Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
────────── Aprobat prin ORDINUL nr. 534 din 22 aprilie 2021, publicat ]n Monitorul Oficial, Partea I, nr. 439 din 26 aprilie 2021.────────── NOTA 1: Precizăm că acest document va fi revizuit periodic în funcţie de dinamica evoluţiei infecţiei SARS-CoV-2. NOTA 2: Precizăm că acest protocol a fost elaborat de prof. dr. Mihai Berteanu, preşedinte al Comisiei de specialitate medicină fizică şi de reabilitare a Ministerului Sănătăţii; conf. dr. Delia Cinteză, vicepreşedinte al Comisiei de specialitate medicină fizică şi de reabilitare a Ministerului Sănătăţii; conf. dr. Adrian Bighea, membru al Comisiei de specialitate medicină fizică şi de reabilitare a Ministerului Sănătăţii. Context general Infecţia cu SARS-CoV-2 este o boală cu afectare multiplă de organe şi care poate lăsa sechele complexe, multiple, respiratorii, cardiace, neurologice, musculoscheletale, psihologice etc., ce determină dizabilitate şi scăderea calităţii vieţii. Afectarea respiratorie şi urmările acesteia reprezintă elementul comun la toţi pacienţii post-COVID; tabloul clinic restant este cel al unui sindrom respirator restrictiv. Medicina fizică şi de reabilitare (MFR) are armamentariumul necesar pentru evaluarea şi pentru managementul terapeutic ale dizabilităţii complexe rezultate în urma infecţiei cu SARS-CoV-2, cu efect major asupra calităţii vieţii. Este util pentru pacient ca acest armamentarium să fie folosit cât mai devreme în evoluţia bolii sale, atunci când boala de bază se stabilizează, iar suferinţele asociate sunt controlate. Deşi sunt opinii care pun sub semnul întrebării iniţierea precoce a programului de reabilitare la aceşti pacienţi, după modelul altor afecţiuni acute tratate în terapie intensivă, este tot mai clar faptul că imobilizarea, tratamentele prescrise şi ventilaţia mecanică prelungită determină, şi la aceşti pacienţi, disfuncţii secundare care complică evoluţia, întârzie refacerea capacităţii cardiorespiratorii şi reduc calitatea vieţii, prin afectarea funcţionării individuale şi a participării la diferitele aspecte ale vieţii unui individ: personală, profesională, socială etc. Pacienţii internaţi în secţiile de terapie intensivă pot suferi, pe parcursul îngrijirii în aceste unităţi, complicaţii determinate de imobilizarea prelungită la pat, urmată de decondiţionarea şi disfuncţia tuturor sistemelor şi organelor. Un rol deosebit în această decondiţionare îl are afectarea forţei, rezistenţei şi masei musculare a muşchilor membrelor şi centurilor, precum şi muşchilor respiratori: această afectare determină un tablou clinic de tip polineuropatie, miopatie sau polineuromiopatie. Reabilitarea medicală la aceşti pacienţi trebuie să înceapă rapid, pentru a menţine permeabilitatea căilor respiratorii, pentru a ameliora funcţia respiratorie, dar şi pentru menţinerea sau ameliorarea celorlalte funcţii, inclusiv a funcţiei musculare. Pe baza scurtei experienţe, de un an, acumulate de personalul medical care îngrijeşte pacienţi diagnosticaţi cu COVID-19, se poate defini un ghid de reabilitare medicală la aceşti pacienţi, centrat pe reabilitarea pulmonară, care se va putea aplica diferenţiat: - precoce (faza I) - în unităţile de terapie intensivă (din spitalele de boli infecţioase şi cele de boli respiratorii), cu personal specializat multidisciplinar şi multiprofesional; – postacut (faza a II-a) - în secţii de medicină fizică şi de reabilitare (MFR); – cronic (faza a III-a) - se aplică pentru pacienţi care vor fi incluşi în programe de medicină fizică şi de reabilitare (MFR) de tip ambulatoriu sau în staţiuni balneare. Esenţială în stabilirea programului de reabilitare este evaluarea complexă a pacientului, cu stabilirea unui management individualizat, urmat de monitorizarea continuă, cu progresia în trepte a tratamentului. I. Propunere de dezvoltare a unui protocol de medicină fizică şi de reabilitare pentru pacienţii infectaţi cu SARS-CoV-2 1. Motivaţie - Este necesară dezvoltarea unui astfel de protocol care să poată fi iniţiat precoce, încă din timpul spitalizării în secţii de terapie intensivă şi continuat apoi în fazele următoare de evoluţie a bolii. – Infecţia cu SARS-CoV-2 determină afectare multiplă de organe, cu afectare pulmonară în centrul tabloului clinic al tuturor pacienţilor. Experienţa ultimului an a demonstrat existenţa unor sechele respiratorii, dar şi la nivelul celorlalte organe care au suferit în urma bolii. Aceste sechele au impact adesea sever asupra calităţii vieţii, prin dizabilităţile multiple pe care le produc. – Pacienţii cu forme severe de boală, internaţi în secţiile de terapie intensivă, indiferent de cauză, asociază decondiţionare generală cu urmări renale, digestive, musculoscheletale, neurologice, endocrine, cardiovasculare, tegumentare, psihice şi respiratorii. Între acestea, scăderea forţei musculare are prevalenţă de peste 50%, în primele 2-3 săptămâni fiind cea mai intensă. Astfel, dizabilitatea indusă de decondiţionare şi imobilizare prelungită se adaugă celei produse de boala propriu-zisă, afectând în plus funcţionarea supravieţuitorilor şi întoarcerea acestora la o viaţă normală. – Programul de recuperare promovează, în primul rând, poziţia ridicată, în şezut sau în ortostatism, aceasta fiind cea în care funcţiile biologice sunt optime. – Pacienţii cu COVID-19 care dezvoltă forme severe de boală necesită ventilaţie mecanică şi sedare prelungită, cu imobilizare prelungită şi medicaţie complexă, cu risc de accentuare a efectelor imobilizării. Refacerea funcţiei cardiorespiratorii, dar şi a funcţionalităţii generale este lentă, adesea se întinde mult în timp şi este limitată şi de efectele psihologice pe care boala le are asupra pacienţilor şi familiilor acestora. La pacienţii ventilaţi, menţinerea ventilaţiei mecanice peste 3 zile creează dependenţă, ceea ce poate deveni o problemă medicală majoră. Scoaterea de pe ventilaţie este cu atât mai dificilă cu cât pacientul a instalat hipotonie la nivelul musculaturii respiratorii. – Complicaţiile imobilizării prelungite şi ale ventilaţiei mecanice sunt exacerbate de inflamaţie şi de unii agenţi medicamentoşi (de exemplu: corticoterapia, antibiotice, sedative etc.). – Pacienţii cu COVID-19 sunt, de cele mai multe ori, pacienţi cu afecţiuni cronice care, la rândul lor, au determinat disfuncţii variate şi de diferite grade. Un program complex de reabilitare medicală va avea în vedere particularităţile de patologie şi dizabilităţile lor. – După depăşirea stadiului acut al bolii, efectele acesteia se pot întinde pe perioade variabile de timp, afectând calitatea vieţii pacienţilor. Continuarea reabilitării medicale a acestora va permite monitorizarea atentă, refacerea funcţionalităţii şi a capacităţii de muncă şi va scurta timpul de întoarcere la o viaţă normală. Este clară astfel necesitatea iniţierii unui protocol de medicină fizică şi de reabilitare, aplicat la pacienţii cu COVID-19 de o echipă multidisciplinară. Acest protocol, aplicat precoce, va limita apariţia complicaţiilor induse de imobilizarea prelungită, cu neuromiopatiile de imobilizare şi decondiţionarea generală, va scurta perioada de ventilare mecanică, va permite scoaterea pacientului de pe ventilaţia mecanică mai uşor, va scurta perioada de internare în terapie intensivă şi de internare în general, va scădea impactul psihologic al bolii asupra acestor pacienţi. Elementul central îl va reprezenta reabilitarea pulmonară, dar programul va fi unul holistic, abordând organismul în totalitatea sa. 2. Scop - ameliorarea funcţională a pacienţilor, creşterea capacităţii acestora de a se întoarce la o viaţă de calitate. 3. Cerinţe a) Asigurarea îngrijirilor centrate pe pacient, utilizând practica medicală bazată pe dovezi b) Echipa multiprofesională de medicină fizică şi de reabilitare (definită conform Ordinului ministrului sănătăţii nr. 1.222/2010 privind aprobarea ghidului de practică medicală pentru specialitatea reabilitare medicală, cu modificările ulterioare), având anumite competenţe de bază, de exemplu: - evaluarea clinică şi funcţională a pacientului; – evaluarea şi managementul dispneei; – stabilirea unui management terapeutic individualizat; – urmărirea aderenţei pacientului la medicaţie şi tratamentele adjuvante; – competenţe în evaluarea şi aplicarea intervenţiilor terapeutice etc.). c) Cooperare şi consultare în echipa multidisciplinară, din care pot face parte, pe lângă medicul de MFR: medic ATI, infecţionist, pneumolog, cardiolog, neurolog, nefrolog, în funcţie de momentul iniţierii reabilitării medicale, de manifestările şi complicaţiile bolii, de patologia asociată d) Evaluarea pacientului conform unui protocol al unităţii sanitare e) Stabilirea unor principii de medicină fizică şi de reabilitare: - obiective pe termen scurt şi lung; – progresia tratamentului; – reevaluări clinice, paraclinice şi funcţionale periodice; – tipuri de intervenţii terapeutice; – includerea pacientului şi familiei sale în echipa de management terapeutic. 4. Evaluarea clinicofuncţională post-COVID-19 Evaluarea pacientului se face în scopul prescrierii managementului de medicină fizică şi de reabilitare adecvat, individualizat. Totodată, prin evaluare se pot stabili: - obiective realiste şi adaptate; – prognosticul; – modalitatea de progresie a terapiei; – indicatori obiectivi ai evoluţiei. Evaluarea se face pe categoriile stabilite în Clasificarea internaţională a funcţionării, dizabilităţii şi sănătăţii, promovată de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (ICFDH - International Classification of Functioning, Disability and Health) [figura 1*) şi anexa nr. 2]. *) Figura 1 este reprodusă în facsimil. Evaluarea primară a pacientului presupune examinări clinice, examinări paraclinice şi aplicarea de scale de deficit (impairments). Urmează evaluarea funcţionării, prin identificarea şi stadializarea dizabilităţilor cauzate de boală (= restricţia de funcţionare). Partea a treia a evaluării se aplică individului ca fiinţă socială şi apreciază limitările induse de boala capacităţii pacientului de a participa la aspectele sociale ale vieţii sale (de exemplu, viaţă de familie, viaţă profesională etc.) = restricţii de participare. (a se vedea imaginea asociată) FIGURA 1 Protocol de evaluare clinicofuncţională pentru iniţierea reabilitării medicale post-COVID Evaluarea va permite plasarea pacientului în una dintre cele şase categorii clinicofuncţionale, în funcţie de care se va aplica o anumită intensitate a intervenţiilor de reabilitare (vezi exemplul de la final). Protocolul de evaluare prezentat mai jos combină semne clinice, semne paraclinice, scale de deficit şi scale de dizabilitate şi poate fi aplicat unui pacient diagnosticat cu COVID pentru a stabili nivelul sau faza de reabilitare adecvată. Protocolul este adaptat după Programul Leuven (Belgia): Start to move ASAP, dezvoltat pentru pacienţii internaţi în secţiile de terapie intensivă. Instrumentele de evaluare (vezi şi anexa nr. 1: Evaluarea pacienţilor post-COVID - teste şi scale): A. Scala cu 5 sarcini (Score Five Questions S5Q) - notare binară (1 sau 0): a) Deschide şi închide ochii! b) Uită-te la mine! c) Deschide gura şi scoate limba! d) Dă din cap înainte şi înapoi! e) Ridică sprâncenele şi stai aşa cât număr până la cinci. NOTĂ: Se aplică pentru determinarea gradului de cooperare al pacienţilor aflaţi în faza acută/subacută a bolii; cooperarea pacienţilor este esenţială pentru începerea unui program de reabilitare medicală activă. B. Evaluarea elementară minimală, pentru a exclude oricare dintre punctele de mai jos, care determină amânarea începerii programului de reabilitare precoce: a) instabilitatea cardiorespiratorie (frecvenţa cardiacă, tensiunea arterială, rata respiratorie, saturaţia în oxigen a sângelui periferic, fracţia de oxigen inspirat, presiunea expiratorie finală pozitivă PEEP, aritmie simptomatică instabilă etc.); b) durere toracică; c) necesitatea înlocuirii sau îndepărtării unor dispozitive medicale; d) necesitatea unei intervenţii chirurgicale în perioada imediat următoare sau imediat după o intervenţie chirurgicală; e) febră; f) refuzul pacientului sau intoleranţa la programul terapeutic prescris. NOTĂ: Stabilitatea cardiorespiratorie, a bolilor asociate, afebrilitatea şi consimţământul pacientului sunt esenţiale pentru iniţierea unui program de reabilitare medicală activă. C. Testarea forţei musculare (scala MRC Medical Research Council) bilateral - scala clinică cu 6 niveluri. Se calculează suma scorurilor testării pentru fiecare grup de muşchi, astfel: a) membrul superior: abducţie braţ, flexie antebraţ, extensie pumn; b) membrul inferior: flexie coapsă, extensie genunchi, flexie dorsală picior (gleznă şi degete). Dacă pacientul asociază afectări articulare sau neurologice, care împiedică mobilizarea articulară în vederea testării, se vor testa muşchii controlaterali corespunzători sau muşchii de vecinătate şi se vor extrapola rezultatele. NOTĂ: Testarea forţei musculare cu dinamometrul ar trebui să fie obligatorie pentru grupele musculare cu forţă sub 3 pe scala MRC, eventual pentru pacienţii aflaţi în stare critică în ATI, la care există adesea dificultăţi în evaluarea musculară, date de starea lor de conştienţă. NOTĂ: Pentru pacienţii ventilaţi, testarea forţei musculare trebuie să includă şi testarea specifică a muşchilor respiratori, efectuată de specialistul ATI sau pneumolog pentru a pronostica succesul deventilării pacientului. NOTĂ: Se pot folosi şi alte modalităţi de evaluare a muşchilor striaţi şi nervilor periferici: ultrasonografia, impedanţa bioelectrică, studiile de neurofiziologie (conducere nervoasă şi electrodiagnostic). D. Scala pentru echilibru Berg (BBS Berg Balance Score, conform anexei nr. 1) reprezintă o listă de acţiuni pe care pacientul trebuie să le execute. După modul cum sunt executate fiecare, se codifică cu 0-1-2-3-4 (0 = incapabil să execute, iar 4 = execută fără nicio dificultate). Stadiile clinicofuncţionale astfel stabilite vor fi: Nivel 0 = nu îndeplineşte criteriile de evaluare elementară şi este necooperant (nivel 0 pe scala S5Q). Nivel 1 = cooperant sau parţial cooperant sau necooperant (1-5 pe scala S5Q), sunt interzise transferurile din clinostatism în şezând sau ortostatism. Nivel 2 = cooperant (3-5 pe scala S5Q), evaluare elementară criterii îndeplinite, sunt permise transferurile, dar nu le poate efectua activ. Nivel 3 = cooperant (nivel 4/5 pe scala S5Q), evaluare elementară criterii îndeplinite MRC > 36, BBS1 = 0, BBS2 = 0, BBS3 >/=1. Nivel 4 = cooperant (nivel 5/5 pe scala S5Q), evaluare elementară criterii îndeplinite, MRC > 48, BBS1 = 0, BBS2 = > 0, BBS3 > 2. Nivel 5 = cooperant (nivel 5/5 pe scala S5Q), evaluare elementară criterii îndeplinite MRS > 48, BBS1 > 1, BBS2 > 2, BBS3 > 3. Această evaluare se completează, după caz, cu evaluarea clinică şi paraclinică a celorlalte aparate şi sisteme, precum şi cu evaluarea funcţională corespunzătoare, pentru a stabili un program de reabilitare medicală cât mai individualizat. După testarea pacientului, utilizând cele 4 instrumente, şi încadrarea acestuia în unul dintre cele 6 stadii, se va decide: 1. Iniţierea programului de reabilitare Iniţierea programului de reabilitare medicală de faza I se poate face chiar în secţia de terapie intensivă sau de boli infecţioase/pneumologie. Continuarea programului de reabilitare de faza I post-COVID-19 la pacientul stabilizat la care pericolul vital a fost îndepărtat se face în secţii de MFR, care au echipă multiprofesională şi dotarea corespunzătoare, putând aplica intervenţiile terapeutice specifice (vezi pct. 6.) Dacă pacientul nu îndeplineşte criteriile de iniţiere, va continua îngrijirile de bază, inclusiv manevrele de nursing specifice. La unii dintre pacienţii necooperanţi sau sedaţi, pe lângă manevrele de nursing, se pot aplica elemente şi tehnici particulare din domeniul reabilitării medicale, la decizia medicului de MFR, conform pct. 5d de mai jos. 2. Faza de reabilitare medicală în care se încadrează pacientul 3. Evaluarea clinicofuncţională suplimentară, pentru stabilirea restricţiilor de funcţionare şi a restricţiilor de participare Pentru fazele 2 şi 3 se va utiliza scala generală de măsurare a dizabilităţii, acceptată şi promovată de Organizaţia Mondială a Sănătăţii: WHODAS 2.0 (WHO Disability Assessments Schedule 2.0), care este direct legată la nivel de concept de Clasificarea internaţională a funcţionării, dizabilităţii şi sănătăţii a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (ICF). Aceasta este un instrument generic de evaluare a sănătăţii şi dizabilităţii şi cuprinde cele 6 domenii importante de funcţionare (conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii): cogniţia, mobilitatea, autoîngrijirea, interacţiunea (cu alte persoane), activităţi ale vieţii, participarea la diferite aspecte ale vieţii. Alte teste şi scale utilizate pentru evaluare funcţională, în scopul stabilirii intensităţii intervenţiilor terapeutice de reabilitare medicală, în special pentru pacienţii cu nivel minimum 3, sunt: testul „up and go“, testul de mers de 10 metri, testul de mers de 6 minute, testul de mers cu viteză maximă 4 metri, testul „suveică“ (anexa nr. 1). 4. Obiectivele de etapă ale programului de reabilitare medicală 5. Componentele programului de reabilitare, respectiv tipul de agenţi terapeutici fizici aplicaţi 6. Intensitatea intervenţiilor specifice de reabilitare medicală aplicată 7. Frecvenţa reevaluărilor şi progresia tratamentului 5. Reabilitarea medicală precoce (faza I) post-COVID-19 Eficienţa programelor de medicină fizică şi de reabilitare este mai mare dacă acestea sunt începute precoce şi dacă sunt combinate programe ţintite pentru diferitele organe şi sisteme ale organismului uman, aplicate imediat ce pericolul vital este depăşit şi boala de bază este controlată. Precocitatea intervenţiilor de reabilitare medicală are un impact mare asupra prognosticului pacientului, calităţii vieţii sale şi întoarcerii la o viaţă normală. Imobilizarea prelungită determină deficite neuromusculare şi dizabilitate (afectare funcţională). Reabilitarea precoce este sigură, fezabilă şi importantă. Studiile au dovedit acest lucru în ultimii 20 de ani în diferite afecţiuni, precum accidentele vasculare cerebrale, infarctul miocardic, afecţiunile ortopedice şi traumatice etc. Se poate aplica fără efecte secundare chiar la pacienţi ventilaţi mecanic sau aflaţi în dializă sau cu ECMO (extracorporeal membrane oxygenation), la pacienţi: - cu cateter femural; – cu presiune intracraniană crescută; – cu traheostomă; – cu sondă nazogastrică. Programul va fi adaptat patologiei şi complicaţiilor, în funcţie de evaluarea premergătoare, stabilită individualizat. Echipa interdisciplinară cu buna comunicare şi continua monitorizare a pacientului sunt elemente absolut necesare. Reabilitarea medicală precoce la pacienţii infectaţi cu SARS-CoV-2 cu forme severe de boală, ce au impus internarea în secţii de terapie intensivă, se bazează pe următoarele caracteristici: - are drept componente esenţiale: agenţi terapeutici fizici, dintre care exerciţiul fizic terapeutic este esenţial, dar şi intervenţiile psihologice; – are ca obiective majore: – scăderea decondiţionării şi prevenirea complicaţiilor acesteia; – refacerea funcţiei respiratorii; – refacerea capacităţii de efort; – combaterea dizabilităţilor neurologice, cardiologice, psihologice; – creşterea funcţionării şi a calităţii vieţii; – are un program de management al pacientului complex, cuprinzând: – evaluare şi reevaluare; – întocmirea unui program individualizat; – monitorizare; – prescrierea treptelor de progresie a tratamentului în funcţie de rezultatele monitorizării. a) Obiective în timpul reabilitării medicale precoce: - reducerea retenţiei secreţiilor, reducerea atelectaziilor; – optimizarea oxigenării şi ventilaţiei; – reducerea dispneei; – ameliorarea complianţei pulmonare, reechilibrarea relaţiei ventilaţie-perfuzie; – scăderea dependenţei de ventilator; – ameliorarea funcţiei muşchilor respiratori; – prevenirea complicaţiilor; – promovarea oxigenării ţesuturilor şi creşterea capacităţii de extragere a oxigenului din sânge; – prevenirea complicaţiilor imobilizării prelungite; b) Conţinutul reabilitării medicale precoce: - posturare; – ortezare şi dispozitive de asistare a posturii şi mişcării; – antrenament pasiv şi activ pentru mobilitatea articulară; – antrenament pentru forţă şi rezistenţă musculară; – terapie ocupaţională; – antrenament echilibru; – antrenament respirator; – antrenament aerob; – stimulare electrică neuromusculară funcţională; – tehnici de facilitare neuromusculară; – antrenament funcţional; – aplicare de agenţi fizici cu rol în creşterea oxigenării ţesuturilor, în modificarea permeabilităţii membranelor etc.; – psihoterapie; – terapii adjuvante. c) Antrenamentul respirator cuprinde: - exerciţii pentru muşchii respiratori: – exerciţii pentru respiraţie profundă - introduce aer în plămâni prin presiunea negativă generată de diafragmă, în locul muşchilor respiratori accesori. Rezultat: combate atelectazia, ameliorează oxigenarea, ameliorează recrutarea pulmonară, creşte capacitatea reziduală şi volumul tidal, potenţează eliminarea secreţiilor; – exerciţii care utilizează spirometrul de stimulare (incentive spirometer) - asociază respiraţia profundă cu feedback vizual; – antrenament pentru forţa şi rezistenţa muşchilor respiratori şi diafragmei; – managementul secreţiilor: – posturări pentru drenaj şi mobilizarea secreţiilor; – mobilizarea precoce; – tapotaj toracic; – hiperinflaţia; – tehnici de respiraţie activă ciclică (Active cycle of breathing technique ACBT) = controlul respiraţiei, tehnici de expir forţat, de inspir profund etc. d) Elemente de reabilitare medicală pentru pacienţii necooperanţi (sedaţi) - tehnici şi dispozitive: Posturare - pentru prevenire contracturi şi retracturi ale ţesuturilor moi, tenomusculare, articulare, compresii ale nervilor periferici, ulcere de presiune. Promovare postură cu trunchiul ridicat - creşte volumul pulmonar, îmbunătăţeşte schimburile de gaze; atenţie la eventuale efecte adverse. Pentru pacienţii sedaţi sau supraponderali - lift. Fără date statistice clare privind intervalul de schimbare a poziţiei, se acceptă un interval de 2-4 ore (scade riscul de pneumonie nosocomială, atelectazie). Mobilizări articulare pasive şi stretching - menţinerea mobilităţii articulare cu prevenţia redorii şi anchilozei, menţinerea lungimii ţesuturilor moi, precum tendoane, ligamente, muşchi - la pacienţii fără mişcare voluntară. Mobilizările pot fi făcute de fizioterapeut manual sau cu dispozitive de mişcare pasivă continuă (bedside ergometer). Orteze şi dispozitive de asistare pentru prevenirea poziţiilor vicioase şi a retracturilor tendinoase (de exemplu: orteză glezna-picior, orteză pumn-degete etc.) Dispozitive pentru stimulare electrică neuromusculară (NMES) - pentru prevenirea atrofiei musculare; pot fi aplicate indiferent de postură sau de nivelul de conştienţă. Îmbunătăţeşte microcirculaţia, întârzie atrofia, ameliorează forţa şi rezistenţa musculară. Poate fi aplicată sub forma stimulării electrice funcţionale, împreună cu dispozitivele de tip cicloergometru. Metodologie încă deficitară pentru rezultate semnificative în ceea ce priveşte parametrii optimi (forma de curent, intensitatea, durata stimulării, durata pauzei, forma de stimulare etc.) Dispozitive (mese) de verticalizare - pentru a antrena transferul în ortostatism progresiv, cu încărcare parţială de greutate graduală. Utilizarea lor permite îmbunătăţirea forţei muşchilor membrelor inferioare, previne contracturi, permite încărcarea presională a tendoanelor şi oaselor, creşte funcţiile cognitive: atenţia. Pe parcursul şedinţelor se poate adăuga şi sprijin la nivelul membrelor superioare (antebraţe). Pacienţii cooperanţi, dar încă intubaţi ar putea fi incluşi în programe de reabilitare care să promoveze transferurile, posturarea în şezut, antrenamentul muscular cu rezistenţă, cu acordul echipei multidisciplinare şi monitorizare atentă. e) Monitorizarea în timpul programului de reabilitare medicală post-COVID-19 Este necesară monitorizarea pacienţilor pe parcursul programului, utilizând scale precum Scala Borg de percepţie a efortului, scale de dispnee, scale de fatigabilitate, precum şi semnele clinice precum rata respiratorie, frecvenţa cardiacă, tensiunea arterială, saturaţia în oxigen a sângelui periferic. f) Exemplificare Iată mai jos schema de aplicare a programului de reabilitare medicală individualizat în funcţie de nivelul determinat prin evaluare. Nivel 0 = nu îndeplineşte criteriile de evaluare elementară şi este necooperant (nivel 0 pe scala S5Q). - posturare trunchi şi membre, cu schimbarea posturii cel puţin la două ore, suportului pentru prevenţia escarelor, orteze pentru combaterea posturilor vicioase sau promovarea posturilor corecte. Nivel 1 = cooperant sau parţial cooperant sau necooperant (1-5 pe scala S5Q), sunt interzise transferurile din clinostatism în şezând sau ortostatism. - posturare cu schimbarea poziţiei, orteze şi dispozitive de asistare, promovarea poziţiei Fowler; – mobilizări pasive, pasivo-active, active analitice şi globale ale articulaţiilor şi membrelor, stimulare electrică neuromusculară, cicloergometru de pat cu acţionare electrică (se poate utiliza atât pentru membrele inferioare, cât şi pentru membrele superioare) Nivel 2 = cooperant (3-5 pe scala S5Q), evaluare elementară criterii îndeplinite, sunt permise transferurile, dar nu le poate efectua activ. - posturare, ortezare, postura în şezând în pat, transfer pasiv către ortostatism cu masa de verticalizare sau cu patul; – mobilizări articulare, antrenament de rezistenţă musculară, cicloergometru cu acţionare pasivă, pasivo-activă, activă în pat, în scaun, stimulare electrică neuromusculară. Nivel 3 = cooperant (nivel 4/5 pe scala S5Q), MRC > 36, BBS1 = 0, BBS2 = 0, BBS3 >/ =1 - posturare, ortezare, antrenament şezând scurtat, promovare ortostatism cu asistare din partea terapeuţilor; – mobilizări articulare, antrenament rezistentă, cicloergometru cu acţionare activă, antrenament ortostatism, stimulare electrică, terapie ocupaţională pentru antrenare/refacere ADL. Nivel 4 = cooperant (nivel 5/5 pe scala S5Q) criterii minimale îndeplinite, MRC > 48, BBS1 = 0, BBS2 = > 0, BBS3 > 2 - posturare, transferuri active, antrenament şezând la marginea patului, antrenament ortostatism cu susţinere din partea unei singure persoane; – mobilizări articulare, antrenament rezistenţă musculară, cicloergometru exerciţii active, antrenament mers cu asistenţă, stimulare electrică neuromusculară, terapie ocupaţională. Nivel 5 = cooperant, (nivel 5/5 pe scala S5Q), MRS > 48, BBS1 > 1, BBS2 > 2, BBS3 > 3 - posturare, transferuri active, antrenament şezând la marginea patului, antrenament ortostatism; – mobilizări articulare, antrenament rezistenţă musculară, cicloergometru exerciţii active, antrenament mers cu asistenţă, stimulare electrică neuromusculară, terapie ocupaţională. NOTĂ: Pentru fiecare activitate sau agent fizic terapeutic introdus în programul de reabilitare medicală, respectiv pentru fiecare modificare a parametrilor de aplicare pentru intervenţiile terapeutice, se va face evaluarea parametrilor în repaus şi la efort prin măsurarea TA, AV, SaO2 în aer atmosferic, scor Borg de efort, scor Borg de dispnee, număr respiraţii/min. 6. Reabilitarea medicală post-COVID-19 fazele a II-a şi a III-a Faza a II-a - poate începe pentru pacienţii cu nivel funcţional minimum 2. Se adaugă şi alte testări funcţionale, conform anexei nr. 1. Pentru pacienţii care au iniţiat mersul se aplică teste conform anexei nr. 2, la decizia medicului de MFR. Intensitatea programului de reabilitare se stabileşte în funcţie şi de consumul energetic pe care îl presupune tipul de activitate la care pacientul îşi doreşte să se întoarcă. Pacienţii cu nivel funcţional 4 pot efectua programul de reabilitare şi în regim ambulatoriu, după o evaluare complexă, multidisciplinară. Faza a III-a - pentru pacienţi aflaţi la un nivel funcţional minimum 5. Se adaugă şi alte testări funcţionale, conform anexei nr. 2. Pentru pacienţii care au iniţiat mersul se aplică teste conform anexei nr. 1, la decizia medicului de MFR. În această fază, pacienţii vor efectua programul de medicină fizică şi de reabilitare post-COVID-19 în ambulatoriu sau în staţiuni balneare. Recomandarea pentru tratament într-o staţiune balneară va ţine cont şi de comorbidităţile pacientului. Un avantaj în reabilitarea medicală post-COVID-19 de faza a III-a îl au terapiile în saline naturale şi terapiile cu aerosoli cu ape terapeutice. II. Principii de medicină fizică şi de reabilitare post-COVID-19 COVID-19 - o boală multisistemică; – în unele cazuri este necesară o echipă completă de medicină fizică şi de reabilitare; – pentru a obţine efectul maxim, programele de reabilitare medicală progresivă vor fi iniţiate în primele 30 de zile (faza postacută); – este nevoie de cercetări suplimentare în ceea ce priveşte sechelele COVID-19 şi impactul pe termen lung asupra indivizilor. Modelul de severitate al bolii 1. Pacienţi infectaţi asimptomatici 2. Pacienţi simptomatici izolaţi la domiciliu 3. Pacienţi simptomatici internaţi la spital 4. Pacienţi simptomatici care necesită suport ventilator în ATI Sechele post-COVID-19 1. Pulmonare 2. Cardiace 3. Musculoscheletale 4. Neurologice 5. Psihologice Recomandări generale pentru medicina fizică şi de reabilitare post-COVID-19 1. Respectarea măsurilor de prevenţie 2. Purtarea echipamentelor de protecţie personală adecvate în conformitate cu politica locală 3. Se vor lua măsuri pentru a evita sau reduce riscul de generare de aerosoli în timpul intervenţiilor şi activităţilor. 4. Planul de tratament de medicină fizică şi de reabilitare trebuie individualizat în funcţie de nevoile pacientului, luând în considerare comorbidităţile acestuia. 5. Pentru pacienţii cu COVID-19, medicina fizică şi de reabilitare trebuie să aibă ca obiectiv: a) ameliorarea simptomelor respiratorii (dispnee); b) ameliorarea funcţiei fizice; c) ameliorarea afectării psihice pentru îmbunătăţirea participării la reabilitare; d) ameliorarea calităţii vieţii. 6. Se impune reexaminarea periodică a pacienţilor pe parcursul programului de medicină fizică şi de reabilitare. 7. Este necesară informarea corectă a pacienţilor asupra stării lor şi discutarea strategiilor de gestionare a procesului de recuperare. 8. Sechelele post-COVID-19 trebuie avute în vedere la toţi pacienţii. Evaluarea în postacut trebuie să includă istoricul medical, examenul clinic şi probe de laborator. Se poate indica DEXA la cei cu imobilizare prelungită. 9. Dacă sunt identificate afecţiuni în evoluţie, pacienţii trebuie direcţionaţi către specialitatea medicală adecvată. 10. Apariţia dispneei sau a durerilor toracice la pacienţi post-COVID-19 aflaţi în servicii de medicină fizică şi de reabilitare poate sugera apariţia unei complicaţii acute care pune viaţa pacientului în pericol. Reabilitarea pulmonară Sechele pulmonare 1. Disfuncţie ventilatorie 2. Fibroză pulmonară ca sechelă a pneumoniei 3. Tuse productivă care necesită intervenţie fizioterapică de drenaj bronşic Recomandări pentru reabilitarea pulmonară 1. Complicaţiile respiratorii trebuie luate în considerare la pacienţii post-COVID-19, deoarece aceştia pot prezenta un anumit grad de afectare şi limitare funcţională, inclusiv, dar nu exclusiv, prin scăderea funcţiei respiratorii. 2. Evaluarea iniţială trebuie recomandată în timp util, atunci când este sigură, în funcţie de: a) gradul de disfuncţie; b) insuficienţa respiratorie normocapnică; c) starea fizică şi mentală a pacientului. 3. La începutul programului de reabilitare pulmonară trebuie făcute exerciţii fizice de intensitate scăzută, ≤ 3 MET sau echivalent (1 MET reprezintă consumul „bazal“ aerobic de oxigen, adică 3,5 ml O_2/kg/min.), în special la pacienţii care au necesitat oxigenoterapie (anexa nr. 3). 4. Se monitorizează concomitent semnele vitale (ritm cardiac, pulsoximetrie şi tensiune arterială). 5. Creşterea treptată a intensităţii exerciţiilor fizice se va baza pe evoluţia simptomatologiei acestora. Reabilitarea cardiacă Sechele cardiace: 1. Aritmii 2. Insuficienţă cardiacă 3. Scăderea fracţiei de ejecţie 4. Creşterea indicelui de troponină 5. Miocardită severă cu disfuncţie sistolică Recomandări pentru reabilitarea cardiacă 1. Sechelele cardiace trebuie luate în considerare la toţi pacienţii post-COVID-19, indiferent de gravitate. Toţi pacienţii trebuie fie evaluaţi asupra simptomelor cardiace, a recuperării funcţiei şi a altor potenţiale afectări. În funcţie de evaluarea iniţială a pacientului şi de simptome, ar trebui solicitat sfatul specialistului, iar investigaţiile ulterioare pot include analize de laborator, ECG, ECG 24 de ore, ecocardiogramă, teste de efort cardiopulmonare şi/sau RMN cardiac. 2. O perioadă variabilă de repaus postinfecţie, în funcţie de simptome şi complicaţii, va reduce riscul de apariţie a insuficienţei cardiace postinfecţie, secundară miocarditei. 3. În prezenţa unei patologii cardiace vor fi alcătuite programe specifice de reabilitare cardiacă adaptate individului pe baza disfuncţiei şi complicaţiilor cardiace, a scăderii fracţiei de ejecţie cu peste 10% şi a evaluării nevoilor sale de reabilitare. 4. Pacienţii care se întorc în activitatea sportivă de performanţă sau care au o ocupaţie bazată pe efort fizic necesită o perioadă de 3-6 luni de odihnă completă după miocardita confirmată. Perioada de odihnă depinde de severitatea clinică şi durata bolii, de funcţia ventriculară stângă la debut şi de amploarea inflamaţiei pe CMR. 5. Antrenamentul şi sportul de performanţă se pot relua după miocardită când funcţia sistolică a ventriculului stâng este normală, biomarkerii serici ai leziunii miocardice sunt normali şi dacă aritmiile relevante sunt excluse prin monitorizare ECG de 24 de ore şi test de efort. Evaluarea periodică este necesară. Reabilitarea musculoscheletală Sechele musculoscheletale 1. Decondiţionare fizică 2. Hipotonie musculară severă 3. Scăderea mobilităţii articulare 4. Dureri cervicale şi de umeri după decubitul ventral prelungit 5. Dificultăţi de verticalizare 6. Tulburări de echilibru şi mers 7. Polineuropatie critică 8. Miopatie critică Recomandări pentru reabilitarea musculoscheletală 1. Toţi pacienţii care necesită o intervenţie de medicină fizică şi de reabilitare după COVID-19 trebuie evaluaţi funcţional pentru a determina disfuncţiile musculo-scheletice reziduale în vederea alcătuirii unui plan terapeutic ţintit. 2. Pacienţii care au fost internaţi în terapie intensivă trebuie să treacă printr-o evaluare multidisciplinară a echipei de reabilitare. 3. Pacienţii care prezintă sindrom post terapie intensivă trebuie fie integraţi într-un program de reabilitare medicală care să includă abordarea tuturor deficienţelor, psihologice, fizice sau cognitive. 4. Reabilitarea musculoscheletală după COVID-19 se poate face prin internare, în ambulatoriu sau prin telemedicină. Reabilitarea neurologică Sechele neurologice 1. Cefalee 2. Afectarea conştienţei 3. Absenţa gustului sau mirosului 4. Parestezii 5. Encefalopatie 6. Encefalită virală 7. Risc crescut de AVC 8. Sindrom Guillain-Barre asociat cu COVID-19 Recomandări pentru reabilitarea neurologică 1. Toţi pacienţii cu COVID-19 trebuie examinaţi pentru simptome neurologice, care pot fi imediate (la momentul infecţiei active) sau întârziate (în săptămânile următoare COVID-19). 2. Simptomele neurologice mai uşoare, cum ar fi cefaleea, ameţelile, pierderea mirosului sau a gustului, precum şi modificările senzoriale sunt susceptibile de a se îmbunătăţi cu o intervenţie minimă. 3. Simptomele severe pot duce la afectare semnificativă, de aceea este recomandată o abordare multidisciplinară a pacienţilor internaţi cu simptome neurologice moderate până la severe. 4. Trebuie luate în considerare evaluările repetate fizice, cognitive şi funcţionale în vederea întoarcerii la activitatea profesională. Reabilitarea psihologică Sechele psihologice 1. Stare confuzională prelungită cu probleme psihice 2. Delir 3. Anxietate 4. Depresie 5. Psihoză 6. Disfuncţii cognitive Recomandări pentru reabilitarea psihologică 1. În faza acută sunt importante comunicarea eficientă, precum şi contactul social (deşi de la distanţă). 2. Pacienţii sunt reevaluaţi în perioada post-COVID-19 pentru a fi identificaţi cei cu reacţii adverse psihologice ca urmare a experienţelor lor COVID-19. Lucrătorii din domeniul sănătăţii care au contractat COVID-19 trebuie consideraţi un grup cu risc ridicat. 3. Reabilitare neurocognitivă pentru pacienţii cu tulburări de atenţie, percepţie, memorie, funcţii executive, limbaj, disfagie 4. Monitorizarea activă (revizuirea continuă) ar trebui efectuată pentru cei cu simptome psihologice sub prag. 5. Psihoterapia şi luarea în considerare a terapiei cognitive comportamentale axate pe traume, a terapiei de procesare cognitivă sunt utile pentru cei cu simptome moderate până la severe de tulburare acută de stres. Exerciţiul fizic Evaluarea pacientului 1. Evaluarea gradului de mobilitate (musculară şi articulară) 2. Evaluarea forţei musculare 3. Evaluarea echilibrului 4. Evaluarea ortostatismului şi mersului 5. Evaluarea capacităţii de efort cu testul de mers 6 minute (monitorizare permanentă a saturaţiei de oxigen) 6. Testare de efort cardiopulmonară 7. Evaluarea ADL-urilor Recomandări pentru exerciţiul fizic 1. Se urmăreşte creşterea graduală a ADL-urilor şi funcţiei fizice. 2. Se vor face în primul rând exerciţii fizice pentru recuperarea activităţilor obişnuite. 3. Toate exerciţiile fizice trebuie supravegheate. 4. Exerciţiile fizice se fac la intensitate scăzută sau moderată. Pacienţii veniţi din ATI au capacitate scăzută de a executa ADL şi exerciţii fizice. 5. În stabilirea parametrilor specifici ai exerciţiilor fizice se va ţine seama de nivelul de activitate fizică dinaintea COVID-19, de nevoile pacientului şi de abilităţile fizice actuale. 6. În reabilitarea în postacut se recomandă un scor maxim pe scala Borg de 4/10 pentru dispnee şi fatigabilitate. 7. Prescrierea exerciţiilor fizice se va face totdeauna cu precizarea tipului de exerciţiu şi a parametrilor frecvenţă, intensitate şi durată. 8. Pacienţii cu COVID-19 care au necesitat oxigenoterapie sau au prezentat limfopenie acută trebuie identificaţi şi investigaţi pentru modificări radiologice pulmonare şi anomalii ale testelor funcţiei pulmonare. 9. Pacienţii cu COVID-19 care prezintă disfagie severă, dureri generalizate, dispnee, oboseală generală, dureri toracice, tuse sau febră trebuie să evite exerciţiile fizice (> 3 MET sau echivalent) între 2 săptămâni şi 3 săptămâni după încetarea acestor simptome. 10. În prezenţa unor simptome foarte uşoare care pot fi sau nu datorate COVID-19 se va limita activitatea la exerciţii uşoare (≤ 3 MET sau echivalent), pentru evitarea sedentarismului. Se cresc perioadele de repaus dacă simptomele se accentuează. Trebuie evitat antrenamentul prelungit sau de intensitate ridicată. 11. Contacţii asimptomatici ai cazurilor COVID-19 pozitive trebuie să continue exerciţiile fizice aşa cum ar face-o în mod normal, dar respectând restricţiile impuse în acel moment al pandemiei. 12. Revenirea la exerciţiile fizice normale după o boală COVID-19 uşoară/moderată impune în prealabil o săptămână de stretching moderat şi exerciţii uşoare de tonifiere musculară. 13. La pacienţii cu boală severă investigaţi radiologic şi funcţional, >creşterea efortului va fi în mod obligatoriu progresivă. III. Personal şi dotare în specialitatea medicină fizică şi de reabilitare Standarde de personal în unităţile sanitare de medicină fizică şi de reabilitare (MFR)
┌───────────────────┬───────────────────┐
│Minimal │Centre de excelenţă│
├───────────────────┼───────────────────┤
│ │Cel puţin un medic │
│ │de specialitate MFR│
│Cel puţin un medic │(şef serviciu) │
│de specialitate MFR│Cel puţin un │
│(şef secţie) │fizioterapeut sau │
│Cel puţin un │echivalent │
│fizioterapeut sau │(profesor de │
│echivalent │cultură fizică │
│(profesor de │medicală, │
│cultură fizică │fiziokinetoterapeut│
│medicală, │etc.) │
│fiziokinetoterapeut│Cel puţin un │
│etc.) │asistent medical │
│Cel puţin un │Cel puţin un │
│asistent medical │asistent │
│Cel puţin un │fizioterapie │
│asistent │Psiholog │
│fizioterapie │Infirmieră │
│ │Brancardier │
│ │Îngrijitor │
│ │curăţenie │
└───────────────────┴───────────────────┘
Numărul personalului care asigură servicii de MFR va fi corelat cu numărul de pacienţi. În secţiile de MFR cu specific neurologic, ortopedic sau respirator se poate încadra un medic în specialitatea respectivă. Standarde de dotare în unităţile sanitare de medicină fizică şi de reabilitare (MFR)
┌───────────────────┬──────────────────┐
│Minimal │Centre de │
│ │excelenţă │
├───────────────────┼──────────────────┤
│Cabinet medical MFR│Cabinet medical │
│ │MFR │
├───────────────────┼──────────────────┤
│Bază de tratament │Bază de tratament │
│MFR: │MFR: │
├───────────────────┼──────────────────┤
│ │1. Sală de │
│ │kinetoterapie: │
│ │- minimum 30 mp │
│ │- masă de │
│ │kinetoterapie │
│ │- spalier │
│ │- saltea │
│ │- oglindă de │
│ │perete de │
│ │dimensiuni │
│ │adecvate pentru │
│ │controlul │
│ │posturii, │
│ │mişcărilor etc. │
│1. Sală de │- bicicletă │
│kinetoterapie: │ergometrică │
│- minimum 15 mp │- bandă de mers │
│- masă de │- scripete │
│kinetoterapie │- bare paralele │
│- spalier │pentru reeducare │
│- saltea │mers │
│- oglindă de perete│- plan înclinat │
│de dimensiuni │- scăriţă │
│adecvate pentru │- aparate │
│controlul posturii,│analitice pentru │
│mişcărilor etc. │kinetoterapia │
│- mijloace diverse:│membrelor │
│mingi medicinale, │superioare şi/sau │
│gantere │inferioare │
│- bicicletă │- mijloace │
│ergometrică sau │diverse: mingi │
│bandă de mers │medicinale, │
│ │gantere │
│ │- alte dotări de │
│ │dorit: │
│ │- electromiograf │
│ │- aparat pentru │
│ │determinarea │
│ │consumului maxim │
│ │de oxigen: VO_2max│
│ │- cameră hiperbară│
│ │- dispozitive │
│ │robotizate/ │
│ │exoscheleton │
│ │- sisteme de │
│ │terapie cu oxigen │
│ │tip CELLAIR ONE │
├───────────────────┼──────────────────┤
│ │2. Săli pentru │
│ │proceduri de │
│ │fizioterapie, care│
│ │vor cuprinde: │
│ │- aparat pentru │
│ │electrostimulare │
│ │- aparat pentru │
│ │electroterapie │
│ │antalgică │
│ │- unde scurte, │
│ │microunde │
│ │- ultrasonoterapie│
│ │- magnetoterapie │
│ │- laserterapie │
│ │- hot packs │
│ │(asigură │
│ │împachetările │
│ │pentru │
│ │termoterapie prin │
│ │parafină sau alte │
│ │metode) │
│ │- aerosoloterapie │
│ │(în camere │
│ │individuale, cu │
│ │respectarea │
│2. Sală pentru │normelor în │
│proceduri de │vigoare) │
│fizioterapie, care ├──────────────────┤
│va cuprinde: │3. Bazin pentru │
│- aparat pentru │hidrokinetoterapie│
│electrostimulare │minimum 50 mc │
│- aparat pentru │- alte dotări de │
│electroterapie │dorit: │
│antalgică │- treadmill/ │
│- mijloace de │bicicletă │
│termoterapie care │submersibilă │
│va cuprinde │- bazin de mers │
│ultrasonoterapie şi├──────────────────┤
│/sau Hot Packs │4. Cadă │
│(asigură │hidroterapie (cu │
│împachetările │duş subacval) │
│pentru termoterapie├──────────────────┤
│prin parafină sau │5. Sală sau cabină│
│alte metode) │pentru masoterapie│
│ │(masaj) │
│ ├──────────────────┤
│ │6. Compartiment de│
│ │terapie │
│ │ocupaţională │
│ │- dispozitive de │
│ │reabilitare a │
│ │mâinii │
│ │- echipamente de │
│ │antrenare a ADL │
│ │(activities of │
│ │daily living - │
│ │activităţi │
│ │cotidiene) │
│ ├──────────────────┤
│ │7. Compartimente │
│ │care folosesc │
│ │factori naturali │
│ │de cură specifici │
│ │pentru staţiunile │
│ │balneare: │
│ │- nămol terapeutic│
│ │- ape minerale │
│ │- mofete │
│ │- salină │
│ │- aerosoli │
└───────────────────┴──────────────────┘
Prin tipurile de unităţi sanitare care oferă servicii de MFR se înţelege: 1. serviciile de tip ambulatoriu de MFR, care se vor diferenţia în funcţie de dotare, conform anexei nr. 11B la Normele COCA; 2. servicii cu paturi de MFR, conform legislaţiei actuale. NOTĂ: Anexele nr. 1-3 fac parte integrantă din prezentul protocol. ANEXA 1 la protocol EVALUAREA PACIENŢILOR POST-COVID - TESTE ŞI SCALE I. Testare musculară (MRC) (dr./stg.): - abducţie braţ – flexie antebraţ – extensie pumn – flexie coapsă – extensie genunchi – flexie dorsală picior II. Scala Berg pentru echilibru a) Scor Berg pentru transfer din şezut în ortostatism Scor 4 - se ridică şi stă în ortostatism fără sprijin în mâini Scor 3 - se ridică şi stă în ortostatism stabil, dar cu sprijin Scor 2 - se ridică şi stă stabil cu sprijin, după mai multe încercări Scor 1 - necesită minim ajutor din partea terapeutului Scor 0 - necesită asistenţă moderată/maximală b) Scor Berg pentru ortostatism Scor 4 - stă în ortostatism fără ajutor minimum 2 minute Scor 3 - stă în ortostatism fără ajutor minimum 2 minute, dar necesită supraveghere Scor 2 - stă în ortostatism minimum 30 de secunde fără ajutor, apoi necesită ajutor Scor 1 - stă 30 de secunde fără ajutor, după mai multe încercări Scor 0 - nu reuşeşte să menţină ortostatismul 30 de secunde neajutat c) Scor Berg pentru şezând fără sprijin în spate, cu picioarele pe podea/scăunel Scor 4 - stă minimum 2 minute fără tendinţă la dezechilibrare Scor 3 - stă minimum 2 minute, dar necesită supraveghere Scor 2 - stă în şezut minimum 30 de secunde fără ajutor, apoi necesită ajutor Scor 1 - stă în şezut minimum 10 secunde fără ajutor Scor 0 - nu reuşeşte să menţină poziţia şezut 10 secunde fără ajutor III. Testul up and go (TUG) - măsoară timpul în care o persoană se ridică de pe un scaun simplu cu spătar, parcurge 3 metri pe teren plat, cu viteză normală, se întoarce şi se aşază din nou pe scaun. În timpul testului, persoana trebuie să poarte încălţămintea obişnuită şi să utilizeze dispozitivul ajutător pe care îl foloseşte în mod normal la mers. La ridicarea de pe scaun şi la aşezare la loc, persoana nu trebuie să îşi folosească membrele superioare pentru suport sau ajutor. IV. Testul la mers 10 m - măsoară viteza (= 10/timpul parcurs de pacient) în 10 m, cu 2 metri iniţiali şi finali rezervaţi accelerării, respectiv decelerării şi 6 metri intermediari rezervaţi mersului viguros cu care pacientul se poate deplasa în siguranţă. V. Testul la viteză maximă de mers în 4 m - măsoară timpul în care pacientul se deplasează cu viteză maximă de mers, pe teren plat de 4 metri. VI. Testul suveică („shuttle test“) VII. Testul de 6 min mers VIII. Scala Borg de percepţie a efortului
┌─────┬────────────────────────────────┐
│0 │Fără efort │
├─────┼────────────────────────────────┤
│0,5 │Foarte foarte uşor │
├─────┼────────────────────────────────┤
│1 │Foarte uşor │
├─────┼────────────────────────────────┤
│2 │Uşor │
├─────┼────────────────────────────────┤
│3 │Moderat │
├─────┼────────────────────────────────┤
│4 │Nu foarte intens │
├─────┼────────────────────────────────┤
│5 │ │
├─────┤Destul de intens │
│6 │ │
├─────┼────────────────────────────────┤
│7 │ │
├─────┤Foarte intens │
│8 │ │
├─────┼────────────────────────────────┤
│9 │Foarte foarte intens │
├─────┼────────────────────────────────┤
│10 │Maxim │
└─────┴────────────────────────────────┘
IX. Scala modificată Borg de percepţie a dispneei („sete de aer“)
┌──┬───────────────────────────────────┐
│0 │Fără dispnee │
├──┼───────────────────────────────────┤
│1 │Vag perceptibilă │
├──┼───────────────────────────────────┤
│2 │Foarte uşoară │
├──┼───────────────────────────────────┤
│3 │Uşoară spre moderată │
├──┼───────────────────────────────────┤
│4 │Moderată │
├──┼───────────────────────────────────┤
│5 │Ceva dificultăţi la respiraţie │
├──┼───────────────────────────────────┤
│6 │Moderat-severă │
├──┼───────────────────────────────────┤
│7 │Severă │
├──┼───────────────────────────────────┤
│8 │Foarte severă │
├──┼───────────────────────────────────┤
│9 │Maximă lipsă de aer │
├──┼───────────────────────────────────┤
│10│Fără dispnee │
└──┴───────────────────────────────────┘
ANEXA 2 *) Anexa nr. 2 este reprodusă în facsimil. la protocol CIF (ICF) Setul de reabilitare G = Inclus în setul generic (a se vedea imaginea asociată) (a se vedea imaginea asociată) (a se vedea imaginea asociată) ANEXA 3 la protocol MET Echivalentul metabolic (MET= metabolic equivalent of task) este măsura obiectivă a raportului dintre rata metabolică a unei persoane în repaus şi rata metabolică a unei persoane care efectuează o activitate fizică. 1 MET este definit ca 1 kcal/kg/oră şi este aproximativ echivalent cu costul energetic al stării de repaos. Un MET este de asemenea definit ca absorbţia de oxigen în ml/kg/min cu 1 MET egal cu costul de oxigen al stării de repaos, echivalent cu 3,5 ml/kg/min. Activităţi în funcţie de MET a) 1,5-2 MET: - mers pe teren plat, încet (v = 1-2 km/h); – ortostatism; – poziţie şezut/scris la birou; – utilizare calculator; – condus; b) 2-3 MET: - mers pe teren plat (v = 2,5-4,5 km/h); – pregătirea mesei; – activităţi uşoare casnice (de exemplu, şterge praf, spălat vase, curăţat legume etc.); c) 3-4 MET: - mers pe teren plat (v = 4,5-5 km/h); – dat cu mătura, aspirator, fier de călcat, golf, activităţi de grădinărit uşor etc.; d) 4-5 MET: - mers pe bicicletă (v = 10 km/h); – pictat; – educaţie fizică; e) 5-6 MET: - mers viguros/alergat uşor (v = 6,5 km/h); – grădinărit; – mers pe role/patine; f) 6-7 MET: - ciclism/spinning; – tenis; – dat zăpadă; – activităţi agricole intense (arat, dat cu lopata). Bibliografie*) *) Bibliografia este reprodusă în facsimil. (a se vedea imaginea asociată) (a se vedea imaginea asociată) (a se vedea imaginea asociată) -----
Newsletter GRATUIT
Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email
Comentarii
Fii primul care comenteaza.
