Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: PROTOCOL din 7 ianuarie 2019 pentru tratament intervenţional al pacienţilor cu accident vascular cerebral acut

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

PROTOCOL din 7 ianuarie 2019 pentru tratament intervenţional al pacienţilor cu accident vascular cerebral acut

EMITENT: Ministerul Sănătăţii
PUBLICAT: Monitorul Oficial nr. 34 bis din 11 ianuarie 2019

Comenteaza legea

──────────
    Conţinută de Ordinul ministrului sănătăţii nr. 17/2019, publicat în Monitorul oficial, Partea I, nr. 34 din 11 ianuarie 2019.
──────────
                  ACŢIUNEA PRIORITARĂ PENTRU TRATAMENTUL INTERVENŢIONAL
                                AL PACIENŢILOR CU AVC ACUT
    PROCEDURĂ OPERAŢIONALĂ STANDARD PRIVIND TRASEUL PACIENTULUI ŞI PROTOCOLUL TERAPEUTIC
        Protocolul terapeutic pentru tratamentul trombolitic şi endovascular în AVC ischemic acut a fost elaborat în conformitate cu Ghidul AHA/ASA pentru managementul acut al pacienţilor cu AVC ischemic acut (Stroke. 2018; 49: eXXX- eXXX), Consensul revizuit ESO-Karolinska referitor la trombectomia mecanică în AVC ischemic acut [Int J Stroke 2016; 11(1): 134-147) şi Ghidul practic EHRA de tratament cu anticoagulante orale de tip non-antivitamină K al pacienţilor cu fibrilaţie atrială (Eur Heart J 20l8; 00:1-64).
        Protocolul terapeutic privind tratamentul endovascular al anevrismelor intracraniene rupte a fost elaborat în conformitate cu Ghidul AHA/ASA pentru managementul hemoragiei subarahnoidiene anevrismale (Stroke 2012; 43: 00-00) şi Ghidul ESO pentru managementul anevrismelor intracraniene şi hemoragiei subarahnoidiene (Cerebrovascular Dis 2013; 35:93 112).
    ANEXA I.1

    Cuprins
        ACŢIUNEA PRIORITARĂ PENTRU TRATAMENTUL INTERVENŢIONAL AL PACIENŢILOR CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL ACUT
        Accidentul vascular cerebral ischemic
        Introducere
    1. Etapa prespital
    1.1. Apelarea serviciului unic de urgenţă 112
    1.2. Recunoaşterea precoce a unui posibil accident vascular cerebral

    2. Etapa de spital
    2.1. Unitatea de Primiri Urgenţe
    2.2. Protocol de tromboliză i.v.
    2.3. Protocol de tratament endovascular
    2.4. Măsuri necesare după efectuarea procedurilor de revasculizare farmacologică sau mecanică (tromboliză intravenoasă, tromboliză intraarterială, trombectomie /trombaspiraţie)
    2.5. Înregistrarea cazurilor de revascularizare farmacologică sau mecanică (tromboliză intravenoasă, tromboliză intra-arterială, trombectomie)

        Hemoragia subarahnoidiană
        PROTOCOL DE TRATAMENT ENDOVASCULAR AL ANEVRISMULUI INTRACRANIAN RUPT

        Anexa I.1 - Criterii de eligibilitate tromboliză IV
        SUNT ELIGIBILI ŞI AU INDICAŢIE DE TROMBOLIZĂ INTRAVENOASĂ PACIENŢII:
        SUNT CONTRAINDICAŢII ABSOLUTE PENTRU TROMBOLIZĂ INTRAVENOASĂ:
        SUNT INDICAŢII PENTRU CARE RAPORTUL BENEFICIU/RISC TREBUIE APRECIAT INDIVIDUAL:

        Anexa I.2 - Scala NIHSS (Naţional Institute Stroke Scale)
        Anexa I.3 - SCORUL ASPECTS
        Anexa I.4a - Formular de Consimţământ Informat pentru tratamentul trombolitic i.v. în accidentul vascular cerebral ischemic acut
        Declaraţia pacientului/membrilor familiei/ aparţinătorilor

        Anexa I.4b - Formular de Consimţământ Informat pentru tratamentul endovascular în accidentul vascular cerebral ischemic acut
        Declaraţia pacientului/ membrilor familiei/ aparţinătorilor

        Anexa I.5 - Calcularea dozelor de Actilyse
        Anexa I.6 - Protocol pentru managementul hemoragiei cerebrale simptomatice asociată trombolizei intravenoase
        Protocol de management al tensiunii arteriale în cazul unei hemoragii cerebrale asociate trombolizei intravenoase
        Clasificarea hemoragiilor intracraniene asociate trombolizei intravenoase

        Anexa I.7 - ALGORITM DE TRATAMENT AL ANGIOEDEMULUI OROLINGUAL
        Anexa I.8 - PROTOCOL DE TERAPIE ANTIHIPERTENSIVĂ
        Protocolul internaţional de scădere a valorilor TA

        Anexa I.9 - Criterii de eligibilitate şi contraindicaţii pentru tratamentul endovascular în accidentul vascular cerebral ischemic acut
        SUNT ELIGIBILI ŞI AU INDICAŢIE DE TRATAMENT ENDOVASCULAR PACIENŢII:
        INDICAŢII DE TRATAMENT ENDOVASCULAR PENTRU CARE BENEFICIUL TREBUIE APRECIAT INDIVIDUAL:
        SUNT CONTRAINDICAŢII ABSOLUTE PENTRU TRATAMENTUL ENDOVASCULAR:
        SUNT CONTRAINDICAŢII ABSOLUTE PENTRU TROMBOLIZA INTRAARTERIALĂ, DAR NU EXCLUD TROMBECTOMIA/TROMBASPIRAŢIA:
        SITUAŢII PARTICULARE PENTRU CARE RAPORTUL RISC/BENEFICIU AL TRATAMENTULUI ENDOVASCULAR TREBUIE APRECIAT INDIVIDUAL:
        CRITERII DE ELIGIBILITATE DAWN PENTRU TRATAMENTUL ENDOVASCULAR AL AVC ISCHEMIC ACUT ÎN INTERVALUL 6-24 DE ORE DE LA DEBUTUL SIMPTOMATOLOGIEI:
        CRITERII DE ELIGIBILITATE DEFUSE 3 PENTRU TRATAMENTUL ENDOVASCULAR AL AVC ISCHEMIC ACUT ÎN INTERVALUL 6-16 DE ORE DE LA DEBUTUL SIMPTOMATOLOGIEI:
        Rezumatul contraindicaţiilor pentru diferite metode de revascularizare în accidentul vascular cerebral ischemic acut (Sinopsis)

        Anexa I.10 - Scorul TICI (Thrombolysis in Cerebral Infarction) pentru evaluarea revascularizării şi reperfuziei cerebrale post tromboliză sau tratament endovascular
        Anexa I.11 - SCALA RANKIN MODIFICATĂ (mRS - modified Reakin Scale)
        Anexa I.12 - Indexul Barthel
        Anexa II.1 - SCALA HUNT & HESS
        Anexa II.2 - SCALA FISHER
        Anexa II.3 - Formular de Consimţământ Informat pentru efectuarea investigaţiei angiografice în scop diagnostic şi/sau terapeutic
        Anexa III.1 - Fişă prespital
        Algoritm operaţional

    ACŢIUNEA PRIORITARĂ PENTRU TRATAMENTUL INTERVENŢIONAL AL PACIENŢILOR CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL ACUT
    Procedura operaţională standard privind traseul pacientului şi protocolul terapeutic
        Accidentul vascular cerebral ischemic

    Introducere
        Tromboliză sistemică cu rtPA (tromboliză intravenoasă) este eficientă pentru tratamentul pacienţilor cu accident vascular cerebral (AVC) ischemic acut în primele 4.5 ore de la debutul simptomatologiei în absenţa contraindicaţiilor. Principalele limite sunt fereastra terapeutică îngustă şi faptul că acest tratament este contraindicat în cazul unor pacienţi ale căror particularităţi clinice se asociază cu un risc crescut de complicaţii hemoragice.
        Pe lângă tromboliză intravenoasă, s-au dezvoltat în ultimii ani diferite tehnici pentru a obţine recanalizarea arterială prin intermediul unui acord endovascular. Aceste tehnici includ tromboliză farmacologică intraarterială şi trombaspiraţia/trombectomia mecanică prin intermediul unor dispozitive specifice. Obiectivul fundamental al tratamentului endovascular este obţinerea unei rate mai mari de recanalizare arterială prin intervenţie directă la locul ocluziei, în special în ocluziile de vas mare, reducerea complicaţiilor hemoragice şi prelungirea ferestrei terapeutice. Rata de recanalizare prin tromboliză iv este de aproximativ 40% într-o fereastră terapeutică de 4.5 ore, iar cea prin trombaspiraţie/ trombectomie poate ajunge la 85%, într-o fereastră terapeutică de 6 ore, sau chiar mai mare, în cazurile selecţionate. În unele cazuri există posibilitatea de a obţine un bun rezultat radiologic care nu se asociază însă cu un beneficiu clinic (recanalizare ineficientă), de aceea este necesară o selecţie strictă şi adecvată a pacienţilor (în conformitate cu criteriile din ghidurile internaţionale) pentru a putea obţine un raport favorabil între beneficii şi riscuri. Fereastra terapeutică (intervalul de timp între debutul simptomatologiei şi momentul administrării rtPA) pentru tromboliză intravenoasă este de 4,5 ore.
        Fereastra terapeutică pentru tratamentul endovascular este de 6 ore, cu indicaţie de ghid clasă IA pentru accidentele vasculare cerebrale în teritoriul anterior (ocluzie de arteră cerebrală medie (ACM) - segmentul Mă) şi clasă IIb pentru accidentele vasculare cerebrale în alte teritorii arteriale: ACM - segmentele M2 şi M3, artera cerebrală anterioară, artera vertebrală, artera bazilară sau artera cerebrală posterioară. Ghidul AHA/ASA pentru managementul acut al pacienţilor cu AVC ischemic acut (Stroke. 2018; 49: eXXX- eXXX) permite, în baza rezultatelor studiilor DAWN şi DEFUSE 3, efectuarea procedurilor de aspiraţie/extracţie endovasculară a trombului în cazul ocluziei arteriale de vas mare în teritoriul carotidian, într-o fereastră extinsă de până la 24 de ore de la debutul simptomatologiei accidentului, dar nu se recomandă efectuarea acestei proceduri după intervalul de 6 ore decât în condiţiile respectării stricte a criteriilor de eligibilitate utilizate în protocoalele de studiu (vezi secţiunea de tratament endovascular).
    1. Etapa prespital
    1.1. Apelarea serviciului unic de urgentă 112
        Este necesară educarea populaţiei în vederea recunoaşterii precoce a semnelor şi simptomelor unui accident vascular cerebral.
        În etapa iniţială a implementării Acţiunii Prioritare pentru Tratamentul Intervenţional al Pacienţilor cu AVC Acut, accentul se va pune pe educarea personalului medical implicat în traseul pacientului (operatori ai serviciului de urgenţă şi personalul serviciilor de ambulanţă, precum şi a personalului medical din spitalele în care se va desfăşură programul.
        Într-o etapă ulterioară se va avea în vedere educarea populaţiei, prin campanii mediatice (televiziune, presa scrisă) sau campanii educaţionale cu implicarea medicilor de familie, cu adresabilitate largă, atât pentru categoriile de vârsta cu risc crescut, dar şi în rândul tinerilor şi adolescenţilor, care vor putea astfel să reacţioneze prompt în cazul în care un părinte sau un bunic suferă un AVC.

    1.2. Recunoaşterea precoce a unui posibil accident vascular cerebral
    1.2.1. Declanşarea întregului lanţ de acţiuni care are drept scop transportul cât mai rapid la cea mai apropiată unitate spitalicească aptă să efectueze proceduri de revascularizare începe cu operatorul care va prelua apelul de urgenţă. Este esenţial ca acesta să obţină răspuns la următoarele întrebări privind pacientul:
    a. Vârsta pacientului: pacienţi sub 18 ani nu sunt eligibili pentru tromboliză
    b. Este capabil să vorbească normal?
    c. Are probleme de motilitate (forţă musculară scăzută, asimetria feţei)
    d. Când a fost ultima dată normal (fără această problemă)? - dacă intervalul de timp de la debut este mai mare de 120 min, nu se va mai declanşa procedura de COD AVC, cu excepţia situaţiei care se apreciază (luând în calcul şi durata deplasării ambulanţei către pacient, durata intervenţiei la locul solicitării, a transportului pacientului către spital şi durata necesară verificării criteriilor de eligibilitate) că se poate iniţia tromboliză la un interval de 4.5 ore de la debutul simptomatologiei. Chiar dacă intervalul de timp de la debut este mai mare de 120 min pacientul va fi prioritizat, având în vedere faptul că AVC constituie o urgenţă majoră, fiind transportat cât mai rapid la spital.
        Ambulanţele destinate intervenţiilor rapide în caz de AVC acut pot fi de tip B sau C sau PA, iar în situaţi particulare (transport la spitalele care au posibilitatea de a efectua intervenţii endovasculare) se poate solicita transport aerian, dacă spitalul primar a identificat un caz care respectă criteriile de eligibilitate pentru trombectomie/trombaspiraţie, iar spitalul terţiar are resursele necesare disponibile. În situaţi bine definite se poate solicita transportul aerian ca intervenţie primară.

    1.2.2. Echipajul ambulanţei ajuns la domiciliul pacientului/locul solicitării va verifica rapid următoarele elemente (se regăsesc în Anexa Prespital):
    a. dacă se menţine suspiciunea de accident vascular cerebral - se va efectua scala FAST
    b. ora exactă a debutului (se va nota în fişa pacientului); în cazul în care ora nu poate fi precizată (de exemplu, pacient cu deficit neurologic constatat la trezirea din somn) se va nota data şi ora când a fost ultima dată văzut normal
    c. dacă a existat un traumatism semnificativ secundar instalării AVC
        Este extrem de util ca echipajul să furnizeze medicului neurolog la sosirea la spital, următoarele date medicale despre pacient:
    - Valoarea tensiunii arteriale
        o Dacă TA sistolică > 220 mmHg sau TA diastolică > 120 mm Hg se poate încerca scăderea cu prudenţă a acesteia. Se va nota medicaţia administrată. Se poate administra Furosemid i.v (vezi Anexa Prespital)
        o Dacă TA sistolică < 120 mm Hg se va monta o perfuzie iv cu 500 ml ser fiziologic

    – Traseu ECG
    – Valoarea glicemiei
    – Saturaţia arterială a oxigenului (dacă este necesar se va administra oxigen pentru menţinerea unei saturaţii de minim 94%)
    – Temperatura corporală

        Pe parcursul transportului pacientul va fi menţinut în poziţie supină, ridicat la maxim la 30'.
        Echipajul ambulanţei va nota numărul de telefon al persoanei care poate furniza date despre evenimentul acut şi despre istoricul medical al pacientului şi îl va comunica spitalului la momentul prenotificării. Posibilitatea obţinerii de către medicul neurolog a unor informaţii suplimentare privind condiţia medicală preexistentă a pacientului (medicamente administrate în ultimele 48 de ore, în special tratament cu anticoagulante de tip antivitamină K/ non-antivitamină K sau heparină, intervenţii chirurgicale recente, patologie asociată, în special proteze valvulare sau pace-maker cardiac) este esenţială pentru selectarea corectă a pacienţilor pentru tromboliză.
        În cazul în care luând în calcul şi durata transportului, se apreciază că pacientul va ajunge la Unitatea de Primiri Urgenţe a unităţii spitaliceşti într-un interval de maxim 3,5 ore de la debutul simptomatologiei AVC, se va proceda în regim de maximă urgenţă la transportul pacientului. Se poate avea în vedere depăşirea acestui interval de timp dacă timpul de intervenţie la nivelul spitalului este mai mic de 60 de minute.
        Pentru pacienţi aflaţi în afara intervalului de tromboliză intravenoasă, se va aprecia de către medicul neurolog, oportunitatea efectuării altor proceduri de revascularizare (vezi etapa de spital); dacă pacientul îndeplineşte criteriile de eligibilitate pentru revascularizare pe cale endovasculară, se poate avea în vedere transferarea pacientului în regim de urgenţă, la cea mai apropiată unitate spitalicească aptă să efectueze tratament endovascular. Trebuie însă avut în vedere faptul că la data elaborării acestui protocol există doar patru astfel de centre pe teritoriul României, cu personal şi finanţare insuficientă, care nu pot sub nicio formă să deservească întreaga populaţie a ţării.
    Unitatea de Primiri Urgenţe va fi anunţată de sosirea unui pacient cu posibil diagnostic de AVC aflat în fereastra terapeutică pentru tratament de revascularizare (farmacologică sau endovasculară). Prenotificarea este un element esenţial în reducerea timpului de desfăşurare al procedurilor din etapa de spital. În spitalele care nu au în structură Unitate de Primiri Urgenţe, va fi anunţat direct medicul de gardă neurolog. Echipajul ambulanţei va nota ora preluării apelului de la pacient, ora ajungerii la caz, ora ajungerii la unitatea de primiri urgenţe, pentru a putea evalua ulterior segmentele care pot fi îmbunătăţite în traseul pacientului.

    2. Etapa de spital
    2.1. Unitatea de Primiri Urgenţe
    2.1.1. La primirea anunţului privind aducerea unui pacient cu posibil diagnostic de AVC, candidat pentru tratament de revascularizare, medicul de gardă din UPU va alerta:
        o Serviciul de gardă Neurologie (dacă se va decide alertarea directă a medicului neurolog, responsabilitatea alertării celorlalte structuri implicate îi revine acestuia)
    o Serviciul de gardă Radiologie - Imagistică cerebrală astfel încât, la sosirea ambulanţei medicul neurolog să fie deja prezent în camera de gardă, iar computerul tomograf să fie disponibil pentru pacientul cu suspiciune de AVC, candidat pentru o procedură de revascularizare

    2.1.2. În UPU vor exista 1-2 paturi disponibile permanent pentru pacienţii eligibili pentru tromboliză intravenoasă. Fiecare pat va avea:
    - facilităţi de monitorizare a pulsului, tensiunii arteriale, electrocardiogramei, nr. respiraţii/min, oximetriei
    – instalaţie de oxigen şi aspiraţie
     Pentru managementul de caz, este necesar ca în UPU să fie disponibile pentru pacientul candidat pentru tromboliză, cel puţin o seringă automată (injectomat) şi medicaţia necesară pentru scăderea valorilor TA, în conformitate cu prevederile protocolului (vezi Anexa 1.8; pentru tratamentul angioedemului (vezi Anexa 1.7), precum şi alte medicamente necesare stabilizării pacientului.

    2.1.3. La sosirea ambulanţei:
        Formalităţile de internare vor fi efectuate cu prioritate de către registratorii medicali. Nu se va temporiza managementul de caz, formalităţile administrative se vor efectua în paralel cu procedurile medicale de către o persoană desemnată prin procedură operaţională de la nivelul fiecărui spital. Este recomandat ca desemnarea echipei UPU (medic + asistentă) să fie efectuată de către medicul şef UPU, astfel încât să se cunoască zilnic persoanele care se ocupă de pacienţi cu AVC ischemic acut candidaţi la terapie de revascularizare şi atribuţiile ce revin fiecăruia.
        Evaluarea pacientului (clinică şi paraclinică) în vederea luării deciziei de tratament precum şi măsurile de stabilizare ale acestuia trebuie să fie efectuate de către medicul neurolog şi echipa UPU în colaborare, având drept unic scop selecţia corectă şi rapidă a pacienţilor şi administrarea într-un timp cât mai scurt, în condiţii de siguranţă, a terapiei trombolitice/endovasculare.
        Echipa UPU:
        o Medicul va asigura stabilizarea pacientului dacă situaţia clinică o impune
        o Asistenta medicală:
     > va recolta analizele, le va transporta de urgenţă la laborator şi va comunica medicului rezultatele, imediat ce acestea sunt disponibile (vezi secţiunea 2.1.4).
        > va efectua electrocardiograma; se vor măsura TA, AV, oximetria. În cazul în care aceste informaţi au fost furnizate de către echipajul ambulanţei, nu este necesar să fie repetate înainte de efectuarea tomografiei computerizate şi a administrării alteplazei, dacă nu există modificări care să constituie contraindicaţii pentru efectuarea trombolizei i.v.
        > va monta două căi de abord venos, câte una la fiecare braţ, una fiind destinată exclusiv administrării intravenoase a rtPA, iar cealaltă pentru alte medicamente de uz i.v , perfuzii sau recoltări de analize.
        > Nu se recomandă montarea de rutină a unei sonde uretro-vezicale sau a unei sonde nazo-gastrice dacă pacientul nu prezintă o afecţiune coexistentă sau nu dezvoltă o complicaţie care să impună montarea acestor sonde.

        Medicul neurolog:
     o va examina rapid pacientul şi va verifica criteriile clinice de eligibilitate pentru tromboliză i.v, precum şi contraindicaţiile (criteriile de eligibilitate şi de excludere pentru tromboliză i.v sunt listate în Anexa I.1).
     o în cazul în care pacientul nu este eligibil pentru tromboliză intravenoasă se vor verifica criteriile clinice de eligibilitate pentru tromboliză intraarterială sau trombectomie, precum şi contraindicaţiile (criteriile de eligibilitate şi de excludere pentru tromboliză intraarterială şi trombectomie sunt listate în Anexa 1.9)
     o în cazul în care TA > 185/110 mm Hg se vor aplica măsuri de scădere a tensiunii arteriale conform indicaţiilor din Anexa 1.8
        o în cazul în care valorile glicemiei sunt < 50 mg/dL se va administra 1 f glucoza 33%; Glicemiile cu valori > 200 mg/dL nu constituie o contraindicaţie pentru tromboliză, dar vor fi tratate conform indicaţiilor din ghidul de tratament al AVC ischemice acute, deoarece hiperglicemia poate agrava evoluţia unui pacient cu AVC acut
        o va verifica suspiciunea clinică de accident vascular cerebral, urmând ca diagnosticul să fie confirmat după efectuarea tomografiei cerebrale computerizate (CT cerebral); suspiciunea de disecţie arterială pe vasele cervico-cerebrale (artera carotidă internă, artera vertebrală) nu constituie o contraindicaţie pentru tromboliză.
        o va verifica ora debutului accidentului vascular cerebral şi evoluţia clinică de la debut până la momentul prezentării la camera de gardă; pacienţii cu deficite neurologice remise complet şi spontan până la momentul evaluării nu au indicaţie de tromboliză.
        o pacienţi la care se constată prezenţa deficitelor neurologice la trezirea din somn nu sunt eligibili pentru proceduri de revascularizare, deoarece nu se poate aprecia momentul exact al instalării deficitului; fac excepţie situările în care durata somnului se poate aprecia exact (pacientul sau familia pot preciza ora de culcare şi ora de sculare), iar durata somnului este scurtă şi pacientul se încadrează în fereastra terapeutică. Pentru cazurile cu o durata a somnului mai mare de 4, 5 ore se pot lua în considerare alte proceduri de revascularizare (vezi criteriile de eligibilitate pentru tratamentul endovascular).
     o va examina pacientul utilizând scala NIHSS (Naţional Institute of Health Stroke Scale); scala şi instrucţiunile de administrare se găsesc în Anexa 1.2.
        > În conformitate cu Ghidul AHA 2018 pentru tratamentul în urgenţă al AVC acute toate accidentele vasculare cerebrale aflate în fereastra terapeutică de trei ore de la debutul simptomatologiei, au indicaţie de Clasă I A pentru tromboliză i.v, indiferent de gradul de severitate evaluat prin scala NIHSS, cu existenţa unui risc mai mare de transformare hemoragică pentru pacienţi cu scor NIHSS > 25 puncte
        > Accidentele vasculare cerebrale minore, cu scor NIHSS < 6 puncte au indicaţie de tromboliză în cazul în care se consideră că deficitele neurologice au un impact major profesional sau asupra calităţii vieţii pacientului (de exemplu afazia izolată, hemianopsia izolată sau alte deficite minore, cum ar fi inatenţia senzitivă).

        o va obţine informaţii privind starea clinică a pacientului anterioară producerii AVC.
     > Pacienţii cu deficite neurologice anterioare care determinau un grad important de dizabilitate (scor Rankin 5), sau cunoscuţi anterior cu demenţă severă sau moderat severă nu vor fi eligibili pentru tratament de revascularizare, considerându-se că nu există un beneficiu semnificativ. Se va nota pe fişa pacientului scorul Rankin anterior producerii AVC (scorul Rankin se găseşte în Anexa I.11).

        o pacienţii cu vârsta sub 18 ani nu sunt eligibili pentru tromboliză
        o pacienţii cu vârsta peste 80 ani sunt eligibili pentru tromboliză (în fereastră terapeutică de 3 ore cu indicaţie de clasă IA, iar pentru intervalul 3 - 4,5 ore cu indicaţie de clasă IIA).
        Medicul neurolog va fi singurul abilitat să decidă diagnosticul şi indicaţia de tratament de revascularizare.

    2.1.4. Precizări privind analizele de laborator
        ● Asistenta medicală din UPU va recolta de urgenţă următoarele analize:
    a. Hemoleucogramă, glicemie, coagulogramă (INR); aceste analize vor fi efectuate pe analizoare dedicate, situate în UPU sau vor fi lucrate cu prioritate absolută de către laboratorul de urgenţă, în cazul în care nu sunt disponibile analizoare rapide.
        În conformitate cu Ghidul AHA 2018 pentru managementul pacienţilor cu AVC acut, glicemia este singurul parametru biologic absolut obligatoriu a fi cunoscut înainte de tromboliză i.v. Pentru INR şi numărul de trombocite ghidul recomandă ca în cazul în care pacientul are o anamneză clară şi certă, şi nu este cunoscut cu afecţiuni hematologice sau hepatice severe, şi nu află în tratament anticoagulant, să nu se aştepte valoarea INR (dacă nu poate fi efectuat prin testare rapidă) şi nici valoarea trombocitelor. Acestea vor fi obţinute cât mai rapid, iar în cazul în care INR > 1.7 şi /sau trombocitele sunt < 100.000/mmc perfuzia cu Actilyse va fi oprită.
        Criterii de eligibilitate pentru tromboliză intravenoasă:
    - Trombocite > 100.000/mmc
    – Glicemie > 50 mg/dL
    – INR ≤ 1.7
    – APTT ≤ 40 s
    – PT ≤ 15 s

        Criterii de eligibilitate pentru tromboliză intraarterială:
    - Trombocite > 100.000/mmc
    – Glicemie > 50 mg/dL
    – INR ≤ 2

        Criterii de eligibilitate pentru trombectomie:
    - Trombocite > 60.000/mmc
    – Glicemie > 50 mg/dL
    – INR ≤ 3

        Tratamentul antiagregant plachetar prealabil (monoterapie: Aspirină/Clopidogrel/Aggrenox/Ticagrelor sau dubla terapie cu Aspirină şi Clopidogrel) nu constituie o contraindicaţie pentru tratamentul de revascularizare. Dubla terapie antiagregantă plachetară în alte combinaţii, sau monoterapia cu prasugrel sau terapia combinată cu prasugrel permite tromboliză iv, dar decizia trebuie luată cu prudenţă. Tripla terapie antitrombotică (dublă terapie antiagregantă + anticoagulant) contraindică tromboliză i.v.
        La un pacient aflat în tratament cu anticoagulante orale tip antivitamină K, cu INR ≤ 1.7, tromboliză poate fi efectuată cu indicaţie de clasă II B în primele 4, 5 ore de la debutul simptomatologiei. Pentru valori ale INR > 1.7 se pot lua în considerare alte proceduri de revascularizare (vezi secţiunea de Protocol de tratament endovascular). Tromboliză intra-arterială poate fi efectuată dacă valoarea INR este ≤ 2 iar trombectomia/trombaspiraţia până la valori ale INR ≤ 3.
        Dacă pacientul a primit tratament cu anticoagulante orale de tip antagonişti de trombină (dabigatran) sau de factor X activat (apixaban, rivaroxaban, edoxaban) în ultimele 48 ore nu se poate efectua tromboliză intravenoasă sau intraarterială însă poate fi efectuată o procedură de trombaspiraţie/trombectomie. Totuşi, în cazul pacienţilor care au primit tratament cu antagonişti de trombină (dabigatran) în ultimele 48 de ore poate fi luată în considerare administrarea de Idarucizumab (2 flacoane de 2.5 mg, administrate i.v. lent pe parcursul a 5-10 minute) şi iniţierea perfuziei cu Actilyse după 10 minute de la finalizarea administrării de Idarucizumab. În unele ţări europene (de exemplu Elveţia) unde sunt disponibile analize pentru măsurarea activităţii farmacologice a anticoagulantelor non- antivitamină K (Activitate anti-IIa pentru Dabigatran, sau anti-Xa pentru Apixaban, Rivaroxaban sau Edoxaban), protocolul local prevede efectuarea trombolizei i.v fără restricţii dacă activitatea este nedectabilă şi posibilitatea de a efectua tromboliză i.v dacă activitatea anti-IIa sau anti-Xa este < 50 ng/ml şi recomandă administrarea de Idarucizumab pentru antagonizarea efectului Dabigatranului doar la valori > 50 mg/ml. Pentru aplicarea acestor recomandări, clearance-ul la creatinină trebuie să fie > 30 ml/min. Administrarea de Idarucizumab pentru antagonizarea efectului anticoagulant al dabigatranului înainte de efectuarea trombolizei i.v. pentru pacienţi cu AVC ischemic acut este listată la ora actuală ca o recomandare în ghidul "European Heart and Rhythm Association (EHRA) pentru tratamentul cu anticoagulante de tip non- antivitamină K la pacienţi cu fibrilaţie atrială", publicat în martie 2018; aceasta constituie o practică obişnuită la nivel internaţional şi sunt disponibile numeroase serii de cazuri comunicate, care să sprijine această practică. Se recomandă însă selecţionarea atentă a cazurilor şi obţinerea unui consimţământ scris din partea pacientului cu AVC sau aparţinătorului legal, după ce i-au fost explicate în prealabil riscurile şi beneficiile administrării de rtPA în aceste condiţii. De asemenea, ghidul EHRA menţionează posibilitatea efectuării trombectomiei mecanice/trombaspiraţiei la pacienţi care au primit tratament cu anticoagulante orale non-antivitamină K în intervalul de 24-48 h, sau la cei la care s-a administrat Idarucizumab, dacă îndeplinesc toate celelalte criterii de eligibilitate.
        În cazul pacienţilor ce urmau în prealabil tratament anticoagulant cu heparină nefracţionată este necesară recoltarea APTT şi aşteptarea rezultatului. Tratamentul anticoagulant intravenos cu heparină nefracţionată permite tromboliză intravenoasă, dacă valoarea APTT ≤ 40 s. Pentru APTT > 40 s se pot lua în considerare alte proceduri de revascularizare (vezi secţiunea de Protocol de tratament endovascular).
        În cazul pacienţilor care urmau în prealabil tratament anticoagulant cu heparină cu greutate moleculară mică în doză anticoagulantă (două administrări în ultimele 24 de ore) tromboliză intravenoasă/intraarterială este contraindicată, iar în cazul celor care urmau tratament cu heparină cu greutate moleculară mică în doză profilactică (o administrare/24 de ore) tromboliză intravenoasă este permisă.

    b. uree, creatinină, ALT, AST, CK, CK-MB, troponină, fibrinogen, sodiu, potasiu, coagulograma
        Aceste analize nu constituie criterii de eligibilitate şi nu se vor aştepta rezultatele pentru iniţierea trombolizei.


┌──────────────────────────────────────┐
│Timpul recomandat pentru anamneză,    │
│examen clinic şi recoltare de analize │
│(2.1.3 şi 2.1.4) este de maxim 15 min.│
│Se vor face eforturi pentru reducerea │
│acestui interval prin analizarea      │
│condiţiilor specifice fiecărei unităţi│
│spitaliceşti şi prin instruirea       │
│repetată a personalului.              │
└──────────────────────────────────────┘

    2.1.5. După verificarea primelor criterii clinice şi recoltarea de analize pacientul va fi transportat la computer tomograf. Se va asigura prioritatea examinării pacienţilor cu AVC, posibil candidaţi pentru proceduri de revascularizare. În funcţie de particularităţile de organizare de la nivelul fiecărei unităţi sanitare cu paturi, se poate avea în vedere transportul pacientului direct la CT (în sensul în care, evaluarea neurologică şi recoltarea de analize pe dispozitive de testare rapidă se pot efectua rapid, fără a se mai pierde timp pentru a aşeza pacientul în patul din UPU, pentru ca imediat să fie din nou pus pe brancardă pentru a fi transportat la CT).
        Examinarea cerebrală nativă prin tomografie computerizată este obligatorie.
        Medicul neurolog va însoţi pacientul la tomograf şi va analiza personal, împreună cu medicul radiolog, imaginile tomografice.
        Tomografia cerebrală are rolul de a exclude hemoragia cerebrală sau o altă patologie care ar putea determina semnele clinice ale pacientului (tumoră cerebrală, hematom subdural, encefalită etc) şi de a identifica modificări imagistice cu privire la extensia şi localizarea accidentului vascular cerebral. În marea majoritate a cazurilor, tomografia cerebrală nativă oferă informaţii suficiente pentru a decide dacă pacientul este eligibil pentru tromboliză intravenoasă.
        În cazul spitalelor unde există posibilitatea efectuării de tratament endovascular, examinarea cerebrală nativă prin tomografie computerizată va fi completată (dacă este disponibilă dotarea tehnică corespunzătoare) de angiografie CT dacă semnele clinice ale pacientului sugerează ocluzia unei artere de calibru mare şi/sau de CT de perfuzie dacă timpul de la debutul simptomatologiei este > de 6 ore, cu condiţia ca aceste examinări să nu întârzie semnificativ iniţierea perfuziei cu Actilyse. Poate fi luată în considerare administrarea bolusului de Actilyse după efectuarea examinării prin tomografie computerizată nativă dacă pacientul întruneşte toate criteriile de eligibilitate pentru tromboliză intravenoasă, urmând ca perfuzia continuă cu Actilyse să fie montată după finalizarea explorării prin angioCT +/-CT de perfuzie, cu condiţia ca durata acestor examinări să nu depăşească 10 minute.
        Dată fiind incidenţa scăzută a nefropatiei indusă de substanţa de contrast, nu este recomandată aşteptarea rezultatelor creatininei serice înainte de efectuarea angiografiei-CT dacă pacientul nu are istoric de insuficienţă renală.
        În situaţia în care examenul angio-CT va decela o ocluzie de trunchi arterial mare, echipa formată din neurolog şi radiolog intervenţionist va individualiza indicaţia de revascularizare mecanică (vezi secţiunea de protocol endovascular).
        Se vor analiza cu atenţie imaginile tomografice urmărindu-se semnele precoce de accident vascular cerebral. Identificarea acestor semne oferă informaţii suplimentare legate de extensia şi severitatea accidentului vascular cerebral. Printre acestea se numără:
        > semnul arterei cerebrale medii hiperdense în segmentele M1 sau M2
        > edemul focal definit ca ştergere (estompare) a şanţurilor intergirale
        > efectul de masă (compresia ventriculară sau deplasarea structurilor de linie mediană)
        > hipoatenuarea parenchimatoasă, definită ca o regiune cu densitate (atenuare) scăzută, comparativ cu densitatea structurilor similare din emisferul contralateral (de exemplu, ştergerea conturului ganglionilor bazali, ştergerea panglicii insulare, ştergerea diferenţei între cortex şi substanţa albă subcorticală)

     Pentru a cuantifica severitatea modificărilor ischemie cerebrale şi evaluarea prognosticului, se va utiliza scorul ASPECTS (Anexa 1.3). Singura modificare luată în considerare pentru calcularea scorului ASPECTS este hipoatenuarea parenchimatoasă. În cazul în care hipodensitatea observată pe CT cerebral este francă, se recomandă verificarea suplimentară a orei de debut a simptomatologiei. În conformitate cu recomandările Ghidului AHA 2018 pentru managementul pacienţilor cu AVC acut, extensia şi severitatea modificărilor ischemice acute observate pe CT cerebral nativ şi cuantificate prin scorul ASPECTS nu constituie la ora actuală un criteriu de excludere pentru tratamentul cu Actilyse, dacă pacientul este eligibil din toate celelalte puncte de vedere. Totuşi, trebuie avut în vedere faptul că pe măsură ce scorul ASPECTS scade, eficienţa trombolizei diminuă şi riscul de transformare hemoragică creşte. Recomandăm ca pentru scoruri ASPECTS < 7 puncte, decizia de tromboliză i.v. să fie atent individualizată.


┌──────────────────────────────────────┐
│Timpul recomandat pentru transportul  │
│la Departamentul de Radiologie,       │
│efectuarea tomografiei cerebrale      │
│computerizate şi obţinerea            │
│interpretării                         │
│imaginilor (2.1.5) este de maxim 20   │
│min. Se vor face eforturi pentru      │
│reducerea acestui interval prin       │
│analizarea condiţiilor specifice      │
│fiecărei                              │
│unităţi spitaliceşti şi prin          │
│instruirea repetată a personalului.   │
└──────────────────────────────────────┘


┌──────────────────────────────────────┐
│Se recomandă ca intervalul între      │
│momentul prezentării pacientului la   │
│spital                                │
│şi iniţierea tratamentului cu rt-PA să│
│fie cât mai scurt. Se vor face        │
│eforturi pentru reducerea acestui     │
│interval prin analizarea condiţiilor  │
│specifice fiecărei unităţi            │
│spitaliceşti şi prin instruirea       │
│repetată a                            │
│personalului, astfel încât la ≥ 50%   │
│din pacienţi tratamentul cu rt-PA să  │
│fie                                   │
│iniţiat la mai puţin de 60 de minute  │
│de la sosirea la spital.              │
└──────────────────────────────────────┘

    2.1.6. Pacientul revine în Unitatea de Primiri Urgenţe.
        Ulterior protocolul se poate desfăşura în două moduri, în funcţie de intervalul de timp scurs de la debutul simptomatologiei şi criteriile de eligibilitate şi contraindicaţiile pentru tromboliză intravenoasă:
    A. În cazul în care intervalul de timp scurs de la debutul simptomatologiei este ≤ 4.5 ore, pacientul este eligibil pentru tromboliză intravenoasă şi nu are contraindicaţii pentru acest tratament se va urma Protocolul de tromboliză i.v.
    B. În cazul în care intervalul de timp scurs de la debutul simptomatologiei este cuprins între 4.5 - 6 ore, sau în cazuri selecţionate între 6-24 de ore, SAU pacientul are contraindicaţii pentru tromboliză intravenoasă se va urma Protocolul de tratament endovascular dacă pacientul este eligibil pentru acest tratament.

    2.2. Protocol de tromboliză i.v.
    2.2.1. Consimţământul informat
     Pacientul conştient, autonom va fi informat despre tratamentul trombolitic şi i se va cere acordul privind administrarea medicaţiei. Consimţământul (Anexa 1.4a) cuprinde informaţi despre riscurile şi beneficiile efectuării trombolizei i.v. În situaţia în care se efectuează şi tratament endovascular pacientul va semna şi consimţământul din Anexa 1.4b.
        În cazul în care pacientul nu poate semna (deficit motor al membrelor drepte, tulburare de vedere, sau alte motive), se va consemna doar acordul verbal de faţă cu un martor în foaia de observaţie (ex. medic UPU, asistentă etc) şi se va iniţia tratamentul. Dacă pacientul nu poate să îşi exprime acordul (este obnubilat, afazic), familia poate semna consimţământul sau îşi poate da acordul verbal (inclusiv telefonic), după caz.
        În cazul în care nu există aparţinători, iar pacientul nu este autonom, nu este recomandată aşteptarea acestora. Aceasta ar duce la pierderea oportunităţii pacientului de a beneficia de un tratament salvator şi negarea şansei acestuia de a avea un prognostic favorabil. Medicul curant este îndreptăţit să acţioneze spre binele pacientului în conformitate cu criteriile naţionale şi internaţionale cu scopul de a îi salva viaţa, de a preveni producerea unui prejudiciu suplimentar, respectiv agravarea unui prejudiciu existent. De asemenea, se poate interveni fără consimţământ prin dublă recomandare (medic neurolog - medic UPU), dacă sunt respectate toate criteriile de includere şi excludere, tratamentul trombolitic fiind inclus în Ghidul de Diagnostic şi Tratament al AVC Ischemice cu indicaţie de Clasă I A. Pentru situaţiile în care se apreciază că beneficiul trombolizei depăşeşte riscurile dar nivelul de recomandare precizat de ghidurile internaţionale este Clasă II (prezenţa unor contraindicaţii relative) este de preferat obţinerea Consimţământului informat al pacientului sau aparţinătorilor, dar dacă acest lucru nu este posibil, tratamentul trombolitic poate fi administrat dacă medicul neurolog consideră că aceasta este cea mai bună soluţie terapeutică.

    2.2.2. Tromboliză intravenoasă
     Tromboliză intravenoasă trebuie iniţiată cât mai rapid după efectuarea CT cerebral. În funcţie de particularităţile locale, pacientul poate fi rapid transportat în UPU pentru administrarea bolusului i.v de Actilyse, urmat de perfuzia pe injectomat cu durată de o oră, sau, aşa cum am menţionat în secţiunea 2.1.5, bolusul poate fi administrat în departamentul de radiologie după efectuarea tomografiei computerizate native, urmând ca după administrarea bolusului de Actilyse investigaţia să fie completată cu angio CT la pacienţi care clinic sugerează o ocluzie de vas mare. Ulterior pacientul va fi transportat în UPU unde se va continua cu perfuzia intravenoasă.
        Se va iniţia tromboliza intravenoasă dacă intervalul de timp de la debutul AVC până la momentul administrării este mai mic de 4,5 ore. Eficacitatea trombolizei depinde de timp, fiind cu atât mai mare cu cât tromboliză este efectuată într-un interval de timp mai scurt de la debutul AVC.
        Este recomandat să se facă toate demersurile necesare pentru ca majoritatea cazurilor să fie tratate într-o fereastră terapeutică de trei ore, iar cazurile tratate într-un interval de 3 până la 4.5 ore de la debut să constituie o minoritate.
        Actilyse {DCI: Alteplase) se va administra (şi flacoanele se vor deschide şi pregăti) doar după ce au fost verificate toate criteriile de includere - excludere, inclusiv controlul valorilor tensionale în limitele cerute. De menţionat că centrele cu un număr mare de trombolize intravenoase pot păstra restul de soluţie premixată care rămâne de la o primă tromboliză timp de maxim 24 de ore din momentul reconstituirii în condiţii de siguranţă, la frigider, pentru o posibilă utilizare ulterioară la un alt pacient.
        Medicul neurolog:
        o va supraveghea pregătirea substanţei, administrarea acesteia conform protocolului şi va monitoriza pacientul pe tot parcursul administrării.
        o va estima cât mai precis posibil greutatea corporală a pacientului (greutatea corporală a pacientului se poate aprecia ca fiind media valorilor estimate de către 2-3 persoane)
     o este recomandat să fie în permanenţă disponibile tabele în care să fie pre-specificată doza de alteplază în funcţie de greutate (vezi Anexa 1.5)
     o fiecare spital este încurajat să stabilească un protocol pentru administrarea pe injectomat a tratamentului trombolitic în UPU în funcţie de injectomatele şi seringile disponibile local (vezi Anexa I.5)

        Administrarea Actilyse
        Doza Actilyse este de 0,9 mg/kg din care 10% se va administra în bolus iv în decurs de 1 minut, iar restul de 90% în perfuzie continuă timp de o oră. Doza maximă este de 90 mg indiferent de greutatea pacientului.
     Doza şi modul de administrare nu se pot modifica cu nicio motivaţie, din momentul în care s-a decis că pacientul are indicaţie de terapie trombolitică intravenoasă. Modul de calculare a dozelor se găseşte în Anexa I.5.
        o Se vor nota în fişa pacientului: greutatea pacientului (kg), doza totală (mg), doza bolus iv (mg), doza (mg) administrată perfuzie continuă în 60 min, ora administrare bolus iv Actilyse, ora iniţierii şi ora terminării perfuziei.
        o Pentru o monitorizare a indicatorilor de performanţă privind terapia trombolitică, se va înregistra pe fiecare fişă intervalul de timp de la momentul prezentării pacientului la camera de gardă până la iniţierea tratamentului trombolitic (door to needle - DTN). Se recomandă ca fiecare unitate spitalicească să îşi monitorizeze parametrii de calitate, pentru a putea identifica şi corecta deficienţele.
        o Se va supraveghea continuu starea generală a pacientului şi funcţionarea injectomatului pe parcursul orei de perfuzie continuă (dar şi ulterior, conform recomandărilor).
        o Agravarea clinică netă (creştere a scorului NIHSS cu minim 4 puncte) pe parcursul administrării Actilyse necesită întreruperea perfuziei şi CT cerebral de urgenţă. Perfuzia se poate relua dacă hemoragia este infirmată.
     o În cazul în care la CT cerebral se decelează o hemoragie cerebrală nu se va relua terapia trombolitică. Se vor recolta hemogramă, INR APTT, fibrinogen, grup sanguin şi Rh. Se recomandă administrarea de crioprecipitat, fibrinogen, acid tranexamic sau acid aminocaproic. Algoritmul de diagnostic şi tratament pentru hemoragia asociată trombolizei se găseşte în Anexa I.6.
        o Cefaleea şi voma fără agravare neurologică, mai ales în caz de AVC vertebro-bazilar sau dimensiune lezională estimată mare, nu constituie un criteriu de întrerupere a perfuziei cu Actilyse.
     o În cazul apariţiei angioedemului se va proceda conform protocolului din Anexa I.7.
        o PE PARCURSUL PERFUZIEI CU DURATA DE O ORĂ SE VOR MONITORIZA: SCORUL NIHSS, TA, funcţiile vitale
     o NU SE VOR ADMINISTRA HEPARINĂ/ALTE ANTICOAGULANTE/ANTIAGREGANTE ÎN URMĂTOARELE 24 DE ORE !!! (Chiar şi în cazul unor reagravări datorate unei retromboze precoce). Tratamentul antiagregant sau după caz anticoagulant nu se va începe în primele 24 de ore de la tromboliză intravenoasă cu excepţia cazurilor în care pe parcursul tratamentului intervenţional a fost necesară montarea unui stent sau a cazurilor cu AVC şi sindrom coronarian acut concomitent la care s-a realizat montare de stent coronarian (vezi secţiunea 2.4).
        o Nu este recomandată efectuarea unei tomografii computerizate la finalul trombolizei în lipsa unei agravări cu peste 4 puncte pe scala NIHSS.

    2.2.3. Unitatea de Accidente Vasculare Cerebrale Acute (UAVCA) sau Secţia Neurologie
        După terminarea perfuziei cu Actilyse pacientul se transferă în secţia de Neurologie sau, acolo unde există, în UAVCA. De menţionat că în funcţie de protocolul local pacienţi pot fi monitorizaţi în primele 24 h post-tromboliză şi în UPU sau secţia ATI. În cazul în care pacientul este în stare gravă şi nu se pot asigura măsurile terapeutice necesare (susţinerea funcţiilor vitale) în secţia de Neurologie, pacientul va fi internat în Secţia de Terapie Intensivă.

    2.2.4. Monitorizarea şi tratamentul tensiunii arteriale.
        Tensiunea arterială se va monitoriza:
    - la fiecare 15 minute în primele 2 ore de la iniţierea perfuziei
    – la fiecare 30 minute în următoarele 6 ore
    – la fiecare 60 minute până la 24 ore de la administrare rt-PA

        Se vor nota în fişa pacientului toate aceste valori, precum şi măsurile terapeutice aplicate.
     Protocolul de tratament în vederea scăderii valorilor tensiunii arteriale înainte, pe parcursul şi după efectuarea trombolizei se găseşte în Anexa 1.8.
        Se va prefera menţinerea TA sistolice în jurul valorilor de 140-160 mmHg, cu evitarea scăderii severe (sub 140 mmHg) a TA sistolice în primele 24 ore de la debutul AVC. În cazul în care sunt necesare măsuri terapeutice intensive (doze mari, repetate de medicaţie), iar TA se menţine peste limita admisă de 185/110 mm Hg, nu se va efectua tromboliză, deoarece există un risc crescut de complicaţii hemoragice.

    2.2.5. Monitorizarea clinică
        Pe tot parcursul administrării tromboliticului pacientul a fost supravegheat clinic de către medicul neurolog în UPU. Supravegherea clinică va continua pe secţia de Neurologie sau în UAVCA sau după caz în secţiile ATI/Departament UPU. Pentru a obiectiva beneficiul obţinut, sau o eventuală agravare, scorul NIHSS se va nota obligatoriu în fişa pacientului la 2 ore, la 24 de ore şi la 7 zile de la efectuarea trombolizei. Este recomandat ca la urmărirea evoluţiei pacienţilor cu AVC să se consemneze scorul NIHSS al pacientului la fiecare evaluare clinică. Aceasta va permite o rapidă identificare a unei agravări de către medicul de gardă şi reprezintă un mod standardizat de comunicare între diferiţi clinicieni.

    2.2.6. Monitorizarea temperaturii şi a glicemiei
        Monitorizarea temperaturii şi a glicemiei trebuie să facă parte din protocol la toţi pacienţi cu AVC ischemice acute şi acestea trebuie menţinute în limite normale. Se recomandă o monitorizare strictă a acestor parametrii în primele 72h (o măsurare la fiecare 6 ore).

    2.3. Protocol de tratament endovascular
    2.3.1. Criteriile de eligibilitate pentru tratamentul de revascularizare pe cale endovasculară sunt listate în Anexa 1.9. Detaliem câteva aspecte:
    a. Pacienţi eligibili pentru tromboliză intravenoasă trebuie să primească Actilyse chiar dacă se ia în considerare tratamentul endovascular
    b. Pacienţi ar trebui să beneficieze de trombectomie mecanică cu stent retriever (Clasă I A) sau alte dispozitive de aspiraţie a trombului (Clasă II B) dacă întrunesc toate criteriile:
    (1) scor mRS anterior accidentului vascular cerebral de 0 sau 1
    (2) ocluzie simptomatică a arterei carotide interne (ACI) sau a segmentului M1 al arterei cerebrale medii (ACM)
    (3) vârsta ≥ 18 ani
    (4) scor NIHSS ≥ 6 puncte
    (5) scor ASPECTS ≥ 6 puncte
    (6) tratamentul poate fi iniţiat (puncţie arterială) în primele 6 ore de la debutul simptomelor

    c. Utilizarea trombectomiei mecanice cu stent retriever poate fi acceptabilă pentru pacienţi cu AVC ischemic acut atent selecţionaţi la care tratamentul poate fi iniţiat (puncţie arterială) în primele 6 ore de la debutul simptomelor şi care au ocluzie simptomatică a segmentului M2 al ACM sau a segmentului M3 al ACM, sau a arterelor cerebrale anterioare (ACA), arterelor vertebrale (AV), arterei bazilare (AB) sau arterelor cerebrale posterioare (ACP) - (Clasă II B).
    d. Deşi beneficiile sale nu sunt clare, utilizarea trombectomiei mecanice cu stent retriever poate fi acceptabilă la pacienţi cu AVC ischemic acut la care tratamentul poate fi iniţiat (puncţie arterială) în primele 6 ore de la debutul simptomelor şi care au scor mRS anterior accidentului vascular cerebral >1 punct, ASPECTS <6 puncte sau NIHSS <6 puncte şi ocluzie simptomatică a arterei carotide interne sau ACM proximale (M1).
    e. Pentru a efectua tratament endovascular la pacienţii aflaţi în intervalul 6-24 de ore de la debutul simptomatologiei AVC, selecţia trebuie efectuată cu respectarea strictă a criteriilor din studiile DAWN şi DEFUSE-3 (vezi Anexa I.9)
    f. Pentru pacienţii cu ocluzie demonstrată imagistic de arteră bazilară, având în vedere severitatea prognosticului, se poate avea în vedere efectuarea tratamentului endovascular într-o fereastră de timp de maxim 12 ore, în funcţie de particularităţile clinice şi imagistice ale fiecărui pacient.

    2.3.2. Examene neuroimagistice necesare
        Pentru toţi pacienţi se vor realiza examenele imagistice necesare în mod individualizat. Obiectivul major este de a administra tratamentul necesar cât mai curând posibil şi de a identifica corect pacienţii ce ar putea fi candidaţi pentru tratament endovascular.
        Astfel, dacă pe tomografia iniţială scorul ASPECTS este ≥6 puncte, scorul NIHSS al pacientului este ≥6 puncte şi pacientul prezenta un scor mRS 0-1 anterior episodului acut se recomandă completarea investigaţiilor imagistice cerebrale cu angio-CT dacă debutul este sub 6 ore. Dacă timpul scurs de la debut este între 6 şi 24 de ore este necesară efectuarea tomografiei computerizate de perfuzie. Ar fi de preferat examinarea angio-CT a trunchiurilor arteriale supra-aortice pentru a putea pune în evidenţă posibile modificări vasculare care ar împiedica abordul ocluziei intracraniene.
        În cazul în care se evidenţiază ocluzie vasculară de vas mare (ACI, ACM-M1/M2, AB) şi după caz (ACA-A1, ACP-P1, AV) se va contacta de urgenţă serviciul de Neuroradiologie pentru a se stabili conduita terapeutică împreună cu medicul radiolog intervenţionist.
        În cazul în care se decide eligibilitatea pacientului pentru tratament endovascular acesta va fi dus de urgenţă în sala de radiologie intervenţională.
     În contextul în care pacientul întruneşte criterii de eligibilitate pentru trombectomie în fereastră extinsă (6-24 de ore) indicaţia de revascularizare se va baza obligatoriu pe criteriile DAWN şi DEFUSE 3 pentru teritoriul anterior (vezi Anexa 1.9).
        Sumarizarea indicaţiilor de tratament endovascular în funcţie de vasul ocluzat şi de intervalul de timp la pacienţi eligibili.


┌─────────┬──────────────────────────────────────┐
│Ocluzie  │Evaluarea imagistică necesară în      │
│arterială│funcţie de intervalul de timp de la   │
│         │debut                                 │
├─────────┼────────────┬────────────┬────────────┤
│         │            │            │6-24 ore de │
│         │            │            │la debut    │
│         │≤ 4,5 ore de│4,5-6 ore de│angio-CT +  │
│         │la debut    │la debut    │CT-perfuzie │
│         │angio-CT    │angio-CT    │sau         │
│         │            │            │angio IRM + │
│         │            │            │IRM-DWI     │
├─────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│         │            │            │Trat.       │
│ACI-C,   │            │            │Endovascular│
│ACI-T,   │Tromboliză  │Trat.       │în          │
│ACM-M1,  │i.v + Trat. │endovascular│cazul în    │
│ACM-M2,  │endovascular│            │care        │
│M3*      │            │            │îndeplinesc │
│         │            │            │criteriile  │
├─────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│ACP-P1,  │Tromboliză  │± Trat.     │            │
│ACA-A1,  │i.v + Trat. │endovascular│-           │
│AV       │endovascular│            │            │
├─────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│ACM-M4,  │Tromboliză  │-           │-           │
│P2, A2   │i.v         │            │            │
├─────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│         │Tromboliză  │± Trat.     │± Trat.     │
│AB       │i.v + Trat. │endovascular│endovascular│
│         │endovascular│            │(≤ 12 ore)  │
├─────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Fără     │            │            │            │
│ocluzie  │Tromboliză  │-           │-           │
│de vas   │i.v         │            │            │
│mare     │            │            │            │
├─────────┴────────────┴────────────┴────────────┤
│± indicaţia terapeutică nu se bazează pe studii │
│randomizate, dar poate fi luată în considerare  │
│* decizie individualizată în cazuri particulare │
│ACI-C - artera carotidă internă în segmentul    │
│cervical; ACI-T artera carotidă internă capătul │
│terminal,                                       │
│ACM - artera cerebrală medie, ACA- artera       │
│cerebrală anterioară, ACP - artera cerebrală    │
│posterioară,                                    │
│AV - artera vertebrală, AB - artera bazilară    │
└────────────────────────────────────────────────┘

    2.3.3. Transportul pacienţilor în Departamentul de Radiologie intervenţională
     Pacienţi care au indicaţie de tratament endovascular per primam: timp scurs de la debutul simptomatologiei cuprins între 4.5 şi 6 ore (sau 6 - 24 de ore pentru cazurile selecţionate) pentru accidentele vasculare cerebrale în teritoriul anterior, respectiv 4.5 - 12 ore tromboza de arteră bazilară sau pacienţii cu contraindicaţii pentru tromboliza i.v. vor fi transportaţi în Departamentul de Radiologie intervenţională după efectuarea examenului CT cerebral. Pacienţi vor semna consimţământul informat (Anexa I.4b).
        La pacienţi la care se ia în considerare tratamentul endovascular nu trebuie prelungită observarea clinică a pacientului în speranţa unui răspuns favorabil. Deoarece şi succesul tratamentului endovascular depinde de timp şi ţinând cont de rata scăzută de recanalizare prin tromboliză i.v. a ocluziilor arterelor cerebrale de calibru mare se poate decide iniţierea perfuziei cu Actilyse şi transportul pacientului în sala de angiografie. Se pot iniţia manevrele de cateterizare, iar perfuzia cu Actilyse poate fi administrată în paralel până la finalizarea dozei calculate pentru pacient, sau poate fi oprită în momentul în care se obţine recanalizarea TICI 2b/3 a arterei obstruate.
        Medicul neurolog va însoţi pacientul în Departamentul de Radiologie intervenţională şi va rămâne în acest departament pe tot parcursul tratamentului endovascular.

    2.3.4. Monitorizarea pacienţilor în Departamentul de Radiologie intervenţională
     Înainte de efectuarea intervenţiei endovasculare valorile TA trebuie menţinute sub valoarea de 185/110 mm Hg, aplicându-se măsurile terapeutice prevăzute în Anexa 1.8. Valorile TA trebuie monitorizate pe tot parcursul intervenţiei şi în primele 24 de ore postintervenţie. În cazul în care valorile TA depăşesc în orice moment 180/105 mmHg se va aplica Protocolul de tratament pentru scăderea valorilor TA prezentat în Anexa I.8.
        În cazul în care înaintea iniţierii procedurii endovasculare valorile TA se menţin peste limita admisă de 185/110 mmHg sau necesită măsuri terapeutice intensive (doze mari, repetate de medicaţie) pentru a fi menţinute sub această limită, nu se va continua tratamentul endovascular.
        Se vor nota în fişa pacientului valorile TA şi măsurile terapeutice aplicate.

    2.3.5. Procedura tehnică de tratament endovascular
        Procedura de revascularizare şi modul de acţiune pe parcursul acestei intervenţii se va individualiza în funcţie de particularităţile fiecărui pacient şi vor fi decise de către echipa formată din neurolog şi radiolog intervenţionist. Pot fi efectuate:
        ● Trombectomie mecanică
        o Se indică efectuarea trombectomiei cu ajutorul dispozitivelor de tip stent retriever (Recomandare de clasă IA în Ghidul de tratament al pacienţilor cu AVC ischemic acut AHA/ASA 2018).

        ● Trombaspiraţie intraarterială (dispozitive de aspiraţie de tip Penumbra, cu cateter larg de aspiraţie)
        ● Tromboliză farmacologică (intraarterială). Se pot utiliza: rtPa doza de 0,3 mg/kgc sau o doză maximă de 24 mg. Există studii care au arătat că Eptifibatida sau Tirofiban i.v utilizate ca terapie adjuvantă la tromboliză i.v pot aduce un beneficiu suplimentar, dar sunt necesare studii randomizate pentru a se putea stabili eficienţa şi siguranţa administrării acestora. Tromboliză intra-arterială poate fi utilizată ca metodă de sine stătătoare pentru revascularizare pe cale endovasculară într-o fereastră terapeutică de 0-6 h, dar în condiţiile rezultatelor pozitive ale studiilor de trombectomii se recomandă ca prima alegere să fie trombectomia sau trombaspiraţia, iar tromboliză intra-arterială să fie utilizată mai ales ca tehnică adjuvantă pentru obţinerea unei revascularizări TICI 2b/3.
        ● Tratament mixt, farmacologic şi mecanic

        Este necesară prezenţa unui medic specialist anestezie terapie-intensivă în timpul efectuării intervenţiei endovasculare pentru a administra sedative/anestezice dacă acestea sunt indicate, în funcţie de particularităţile clinice şi evoluţia fiecărui pacient. Se vor stabili proceduri operaţionale la nivelul fiecărui spital, pentru a fi desemnat zilnic un medic de ATI responsabil pentru sedarea/anestezia acestor pacienţi, atunci când este necesară.
     Rezultatele revascularizării vor fi apreciate în conformitate cu Scorul TICI (vezi Anexa I.10) urmărindu-se obţinerea unui scor final TICI 2b/3.

    2.3.6. Situaţii particulare
        Stenozele sau ocluziile în tandem (extracranian/ intracranian) determinate fie de leziuni ateromatoase severe sau de disecţii arteriale acute ridică problema accesului dispozitivelor de revascularizare la nivelul arterelor intracraniene.
        În funcţie de particularităţile fiecărui caz este posibil ca pentru a permite pasajul prin zona de stenoză a dispozitivelor de trombectomie/trombaspiraţie să fie necesară efectuarea unei angioplastii cu implantare de stent, dar aceasta nu va fi efectuată de rutină ci numai în cazurile în care este absolut necesară.

    2.3.7. Procedura post tratament endovascular
        După finalizarea tratamentului endovascular pacientul se transferă în Secţia de Neurologie sau, acolo unde există, în UAVCA. În cazul în care pacientul este în stare gravă şi nu se pot asigura măsurile terapeutice necesare (susţinerea funcţiilor vitale) în Secţia de Neurologie, pacientul va fi internat în Secţia de Terapie Intensivă.
        Supravegherea clinică va continua pe secţia unde pacientul a fost admis după finalizarea tratamentului endovascular. Pentru a obiectiva beneficiul obţinut, sau o eventuală agravare, scorul NIHSS se va repeta la 2 ore, la 24 de ore şi la 7 zile de la efectuarea tratamentului endovascular. Scorurile se vor nota în fişa pacientului.
        Este recomandat ca la urmărirea evoluţiei pacienţilor cu AVC să se consemneze scorul NIHSS al pacientului la fiecare evaluare clinică. Aceasta va permite o rapidă identificare a unei agravări de către medicul de gardă şi reprezintă un mod standardizat de comunicare între diferiţi clinicieni.

    2.4. Măsuri necesare după efectuarea procedurilor de revascularizare farmacologică sau mecanică (tromboliză intravenoasă, tromboliză intraarterială, trombectomie / trombaspiraţie)
        ● CT cerebral va fi repetat la 22-36 ore. Dacă este disponibil şi necesar se poate efectua examinare prin rezonanţă magnetică.
        ● După 24-48 de ore de la încheierea trombolizei dacă CT cerebral nu evidenţiază o transformare hemoragică semnificativă se poate introduce tratamentul antiagregant cu Aspirină pentru profilaxia secundară a unui accident vascular cerebral în funcţie de particularităţile fiecărui pacient. Administrarea de Aspirină la un interval mai mic de 24 de ore poate fi luată în considerare în cazul unor comorbidităţi pentru care se ştie că administrarea unui astfel de tratament în lipsa alteplazei IV aduce un beneficiu semnificativ sau că lipsa administrării unui astfel de tratament aduce un risc semnificativ.
        ● Pacienţi care au efectuat exclusiv tratament de revascularizare mecanică (trombectomie/trombaspiraţie pot primi imediat postprocedural tratament antitrombotic în conformitate cu prevederile ghidurilor de tratament ale AVC acut
    2.4.1. Terapia antitrombotică la pacienţi cu AVC acut care au primit tromboliză intravenoasă şi care sunt supuşi unei procedurii de angioplastie cu implantare de stent în acut.
        În situaţia particulară a angioplastiei percutane cu implantare de stent în acut, post administrare de tromboliză i.v, se va administra tratament antiagregant plachetar după angioplastie şi montarea stentului, pentru a preveni trombozarea acestuia. Nu există o schemă terapeutică unanim acceptată. Majoritatea centrelor cu experienţă în tratamentul endovascular acceptă dubla terapie antiagregantă plachetară cu Clopidogrel şi Aspirină, dar sunt acceptate şi alte variante. Se va iniţia terapia antitrombotică după cum urmează:
    a) Pacienţii naivi (fără medicaţie antiagregantă la domiciliu):
        ● Se va administra bolus de Eptifibatide 180 mcg/kg/corp pe masa de angiografie. Nu se va administra eptifibatide pe injectomat.
        ● Se va administra dublă terapie antiagregantă orală pe SNG/per os pe masa de angiografie: 300 mg acid acetilsalicilic + 300 mg Clopidogrel.

    b) Pacienţii aflaţi în monoterapie antiagregantă plachetară (Aspirină sau Clopidogrel):
        ● Se va administra doza de încărcare cu celălalt antiagregant plachetar pe masa de angiografie (300 mg Acid acetilsalicilic sau 300 mg Clopidogrel) şi o doză de 75 mg din antiagregantul pe care pacientul îl lua la domiciliu.

    c) Pacienţi care au primit dublă terapie antiagregantă la domiciliu:
        ● Se va administra doza standard 75 mg Clopidogrel + 75 mg Aspirină oral după procedura de angiografie.
        Toţi pacienţi la care există incertitudinea cu privire la terapia antiagregantă la domiciliu vor fi trataţi ca pacienţi naivi. Pacienţi care urmau tratament cu Ticagrelor la domiciliu, la care există certitudinea că s-a administrat ultima doză în ultimele 24 h vor primi doza de încărcare cu acid acetilsalicic (300 mg). Heparina nefracţionată şi heparina cu greutate moleculară mică sunt contraindicate pe durata procedurii intervenţionale sau în primele 24h.

        ● Investigaţiile necesare pentru stabilirea cauzelor accidentului ischemic cerebral, precum şi tratamentul patologiei asociate şi a eventualelor complicaţii se vor efectua conform indicaţiilor din Ghidurilor de Diagnostic şi Tratament al Bolilor Vasculare Cerebrale.
        ● După stabilizarea clinică a pacientului (deficit neurologic stabil, nu mai necesită monitorizare sau măsuri de terapie de urgenţă neurologică), în situaţia în care acesta a fost internat în UAVCA, se va proceda la transferul pacientului pe Secţia de Neurologie, sau acolo unde este posibil în Compartimentul de Recuperare Neurologică post-acută, astfel încât să se asigure în permanenţă minim două paturi cu facilităţi de monitorizare disponibile în fiecare gardă pentru pacienţi la care s-a efectuat tratament de revascularizare.

    2.5. Înregistrarea cazurilor de revascularizare farmacologică sau mecanică (tromboliză intravenoasă, tromboliză intraarterială, trombectomie)
    2.5.1. Înregistrarea în Registrul Naţional de Tratament intervenţional în AVC Ischemice Acute
        Toate cazurile la care s-au efectuat proceduri de revascularizare se vor înregistra obligatoriu în Registrul Naţional de Tratament Intervenţional în AVC Ischemice Acute. Toate datele care trebuie înregistrate se vor regăsi obligatoriu în fişa de observaţie a pacientului la care s-au efectuat proceduri de revascularizare. Pe baza datelor din Registru se vor calcula indicatorii de performanţă pentru fiecare centru inclus în Acţiunea Prioritară pentru Tratamentul Intervenţional al Pacienţilor cu AVC Acut.

    2.5.2. Urmărirea evoluţiei la trei luni
        În Registrul Naţional de Tratament intervenţional al Pacienţilor cu AVC Acut se vor nota obligatoriu la trei luni de la efectuarea trombolizei, următoarele date:
     ● Scorul Rankin (Anexa I.11)
     ● Scorul Barthel (Anexa I.12)
        ● Recurenţa de accident vascular cerebral (ischemic sau hemoragie)
        ● Decesul (se va menţiona în măsura în care este posibil, cauza decesului)

        Datele de contact (pacient/ membru al familiei/ medic de familie) trebuie menţionate în fişa de observaţie a pacientului, astfel încât să se poată obţine informaţiile necesare (de regulă, prin contact telefonic).

        Hemoragia subarahnoidiană
        PROTOCOL DE TRATAMENT ENDOVASCULAR AL ANEVRISMULUI INTRACRANIAN RUPT
        Hemoragia subarahnoidiană (HSA) de cauză anevrismală determină o simptomatologie diferită de cea a majorităţii AVC ischemice. Simptomul cardinal este cefaleea foarte intensă, descrisă frecvent ca cea mai intensă din viaţă, dar frecvent pot apărea şi alte semne şi simptome, cum ar fi greaţa, vărsăturile, crize convulsive, somnolenţă, alterarea stării de conştienţă sau deficite neurologice focale. Este de dorit ca pacienţii să alerteze serviciul unic de urgenţă 112, dar este posibil ca pacienţii să se adreseze în mod direct Unităţilor de Primiri Urgenţe. Se vor face instruiri repetate cu serviciile de triaj şi personalul medical din UPU pentru ca aceştia să poată identifica semnele şi simptomele sugestive pentru diagnosticul de HSA, astfel încât pacientul să fie preluat rapid de către medicul neurolog sau neurochirurg.

    Unitatea de Primiri Urgente (UPU)
    La sosirea ambulanţei:
        Formalităţile de internare vor fi efectuate cu prioritate de către registratorii medicali. Serviciul de triaj va dispeceriza pacientul către serviciul de Urgenţe Majore. În spitalele în care nu există Unitate de Primiri Urgenţe, pacientul va putea ajunge după caz în camera de gardă Neurologie/Neurochirurgie.

    Echipa UPU:
        o va asigura stabilizarea pacientului; se vor măsura TA, AV, oximetria
        o va efectua electrocardiograma
        o va recolta de urgenţă următoarele analize: Hemoleucogramă, glicemie, coagulogramă (INR), uree, creatinină, sodiu, potasiu
        Medicii UPU vor fi instruiţi pentru a recunoaşte semnele şi simptomele unei hemoragii subarahnoidiene. Ulterior identificării unui pacient cu suspiciune de hemoragie subarahnoidiană se va solicita imediat consult neurologic şi/sau neurochirurgical.

    Medicul neurolog/neurochirurg
        Examinează pacientul şi îl însoţeşte la computer tomograf
     Confirmă diagnosticul de hemoragie subarahnoidiană (HSA) - stabileşte gradul de afectare clinică prin scala Hunt şi Hess (Anexa II-1) şi scala tomografică Fisher (Anexa II-2)

    Medicul radiolog
        Efectuează tomografia cerebrală computerizată: dacă este stabilit diagnosticul de HSA, se completează examinarea cu angio-CT.
        Dacă examenul CT nu confirmă HSA, se recomandă puncţie lombară în primele 12 ore, în cazul suspiciunii clinice de HSA.
        Ulterior confirmării diagnosticului de HSA pacientul poate fi spitalizat într-o secţie de Neurochirurgie, neurologie (cu posibilităţi de monitorizare a funcţiilor vitale), sau ATI după caz, în funcţie de starea clinică a pacientului.

    Radiologie intervenţională:
        Dacă examenul angio-CT pune în evidenţă un anevrism intracranian, se efectuează o angiografie DSA şi cu achiziţie 3D, pentru vizualizarea formei, coletului şi ramurilor arteriale adiacente. Examenul angiografic se realizează şi dacă examenul CT nu evidenţiază un anevrism ca sursă a HSA. Dacă nici angiografia DSA diagnostică nu decelează o malformaţie vasculară intracraniană, se va efectua o nouă angiografie după minim 3 săptămâni. Rata de complicaţii în cazul angiografiei convenţionale este de sub 0.5% în centrele cu experienţă.
        Pacientul va fi monitorizat ECG, TA şi puls-oximetrie. În cazul pacienţilor cu stare de agitaţie psihomotorie marcată, somnolenţi, sau cu stare de conştienţă alterată examinarea se realizează sub sedare sau anestezie generală efectuată de medicul anestezist. Intervenţia medicului anestezist poate fi necesară şi în cazul pacienţilor comatoşi, pentru susţinere ventilatorie. Pacientului i se va administra, în funcţie de simptomatologie, medicaţie antialgică, antiemetică, antipiretică, anticonvulsivantă.
        Tensiunea arterială sistolică trebuie să fie mai mică de 160 mm Hg şi peste 90 mm Hg.
        Anevrismul intracranian rupt se recomandă a fi diagnosticat angiografic şi tratat, dacă condiţiile tehnice şi logistice permit, în primele 72 de la apariţia simptomelor, pentru a evita riscul de resângerare. Se recomandă obliterarea completă a anevrismului, indiferent de gradul de severitate pe scala Hunt şi Hess. Este de asemenea obligatorie efectuarea unei angiografii de control (la un interval de timp individualizat, pentru fiecare pacient), pentru a se putea evalua coletul anevrismal restant, în vederea rezolvării acestuia prin repetarea procedurii endovasculare sau chirurgical.
    Riscul de resângerare este de 15% în primele ore şi 40% în primele 3 săptămâni. 2/3 din cazurile de resângerare duc la decesul pacientului.
        În cazul în care pacientul este internat şi diagnosticat cu HSA într-un spital care nu dispune de mijloacele necesare (compartiment de radiologie intervenţională cu personal calificat pentru intervenţii neuroradiologice) pentru a efectua tratamentul intervenţional endovascular al anevrismului rupt, se poate lua în discuţie transferul pacientului către un spital terţiar, într-un interval de 72 de ore de la debut, dacă consultul interdisciplinar apreciază că tratamentul endovascular este cea mai bună soluţie pentru pacientul în cauză.

    Recomandări de tratament
     Decizia terapeutică se va lua prin consult interdisciplinar între neurolog/neurochirurg şi radiologul intervenţionist. Se recomandă implicarea şi a pacientului sau aparţinătorilor în luarea deciziei. Pacientul sau aparţinătorii vor fi informaţi privind posibilităţile de abordare terapeutică şi riscurile pe care le implică atât terapia intervenţională cât şi tratamentul conservator şi va fi semnat un consimţământ informat (Anexa II-3). În cazul în care pacientul nu este apt să înţeleagă informaţiile prezentate de echipa medicală şi nu există aparţinători, se va acţiona în folosul pacientului, în urma unei decizii medicale luate în echipă (neurolog, radiolog intervenţionist, neurochirurg şi anestezist)
        Decizia se ia în funcţie de: comorbidităţi, scorul GCS, mărimea şi anatomia anevrismului, localizarea, forma acestuia şi statusul colateralelor. Vârsta nu este un criteriu de excludere pentru tratamentul chirurgical sau endovascular.
        În cazul în care indicaţiile de clipare sau embolizare au şanse egale de reuşită se preferă embolizarea dar se va lua decizia şi în funcţie de opţiunea pacientului/familiei.

    Criterii favorabile tratamentului endovascular prin coiling:
    – localizare: circulaţia posterioară
    – colet îngust al anevrismului
    – forma unilobară a anevrismului
    – alţi factori în favoarea tratamentului endovascular: vârsta peste 70 de ani, absenţa hematomului intraparenchimatos
    – Situaţii particulare de rezolvare endovasculară: stentarea la nivelul coletului anevrismului se recomandă în cazurile în care coletul anevrismului este larg (mai mare de 2/3 din diametrul total) - se poate lua decizia de utilizare a dispozitivelor flow-diverter sau a coiling-ului susţinut de stent în artera parentală în funcţie de dispozitivele existente în spital

    Criterii favorabile clipirii neurochirurgicale
    – localizare: artera cerebrală medie, artera pericaloasă
    – anevrism de dimensiuni mari şi/sau colet larg al anevrismului
    – ramuri arteriale cu origine în sacul anevrismal
    – vârsta tânără
    – prezenţa hematomului intraparenchimatos (50 ml)

    Recomandări pentru prevenirea şi tratamentul vasospasmului cerebral şi a ischemiei cerebrale tardive în HSA:
        > Menţinerea euvolemiei
        > Monitorizare prin examinare Doppler transcranian la 1-2 zile - respectarea criteriilor de velocimetrie pentru stabilirea diagnosticului de vasospasm cerebral:
        o Velocimetria:
        ● creşterea precoce a Vm ACM ≥ 180 cm/s
        ● creşterea rapidă zilnică (> 20% sau 65 cm/s) a vitezelor de flux medii în timpul intervalului de timp critic (zilele 3-7)

        o Raportul ACM/ACI ≥ 6
        o Pulsatilitatea - apariţia unui I.P. ≥ 1,2, datorită unui vasospasm distal

    Monitorizarea TCD este utilă pentru:
        o Detecţia prezenţei vasospasmului cerebral
        o Monitorizarea progresiei vasospasmului şi a răspunsului la măsurile terapeutice
        o Identificarea pacienţilor cu vasospasm sever în vederea deciziei de intervenţie neuroradiologică
        o Detecţia rezoluţiei vasospasmului
        > Examen CT cerebral pentru evidenţierea leziunilor de ischemie cerebrală tardivă în cazul prezenţei unui vasospasm identificat prin TCD şi confirmat angiografic

    Tratament de prevenţie: Nimodipină 60 mg/4 ore p.o.s Dacă administrarea orală este imposibilă se va administra iv. în doză similară

    Tratamentul vasospasmului cerebral:
    – terapia 3"H" (hipertensiune, hemodiluţie, hiperhidratare)
    – în cazuri selecţionate de echipa de medici neurolog, neurochirurg, radiolog intervenţional şi ATI se pot aplica şi următoarele măsuri terapeutice:
        o Nimodipină intra-arterial pe cateter de angiografie
        o Angioplastie percutană cu balon în cazul vasospasmului rezistent la măsurile terapeutice standard

    Recomandări pentru tratamentul hidrocefaliei şi al edemului cerebral
    – Monitorizare prin CT cerebral
    – Drenaj ventricular extern în cazul pacienţilor cu hidrocefalie şi cu sânge prezent în ventriculii III şi IV (pentru a menţine presiunea intracraniană între 10-20 mm Hg). În cazul ventriculostomiei există risc de resângerare şi infecţie; în cazuri selectate se poate administra fibrinolitic pe cateterul de drenaj montat neurochirurgical
    – În cazul pacienţilor cu hidrocefalie cronică simptomatică secundară HSA se recomandă şunt ventriculo-peritoneal.

    Criterii de eligibilitate tromboliză IV
        SUNT ELIGIBILI ŞI AU INDICAŢIE DE TROMBOLIZĂ INTRAVENOASĂ PACIENŢII:


┌────────────────────────────────┬──┬──┐
│Pacientul are peste 18 ani*1)   │DA│NU│
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Pacientul prezintă semne şi     │  │  │
│simptome de accident vascular   │DA│NU│
│cerebral acut                   │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Tomografia cerebrală            │  │  │
│computerizată exclude hemoragia │DA│NU│
│cerebrală                       │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Debutul simptomatologiei cu ≤ 4 │  │  │
│ore şi 30 de min până la        │  │  │
│iniţierea                       │DA│NU│
│bolusului i.v.*2)               │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│TA < 185/110 înainte de iniţiere│DA│NU│
│şi pe parcursul trombolizei     │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Glicemia este > 50 mg/dl        │DA│NU│
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Orice deficit neurologic        │DA│NU│
│dizabilitant*3)                 │  │  │
├────────────────────────────────┴──┴──┤
│*1) Conform recomandărilor naţionale  │
│şi internaţionale vârsta peste 80 de  │
│ani nu mai                            │
│este o contraindicaţie pentru         │
│tromboliză intravenoasă               │
│*2) Ultimul moment când a fost văzut  │
│normal/ Ultimul contact când era      │
│asimptomatic                          │
│(în cazul AVC survenite în somn sau   │
│petrecute fără martori).              │
│*3) Conform criteriilor naţionale şi  │
│internaţionale orice deficit          │
│neurologic                            │
│considerat dizabilitant de către      │
│pacient/medic constituie o indicaţie  │
│de tratament                          │
└──────────────────────────────────────┘

N.B: Pacienţi cu insuficienţă renală în stadiul de hemodializă (aPTT normal) nu au contraindicaţie de tromboliză

SUNT CONTRAINDICAŢII ABSOLUTE PENTRU TROMBOLIZĂ INTRAVENOASĂ:


┌──────────────────────────────────────┐
│Contraindicaţii absolute legate de    │
│patologia cerebrală                   │
├────────────────────────────────┬──┬──┤
│Istoric de hemoragie cerebrală  │DA│NU│
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Istoric de AVC ischemic în      │DA│NU│
│ultimele 3 luni                 │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Pacientul a suferit o           │  │  │
│intervenţie neurochirurgicală   │  │  │
│(intracraniană/                 │DA│NU│
│spinală) în ultimele 3 luni     │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Tumoră cerebrală intra-axială   │DA│NU│
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Traumatism cranian sever în     │  │  │
│ultimele 3 luni (ex. infarct    │DA│NU│
│post-traumatic)                 │  │  │
├────────────────────────────────┴──┴──┤
│Contraindicaţii absolute legate de    │
│patologia cardiovasculară             │
├────────────────────────────────┬──┬──┤
│Suspiciune rezonabilă sau       │DA│NU│
│disecţie de aortă cunoscută     │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Suspiciune clinică rezonabilă   │  │  │
│sau diagnostic de endocardită   │DA│NU│
│infecţioasă                     │  │  │
├────────────────────────────────┴──┴──┤
│Contraindicaţii absolute legate de    │
│patologia gastrointestinală           │
├────────────────────────────────┬──┬──┤
│Hemoragie gastrointestinală în  │DA│NU│
│ultimele 3 săptămâni            │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Varice esofagiene cunoscute     │DA│NU│
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Pancreatită acută cunoscută     │DA│NU│
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Cancer de tract gastrointestinal│DA│NU│
│cunoscut şi re-operat           │  │  │
├────────────────────────────────┴──┴──┤
│Contraindicaţii absolute legate de    │
│coagulopatii                          │
├────────────────────────────────┬──┬──┤
│INR > 1.7*1), aPTT >40 s, PT >15│DA│NU│
│s, Trombocite < 100 000/ mmc*2) │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Tratament cu anticoagulante     │  │  │
│orale orale non-antivitamine K  │  │  │
│în ultimele                     │DA│NU│
│48h*3)                          │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Tratament cu heparină           │DA│NU│
│nefracţionată cu aPTT >40s      │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Tratament cu heparină cu        │  │  │
│greutate moleculară mică în doză│  │  │
│terapeutică în                  │DA│NU│
│ultimele 24 de ore              │  │  │
├────────────────────────────────┴──┴──┤
│*1) Dacă pacientul nu urma tratament  │
│anticoagulant oral (cu anti-vitamine K│
│la                                    │
│domiliu), nu era cunoscut cu ciroză   │
│hepatică sau nu există suspiciune     │
│clinică de                            │
│alterare a coagulării - tromboliză    │
│intravenoasă poate fi iniţiată fără   │
│aşteptarea                            │
│valorilor INR-ului şi va fi oprită în │
│caz de valori crescute ale acestuia   │
│*2) Dacă nu există istoric de         │
│trombocitopenie, tromboliză poate fi  │
│iniţiată anterior                     │
│rezultatelor coagulării şi va fi      │
│oprită după obţinerea hemogramei în   │
│cazul în care                         │
│trombocitele sunt < 100 000/ mmc      │
│*3) Vezi protocol naţional - secţiunea│
│terapia trombolitică la pacienţi care │
│urmează                               │
│terapie anticoagulantă orală          │
└──────────────────────────────────────┘

        SUNT INDICAŢII PENTRU CARE RAPORTUL BENEFICIU/RISC TREBUIE APRECIAT INDIVIDUAL:
        Principii de tratament:
        > Eficacitatea tratamentului scade cu creşterea timpului de la debut
        > Eficacitatea tratamentului este mai scăzută pentru AVC mai severe
        > Eficacitatea tratamentului scade la scoruri ASPECTS < 7 puncte
        > Riscul hemoragic creşte şi beneficiul scade dacă se sumează mai multe contraindicaţii relative


┌──────────────────────────────────────┐
│Contraindicaţii relative legate de    │
│fereastra terapeutică în intervalul   │
│3-4,5 ore                             │
├────────────────────────────────┬──┬──┤
│Tratament cu anticoagulante     │  │  │
│orale anti-vitamină K cu INR ≤  │DA│NU│
│1.7                             │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Istoric de diabet zaharat şi AVC│DA│NU│
│în antecedente                  │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Severitate redusă (NIHSS < 4)   │DA│NU│
│sau crescută (NIHSS > 25)*1)    │  │  │
├────────────────────────────────┴──┴──┤
│Contraindicaţii relative legate de    │
│starea clinică a pacientului          │
├────────────────────────────────┬──┬──┤
│Dizabilitate importantă         │DA│NU│
│anterioară (mRS > 2)*2)         │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Deteriorare cognitivă           │DA│NU│
│moderată-severă*2)              │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Criză convulsivă la debut (fără │  │  │
│date care să sugereze că        │  │  │
│deficitul                       │DA│NU│
│persistent este datorat unei    │  │  │
│cauze vasculare)                │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Glicemie la debut < 50 mg/dl sau│  │  │
│> 400 mg tratată, cu deficit    │DA│NU│
│persistent                      │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Cancer sistemic*3)              │DA│NU│
├────────────────────────────────┴──┴──┤
│Contraindicaţii relative legate de    │
│traumatisme/manevre medicale sau      │
│chirurgie în antecedente              │
├────────────────────────────────┬──┬──┤
│Traumatism major excluzând      │  │  │
│traumatismul cranian în ultimele│DA│NU│
│2 săptămâni                     │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Intervenţie chirurgicală majoră │DA│NU│
│în ultimele 2 săptămâni         │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Istoric de sângerare            │  │  │
│genito-urinară sau              │DA│NU│
│gastro-intestinală              │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Puncţie arterială într-un loc   │  │  │
│necompresibil în ultima         │DA│NU│
│săptămână                       │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Puncţie lombară în ultima       │DA│NU│
│săptămână                       │  │  │
├────────────────────────────────┴──┴──┤
│Contraindicaţii relative legate de    │
│patologie cerebro-vasculară           │
│pre-existentă                         │
├────────────────────────────────┬──┬──┤
│Disecţii cervico-cerebrale intra│DA│NU│
│sau extracraniene               │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Istoric de anevrism cerebral    │DA│NU│
│nerupt*4)                       │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Istoric de malformaţie          │DA│NU│
│artero-venoasă cerebrală*4)     │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Istoric de > 10 microsângerări  │  │  │
│cerebrale intraparenchimatoase  │  │  │
│evidenţiate                     │DA│NU│
│anterior prin IRM (T2*, SWI)    │  │  │
├────────────────────────────────┴──┴──┤
│Contraindicaţii relative legate de    │
│patologie cardio-vasculară            │
│pre-existentă sau concomitentă        │
├────────────────────────────────┬──┬──┤
│Infarct miocardic acut          │  │  │
│(tromboliză intravenoasă poate  │  │  │
│fi urmată de                    │DA│NU│
│coronarografie şi angioplastie  │  │  │
│cu stent)                       │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Infarct miocardic recent (<3    │DA│NU│
│luni)*5)                        │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Pericardită acută cunoscută sau │DA│NU│
│suspectată                      │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Tumori şi trombi intracardiaci  │DA│NU│
│cunoscuţi                       │  │  │
├────────────────────────────────┴──┴──┤
│Contraindicaţii relative - diverse    │
├────────────────────────────────┬──┬──┤
│Sarcină în evoluţie sau primele │DA│NU│
│2 săptămâni post-partum         │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Meno-metroragii asociate cu     │DA│NU│
│anemie                          │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Istoric sau prezenţa la         │  │  │
│tomografie a tumorilor cerebrale│DA│NU│
│extra-axiale                    │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Consum de droguri ilicite       │DA│NU│
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│AVC periprocedural (angiografie/│DA│NU│
│coronarografie)                 │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Patologie oftalmologică         │DA│NU│
│hemoragică cunoscută            │  │  │
├────────────────────────────────┴──┴──┤
│1. Tulburarea de limbaj, tulburarea de│
│câmp vizual, deficitul motor brahial  │
│distal                                │
│etc - sunt considerate dizabilitante  │
│în ciuda scorului NIHSS mic           │
│2. Necesită evaluarea obiectivelor    │
│terapeutice, aprecierea situaţiei     │
│familiale,                            │
│sociale şi stabilirea nivelul         │
│funcţional individual anterior de     │
│producerea AVC                        │
│3. La pacienţi cu cancer cu durată de │
│supravieţuire de > 6 luni în lipsa    │
│altor                                 │
│contraindicaţii se poate încerca      │
│tromboliză intravenoasă               │
│4. Pacienţi cu anevrisme cerebrale    │
│nerupte de < 10 mm reprezintă un      │
│sub-grup cu                           │
│risc hemoragie scăzut.                │
│Pacienţi cu anevrism cerebral gigant >│
│10 mm sau malformaţie artero-venoasă  │
│cerebrală - indicaţia de tromboliză   │
│trebuie individualizată               │
│5. N-STEMI şi infarct inferior sau de │
│ventricul drept - se recomandă        │
│tromboliză                            │
│intravenoasă                          │
│STEMI-anterior - trebuie apreciat     │
│individual în colaborare cu medicul   │
│cardiolog                             │
└──────────────────────────────────────┘

ANEXA I.2

                  Scala NIHSS (Naţional Institute Stroke Scale)

    Instrucţiuni generale:
        > Scala trebuie efectuată în ordinea listată
        > Scorurile trebuie acordate după examinarea fiecărui segment
        > Nu trebuie să reveniţi şi nici să modificaţi scorurile ulterior
        > Scorurile trebuie să reflecte ceea ce pacientul "poate" să facă şi nu ceea ce "crede" medicul că pacientul poate efectua
        > Clinicianul trebuie să înregistreze răspunsurile imediat şi să examineze rapid pacientul
        > Cu excepţia situaţiilor când este prevăzut în mod expres, pacientul nu trebuie "antrenat" (de ex. să nu i se ceară în mod repetat să facă un efort special pentru a efectua anumite comenzi)
        > Chiar dacă există diferenţe între modul în care v-aţi obişnuit să examinaţi şi modul în care se utilizează scala, aceasta trebuie administrată conform instrucţiunilor

    Scala se va evalua:
        > La internare
        > În caz de agravare clinică în timpul trombolizei
        > La două ore de la iniţierea trombolizei
        > La 24 de ore de la tromboliză
        > La 7 zile de la tromboliză
        > Pe parcursul internării la toţi pacienţii cu Accidente Vasculare Cerebrale în cadrul evoluţiei zilnice


┌─────────────────┬─────────────────────┬────┐
│Nivel de         │                     │    │
│conştienţă       │0 - Alert, răspunde  │    │
│1.a. Medicul     │prompt               │    │
│trebuie să aleagă│1 - Stare de         │    │
│un răspuns chiar │vigilenţă alterată,  │    │
│dacă             │dar se vigilizează la│    │
│examinarea este  │stimuli minimi;      │    │
│împiedicată de   │execută ordine,      │    │
│prezenţa unei    │răspunde la întrebări│    │
│sonde de         │2 - Stare de         │    │
│intubaţie        │vigilenţă alterată;  │    │
│orotraheală,     │necesită stimulare   │    │
│necunoaşterea    │repetată pentru a    │    │
│limbii,          │colabora, sau este   │Scor│
│traumatisme ale  │obnubilat şi         │    │
│regiunii         │necesită stimulare   │    │
│orotraheale. Un  │energică sau         │    │
│scor de "3"      │dureroasă pentru a   │    │
│este acordat doar│efectua mişcări (non-│    │
│dacă pacientul nu│stereotipe)          │    │
│execută nicio    │3 - Răspunde doar    │    │
│mişcare, cu      │prin reflexe motorii │    │
│excepţia         │sau autonome, sau    │    │
│reflexelor de    │este total           │    │
│postură, ca      │neresponsiv, flasc şi│    │
│răspuns          │areflexiv            │    │
│la stimuli       │                     │    │
│nociceptivi.     │                     │    │
├─────────────────┼─────────────────────┼────┤
│1.b. Pacientul   │                     │    │
│este întrebat    │                     │    │
│"luna curentă" şi│                     │    │
│ce               │                     │    │
│vârstă are.      │                     │    │
│Răspunsurile     │                     │    │
│trebuie să fie   │                     │    │
│corecte;         │                     │    │
│nu există punctaj│                     │    │
│parţial pentru   │                     │    │
│răspunsuri       │                     │    │
│aproximative.    │                     │    │
│Pacienţi afazici │                     │    │
│şi cei stuporoşi │                     │    │
│care             │                     │    │
│nu înţeleg       │                     │    │
│întrebările vor  │                     │    │
│fi cotaţi cu "2".│0 - Ambele răspunsuri│    │
│Pacienţi cu      │sunt corecte         │    │
│traumatisme      │1 - Un răspuns corect│    │
│orotraheale sau  │2 - Niciun răspuns   │    │
│intubaţi, cei    │corect               │    │
│care nu vorbesc  │                     │    │
│limba, au        │                     │    │
│dizartrie severă │                     │    │
│din alte         │                     │    │
│cauze sau au o   │                     │    │
│altă motivaţie în│                     │    │
│afară de afazie  │                     │    │
│primesc "1".     │                     │    │
│Este important ca│                     │    │
│doar răspunsul   │                     │    │
│iniţial să fie   │                     │    │
│cotat;           │                     │    │
│medicul nu       │                     │    │
│trebuie să       │                     │    │
│"ajute" pacientul│                     │    │
│oferind          │                     │    │
│"indicii" verbale│                     │    │
│sau non- verbale.│                     │    │
├─────────────────┼─────────────────────┼────┤
│1.c. Pacientul   │                     │    │
│este rugat să    │                     │    │
│închidă şi să    │                     │    │
│deschidă         │                     │    │
│ochii şi să      │                     │    │
│închidă şi să    │                     │    │
│deschidă mâna    │                     │    │
│non- paretică.   │                     │    │
│Ordinul poate fi │                     │    │
│înlocuit, dacă   │                     │    │
│mâinile nu pot fi│                     │    │
│folosite.        │                     │    │
│Punctajul este   │                     │    │
│acordat integral │                     │    │
│dacă             │                     │    │
│intenţia de a    │                     │    │
│efectua mişcarea │                     │    │
│este clară, chiar│0 - Execută corect   │    │
│dacă             │ambele ordine        │    │
│mişcarea nu poate│1 - Execută corect un│    │
│fi dusă până la  │singur ordin         │    │
│capăt datorită   │2 - Nu execută corect│    │
│slăbiciunii.     │niciun ordin         │    │
│Dacă pacientul nu│                     │    │
│execută comanda, │                     │    │
│ordinul trebuie  │                     │    │
│demonstrat prin  │                     │    │
│pantomimă, iar   │                     │    │
│scorul acordat în│                     │    │
│funcţie de       │                     │    │
│numărul ordinelor│                     │    │
│pe care le imită.│                     │    │
│Dacă             │                     │    │
│pacientul are un │                     │    │
│impediment fizic │                     │    │
│(traumatism,     │                     │    │
│amputaţie) se vor│                     │    │
│alege alte ordine│                     │    │
│simple.          │                     │    │
│Se va nota doar  │                     │    │
│prima încercare. │                     │    │
├─────────────────┼─────────────────────┼────┤
│2.               │                     │    │
│Oculomotricitate │                     │    │
│Vor fi examinate │                     │    │
│doar mişcările pe│                     │    │
│orizontală ale   │                     │    │
│globilor oculari.│                     │    │
│Mişcările        │                     │    │
│voluntare sau    │                     │    │
│reflexe          │                     │    │
│(oculocefalogire)│                     │    │
│ale globilor     │                     │    │
│oculari vor fi   │                     │    │
│punctate, dar nu │                     │    │
│se va efectua    │                     │    │
│testul caloric.  │                     │    │
│Dacă pacientul   │                     │    │
│are o deviere    │                     │    │
│forţată a        │                     │    │
│globilor         │                     │    │
│oculari, care    │                     │    │
│poate fi depăşită│                     │    │
│prin mişcarea    │                     │    │
│voluntară sau    │                     │    │
│reflexă a        │0 - Normal           │    │
│ochilor, scorul  │1 - Paralizie        │    │
│va fi "1".       │parţială:            │    │
│Dacă pacientul   │oculomotricitate     │    │
│are o pareză de  │anormală la          │    │
│nervi cranieni   │la unul sau ambii    │    │
│(nn III,         │ochi, dar devierea   │    │
│IV, VI) scorul va│forţată nu este      │    │
│fi "1".          │prezentă             │    │
│Oculomotricitatea│2 - Deviere forţată a│    │
│poate fi testată │globilor oculari sau │    │
│la toţi pacienţi │paralizie            │    │
│afazici. Dacă    │completă a privirii  │    │
│pacientul are un │ce nu poate fi       │    │
│traumatism,      │depăşită prin        │    │
│bandaje,         │mişcările oculogire  │    │
│cecitate         │                     │    │
│preexistentă, sau│                     │    │
│o altă tulburare │                     │    │
│de câmp          │                     │    │
│vizual sau       │                     │    │
│acuitate vizuală,│                     │    │
│se vor testa     │                     │    │
│mişcările        │                     │    │
│reflexe, sau alte│                     │    │
│manevre la       │                     │    │
│alegerea         │                     │    │
│examinatorului.  │                     │    │
│Stabilind        │                     │    │
│contactul vizual │                     │    │
│cu pacientul şi  │                     │    │
│mişcându-se      │                     │    │
│de o parte şi de │                     │    │
│alta a           │                     │    │
│pacientului      │                     │    │
│examinatorul     │                     │    │
│poate            │                     │    │
│identifica o     │                     │    │
│pareză parţială  │                     │    │
│de oculomotori.  │                     │    │
├─────────────────┼─────────────────────┼────┤
│3. Câmp vizual   │                     │    │
│Câmpul vizual se │                     │    │
│testează fie prin│                     │    │
│clipitul la      │                     │    │
│ameninţare, fie  │                     │    │
│solicitând       │                     │    │
│pacientului să   │                     │    │
│spună câte       │                     │    │
│degete vede în   │                     │    │
│diferite cadrane │                     │    │
│ale câmpului     │                     │    │
│vizual.          │                     │    │
│Pacienţii pot fi │                     │    │
│încurajaţi, iar  │                     │    │
│dacă se uită în  │                     │    │
│direcţia mişcării│                     │    │
│degetelor scorul │                     │    │
│poate fi         │                     │    │
│considerat       │                     │    │
│normal.          │0 - Fără afectarea   │    │
│Dacă există      │câmpului vizual      │    │
│cecitate         │1 - Hemianopsie      │    │
│anterioară sau   │parţială             │    │
│enucleere se va  │2 - Hemianopsie      │    │
│cota ochiul      │completă             │    │
│restant.         │3 - Hemianopsie      │    │
│Cotaţi 1 doar    │bilaterală (inclusiv │    │
│dacă există o    │cecitatea corticală) │    │
│asimetrie clară, │                     │    │
│incluzând        │                     │    │
│quadranopsia.    │                     │    │
│Dacă pacientul   │                     │    │
│are cecitate de  │                     │    │
│orice cauză      │                     │    │
│scorul           │                     │    │
│este 3.          │                     │    │
│Stimularea       │                     │    │
│simultană        │                     │    │
│bilaterală se    │                     │    │
│examinează în    │                     │    │
│acest moment;    │                     │    │
│dacă are         │                     │    │
│inatenţie vizuală│                     │    │
│se cotează       │                     │    │
│cu 1 şi scorul   │                     │    │
│este utilizat    │                     │    │
│pentru pct 11.   │                     │    │
├─────────────────┼─────────────────────┼────┤
│4. Paralizie     │                     │    │
│facială          │                     │    │
│Cereţi           │                     │    │
│pacientului      │                     │    │
│(puteţi folosi   │                     │    │
│pantomima pentru │0 - Fără pareză;     │    │
│a-l              │mişcări normale,     │    │
│încuraja) să     │simetrice            │    │
│ridice           │1 - Pareză minoră    │    │
│sprâncenele, să  │(sanţ nazolabial     │    │
│arate dinţi.     │şters, asimetrie     │    │
│Se cotează       │când zâmbeşte)       │    │
│simetria feţei la│2 - Paralizie        │    │
│stimulare        │parţială (paralizie  │    │
│nociceptivă la   │completă sau cvasi-  │    │
│pacienţi mai     │completă a 1/2       │    │
│puţin responsivi │inferioare a feţei)  │    │
│sau afazici.     │3 - Paralizie        │    │
│Dacă există      │completă, uni- sau   │    │
│traumatisme      │bilaterală (atât 1/2 │    │
│faciale, bandaje,│inferioară cât şi 1/2│    │
│sau alte         │superioară a feţei)  │    │
│bariere, acestea │                     │    │
│ar trebui        │                     │    │
│îndepărtate în   │                     │    │
│măsura în        │                     │    │
│care este        │                     │    │
│posibil.         │                     │    │
├─────────────────┼───────────────────┬─┼────┤
│5. Motilitatea   │                   │ │    │
│membrului        │                   │ │    │
│superior         │                   │ │    │
│Membrele         │                   │ │    │
│superioare se    │                   │ │    │
│examinează pe    │                   │ │    │
│rând, începând   │                   │ │    │
│cu membrul       │0 - Normal:        │ │    │
│non-paretic.     │pacientul menţine  │s│    │
│Se va acorda un  │poziţia la 90°     │t│    │
│scor pentru      │sau 45° timp de 10 │â│    │
│fiecare membru.  │sec                │n│    │
│Membrul superior │1 - Membrul        │g│    │
│se plasează în   │superior coboară;  │a│    │
│poziţie          │menţine poziţia la │ │    │
│corespunzătoare: │90°                │ │    │
│90° dacă         │sau 45° dar coboară│ │    │
│pacientul este în│înainte de 10 sec  │ │    │
│poziţie          │fără a lovi        │ │    │
│şezândă şi 45° în│patul              │ │    │
│poziţie culcat.  │2 - Efort          │ │    │
│Se va cota       │antigravitaţional  │ │    │
│"coborârea"      │posibil membrul    ├─┼────┤
│membrului        │superior           │ │    │
│superior dacă    │nu poate ajunge la │ │    │
│membrul cade la <│90°(sau 45°), dar  │ │    │
│10 sec.          │se ridică          │ │    │
│Pacientul afazic │parţial            │ │    │
│este încurajat   │3 - Mişcare        │ │    │
│folosind vocea şi│antigravitaţională │ │    │
│pantomima, dar nu│imposibilă; membrul│ │    │
│stimularea       │superior cade      │d│    │
│nociceptivă.     ││                  │r│    │
│Doar în cazul în │4 - Fără mişcări   │e│    │
│care membrul     │posibile           │a│    │
│superior este    │UN - Amputaţie sau │p│    │
│amputat,         │ankiloză           │t│    │
│sau există       │(explicaţi)        │a│    │
│ankiloza umărului│                   │ │    │
│examinatorul va  │                   │ │    │
│cota UN          │                   │ │    │
│şi va menţiona   │                   │ │    │
│clar în fişa     │                   │ │    │
│pacientului      │                   │ │    │
│motivul.         │                   │ │    │
│                 │                   │ │    │
├─────────────────┼───────────────────┼─┼────┤
│6. Motilitatea   │                   │ │    │
│membrului        │                   │ │    │
│inferior         │                   │ │    │
│Membrele         │                   │ │    │
│inferioare se    │                   │ │    │
│examinează pe    │                   │ │    │
│rând, începând   │                   │ │    │
│cu membrul       │                   │s│    │
│non-paretic.     │0 - Normal:        │t│    │
│Se va acorda un  │pacientul menţine  │â│    │
│scor separat     │poziţia la 30° timp│n│    │
│pentru fiecare   │de 5 sec           │g│    │
│membru.          │1 - Membrul        │a│    │
│Membrul inferior │inferior coboară:  │ │    │
│se plasează în   │membrul menţine    │ │    │
│poziţie          │poziţia            │ │    │
│corespunzătoare  │la 30° dar coboară │ │    │
│(la 30°),        │înainte de 5 sec   │ │    │
│totdeauna în     │fără a lovi        │ │    │
│poziţie culcat.  │patul/alt suport   │ │    │
│Se va cota       │2 - Efort          │ │    │
│"coborârea"      │antigravitaţional  ├─┼────┤
│membrului        │posibil; membrul   │ │    │
│inferior dacă    │inferior           │ │    │
│membrul cade la <│nu poate ajunge la │ │    │
│5 sec.           │30°, dar se ridică │ │    │
│Pacientul afazic │parţial            │ │    │
│este încurajat   │3 - Mişcare        │ │    │
│folosind vocea şi│antigravitaţională │ │    │
│pantomima, dar nu│imposibilă; membrul│d│    │
│stimularea       │inferior cade      │r│    │
│nociceptivă.     │4 - Fără mişcări   │e│    │
│Doar în cazul în │posibile           │a│    │
│care membrul     │UN - Amputaţie sau │p│    │
│inferior este    │ankiloză           │t│    │
│amputat,         │(explicaţi)        │a│    │
│sau există       │                   │ │    │
│ankiloza şoldului│                   │ │    │
│examinatorul va  │                   │ │    │
│cota UN          │                   │ │    │
│şi va menţiona   │                   │ │    │
│clar în fişa     │                   │ │    │
│pacientului      │                   │ │    │
│motivul.         │                   │ │    │
├─────────────────┼───────────────────┴─┼────┤
│7. Ataxia        │                     │    │
│membrelor        │                     │    │
│Acest punct      │                     │    │
│urmăreşte        │                     │    │
│identificarea    │                     │    │
│unei ceciuni     │                     │    │
│cerebeloase.     │                     │    │
│Pacientul stă cu │                     │    │
│ochii deschişi;  │                     │    │
│în cazul unui    │                     │    │
│defect           │                     │    │
│de câmp vizual   │                     │    │
│aveţi grijă să vă│                     │    │
│poziţionaţi în   │                     │    │
│câmpul           │                     │    │
│vizual intact.   │                     │    │
│Testul indice-   │                     │    │
│nas- indice şi   │                     │    │
│călcâi - genunchi│                     │    │
│se vor           │                     │    │
│testa de ambele  │                     │    │
│părţi şi ataxia  │                     │    │
│se va cota numai │0 - Absentă          │    │
│dacă             │1 - Prezentă la un   │    │
│este net         │singur membru        │    │
│evidentă,        │2 - Prezentă la două │    │
│disproporţionat  │membre               │    │
│faţă de deficitul│UN - Amputaţie sau   │    │
│motor.           │ankiloză (explicaţi) │    │
│Ataxia este      │                     │    │
│absentă la       │                     │    │
│pacientul care nu│                     │    │
│înţelege sau     │                     │    │
│care este        │                     │    │
│paralizat.       │                     │    │
│Doar în caz de   │                     │    │
│amputaţie sau    │                     │    │
│ankiloză se va   │                     │    │
│cota UN,         │                     │    │
│cu notarea       │                     │    │
│motivaţiei.      │                     │    │
│În caz de        │                     │    │
│cecitate se va   │                     │    │
│testa ataxia     │                     │    │
│punând pacientul │                     │    │
│să ducă degetul  │                     │    │
│pe nas pornind   │                     │    │
│din poziţia cu   │                     │    │
│braţul           │                     │    │
│extins în        │                     │    │
│lateral.         │                     │    │
├─────────────────┼─────────────────────┼────┤
│8. Sensibilitatea│                     │    │
│La testarea prin │                     │    │
│înţepătură simte │                     │    │
│sau grimasează,  │                     │    │
│sau              │                     │    │
│retrage membrele │                     │    │
│la stimulare     │                     │    │
│nociceptivă în   │                     │    │
│cazul            │                     │    │
│pacienţilor      │                     │    │
│afazici sau      │                     │    │
│obnubilaţi.      │                     │    │
│Doar afectarea   │                     │    │
│sensibilităţii   │                     │    │
│determinată de   │                     │    │
│AVC acut         │                     │    │
│este cotată şi   │0 - Normal; fără     │    │
│examinatorul     │afectare senzitivă   │    │
│trebuie să       │1 - Afectare         │    │
│examineze cât    │senzitivă uşoară până│    │
│mai multe regiuni│la moderată;         │    │
│[faţă, trunchi,  │Pacientul            │    │
│braţ (nu mână),  │simte înţepăturile   │    │
│membrul inferior]│mai puţin precis sau │    │
│pentru a depista │are                  │    │
│o                │hemihipoestezie      │    │
│hemihipoestezie. │dureroasă, dar       │    │
│Un scor de "2" se│percepe atingerea    │    │
│va acorda doar   │2 - Afectare         │    │
│dacă se poate    │senzitivă severă sau │    │
│demonstra clar   │totală; pacientul nu │    │
│afectarea severă;│percepe atingerea la │    │
│pacienţi afazici │nivelul feţei,       │    │
│vor              │membrului superior   │    │
│primi probabil   │sau inferior         │    │
│"0" sau "1".     │                     │    │
│Pacienţii cu AVC │                     │    │
│de trunchi şi    │                     │    │
│pierdere         │                     │    │
│bilaterală a     │                     │    │
│sensibilităţii   │                     │    │
│vor primi "2".   │                     │    │
│Pacienţii        │                     │    │
│tetraplegici,    │                     │    │
│neresponsivi vor │                     │    │
│primi "2".       │                     │    │
│Pacienţii în comă│                     │    │
│(scor la = 3) vor│                     │    │
│fi cotaţi automat│                     │    │
│cu "2" la acest  │                     │    │
│item.            │                     │    │
├─────────────────┼─────────────────────┼────┤
│9. Limbajul      │                     │    │
│Informaţii       │                     │    │
│importante despre│                     │    │
│capacitatea de   │                     │    │
│comunicare       │                     │    │
│au fost deja     │                     │    │
│obţinute din     │                     │    │
│secţiunile       │                     │    │
│anterioare.      │                     │    │
│Pentru această   │0 - Fără afazie,     │    │
│secţiune,        │normal               │    │
│pacientul este   │1 - Afazie uşoară    │    │
│rugat să         │până la moderată;    │    │
│descrie ceea ce  │diminuarea fluenţei  │    │
│se întâmplă în   │verbale şi a         │    │
│figură, să       │înţelegerii          │    │
│numească         │limbajului fără      │    │
│obiectele şi să  │limitarea            │    │
│citească         │semnificativă a      │    │
│propoziţiile din │ideilor exprimate sau│    │
│materialele      │a formei de          │    │
│arătate de       │exprimare. Reducerea │    │
│examinator.      │expresivităţii şi/sau│    │
│Înţelegerea este │a                    │    │
│cotată în funcţie│comprehensiei        │    │
│de aceste        │limbajului face      │    │
│răspunsuri, dar  │conversaţia despre   │    │
│şi în funcţie de │materialele furnizate│    │
│toate comenzile  │dificilă însă        │    │
│anterioare în    │examinatorul poate   │    │
│cadrul examenului│identifica figura sau│    │
│neurologic       │obiectele după       │    │
│general.         │răspunsul            │    │
│Dacă pierderea   │pacientului          │    │
│vederii interferă│2 - Afazie severă.   │    │
│cu examinarea,   │Comunicarea este     │    │
│rugaţi           │foarte fragmentată,  │    │
│pacientul să     │necesită întrebări   │    │
│identifice       │repetate, sau        │    │
│obiectele plasate│examinatorul trebuie │    │
│în mâna sa,      │să                   │    │
│să vorbească şi  │ghicească răspunsul. │    │
│să repete după   │Schimbul de          │    │
│examinator;      │informaţii este      │    │
│pacientul        │foarte               │    │
│intubat (de      │limitat, examinatorul│    │
│protecţie) ar    │"duce greul"         │    │
│trebui rugat să  │conversaţiei.        │    │
│scrie în         │Examinatorul nu poate│    │
│măsura în care   │identifica figura sau│    │
│este posibil.    │obiectele            │    │
│Un pacient în    │din materialele      │    │
│comă (item 1 a=  │furnizate după       │    │
│3) va fi cotat cu│răspunsul pacientului│    │
│"3".             │3 - Afazie globală;  │    │
│Examinatorul va  │nu pronunţă niciun   │    │
│alege un scor    │cuvânt, nu           │    │
│pentru pacientul │înţelege nimic       │    │
│stuporos sau     │                     │    │
│obnubilat, dar   │                     │    │
│cotaţia de 3     │                     │    │
│trebuie          │                     │    │
│alocată doar dacă│                     │    │
│nu pronunţă      │                     │    │
│niciun cuvânt şi │                     │    │
│nu               │                     │    │
│execută ordine   │                     │    │
│simple.          │                     │    │
├─────────────────┼─────────────────────┼────┤
│10. Dizartrie    │                     │    │
│Dacă pacientul   │                     │    │
│este considerat  │                     │    │
│normal, dizartria│                     │    │
│se               │                     │    │
│cotează rugând   │                     │    │
│pacientul să     │                     │    │
│citească sau să  │                     │    │
│repete           │                     │    │
│cuvintele din    │0 - Normal, fără     │    │
│lista ataşată.   │dizartrie            │    │
│Dacă pacientul   │1 - Dizartrie uşoară │    │
│are afazie       │până la moderată,    │    │
│severă, se va    │pacientul nu         │    │
│aprecia          │pronunţă clar unele  │    │
│claritate        │cuvinte; în cel mai  │    │
│articulării      │rău caz, poate       │    │
│cuvintelor din   │fi înţeles cu anumită│    │
│vorbirea         │dificultate          │    │
│spontană.        │2 - Dizartrie severă;│    │
│Doar dacă        │pacientul vorbeşte   │    │
│pacientul este   │neinteligibil,       │    │
│intubat sau are o│disproporţionat faţă │    │
│altă             │de o posibilă        │    │
│barieră fizică   │disfazie, sau este   │    │
│care îl împiedică│mut, anartric        │    │
│să vorbească se  │3 - Intubaţie sau    │    │
│va               │altă barieră fizică  │    │
│cota UN,         │(explicaţi)          │    │
│notându-se       │                     │    │
│explicit în fişă │                     │    │
│motivaţia.       │                     │    │
│Nu spuneţi       │                     │    │
│pacientului ce   │                     │    │
│anume testaţi (de│                     │    │
│ex: acum         │                     │    │
│vreau să vad dacă│                     │    │
│puteţi vorbi     │                     │    │
│clar).           │                     │    │
├─────────────────┼─────────────────────┼────┤
│11. Inatenţie    │                     │    │
│tactilă          │                     │    │
│Extincţie şi     │                     │    │
│inatenţie        │                     │    │
│(anterior        │                     │    │
│neglijenţă       │                     │    │
│spaţială).       │                     │    │
│Prin testele     │                     │    │
│anterioare pot fi│                     │    │
│adunate          │                     │    │
│suficiente       │                     │    │
│informaţii pentru│                     │    │
│identificarea    │                     │    │
│inatenţiei.      │                     │    │
│Dacă pacientul   │0 - Normal           │    │
│are o afectare   │1 - Inatenţie sau    │    │
│vizuală severă   │extincţie vizuală,   │    │
│care             │auditivă, tactilă,   │    │
│împiedică        │spaţială sau         │    │
│testarea         │personală, la        │    │
│bilaterală       │stimularea bilaterală│    │
│simultană, iar   │prin                 │    │
│stimularea       │una dintre           │    │
│cutanată este    │modalităţile         │    │
│normală, scorul  │senzoriale respective│    │
│este normal.     │2 - Hemi - inatenţie │    │
│Dacă pacientul   │sau extincţie severă │    │
│este afazic, dar │pentru mai           │    │
│pare să sesizeze │multe modalităţi     │    │
│atingerea        │senzoriale; nu îşi   │    │
│bilateral, scorul│recunoaşte propria   │    │
│este normal.     │mână sau se          │    │
│Prezenţa         │orientează doar către│    │
│neglijenţei      │o parte a spaţiului  │    │
│vizuo-spaţiale   │                     │    │
│sau a            │                     │    │
│anosognoziei     │                     │    │
│pot fi de        │                     │    │
│asemenea o dovadă│                     │    │
│de prezenţă a    │                     │    │
│inatenţiei.      │                     │    │
│Deoarece scorul  │                     │    │
│se acordă doar în│                     │    │
│cazul prezenţei  │                     │    │
│inatenţiei, acest│                     │    │
│scor nu este     │                     │    │
│niciodată        │                     │    │
│netestabil       │                     │    │
│(UN).            │                     │    │
└─────────────────┴─────────────────────┴────┘

(a se vedea imaginea asociată)
(a se vedea imaginea asociată)
        MAMA
        TIP-TOP
        JUMI-JUMA
        MULŢUMESC
        GHEORGHE
        FOTBALIST
        Ştii tu cum
        Căzut la pământ
        Am venit acasă de la muncă
        Lângă masa din sufragerie
        L-au auzit aseară la radio

    ANEXA I.3

                                  SCORUL ASPECTS
        Se utilizează imaginile de tomografie cerebrală fără contrast (nativă). Se vor urmări toate secţiunile axiale şi se va lua în considerare orice semn precoce de ischemie cerebrală.
        Hipoatenuarea parenchimatoasă, este definită ca o regiune cu densitate (atenuare) scăzută, comparativ cu densitatea structurilor similare din emisferul contralateral (de exemplu, ştergerea conturului ganglionilor bazali, sau ştergerea diferenţei între cortex şi substanţa albă subcorticală). Hipodensitatea francă trebuie să ridice un semn de întrebare privind corectitudinea intervalului debut- CT.
        Edemul focal definit ca ştergere (estompare) a şanţurilor intergirale
        Efectul de masă (compresia ventriculară sau deplasarea structurilor de linie mediană)
        Scorul ASPECTS este determinat utilizând două secţiuni axiale standardizate, una la nivelul talamusului şi ganglionilor bazali şi alta la nivel supraganglionar, ce include corona radiata şi centrul semioval. Pe aceste două secţiuni, teritoriului arterei cerebrale medii (ACM), îi sunt alocate 10 puncte. Pentru fiecare regiune în care se constată o hipoatenuare parenchimatoasă se scade un punct. Orice modificare ischemică la nivel ganglionar sau inferior de acest nivel va fi atribuită secţiunii ganglionare, iar cele situate superior vor fi atribuite secţiunii supraganglionare.
(a se vedea imaginea asociată)
        A=circulaţia anterioară; P=circulaţia posterioară; C=capul nucleului caudat; L=nucleul lenticular; IC=capsula internă; I=insula (panglica insular); M1= cortex ACM anterior; M2= cortex ACM situate lateral de insulă; M3= cortex ACM posterior; M4, M5 şi M6 sunt teritoriile ACM anterior, lateral şi posterior, situate imediat superior faţă de M1, M2 şi M3, rostral faţă de ganglionii bazali. Structurile subcorticale au alocate 3 puncte (C, L şi IC). Teritoriul cortical al ACM are alocate 7 puncte (I, M1, M2, M3, M4, MS, M6)
        UN CT CEREBRAL NORMAL ARE UN SCOR ASPECTS = 10 PUNCTE
        UN SCOR ASPECTS = 0 SEMNIFICĂ AFECTARE ISCHEMICĂ ÎN TOT TERITORIUL ACM

    ANEXA I.4a

           Formular de Consimţământ Informat pentru tratamentul trombolitic i.v.
                     în accidentul vascular cerebral ischemic acut
        Stimată doamnă / Stimate domnule,
        Faptul că în aceste momente citiţi acest document medical informativ însemna că dumneavoastră sau o rudă apropiată aţi/a suferit cu cel mult 4,5 ore în urmă un accident vascular cerebral ischemic, având drept consecinţe paralizia unei părţi a corpului, afectarea vorbirii, a echilibrului sau vederii. Accidentul vascular cerebral este cauzat de obstrucţia (astuparea) unei artere de la nivelul creierului de către un tromb (cheag de sânge), care împiedică circulaţia normală şi duce la leziuni definitive la nivelul creierului.
        Medicamentul numit rt-PA (Actilyse) pe care urmează să îl primiţi poate ajuta la dizolvarea acestui cheag şi poate duce la restabilirea fluxului de sânge spre creier şi ameliorarea semnelor neurologice. Se poate obţine o evoluţie mai rapidă spre ameliorare a paraliziei, tulburărilor de vorbire, sau altor semne şi sunt şanse mult mai mari de a scăpa fără sechele. Administrarea acestui medicament nu garantează că pacientul va reveni sigur la starea anterioară accidentului vascular cerebral, dar este apreciat că reprezintă cea mai bună şansă posibil de a fi încercată în momentul de faţă.
        Riscurile administrării rt-PA i.v se referă la posibilitatea ca în 6-8% din cazuri să apară sângerări secundare la nivelul creierului sau cu alte localizări. Dacă situaţia pacientului este foarte gravă de la început, în lume au fost înregistrate până la 14-18% decese (nu din cauza medicamentului, ci din cauza leziunii severe a creierului la sosirea la spital, fără acest medicament rata de decese fiind chiar mai mare). În unele cazuri grave acest tip de tratament reprezintă unica posibilitate ce se mai poate încerca pentru salvarea vieţii pacientului, cu orice risc, atunci când nu mai sunt alte soluţii.
        Indicaţiile şi contraindicaţiile tratamentului ce urmează a fi efectuat sunt clare şi ele au fost verificate de către medicul neurolog prin investigaţiile care au fost efectuate (analize de sânge, tomografie cerebrală computerizată/imagistică prin rezonanţă magnetică). Pentru a stabili cauza accidentului vascular vor fi efectuate şi alte investigaţii în zilele următoare.
        Vă rugăm să întrebaţi medicii despre eventuale neclarităţi, dar vă rugăm să vă hotărâţi rapid, pentru că fiecare minut contează, evoluţia fiind cu atât mai bună cu cât tratamentul de revascularizare se efectuează mai precoce.
              Declaraţia pacientului/ membrilor familiei/ aparţinătorilor

        Sunt de acord cu efectuarea tratamentului de revascularizare tromboliză i.v
        D-ul/D-na ........................... cu BI/CI ......................
        Mi-au fost oferite suficiente informaţii cu privire la tratamentul ce urmează a fi efectuat, fiindu-mi explicate riscurile, complicaţiile şi alternativele; am înţeles aceste riscuri şi complicaţii şi am avut suficient timp să mă gândesc la decizia mea. Sunt mulţumit/ă de explicaţiile de mi-au fost oferite. Îmi dau consimţământul de a fi supus acestui tratament. Ofer acest consimţământ de formă liberă, fiind conştient/ă că îl pot retrage dacă aşa voi considera oportun, fără ca acest lucru să aibă repercursiuni asupra calităţii actelor medicale ulterioare.
    [ ] Sunt de acord / [ ] Nu sunt de acord ca datele clinice, imagistice rezultate în urma acestei intervenţii să fie utilizate în scop ştiinţific.
        Semnătura pacientului ...................... Data .............
        Semnătură membru familie/aparţinător ................. Data .............
        Declaraţia medicului neurolog

        Dr. .................... am informat pacientul şi/sau familia acestuia cu privire la scopul tratamentului trombolitic ce urmează a fi efectuat, explicându-le riscurile, beneficiile şi alternativele posibile.
        Semnătura medicului neurolog .......................
        Data ..........................

    ANEXA I.4b

                   Formular de Consimţământ Informat pentru tratamentul
                endovascular în accidentul vascular cerebral ischemic acut
        Stimată doamnă/Stimate domnule,
        Faptul că în aceste momente citiţi acest document medical informativ înseamnă că dumneavoastră sau o rudă apropiată aţi/a suferit în ultimele ore un accident vascular cerebral ischemic, având drept consecinţă paralizia unei părţi a corpului, afectarea vorbirii, a echilibrului sau a vederii. Accidentul vascular cerebral este cauzat de obstrucţia (astuparea) unei artere de la nivelul creierului de către un tromb (cheag de sânge) care împiedică circulaţia normală a sângelui şi duce la leziuni definitive la nivelul creierului.
        Tratamentul endovascular pentru accidental vascular cerebral constă în extragerea trombului ce împiedică circulaţia normală a sângelui prin arterele de la nivelul creierului cu ajutorul unor dispozitive specifice sau în dizolvarea trombului prin administrarea locală a medicamentului numit rt-PA (Actilyse).
        Scopul acestui tratament este de a restabili fluxul de sânge spre creier şi de a ameliora simptomele dumneavoastră. Se poate obţine o evoluţie mai rapidă spre ameliorare a paraliziei, tulburărilor de vorbire sau a altor semne şi sunt şanse mult mai mari de a scăpa fără sechele. Efectuarea tratamentului endovascular nu garantează că pacientul va reveni sigur la starea anterioară accidentului vascular cerebral, dar este apreciat că reprezintă cea mai bună şansă posibil de a fi încercată în momentul de faţă.
        Este posibil ca în timpul acestei intervenţii să fie necesară administrarea de sedative sau chiar de anestezice. După finalizarea acestui tratament veţi fi internat în Unitatea de Accidente Vasculare Cerebrale Acute sau dacă starea dumneavoastră clinică o va impune în Secţia de Terapie Intensivă pentru urmărire clinică şi tratament medicamentos adecvat.
        Riscurile efectuării tratamentului endovascular includ: hemoragia cerebrală, hemoragia la locul de puncţie arterială, disecţia arterială intra/extracraniană, ruptura arterială intra/extracraniană, accentuarea obstrucţiei arteriale sau obstrucţia unei artere situată în aval şi complicaţiile asociate anesteziei generale acolo unde este cazul.
        Indicaţiile şi contraindicaţiile tratamentului ce urmează a fi efectuat sunt clare şi ele au fost verificate de către medicul neurolog prin investigaţiile care au fost efectuate (analize de sânge, tomografie cerebrală computerizată/imagistică prin rezonanţă magnetică). Pentru a stabili cauza accidentului vascular vor fi efectuate şi alte investigaţii în zilele următoare.
        Vă rugăm să întrebaţi medicii despre eventuale neclarităţi, dar vă rugăm să vă hotărâţi rapid, pentru că fiecare minut contează, evoluţia fiind cu atât mai bună cu cât tratamentul endovascular se efectuează mai precoce.
               Declaraţia pacientului/ membrilor familiei/aparţinătorilor

        Sunt de acord cu efectuarea tratamentului de revascularizare.
        D-ul/D-na .............................. cu BI/CI .....................
        Mi-au fost oferite suficiente informaţii cu privire la tratamentul ce urmează a fi efectuat, fiindu-mi explicate riscurile, complicaţiile şi alternativele; am înţeles aceste riscuri şi complicaţii şi am avut suficient timp să mă gândesc la decizia mea. Sunt mulţumit/ă de explicaţiile ce mi-au fost oferite. Îmi dau consimţământul de a fi supus acestui tratament. Ofer acest consimţământ de formă liberă, fiind conştient/ă că îl pot retrage dacă aşa voi considera oportun, fără ca acest lucru să aibă repercursiuni asupra calităţii actelor medicale ulterioare.
    [ ] sunt de acord/[ ] nu sunt de acord ca datele clinice, imagistice sau materialul biologic rezultat în urma acestei intervenţii să fie utilizat în scop ştiinţific.
        Semnătura pacientului ................. Data ..............
        Semnătură membru familie/aparţinător ..................... Data ............
        Declaraţia medicului neurolog

        Dr. ............. am informat pacientul şi/sau familia acestuia cu privire la scopul tratamentului endovascular şi procedura tehnică a intervenţiei ce urmează a fi efectuată, explicându-le riscurile, beneficiile şi alternativele posibile.
        Semnătura medicului neurolog ................... Data .............
        Declaraţia medicului radiolog

        Dr. ................. am informat pacientul şi/sau familia acestuia cu privire la scopul şi procedura tehnică a intervenţiei ce urmează a fi efectuată, explicându-le riscurile, beneficiile şi alternativele posibile.
        Semnătura medicului radiolog .................. Data ..............
        Declaraţia medicului ATI

        Dr. ....................... am informat pacientul şi/sau familia acestuia cu privire la scopul şi procedura tehnică a intervenţiei ce urmează a fi efectuată, explicându-le riscurile, beneficiile şi alternativele posibile.
        Semnătura medicului ATI ...................... Data ..............

    ANEXA I.5

                             Calcularea dozelor de Actilyse
        Actilyse (Alteplase) se prezintă sub formă de flacoane de pulbere de 50 mg şi flacoane de solvent de 50 ml. Prin amestecare se obţine o soluţie cu concentraţia de 1 mg/1 ml.
        Doza Actilyse este de 0,9 mg/kg corp din care 10% se va administra în bolus iv în decurs de 1 minut, iar restul de 90% în perfuzie continuă timp de o oră. Doza maximă este de 90 mg indiferent de greutatea pacientului.
        DOZA TOTALĂ ŞI MODUL DE ADMINISTRARE (bolus + PEV) NU SE POT MODIFICA
        Nu sunt permise ajustări "în minus" de teama complicaţiilor hemoragice sau "în plus", pentru că pacientul are o greutate mai mare. De asemenea, procentele de 10% pentru bolus şi 90% pentru perfuzie trebuie respectate. Vor fi inerente unele mici inadvertenţe, determinate de dificultatea de a utiliza diviziuni de ml, dar ele rămân în marja de abatere acceptabilă.
        Doza de Actilyse în funcţie de greutatea corporală este prezentată în tabelul de mai jos.
        Exemplu de administrare: Se dizolvă flacoanele necesare de Actilyse în solventul propriu rezultând o soluţie cu concentraţia de 1 mg/ml. Se administrează bolusul. Restul cantităţii se administrează pe injectomat. Se fixează rata injectomatului la "x" ml/h ("x" reprezentând cantitatea dorită de Actilyse corespunzătoare greutăţii corporale). Se încarcă prima seringă cu soluţia de Actilyse (fără a se dilua suplimentar cu ser) şi se iniţiază perfuzia. Apoi se continuă cu a doua seringă până la infuzarea cantităţii necesare. Se va lua în considerare faptul că aproximativ 5 ml din soluţia de Actilyse rămân pe tubulatura injectomatului necesitând astfel fie administrarea la final a unei mici cantităţi de ser, fie suplimentarea dozei perfuzate cu 5 ml.


┌─────────┬─────────┬────────┬─────────┐
│         │Doză     │Bolus   │Perfuzie │
│Greutate │totală   │10% în 1│90% în 60│
│(Kg)     │0.9 mg/kg│min     │min      │
│         │corp     │        │         │
├─────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│44-47    │40mg =   │4 ml    │36 ml/h  │
│         │40ml     │        │         │
├─────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│48-51    │44mg =   │4 ml    │40 ml/h  │
│         │44ml     │        │         │
├─────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│52-54    │47mg =   │5 ml    │42 ml/h  │
│         │47ml     │        │         │
├─────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│55-57    │50mg =   │5 ml    │45 ml/h  │
│         │50ml     │        │         │
├─────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│58-62    │54mg =   │5 ml    │49 ml/h  │
│         │54ml     │        │         │
├─────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│63-67    │59mg =   │6 ml    │53 ml/h  │
│         │59ml     │        │         │
├─────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│68-72    │63mg =   │6 ml    │57 ml/h  │
│         │63ml     │        │         │
├─────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│73-77    │68mg =   │7 ml    │61 ml/h  │
│         │68ml     │        │         │
├─────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│78-82    │70mg =   │7 ml    │63 ml/h  │
│         │70ml     │        │         │
├─────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│83-88    │77mg =   │8 ml    │69 ml/h  │
│         │77ml     │        │         │
├─────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│89-92    │80mg =   │8 ml    │72 ml/h  │
│         │80ml     │        │         │
├─────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│93-97    │86mg =   │9 ml    │77 ml/h  │
│         │86ml     │        │         │
├─────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│≥98      │90mg =   │9 ml    │81 ml/h  │
│         │90ml     │        │         │
└─────────┴─────────┴────────┴─────────┘

        Doza totală (mg), precum şi cea administrată în bolus şi în perfuzie se vor nota în fişa pacientului

    ANEXA I.6

                   Protocol pentru managementul hemoragiei cerebrale
                     simptomatice asociată trombolizei intravenoase

    Suspiciune de hemoragie cerebrală pe parcursul trombolizei
        (deteriorare neurologică > 4 pct pe scala NIHSS, vărsături, cefalee severă)
        > Opriţi perfuzia cu Actilyse
        > Recoltaţi de urgenţă: PT, APTT, hemogramă, fibrinogen, grup sangvin şi Rn
        > Efectuaţi de urgenţă: CT cerebral

    Dacă hemoragia cerebrală se infirmă:
        > Reluaţi perfuzia cu Actilyse dacă nu au trecut mai mult de 5.5 ore de la debutul AVC

    Dacă hemoragia cerebrală se confirmă:
        > Anunţaţi Centrul de Transfuzii şi solicitaţi consulturi de specialitate Hematologie, Neurochirurgie şi ATI
        > Administraţi 10 UI crioprecipitat (CPP) în 10-30 min
        > Dacă CPP nu este disponibil, administraţi plasmă proaspătă congelată (PPC) 6 UI - 8 UI (20ml/kgcorp)
        > Administraţi acid tranexamic 1g IV în 10 minute (2 fiole Exacyl de 500mg) sau administraţi acid epsilon-aminocaproic 4-5 mg IV într-o oră (acest medicament nu este înregistrat la acest moment în România)
        > Dozaţi fibrinogenul plasmatic la sfârşitul administrării CPP sau PPC
        > Dacă fibrinogenul plasmatic <200 mg/dl: administraţi unităţi suplimentare de CPP (sau PPC dacă CPP nu este disponibil) cu scopul de a atinge fibrinogen plasmatic > 150mg/dl. Numărul de unităţi suplimentare de CPP (sau PPC) administrate vor fi individualizate în funcţie de valoarea fibrinogenului (pot fi administrate maxim 10 UI CPP suplimentare).
        > Monitorizare ulterioară:
        ● Monitorizare Fibrinogen plasmatic şi Hemogramă la 4 ore
        ● Transfuzie sangvină dacă este necesar (Hb <10 g/dl)
        ● Dacă fibrinogenul plasmatic se menţine > 150 mg/dl se pot administra unităţi suplimentare de CPP
        ● Monitorizare TA la fiecare 15 minute şi tratament conform recomandărilor de mai jos
        ● Se va lua în considerare repetarea CT cerebral după normalizarea parametrilor biologici
        ● Se va aprecia individual oportunitatea efectuării unei intervenţii neurochirurgicale
        o Decizia va fi stabilită prin consens multidisciplinar (medic neurochirurg, neurolog, ATI) după revertirea completă a acţiunii fibrinolitice a alteplazei şi normalizarea parametrilor biologici
        o Candidaţi pentru o intervenţie neurochirurgicală sunt pacienţii cu:
    - Hematoame cerebeloase (cu efect de compresie asupra trunchiului cerebral)
    – Pacienţii cu hematoame lobare cu volum > 30ml

        o Tehnica neurochirurgicală folosită (craniectomie decompresivă/evacuare a hematomului) va fi decisă de echipa neurochirurgicală în funcţie de caracteristicile individuale ale pacientului

        Acest protocol se aplică şi hemoragiei cerebrale simptomatice tip HP2 survenite în primele 24h după administrarea Actilyse.
        În situaţia excepţională în care nici unul dintre produsele menţionate în protocol nu sunt disponibile, acest fapt nu trebuie să contraindice tromboliză, întrucât eficienţa terapeutică a măsurilor menţionate anterior este limitată şi nu influenţează semnificativ prognosticul pacientului (în conformitate cu rezultatele din literatură).
                     Protocol de management al tensiunii arteriale
    în cazul unei hemoragii cerebrale asociate trombolizei intravenoase
        > TA sistolică > 200mmHg sau TA medie > 150mmHg
    - terapie agresivă cu medicaţie injectabilă în perfuzie continuă:
        o TA sistolică ţintă 160/90mmHg

        > TA sistolică > 180mmHg sau TA medie > 130mmHg fără suspiciune de hipertensiune intracraniană
    - medicaţie injectabilă administrată fie în perfuzie continuă, fie în bolusuri intermitente:
        o TA sistolică ţintă 160/90mmHg

        > TA sistolică > 180mmHg sau TA medie > 130mmHg cu suspiciune de hipertensiune intracraniană
    - medicaţie injectabilă administrată fie în perfuzie continuă, fie în bolusuri intermitente:
        o Ideal trebuie asigurată o presiune de perfuzie cerebrală > 60mmHg
        o TA sistolică ţintă 160-180mmHg în lipsa posibilităţii monitorizării presiunii intracraniene

        Clasificarea hemoragiilor intracraniene asociate trombolizei intravenoase
        Infarct hemoragic tip 1 (IH1) - aspect imagistic de mici peteşii de-a lungul marginilor infarctului.
        Infarct hemoragie tip 2 (IH2) - aspect imagistic de peteşii confluente în interiorul zonei de infarct, fără efect de masă.
        Hematom intraparenchimatos tip 1 (HP1) - hematom ce ocupă ≤ 30% din aria de infarct, cu un uşor efect de masă.
        Hematom intraparenchimatos tip 2 (HP2) - hematom dens ce ocupă > 30% din zona de infarct şi are un important efect de masă sau orice altă leziune hemoragică intracraniană la distanţă de zona de infarct.
        O hemoragie intracraniană poate fi considerată asociată trombolizei intravenoase dacă este decelată la un examen CT sau IRM cerebral de control efectuat în primele 36 de ore de la administrarea Actilyse.
        O hemoragie intracraniană asociată trombolizei intravenoase este considerată simptomatică numai dacă îndeplineşte următoarele trei criterii (conform ECASS III):
    1) hemoragie intracraniană documentată imagistic prin examen CT sau IRM efectuat în primele 36 de ore de la administrarea Actilyse;
    2) hemoragia este asociată cu o deteriorare clinică definită printr-o creştere cu ≥ 4 puncte a scorului NIHSS sau duce la deces;
    3) hemoragia este considerată de medicul neurolog ca fiind cauza predominantă a deteriorării neurologice.

    ANEXA I.7

                   ALGORITM DE TRATAMENT AL ANGIOEDEMULUI OROLINGUAL
        Angioedemul orolingual apare la 1-2% din cazurile de fibrinoliză; este mai frecvent la pacienţii care sunt în tratament cu inhibitori de enzimă de conversie şi la pacienţii cu AVC ischemice insulare. Semnele de angioedem apar de regulă la sfârşitul perfuziei cu rtPA.
    1. Se examinează limba pacientului cu 20 de minute înainte de încheierea perfuziei cu rtPA şi se repetă de câteva ori examinarea în acest interval şi în următoarele 20 de minute după încheierea perfuziei
    2. Dacă se suspicionează angioedem, imediat:


                                         │
                                         │
                                         │
                                         ▼
                    ┌───────────────────────────────────────────┐
                    │A. Stop Alteplaza (Actilyse)               │
                    │B. Metilprednisolon 125 mg i.v             │
                    │C. Dyphenhidramina (Benadryl) 50mg iv sau  │
                    │   Clemastin 2mg s.c                       │
                    │D. Ranitidină iv sau Famotidină 20mg iv    │
                    └───────────────────────────────────────────┘
                                         │
                                         │
                                         │
                                         ▼

3. Dacă angioedemul progresează


           ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
           │A. Adrenalină 0,1% 0,3-0.5 mg s.c. sau prin nebulizator 0,5 mg   │
           │(sau Icatibant 30 mg s.c. abdominal - cu posibilitatea de        │
           │repetare a dozei la 6 ore - maxim 3 injecţii în 24 h)            │
           │                                                                 │
           │B. Se solicită echipa ORL sau alt medic specialist competent în  │
           │efectuarea cricotomiei/traheostomiei de urgenţă sau a intubaţiei │
           │orotraheale (IOT) de urgenţă                                     │
           └─────────────────────────────────────────────────────────────────┘
             │                      │                        │
             │                      │                        │
             │                      │                        │
             ▼                      ▼                        ▼
    ┌────────────────┐   ┌───────────────────────┐ ┌───────────────────────┐
    │Limba edemaţiată│   │Limba foarte edemaţiată│ │Limba foarte edemaţiată│
    │Dar IOT posibilă│   │IOT nu se poate efectua│ │IOT nu se poate efectua│
    └────────────────┘   └───────────────────────┘ └───────────────────────┘
             │                      │                        │
             │                      │                        │
             │                      │                        │
             ▼                      ▼                        ▼
    ┌────────────────┐   ┌───────────────────────┐ ┌───────────────────────┐
    │ IOT de urgenţă │   │Intubaţie nazotraheală │ │       Traheostomie    │
    │                │   │    cu fibră optică    │ │                       │
    └────────────────┘   └───────────────────────┘ └───────────────────────┘

        ● Medicamentele de mai sus sunt de elecţie, dar în situaţii de urgenţă, dacă Metilprednisolonul nu este disponibil, se poate utiliza hemisuccinat de hidrocortizon, iniţial 200 mg iv, cu posibilitatea de a se repeta administrarea la interval de 4-6 ore
        ● Dacă angioedemul este uşor şi este limitat la buze şi partea anterioară a limbii, este posibil ca intubaţia oroteaheală (IOT) să nu fie necesară.
        ● Edemul care implică laringele, palatul, planşeul bucal sau orofaringele cu progresie rapidă (sub 30 de minute) prezintă un risc vital important şi necesită IOT.
        ● Intubaţia conştientă prin fibră optică este optimă. Intubaţia nazo-traheală ar putea fi necesară dar prezintă risc înalt de epistaxis post alteplază-iv. Cricotiroidectomia este rareori necesară şi de asemenea problematică post tromboliză.

    ANEXA I.8

                          PROTOCOL DE TERAPIE ANTIHIPERTENSIVĂ
        Măsurile terapeutice de scădere a valorilor TA se vor aplica înainte, pe parcursul şi după efectuarea unei proceduri de revascularizare acută (fie administrare de ACTILYSE i.v., fie revascularizare mecanică), pentru menţinerea valorilor tensiunii arteriale:
    - ≤ 185/110 mmHg înainte de iniţierea procedurii de revascularizare şi
    – ≤ 180/105 mmHg pe parcursul primelor 24 de ore de la iniţierea procedurii de revascularizare

        Controlul TA se va efectua:
    - la fiecare 15 minute în primele 2 ore de la iniţierea procedurii de revascularizare
    – la fiecare 30 minute următoarele 6 ore
    – la fiecare 60 minute până la 24 ore de la iniţierea procedurii de revascularizare

        Următoarele medicamente pot fi administrate pentru scăderea valorilor TA (până la valorile ţintă menţionate) înainte de iniţierea perfuziei cu Actilyse sau a terapiei de revascularizare mecanică şi pe parcursul următoarelor 24 de ore:
    1. URAPIDIL
    - Disponibil sub forma de fiole de 25mg/5mL, 50mg/10mL, 100mg/20mL (Concentraţia standard a tuturor fiolelor: 5mp/1mL)
    – 5 mg - 12.5 mg se administrează i.v. în 20 de secunde; se poate repeta la fiecare 2-5 minute până la doza totală de 50 mg.
    – Dacă se consideră necesar URAPIDIL poate fi administrat şi pe injectomat, cu o doză de inducţie de 40-60 mg/oră iar după scăderea necesară a valorilor TA, cu o doză de întreţinere de 5 - 30 mg/oră.

    2. NICARDIPINĂ
    - Disponibilă sub formă de flacoane de 10mg/10 mL şi 25mg/10 mL
    – Se administrează pe injectomat
    – Doza iniţială 5mg/oră; se creşte rata cu 2.5 mg/oră la fiecare 5-15 min până la scăderea adecvată a valorilor TA; doza maximă 15mg/oră; după atingerea TA ţintă rata se scade la 3mg/oră.

    3. ENALAPRILAT I.V.
    - Disponibil sub formă de fiole de 1.25 mg/mL
    – Se administrează 0.625 - 1.25 mg i.v lent.; se pot repeta până la 4 administrări în 24 de ore (1 administrare la 6 ore)

    4. METOPROLOL I.V.
    - Disponibil sub formă de fiole de 5mg/5ml
    – Se utilizează când pacientul asociază tahicardie marcată
    – Se administrează 1.25 - 5 mg i.v. într-un minut, apoi 2.5 - 15 mg i.v./3-6h; doza maximă de 15 mg.
        În cazul în care niciunul dintre medicamentele de mai sus nu este disponibil, pot fi administrate:

    5. CLONIDINĂ cp
    - Disponibil sub formă de comprimate de 0.150 mg
    – Se administrează 1 cp per os; doza maximă 4 comprimate în 24 de ore

    6. CAPTOPRIL cp
    - Disponibil sub formă de cp de 25 şi 50mg
    – Se administrează 1 cp de 25 mg sublingual

    7. FUROSEMID fiole
    - Disponibil sub formă de fiole de 20mg/2ml
    – Se administrează i.v. 1-2 fiole. Administrarea poate fi repetată în funcţie de valorile TA şi patologia asociată.

        DACĂ NU S-A REUŞIT SCĂDEREA VALORILOR TA LA LIMITA ACCEPTATĂ DE 185/110 mmHg NU SE VA ADMINISTRA ACTILYSE ŞI NU SE VA EFECTUA REVASCULARIZARE MECANICĂ
(a se vedea imaginea asociată)
(a se vedea imaginea asociată)

        Protocolul internaţional de scădere a valorilor TA
        (utilizabil din momentul în care Labetalolul, Clevidipina şi Nitroprusiatul de Na vor fi înregistrate de ANM în România).
        Opţiuni pentru tratamentul valorilor mari ale TA înainte, pe parcursul şi după efectuarea unei terapii de reperfuzie (tromboliză intravenoasă sau tratament endovascular) pentru AVC ischemic acut*):
        *) Pot fi luate în considerare diferite alte opţiuni de tratament în funcţie de patologia asociată (sindrom coronarian acut, insuficienţă cardiacă acută).

        Pacient eligibil pentru terapie de revascularizare acută, cu excepţia faptului că ≥ TA 185/100 mmHg:
        ● Labetalol 10-20 mg administrat i.v. în 1-2 min; dacă TA nu scade, administrarea se poate repeta o dată la 10 minute, până la doza maximă de 150 mg.
        ● Nicardipină 5mg/h i.v. cu creştere progresivă a dozelor cu 2.5 mg/oră la fiecare 5-15 minute (doza maximă de 15 mg/h); atunci când se atinge valoarea ţintă a TA se ajustează doza pentru a menţine TA în limitele dorite; sau
        ● Clevidipină 1-2 mg/h i.v. cu titrare progresivă prin dublarea a dozelor la fiecare 2-5 minute (doza maximă 21 mg/h) până ce se atinge valoarea ţinta a TA; sau:
        ● Alţi agenţi (hidralazină, enalaprilat, etc) pot fi luaţi în considerare.
        În cazul în care TA NU poate fi menţinută la o valoare ≤ 185/110 mmHg după administrarea acestor medicamente, NU se vor efectua proceduri de revascularizare!

        Pentru menţinerea valorilor TA ≤ 180/105 mmHg pe parcursul terapiei de revascularizare şi în următoarele 24 de ore:
        ● Labetalol 10 mg i.v. bolus, urmat de perfuzie continuă cu rata 2-8 mg/min; sau
        ● Nicardipină 5mg/h i.v. cu creştere progresivă a dozelor în funcţie de necesitate cu 2.5 mg/oră la fiecare 5-15 minute (doza maximă de 15 mg/h); sau
        ● Clevidipină 1-2 mg/h i.v cu titrare progresivă prin dublarea dozelor la fiecare 2-5 minute (doza maximă 21 mg/h), până se atinge valoarea TA ţintă.
        ● Dacă TA nu poate fi controlată adecvat sau dacă TA diastolică > 140 mmHg, se va lua în considerare administrarea de Nitroprusiat de Na (0.5-10μg/kg/min).

    ANEXA I.9

        Criterii de eligibilitate şi contraindicaţii pentru tratamentul endovascular în accidentul vascular cerebral ischemic acut
        SUNT ELIGIBILI ŞI AU INDICAŢIE DE TRATAMENT ENDOVASCULAR PACIENŢII:


┌────────────────────────────────┬──┬──┐
│Pacientul are peste 18 ani      │DA│NU│
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Pacientul prezintă semne şi     │  │  │
│simptome de accident vascular   │DA│NU│
│cerebral acut                   │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Tomografia cerebrală            │  │  │
│computerizată exclude hemoragia │DA│NU│
│cerebrală                       │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Ocluzie demonstrată a unei      │DA│NU│
│artere cerebrale de calibru mare│  │  │
│(ACI, segment M1 al ACM)        │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Debutul simptomatologiei cu ≤ 6 │  │  │
│ore până la iniţierea puncţiei  │DA│NU│
│femurale                        │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Debutul simptomatologiei cu ≤ 24│  │  │
│de ore până la iniţierea        │  │  │
│puncţiei femurale şi            │DA│NU│
│pacientul îndeplineşte          │  │  │
│criteriile adiţionale DAWN sau  │  │  │
│DEFUSE 3 (vezi mai jos)         │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Scor NIHSS ≥ 6 puncte           │DA│NU│
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Scor ASPECTS ≥ 6 puncte         │DA│NU│
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Scor mRS anterior AVC actual 0  │DA│NU│
│sau 1                           │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Speranţa de viaţă > 6 luni      │DA│NU│
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Vârsta ≤ 80 de ani              │DA│NU│
└────────────────────────────────┴──┴──┘

INDICAŢII DE TRATAMENT ENDOVASCULAR PENTRU CARE BENEFICIUL TREBUIE APRECIAT INDIVIDUAL:


┌────────────────────────────────┬──┬──┐
│Ocluzie demonstrată a           │  │  │
│următoarelor artere cerebrale:  │  │  │
│segment M2 sau M3 al ACM,       │DA│NU│
│segment A1 al ACA, segment P1 al│  │  │
│ACP, arteră bazilară*), artere  │  │  │
│vertebrale                      │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Scor NIHSS < 6 puncte dar       │  │  │
│deficitele neurologice sunt     │DA│NU│
│considerate dizabilitante       │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Scor ASPECTS < 6 puncte         │DA│NU│
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Scor mRS anterior AVC actual 2  │DA│NU│
│puncte                          │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Vârsta > 80 de ani              │DA│NU│
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│*) În cazul trombozei de arteră │  │  │
│bazilară se poate lua în        │  │  │
│considerare, în cazuri          │  │  │
│selecţionate, efectuarea        │DA│NU│
│tratamentului endovascular      │  │  │
│într-un interval de până la 12  │  │  │
│ore de la debutul               │  │  │
│simptomatologiei.               │  │  │
└────────────────────────────────┴──┴──┘

SUNT CONTRAINDICAŢII ABSOLUTE PENTRU TRATAMENTUL ENDOVASCULAR:


┌────────────────────────────────┬──┬──┐
│Simptome minore sau care se     │  │  │
│ameliorează semnificativ        │  │  │
│anterior iniţierii              │  │  │
│tratamentului endovascular şi   │DA│NU│
│absenţa ocluziei arteriale      │  │  │
│demonstrate                     │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Date clinice sau paraclinice    │  │  │
│sugestive pentru o posibilitate │  │  │
│de recuperare redusă            │  │  │
│sau nulă:                       │  │  │
│a. Stare prelungită de comă (> 6│  │  │
│ore) sau abolire completă şi    │  │  │
│persistentă a                   │  │  │
│reflexelor de trunchi cerebral  │  │  │
│b. Dovada absenţei ţesutului    │DA│NU│
│cerebral recuperabil prin CT sau│  │  │
│IRM cerebral:                   │  │  │
│● Pacienţi cu hipodensitate     │  │  │
│francă la examenul CT cerebral >│  │  │
│1/3 din                         │  │  │
│teritoriul ACM                  │  │  │
│● Accident vascular cerebral în │  │  │
│teritoriul posterior cu dovada  │  │  │
│unei leziuni                    │  │  │
│extinse de trunchi cerebral la  │  │  │
│examenul CT sau IRM cerebral    │  │  │
│● Efect de masă semnificativ cu │  │  │
│deplasarea liniei mediene       │  │  │
│dovedit prin CT/IRM             │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Accident vascular cerebral      │  │  │
│ischemic întins în acelaşi      │  │  │
│teritoriu în ultimele şase      │  │  │
│săptămâni (accidentul vascular  │DA│NU│
│cerebral ischemic în alt        │  │  │
│teritoriu arterial permite      │  │  │
│tratamentul endovascular)       │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Tumoră intracraniană (cu        │  │  │
│excepţia meningioamelor de mici │DA│NU│
│dimensiuni), dovedite           │  │  │
│prin CT/IRM                     │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Valori ale tensiunii arteriale >│  │  │
│185/110 mmHg la momentul        │  │  │
│iniţierii tratamentului         │DA│NU│
│endovascular, valori ce se      │  │  │
│menţin peste această limită în  │  │  │
│ciuda tratamentului             │  │  │
│adecvat sau ce necesită         │  │  │
│tratament agresiv pentru scădere│  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Valori ale glicemiei >400 mg/dL │  │  │
│sau < 50 mg/dL ce se menţin în  │DA│NU│
│ciuda tratamentului             │  │  │
│adecvat                         │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Instabilitatea hemodinamică     │DA│NU│
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Imposibilitatea abordului       │DA│NU│
│vascular femural sau brahial    │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Endocardita bacteriană cunoscută│DA│NU│
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Trombocite <60.000/mmc pentru   │  │  │
│trombectomie/trombaspiraţie şi  │DA│NU│
│<100.000/mmc pentru             │  │  │
│tromboliză intraarterială       │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│INR >3 pentru trombectomie/     │  │  │
│trombaspiraţie şi 1NR >2 pentru │DA│NU│
│tromboliză                      │  │  │
│intraarterială                  │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Tratament cu heparină           │  │  │
│nefracţionată cu APTT>2 ori     │DA│NU│
│valoarea superioară a           │  │  │
│intervalului normal             │  │  │
└────────────────────────────────┴──┴──┘

SUNT CONTRAINDICAŢII ABSOLUTE PENTRU TROMBOLIZA INTRAARTERIALĂ, DAR NU EXCLUD TROMBECTOMIA/TROMBASPIRAŢIA:


┌────────────────────────────────┬──┬──┐
│Istoric de hemoragie            │  │  │
│intracraniană (în cazul         │  │  │
│hemoragiei cu o etiologie       │DA│NU│
│cunoscută                       │  │  │
│şi tratată, cu rezoluţie        │  │  │
│completă, se poate lua în       │  │  │
│discuţie trombectomia/          │  │  │
│trombaspiraţia mecanică)        │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Intervenţie neurochirurgicală   │  │  │
│recentă sau traumatism          │DA│NU│
│cranio-cerebral sever în        │  │  │
│ultimele 3 luni                 │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Leziune cunoscută a sistemului  │  │  │
│nervos central cu risc de       │  │  │
│sângerare (anevrism,            │DA│NU│
│malformaţie arterio-venoasă,    │  │  │
│neoplazie). În aceste cazuri se │  │  │
│va individualiza                │  │  │
│indicaţia de trombectomie       │  │  │
│mecanică                        │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Vasculită cunoscută, cu         │  │  │
│afectarea sistemului nervos     │DA│NU│
│central                         │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Tratament cu:                   │  │  │
│- heparină nefracţionată cu     │  │  │
│valori APTT >1.5 ori limita     │  │  │
│superioară a intervalului       │  │  │
│normal                          │  │  │
│- heparină cu greutate          │DA│NU│
│moleculară mică în doză         │  │  │
│anticoagulantă în ultimele 12   │  │  │
│ore                             │  │  │
│- tratament anticoagulant oral  │  │  │
│cu antivitamine K eficient (INR>│  │  │
│2) sau cu                       │  │  │
│anticoagulante de tip           │  │  │
│non-vitamină K (inhibitori de   │  │  │
│factor X activat sau            │  │  │
│inhibitori direcţi de trombină) │  │  │
│în ultimele 48 ore              │  │  │
└────────────────────────────────┴──┴──┘

SITUAŢII PARTICULARE PENTRU CARE RAPORTUL RISC/BENEFICIU AL TRATAMENTULUI ENDOVASCULAR TREBUIE APRECIAT INDIVIDUAL:


┌────────────────────────────────┬──┬──┐
│Sarcina                         │DA│NU│
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Alergia cunoscută la substanţa  │DA│NU│
│de contrast iodată              │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Insuficienţa renală cunoscută   │  │  │
│(pacienţii care efectuează      │  │  │
│dializă pot beneficia de        │DA│NU│
│tratament endovascular          │  │  │
│indiferent de valoarea          │  │  │
│creatininei)                    │  │  │
└────────────────────────────────┴──┴──┘

CRITERII DE ELIGIBILITATE DAWN PENTRU TRATAMENTUL ENDOVASCULAR AL AVC ISCHEMIC ACUT ÎN INTERVALUL 6-24 DE ORE DE LA DEBUTUL SIMPTOMATOLOGIEI:


┌──────────────────────────────────────┐
│● Modificări ischemice în < 1/3 din   │
│teritoriul ACM (vizualizate prin CT   │
│sau IRM)                              │
│● Ocluzia ACI în segmentul            │
│intracranian şi/sau segmentului M1 al │
│ACM, evidenţiate                      │
│prin angio-CT sau angio-RM            │
│● Mismatch clinic-imagistic demonstrat│
│prin IRM-DWI sau CTP - rCBF (de       │
│preferat                              │
│utilizând softul RAPID) şi definit    │
│drept unul din următoarele:           │
│● Ţesut cerebral cu ischemie          │
│ireversibilă (infarct core) 0-20 ml şi│
│scor NIHSS                            │
│≥10 şi vârsta ≥ 80 de ani             │
│● Ţesut cerebral cu ischemie          │
│ireversibilă (infarct core) 0-30 ml şi│
│scor NIHSS                            │
│≥10 şi vârsta < 80 de ani             │
│● Ţesut cerebral cu ischemie          │
│ireversibilă (infarct core) 31-50 ml  │
│şi scor NIHSS                         │
│≥20 şi vârsta < 80 ani                │
└──────────────────────────────────────┘

CRITERII DE ELIGIBILITATE DEFUSE 3 PENTRU TRATAMENTUL ENDOVASCULAR AL AVC ISCHEMIC ACUT ÎN INTERVALUL 6-16 DE ORE DE LA DEBUTUL SIMPTOMATOLOGIEI:


┌──────────────────────────────────────┐
│● Ocluzie a arterei carotide interne  │
│sau a segmentului M1 al ACM (ocluzia  │
│ACI                                   │
│poate implica segmentul cervical sau  │
│intracranian; cu sau fără ocluzie ACM │
│în                                    │
│tandem), dovedită prin angio-IRM sau  │
│angio-CT                              │
│ŞI                                    │
│● Profil mismatch ţintă la examenul CT│
│de perfuzie sau IRM definit prin:     │
│- Volum al ţesutului cerebral cu      │
│ischemie ireversibilă (infarct core) <│
│70 ml                                 │
│- Mismatch ratio > 1.8                │
│- Volum de mismatch ≥ 15 mL           │
│(Volumul de mismatch poate fi         │
│determinat cu ajutorul softului RAPID │
│pe baza                               │
│diferenţei dintre volumul ţesutului   │
│cerebral cu ischemie ireversibilă şi  │
│volumul                               │
│ţesutului cerebral cu Tmax > 6 s)     │
└──────────────────────────────────────┘

Rezumatul contraindicaţiilor pentru diferite metode de revascularizare în accidentul vascular cerebral ischemic acut (Sinopsis)


┌───────────────┬──────────────┬──────────────┐
│               │TROMBOLIZA    │TROMBECTOMIA  │
│CONTRAINDICAŢIE│FARMACOLOGICĂ │MECANICĂ      │
│               │I.A.          │              │
├───────────────┼──────────────┼──────────────┤
│               │              │Numai cea de  │
│Istoric de     │              │cauză         │
│hemoragie la   │Orice tip     │necunoscută   │
│nivelul SNC    │              │sau           │
│               │              │fără resorbţie│
│               │              │completă      │
├───────────────┼──────────────┼──────────────┤
│               │În acelaşi    │În acelaşi    │
│AVC ischemic în│teritoriu în  │teritoriu în  │
│antecedente    │ultimele      │ultimele 6    │
│               │6 săptămâni   │săptămâni     │
├───────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Intervenţii    │              │              │
│chirurgicale la│              │              │
│nivelul SNC,   │              │              │
│TCC sever în   │              │              │
│ultimele 3     │              │              │
│luni, altă     │Da            │Individualizat│
│leziune        │              │              │
│cunoscută a SNC│              │              │
│cu             │              │              │
│risc de        │              │              │
│sângerare      │              │              │
├───────────────┼──────────────┼──────────────┤
│               │- HNF şi APTT>│              │
│               │1.5 ori       │              │
│               │normalul      │- HNF şi APTT>│
│               │- HGMM în doză│2 ori normalul│
│Anticoagulare  │anticoagulantă│- ACO         │
│               │sau           │dicumarinice  │
│               │anticoagulante│şi INR>3      │
│               │orale noi în  │              │
│               │ultimele 48 h │              │
│               │- AVK şi INR>2│              │
├───────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Număr de       │<100.000/mmc  │<60.000/mmc   │
│trombocite     │              │              │
├───────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Grad anterior  │              │              │
│de             │Da            │Da            │
│dizabilitate   │              │              │
├───────────────┼──────────────┼──────────────┤
│               │Se va         │Se va         │
│Vârsta         │individualiza │individualiza │
│               │> 80 de ani   │> 80 de ani   │
├───────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Intervenţie    │              │              │
│chirurgicală   │              │              │
│majoră în      │Nu            │Nu            │
│ultimele 14    │              │              │
│zile           │              │              │
├───────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Puncţie        │              │              │
│arterială      │              │              │
│într-un        │Nu            │Nu            │
│loc            │              │              │
│necompresibil  │              │              │
├───────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Procedură      │              │              │
│invazivă în    │Nu            │Nu            │
│ultimele 7 zile│              │              │
├───────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Afecţiune      │              │              │
│sistemică cu   │Individualizat│Nu            │
│risc           │              │              │
│de sângerare   │              │              │
├───────────────┼──────────────┼──────────────┤
│HTA persistentă│              │              │
│> 185/110      │Da            │Da            │
│mmHg în ciuda  │              │              │
│tratamentului  │              │              │
├───────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Glicemie > 400 │              │              │
│mg/dL sau      │              │              │
│< 50mg/dL ce   │Da            │Da            │
│persistă în    │              │              │
│ciuda          │              │              │
│tratamentului  │              │              │
├───────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Instabilitate  │Da            │Da            │
│hemodinamică   │              │              │
├───────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Imposibilitatea│              │              │
│accesului      │Da            │Da            │
│vascular       │              │              │
├───────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Endocardita    │              │              │
│bacteriană     │Da            │Da            │
│cunoscută      │              │              │
├───────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Postpartum     │Nu            │Nu            │
├───────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Date clinice   │              │              │
│sau imagistice │              │              │
│sugestive      │              │              │
│pentru o       │Da            │Da            │
│posibilitate   │              │              │
│redusă sau nulă│              │              │
│de recuperare  │              │              │
├───────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Simptome minore│              │              │
│sau în         │Da            │Da            │
│remisiune      │              │              │
│semnificativă  │              │              │
└───────────────┴──────────────┴──────────────┘

HNF: heparină nefracţionată cu administrare i.v.; HGGM: heparină cu greutate moleculară mică; AVK: anticoagulante orale de tip antivitamina K


┌─────────┬──────────────────────────────────────┐
│Ocluzie  │Evaluarea imagistică necesară în      │
│vasculară│funcţie de intervalul de timp de la   │
│         │debut                                 │
├─────────┼────────────┬────────────┬────────────┤
│         │            │            │6-24 de ore │
│         │≤ 4,5 ore de│4,5-6 ore de│de la debut │
│         │la debut    │la debut    │angio-CT +  │
│         │angio-CT    │angio-CT    │CT-perfuzie │
│         │            │            │sau         │
│         │            │            │angio IRM + │
│         │            │            │IRM-DWI     │
├─────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│ACI-C,   │            │            │Trat.       │
│ACI-T,   │Tromboliză  │Trat.       │endovascular│
│ACM-M1,  │i.v + Trat. │endovascular│în cazul    │
│ACM-M2,  │endovascular│            │în care     │
│M3*)     │            │            │îndeplinesc │
│         │            │            │criteriile  │
├─────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│ACP-P1,  │Tromboliză  │            │            │
│ACA-A1,  │i.v ± Trat. │± Trat.     │            │
│AV       │endovascular│endovascular│-           │
│         │            │            │            │
├─────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│ACM-M4,  │Tromboliză  │-           │-           │
│P2, A2   │i.v         │            │            │
├─────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│AB       │Tromboliză  │± Trat.     │± Trat.     │
│         │i.v + Trat. │endovascular│endovascular│
│         │endovascular│            │(≤ 12 ore)  │
├─────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Fără     │            │            │            │
│ocluzie  │Tromboliză  │-           │-           │
│de vas   │i.v         │            │            │
│mare     │            │            │            │
├─────────┴────────────┴────────────┴────────────┤
│± indicaţia terapeutică nu se bazează pe studii │
│randomizate, dar poate fi luată în considerare  │
│*) decizie individualizată în cazuri particulare│
│ACI-C - artera carotidă internă în segmentul    │
│cervical;                                       │
│ACI-T - artera carotidă internă capătul         │
│terminal, ACM - artera cerebrală medie,         │
│ACA-artera cerebrală                            │
│anterioară, ACP- artera cerebrală posterioară,  │
│AV- artera vertebrală, AB- artera bazilară      │
└────────────────────────────────────────────────┘

    ANEXA I.10

        Scorul TICI (Thrombolysis in Cerebral Infarction) pentru evaluarea revascularizării şi reperfuziei cerebrale post tromboliză sau tratament endovascular
        Grad 0: Lipsa perfuziei. Nu se constată flux anterograd dincolo de locul ocluziei arteriale.
        Grad 1: Prezenţa fluxului dincolo de locul ocluziei arteriale cu perfuzie minimă. Substanţa de contrast trece de locul ocluziei, dar nu opacifiază întreg arborele arterial distal pe toată durata secvenţei angiografice.
        Grad 2: Perfuzie parţială. Substanţa de contrast trece de locul ocluziei arteriale şi opacifiază arborele arterial distal de locul ocluziei. Totuşi, rata penetrării substanţei de contrast în vasele localizate distal de ocluzia arterială şi/sau rata de clearance a substanţei de contrast din arborele arterial distal este mai redusă faţă de rata de pătrundere şi/sau faţă de rata de clearance din arii cerebrale similare care nu sunt perfuzate de artera obstruată (ex: artera cerebrală corespunzătoare contralaterală sau arborele arterial proximal de locul ocluziei arteriale)
        Grad 2a: Se vizualizează o umplere parţială a teritoriului vascular (<2/3)
        Grad 2b: Se vizualizează umplerea completă a teritoriului vascular, dar această umplere se produce mai lent în comparaţie cu rata de umplere normală
        Grad 3: Perfuzie completă. Fluxul anterograd în arborele arterial distal de locul ocluziei apare la fel de prompt ca fluxul existent proximal de ocluzia arterială şi rata de clearance a materialului de contrast din arborele arterial implicat este la fel de rapidă ca rata de clearance dintr-un teritoriu arterial neafectat ce provine din aceeaşi arteră sau din teritoriul arterial deservit de artera cerebrală corespunzătoare contralaterală.

    ANEXA I.11

                                SCALA RANKIN MODIFICATĂ
                              (mRS-modified Rankin Scale)


┌────┬─────────────────────────────────┐
│SCOR│DESCRIERE                        │
├────┼─────────────────────────────────┤
│0   │Fără simptome                    │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Fără dizabilitate semnificativă  │
│    │în ciuda unor simptome           │
│1   │Simptomele nu interferă cu       │
│    │activitatea zilnică, obişnuită a │
│    │pacientului                      │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Dizabilitate uşoară              │
│    │Incapabil să efectueze toate     │
│2   │activităţile anterioare, dar     │
│    │poate să se                      │
│    │îngrijească singur, fără ajutor  │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Dizabilitate moderată            │
│    │Simptomele restrâng în mod       │
│    │semnificativ activităţile        │
│3   │obişnuite ale                    │
│    │pacientului şi îl împiedică să   │
│    │aibă o viaţă complet independentă│
│    │(însă poate să meargă fără       │
│    │ajutor)                          │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Dizabilitate moderat - severă    │
│    │Incapabil să aibă o viaţă        │
│    │independentă (nu poate să meargă │
│4   │fără ajutor,                     │
│    │nu poate să se ocupe singur de   │
│    │necesităţile personale), dar nu  │
│    │necesită                         │
│    │îngrijire permanentă             │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Dizabilitate severă              │
│    │Imobilizat la pat, incontinent,  │
│5   │necesitând îngrijire permanentă  │
│    │zi şi                            │
│    │noapte                           │
├────┼─────────────────────────────────┤
│6   │Decedat                          │
└────┴─────────────────────────────────┘

ANEXA I.12

Indexul Barthel
Nume şi Prenume:...................... Dată......................


┌───────────┬────────────────────┬─────┐
│Activitate │Descriere           │Scor:│
├───────────┼────────────────────┼─────┤
│           │Independent         │     │
│1.         │Are nevoie de ajutor│10   │
│Alimentaţia│pentru a tăia       │5    │
│           │alimente            │0    │
│           │Dependent           │     │
├───────────┼────────────────────┼─────┤
│2. Baia    │Independent         │5    │
│           │Dependent           │0    │
├───────────┼────────────────────┼─────┤
│           │Îşi poate spăla     │     │
│           │faţa, mâinile,      │     │
│3.Toaleta  │dinţii, îşi poate   │5    │
│personală  │pieptăna părul, se  │0    │
│           │poate bărbieri      │     │
│           │Dependent           │     │
├───────────┼────────────────────┼─────┤
│           │Independent: îşi    │     │
│           │poate pune hainele, │     │
│4.         │le poate            │10   │
│Îmbrăcatul │scoate, îşi poate   │5    │
│           │înnoda şireturile   │0    │
│           │Are nevoie de ajutor│     │
│           │Dependent           │     │
├───────────┼────────────────────┼─────┤
│           │Fără probleme       │     │
│5.         │Probleme ocazionale │10   │
│Controlul  │Incontinenţă (sau   │5    │
│intestinal │are nevoie de       │0    │
│           │clisme)             │     │
├───────────┼────────────────────┼─────┤
│           │Fără probleme       │     │
│           │Probleme ocazionale │     │
│           │(maxim 1 episod de  │10   │
│6. Control │incontinenţă        │5    │
│vezical    │pe zi)sa            │0    │
│           │Incontinenţă (are   │     │
│           │nevoie de           │     │
│           │caterizare)         │     │
├───────────┼────────────────────┼─────┤
│           │Independent pentru a│     │
│7.         │merge la toaletă    │     │
│Transferul │Are nevoie de ajutor│10   │
│la         │în a merge la       │5    │
│toaletă    │toaletă, dar se     │0    │
│           │poate spăla singur  │     │
│           │Dependent           │     │
├───────────┼────────────────────┼─────┤
│           │Independent în      │     │
│           │deplasarea de la    │     │
│           │scaun spre pat      │     │
│8.         │Ajutor minim (verbal│15   │
│Transferul │sau fizic)          │10   │
│în         │Ajutor maxim pentru │5    │
│pat/fotoliu│transfer dar este   │0    │
│           │capabil să          │     │
│           │se aşeze            │     │
│           │Dependent           │     │
├───────────┼────────────────────┼─────┤
│           │Independent - se    │     │
│           │poate deplasa singur│     │
│           │50 de metri         │     │
│           │Merge cu ajutorul   │15   │
│9. Mersul  │unui dispozitiv/    │10   │
│           │sprijinit de o      │5    │
│           │persoană            │0    │
│           │Utilizează singur un│     │
│           │fotoliu rulant      │     │
│           │Dependent           │     │
├───────────┼────────────────────┼─────┤
│           │Independent în      │     │
│           │urcarea sau         │     │
│           │coborârea scărilor  │     │
│10. Urcatul│Are nevoie de       │10   │
│scărilor   │ajutorul unui       │5    │
│           │dispozitiv sau al   │0    │
│           │unei                │     │
│           │persoane            │     │
│           │Dependent           │     │
├───────────┼────────────────────┼─────┤
│           │Total scor obţinut  │.....│
└───────────┴────────────────────┴─────┘

ANEXA II.1

SCALA HUNT & HESS


┌────┬─────────────────────────────────┐
│GRAD│DESCRIERE                        │
├────┼─────────────────────────────────┤
│1   │Asimptomatic sau cefalee minimă, │
│    │cu uşoară redoare de ceafă       │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Cefalee moderată până la severă, │
│2   │redoare de ceafă, fără deficite  │
│    │neurologice cu excepţia parezelor│
│    │de nervi cranieni                │
├────┼─────────────────────────────────┤
│3   │Somnolenţă, confuzie, sau        │
│    │deficite focale uşoare           │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Stupor, hemipareză moderată până │
│    │la severă, posibil rigiditate    │
│4   │prin                             │
│    │decerebrare apărută precoce şi   │
│    │tulburări vegetative             │
├────┼─────────────────────────────────┤
│5   │Comă profundă, rigiditate prin   │
│    │decerebrare, aparenţă muribundă  │
└────┴─────────────────────────────────┘

ANEXA II.2

SCALA FISHER


┌────┬─────────────────────────────────┐
│GRAD│DESCRIERE                        │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │● Nu se detectează hemoragie     │
│    │subarahnoidiană sau              │
│1   │intraventriculară                │
│    │● Incidenţa vasospasmului        │
│    │simptomatic: 21%                 │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │● Hemoragie subarahnoidiană      │
│    │difuză, subţire (<1 mm)          │
│2   │● Fără cheaguri                  │
│    │● Incidenţa vasospasmului        │
│    │simptomatic: 25%                 │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │● Cheaguri localizate şi/sau lamă│
│    │(strat) de sânge cu grosime >1 mm│
│3   │● Fără hemoragie                 │
│    │intraventriculară                │
│    │● Incidenţa vasospasmului        │
│    │simptomatic 37%                  │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │● Hemoragie subarahnoidiană      │
│    │difuză sau absenţa hemoragiei    │
│    │subarahnoidiene                  │
│4   │● Hemoragie intracerebrală sau   │
│    │intraventriculară prezente       │
│    │● Incidenţa vasospasmului        │
│    │simptomatic: 31%                 │
└────┴─────────────────────────────────┘

ANEXA II.3

                           Formular de Consimţământ Informat
        pentru efectuarea investigaţiei angiografice în scop diagnostic şi/sau terapeutic
        Subsemnatul ....................... B.i./C.I. ..............................
    în calitate de [ ] pacient/[ ] membru al familiei/[ ] aparţinător al pacientului

        Cunoscând gravitatea bolii de care sufăr, declar că sunt conştient de riscurile pe care le presupun explorările invazive. Cu toate acestea, dată fiind importanţa suferinţei, accept efectuarea investigaţiei angiografice - arteriografie cerebrală şi/sau tehnici intervenţionale de tratament - angioplastie, embolizare.
        Natura şi scopul intervenţiei, metodele alternative de diagnostic şi tratament, cât şi riscurile implicate mi-au fost explicate din plin. Sunt pe deplin conştient de amploarea explorărilor invazive (arteriografie, angioplastie, embolizare), de riscurile şi complicaţiile intraoperatorii posibile. Am fost informat de riscul general cumulat al procedurii diagnostice (infarct miocardic, accident vascular cerebral, sângerare majoră, deces) de sub 5/1000. De asemenea am fost informat despre riscul general al procedurii terapeutice, care este sub 5/1000.
        Cunosc riscul expunerii la radiaţii ionizante, care în cazul unei angiografii este echivalent cu expunerea obişnuită în aerul atmosferic pe o perioadă de doi ani.
        Consimt la administrarea anesteziei şi la folosirea altor medicamente sau dispozitive care sunt necesare. În cazul în care în decursul operaţiei apar situaţii neprevăzute anterior ce necesită procedee chirurgicale adiţionale sau diferite de cele expuse, îl autorizez pe medicul operator să facă ceea ce consideră necesar.
        Semnătura pacient/membru al familiei/aparţinător ................................
        Data .....................

    ANEXA III.1

                                     Fişă prespital
        NUME ŞI PRENUME:.................... VÂRSTĂ:...... ......ANI
                               EVALUAREA SEMNELOR DE AVC
        INTERVAL DE TIMP DE CÂND A FOST VĂZUT ULTIMA DATĂ FĂRĂ ACESTE SEMNE < 120 min
        Examinaţi pacientul, verificaţi şi încercuiţi dacă are unul dintre următoarele semne:
    1. ASIMETRIA FEŢEI
        Observaţi mişcările spontane ale feţei. Rugaţi pacientul să zâmbească sau să vă arate dinţii. La pacienţii cu AVC o parte a feţei nu se mişcă sau colţul gurii este căzut.

    2. FORŢĂ MUSCULARĂ SCĂZUTĂ A UNUI BRAŢ
        Rugaţi pacientul să închidă ochii şi să menţină ambele membre superioare întinse în faţă pentru 10 secunde. Pacienţii cu AVC nu pot mobiliza un braţ sau acesta cade mai repede decât celălalt.

    3. VORBIRE ANORMALĂ
        Urmăriţi vorbirea spontană a pacientului. Vă înţelegeţi cu el? Rugaţi pacientul să spună: "Cine aleargă după doi iepuri nu prinde niciunul", sau "Buturuga mică răstoarnă carul mare". Pacienţii cu AVC nu pronunţă corect aceste cuvinte, spun alte cuvinte, vorbesc neinteligibil sau nu spun nimic.
        Dacă cel puţin unul dintre aceste semne este prezent, verificaţi şi notaţi când a fost ultimul moment când pacientul a fost văzut fără aceste semne, în starea lui din ultimele săptămâni (ORA DEBUTULUI)


                 DA                                 NU
                  │                                  │
                  │                                  │
                  │                                  │
                  ▼                                  ▼
    ┌────────────────────────────┐       ┌────────────────────────────┐
    │  DECLANŞAŢI PROCEDURA DE   │       │ TRANSPORTAŢI PACIENTUL DE  │
    │ PRENOTIFICARE A SPITALULUI │       │ URGENŢĂ LA SPITAL, fără a  │
    └────────────────────────────┘       │  declanşa procedura de     │
                                         │      prenotificare         │
                                         └────────────────────────────┘
                                     │
                                     │
                                     │
                                     ▼
    ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │Anunţaţi UPU/camera de gardă Neurologie sosirea unui pacient     │
    │posibil candidat pentru tromboliză i.v                           │
    │Transportaţi urgent pacientul la cel mai apropiat spital capabil │
    │să efectueze tromboliză i.v                                      │
    │Furnizaţi spitalului la sosire sau telefonic datele de pe verso  │
    └─────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Fişă prespital


┌─────────────────────────────────────────────────┐
│Data:..../...../......... Ora                    │
│debutului:......:.........                       │
│                                                 │
│Număr de telefon aparţinător/persoană care poate │
│oferi informaţii:                                │
│.................................................│
│                                                 │
├────────────────────┬────────────────────────────┤
│Istoric medical     │                            │
│[] Tulburări de     │Tratament la domiciliu -    │
│coagulare           │enumeraţi                   │
│[] AVC recent       │[]                          │
│[] Diabet           │[]                          │
│[] HTA              │[]                          │
│[] Fibrilaţie       │[]                          │
│atrială             │[]                          │
│[] Cancer           │[]                          │
│[] Traumă sau       │[]                          │
│căzătură            │[]                          │
│[] Proceduri        │[]                          │
│chirurgicale        │                            │
│[] Altele           │                            │
├────────────────────┴────────────────────────────┤
│Stare anterior evenimentului acut: [] independent│
│funcţional                                       │
│[] dependent funcţional                          │
│[] la pat                                        │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│Se vor efectua şi verifica:                      │
│                                                 │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│Tensiune arterială ..../....... mm Hg Trataţi    │
│dacă > 185/110 mm Hg                             │
│                                                 │
│Se poate administra Furosemid i.v. Notaţi        │
│medicaţia administrată                           │
│                                                 │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│Glicemie capilară ..............mg/dL            │
│                                                 │
│Sa02 ..............% Menţineţi saturaţia peste   │
│94%                                              │
│                                                 │
│Temperatura ..............°C                     │
│                                                 │
│Traseu ECG Efectuaţi                             │
│                                                 │
│Cateterizare                                     │
│venoasă Efectuaţi Dacă este posibil - 2 branule  │
│de                                               │
│periferică calibru mare.                         │
│Iniţiaţi perfuzia cu soluţie                     │
│salină 0,9% 250 ml                               │
│                                                 │
│Scor GCS ..........                              │
│                                                 │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│Alte date:                                       │
│                                                 │
└─────────────────────────────────────────────────┘

     Nr. echipaj: Semnătură:
                                  Algoritm operaţional
               ACŢIUNEA PRIORITARĂ PRIVIND TRATAMENTUL AVC ISCHEMICE ACUTE
(a se vedea imaginea asociată)

                                       ------

Newsletter GRATUIT

Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Protocol Aditional, Alte Institutii, PROTOCOL din 7 ianuarie 2019

Comentarii

Fii primul care comenteaza.

MonitorulJuridic.ro este un proiect:

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"

﻿ PROTOCOL din 7 ianuarie 2019 pentru tratament intervenţional al pacienţilor cu accident vascular cerebral acut

Comentarii

Atentie, Juristi!

PROTOCOL din 7 ianuarie 2019 pentru tratament intervenţional al pacienţilor cu accident vascular cerebral acut