European Stroke Journal [Internet]. 2021 Mar 1; 6(1):I-LXII. 8. Calamante F, Christensen S, Desmond PM, Ostergaard L, Davis SM, Connelly A. The physiological significance of the time-to-maximum (Tmax) parameter in perfusion MRI. Stroke [Internet]. 2010 Jun 1; 41(6):1169-74. 9. Chandak SN, Chandak N, Kabra D, Baheti N. Spinal Cord Infarction Thrombolysed at Seven Hours: A Case Report and Review of Literature. Cureus [Internet]. 2024 Mar 12;16(3):e55983. 10. Chen HS, Cui Y, Zhou ZH, Zhang H, Wang LX, Wang WZ, et al. Dual Antiplatelet Therapy vs Alteplase for Patients With Minor Nondisabling Acute Ischemic Stroke: The ARAMIS Randomized Clinical Trial. JAMA [Internet]. 2023 Jun 27;329(24):2135-44. 11. Chen H, Lee JS, Michel P, Yan B, Chaturvedi S. Endovascular Stroke Thrombectomy for Patients With Large Ischemic Core: A Review. JAMA Neurology [Internet]. 2024 Oct 1;81(10):1085-93. 12. Costalat V, Jovin TG, Albucher JF, Cognard C, Henon H, Nouri N, et al. Trial of Thrombectomy for Stroke with a Large Infarct of Unrestricted Size. New England Journal of Medicine [Internet]. 2024 May 9;390(18):1677-89. 13. Coutts SB, Ankolekar S, Appireddy R, Arenillas JF, Assis Z, Bailey P, et al. Tenecteplase versus standard of care for minor ischaemic stroke with proven occlusion (TEMPO-2): a randomised, open label, phase 3 superiority trial. The Lancet [Internet]. 2024 Jun 15;403(10444):2597-605. 14. Davis SM, Donnan GA, Parsons MW, Levi C, Butcher KS, Peeters A, et al. Effects of alteplase beyond 3 h after stroke in the Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial (EPITHET): a placebo-controlled randomised trial. The Lancet Neurology [Internet]. 2008 Apr 1;7(4):299-309. 15. Dumitrascu OM, Newman NJ, Biousse V. Thrombolysis for Central Retinal Artery Occlusion in 2020: Time is Vision! Journal of neuro-ophthalmology : the official journal of the North American Neuro-Ophthalmology Society [Internet]. 2020 Sep 1;40(3):333. 16. Faigle R, Butler J, Carhuapoma JR, Johnson B, Zink EK, Shakes T, et al. Safety Trial of Low-Intensity Monitoring After Thrombolysis: Optimal Post Tpa-Iv Monitoring in Ischemic STroke (OPTIMIST). The Neurohospitalist [Internet]. 2020 Jan 1;10(1):11-5. 17. Focke JK, Seitz RJ. Reversal of Acute Spinal Cord Ischemia by Intravenous Thrombolysis. Neurology Clinical practice [Internet]. 2021 Dec 1;11(6):E975-6. 18. Goyal M, Yoshimura S, Milot G, Fiehler J, Jayaraman M, Dorn F, et al. Considerations for Antiplatelet Management of Carotid Stenting in the Setting of Mechanical Thrombectomy: A Delphi Consensus Statement. American Journal of Neuroradiology [Internet]. 2020 Dec 1;41(12):2274-9. 19. Hoh BL, Ko NU, Amin-Hanjani S, Hsiang-Yi Chou S, Cruz-Flores S, Dangayach NS, et al. 2023 Guideline for the Management of Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke [Internet]. 2023 Jul 1;54(7):E314-70. 20. Huo X, Ma G, Tong X, Zhang X, Pan Y, Nguyen TN, et al. Trial of Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke with Large Infarct. New England Journal of Medicine [Internet]. 2023 Apr 6; 388(14):1272-83. 21. Investigators TWC for the T, White R, Gembreska K, Chaubal V, AlMajali M, Ashouri Y, et al. Thrombectomy for Stroke With Large Infarct on Noncontrast CT: The TESLA Randomized Clinical Trial. JAMA [Internet]. 2024 Oct 22;332(16):1355-66. 22. Jankovic J, Rey Bataillard V, Mercier N, Bonvin C, Michel P. Acute ischemic myelopathy treated with intravenous thrombolysis: Four new cases and literature review. 2019 May 15;14(9):893-7. 23. Jovin TG, Nogueira RG, Lansberg MG, Demchuk AM, Martins SO, Mocco J, et al. Thrombectomy for anterior circulation stroke beyond 6 h from time last known well (AURORA): a systematic review and individual patient data meta-analysis. The Lancet [Internet]. 2022 Jan 15;399(10321):249-58. 24. Jovin TG, Li C, Wu L, Wu C, Chen J, Jiang C, et al. Trial of Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke Due to Basilar- Artery Occlusion. New England Journal of Medicine [Internet]. 2022 Oct 13; 387(15):1373-84. 25. Khatri P, Kleindorfer DO, Devlin T, Sawyer RN, Starr M, Mejilla J, et al. Effect of Alteplase vs Aspirin on Functional Outcome for Patients With Acute Ischemic Stroke and Minor Nondisabling Neurologic Deficits: The PRISMS Randomized Clinical Trial. JAMA [Internet]. 2018 Jul 10;320(2):156-66. 26. Kobayashi A, Czlonkowska A, Ford GA, Fonseca AC, Luijckx GJ, Korv J, et al. European Academy of Neurology and European Stroke Organization consensus statement and practical guidance for pre-hospital management of stroke. European Journal of Neurology [Internet]. 2018 Mar 1;25(3):425-33. 27. Langezaal LCM, van der Hoeven EJRJ, Mont'Alverne FJA, de Carvalho JJF, Lima FO, Dippel DWJ, et al. Endovascular Therapy for Stroke Due to Basilar-Artery Occlusion. New England Journal of Medicine [Internet]. 2021 May 20;384(20):1910-20. 28. Liu X, Dai Q, Ye R, Zi W, Liu Y, Wang H, et al. Endovascular treatment versus standard medical treatment for vertebrobasilar artery occlusion (BEST): an open-label, randomised controlled trial. The Lancet Neurology [Internet]. 2020 Feb 1;19(2):115-22. 29. Ma H, Campbell BCV, Parsons MW, Churilov L, Levi CR, Hsu C, et al. Thrombolysis Guided by Perfusion Imaging up to 9 Hours after Onset of Stroke. New England Journal of Medicine [Internet]. 2019 May 9;380(19):1795-803. 30. Majoie CB, Cavalcante F, Gralla J, Yang P, Kaesmacher J, Treurniet KM, et al. Value of intravenous thrombolysis in endovascular treatment for large-vessel anterior circulation stroke: individual participant data meta-analysis of six randomised trials. The Lancet [Internet]. 2023 Sep 16;402(10406):965-74. 31. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, Bonafe A, Budzik RF, Bhuva P, et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. New England Journal of Medicine [Internet]. 2018 Jan 4;378(1):11-21. 32. Oliveira DS, Sousa L. Off-label tenecteplase use in spinal cord ischemia. Acta Neurologica Belgica [Internet]. 2023 Dec 1;123(6):2409-12. 33. Olthuis SGH, Pirson FA v., Pinckaers FME, Hinsenveld WH, Nieboer D, Ceulemans A, et al. Endovascular treatment versus no endovascular treatment after 6-24 h in patients with ischaemic stroke and collateral flow on CT angiography (MR CLEAN-LATE) in the Netherlands: a multicentre, open-label, blinded-endpoint, randomised, controlled, phase 3 trial. The Lancet [Internet]. 2023 Apr 22;401(10385):1371-80. 34. Ossa NP de la, Abilleira S, Jovin TG, Garcia-Tornel A, Jimenez X, Urra X, et al. Effect of Direct Transportation to Thrombectomy-Capable Center vs Local Stroke Center on Neurological Outcomes in Patients With Suspected Large- Vessel Occlusion Stroke in Nonurban Areas: The RACECAT Randomized Clinical Trial. JAMA [Internet]. 2022 May 10;327(18):1782-94. 35. Palaiodimou L, Katsanos AH, Turc G, Asimakopoulos AG, Mavridis D, Schellinger PD, et al. Tenecteplase vs Alteplase in Acute Ischemic Stroke Within 4.5 Hours: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials. Neurology [Internet]. 2024 Nov 12;103(9):e209903. 36. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke [Internet]. 2019 Dec 1;50(12):E344-418. 37. Sandset EC, Anderson CS, Bath PM, Christensen H, Fischer U, Gqsecki D, et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on blood pressure management in acute ischaemic stroke and intracerebral haemorrhage. European Stroke Journal [Internet]. 2021 Jun 1;6(2):XLVIII-LXXXIX. 38. Sarraj A, Hassan AE, Abraham MG, Ortega-Gutierrez S, Kasner SE, Hussain MS, et al. Trial of Endovascular Thrombectomy for Large Ischemic Strokes. New England Journal of Medicine [Internet]. 2023 Apr 6;388(14):1259- 71. 39. Shahjouei S, Bavarsad Shahripour R, Dumitrascu OM. Thrombolysis for central retinal artery occlusion: An individual participant-level meta-analysis. https://doi.org/101177/17474930231189352 [Internet]. 2023 Jul 27;19(1):29 40. Siham B, Imane N, Hanae B, Naima C, Faouzi B. Reasons for Exclusion From Intravenous Thrombolysis in Acute Ischemic Stroke: Experience From a Moroccan Stroke Unit. Cureus [Internet]. 2023 Jan 2;15(1). 41. Simonetti G, Stefanini M, Konda D, Marziali S, da Ros V, Chiaravalloti A, et al. Endovascular management of acute stroke. Lancet (London, England) [Internet]. 2024 Feb; 404(10459):101-14. 42. Strbian D, Tsivgoulis G, Ospel J, Raty S, Cimflova P, Georgiopoulos G, et al. European stroke organisation and European society for minimally invasive neurological therapy guideline on acute management of basilar artery occlusion. European Stroke Journal. 2024 Dec; 9(4):835-884. 43. Summers D, Leonard A, Wentworth D, Saver JL, Simpson J, Spilker JA, et al. Comprehensive overview of nursing and interdisciplinary care of the acute ischemic stroke patient: a scientific statement from the American Heart Association. Stroke [Internet]. 2009 Aug;40(8):2911-44. 44. Tan IYL, Demchuk AM, Hopyan J, Zhang L, Gladstone D, Wong K, et al. CT angiography clot burden score and collateral score: correlation with clinical and radiologic outcomes in acute middle cerebral artery infarct. AJNR American journal of neuroradiology [Internet]. 2009 Mar;30(3):525-31. 45. Tao C, Nogueira RG, Zhu Y, Sun J, Han H, Yuan G, et al. Trial of Endovascular Treatment of Acute Basilar-Artery Occlusion. New England Journal of Medicine [Internet]. 2022 Oct 13;387(15):1361-72 46. Thilak S, Brown P, Whitehouse T, Gautam N, Lawrence E, Ahmed Z, et al. Diagnosis and management of subarachnoid haemorrhage. Nature Communications 2024 15:1 [Internet]. 2024 Feb 29;15(1):1-11. 47. Thomalla G, Simonsen CZ, Boutitie F, Andersen G, Berthezene Y, Cheng B, et al. MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset. New England Journal of Medicine [Internet]. 2018 Aug 16;379(7):611-22. 48. Thomalla G, Boutitie F, Ma H, Koga M, Ringleb P, Schwamm LH, et al. Intravenous alteplase for stroke with unknown time of onset guided by advanced imaging: systematic review and meta-analysis of individual patient data. The Lancet [Internet]. 2020 Nov 14;396(10262):1574-84. 49. Turc G, Tsivgoulis G, Audebert HJ, Boogaarts H, Bhogal P, de Marchis GM, et al. European Stroke Organisation - European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy expedited recommendation on indication for intravenous thrombolysis before mechanical thrombectomy in patients with acute ischaemic stroke and anterior circulation large vessel occlusion. European Stroke Journal [Internet]. 2022 Mar 1;7(1):I-XXVI. 50. Turc G, Tsivgoulis G, Audebert HJ, Boogaarts H, Bhogal P, de Marchis GM, et al. European Stroke Organisation - European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy expedited recommendation on indication for intravenous thrombolysis before mechanical thrombectomy in patients with acute ischaemic stroke and anterior circulation large vessel occlusion. European Stroke Journal [Internet]. 2022 Mar 1;7(1):I-XXVI. 51. Turc G, Bhogal P, Fischer U, Khatri P, Lobotesis K, Mazighi M, et al. European Stroke Organisation (ESO) - European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) Guidelines on Mechanical Thrombectomy in Acute Ischaemic StrokeEndorsed by Stroke Alliance for Europe (SAFE). European Stroke Journal [Internet]. 2019 Mar 1;4(1):6-12. 52. Walter S, Audebert HJ, Katsanos AH, Larsen K, Sacco S, Steiner T, et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on mobile stroke units for prehospital stroke management. European Stroke Journal [Internet]. 2022 Mar 1;7(1):XXVII-LIX. 53. Wardlaw JM, Chabriat H, de Leeuw FE, Debette S, Dichgans M, Doubal F, et al. European stroke organisation (ESO) guideline on cerebral small vessel disease, part 2, lacunar ischaemic stroke. European Stroke Journal [Internet]. 2024 Mar 1;9(1):5. 54. Wechsler PM, Leslie-Mazwi T, Mistry EA. Endovascular Thrombectomy in Patients With Preexisting Disability: A Review. Stroke: Vascular and Intervenţional Neurology [Internet]. 2024 May;4(3). 55. Xiong Y, Campbell BCV, Schwamm LH, Meng X, Jin A, Parsons MW, et al. Tenecteplase for Ischemic Stroke at 4.5 to 24 Hours without Thrombectomy. New England Journal of Medicine. 2024 Jul 18; 391(3):203-12. 56. Hoh BL, Ko NU, Amin-Hanjani S, Chou SH-Y, Cruz-Flores S, Dangayach NS, et al. 2023 Guideline for the Management of Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2023 Jul;54(7):e314-e370. Erratum in: Stroke. 2023 Dec; 54(12):e516. 57. Thilak, S., Brown, P., Whitehouse, T. et al. Diagnosis and management of subarachnoid haemorrhage. Nat Commun 15, 1850 (2024). https://doi.org/10.1038/s41467-024-46015-2 Listă abrevieri A1-A5 - segmentele corespunzătoare ale arterei cerebrale anterioare AB - artera bazilară ACA - artera cerebrală anterioară ACI - artera carotidă internă ACM - artera cerebrală medie ACP - artera cerebrală posterioară ACT - activated clotting time/timp de coagulare activat AHA - American Heart Association AIF - arterial input function Angio-CT - angiografie cu tomografie computerizată Angio-RM - angiografia prin rezonanţă magnetică AP-AVC - Acţiunea Prioritară pentru tratamentul intervenţional al pacienţilor cu accident vascular cerebral acut APTT - timp de tromboplastină parţială activată ASA - American Stroke Association ASPECTS - Alberta Stroke Programme Early CT Score AV - alura ventriculară AV - artera vertebrală AVC - accident vascular cerebral BASICS - Basilar Artery Internaţional Cooperation Study CBF - cerebral blood flow (flux sanguin cerebral) CBV - cerebral blood volume (volum sanguin cerebral) CK - creatinkinaza CK-MB - creatinkinaza izoenzima MB CPR - curved planar reconstruction CT - computer tomograf CTA - angiografie prin tomografie computerizată dL - decilitru DOAC - anticoagulante cu mecanism direct DSA - angiografie cu substracţie digitală DWI - diffusion weighted imaging ECG - electrocardiogramă EEG - electroencefalogramă ESMINT - European Society of Minimally Invasive Neurological Therapy ESO - European Stroke Organisation FLAIR fluid - attenuated inversion recovery GCS - Glasgow Coma Scale HGMM - heparină cu greutate moleculară mică HSA - hemoragie subarahnoidiană HTA - hipertensiune arterială INR - international normalized ratio IRM - imagistică prin rezonanţă magnetică ISU - Inspectoratul pentru situaţii de urgenţă LCR - lichid cefalorahidian M1-M4 - segmentele corespunzătoare ale arterei cerebrale medii mcg - micrograme MIP - maximum intensity projection MTT - mean transit time NIHSS - Naţional Institutes of Health Stroke Scale OAB - ocluzie de arteră bazilară OACR - ocluzie de arteră centrală a retinei P1-P3 - segeentele corspunzătoare ale arterei cerebrale posterioare PA - echipaj de prim ajutor fără capacitate de evacuare a victimei PC-ASPECTS - posterior circulation Alberta stroke program early CT scores PICA - posterior inferior cerebellar artery RACE - rapid arterial occlusion evaluation Rh factor - Rh (Rhesus) rtPA - tromboliză intravenoasă/Recombinant Tissue Plasminogen Activator SaO2 - saturaţia în oxigen din sângele arterial SMURD - Serviciul Mobil de Urgenţă, Reanimare şi Descarcerare SWI - susceptibility weighted imaging T2 - transverse relaxation time TCD - examen Doppler transcranian TGO - aspartataminotransferaza TGP - alaninaminotransferaza Tmax - time to maximum TOF - time of flight TTP - time to peak UAVCA - unitate de accident vascular cerebral acut UPU - unitate de primiri urgenţe Sinopsis - Criterii de eligibilitate imagistică pentru tromboliza i.v. şi tratament endovascular (pentru AVC în teritoriul carotidian)
┌──────────────┬─────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┐
│Debutul AVC → │0 - 4.5 ore │4.5 - 6 ore │6 - 9 ore │9 - 24 ore │Debut │
│ │ │ │ │ │necunoscut │
├──────────────┴─────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┤
│Explorări şi criterii imagistice necesare pentru stabilirea eligibilităţii │
│pentru tromboliza intravenoasă: │
├──────────────┬─────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┤
│Imagistică │ │ │ │ │ │
│necesară │ │ │ │ │ │
│pentru │ │CT & angioCT│CT & angioCT│ │CT & angioCT│
│stabilirea │CT & angioCT │& CT │& CT │- │& RMN DWI - │
│eligibilităţii│ │perfuzie │perfuzie │ │FLAIR / CT │
│pentru │ │ │ │ │perfuzie │
│tromboliza │ │ │ │ │ │
│i.v. │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│ │Criterii CT │ │ │ │Criterii CT │
│Criterii │nativ │Criterii CT │Criterii CT │ │nativ │
│imagistice de │tromboliza │nativ │nativ │ │tromboliză │
│eligibilitate │iv: cf. │tromboliză │tromboliză │ │iv + unul │
│pentru │secţiune │iv + │iv + │- │din │
│tromboliza │2.2.3 din │Criterii CT │Criterii CT │ │următoarele:│
│i.v. │protocolul de│perfuzie │perfuzie │ │Criterii RMN│
│ │tromboliză │ │ │ │sau Criterii│
│ │ │ │ │ │CT perfuzie │
├──────────────┴─────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┤
│Explorări şi criterii imagistice necesare pentru stabilirea eligibilităţii │
│pentru tratament endovascular: │
├──────────────┬─────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┤
│Imagistică │ │ │ │ │ │
│necesară │ │ │CT & angioCT│CT & angioCT│CT & angioCT│
│pentru │ │ │& CT │& CT │& RMN DWI - │
│stabilirea │CT & angioCT │CT & angioCT│perfuzie/ │perfuzie/ │FLAIR/CT │
│eligibilităţii│ │ │Scor │Scor │perfuzie/ │
│pentru │ │ │colaterale │colaterale │Scor │
│tratament │ │ │ │ │colaterale │
│endovascular │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┤
│ │AU INDICAŢIE DE TRATAMENT ENDOVASCULAR │
│ ├─────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┤
│ │ │ │ │ │Scor ASPECTS│
│ │ │ │Scor ASPECTS│Scor ASPECTS│≥ 6 │
│ │ │ │≥ 6 │≥ 6 │+ unul din │
│ │Criterii CT │ │+ unul din │+ unul din │următoarele:│
│ │nativ │ │următoarele:│următoarele:│Criterii RMN│
│ │endovascular │ │Criterii CT │Criterii CT │sau │
│ │Scor ASPECTS │Criterii CT │perfuzie sau│perfuzie sau│Criterii CT │
│ │≥ 6 │nativ │Criterii │Criterii │perfuzie │
│ │(vezi şi │endovascular│angioCT de │angioCT de │sau │
│ │secţiune │Scor ASPECTS│analiză a │analiză a │Criterii │
│ │3.3.5 din │≥ 6 │circulaţiei │circulaţiei │angioCT de │
│Criterii │protocolul de│ │colaterale │colaterale │analiză a │
│imagistice de │tratament │ │sau │sau │circulaţiei │
│eligibilitate │endovascular)│ │Criterii │Criterii │colaterale │
│pentru │ │ │DAWN sau │DAWN sau │sau │
│tratament │ │ │DEFUSE-3 │DEFUSE-3 │Criterii │
│endovascular │ │ │ │ │DAWN sau │
│ │ │ │ │ │DEFUSE-3 │
│ ├─────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┤
│ │TRATAMENTUL ENDOVASCULAR POATE FI LUAT ÎN CONSIDERARE │
│ ├─────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┤
│ │ │ │Scor ASPECTS│Scor ASPECTS│Scor ASPECTS│
│ │ │ │3 - 5 │3 - 5 │3 - 5 │
│ │Criterii CT │Criterii CT │+ unul din │+ unul din │+ unul din │
│ │nativ │nativ │următoarele:│următoarele:│următoarele:│
│ │endovascular │endovascular│Criterii CT │Criterii CT │Criterii CT │
│ │Scor ASPECTS │Scor ASPECTS│perfuzie: │perfuzie: │perfuzie: │
│ │3 - 5 │3 - 5 │sau │sau │sau │
│ │ │ │Criterii │Criterii │Criterii │
│ │ │ │DAWN sau │DAWN sau │DAWN sau │
│ │ │ │DEFUSE3 │DEFUSE3 │DEFUSE3 │
├──────────────┴─────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┤
│CRITERII CT PERFUZIE: Infarct core < 70 ml şi Raport zonă penumbră/infarct core │
│> 1.2 şi Volum de mismatch > 10 mL │
│CRITERII RMN pentru AVC CU DEBUT NECUNOSCUT (la trezire sau în absenţa │
│martorilor): mismatch DWI - FLAIR (DWI - hipersemnal care reflectă zona de │
│ischemie cerebrală, FLAIR - absenţa modificărilor semnificative în teritoriul │
│de hipersemnal DWI) │
│CRITERII ANGIOCT DE ANALIZĂ A CIRCULAŢIEI COLATERALE: Grad de umplere I, II sau │
│III │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
ANEXA I.1 Criterii de eligibilitate tromboliză i.v. PACIENŢII SUNT ELIGIBILI PENTRU TROMBOLIZĂ INTRAVENOASĂ DACĂ ÎNDEPLINESC TOATE URMĂTOARELE INDICAŢII ŞI NU PREZINTĂ CONTRAINDICAŢII ABSOLUTE:
┌───────────────────────────────┬──────┐
│INDICAŢII (toate sunt │BIFAŢI│
│obligatorii) │ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│Vârsta peste 18 ani^1 │ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│Pacientul prezintă semne şi │ │
│simptome de AVC acut (una │ │
│dintre următoarele situaţii) │ │
│NIHSS ≥ 5 pct │ │
│NIHSS < 5 pct cu deficit │ │
│dizabilitant │ │
│NIHSS < 5 pct cu deficit │ │
│non-dizabilitant^2 şi ocluzie │ │
│de vas mare │ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│Tomografia cerebrală │ │
│computerizată exclude hemoragia│ │
│cerebrală │ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│Debutul simptomatologiei^3 se │ │
│încadrează în una dintre │ │
│următoarele situaţii: Fereastră│ │
│clasică: Interval de la debut ≤│ │
│4.5 ore până la iniţierea │ │
│bolusului i.v. │ │
│Fereastră extinsă: │ │
│• Interval de la debut 4.5-9 │ │
│ore, ora debutului este │ │
│cunoscută^4 │ │
│• AVC constatat la trezire^5 │ │
│• AVC cu debut necunoscut │ │
│(survenit în absenţa │ │
│martorilor, pacientul nu poate │ │
│da relaţii)^6 │ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│TA ≤ 185/110 mmHg înainte de │ │
│iniţiere şi pe parcursul │ │
│trombolizei │ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│Glicemia > 50mg/dl │ │
└───────────────────────────────┴──────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│Precizări suplimentare privind │
│indicaţiile pentru tromboliză i.v. │
├─┬────────────────────────────────────┤
│ │Conform recomandărilor naţionale şi │
│ │internaţionale vârsta peste 80 de │
│ │ani nu mai este o contraindicaţie │
│1│pentru tromboliza intravenoasă. În │
│ │situaţii individuale se poate lua în│
│ │considerare tromboliza i.v şi pentru│
│ │vârsta 12- 18 ani │
├─┼────────────────────────────────────┤
│ │Conform criteriilor naţionale şi │
│ │internaţionale orice deficit │
│2│neurologic considerat dizabilitant │
│ │de către pacient/medic constituie o │
│ │indicaţie de tratament │
├─┼────────────────────────────────────┤
│3│Ultimul moment când a fost văzut │
│ │bine, în starea habituală │
├─┼────────────────────────────────────┤
│ │Ora debutului este cunoscută, │
│ │pacienţii se află în fereastra │
│ │extinsă de 4.5 - 9 ore. Selecţia se │
│ │va efectua obligatoriu prin │
│ │imagistică de perfuzie. Cu excepţia │
│4│criteriului de timp, toate celelalte│
│ │criterii de eligibilitate (indicaţii│
│ │şi contraindicaţii) listate pentru │
│ │fereastra 0-4.5 ore rămân valabile │
│ │şi pentru fereastra extinsă, dacă │
│ │sunt îndeplinite criteriile │
│ │imagistice specifice │
├─┼────────────────────────────────────┤
│ │Pentru AVC constatat la trezire │
│ │selecţia se poate efectua prin │
│ │examen IRM (mismatch DWI/FLAIR) sau │
│5│imagistică de perfuzie (dacă │
│ │pacientul a fost ultima dată văzut │
│ │bine cu peste 4.5 ore anterior │
│ │trezirii); │
├─┼────────────────────────────────────┤
│ │Pentru AVC cu debut necunoscut ( │
│ │survenit în absenţa martorilor, │
│6│pacientul nu poate da relaţii) │
│ │selecţia se poate face prin IRM │
│ │(mismatch DWI/FLAIR) sau imagistică │
│ │de perfuzie. │
└─┴────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│Precizări suplimentare privind │
│indicaţiile de tromboliză i.v în │
│fereastra extinsă │
├──────────────────────────────────────┤
│Dacă pacientul este eligibil şi pentru│
│tratament endovascular şi s-a │
│prezentat iniţial într-un spital │
│primar este indicată efectuarea │
│trombolizei i.v │
├──────────────────────────────────────┤
│Dacă pacientul este eligibil şi pentru│
│tratament endovascular şi s-a │
│prezentat iniţial într-un spital apt │
│să efectueze tratament endovascular, │
│este incert dacă trebuie efectuată │
│tromboliză i.v anterior tratamentului │
│endovascular; decizia va fi │
│individualizată, dar trebuie luată │
│rapid, pentru a nu temporiza │
│suplimentar intervenţia endovasculară │
└──────────────────────────────────────┘
CRITERII IMAGISTICE DE SELECŢIE PENTRU TROMBOLIZA I.V
┌──────────────────────────────────────┐
│Criterii de selecţie prin imagistică │
│de perfuzie (CT, IRM) pentru │
│tromboliză i.v. (toate sunt │
│obligatorii) │
├──────────────────────────────────────┤
│Volum al ţesutului cerebral cu │
│ischemie ireversibilă (infarct core*) │
│< 70 ml │
│Raport zonă penumbră**/infarct core* >│
│1.2 │
│Volum de mismatch > 10 mL │
├──────────────────────────────────────┤
│*Volumul de ţesut cerebral cu ischemie│
│ireversibilă (infarct core) a fost │
│definit după cum urmează: │
│CT perfuzie: Flux sanguin cerebral │
│regional (FSC, rCBF) < 30% din FSC │
│normal │
│IRM de difuzie : ADC < 620 µmp/s │
│** zonă de penumbră (zonă de │
│hipoperfuzie critică) : Tmax > 6s (CT │
│sau IRM perfuzie) │
│Se recomandă utilizarea unor softuri │
│automatizate pentru măsurarea acestor │
│parametri │
├──────────────────────────────────────┤
│Se va analiza aspectul CT cerebral │
│nativ. Dacă aspectul este de │
│hipodensitate francă constituită nu se│
│vor continua investigaţiile imagistice│
│de perfuzie │
├──────────────────────────────────────┤
│Criterii de selecţie pentru tromboliză│
│i.v prin imagistică IRM (mismatch DWI │
│/FLAIR) │
├──────────────────────────────────────┤
│DWI - hipersemnal care reflectă zona │
│de ischemie cerebrală │
│FLAIR - absenţa modificărilor │
│semnificative în teritoriul cu │
│hipersemnal DWI │
│Absenţa mismatch-ului DWI/FLAIR │
│semnifică un debut al simptomatologiei│
│> 4.5 ore; se poate completa │
│examinarea cu imagistică de perfuzie, │
│dacă este disponibilă │
└──────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│Criterii de selecţie pe baza scorului │
│PC - ASPECTS (Anexa 1.3) pentru │
│tromboliză i.v în cazul ocluziei de │
│arteră bazilară dovedită prin │
│imagistică vasculară (angioCT, angio │
│IRM) │
├──────┬───────────────────┬───────────┤
│ │Scor PC- ASPECTS 7-│Scor │
│ │10* │PC-ASPECTS │
│ │ │0-6 │
├──────┼───────────────────┼───────────┤
│0 - │Se va efectua │Nu se │
│4.5 │tromboliză i.v │recomandă**│
│ore │ │ │
├──────┼───────────────────┼───────────┤
│4.5 - │Se poate lua în │Nu se │
│12 ore│considerare │recomandă │
│ │tromboliza i.v │ │
├──────┼───────────────────┼───────────┤
│12 - │Se poate lua în │Nu se │
│24 ore│considerare │recomandă │
│ │tromboliza i.v │ │
├──────┴───────────────────┴───────────┤
│Tromboliza i.v. se va efectua dacă se │
│exclud contraindicaţiile absolute │
│Se va efectua şi tratament │
│endovascular dacă este disponibil şi │
│sunt îndeplinite criteriile de │
│eligibilitate │
│*Scor PC - ASPECTS 7-10 semnifică │
│absenţa hipoatenuării ischemice │
│extinse bilateral sau la nivelul │
│trunchiului cerebral │
│** În majoritatea situaţiilor se │
│consideră că nu există un beneficiu al│
│tratamentului de revascularizare, │
│modificările ischemice fiind deja │
│foarte extinse. În cazuri selecţionate│
│poate fi luată în considerare │
│tromboliza i.v ţinând cont de statusul│
│anterior al pacientului, vârstă, │
│comorbidităţi │
└──────────────────────────────────────┘
PACIENŢII NU SUNT ELIGIBILI ŞI NU POT FI TRATAŢI PRIN TROMBOLIZĂ INTRAVENOASĂ DACĂ PREZINTĂ ORICARE DINTRE CONTRAINDICAŢIILE ABSOLUTE:
┌───────────────────────────────┬──────┐
│Contraindicaţii absolute legate│BIFAŢI│
│de patologia cerebrală │ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│Istoric de hemoragie cerebrală^│ │
│1 │ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│Accident vascular cerebral │ │
│ischemic în ultimile 3 luni │ │
│anterioare internării^2 │ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│Intervenţie neurochirurgicală │ │
│(intracraniană/spinală) în │ │
│ultimele 3 luni │ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│Tumoră cerebrală intra-axială │ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│Traumatism cranian sever în │ │
│ultimele 3 luni (ex. Contuziile│ │
│cerebrale post-traumatice) │ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│Contraindicaţii absolute legate│ │
│de patologia cardiovasculară │ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│Infarct miocardic STEMI în │ │
│intervalul ≥ 6 ore - 7 zile de │ │
│la debut │ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│Suspiciune clinică rezonabilă │ │
│sau disecţie de aortă cunoscută│ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│Suspiciune clinică rezonabilă │ │
│sau diagnostic de endocardită │ │
│infecţioasă │ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│Contraindicaţii absolute legate│ │
│de patologia gastrointestinală │ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│Hemoragie gastrointestinală în │ │
│ultimele 21 de zile │ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│Patologie abdominală cu risc │ │
│crescut de sângerare (ex: │ │
│cancer gastrointestinal │ │
│cunoscut şi neoperat, │ │
│pancreatită acută cunoscută, │ │
│varice esofagiene cunoscute) │ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│Contraindicaţii absolute legate│ │
│de parametrii biologici şi │ │
│medicaţia antitrombotică │ │
├─────────┬─────────────────────┼──────┤
│INR > 1.7│Trombocite < 100 000/│ │
│^3 │mmc^4 │ │
├─────────┴─────────────────────┼──────┤
│Tratament cu anticoagulante │ │
│orale non-antivitamină K în │ │
│ultimele 48 h^5 │ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│Tratament cu heparină │ │
│nefracţionată cu aPTT > 40s │ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│Tratament cu HGMM în doză │ │
│terapeutică în ultimele 24 de │ │
│ore (2 administrări/24 h) │ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│Tripla terapie antitrombotică │ │
│(anticoagulant plus dublă │ │
│terapie antiplachetară) │ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│Contraindicaţii absolute legate│ │
│de intervenţii chirurgicale │ │
│majore efectuate într-un │ │
│interval anterior de până la 14│ │
│zile │ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│Intervenţii chirurgicale majore│ │
│abdominale, toracice, artere │ │
│mari, ţesuturi bine │ │
│vascularizate (care pot │ │
│determina hemoragii │ │
│semnificative cu prognostic │ │
│vital) │ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│Contraindicaţii absolute legate│ │
│de perioada post-partum │ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│10 zile post partum în cazul │ │
│naşterii pe cale naturală, 14 │ │
│zile în caz de intervenţie │ │
│cezariană^6 │ │
└───────────────────────────────┴──────┘
Precizări suplimentare privind contraindicaţiile absolute pentru tromboliză i.v.
┌──────────────────────────────────────┐
│Precizări suplimentare privind │
│contraindicaţiile absolute pentru │
│tromboliză i.v. │
├─┬────────────────────────────────────┤
│ │ │
├─┼────────────────────────────────────┤
│ │În cazuri selecţionate de pacienţi │
│ │cu istoric de hemoragie cerebrală se│
│ │poate efectua tromboliză i.v. Spre │
│ │exemplu, se poate lua în considerare│
│ │revascularizarea farmacologică dacă │
│ │a trecut un interval lung (> 6 luni)│
│1│de la momentul hemoragiei cerebrale,│
│ │mai ales dacă a existat o cauză │
│ │subiacentă clară (traumatism │
│ │cerebral, hemoragie subarahnoidiană │
│ │cu securizare anevrismală ulterioară│
│ │sau hemoragia a fost determinată de │
│ │un tratament antitrombotic │
│ │specificat) │
├─┼────────────────────────────────────┤
│ │În cazuri selecţionate, intervalul │
│ │de contraindicaţie absolută poate fi│
│2│redus la o lună, de exemplu - │
│ │infarcte cerebrale de mici │
│ │dimensiuni, recuperare neurologică │
│ │bună │
├─┼────────────────────────────────────┤
│ │Dacă pacientul nu urma tratament │
│ │anticoagulant oral (cu anti-vitamine│
│ │K la domiciliu), nu era cunoscut cu │
│ │ciroză hepatică sau nu există │
│3│suspiciune clinică de alterare a │
│ │coagulării – tromboliza intravenoasă│
│ │poate fi iniţiată fără aşteptarea │
│ │valorilor INR-ului şi va fi oprită │
│ │în cazul în care INR > 1.7 │
├─┼────────────────────────────────────┤
│ │Dacă nu există istoric de │
│ │trombocitopenie, tromboliza poate fi│
│ │iniţiată anterior rezultatelor │
│4│coagulării şi va fi oprită după │
│ │obţinerea hemogramei în cazul în │
│ │care trombocitelele sunt < 100 000/ │
│ │mmc │
├─┼────────────────────────────────────┤
│ │Vezi protocol naţional – secţiunea │
│5│2.2.5 terapia trombolitică la │
│ │pacienţi care urmează terapie │
│ │anticoagulantă orală │
├─┼────────────────────────────────────┤
│ │Dacă este identificată ocluzie de │
│6│vas mare, pacienta poate beneficia │
│ │de tratament endovascular │
└─┴────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────┬──────┐
│INDICAŢII DE TROMBOLIZĂ I.V. │ │
│PENTRU CARE RAPORTUL RISC / │BIFAŢI│
│BENEFICIU TREBUIE │ │
│INDIVIDUALIZAT │ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│Dizabilitate importantă │ │
│anterioară (mRS ≥ 4*1)) │ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│Deteriorare cognitivă │ │
│moderată-severă*2) │ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│Neoplasme sistemice*3) │ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│Traumatism major în ultimele 2 │ │
│săptămâni (cu excepţia │ │
│traumatismului cranian major │ │
│care este o contraindicaţie │ │
│absolută) │ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│Istoric de sângerare │ │
│genito-urinară sau │ │
│gastro-intestinală │ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│Puncţie arterială într-un loc │ │
│necompresibil în ultima │ │
│săptămână │ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│Puncţie lombară în ultimele 7 │ │
│zile │ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│Istoric de anevrism cerebral │ │
│nerupt sau de malformaţie │ │
│arterio- venoasă cerebrală*4) │ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│Disecţii arteriale │ │
│intracraniene cunoscute*5) │ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│Istoric de > 10 microsângerări │ │
│cerebrale intraparenchimatoase │ │
│evidenţiate anterior prin IRM │ │
│(T2*, SWI)*6) │ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│Infarct miocardic non STEMI │ │
│recent (<3 luni)7, infarct │ │
│miocardic STEMI în intervalul 8│ │
│zile- 3 luni*7) │ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│Pericardită acută cunoscută sau│ │
│suspectată │ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│Tumori şi trombi intracardiaci │ │
│cunoscuţi │ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│Sarcină în evoluţie*8) │ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│Meno-metroragii cu anemie │ │
│secundară*9) │ │
├───────────────────────────────┼──────┤
│Patologie oftalmologică │ │
│hemoragică cunoscută (ex – │ │
│retinopatia diabetică │ │
│hemoragică, etc) │ │
└───────────────────────────────┴──────┘
┌──┬───────────────────────────────────┐
│ │Necesită evaluarea obiectivelor │
│1,│terapeutice, aprecierea situaţiei │
│2 │familiale, sociale şi stabilirea │
│ │nivelului funcţional individual │
│ │anterior de producerea AVC │
├──┼───────────────────────────────────┤
│ │La pacienţii cu cancer cu durată │
│ │estimată de supravieţuire de > 6 │
│3 │luni în lipsa altor contraindicaţii│
│ │se poate lua în considerare │
│ │tromboliza intravenoasă │
├──┼───────────────────────────────────┤
│ │Pacienţii cu anevrisme cerebrale │
│ │nerupte de < 10 mm au un risc │
│ │hemoragic scăzut, Pacienţii cu │
│4 │anevrism cerebral gigant > 10 mm │
│ │sau malformaţie arterio-venoasă │
│ │cerebrală – indicaţia de tromboliză│
│ │trebuie individualizată │
├──┼───────────────────────────────────┤
│ │Disecţiile intracraniene cunoscute │
│ │– disecţiile intracraniene, în │
│5 │special de AV, pot fi asociate cu │
│ │un risc de HSA şi de aceea │
│ │indicaţia de tromboliză i.v. │
│ │trebuie individualizată │
├──┼───────────────────────────────────┤
│ │Nu este recomandat screening-ul │
│ │activ pentru stigmate de sângerare.│
│6 │Dacă pacientul este deja cunoscut │
│ │cu mai mult de 10 microsângerări │
│ │este mai prudent să nu se efectueze│
│ │tromboliza i.v. │
├──┼───────────────────────────────────┤
│ │N-STEMI şi infarct inferior sau de │
│ │ventricul drept: se recomandă │
│ │tromboliza intravenoasă │
│ │STEMI-anterior –survenit într-un │
│ │interval între 8 zile şi 3 luni │
│ │anterior : indicaţia trebuie │
│7 │apreciată individual în colaborare │
│ │cu medicul cardiolog, luând în │
│ │considerare dimensiunea │
│ │infarctului, dacă a pacientul a │
│ │primit sau nu tratament de │
│ │revascularizare coronariană, şi │
│ │aspectul ecografic (dacă este │
│ │disponibil) │
├──┼───────────────────────────────────┤
│ │Tromboliza i.v poate fi efectuată │
│ │pe parcursul sarcinii dacă │
│ │deficitul determinat de AVC acut │
│ │este dizabilitant. Dacă AVC este │
│ │determinat de ocluzie de vas mare, │
│ │se preferă efectuarea doar a │
│ │tratamentului endovascular, fără a │
│ │se mai administra tromboliză i.v, │
│8 │în special dacă pacienta se │
│ │prezintă iniţial într-un centru apt│
│ │să efectueze tratament │
│ │endovascular. În cazul în care se │
│ │prezintă iniţial într-un centru │
│ │primar se va lua în considerare │
│ │tromboliza i.v şi se va organiza │
│ │cât mai rapid transferul pentru │
│ │trombectomie. │
├──┼───────────────────────────────────┤
│ │Se va aprecia individual situaţia │
│ │în funcţie de amploarea sângerării │
│9 │şi patologia subiacentă. │
│ │Menstruaţia nu constituie în sine o│
│ │contraindicaţie pentru tromboliză │
│ │i.v. │
└──┴───────────────────────────────────┘
ANEXA I.2 Scala NIHSS (National Institute Stroke Scale) Instrucţiuni generale: ● Scala trebuie efectuată în ordinea listată ● Scorurile trebuie acordate după examinarea fiecărui segment ● Nu trebuie să reveniţi şi nici să modificaţi scorurile ulterior ● Scorurile trebuie să reflecte ceea ce pacientul "poate" să facă şi nu ceea ce "crede" medicul că pacientul poate efectua ● Clinicianul trebuie să înregistreze răspunsurile imediat şi să examineze rapid pacientul ● Cu excepţia situaţiilor când este prevăzut în mod expres, pacientul nu trebuie "antrenat" (de ex. să nu i se ceară în mod repetat să facă un efort special pentru a efectua anumite comenzi) ● Chiar dacă există diferenţe între modul în care v-aţi obişnuit să examinaţi şi modul în care se utilizează scala, aceasta trebuie administrată conform instrucţiunilor ● Scala este utilă pentru evaluarea standardizată, repetitivă a pacienţilor cu AVC, dar nu trebuie să se întârzie administrarea terapiilor de revascularizare pentru a fi efectuată cu minuţiozitate. Scala se va evalua: ● La internare ● În caz de agravare clinică în timpul trombolizei ● La două ore de la iniţierea trombolizei ● La 24 de ore de la tromboliză ● La 7 zile de la tromboliză ● Pe parcursul internării la toţi pacienţii cu AVC în cadrul evaluării clinice zilnice
┌─────────────────────────────────┬────┐
│1. NIVEL DE CONŞTIENŢĂ │SCOR│
├─────────────────────────────────┼────┤
│1.a. Medicul trebuie să aleagă un│ │
│răspuns chiar dacă examinarea │ │
│este împiedicată de prezenţa unei│ │
│sonde de intubaţie orotraheală, │ │
│necunoaşterea limbii, traumatisme│ │
│ale regiunii orotraheale. Un scor│ │
│de „3” este acordat doar dacă │ │
│pacientul nu execută nicio │ │
│mişcare, cu excepţia reflexelor │ │
│de postură, ca răspuns la stimuli│ │
│nociceptivi. │ │
│0 - Alert, răspunde prompt │ │
│1 - Stare de vigilenţă alterată, │ │
│dar se vigilizează la stimuli │ │
│minimi; execută ordine, răspunde │ │
│la întrebări │ │
│2 - Stare de vigilenţă alterată; │ │
│necesită stimulare repetată │ │
│pentru a colabora, sau este │ │
│obnubilat şi necesită stimulare │ │
│energică sau dureroasă pentru a │ │
│efectua mişcări non- stereotipe │ │
│3 - Răspunde doar prin reflexe │ │
│motorii sau autonome, sau este │ │
│total neresponsiv, flasc şi │ │
│areflexiv │ │
├─────────────────────────────────┼────┤
│1.b. Pacientul este întrebat care│ │
│este“ luna curentă” si ce vârstă │ │
│are. │ │
│Răspunsurile trebuie să fie │ │
│corecte; nu există punctaj │ │
│parţial pentru răspunsuri │ │
│aproximative. Pacienţii afazici │ │
│şi cei stuporoşi care nu înţeleg │ │
│întrebările vor fi cotaţi cu “2”.│ │
│Pacienţii cu traumatisme │ │
│orotraheale sau intubaţi, cei │ │
│care nu vorbesc limba, au │ │
│dizartrie severă din alte cauze │ │
│sau au o altă motivaţie in afară │ │
│de afazie primesc “1”. Este │ │
│important ca doar răspunsul │ │
│iniţial să fie cotat ; medicul nu│ │
│trebuie să “ajute” pacientul │ │
│oferind “indicii” verbale sau │ │
│non- verbale. │ │
│0 - Ambele răspunsuri sunt │ │
│corecte │ │
│1 - Un răspuns corect │ │
│2 - Niciun răspuns corect │ │
├─────────────────────────────────┼────┤
│1.c. Pacientul este rugat să │ │
│închidă si să deschidă ochii si │ │
│să închidă si să deschidă mâna │ │
│non- paretică. Ordinul poate fi │ │
│înlocuit, dacă mâinile nu pot fi │ │
│folosite. Punctajul este acordat │ │
│integral dacă intenţia de a │ │
│efectua mişcarea este clară, │ │
│chiar dacă mişcarea nu poate fi │ │
│dusă până la capăt datorită │ │
│slăbiciunii. Dacă pacientul nu │ │
│execută comanda, ordinul trebuie │ │
│demonstrat prin pantomimă, iar │ │
│scorul acordat în funcţie de │ │
│numărul ordinelor pe care le │ │
│imită. Dacă pacientul are un │ │
│impediment fizic (traumatism, │ │
│amputaţie) se vor alege alte │ │
│ordine simple. Se va nota doar │ │
│prima încercare. │ │
│0 - Execută corect ambele ordine │ │
│1 - Execută corect un singur │ │
│ordin │ │
│2 - Nu execută corect niciun │ │
│ordin │ │
├─────────────────────────────────┴────┤
│2. OCULOMOTRICITATE │
├─────────────────────────────────┬────┤
│Vor fi examinate doar mişcările │ │
│pe orizontală ale globilor │ │
│oculari. Mişcările voluntare sau │ │
│reflexe (oculocefalogire) ale │ │
│globilor oculari vor fi punctate,│ │
│dar nu se va efectua testul │ │
│caloric. Dacă pacientul are o │ │
│deviere forţată a globilor │ │
│oculari, care poate fi depăşită │ │
│prin mişcarea voluntară sau │ │
│reflexă a ochilor, scorul va fi │ │
│“1”. Dacă pacientul are o pareză │ │
│de nervi cranieni (nn III, IV, │ │
│VI) scorul va fi “1”. │ │
│Oculomotricitatea poate fi │ │
│testată la toţi pacienţii │ │
│afazici. Dacă pacientul are un │ │
│traumatism, bandaje, cecitate │ │
│pre-existentă, sau o altă │ │
│tulburare de câmp vizual sau │ │
│acuitate vizuală, se vor testa │ │
│mişcările reflexe, sau alte │ │
│manevre la alegerea │ │
│examinatorului. Stabilind │ │
│contactul vizual cu pacientul şi │ │
│mişcându-se de o parte şi de alta│ │
│a pacientului examinatorul poate │ │
│identifica o pareză parţială de │ │
│oculomotori. │ │
│0 - Normal │ │
│1 - Paralizie parţială : │ │
│oculomotricitate anormală la unul│ │
│sau ambii ochi, dar devierea │ │
│forţată nu este prezentă │ │
│2 - Deviere forţată a globilor │ │
│oculari sau paralizie completă a │ │
│privirii ce nu poate fi depăşită │ │
│prin mişcările oculogire │ │
├─────────────────────────────────┴────┤
│3. CÂMP VIZUAL │
├─────────────────────────────────┬────┤
│Câmpul vizual se testează fie │ │
│prin clipitul la ameninţare, fie │ │
│solicitând pacientului să spună │ │
│câte degete vede în diferite │ │
│cadrane ale câmpului vizual. │ │
│Pacienţii pot fi încurajaţi, iar │ │
│dacă se uită in direcţia mişcării│ │
│degetelor scorul poate fi │ │
│considerat normal. Dacă există │ │
│cecitate anterioară sau enucleere│ │
│se va cota ochiul restant. Cotaţi│ │
│1 doar dacă există o asimetrie │ │
│clară, incluzând quadranopsia. │ │
│Dacă pacientul are cecitate de │ │
│orice cauză scorul este 3. │ │
│Stimularea simultană bilaterală │ │
│se examinează în acest moment; │ │
│dacă are inatentie vizuală se │ │
│cotează cu 1 şi scorul este │ │
│utilizat pentru pct. 11. │ │
│0 - Fără afectarea câmpului │ │
│vizual │ │
│1 - Hemianopsie parţială │ │
│2 - Hemianopsie completă │ │
│3 - Hemianopsie bilaterală │ │
│(inclusiv cecitatea corticală) │ │
├─────────────────────────────────┼────┤
│4. PARALIZIE FACIALĂ │SCOR│
├─────────────────────────────────┼────┤
│Cereţi pacientului (puteţi folosi│ │
│pantomima pentru a-l încuraja) să│ │
│ridice sprâncenele, să arate │ │
│dinţii. │ │
│Se cotează simetria feţei la │ │
│stimulare nociceptivă la │ │
│pacienţii mai puţin responsivi │ │
│sau afazici. │ │
│Dacă există traumatisme faciale, │ │
│bandaje, sau alte bariere, │ │
│acestea ar trebui îndepărtate în │ │
│măsura în care este posibil. │ │
│0 - Fără pareză; mişcări normale,│ │
│simetrice │ │
│1 - Pareză minoră (sanţ │ │
│nazolabial şters, asimetrie când │ │
│zâmbeşte) │ │
│2 - Paralizie parţială (paralizie│ │
│completă sau cvasi-completă a 1/2│ │
│inferioare a feţei) │ │
│3 - Paralizie completă, uni- sau │ │
│bilaterală (atât 1/2 inferioară │ │
│cât şi 1/2 superioară a feţei) │ │
├─────────────────────────────────┴────┤
│5. MOTILITATEA MEMBRULUI SUPERIOR │
├─────────────────────────┬───────┬────┤
│Membrele superioare se │ │ │
│examinează pe rând, │ │ │
│începând cu membrul │ │ │
│non-paretic. Se va acorda│ │ │
│un scor pentru fiecare │ │ │
│membru. Membrul superior │ │ │
│se plasează în poziţie │ │ │
│corespunzătoare: 90° dacă│ │ │
│pacientul este în poziţie│ │ │
│şezândă şi 45° în poziţie│ │ │
│culcat. Se va cota │ │ │
│“coborârea” membrului │ │ │
│superior dacă membrul │ │ │
│cade la < 10 sec. │ │ │
│Pacientul afazic este │ │ │
│încurajat folosind vocea │ │ │
│şi pantomima, dar nu │ │ │
│stimularea nociceptivă. │ │ │
│Doar în cazul în care │ │ │
│membrul superior este │ │ │
│amputat, sau există │ │ │
│ankiloza umărului │ │ │
│examinatorul va cota UN │stânga │ │
│şi va menţiona clar în │ │ │
│fişa pacientului motivul.│ │ │
│0 - Normal : pacientul │ │ │
│menţine poziţia la 90° │ │ │
│sau 45° timp de 10 sec │ │ │
│1 - Membrul superior │ │ │
│coboară; menţine poziţia │ │ │
│la 90° sau 45°, dar │ │ │
│coboară înainte de 10 sec│ │ │
│fără a atinge patul │ │ │
│2 - Efort │ │ │
│antigravitaţional │ │ │
│posibil; membrul superior│ │ │
│nu poate ajunge la 90° │ │ │
│(sau 45°), dar se ridică │ │ │
│parţial │ │ │
│3 - Mişcare │ │ │
│antigravitaţională │ │ │
│imposibilă; membrul │ │ │
│superior cade │ │ │
│4 - Fără mişcări posibile│ │ │
│UN - Amputaţie sau │ │ │
│ankiloză (explicaţi) │ │ │
├─────────────────────────┼───────┼────┤
│ │dreapta│ │
├─────────────────────────┴───────┴────┤
│6. MOTILITATEA MEMBRULUI INFERIOR │
├─────────────────────────┬───────┬────┤
│Membrele inferioare se │ │ │
│examinează pe rând, │ │ │
│începând cu membrul │ │ │
│non-paretic. Se va acorda│ │ │
│un scor separat pentru │ │ │
│fiecare membru. Membrul │ │ │
│inferior se plasează în │ │ │
│poziţie corespunzătoare │ │ │
│(la 30°), totdeauna în │ │ │
│poziţie culcat. Se va │ │ │
│cota “coborârea” │stânga │ │
│membrului inferior dacă │ │ │
│membrul cade la < 5 sec. │ │ │
│Pacientul afazic este │ │ │
│încurajat folosind vocea │ │ │
│şi pantomima, dar nu │ │ │
│stimularea nociceptivă. │ │ │
│Doar în cazul în care │ │ │
│membrul inferior este │ │ │
│amputat, sau există │ │ │
│ankiloza şoldului │ │ │
│examinatorul va cota UN │ │ │
│şi va menţiona clar in ├───────┼────┤
│fisa pacientului motivul.│ │ │
│0 - Normal : pacientul │ │ │
│menţine poziţia la 30° │ │ │
│timp de 5 sec │ │ │
│1 - Membrul inferior │ │ │
│coboară : membrul menţine│ │ │
│poziţia la 30°, dar │ │ │
│coboară înainte de 5 sec │ │ │
│fără a lovi patul/alt │ │ │
│suport │ │ │
│2 - Efort │dreapta│ │
│antigravitaţional │ │ │
│posibil; membrul inferior│ │ │
│nu poate ajunge la 30°, │ │ │
│dar se ridică parţial │ │ │
│3 - Mişcare │ │ │
│antigravitaţională │ │ │
│imposibilă; membrul │ │ │
│inferior cade │ │ │
│4 - Fără mişcări posibile│ │ │
│UN - Amputaţie sau │ │ │
│ankiloză (explicaţi) │ │ │
├─────────────────────────┴───────┴────┤
│7. ATAXIA MEMBRELOR │
├─────────────────────────────────┬────┤
│Acest punct urmăreşte │ │
│identificarea unei leziuni │ │
│cerebeloase. │ │
│Pacientul stă cu ochii deschişi; │ │
│în cazul unui defect de câmp │ │
│vizual aveţi grijă să vă │ │
│poziţionaţi în câmpul vizual │ │
│intact. │ │
│Testul indice- nas- indice şi │ │
│călcâi – genunchi se vor testa de│ │
│ambele părţi şi ataxia se va cota│ │
│numai dacă este net evidentă, │ │
│disproporţionat faţă de deficitul│ │
│motor. │ │
│Ataxia este absentă la pacientul │ │
│care nu înţelege sau care este │ │
│paralizat. │ │
│Doar în caz de amputaţie sau │ │
│ankiloză se va cota UN, cu │ │
│notarea motivaţiei. │ │
│În caz de cecitate se va testa │ │
│ataxia punând pacientul să ducă │ │
│degetul pe nas pornind din │ │
│poziţia cu braţul extins în │ │
│lateral. │ │
│0 - Absentă │ │
│1 - Prezentă la un singur membru │ │
│2 - Prezentă la doua membre │ │
│UN - Amputaţie sau ankiloză │ │
│(explicaţi) │ │
├─────────────────────────────────┼────┤
│8. SENSIBILITATEA │SCOR│
├─────────────────────────────────┼────┤
│La testarea prin înţepătură simte│ │
│sau grimasează, sau retrage │ │
│membrele la stimulare nociceptivă│ │
│în cazul pacienţilor afazici sau │ │
│obnubilaţi. │ │
│Doar afectarea sensibilităţii │ │
│determinată de AVC acut este │ │
│cotată si examinatorul trebuie sa│ │
│examineze cât mai multe regiuni │ │
│[faţă, trunchi, braţ (nu mână), │ │
│membrul inferior] pentru a │ │
│depista o hemihipoestezie. Un │ │
│scor de „2” se va acorda doar │ │
│dacă se poate demonstra clar │ │
│afectarea severă; pacienţii │ │
│afazici vor primi probabil „0” │ │
│sau „1”. Pacienţii cu AVC de │ │
│trunchi si pierdere bilaterală a │ │
│sensibilităţii vor primi „2”. │ │
│Pacienţii tetraplegici, │ │
│neresponsivi vor primi „2”. │ │
│Pacienţii în comă (scor 1a = 3) │ │
│vor fi cotaţi automat cu „2” la │ │
│acest item. │ │
│0 - Normal; fără afectare │ │
│senzitivă │ │
│1 - Afectare senzitivă uşoară │ │
│până la moderată; Pacientul nu │ │
│simte precis înţepăturile sau │ │
│hemihipoestezie dureroasă, dar │ │
│percepe atingerea │ │
│2 - Afectare senzitivă severă sau│ │
│totală; pacientul nu percepe │ │
│atingerea la nivelul feţei, │ │
│membrului superior sau inferior │ │
├─────────────────────────────────┴────┤
│9. LIMBAJUL │
├─────────────────────────────────┬────┤
│Informaţii importante despre │ │
│capacitatea de comunicare au fost│ │
│deja obţinute din secţiunile │ │
│anterioare. │ │
│Pentru această secţiune, │ │
│pacientul este rugat să descrie │ │
│ceea ce se întâmplă în figură, să│ │
│numească obiectele si să citească│ │
│propoziţiile din materialele │ │
│arătate de examinator. │ │
│Înţelegerea este cotată în │ │
│funcţie de aceste răspunsuri, dar│ │
│si în funcţie de toate comenzile │ │
│anterioare în cadrul examenului │ │
│neurologic general. │ │
│Dacă pierderea vederii interferă │ │
│cu examinarea, rugaţi pacientul │ │
│să identifice obiectele plasate │ │
│în mâna sa, să vorbească şi să │ │
│repete după examinator; pacientul│ │
│intubat (de protecţie) ar trebui │ │
│rugat să scrie în măsura în care │ │
│este posibil. │ │
│Un pacient în comă (item 1 a= 3) │ │
│va fi cotat cu „3”. │ │
│Examinatorul va alege un scor │ │
│pentru pacientul stuporos sau │ │
│obnubilat, dar cotaţia de 3 │ │
│trebuie alocată doar dacă nu │ │
│pronunţă niciun cuvânt şi nu │ │
│execută ordine simple. │ │
│0 - Fără afazie, normal │ │
│1 - Afazie uşoară până la │ │
│moderată; diminuarea fluenţei │ │
│verbale şi a înţelegerii │ │
│limbajului fără limitarea │ │
│semnificativă a ideilor exprimate│ │
│sau a formei de exprimare. │ │
│Reducerea expresivităţii şi/sau a│ │
│comprehensiei limbajului face │ │
│conversaţia despre materialele │ │
│furnizate dificilă însă │ │
│examinatorul poate identifica │ │
│figura sau obiectele după │ │
│răspunsul pacientului │ │
│2 - Afazie severă. Comunicarea │ │
│este foarte fragmentată, necesită│ │
│întrebări repetate, sau │ │
│examinatorul trebuie să ghicească│ │
│răspunsul. Schimbul de informaţii│ │
│este foarte limitat, examinatorul│ │
│“duce greul” conversaţiei. │ │
│Examinatorul nu poate identifica │ │
│figura sau obiectele din │ │
│materialele furnizate după │ │
│răspunsul pacientului │ │
│3 - Afazie globală; nu pronunţă │ │
│niciun cuvânt, nu înţelege nimic │ │
├─────────────────────────────────┴────┤
│10. DIZARTRIA │
├──────────────────────────────────────┤
│Dacă pacientul este considerat normal,│
│dizartria se cotează rugând pacientul │
│să citească sau să repete cuvintele │
│din lista ataşată. │
│Dacă pacientul are afazie severă, se │
│va aprecia claritatea articulării │
│cuvintelor din vorbirea spontană. │
│Doar dacă pacientul este intubat sau │
│are o altă barieră fizică care îl │
│împiedică să vorbească se va cota UN, │
│notându-se explicit în fişă motivaţia.│
│Nu spuneţi pacientului ce anume │
│testaţi (de ex: acum vreau să vad dacă│
│puteţi vorbi clar). │
│0 - Normal, fără dizartrie │
│1 - Dizartrie uşoară până la moderată,│
│pacientul nu pronunţă clar unele │
│cuvinte; în cel mai rău caz, poate fi │
│înţeles cu anumită dificultate │
│2 - Dizartrie severă; pacientul │
│vorbeşte neinteligibil, │
│disproporţionat faţă de o posibilă │
│disfazie, sau este mut, anartric │
│3 - Intubaţie sau altă barieră fizică │
│(explicaţi) │
├──────────────────────────────────────┤
│11. EXTINCŢIE ŞI INATENŢIE (anterior │
│NEGLIJENŢĂ SPAŢIALĂ) │
├──────────────────────────────────────┤
│Prin testele anterioare pot fi adunate│
│suficiente informaţii pentru │
│identificarea inatenţiei. │
│Dacă pacientul are o afectare vizuală │
│severă care împiedică testarea │
│bilaterală simultană, iar stimularea │
│cutanată este normală, scorul este │
│normal. Dacă pacientul este afazic, │
│dar pare să sesizeze atingerea │
│bilateral, scorul este normal. │
│Prezenţa neglijenţei vizuo-spaţiale │
│sau a anosognoziei pot fi de asemenea │
│o dovadă de prezenţă a inatentiei. │
│Deoarece scorul se acorda doar in │
│cazul prezenţei inatenţiei, acest scor│
│nu este niciodată netestabil (UN). │
│0 - Normal │
│1 - Inatenţie sau extincţie vizuală, │
│auditivă, tactilă, spaţială sau │
│personală, la stimularea bilaterală │
│prin una dintre modalităţile │
│senzoriale respective │
│2 - Hemi – inatentie sau extincţie │
│severă pentru mai multe modalităţi │
│senzoriale; nu îşi recunoaşte propria │
│mână sau se orientează doar către o │
│parte a spaţiului │
└──────────────────────────────────────┘
MAMA TIP - TOP JUMI - JUMA MULŢUMESC GHEORGHE FOTBALIST Ştii tu cum Căzut la pământ Am venit acasă de la muncă Lângă masa din sufragerie L-au auzit aseară la radio (a se vedea imaginea asociată) (a se vedea imaginea asociată) ANEXA I.3 SCORUL ASPECTS Se utilizează imaginile de tomografie cerebrală fără contrast (nativă). Se vor urmări toate secţiunile axiale şi se va lua în considerare orice semn precoce de ischemie cerebrală. Scorul ASPECTS este determinat utilizând două secţiuni axiale standardizate, una la nivelul talamusului şi ganglionilor bazali şi alta la nivel supraganglionar, ce include corona radiata şi centrul semioval. Pe aceste două secţiuni, teritoriului arterei cerebrale medii (ACM), îi sunt alocate 10 puncte. Pentru fiecare regiune în care se constată o hipoatenuare parenchimatoasă se scade un punct. Orice modificare ischemică la nivel ganglionar sau inferior de acest nivel va fi atribuită secţiunii ganglionare, iar cele situate superior vor fi atribuite secţiunii supraganglionare. Practic, doar hipoatenuarea parenchimatoasă (care poate fi hipodensitate focală şi/sau ştergerea diferenţierii substanţă albă/substanţă cenuşie, ştergerea conturului ganglionilor bazali) este luată în considerare pentru scorul ASPECTS. Hipoatenuarea reflectă creşterea conţinutului în apă a ţesutului cerebral. Scorul ASPECTS scăzut se corelează cu un volum mai mare al infarctului cerebral şi cu un prognostic mai puţin favorabil. Deşi în scorul ASPECTS aşa cum a fost publicat iniţial, edemul focal era luat în considerare în calcularea scorului, în prezent se consideră că edemul cerebral focal este o modificare potenţial reversibilă şi reflectă zona de penumbră; pe hărţile de perfuzie, este caracterizat de o uşoară scădere a fluxului sanguin cerebral, comparativ cu ţesutul normal şi nu se mai recomandă utilizarea sa în calcularea scorului. A = circulaţia anterioară; P = circulaţia posterioară; C = capul nucleului caudat; L = nucleul lenticular; IC = capsula internă; I = insula (panglica insular); M1 = cortex ACM anterior; M2 = cortex ACM situate lateral de insulă; M3 = cortex ACM posterior; M4, M5 şi M6 sunt teritoriile ACM anterior, lateral şi posterior, situate imediat superior faţă de M1, M2 şi M3, rostral faţă de ganglionii bazali. Structurile subcorticale au alocate 3 puncte (C, L şi IC). Teritoriul cortical al ACM are alocate 7 puncte (I, M1, M2, M3, M4, M5, M6) (a se vedea imaginea asociată) SCOR ASPECTS = 10 PUNCTE SEMNIFICĂ ABSENŢA HIPOATENUĂRII PARENCHIMATOASE ÎN TERITORIUL ACM SCOR ASPECTS = 0 SEMNIFICĂ AFECTARE ISCHEMICĂ ÎN TOT TERITORIUL ACM Scorul PC - ASPECTS reprezintă o variantă a scorului ASPECTS utilizată pentru a evalua extensia modificărilor ischemice precoce în teritoriul vascular posterior (vertebro- bazilar). Se aplică aceleaşi reguli pentru calcularea punctajului ca şi pentru scorul ASPECTS, scorul maxim fiind de 10 puncte. Orice hipoatenuare parenchimatoasă duce la scăderea punctajului, după cum urmează: ● Cerebel - câte 1 punct pentru fiecare emisfer ● Punte - 2 puncte ● Mezencefal - 2 puncte ● Talamus - câte 1 punct pentru fiecare emisfer ● Lobul occipital - câte 1 punct pentru fiecare emisfer (a se vedea imaginea asociată) SCOR PC - ASPECTS = 10 PUNCTE SEMNIFICĂ ABSENŢA HIPOATENUĂRII PARENCHIMATOASE ÎN TERITORIUL VERTEBRO-BAZILAR SCOR PC - ASPECTS = 0 SEMNIFICĂ AFECTARE ISCHEMICĂ ÎN TOT TERITORIUL VERTEBRO-BAZILAR ANEXA I.4a Consimţământ Informat pentru tromboliza i.v. în accidentul vascular cerebral acut ischemic Stimată doamnă/Stimate domnule, Faptul că în aceste momente citiţi acest document medical informativ însemnă că dumneavoastră sau o rudă apropiată aţi/a suferit un accident vascular cerebral ischemic, având drept consecinţe paralizia unei părţi a corpului, afectarea vorbirii, a echilibrului sau vederii. Accidentul vascular cerebral este cauzat de obstrucţia (astuparea) unei artere de la nivelul creierului de către un tromb (cheag de sânge), care împiedică circulaţia normală şi duce la leziuni definitive la nivelul creierului. Medicamentul numit Alteplază (Actilyse) sau Tenecteplază (Metalyse) pe care urmează să îl primiţi poate ajuta la dizolvarea acestui cheag şi poate duce la restabilirea fluxului de sânge spre creier şi la ameliorarea semnelor neurologice. Se poate obţine o evoluţie mai rapidă spre ameliorare a paraliziei, tulburărilor de vorbire, sau altor semne şi sunt şanse mult mai mari de a scăpa fără sechele. Acest medicament nu este miraculos, administrarea sa nu garantează că pacientul va reveni sigur la starea anterioară accidentului vascular cerebral, dar reprezintă cea mai bună şansă posibil a fi încercată în momentul de faţă. Riscurile administrării tromboliticului i.v se referă la posibilitatea ca în 6-8% din cazuri să apară sângerări secundare la nivelul creierului sau cu alte localizări. Dacă situaţia pacientului este foarte gravă de la început, riscul de deces este de 14 -18% (nu din cauza medicamentului, ci din cauza leziunii severe a creierului la sosirea la spital, fără acest medicament rata de decese fiind chiar mai mare). În unele cazuri grave acest tip de tratament reprezintă unica posibilitate ce se mai poate încerca pentru salvarea vieţii pacientului, cu orice risc, atunci când nu mai sunt alte soluţii. Indicaţiile şi contraindicaţiile tratamentului ce urmează a fi efectuat sunt clare şi ele au fost verificate de către medicul neurolog prin investigaţiile care au fost efectuate (analize de sânge, tomografie cerebrală computerizată/imagistică prin rezonanţă magnetică). Pentru a stabili cauza accidentului vascular vor fi efectuate şi alte investigaţii în zilele următoare. Vă rugăm să întrebaţi medicii despre eventuale neclarităţi, dar vă rugăm să vă hotărâţi rapid, pentru că fiecare minut contează, evoluţia fiind cu atât mai bună cu cât tratamentul de revascularizare se efectuează mai precoce. Declaraţia pacientului/membrilor familiei/aparţinătorilor Sunt de acord cu efectuarea tratamentului de revascularizare prin tromboliză i.v D-ul/D-na ............ cu BI/CI ....... Mi-au fost oferite suficiente informaţii cu privire la tratamentul ce urmează a fi efectuat, fiindu-mi explicate riscurile, complicaţiile şi alternativele; am înţeles aceste riscuri şi complicaţii şi am avut suficient timp să mă gândesc la decizia mea. Sunt mulţumit/ă de explicaţiile de mi-au fost oferite. Îmi dau consimţământul de a fi supus acestui tratament. Ofer acest consimţământ de formă liberă, fiind conştient/ă că îl pot retrage dacă aşa voi considera oportun, fără ca acest lucru să aibă repercursiuni asupra calităţii actelor medicale ulterioare. [ ] Sunt de acord/[ ] Nu sunt de acord ca datele clinice, imagistice sau materialul biologic rezultat în urma acestei intervenţii să fie utilizat în scop ştiinţific. Semnătura pacientului ............ Data ......... Semnătură membru familie/aparţinător .......... Data ....... Declaraţia medicului neurolog Dr. .......... am informat pacientul şi/sau familia acestuia cu privire la scopul tratamentului de revascularizare (tromboliză i.v) şi procedura tehnică a intervenţiei ce urmează a fi efectuate, explicându-le riscurile, beneficiile şi alternativele posibile. Semnătura medicului neurolog ............. Data ............. ANEXA I.4b Consimţământ informat pentru tratamentul endovascular în accidentul vascular cerebral ischemic acut 1. Descrierea procedurilor ce vor fi efectuate În ce constă tratamentul endovascular? Simptomele bolii dumneavoastră (accident vascular cerebral) sunt cauzate de un cheag de sânge (tromb) ce blochează circulaţia sângelui în una dintre arterele ce transportă sângele către creier, acest blocaj putând duce la leziuni cerebrale ireversibile şi invalidante în cazul în care circulaţia sângelui la acest nivel nu este restabilită cât mai curând posibil. Tratamentul pe care îl vom efectua constă în extragerea sau dizolvarea acestui tromb ceea ce poate duce la recanalizarea arterei afectate. Cum se realizează? Se introduce un cateter prin artera femurală până la nivelul arterelor cerebrale. La locul ocluziei arteriale se va extrage trombul cu un dispozitiv de extracţie şi/sau se va administra tratament trombolitic. Acest dispozitiv de extracţie va fi introdus de mai multe ori în interiorul trombului până când se va obţine recanalizarea arterială, până când se va considera că s-a obţinut beneficiul tehnic maxim posibil. Este posibil să fie necesară administrarea de sedative sau chiar de anestezice. După finalizarea acestui tratament veţi fi internat în Unitatea de Accidente Vasculare Cerebrale Acute sau dacă starea dumneavoastră clinică o va impune în Secţia de Terapie Intensivă pentru urmărire clinică şi tratament medicamentos adecvat, respectiv în funcţie de caz în cazul în care aţi fost transferat pentru procedură este posibil să fiţi retransferat în spitalul trimiţător. Unde se realizează? În sala de radiologie intervenţională a spitalului. Cât durează? Aproximativ două ore, din momentul în care veţi intra în sală până când se finalizează complet procedura şi starea dumneavoastră clinică va fi stabilă. 2. Obiectivul procedurilor ce urmează a fi efectuate Scopul efectuării acestor proceduri este de a restabili fluxul de sânge în zonele din creier care au fost afectate. Beneficiul pe termen scurt şi lung constă într-o mai bună ameliorare clinică şi diminuarea sechelelor asociate accidentului vascular cerebral. 3. Ce riscuri are tratamentul? ● Hemoragie cerebrală, hemoragie la locul puncţiei arteriale ● Disecţie arterială intra/extracraniană. Ruptură arterială intra/extracraniană ● Accentuarea obstrucţiei arteriale sau obstrucţia unei artere situate în aval ● Complicaţii asociate anesteziei ● La pacienţii cu vârste mai înaintate riscul de complicaţii este mai mare, iar şansa de a obţine rezultate favorabile este mai mică. Aceste complicaţii apar în general la < 5% din cazuri. 4. Ce alte opţiuni de tratament există? La acest moment această opţiune de tratament este cea mai adecvată pentru afecţiunea dumneavoastră. 5. Consimţământ Prin acest document solicităm consimţământul dumneavoastră pentru a realiza procedurile descrise şi pentru a utiliza ulterior datele clinice şi paraclinice relaţionate cu aceste proceduri, înscrise în foaia dumneavoastră de observaţie, în scop ştiinţific, cu respectarea anonimatului dumneavoastră. 6. Declaraţii şi semnături Dacă aveţi nevoie de mai multe informaţii înainte de a semna acest document nu ezitaţi să ne întrebaţi. Declaraţia pacientului D-ul/D-na ........... cu BI/CI ....... Mi-au fost oferite suficiente informaţii cu privire la intervenţia ce urmează a fi realizată, fiindu-mi explicate riscurile, complicaţiile şi alternativele; am înţeles aceste riscuri şi complicaţii şi am avut suficient timp să mă gândesc la decizia mea. Sunt mulţumit/ă de explicaţiile de mi-au fost oferite. Îmi dau consimţământul de a fi supus acestor tehnici intervenţionale de medicul responsabil. Ofer acest consimţământ de formă liberă, fiind conştient/ă că îl pot retrage înainte de iniţierea procedurii, dacă aşa voi considera oportun, fără ca acest lucru să aibă repercursiuni asupra calităţii actelor medicale ulterioare. Ştiind că sunt tratat într-un spital universitar, [ ] sunt de acord/[ ] nu sunt de acord ca datele clinice, imagistice sau materialul biologic rezultat în urma acestei intervenţii să fie utilizat în scop ştiinţific. Semnătura pacientului ................ Data .......... Declaraţia membrilor familiei, aparţinătorilor şi martorilor Pacientul ............... nu are capacitatea de a decide în acest moment. Subsemnatul .......... cu BI/CI ....., în calitate de ................. am fost informat/ă cu privire la intervenţia ce urmează a fi efectuată. Prin urmare, consimt de formă liberă ca aceasta să fie efectuată, fiind conştient/ă că îmi pot retrage acest consimţământ dacă aşa voi considera oportun. Semnătura .................. Data ........ Declaraţia medicului neurolog Dr. ........... am informat pacientul şi/sau familia acestuia cu privire la scopul şi procedura tehnică a intervenţiei ce urmează a fi efectuate, explicându-le riscurile, beneficiile şi alternativele posibile. Semnătura medicului neurolog .............. Data ....... Declaraţia medicului neuro-intervenţionist Dr. ............. am informat pacientul şi/sau familia acestuia cu privire la scopul şi procedura tehnică a intervenţiei ce urmează a fi efectuate, explicându-le riscurile, beneficiile şi alternativele posibile. Semnătura medicului neuro-intervenţionist .......... Data .......... Declaraţia medicului ATI Dr. ............ am informat pacientul şi/sau familia acestuia cu privire la scopul şi procedura tehnică a intervenţiei ce urmează a fi efectuate, explicându-le riscurile, beneficiile şi alternativele posibile. Semnătura medicului ATI ........... Data ......... ANEXA I.5 Calcularea dozelor de Alteplază şi Tenecteplază Calcularea dozelor de Alteplază (Actilyse) Alteplaza (Actilyse) se prezintă sub formă de flacoane de pulbere de 50 mg şi flacoane de solvent de 50 ml. Prin amestecare se obţine o soluţie cu concentraţia de 1 mg/1 ml. Doza Actilyse este de 0,9 mg/kg corp din care 10% se va administra în bolus iv în decurs de 1 minut, iar restul de 90% în perfuzie continuă timp de o oră. Doza maximă este de 90 mg indiferent de greutatea pacientului. DOZA TOTALĂ ŞI MODUL DE ADMINISTRARE (BOLUS + PEV) NU SE POT MODIFICA Nu sunt permise ajustări "în minus" de teama complicaţiilor hemoragice sau "în plus", pentru că pacientul are o greutate mai mare. De asemenea, procentele de 10% pentru bolus şi 90% pentru perfuzie trebuie respectate. Vor fi inerente unele mici inadvertenţe, determinate de dificultatea de a utiliza diviziuni de ml, dar ele rămân în marja de abatere acceptabilă. Exemplu de administrare: Se dizolvă flacoanele necesare de Actilyse în solventul propriu rezultând o soluţie cu concentraţia de 1 mg/ml. Se administrează bolusul. Restul cantităţii se administrează pe injectomat. Se fixează rata injectomatului la "x" ml/h ("x" reprezentând cantitatea dorită de Actilyse corespunzătoare greutăţii corporale). Se încarcă prima seringă cu soluţia de Actilyse (fără a se dilua suplimentar cu ser) şi se iniţiază perfuzia. Apoi se continuă cu a doua seringă până la infuzarea cantităţii necesare. Se pot elabora şi alte protocoale de administrare pe injectomat cu condiţia respectării dozelor recomandate (bolus şi perfuzie). Se va lua în considerare faptul că aproximativ 5 ml din soluţia de Actilyse rămân pe tubulatura injectomatului necesitând astfel fie administrarea la final a unei mici cantităţi de ser, fie suplimentarea dozei perfuzate cu 5 ml din soluţia reconstituită. Soluţia reconstituită este stabilă pentru 24 de ore la temperaturi de 2-8 grade Celsius şi pentru 8 ore la temperaturi de 25 grade Celsius, astfel încât soluţia rămasă neadministrată la un pacient poate fi păstrată în condiţiile expuse pentru o tromboliză ulterioară. Doza totală (mg), precum şi cea administrată în bolus şi în perfuzie se vor nota în fişa pacientului. Doza de Actilyse (Alteplază) în funcţie de greutatea corporală este prezentată în tabelul de mai jos.
┌──────────────────────────────────────┐
│DOZE ACTYLISE (ALTEPLAZĂ) AJUSTATE LA │
│GREUTATEA PACIENTULUI │
├────────┬───────────┬────────┬────────┤
│ │DOZĂ TOTALĂ│BOLUS │PERFUZIE│
│GREUTATE│ACTILYSE │ACTILYSE│ACTILYSE│
│(KG) │0.9 mg/kgc │10% în 1│90% în │
│ │ │min │60 min │
├────────┼───────────┼────────┼────────┤
│44-47 │40mg = 40ml│4 ml │36 ml/h │
├────────┼───────────┼────────┼────────┤
│48-51 │44mg = 44ml│4 ml │40 ml/h │
├────────┼───────────┼────────┼────────┤
│52-54 │47mg = 47ml│5 ml │42 ml/h │
├────────┼───────────┼────────┼────────┤
│55-57 │50mg = 50ml│5 ml │45 ml/h │
├────────┼───────────┼────────┼────────┤
│58-62 │54mg = 54ml│5 ml │49 ml/h │
├────────┼───────────┼────────┼────────┤
│63-67 │59mg = 59ml│6 ml │53 ml/h │
├────────┼───────────┼────────┼────────┤
│68-72 │63mg = 63ml│6 ml │57 ml/h │
├────────┼───────────┼────────┼────────┤
│73-77 │68mg = 68ml│7 ml │61 ml/h │
├────────┼───────────┼────────┼────────┤
│78-82 │70mg = 70ml│7 ml │63 ml/h │
├────────┼───────────┼────────┼────────┤
│83-88 │77mg = 77ml│8 ml │69 ml/h │
├────────┼───────────┼────────┼────────┤
│89-92 │80mg = 80ml│8 ml │72 ml/h │
├────────┼───────────┼────────┼────────┤
│93-97 │86mg = 86ml│9 ml │77 ml/h │
├────────┼───────────┼────────┼────────┤
│≥98 │90mg = 90ml│9 ml │81 ml/h │
└────────┴───────────┴────────┴────────┘
Calcularea dozelor de Tenecteplază (Metalyse) Metalyse (Tenecteplază) se prezintă sub formă de flacoane de pulbere de 25 mg (5000 UI) care se va reconstitui în flacon cu 5 ml de apă sterilă până la dizolvare completă, dar fără a agita flaconul. Se va obţine o soluţie cu concentraţia 5 mg/ml. Doza de Metalyse (Tenecteplază) este de 0,25 mg / kg corp, cu o doză maximă pentru accidentul vascular cerebral ischemic acut de 25 mg, indiferent de greutatea pacientului. Administrarea se face sub formă de bolus intravenos într-un interval de 5-10 secunde. Se recomandă ca pe cateterul venos pe care se face administrarea să meargă în paralel o soluţie de NaCl 0,9%. Nu se recomandă administrarea în paralel cu Glucoză 5% datorită riscului de precipitare. DOZA TOTALĂ ŞI MODUL DE ADMINISTRARE (BOLUS) NU SE POT MODIFICA Soluţia reconstituită este stabilă chimic şi fizic după preparare pentru 24 de ore, cu condiţia să fie depozitată la temperaturi de 2-8 C şi pentru 8 ore la temperaturi de 30 grade C, astfel încât soluţia rămasă neadministrată la un pacient poate fi păstrată în condiţiile expuse pentru o tromboliză ulterioară. Doza totală (mg) administrată în bolus se va nota în fişa pacientului. Doza de Metalyse (Tenecteplază) în funcţie de greutatea corporală este prezentată în tabelul de mai jos.
┌──────────────────────────────────────┐
│DOZE METALYSE (TENECTEPLAZĂ) AJUSTATE │
│LA GREUTATEA PACIENTULUI │
├────────┬───────────┬─────────────────┤
│ │DOZĂ │ │
│GREUTATE│METALYSE │VOLUM SOLUŢIE │
│(KG) │(mg) │METALYSE (ml) │
│ │0.25 mg/kgc│ │
├────────┼───────────┼─────────────────┤
│< 60 │15 mg │3 ml │
├────────┼───────────┼─────────────────┤
│60-69 │17.5 mg │3.5 ml │
├────────┼───────────┼─────────────────┤
│70-79 │20 mg │4 ml │
├────────┼───────────┼─────────────────┤
│80-89 │22.5 mg │4.5 ml │
├────────┼───────────┼─────────────────┤
│≥ 90 │25 mg │5 ml │
└────────┴───────────┴─────────────────┘
ANEXA I.6 Protocol pentru managementul hemoragiei cerebrale simptomatice asociată trombolizei intravenoase (a se vedea imaginea asociată) Se va aprecia individual oportunitatea efectuării unei intervenţii neurochirurgicale (echipă multidisciplinară neurologie, neurochirurgie, ATI, hematologie). Candidaţi pentru o intervenţie neurochirurgicală sunt pacienţii cu: ● Hematoame cerebeloase (cu efect de compresie asupra trunchiului cerebral) ● Pacienţii cu hematoame lobare cu volum > 30ml Tehnica neurochirurgicală folosită (craniectomie decompresivă/evacuare a hematomului) va fi decisă de echipa neurochirurgicală în funcţie de caracteristicile individuale ale pacientului Clasificarea hemoragiilor intracraniene asociate trombolizei intravenoase
┌──────────────────────────────────────┐
│Infarct hemoragie tip 1 (IH1) - aspect│
│imagistic de mici peteşii de-a lungul │
│marginilor infarctului. │
├──────────────────────────────────────┤
│Infarct hemoragic tip 2 (IH2) - aspect│
│imagistic de peteşii confluente în │
│interiorul zonei de infarct, fără │
│efect de masă. │
├──────────────────────────────────────┤
│Hematom intraparenchimatos tip 1 (HP1)│
│- hematom ce ocupă ≤ 30% din aria de │
│infarct, cu un uşor efect de masă. │
├──────────────────────────────────────┤
│Hematom intraparenchimatos tip 2 (HP2)│
│- hematom dens ce ocupă > 30% din zona│
│de infarct şi are un important efect │
│de masă sau orice altă leziune │
│hemoragică intracraniană la distanţă │
│de zona de infarct. │
└──────────────────────────────────────┘
O hemoragie intracraniană poate fi considerată asociată trombolizei intravenoase dacă este decelată la un examen CT sau IRM cerebral de control efectuat în primele 36 de ore de la administrarea Actilyse. O hemoragie intracraniană asociată trombolizei intravenoase este considerată simptomatică numai dacă îndeplineşte următoarele trei criterii (conform ECASS III): 1. hemoragie intracraniană documentată imagistic prin examen CT sau IRM efectuat în primele 36 de ore de la administrarea Actilyse; 2. hemoragia este asociată cu o deteriorare clinică definită printr-o creştere cu ≥ 4 puncte a scorului NIHSS sau duce la deces; 3. hemoragia este considerată de medicul neurolog ca fiind cauza predominantă a deteriorării neurologice. ANEXA I.7 Algoritm de tratament al angioedemului Angioedemul apare la 1-2% dintre pacienţii trombolizaţi; este mai frecvent la pacienţii care sunt în tratament cu inhibitori de enzimă de conversie şi la pacienţii cu AVC ischemice insulare. Semnele de angioedem apar de regulă la sfârşitul perfuziei cu rtPA. Rata de angioedem raportată este similară pentru Alteplază şi Tenecteplază. (a se vedea imaginea asociată) Medicamentele de mai sus sunt de elecţie, dar în situaţii de urgenţă, dacă Metilprednisolonul nu este disponibil, se poate utiliza Hemisuccinat de hidrocortizon, iniţial 200 mg i.v., cu posibilitatea de a se repeta administrarea la interval de 4-6 ore. Dacă angioedemul este uşor şi este limitat la buze şi partea anterioară a limbii, este posibil ca intubaţia oroteaheală (IOT) să nu fie necesară. Edemul care implică laringele, palatul, planşeul bucal sau orofaringele cu progresie rapidă (sub 30 de minute) prezintă un risc vital important şi necesită IOT. Intubaţia prin fibră optică la pacientul conştient este optimă. Intubaţia nazo-traheală ar putea fi necesară dar prezintă risc înalt de epistaxis post tromboliză i.v. Cricotiroidotomia este rareori necesară şi de asemenea problematică post tromboliză. ANEXA I.8 PROTOCOL DE TERAPIE ANTIHIPERTENSIVĂ Măsurile terapeutice de scădere a valorilor TA se vor aplica înainte, pe parcursul şi după efectuarea unei proceduri de revascularizare acută (fie administrare de Alteplază sau Tenecteplază i.v., fie tratament endovascular), pentru menţinerea valorilor tensiunii arteriale: [ ] ≤ 185/110 mmHg înainte de iniţierea procedurii de revascularizare şi [ ] ≤ 180/105 mmHg pe parcursul primelor 24 de ore de la iniţierea procedurii de trombectomie mecanică [ ] TA se va monitoriza continuu şi valorile TA se vor nota în fişa de tromboliză/tratament endovascular după cum urmează: ● la fiecare 15 minute în primele 2 ore de la iniţierea procedurii de revascularizare ● la fiecare 30 minute următoarele 6 ore ● la fiecare 60 minute până la 24 ore de la iniţierea procedurii de revascularizare Următoarele medicamente pot fi administrate pentru scăderea valorilor TA (până la valorile ţintă menţionate) înainte de iniţierea perfuziei cu Alteplază sau administrarea bolusului de Tenecteplază, sau a terapiei de revascularizare mecanică şi pe parcursul următoarelor 24 de ore: 1. URAPIDIL (vezi Figura 1) [ ] Disponibil sub forma de fiole de 25mg/5mL, 50mg/10mL, 100mg/20mL (Concentraţia standard a tuturor fiolelor: 5mg/1mL) [ ] 5 mg - 12.5 mg se administrează i.v. în 20 de secunde; se poate repeta la fiecare 2-5 minute până la doza totală de 50 mg. [ ] Dacă se consideră necesar, URAPIDIL poate fi administrat şi pe injectomat, cu o doză de inducţie de 40-60 mg/oră iar după scăderea necesară a valorilor TA, cu o doză de întreţinere de 5 - 30 mg/oră. 2. NICARDIPINĂ (vezi Figura 2) [ ] Disponibilă sub formă de flacoane de 10mg/10 mL şi 25mg/10 mL [ ] Se administrează pe injectomat [ ] Doza iniţială: 5mg/oră; se creşte rata cu 2.5 mg/oră la fiecare 5-15 min până la scăderea adecvată a valorilor TA; doza maximă 15mg/oră; după atingerea TA ţintă rata se scade la 3mg/oră. 3. ENALAPRILAT I.V. [ ] Disponibil sub formă de fiole de 1.25 mg/mL [ ] Se administrează 0.625 - 1.25 mg i.v lent.; se pot repeta până la 4 administrări în 24 de ore (1 administrare la 6 ore) 4. METOPROLOL I.V. [ ] Disponibil sub formă de fiole de 5mg/5ml [ ] Se utilizează când pacientul asociază tahicardie marcată [ ] Se administrează 1.25 - 5 mg i.v. într-un minut, apoi 2.5 - 15 mg i.v./3-6h; doza maximă de 15 mg. În cazul în care niciunul dintre medicamentele de mai sus nu este disponibil, pot fi administrate: 5. CLONIDINĂ cp [ ] Disponibil sub formă de comprimate de 0.150 mg [ ] Se administrează 1cp per os; doza maximă 4 comprimate în 24 de ore 6. CAPTOPRIL cp [ ] Disponibil sub formă de cp de 25 şi 50mg [ ] Se administrează 1cp de 25 mg sublingual 7. FUROSEMID fiole [ ] Disponibil sub formă de fiole de fiole de 20mg/2ml [ ] Se administrează i.v. 1-2 fiole. Administrarea poate fi repetată în funcţie de valorile TA şi patologia asociată. Figura 1. Protocol administrare Urapidil URAPIDIL - se poate administra sub formă de bolus i.v. sau pe injectomat Fiole disponibile: 25mg/5mL, 50mg/10 mL, 100mg/20 mL 1ml soluţie conţine 5mg Urapidil (a se vedea imaginea asociată) Figura 2. Protocol administrare Nicardipină NICARDIPINA - se administrează pe injectomat Flacoane disponibile: 10mg/10 mL, 25 mg/10 mL
┌──────────────────────────────────────┐
│- Doza iniţială: 5 mg/oră │
├──────────────────────────────────────┤
│- Se creşte rata cu 2.5 mg/oră la │
│fiecare 5-15 min până la TA dorită │
├──────────────────────────────────────┤
│- Doza maximă: 15 mg/oră │
├──────────────────────────────────────┤
│- După atingerea valorilor TA ţintă, │
│rata se scade la 3mg/oră │
└──────────────────────────────────────┘
Modalitatea de diluţie a flacoanelor de 10 mg/10 ml pentru administrarea pe injectomat: 1 flacon Nicardipină 10mg/10mL + 40 mL Ser fiziologic => 50 mL cu concentraţia 0.2 mg/mL
┌─────────────────────────────┬────────┐
│ │3 mg/h =│
│ │15 ml/h │
│ │5 mg/h =│
│ │25 ml/h │
│[ ] Rata iniţială: 25 mL/oră │7.5 mg/h│
│[ ] Se creşte rata cu 12.5 mL│= 37.5 │
│/oră la fiecare 5-15 min până│ml/h │
│la TA dorită │10 mg/h │
│[ ] Doza maximă: 75 mL/oră │= 50 ml/│
│[ ] După atingerea valorilor │h │
│TA ţintă, rata se scade la 15│12.5 mg/│
│mL/oră │h = 62.5│
│ │ml/h │
│ │15 mg/h │
│ │= 75 ml/│
│ │h │
└─────────────────────────────┴────────┘
PROTOCOLUL INTERNAŢIONAL DE SCĂDERE A VALORILOR TA (utilizabil din momentul în care Labetalolul, Clevidipina şi Nitroprusiatul de Na vor fi înregistrate de ANMDM în România). Opţiuni pentru tratamentul valorilor mari ale TA înainte, pe parcursul şi după efectuarea unei terapii de reperfuzie (tromboliză intravenoasă sau tratament endovascular) pentru AVC ischemic acut*): *) Pot fi luate în considerare diferite alte opţiuni de tratament în funcţie de patologia asociată (sindrom coronarian acut, insuficienţă cardiacă acută). Pacient eligibil pentru terapie de revascularizare acută, cu excepţia faptului că TA ≥ 185/100 mmHg: [ ] Labetalol 10-20 mg administrat i.v. în 1-2 min; dacă TA nu scade, administrarea se poate repeta o dată la 10 minute, până la doza maximă de 150 mg. [ ] Nicardipină 5mg/h i.v. cu creştere progresivă a dozelor cu 2.5 mg/oră la fiecare 5-15 minute (doza maximă de 15 mg/h); atunci când se atinge valoarea ţintă a TA se ajustează doza pentru a menţine TA în limitele dorite; sau [ ] Clevidipină 1-2 mg/h i.v. cu titrare progresivă prin dublarea a dozelor la fiecare 2-5 minute (doza maximă 21 mg/h) până ce se atinge valoarea ţintă a TA; sau: [ ] Alţi agenţi (hidralazină, enalaprilat, etc) pot fi luaţi în considerare. În cazul în care TA NU poate fi menţinută la o valoare ≤ 185/110 mmHg după administrarea acestor medicamente, NU se vor efectua proceduri de revascularizare! Pentru menţinerea valorilor TA ≤ 180/105 mmHg pe parcursul terapiei de revascularizare şi în următoarele 24 de ore: [ ] Labetalol 10 mg i.v. bolus, urmat de perfuzie continuă cu rata 2-8 mg/min; sau [ ] Nicardipină 5 mg/h i.v. cu creştere progresivă a dozelor în funcţie de necesitate cu 2.5 mg/oră la fiecare 5-15 minute (doza maximă de 15 mg/h); sau [ ] Clevidipină 1-2 mg/h i.v. cu titrare progresivă prin dublarea dozelor la fiecare 2-5 minute (doza maximă 21 mg/h), până se atinge valoarea TA ţintă. [ ] Dacă TA nu poate fi controlată adecvat sau dacă TA diastolică > 140 mmHg, se va lua în considerare administrarea de Nitroprusiat de Na (0.5-10 μg/kg/min). DACĂ NU S-A REUŞIT SCĂDEREA VALORILOR TA LA LIMITA ACCEPTATĂ DE 185/110 mmHg NU SE VA EFECTUA TROMBOLIZA ŞI NICI TRATAMENTUL ENDOVASCULAR. ANEXA I.9 Criterii de eligibilitate pentru tratament endovascular
┌─────────────────────────────────────────┐
│TERITORIUL ANTERIOR (CAROTIDIAN) │
├────────────┬─────────────┬──────────────┤
│ │ │TRATAMENTUL │
│ │ │ENDOVASCULAR │
│ │ │POATE FI LUAT │
│ │AU INDICAŢIE │ÎN CONSIDERARE│
│ │DE TRATAMENT │(se va aprecia│
│ │ENDOVASCULAR │individual │
│ │ │beneficiul şi │
│ │ │raportul risc/│
│ │ │beneficiu) │
├────────────┼─────────────┼──────────────┤
│ │ │ACM - M2 │
│ │ACM - M1 │proximal ram │
│ │ACM - M2 │non-dominant/ │
│ │proximal ram │co-dominant │
│OCLUZIE │dominant │ACM - M2 │
│ARTERIALĂ │ACI - T │distal, M3, M4│
│ │Ocluzii în │ACA - A1, A2, │
│ │tandem (ACI -│A3 │
│ │ACM) │ACI - segment │
│ │ │cervical │
├────────────┼─────────────┼──────────────┤
│ │ │NIHSS < 5 şi │
│ │ │deficit │
│ │ │neurologic │
│SEVERITATE │ │dizabilitant*)│
│AVC │NIHSS ≥5 │NIHSS < 5 şi │
│ │ │deteriorare │
│ │ │clinică după │
│ │ │tromboliza │
│ │ │i.v. │
├────────────┼─────────────┼──────────────┤
│DIZABILITATE│mRS anterior │mRS anterior 3│
│ANTERIOARĂ │0 - 2 │ │
├────────────┼─────────────┼──────────────┤
│ │FEREASTRA │FEREASTRA │
│ │TERAPEUTICĂ 0│TERAPEUTICĂ 0 │
│ │- 6 ORE │- 6 ORE │
│ ├─────────────┼──────────────┤
│ │Scor ASPECTS │Scor ASPECTS 3│
│ │≥ 6 │- 5**) │
│ ├─────────────┼──────────────┤
│ │FEREASTRA │FEREASTRA │
│ │TERAPEUTICĂ 6│TERAPEUTICĂ 6 │
│ │-24 ORE │-24 ORE │
│ ├─────────────┼──────────────┤
│ │Scor ASPECTS │ │
│ │≥ 6 │ │
│ │şi unul din │ │
│ │următoarele: │ │
│ │Criterii │ │
│ │imagistică de│Scor ASPECTS 3│
│ │perfuzie │- 5 │
│ │• infarct │şi unul din │
│ │core ≤ 70 mL │următoarele: │
│ │• raport zonă│Criterii │
│ │penumbră/ │imagistică de │
│ │infarct core │perfuzie │
│ │> 1.2 │• infarct core│
│ │• volum de │≤ 70 mL │
│ │mismatch > 10│• raport zonă │
│ │mL │penumbră/ │
│ │sau │infarct core >│
│ │Criterii │1.2 │
│ │angioCT de │• volum de │
│ │analiză a │mismatch > 10 │
│ │circulaţiei │mL │
│ │colaterale │sau │
│ │Grad de │Criterii DAWN │
│ │umplere I, II│sau DEFUSE - 3│
│ │sau III │ │
│ │sau │ │
│ │Criterii DAWN│ │
│ │sau DEFUSE - │ │
│ │3 │ │
│ ├─────────────┼──────────────┤
│ │AVC CU DEBUT │AVC CU DEBUT │
│ │NECUNOSCUT │NECUNOSCUT │
│ │(CONSTATAT LA│(CONSTATAT LA │
│ASPECT │TREZIRE SAU │TREZIRE SAU ÎN│
│IMAGISTIC │ÎN ABSENŢA │ABSENŢA │
│ │MARTORILOR) │MARTORILOR) │
│ ├─────────────┼──────────────┤
│ │Scor ASPECTS │ │
│ │≥ 6 │ │
│ │şi unul din │ │
│ │următoarele: │ │
│ │Criterii IRM │ │
│ │• mismatch │ │
│ │DWI - FLAIR │ │
│ │(leziune │ │
│ │ischemică cu │ │
│ │hipersemnal │ │
│ │DWI, fără │ │
│ │modificare │Scor ASPECTS 3│
│ │semnificativă│- 5 │
│ │a semnalului │şi unul din │
│ │pe secv. │următoarele: │
│ │FLAIR) │Criterii │
│ │sau │imagistică de │
│ │Criterii │perfuzie │
│ │imagistică de│• infarct core│
│ │perfuzie │≤ 70 mL │
│ │• infarct │• raport zonă │
│ │core ≤ 70 mL │penumbră/ │
│ │• raport zonă│infarct core >│
│ │penumbră/ │1.2 │
│ │infarct core │• volum de │
│ │> 1.2 │mismatch > 10 │
│ │• volum de │mL │
│ │mismatch > 10│sau │
│ │mL │Criterii DAWN │
│ │sau │sau DEFUSE - 3│
│ │Criterii │ │
│ │angioCT de │ │
│ │analiză a │ │
│ │circulaţiei │ │
│ │colaterale │ │
│ │• grad de │ │
│ │umplere I, II│ │
│ │sau III │ │
│ │sau │ │
│ │Criterii DAWN│ │
│ │sau DEFUSE - │ │
│ │3 │ │
├────────────┼─────────────┼──────────────┤
│ │INR ≤ 3 │INR > 3 ***) │
│CRITERII │Trombocite ≥ │Trombocite < │
│BIOLOGICE │60.000 /mmc │60.000 /mmc │
│ │ │***) │
├────────────┴─────────────┴──────────────┤
│*) sunt considerate deficite neurologice │
│dizabilitante: afazia, hemianopsia, │
│deficitul motor distal, ataxia sau alte │
│deficite care interferă cu activităţile │
│profesionale sau calitatea vieţii. │
│**) se va ţine cont de status-ul anterior│
│al pacientului, comorbidităţi, intervalul│
│de timp de la debutul simptomatologiei │
│***) se va ţine cont de particularităţile│
│AVC, vârstă, patologia asociată, │
│intervalul de timp de la debutul │
│simptomatologiei şi pentru pacienţii cu │
│trombocitopenie - opinia medicului │
│hematolog. │
└─────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────┐
│TERITORIUL POSTERIOR (VERTEBRO - BAZILAR)│
├────────────┬────────────┬───────────────┤
│ │ │TRATAMENTUL │
│ │ │ENDOVASCULAR │
│ │ │POATE FI LUAT │
│ │AU INDICAŢIE│IN CONSIDERARE │
│ │DE TRATAMENT│(se va aprecia │
│ │ENDOVASCULAR│individual │
│ │ │beneficiul şi │
│ │ │raportul risc/ │
│ │ │beneficiu) │
├────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │Artera │ │
│ │bazilară │Artera │
│OCLUZIE │(AB) │vertebrală (V1,│
│ARTERIALĂ │Ocluzii în │V2, V3, V4)*) │
│ │tandem (AV -│ACP - P1, P2 │
│ │AB) │ │
├────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │NIHSS < 6 şi │
│ │ │deficit │
│ │ │neurologic │
│SEVERITATE │NIHSS ≥ 6 │dizabilitant**)│
│AVC │ │NIHSS < 6 şi │
│ │ │deteriorare │
│ │ │clinică după │
│ │ │tromboliza i.v.│
├────────────┼────────────┼───────────────┤
│DIZABILITATE│mRS anterior│mRS anterior 3 │
│ANTERIOARĂ │0 - 2 │ │
├────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │FEREASTRA │FEREASTRA │
│ASPECT │TERAPEUTICĂ │TERAPEUTICĂ 12 │
│IMAGISTIC │0 -12 ORE │-24 ORE │
│ │Scor PC - │Scor PC - │
│ │ASPECTS ≥ 6 │ASPECTS ≥ 6 │
├────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │INR ≤ 3 │INR > 3 ***) │
│CRITERII │Trombocite >│Trombocite < │
│BIOLOGICE │60.000 /mmc │60.000 /mmc │
│ │ │***) │
├────────────┴────────────┴───────────────┤
│*) se va ţine cont de: asocierea unei │
│ocluzii în tandem, poziţionarea originii │
│PICA faţă de localizarea ocluziei AV, │
│prezenţa ocluziei pe o AV dominantă sau │
│hipoplazică, funcţionalitatea şi calibrul│
│AV colaterale, simptomatologia │
│pacientului. │
│**) sunt considerate deficite neurologice│
│dizabilitante: afazia, hemianopsia, │
│deficitul motor distal, ataxia sau alte │
│deficite care interferă cu activităţile │
│profesionale sau calitatea vieţii. │
│***) se va ţine cont de particularităţile│
│AVC, vârstă, patologia asociată, │
│intervalul de timp de la debutul │
│simptomatologiei iar pentru pacienţii cu │
│trombocitopenie - opinia medicului │
│hematolog. │
└─────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│ANALIZA PRIN ANGIOCT A FLUXULUI │
│ARTERELOR COLATERALE │
│- sistem de clasificare a circulaţiei │
│colaterale *) - │
├────┬─────────────────────────────────┤
│ │absenţa fluxului în circulaţia │
│Grad│colaterală din teritoriul ACM │
│0 │irigat de segmentul arterial │
│ │obstruat │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │flux prezent în arterele │
│Grad│colaterale din ≤ 50% din │
│I │teritoriul ACM irigat de │
│ │segmentul arterial obstruat │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │flux prezent în arterele │
│Grad│colaterale din > 50% dar < 100% │
│II │din teritoriul ACM irigat de │
│ │segmentul arterial obstruat │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │flux prezent în arterele │
│Grad│colaterale în 100% din teritoriul│
│III │ACM irigat de segmentul arterial │
│ │obstruat │
├────┴─────────────────────────────────┤
│*) utilizat în studiul MR - CLEAN LATE│
└──────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│CRITERII IMAGISTICE DE ELIGIBILITATE │
│DAWN PENTRU TRATAMENT ENDOVASCULAR ÎN │
│FEREASTRA TERAPEUTICĂ 6-24 DE ORE │
├──────────────────────────────────────┤
│• Modificări ischemice în < 1/3 din │
│teritoriul ACM (vizualizate prin CT │
│sau IRM) │
├──────────────────────────────────────┤
│• Ocluzia ACI în segmentul │
│intracranian şi/sau segmentului M1 al │
│ACM │
├──────────────────────────────────────┤
│• Mismatch clinic-imagistic demonstrat│
│prin IRM-DWI sau CT DE PERFUZIE (de │
│preferat utilizând softul RAPID) şi │
│definit drept unul din următoarele: │
├──────────────────────────────────────┤
│- Infarct core 0-20 ml şi scor NIHSS │
│≥10 şi vârsta ≥ 80 de ani │
├──────────────────────────────────────┤
│- Infarct core 0-30 ml şi scor NIHSS │
│≥10 şi vârsta < 80 de ani │
├──────────────────────────────────────┤
│- Infarct core 31-50 ml şi scor NIHSS │
│≥20 şi vârsta < 80 ani │
├──────────────────────────────────────┤
│CRITERII IMAGISTICE DE ELIGIBILITATE │
│DEFUSE - 3 PENTRU TRATAMENT │
│ENDOVASCULAR ÎN FEREASTRA TERAPEUTICĂ │
│6-16 ORE │
├──────────────────────────────────────┤
│• Ocluzie a ACI sau a segmentului M1 │
│al ACM (ocluzia ACI poate implica │
│segmentul cervical sau intracranian; │
│cu sau fără ocluzie ACM în tandem) │
├──────────────────────────────────────┤
│• Profil mismatch ţintă la examenul CT│
│DE PERFUZIE sau IRM definit prin: │
├──────────────────────────────────────┤
│- Infarct core < 70 ml │
├──────────────────────────────────────┤
│- Mismatch ratio > 1.8 │
├──────────────────────────────────────┤
│- Volum de mismatch > 15 mL │
├──────────────────────────────────────┤
│(Volumul de mismatch poate fi │
│determinat cu ajutorul softului RAPID │
│pe baza diferenţei dintre volumul │
│ţesutului cerebral cu ischemie │
│ireversibilă (infarct core) şi volumul│
│ţesutului cerebral cu Tmax > 6 s) │
└──────────────────────────────────────┘
SUNT CONTRAINDICAŢII PENTRU TRATAMENTUL ENDOVASCULAR (TROMBECTOMIE/TROMBASPIRAŢIE):
┌──────────────────────────────────────┐
│Accident vascular cerebral ischemic │
│întins în acelaşi teritoriu arterial │
│în ultimele şase săptămâni (accidentul│
│vascular cerebral ischemic în alt │
│teritoriu arterial permite tratamentul│
│endovascular) │
├──────────────────────────────────────┤
│Scor mRS anterior 4 sau 5 │
├──────────────────────────────────────┤
│Demenţa severă │
├──────────────────────────────────────┤
│Neoplasm activ cu speranţă de viaţă < │
│6 luni │
├──────────────────────────────────────┤
│Tratament cu heparină nefracţionată cu│
│APTT > 2 ori valoarea superioară a │
│intervalului normal │
└──────────────────────────────────────┘
SUNT CONTRAINDICAŢII PENTRU TROMBOLIZA INTRA - ARTERIALĂ:
┌──────────────────────────────────────┐
│Istoric de hemoragie intracraniană *) │
├──────────────────────────────────────┤
│Intervenţie neurochirurgicală recentă │
│sau traumatism cranio-cerebral sever │
│în ultimele 3 luni │
├──────────────────────────────────────┤
│Accident vascular cerebral ischemic │
│întins în acelaşi teritoriu arterial │
│în ultimele şase săptămâni │
├──────────────────────────────────────┤
│INR > 2 │
├──────────────────────────────────────┤
│Trombocite < 100.000 / mmc │
├──────────────────────────────────────┤
│Tratament cu anticoagulante orale │
│non-antivitamină K în ultimele 48 h**)│
├──────────────────────────────────────┤
│Tratament cu heparină nefracţionată cu│
│aPTT > 40 s │
├──────────────────────────────────────┤
│Tratament cu HGMM în doză terapeutică │
│în ultimele 24 de ore (2 administrări/│
│24 h) │
├──────────────────────────────────────┤
│Tripla terapie antitrombotică │
│(anticoagulant plus dublă terapie │
│antiplachetară) │
├──────────────────────────────────────┤
│*) În cazuri selecţionate de pacienţi │
│cu istoric de hemoragie cerebrală se │
│poate efectua tromboliză i.a. Spre │
│exemplu, se poate lua în considerare │
│tromboliza i.a. dacă a trecut un │
│interval lung (> 6 luni) de la │
│momentul hemoragiei cerebrale, mai │
│ales dacă a existat o cauză subiacentă│
│clară (traumatism cerebral, hemoragie │
│subarahnoidiană cu securizare │
│anevrismală ulterioară sau hemoragia a│
│fost determinată de un tratament │
│antitrombotic specificat) │
├──────────────────────────────────────┤
│**) În cazul tratamentului anterior cu│
│Dabigatran - tromboliza i.a. poate fi │
│luată în considerare după │
│antagonizarea efectului anticoagulant │
│cu Idarucizumab. În cazul │
│tratamentului anterior cu inhibitori │
│de factor Xa -tromboliză i.a. este │
│contraindicată (dacă nu sunt │
│disponibile analize pentru măsurarea │
│activităţii farmacologice sau │
│concentraţiei serice a acestor │
│medicamente) │
└──────────────────────────────────────┘
SITUAŢII PENTRU CARE RAPORTUL RISC/BENEFICIU AL TRATAMENTULUI ENDOVASCULAR TREBUIE APRECIAT INDIVIDUAL:
┌──────────────────────────────────────┐
│Alergia cunoscută la substanţa de │
│contrast iodată │
├──────────────────────────────────────┤
│- tratamentul endovascular poate fi │
│luat în considerare dacă poate fi │
│rapid administrată premedicaţie de │
│desensibilizare │
│(ex: corticosteroizi, difenhidramină) │
├──────────────────────────────────────┤
│Boală renală cronică severă cunoscută │
├──────────────────────────────────────┤
│- pacienţii care efectuează dializă │
│pot beneficia de tratament │
│endovascular indiferent de valoarea │
│creatininei │
├──────────────────────────────────────┤
│- pacienţii care nu efectuează dializă│
│pot beneficia de tratament │
│endovascular după evaluare rapidă de │
│către un medic specialist nefrolog │
│care va decide măsurile terapeutice │
│necesare post-intervenţional pentru │
│diminuarea riscului de acutizare a │
│bolii renale cronice; se va aprecia │
│individual raportul risc / beneficiu │
│în funcţie de severitatea AVC şi │
│caracteristicile pacientului. │
└──────────────────────────────────────┘
ANEXA I.10 Scorul mTICI pentru evaluarea revascularizării şi reperfuziei cerebrale post tromboliză sau tratament endovascular (modified Thrombolysis in Cerebral Infarction - mTICI Perfusion Categories)
┌────┬─────────────────────────────────┐
│Grad│Fără perfuzie sau flux anterograd│
│0 │dincolo de locul ocluziei │
│ │arteriale. │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │Prezenţa fluxului dincolo de │
│ │locul ocluziei arteriale, dar │
│Grad│fără perfuzie. Substanţa de │
│1 │contrast trece de locul ocluziei │
│ │iniţiale, dar opacifiază minim │
│ │arborele arterial distal. │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │Perfuzie incompletă. Substanţa de│
│ │contrast trece de locul ocluziei │
│ │arteriale şi opacifiază arborele │
│ │arterial distal de locul │
│ │ocluziei. Totuşi, rata penetrării│
│ │substanţei de contrast distal de │
│ │ocluzia arterială şi/sau rata de │
│Grad│clearance a substanţei de │
│2 │contrast din arborele arterial │
│ │distal este mai redusă faţă de │
│ │arii cerebrale similare care nu │
│ │sunt irigate de artera obstruată │
│ │(ex: artera cerebrală │
│ │corespunzătoare contralaterală │
│ │sau arborele arterial proximal de│
│ │locul ocluziei arteriale). │
├────┼─────────────────────────────────┤
│Grad│Perfuzie parţială, cu umplere a │
│2a │arborelui arterial distal < 50% │
│ │din teritoriul vizualizat. │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │Perfuzie semnificativă, cu │
│Grad│umplere a arborelui arterial │
│2 b │distal ≥ 50% din teritoriul │
│ │vizualizat. │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │Perfuzie aproape completă, cu │
│Grad│excepţia unui flux lent în câteva│
│2c │vase corticale distale sau │
│ │prezenţa de mici emboli corticali│
│ │distali. │
├────┼─────────────────────────────────┤
│Grad│Perfuzie completă, cu umplere │
│3 │normală a întreg arborelui │
│ │arterial distal. │
└────┴─────────────────────────────────┘
ANEXA I.11 Opţiuni de tratament antiagregant pentru pacienţii trataţi prin angioplastie cu implantare de stent în acut Se poate alege unul dintre următoarele protocoale:
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Pacienţi care nu urmau tratament antiagregant plachetar la domiciliu │
├─────────┬─────────────┬───────────────────┬───────────────────────────────────┤
│ │Pasul 1 │Pasul 2 │Pasul 3 │
├─────────┼─────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ │ │EPTIFIBATIDA 2 mcg/│ │
│ │EPTIFIBATIDA,│kgc/min i.v │ │
│Protocol │180 mcg/kgc │Durata │ACID ACETILSALICILIC 300 mg p.os/ │
│1 │i.v sau i.a, │administrării: │SNG + CLOPIDOGREL 300 mg p.os/SNG │
│ │bolus în 1-2 │minim 4 ore │Pe masa de angiografie │
│ │min │Se iniţiază imediat│ │
│ │ │după bolus │ │
├─────────┼─────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ │ │EPTIFIBATIDĂ 1 mcg/│ │
│ │EPTIFIBATIDĂ │kgc/min i.v │ │
│Protocol │135 mcg/kgc │Durata │ACID ACETILSALICILIC 300 mg p.os/ │
│2 │i.v sau i.a.,│administrării: │SNG + CLOPIDOGREL 300 mg p.os/SNG │
│ │în bolus 1-2 │minim 4 ore │Pe masa de angiografie │
│ │min │Se iniţiază imediat│ │
│ │ │după bolus │ │
├─────────┼─────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ │ │CANGRELOR 1 mcg/kgc│TICAGRELOR 180 mg p.os/SNG │
│ │ │/min i.v. │Cu 1.5 ore înainte de oprirea │
│ │ │Durata │perfuziei cu Cangrelor │
│ │CANGRELOR 5 │administrării: 2 │TICAGRELOR 90 mg p.o/SNG la 12 ore │
│Protocol │mcg/kgc │ore (sau mai mult, │de la prima administrare │
│3 │i.v în bolus │în funcţie de │După 24 de ore de la prima │
│ │ │complexitatea │administrare - DAPT │
│ │ │procedurii şi │(Ticagrelor + Acid acetilsalicilic │
│ │ │caracteristicile │sau Clopidogrel + Acid │
│ │ │pacientului) │acetilsalicilic) │
├─────────┼─────────────┴───────────────────┴───────────────────────────────────┤
│ │ACID ACETILSALICILIC 300 mg p.os/SNG + CLOPIDOGREL 300 mg p.os/SNG │
│Protocol │Pe masa de angiografie │
│4 │Acidul acetilsalicilic per os poate fi înlocuit de forma injectabilă,│
│ │în doză de 500 mg i.v dacă este disponibil │
├─────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Pacienţi care urmau monoterapie antiagregantă la domiciliu* │
├───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Se va selecta unul dintre protocoalele e mai sus, dar │
│Tratament la domiciliu │nu se va administra doză de încărcare cu Acid │
│cu ACID ACETILSALICILIC│acetilsalicilic ci doar doza uzuală de 75 sau 100 mg │
│ │p.os/SNG │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│Tratament la domiciliu │Se va selecta unul dintre protocoalele e mai sus, dar │
│cu CLOPIDOGREL │nu se va administra doză de încărcare cu Clopidogrel ci│
│ │doar doza uzuală de 75 mg p.os/SNG │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│Tratament la domiciliu │Se va administra Acid acetilsalicilic - doză de │
│cu TICAGRELOR sau │încărcare de 300 mg p.os sau 500 mg i.v │
│PRASUGREL │ │
├───────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────┤
│Pacienţi care urmau dublă terapie antiagregantă la domiciliu* │
├───────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤
│Tratament la domiciliu cu ACID │Acid acetilsalicilic 75 mg + │
│ACETILSALICILIC + CLOPIDOGREL │Clopidogrel 75 mg │
│ │Pe masa de angiografie │
├───────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤
│(*) Pentru pacienţii la care nu există certitudinea că şi-au administrat │
│medicaţia antiagregantă în doză corectă în ultimele 24 de ore, se va proceda │
│conform recomandărilor pentru pacienţii care nu urmau tratament antiagregant │
│plachetar la domiciliu. │
├───────────────┬────────────────┬─────────────────────┬───────────┬────────────┤
│ │ │ │Timp până │Durată efect│
│ │Forma de │Detalii administrare │la │după │
│ │prezentare │ │instalarea │administrare│
│ │ │ │efectului │ │
├───────────────┼────────────────┼─────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │- Flacoanele nu │ │ │
│ │ │necesită diluare │ │ │
│ │- Flacoane cu │pentru administrare │ │ │
│ │concentraţia 2mg│- La pacienţii cu │ │ │
│ │/mL ptr. bolus │insuficienţă renală │ │ │
│ │(soluţie 10ml, │(ClCr < 50mg/min) se │ │ │
│ │20mg │va menţine doza │ │ │
│ │Eptifibatidă) │recomandată pentru │ │ │
│EPTIFIBATIDĂ │- Flacoane cu │administrare în bolus│15 min │~ 4 ore │
│ │concentraţia │dar doza pentru │ │ │
│ │0.75mg/mL ptr. │administrare continuă│ │ │
│ │adm. continuă │se va scădea la 1mcg/│ │ │
│ │(soluţie 100ml, │kg/min │ │ │
│ │75mg │- Nu se va administra│ │ │
│ │Eptifibatidă) │Furosemid pe aceeaşi │ │ │
│ │ │linie venoasă cu │ │ │
│ │ │Eptifibatida │ │ │
├───────────────┼────────────────┼─────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │- Se va reconstitui │ │ │
│ │ │flaconul de 50mg │ │ │
│ │ │pulbere cu 5mL apă │ │ │
│ │ │sterilă pentru │ │ │
│ │ │injecţii. Pulberea │ │ │
│ │ │astfel reconstituită │ │ │
│ │ │se diluează în 500 mL│ │ │
│ │ │Ser fiziologic 0.9. │ │ │
│ │- Flacoane cu │Soluţia diluată va │ │ │
│CANGRELOR │50mg Cangrelor │avea concentraţia 100│2 min │1 oră │
│ │sub formă de │mcg/mL │ │ │
│ │pulbere │- Nu este necesară │ │ │
│ │ │ajustarea dozei la │ │ │
│ │ │pacienţii cu │ │ │
│ │ │insuficienţă renală │ │ │
│ │ │- Nu se va administra│ │ │
│ │ │Clopidogrel în │ │ │
│ │ │paralel cu Cangrelor │ │ │
│ │ │(efect competitiv pe │ │ │
│ │ │P2Y12) │ │ │
├───────────────┼────────────────┼─────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ │- Fiole cu │ │ │ │
│ │concentraţia 100│ │ │ │
│ │mg/mL (5 mL, │- Administrare în │ │ │
│ │500mg Acid │bolus i.v. (5 mL │ │ │
│ │acetilsalicilic)│soluţie reconstituită│ │ │
│ACID │- Flacoane cu │în 30 de secunde) sau│ │ │
│ACETILSALICILIC│500mg Acid │în perfuzie (5 mL │5 min │7 - 10 zile │
│i.v. │acetilsalicilic │soluţie reconstituită│ │ │
│ │sub formă de │+ 100 mL Ser │ │ │
│ │pulbere şi │fiziologic 0.9% în 20│ │ │
│ │soluţie pentru │de minute) │ │ │
│ │reconstituire │ │ │ │
│ │5mL │ │ │ │
├───────────────┼────────────────┼─────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ACID │- Comprimate │- Doza de încărcare: │ │ │
│ACETILSALICILIC│75mg, 100mg, │300 mg, doza de │60 min │7 - 10 zile │
│per os │500mg │întreţinere: 75 mg/zi│ │ │
├───────────────┼────────────────┼─────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ │- Comprimate │- Doza de încărcare: │ │ │
│CLOPIDOGREL │75mg │300 mg, doza de │2 ore │5 - 7 zile │
│ │ │întreţinere: 75 mg/zi│ │ │
├───────────────┼────────────────┼─────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │- Doza de încărcare: │ │ │
│TICAGRELOR │- Comprimate 90 │180 mg, doza de │30 min │3 - 5 zile │
│ │mg │întreţinere: 90 mg la│ │ │
│ │ │12 ore │ │ │
└───────────────┴────────────────┴─────────────────────┴───────────┴────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
│EPTIFABATIDĂ │
├────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┤
│ │ │ │ADMINISTRARE│ADMINISTRARE│
│ │BOLUS Doza: │BOLUS Doza: │CONTINUĂ │CONTINUĂ │
│ │135 mcg/kg │180 mcg/kg │Doza: 2mcg/ │Doza: 1mcg/ │
│Greutate│Se va │Se va │kg/min │kg/min │
│pacient │utiliza │utiliza │Se va │Se va │
│ │flaconul cu │flaconul cu │utiliza │utiliza │
│ │concentraţia│concentraţia│flaconul cu │flaconul cu │
│ │2mg/mL │2mg/mL │concentraţia│concentraţia│
│ │ │ │0.75mg/mL │0.75mg/mL │
├────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│37 - 41 │2.5 mL │3.4 mL │6.0 mL/h │3 mL/h │
│kg │ │ │ │ │
├────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│42 - 46 │2.9 mL │4 mL │7.0 mL/h │3.5 mL/h │
│kg │ │ │ │ │
├────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│47 - 53 │3.4 mL │4.5 mL │8.0 mL/h │4 mL/h │
│kg │ │ │ │ │
├────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│54 - 59 │3.8 mL │5 mL │9.0 mL/h │4.5 mL/h │
│kg │ │ │ │ │
├────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│60 - 65 │4.2 mL │5.6 mL │10.0 mL/h │5 mL/h │
│kg │ │ │ │ │
├────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│66 - 71 │4.7 mL │6.2 mL │11.0 mL/h │5.5 mL/h │
│kg │ │ │ │ │
├────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│72 - 78 │5.1 mL │6.8 mL │12.0 mL/h │6 mL/h │
│kg │ │ │ │ │
├────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│79 - 84 │5.5 mL │7.3 mL │13.0 mL/h │6.5 mL/h │
│kg │ │ │ │ │
├────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│85 - 90 │6.0 mL │7.9 mL │14.0 mL/h │7 mL/h │
│kg │ │ │ │ │
├────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│91 - 96 │6.4 mL │8.5 mL │15.0 mL/h │7.5 mL/h │
│kg │ │ │ │ │
├────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│97 - 103│6.8 mL │9 mL │16.0 mL/h │8 mL/h │
│kg │ │ │ │ │
├────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│104 - │7.3 mL │9.5 mL │17.0 mL/h │8.5 mL/h │
│109 kg │ │ │ │ │
├────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│110 - │7.7 mL │10.2 mL │18.0 mL/h │9 mL/h │
│115 kg │ │ │ │ │
├────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│116 - │8.1 mL │10.7 mL │19.0 mL/h │9.5 mL/h │
│121 kg │ │ │ │ │
├────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│> 121 kg│8.5 mL │11.3 mL │20.0 mL/h │10 mL/h │
└────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│CANGRELOR │
├────────┬──────────────┬──────────────┤
│ │ │ADMINISTRARE │
│ │BOLUS │CONTINUĂ │
│ │Doza: 5 mcg/kg│Doza: 1mcg/kg/│
│Greutate│Se va utiliza │min │
│pacient │soluţia │Se va utiliza │
│ │diluată cu │soluţia │
│ │concentraţia │diluată cu │
│ │100 mcg/mL │concentraţia │
│ │ │100 mcg/mL │
├────────┼──────────────┼──────────────┤
│38 - 42 │2 mL │24 mL/h │
│kg │ │ │
├────────┼──────────────┼──────────────┤
│43 - 47 │2.4 mL │27 mL/h │
│kg │ │ │
├────────┼──────────────┼──────────────┤
│48 - 52 │2.6 mL │30 mL/h │
│kg │ │ │
├────────┼──────────────┼──────────────┤
│53 - 57 │2.6 mL │33 mL/h │
│kg │ │ │
├────────┼──────────────┼──────────────┤
│58 - 62 │3 mL │36 mL/h │
│kg │ │ │
├────────┼──────────────┼──────────────┤
│63 - 67 │3.4 mL │39 mL/h │
│kg │ │ │
├────────┼──────────────┼──────────────┤
│68 - 72 │3.6 mL │42 mL/h │
│kg │ │ │
├────────┼──────────────┼──────────────┤
│73 - 77 │3.8 mL │45 mL/h │
│kg │ │ │
├────────┼──────────────┼──────────────┤
│78 - 82 │4 mL │48 mL/h │
│kg │ │ │
├────────┼──────────────┼──────────────┤
│83 - 87 │4.4 mL │51 mL/h │
│kg │ │ │
├────────┼──────────────┼──────────────┤
│88 - 92 │4.6 mL │54 mL/h │
│kg │ │ │
├────────┼──────────────┼──────────────┤
│93 - 97 │4.8 mL │57 mL/h │
│kg │ │ │
├────────┼──────────────┼──────────────┤
│98 - 102│5 mL │60 mL/h │
│kg │ │ │
└────────┴──────────────┴──────────────┘
ANEXA I.12 Scale de evaluare a deglutiţiei SCALA GUSS (Gugging Swallowing Screen) Data ................. Ora .................. Investigare preliminară/ Testare indirectă a deglutiţiei
┌──────────────────────────┬─────┬─────┐
│ │DA │NU │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│VIGILENŢĂ (pacientul │ │ │
│trebuie să fie vigilent │[ ] 1│[ ] 0│
│min 15 min) │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│TUSE ŞI/SAU HEMAJ (Tuse │ │ │
│voluntară! Pacientul ar │ │ │
│trebui să tuşească/ să │[ ] 1│[ ] 0│
│efectueze manevre de hemaj│ │ │
│de 2 ori) │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│DEGLUTIŢIE SALIVĂ [ ] │[ ] 1│[ ] 0│
│DEGLUTIŢIE REUŞITĂ │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│[ ] SALIVAŢIE ABUNDENTĂ │[ ] 0│[ ] 1│
│(SIALOREE) │ │ │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│[ ] MODIFICARE A VOCII │ │ │
│(răguşită, slabă, │[ ] 0│[ ] 1│
│înfundată, barbotată) │ │ │
├──────────────────────────┼─────┴─────┤
│TOTAL │din (5) │
├─────────────────────────┬┴───────────┤
│ │5= │
│ │continuaţi │
│1-4 = opriţi testul1 │cu testul │
│ │direct de │
│ │deglutiţie │
└─────────────────────────┴────────────┘
Test direct al deglutiţiei (Materiale: apă, linguriţă, agent de îngroşare/iaurt, pâine)
┌────────────┬────────────┬────────────┬────────────┐
│În │1-> │ │ │
│următoarea │SEMISOLID* │2-> LICHID**│3-> SOLID***│
│ordine: │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│DEGLUTIŢIA: │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│• Imposibilă│[ ] 0 │[ ] 0 │[ ] 0 │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│• Întârziată│ │ │ │
│(semisolide,│ │ │ │
│lichide>2 │[ ] 1 │[ ] 1 │[ ] 1 │
│sec, solide>│ │ │ │
│10sec) │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│• Reuşită │[ ] 2 │[ ] 2 │[ ] 2 │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│TUSE │ │ │ │
│INVOLUNTARĂ │ │ │ │
│(Înainte, │ │ │ │
│după şi pâna│ │ │ │
│la 3 min │ │ │ │
│după │ │ │ │
│deglutiţie) │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│• DA │[ ] 0 │[ ] 0 │[ ] 0 │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│• NU │[ ] 1 │[ ] 1 │[ ] 1 │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│SIALOREE │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│• DA │[ ] 0 │[ ] 0 │[ ] 0 │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│• NU │[ ] 1 │[ ] 1 │[ ] 1 │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│SCHIMBAREA │ │ │ │
│VOCII │ │ │ │
│(Ascultaţi │ │ │ │
│vocea │ │ │ │
│pacientului │ │ │ │
│înainte şi │ │ │ │
│după │ │ │ │
│înghiţire. │ │ │ │
│Pacientul │ │ │ │
│trebuie să │ │ │ │
│pronunţe │ │ │ │
│"aaa") │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│• DA │[ ] 0 │[ ] 0 │[ ] 0 │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│• NU │[ ] 1 │[ ] 1 │[ ] 1 │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│TOTAL │din(5) │din(5) │din(5) │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│ │1-4= │1-4= │1-4= │
│ │investigaţi │investigaţi │investigaţi │
│ │suplimentar1│suplimentar1│suplimentar1│
│ │5=continuaţi│5=continuaţi│5=continuaţi│
│ │"LICHID" │"SOLID" │"NORMAL" │
├────────────┼────────────┴────────────┴────────────┤
│TOTAL (test │ │
│direct ŞI │Din (20) │
│indirect) │ │
└────────────┴──────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│Instrucţiuni testul direct al │
│deglutiţiei │
├───┬──────────────────────────────────┤
│ │Administraţi % - % linguriţă │
│ │apă+agent de îngroşare (aquagel) /│
│ │iaurt (IDDSI nivel 3 = moderat │
│* │gros, în stare lichidă). │
│ │Dacă nu apar simptome, continuaţi │
│ │cu 3-5 linguriţe. Atribuiţi scorul│
│ │după 5 linguriţe. │
├───┼──────────────────────────────────┤
│ │3,5,10,20 mL apă succesiv - dacă │
│** │nu apar simptome, administraţi 50 │
│ │mL apă (Daniels et al 2000, 0; │
│ │Gottlieb et al. 1996) │
├───┼──────────────────────────────────┤
│***│O bucată miez de pâine sau │
│ │biscuite (max 1,5 x 1.5 cm) │
├───┼──────────────────────────────────┤
│ │Discutaţi nutriţia şi hidratarea │
│ │cu echipa medicală, repetaţi │
│1 │testul 3 zile consecutiv, în cazul│
│ │în care persistă un punctaj<5 │
│ │consultaţi un medic specialist în │
│ │deglutiţie/logoped. │
└───┴──────────────────────────────────┘
┌────────┬──────────┬──────────────────┐
│REZULTAT│COD │RECOMANDĂRI │
│ │SEVERITATE│ │
├────────┼──────────┼──────────────────┤
│ │Disfagie │[ ] Dietă normală │
│ │minimă/ │[ ] Se pot │
│20 │absentă │administra lichide│
│ │Risc minim│[ ] Prima masă │
│ │de │administrată sub │
│ │aspiraţie │supraveghere │
├────────┼──────────┼──────────────────┤
│ │ │[ ] Dieta: │
│ │ │semisolide, │
│ │ │lichide cu │
│ │ │precauţie │
│ │ │[ ] Suplimentare │
│ │Disfagie │la nevoie: │
│15-19 │uşoară │perfuzii iv/sondă │
│ │Risc de │nasogastrică │
│ │aspiraţie │[ ] Opţional: │
│ │ │consult medic │
│ │ │specialist │
│ │ │deglutiţie/logoped│
│ │ │dacă este │
│ │ │disponibil │
├────────┼──────────┼──────────────────┤
│ │ │[ ] Dieta: │
│ │ │exclusiv │
│ │ │semisolide │
│ │ │[ ] Medicaţie: │
│ │ │comprimate pisate │
│ │ │(atenţie! forme │
│ │ │farmaceutice │
│ │ │speciale - ex. │
│ │ │eliberare │
│ │ │modificată), │
│ │Disfagie │exclus medicamente│
│ │moderată │lichide │
│10-14 │Risc de │[ ] Suplimentare │
│ │aspiraţie │la nevoie: │
│ │ │perfuzii iv/sondă │
│ │ │nasogastrică. │
│ │ │Lichide doar sub │
│ │ │această formă/ │
│ │ │gelificare │
│ │ │[ ] Opţional: │
│ │ │consult medic │
│ │ │specialist │
│ │ │deglutiţie/logoped│
│ │ │dacă este │
│ │ │disponibil │
├────────┼──────────┼──────────────────┤
│ │ │[ ] NPO (nil per │
│ │ │os): interzisă │
│ │ │alimentaţia/ │
│ │ │medicaţia pe cale │
│ │Disfagie │orală │
│ │severă │[ ] perfuzii iv/ │
│0-9 │Risc │sondă nasogastrică│
│ │crescut de│[ ] Opţional: │
│ │aspiraţie │consult medic │
│ │ │specialist │
│ │ │deglutiţie/ │
│ │ │logoped dacă este │
│ │ │disponibil │
└────────┴──────────┴──────────────────┘
BIBLIOGRAFIE: 1. Trapl M, Enderle P, Nowotny M, Teuschl Y, Matz K et al. The Gugging Swallowing Screen. Stroke. 2007;38:2948. 2. Steele CM, Alsanei WA, Ayanikalath S, Barbon CE, Chen J et al. The Influence of Food Texture and Liquid Consistency Modification on Swallowing Physiology and Function: A Systematic Review. Dysphagia. 2015;30(1):2-26. SCALA MASSEY MODIFICATĂ
┌──────────────────────────────────────┐
│Scala Massey de Testare a Deglutiţiei │
│Adaptată - J. Neurosci Nurs 2022; │
│34:252-254, 257-260 │
├─────────┬┬──────────────────────────┬┤
│Nume ││Nr Fo ││
│pacient ││ ││
├─────────┼┼──────────────────────────┼┤
│Data AVC ││Cadru medical care a ││
│ ││efectuat testarea ││
├─────────┼┼──────────────────────────┼┤
│Data ││Durată ore de la ││
│screening││admisie-testare ││
└─────────┴┴──────────────────────────┴┘
Urmăriţi algoritmul şi încercuiţi DA sau NU (a se vedea imaginea asociată) ANEXA I.13 SCALA RANKIN MODIFICATĂ (mRS - modified Rankin Scale)
┌────┬─────────────────────────────────┐
│SCOR│DESCRIERE │
├────┼─────────────────────────────────┤
│0 │FĂRĂ SIMPTOME │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │FĂRĂ DIZABILITATE SEMNIFICATIVĂ │
│ │ÎN CIUDA UNOR SIMPTOME │
│1 │Simptomele nu interferă cu │
│ │activitatea zilnică, obişnuită a │
│ │pacientului │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │DIZABILITATE UŞOARĂ │
│ │Incapabil să efectueze toate │
│2 │activităţile anterioare, dar │
│ │poate să se îngrijească singur, │
│ │fără ajutor │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │DIZABILITATE MODERATĂ │
│ │Simptomele restrâng in mod │
│ │semnificativ activităţile │
│3 │obişnuite ale pacientului şi îl │
│ │impiedică să aibă o viaţă complet│
│ │independentă (însă poate să │
│ │meargă fără ajutor) │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │DIZABILITATE MODERAT - SEVERĂ │
│ │Incapabil să aibă o viaţă │
│ │independentă (nu poate să meargă │
│4 │fără ajutor, nu poate să se ocupe│
│ │singur de necesităţile │
│ │personale), dar nu necesită │
│ │îngrijire permanentă │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │DIZABILITATE SEVERĂ │
│5 │Imobilizat la pat, incontinent, │
│ │necesitând îngrijire permanentă │
│ │zi şi noapte │
├────┼─────────────────────────────────┤
│6 │DECEDAT │
└────┴─────────────────────────────────┘
ANEXA II.1 SCALA HUNT & HESS
┌────┬─────────────────────┬───────────┐
│GRAD│DESCRIERE │MORTALITATE│
│ │ │ASOCIATĂ │
├────┼─────────────────────┼───────────┤
│ │Asimptomatic sau │ │
│1 │cefalee minimă, cu │30% │
│ │uşoară redoare de │ │
│ │ceafă │ │
├────┼─────────────────────┼───────────┤
│ │Cefalee moderată până│ │
│ │la severă, redoare de│ │
│2 │ceafă, fără deficite │40% │
│ │neurologice cu │ │
│ │excepţia parezelor de│ │
│ │nervi cranieni │ │
├────┼─────────────────────┼───────────┤
│ │Somnolenţă, confuzie,│ │
│3 │sau deficite focale │50% │
│ │uşoare │ │
├────┼─────────────────────┼───────────┤
│ │Stupor, hemipareză │ │
│ │moderată până la │ │
│ │severă, posibil │ │
│4 │rigiditate prin │80% │
│ │decerebrare apărută │ │
│ │precoce şi tulburări │ │
│ │vegetative │ │
├────┼─────────────────────┼───────────┤
│ │Comă profundă, │ │
│5 │rigiditate prin │90% │
│ │decerebrare, aparenţă│ │
│ │muribundă │ │
└────┴─────────────────────┴───────────┘
SCALA FISHER MODIFICATĂ
┌────┬───────────────┬─────────────────┬───────────┐
│ │HEMORAGIE │HEMORAGIE │RISC DE │
│GRAD│SUBARAHNOIDIANĂ│INTRAVENTRICULARĂ│VASOSPASM │
│ │ │ │SIMPTOMATIC│
├────┼───────────────┼─────────────────┼───────────┤
│Grad│absentă │absentă │0% │
│0 │ │ │ │
├────┼───────────────┼─────────────────┼───────────┤
│Grad│minimă (< 1 mm)│absentă │24% │
│I │ │ │ │
├────┼───────────────┼─────────────────┼───────────┤
│Grad│minimă (< 1 mm)│prezentă │33% │
│II │ │ │ │
├────┼───────────────┼─────────────────┼───────────┤
│Grad│semnificativă │absentă │33% │
│III │(> 1 mm) │ │ │
├────┼───────────────┼─────────────────┼───────────┤
│Grad│semnificativă │prezentă │40% │
│IV │(> 1 mm) │ │ │
└────┴───────────────┴─────────────────┴───────────┘
ANEXA II.2 Formular de Consimţământ Informat pentru efectuarea investigaţiei angiografice în scop diagnostic şi/sau terapeutic Subsemnatul .................. B.I./C.I ................... în calitate de pacient/ membru al familiei/ aparţinător al pacientului .................... Cunoscând gravitatea bolii de care sufăr/suferă, declar că sunt conştient de riscurile pe care le presupun explorările invazive arteriale. Cu toate acestea, accept efectuarea investigaţiei angiografice în scop diagnostic şi/sau terapeutic - angiografie cerebrală şi/sau tehnici intervenţionale de tratament. Natura şi scopul intervenţiei, metodele alternative de diagnostic şi tratament, şi riscurile implicate mi-au fost explicate. Sunt pe deplin conştient de amploarea explorărilor invazive (angiografie cerebrală, embolizare anevrismală prin tehnica de coiling, coiling cu balon sau stent, embolizare cu dispozitive intrasaculare, embolizare cu dispozitive de tip flow-diverter), de riscurile şi complicaţiile intraoperatorii posibile. Am fost informat de riscul general cumulat al procedurii diagnostice (infarct miocardic, accident vascular cerebral, sângerare majoră, deces) de sub 1%. De asemenea am fost informat despre riscul general al procedurii terapeutice şi despre faptul că acesta poate să varieze în funcţie de tehnica aleasă. Pentru procedurile endovasculare în cazul unei hemoragii subarahnoidiene determinată de ruperea unui anevrism intracerebral riscul de morbi-mortalitate neurologică este următorul: ● Coiling simplu şi cu balon 2-5% ● Montare de dispozitive endosaculare 2-4% ● Proceduri cu implantare de stent in acut (până la 20%) Cunosc riscul expunerii la radiaţii ionizante, care în cazul unei angiografii este echivalent cu expunerea obişnuită în aerul atmosferic pe o perioadă de doi ani. Consimt la administrarea anesteziei şi la folosirea altor medicamente sau dispozitive care sunt necesare. În cazul în care în decursul operaţiei apar situaţii neprevăzute anterior ce necesită proceduri chirurgicale adiţionale sau diferite de cele expuse, îl autorizez pe medicul operator să facă ceea ce consideră necesar.
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nume, prenume pacient │Nume, prenume medic neurointervenţionist │
│Semnătura pacient ………….................... │Semnătura ………....................................... │
│Data …...................................................... │Data │
│ │.............................................................│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nume, prenume membru al familiei/ aparţinător │ │
│Semnătura ……................................................... │ │
│Data │ │
│….................................................................│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────┘
ANEXA III (a se vedea imaginea asociată)
┌─────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐
│Nume, prenume │Număr telefon aparţinător/ persoana care poate da│
│pacient │relaţii │
│Vârsta _ _ ani │ │
├─────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│Data şi ora la │ │
│care a fost văzut│ │
│ultima dată bine │Data _ _/_ _ _/_ _ _ _ │
│Data _ _/_ _ _/_ │Ora înregistrării apelului la 112 _ _:_ _ │
│_ _ _ Ora _ _:_ _│Ora confirmării/dictării catre echipaj:_ _:_ _ │
│Data şi ora la │Ora ajungerii la caz _ _:_ _ │
│care au fost │Ora plecării către spital _ _:_ _ │
│constatate │Ora ajungerii la spital: _ _:_ _ │
│simpton │ │
│Data _ _/_ _ _/_ │ │
│_ _ _ Ora _ _:_ _│ │
├─────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┤
│Stare anterior evenimentului acut: [ ] independent funcţional [ ] │
│dependent funcţional [ ] la pat (mRS= 5) │
├─────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┤
│ │TA sistolică <120 mmHg : Iniţiaţi perfuzia cu ser│
│Tensiunea │fiziologic │
│arterială _ _/_ _│TA sistolică> 220 mm Hg, sau TA diastolică>120 mm│
│mmHg │Hg, se va scădea cu prudenţă, nu sub valoarea de │
│ │180/110 mmHg. Notaţi medicaţia administrată. │
├─────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│Glicemie capilară│Glicemie < 50 mg/dL - administraţi glucoza 33% │
│_ _mg/dL │ │
├─────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│ECG │Monitorizare ECG │
├─────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│Saturaţi O_2 │Menţineţi saturaţia > 95% │
├─────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│[Linie venoasă │1 branulă de calibru mare (16/18/20 G) │
│periferică │ │
├─────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│ │Pradaxa, Dabigatran, Eliquis, Apixaban, Roteas, │
│Medicaţie │Edoxaban, Xarelto, Rivaroxaban, Sintrom, │
│anticoagulantă [ │Trombostop, Telexer, Daxanlo, alt anticoagulant │
│] Da [ ] Nu │(încercuiţi produsul pe care pacientul îl lua la │
│ │domiciliu) │
├─────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┤
│Scorul GCS, istoricul medical, tratamentul la domicliu, SatO2 şi │
│temperatura se vor completa în Anexa 8 prespital │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ATENŢIE ! │
│• Nu se vor administra Aspirină, Heparin ă sau alte antiagregante │
│sau anticoagulante │
│• Pacientul va fi transportat în poziţie supină; se va încerca │
│menţinerea la la maxim 30° dacă nu poate sta la 0°. Se admite o │
│poziţie mai ridicată dacă alte afecţiuni o impun (ortopnee, │
│insuficienţă respiratorie) │
├─────────────┬───┬─────────────────────────────────────────────────┤
│SPITAL │[ ]│[ ] Nu │
│PRENOTIFICAT?│Da │ │
├─────────────┴───┴─────────────────────────────────────────────────┤
│Nr fişă ambulanţă ........................................... Nr. │
│înmatriculare ambulanţă ...................................... │
│Semnătura paramedic/asistent medical/medic ambulanţă │
│...................................................................│
└───────────────────────────────────────────────────────────────────┘
------ 
