Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
────────── Aprobat prin ORDINUL nr. 1.113 din 1 iulie 2021, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 661 din 5 iulie 2021.────────── Coordonatori: Elena Copaciu, Dragoş Bumbăcea Autori (alfabetic): Marius Ioan Balea, Daniela Boişteanu, Corina Ioana Borcea, Dragoş Bumbăcea, Magdalena Ciobanu, Elena Copaciu, Valentin Caius Coşei, Lavinia Davidescu, Oana Claudia Deleanu, Ştefan Dumitrache-Rujinski, Cosmina Manuela Măgdău, Ştefan Mihăicuţă, Alexandru Tudor Steriade, Nicoleta Şargarovschi, Cornelia Elena Tudose 1. Obiectiv/scopul documentului Ce conţine acest protocol? Recomandări privind suportul respirator non-invaziv al pacienţilor adulţi cu forme severe şi critice de COVID-19 (adică asociate cu insuficienţă respiratorie) internaţi în spital în afara unităţilor de terapie intensivă. Suportul respirator non-invaziv este definit în accepţiunea acestui document ca orice formă de administrare de oxigen suplimentar şi/sau ventilaţie asistată la pacientul fără intubaţie traheală. Cuprinde mai multe metode: [ ] administrarea de oxigen suplimentar cu debit mic [ ] administrarea de oxigen suplimentar cu debit mare prin canulă nazală (high- flow nasal oxygen, HFNO) [ ] presiune pozitivă continuă (CPAP, continuous positive airway pressure) cu oxigen suplimentar [ ] ventilaţie non-invazivă, de obicei în mod bilevel (BPAP, bi-level positive airway pressure) cu oxigen suplimentar. Aceasta este rezervată în general secţiilor de terapie intensivă, şi în condiţii speciale unităţilor de terapie acută respiratorie şi unităţilor de primiri urgenţe şi nu constituie obiectul acestui document. Cui se adresează? Recomandările privind oxigenoterapia cu debit mic se adresează personalului medical (medici şi asistenţi medicali) din secţiile de pneumologie, boli infecţioase, medicină internă şi alte specialităţi medicale şi chirurgicale care îngrijesc pacienţi cu COVID-19. Recomandările privind oxigenoterapia cu debit mare (HFNO) se adresează personalului medical din secţii de pneumologie, şi alte specialităţi cu unităţi de terapie acută (boli infecţioase, medicină internă, cardiologie, nefrologie, neurologie, medicină de urgenţă). Recomandările privind terapia cu presiune pozitivă continuă (CPAP) se adresează personalului din secţiile de pneumologie cu paturi de terapie acută respiratorie şi medici pneumologi cu experienţă în aplicarea ventilaţiei non-invazive la pacienţi cu insuficienţă respiratorie acută, sub coordonarea medicilor specialişti ATI. Ce NU cuprinde acest ghid? [ ] Recomandări pentru tratamentul medicamentos sau de reabilitare a pacienţilor cu COVID-19 (vezi protocol de tratament al infecţiei COVID-19 şi protocol de reabilitare a pacienţilor cu COVID-19) elaborate de către MS [ ] Recomandări pentru gestionarea pacienţilor critici în secţii de Terapie Intensivă (vezi protocol de terapie intensivă a pacienţilor cu COIVD-19) [ ] Recomandări privind gestionarea pacienţilor copii şi adolescenţi cu COVID-19 asociat cu insuficienţă respiratorie. 2. COVID-19 (infecţia cu SARS-CoV-2) Pandemia generată de răspândirea coronavirusului SARS-CoV2 a adus provocări deosebite inclusiv în domeniul suportului respirator non-invaziv la pacienţii spitalizaţi cu forme severe şi critice de boală, de multe ori fiind vorba de situaţii cu care clinicienii nu s-au mai întâlnit până acum! Studiile iniţiale din China indică faptul că majoritatea bolnavilor cu Covid-19 fac forme uşoare sau moderate de boală (aproximativ 80%), în timp ce 20% dezvoltă o suferinţă pulmonară severă (cu dispnee, hipoxie şi infiltrate pulmonare difuze), iar un sfert din cei cu forme severe (respectiv 5% din total) fac forme critice care necesita internare în secţie de terapie intensivă (majoritatea acestora vor avea nevoie de ventilaţie mecanică). În mod caracteristic formele severe şi critice de COVID-19 se asociază cu insuficienţă respiratorie acută de tip 1 sau hipoxemică (vezi capitolul 3). Clasificarea severităţii COVID-19: [ ] Uşoară (fără afectare pulmonară) şi Moderată (cu afectare pulmonară dar fără hipoxemie) - nu fac obiectul acestui ghid; aceste forme însă pot evolua către o forma clinică severă sau critică. [ ] Severă (15%) - simptome (dispnee, tuse, polipnee) şi/sau anomalii imagistice (radiografie, CT, ecografie) de afectare pulmonară asociate cu una din: () Frecvenţa respiratorie > 30/min () SpO2 < 94% în aer ambiant şi repaus* * Alegerea pragului de 94% pentru definirea formei clinice severe este arbitrară. Valori de 93% pot fi normale la vârstnici iar valori de 90-93% pot fi pre-existente la pacienţi cu boli pulmonare cronice. În ambele situaţii o valoare a SpO2 de 90-94% nu este semn de formă severă de COVID-19. () Semne de detresă respiratorie severă: incapacitatea de a termina propoziţii într-o singură respiraţie, folosirea muşchilor inspiratori accesori [ ] Critică (5%) - formă severă asociată cu una din: () Sindrom de detresă respiratorie acută () Sepsis () Şoc septic () Necesar de suport vital (e.g. ventilaţie mecanică invazivă sau non-invazivă, vasopresor) Factorii de risc pentru dezvoltarea unei lege forme severe/critice de boală şi pentru deces secundar COVID-19 sunt: [ ] vârsta > 65 de ani [ ] boli cronice asociate: diabet, hipertensiune, boală cardiacă cronică, boală pulmonară cronică (atenţie la hipercapnie!), boală cerebrovasculară, demenţă, boli mentale, boală renală cronică, imunosupresie (boală sau tratament), obezitate şi cancer [ ] în sarcină, asocierea vârstei maternale crescute, IMC mare, boli cronice pre-existente şi boli asociate sarcinii (e.g. diabet gestaţional, pre-eclampsia) [ ] fumatul activ Decizia de a spitaliza şi locul de spitalizare al unui pacient cu COVID-19 depind de severitatea bolii, factorii de risc asociaţi şi disponibilitatea paturilor de spital. Un exemplu de decizie ar fi: [ ] forme uşoare şi moderate fără factori de risc - izolare la domiciliu şi monitorizare de către medicul de familie [ ] forme uşoare şi mai ales moderate cu factori de risc asociaţi - posibil spitalizare în secţii fără echipamente pentru furnizarea de oxigen suplimentar, dar cu posibilitatea de a fi transferaţi în secţii corespunzătoare dacă devin forme severe/critice. [ ] forme severe - spitalizare în secţii cu echipamente pentru furnizarea de oxigen suplimentar şi/sau suport respirator non-invaziv avansat (secţii de terapie intermediară sau secţii de pneumologie cu unităţi de terapie acută respiratorie) [ ] forme critice - în secţii de terapie intensivă; în lipsa locurilor în secţiile de terapie intensivă, pacienţii cu insuficienţă respiratorie izolată, fără alte disfuncţii organice severe, ar putea fi asistaţi temporar în unităţi de terapie intermediară (parte din secţii de terapie intensivă) sau de terapie acută respiratorie (cu protocol de supervizare de către un medic specialist ATI. 3. Noţiuni de fiziologie 3.1. Valori normale. Definiţii. Valori normale ale gazelor sanguine şi pH [ ] pH: 7.35 - 7.45 [ ] PaO2: 80-100 mmHg (variază cu vârsta) [ ] PaCO2: 35 - 45 mmHg [ ] HCO3-: 21-26 mmol/L [ ] SaO2: 95-98% (variază cu vârsta) [ ] Lactat: 0.4-1,5 mg/dL Hipoxia tisulară reprezintă orice situaţie când aportul de oxigen în ţesuturi este insuficient pentru a asigura metabolismul aerob normal. Se asociază deseori cu acidoză lactică rezultată din metabolismul celular anaerob. Ea poate duce la leziuni ireversibile la nivelul organelor şi ţesuturilor vitale; metabolismul celular este dependent de aportul de oxigen şi glucoză pentru menţinerea ciclului intracelular al glicolizei aerobe prin care se generează energia necesară pentru menţinerea integrităţii celulare şi derularea proceselor specifice fiecărei structuri tisulare/de organ în parte. Hipoxemia (scăderea concentraţiei de oxigen în sângele arterial sub limita inferioară a normalului şi implicit a presiunii parţiale a oxigenului în sângele arterial, PaO2) este principalul mecanism care conduce la hipoxie tisulară. Alte mecanisme care alterează transportul oxigenului la ţesuturi şi pot contribui la hipoxia tisulară: [ ] Debit cardiac scăzut: hipovolemie, insuficienţă cardiacă [ ] Distribuţie ineficientă: sepsis [ ] Transport sanguin deficitar: anemie, intoxicaţie cu CO, anomalii ale Hb Hiperoxemia reprezintă creşterea PaO2 peste 120 mmHg. Ea poate produce leziuni tisulare, toxicitatea crescând odată cu creşterea concentraţiei de oxigen şi a presiunii de expunere. Expunerea prelungită la niveluri crescute de O2 la presiune atmosferică poate determina efecte nedorite pulmonare (iritaţie traheala, tuse, dispnee) sau oculare. Hiperoxemia induce vasodilataţie cu scăderea debitului cardiac, ceea ce poate precipita episoade de ischemie, cu agravarea stării pacienţilor cu boală ischemică cardiacă sau boală cerebrovasculară. Ca urmare pacienţii cu infarct miocardic acut sau accident vascular cerebral acut vor primi oxigen suplimentar numai dacă prezintă hipoxemie. Hipercapnia este creşterea nivelului de CO2 din sângele arterial (şi implicit a PaCO2) peste valoarea superioară a normalului (> 45 mmHg). Semnele clinice de hipercapnie sunt: somnolenţă, confuzie, flapping tremor, cefalee. Acidoza respiratorie este scăderea pH sanguin arterial (< 7.35) datorită creşterii PaCO2. În cazul în care creşterea PaCO2 este cronică (respectiv cu durată de minim câteva zile) pH poate fi normal datorită creşterii bicarbonatului seric (HCO3-). 3.2. Insuficienţa respiratorie este definită ca incapacitatea aparatului respirator de a îndeplini una sau ambele din cele două funcţii de schimb gazos: oxigenarea sângelui venos şi/sau eliminarea dioxidului de carbon. Standardul de referinţă pentru diagnosticul insuficienţei respiratorii este gazometria arterială. Insuficienţa respiratorie tip 1 (hipoxemică sau non-hipercapnică) - este definită prin scăderea PaO2 < 60 mmHg, cu PaCO2 normală sau scăzută (< 45 mmHg). Implică oxigenare deficitară deşi ventilaţia este normală, mecanismele cele mai frecvente fiind alterarea raportului ventilaţie-perfuzie şi şuntul. Insuficienţa respiratorie de tip 1 poate deveni de tip 2 (hipercapnică) dacă intervine epuizarea musculară. Tratamentul insuficienţei respiratorii tip 1 este oxigenoterapia care urmăreşte asigurarea PaO2 şi SaO2 (cvasi)normale, în timp ce se corectează afecţiunea care a generat scăderea oxigenării. Pentru monitorizarea evoluţiei, pulsoximetria poate fi utilizată ca alternativă la repetarea frecventă a gazometriei arteriale. Insuficienţa respiratorie tip 2 (hipercapnică) - este definită prin creşterea PaCO2 > 45 mmHg şi se datorează hipoventilaţiei alveolare. PaO2 este de obicei scăzută, dar poate fi normală mai ales dacă pacientul primeşte O2. Acidoza respiratorie (pH < 7.35) semnalizează apariţia sau agravarea acută a insuficienţei respiratorii. Măsurile terapeutice vizează îmbunătăţirea ventilaţiei (întreruperea sedării, ameliorarea obstrucţiei căilor aeriene, ventilaţie asistată non-invazivă sau invazivă). Oxigenoterapia ameliorează hipoxemia, dar nu şi hipercapnia. Administrarea excesivă a O2 poate deprima ventilaţia prin suprimarea stimulului hipoxic. Pulsoximetria nu oferă informaţii despre PaCO2 şi nu este un substitut al monitorizării prin gazometrii repetate. 3.3. Ţinte terapeutice în administrarea de oxigen Valorile normale de SpO2 la individul tânăr în repaus sunt de 95-98% dar coboară şi la 93% după 70 de ani. Se acceptă că nu se poate produce hipoxie tisulară câtă vreme hemoglobina este saturată în oxigen > 90%. În acelaşi timp o meta-analiză recentă a arătat un exces de mortalitate de aproximativ 1% la pacienţii spitalizaţi cu boli acute cu administrare liberală a oxigenoterapiei faţă de pacienţii cu administrare conservatoare. Acest efect nu este valabil la pacienţii sub ventilaţie mecanică invazivă prin intubaţie traheală. Ca urmare a acestor date, la pacienţii spitalizaţi cu boli acute (inclusiv infarct miocardic acut şi accident vascular cerebral) se recomandă: [ ] administrarea de oxigen suplimentar doar la SpO2 < 90% (şi opţional între 90-92%) în aer ambiant [ ] evitarea administrării oxigenului suplimentar la valori ale SpO2 ≥ 92% [ ] evitarea creşterii SpO2 > 96% la pacienţii sub oxigenoterapie. Ca urmare prima ţintă terapeutică pentru oxigenoterapie, valabilă la majoritatea pacienţilor, este SpO2 între 92-96%, sau chiar 90-94%. Oxigenoterapia, chiar la valori normale ale SpO2, poate determina agravarea hipoventilaţiei alveolare şi a hipercapniei şi acidozei respiratorii la pacienţii cu hipercapnie cronică, sau doar cu risc de hipercapnie. Exemple de boli care se asociază cu (risc de) hipercapnie sunt: bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC), cea mai frecventă cauză, fibroza chistică, boli neuromusculare, boli ale peretelui toracic, sindrom de obezitate- hipoventilaţie. La aceşti pacienţi SpO2 sub oxigenoterapie trebuie menţinută la limita inferioară a intervalului acceptabil, respectiv în jur de 90%. Ca urmare la aceşti pacienţi ţinta terapeutică este SpO2 între 88-92%. În cazul resuscitării cardiorespiratorii la pacienţii cu COVID-19 se va administra oxigen 100% până la stabilizare, apoi în funcţie de ţinta de SpO2 stabilită de medicul prescriptor. 4. Evaluarea clinică şi paraclinică a pacienţilor cu suspiciune de insuficienţă respiratorie 4.1. Evaluarea clinică Anamneza şi examenul fizic complet permit deseori suspiciunea unei boli care a determinat apariţia insuficienţei respiratorii. Semnele şi simptomele care sugerează prezenţa insuficienţei respiratorii sunt: 1. Insuficienţa respiratorie hipoxemică: a. Dispnee cu sau fără efort respirator evident; tahipnee, polipnee b. Cianoza centrală apare atunci când concentraţia hemoglobinei de-oxigenate la nivelul capilarelor sau ţesuturilor este > 5g/dl. Cianoza este un semn greu de identificat. c. Confuzie, somnolenţă, agitaţie şi ulterior comă d. Mioclonii, convulsii - apar la pacienţii cu hipoxemie severă 2. Insuficienţa respiratorie hipercapnică (rară în COVID-19): a. Asterixis (flapping tremor) b. Confuzie, somnolenţă, până la obnubilare sau comă c. Tahicardie sau tulburări de ritm cardiac (secundar acidozei) Examenul obiectiv -presupune în primul rând evaluarea stării de conştienţă precum şi măsurarea unor parametri fiziologici: temperatura, frecvenţa respiratorie (FR), frecvenţa cardiacă (FC), tensiunea arterială (TA), saturaţia în oxigen (SpO2). Evaluarea stării de conştienţă presupune evaluarea gradului de somnolenţă (alert/somnolent) şi răspunsul la stimuli verbali, tactili şi dureroşi. SpO2 este măsurată prin pulsoximetrie, de preferinţă în aer ambiant şi repaus. În formele severe, nu este recomandată întreruperea oxigenoterapiei (dacă aceasta a fost anterior iniţiată, mai ales la debite mari de oxigen) pentru a putea măsura SpO2 în aerul ambiental, dar se va nota debitul de O2 sau FiO2 sub care se face măsurătoarea. Frecvenţa respiratorie (normal 12 - 20 de respiraţii pe minut) este aproape întotdeauna crescută (polipnee care sugerează hiperventilaţie). Hipoventilaţia poate fi prezentă în cazul în care pacientul are şi altă boală care evoluează cu hipercapnie (BPOC severă, boli neuromusculare, sindrom de obezitate-hipoventilaţie etc). Compensarea hipoxemiei, pe termen scurt, se efectuează prin mecanisme cardiovasculare: tahicardie şi creşterea debitului cardiac, cu o creştere doar moderată a tensiunii arteriale. După ce sunt depăşite mecanismele de compensare, examenul clinic poate decela hipotensiune arterială, modificări ale tensiunii arteriale la schimbări de poziţie, inclusiv intoleranţa poziţiei prone, bradicardie, aritmii, în paralel cu scăderea dramatică a SpO2. Atunci când există vreun dubiu în ceea ce priveşte valoarea SpO2 măsurată prin pulsoximetrie, sau când valoarea acesteia este scăzută, se recomandă efectuarea gazometriei arteriale şi validarea valorii SaO2. Semne de agravare rapidă a insuficienţei respiratorii sunt: [ ] Creşterea frecvenţei respiratorii (> 30 respiraţii/min) [ ] Efort respirator evident [ ] Apariţia cianozei [ ] Durere toracică sau constricţie toracică [ ] Confuzie nou apărută sau agravată [ ] Inabilitatea de a se trezi sau de a interacţiona corespunzător când pacientul este treaz Complicaţiile potenţiale ale insuficienţei respiratorii acute: 1. Complicaţii respiratorii: a. Embolie pulmonară b. Barotraumă (pneumotorax, pneumomediastin, emfizem subcutanat) c. Fibroză pulmonară d. Leziuni traheale (la pacienţii cu intubaţie traheală) 2. Complicaţii cardiovasculare: a. Hipotensiune arterială b. Reducerea debitului cardiac c. Aritmii d. Infarct miocardic acut 3. Complicaţii digestive: a. Hemoragie digestivă, ulcer de stres b. Distensie gastrică c. Ileus d. Diaree e. Pneumoperitoneu 4. Insuficienţa renală acută 5. Denutriţie protein-calorică - cu scăderea performanţelor respiratorii 4.2. Evaluarea paraclinică (alte investigaţii decât cele de mai jos pot fi necesare în situaţii particulare) 1. Analize de sânge - recomandate: a. Hemoleucogramă cu formulă leucocitară b. Gazometrie arterială şi echilibru acido-bazic (EAB) (vezi mai jos) c. Probe de inflamaţie sau sepsis, care să includă cel puţin proteina C reactivă, optim şi procalcitonină sau presepsină d. Coagulogramă şi D-dimeri e. Enzime cardiace f. Uree, creatinină, ALT, AST, bilirubină totală, glicemie, amilază, lipază, LDH. 2. Metoda de imagistică pulmonară optimă nu a fost încă stabilită la pacientul cu COVID-19. Prezenţa de infiltrate pulmonare > 50% defineşte forma severă de boală. Poate să includă: a. Radiografia pulmonară b. Ecografie toracică c. CT torace nativ, eventual angiografie pulmonară CT în cazul suspiciunii de tromboembolism pulmonar. 3. ECG de rutină la internare, eventual repetată în caz de simptome sugestive de boală cardiacă (de ex: durere toracică, palpitaţii, istoric de boală cardiovasculară, etc). 4. Pulsoximetria măsoară, prin spectrofotometrie, saturaţia periferică în oxigen (SpO2) ca un marker surogat pentru oxigenarea arterială. Este folosită pe larg în practica clinică zilnică şi se realizează cu dispozitive portabile, necostisitoare. Măsurarea frecventă sau chiar continuă a SpO2 cu ajutorul pulsoximetriei este esenţială în cadrul monitorizării pacientului cu insuficienţă respiratorie, inclusiv cei cu COVID-19 (vezi folosirea scorului NEWS2 mai jos la capitolul 6.5 şi în Anexa 2 şi 3). Pulsoximetria se poate efectua în repaus sau la efort, la momentul examinării (intermitent) sau continuu. Avantajele acestei metode de evaluare a oxigenării sângelui arterial sunt rapiditatea, caracterul non-invaziv şi posibilitatea repetării frecvente sau chiar a monitorizării continue. Limite: [ ] Nu poate detecta hiperoxemia, şi doar estimează PaO2 [ ] Nu oferă informaţii despre pH, PaCO2, HCO3-, nivelul Hb, motiv pentru care, în unele situaţii, trebuie completată cu gazometria arterială. [ ] Hipoperfuzie. Acurateţea pulsoximetriei scade cand TAs < 80 mmHg. Perfuzia sanguină periferică este afectată la pacienţii cu ateroscleroză sistemică, hipovolemie sau hipotensiune arterială, sindrom Raynaud, ceea ce poate determina erori în măsurarea SpO2. [ ] Anemie. Saturaţia Hb unui pacient cu anemie este normală, însă cantitatea totală de oxigen transportată prin sange la ţesuturi este mai mică (hipoxia anemică). [ ] În intoxicaţia cu monoxid de carbon sau în prezenţa methemoglobinei, SpO2 este fals crescută, întrucât ambele substanţe absorb lumina similar cu oxihemoglobina. Fumătorii pot avea nivel crescut de carboxihemoglobină, mai ales la scurt timp după fumatul unei ţigarete, ceea ce duce la o falsă creştere a SpO2. [ ] Performanţă aparat. Pulsoximetria poate da erori relative de obicei de 2-3%, sau mai mari în funcţie de performanţele aparatului. Este important să se asigure că există un semnal bun pentru pulsoximetru şi înregistrarea SpO2 să se realizeze pe o durată de mai multe secunde. Cel mai bun semnal se obţine la nivelul degetelor mâinii, dar şi la nivelul lobului urechii sau la degetul de la picior. Surse de erori de măsurare pot apărea prin malpoziţia sau ataşarea incorectă a pulsoximetrului, tremurat, presiune asupra senzorului, prezenţa lacului de unghii (mai ales cel de culoare închisă) şi a unghiilor false. Tot personalul de îngrijire care utilizează pulsoximetrele trebuie instruit în ceea ce priveşte modul de folosire a pulsoximetrului şi asupra limitelor acestuia. 4.3. Măsurarea gazelor din sânge (arterial, venos, capilar) Analiza gazelor sanguine reprezintă standardul de referinţă în diagnosticul insuficienţei respiratorii. Gazometria este o metodă invazivă prin care se recoltează sânge pentru evaluarea unor parametri esenţiali precum PaO2, PaCO2, SaO2 şi pH, şi permite calcularea nivelului de bicarbonat (HCO3-) şi a altor parametri (electroliţi), utili în evaluarea tulburărilor acido-bazice asociate. În funcţie de valoarea PaCO2 se apreciază tipul de insuficienţă respiratorie: hipoxemică (de tip I), sau hipercapnică (de tip II). Indicaţii (exemple): [ ] Măsurarea presiunilor parţiale de oxigen (PaO2) şi dioxid de carbon (PaCO2), mai ales când SpO2 scade brusc sub 94% sau există risc de insuficienţă respiratorie hipercapnică [ ] Identificarea şi monitorizarea tulburărilor acido-bazice (ex. boli metabolice) [ ] Evaluarea răspunsului la intervenţii terapeutice. Gazometria ar trebui efectuată înainte de iniţierea oxigenoterapiei şi la 30-40 minute după orice escaladare a parametrilor prescrişi. [ ] Modificarea bruscă a unor parametri ai scorului NEWS2 [ ] Detectarea şi cuantificarea nivelurilor de hemoglobine anormale (de exemplu carboxihemoglobina şi methemoglobina) Contraindicaţii absolute: [ ] Testul Allen (pentru evidenţierea existenţei unei circulaţii colaterale adecvate) modificat [ ] Infecţie locală, tromb sau anatomie distorsionată la locul puncţiei (de exemplu: intervenţii chirurgicale anterioare, malformaţii congenitale sau dobândite, arsuri, anevrism, stent, fistulă arteriovenoasă, grefă vasculară) [ ] Boală vasculară periferică severă a arterei/venei selectată pentru prelevare [ ] Sindrom Raynaud activ (în special radial) Dacă este prezentă o contraindicaţie, ar trebui căutat un loc alternativ sau se ia în considerare utilizarea sângelui venos pentru prelevare. Locul puncţiei: [ ] Sânge arterial [ ] Sânge capilar arterializat [ ] Sânge venos 4.3.1. Puncţia arterială (Anexa 1) La pacienţii în stare critică, eşantionul iniţial ar trebui să fie recoltat din arteră, însă şi gazometriile efectuate din sângele capilar arterializat pot fi utilizate pentru monitorizarea bolii, pentru evaluarea pH şi a PaCO2. Totuşi, având în vedere că precizia probelor capilare în caz de şoc şi hipotensiune (TA sistolica < 90 mmHg) nu este cunoscută, se recomandă ca, în aceste cazuri, să se folosească întotdeauna sânge arterial. În general, COVID-19 se însoţeşte de insuficienţă respiratorie de tip I (hipoxemică). Gazometria relevă valori scăzute ale SaO2 şi ale PaO2. Nivelul PaCO2 este scăzut (rar normal). pH are valoare de obicei peste limita normală (7.45), definind alcaloza respiratorie, ce are ca mecanism de producere hiperventilaţia alveolară. 4.3.2. Pentru gazometria din sângele capilar arterializat, lobul urechii este locul de elecţie; nu este indicat să se recolteze sânge capilar de la nivelul degetelor sau din alte regiuni. Fiind mai puţin dureroasă decât puncţia arterială, recoltarea sângelui capilar se utilizează în special la populaţia pediatrică. Valoarea PO2 din sângele capilar arterializat este, în general, cu 4-7,5 mmHg mai mică decât în sângele arterial, de aceea, se recomandă utilizarea concomitentă a pulsoximetriei pentru a măsura nivelul de oxigen în sânge. 4.3.3. Sângele venos reprezintă o metodă alternativă pentru măsurarea PCO2 şi pH. Prin măsurătorile venoase se estimează valorile arteriale corespunzătoare. pH-ul venos periferic este cu aproximativ 0,03 - 0,04 mai mic decât pH-ul arterial, HCO3 venos este cu aproximativ 2 - 3 mEq/L mai mare, iar PCO2 venos este cu aproximativ 3 - 8 mmHg mai mare decât proba arterială recoltată simultan. Se consideră că dacă valoarea sa este sub 45mmHg, nu există risc de hipercapnie în sângele arterial. 4.4. Monitorizarea pacientului cu insuficienţă respiratorie acută: parametri, ritm Indiferent de contextul clinic, monitorizarea pacienţilor COVID-19 trataţi cu suport respirator non-invaziv (oxigenoterapie, presiune pozitivă continuă sau ventilaţie non-invazivă) trebuie ajustată la starea generală a pacientului şi la severitatea insuficienţei respiratorii. Toţi pacienţii trebuie să fie monitorizaţi prin pulsoximetrie la fiecare maximum 12 ore, dar frecvenţa monitorizării va depinde de starea pacientului. Orice semn de deteriorare respiratorie (de ex: FR crescută, ameţeli, cefalee, tremor) sau schimbare bruscă a SpO2 trebuie să aibă ca rezultat o monitorizare mai atentă şi mai frecventă a pacientului (vezi scorul NEWS2 în anexele 3 şi 4): [ ] monitorizare la 4 h la cei cu oxigenoterapie continuă şi [ ] monitorizare continuă din punct de vedere al oxigenării la pacienţii critici Oxigenoterapia nu trebuie îndepărtată pentru efectuarea gazometriei arteriale! Parametrii monitorizaţi în formele non-severe, severe şi critice de boală, în funcţie de locul unde pacientul este monitorizat (secţie, terapie acută respiratorie, terapie intensivă), pot fi clasificaţi astfel (vezi şi 6.5):
┌──────────────────┬───────────────────┐
│ │Frecvenţa │
│ │respiratorie (FR) │
│ │Tensiunea arterială│
│ │(TA) │
│ │Alura ventriculară │
│ │(AV) │
│Parametrii clinici│Temperatura │
│ │Dispneea şi │
│ │utilizarea │
│ │muşchilor accesorii│
│ │Starea de │
│ │constienţă │
│ │Monitorizarea │
│ │efectelor adverse │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │SpO2 │
│ │Gazometria │
│Parametrii │arterială (pH, │
│cardio-respiratori│PaCO2, PaO2) │
│ │Raportul PaO2/FiO2 │
│ │ECG │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │Confort │
│Parametrii │Toleranţă interfaţă│
│ventilatori │Pierderi aeriene │
│ │Volum curent │
└──────────────────┴───────────────────┘
Parametrii obligatorii de monitorizat în toate formele de boală (inclusiv asimptomatici) sunt: SpO2, AV, TA, temperatura, FR. Atunci când se administrează şi monitorizează oxigenoterapia, SpO2, interfaţa folosită şi debitul de oxigen trebuie înregistrate în fişa de monitorizare a pacientului (vezi anexa 9). Analiza gazelor sangvine ar trebui efectuată la momentul iniţial la pacienţi selecţionaţi în funcţie de starea clinică. La pacienţii pe suport ventilator presional, se va monitoriza la 1-2 ore după iniţiere şi în caz de deteriorare (hipercapnie şi acidoză). Un răspuns pozitiv se consideră când CO2 scade cu cel puţin 0,40 kPa (sau 3 mmHg) şi pH creşte cu 0,03. Monitorizarea gazelor sangvine se va face până se obţine o îmbunătăţire constantă. 5. Modalităţi şi dispozitive de suport respirator non-invaziv 5.1. Oxigenoterapia cu debit mic 5.1.1. Oxigenoterapia cu debit mic constă în administrarea de oxigen prin diferite interfeţe conectate la un debitmetru care permite un debit de oxigen de maxim 15L/min. Este modalitatea uzuală de administrare a oxigenului la pacienţii cu insuficienţă respiratorie acută în spital, fiind şi cea mai ieftină. Dezavantajul principal constă în variaţia importantă a concentraţiei de oxigen în aerul inspirat (FiO2) în funcţie de parametrii ventilatori ai pacientului. Astfel creşterea ventilaţiei-minut (prin creşterea frecvenţei respiratorii şi/sau a volumului curent) determină o scădere a FiO2 datorită preluării unei cantităţi mai mari de aer ambiental de către pacient, în timp ce scăderea ventilaţiei-minut are efectul invers. Aceste sisteme sunt mai puţin bine tolerate uneori datorită umidificării inconstante şi imposibilităţii încălzirii gazului inspirat. 5.1.2. Interfeţele cele mai folosite pentru acest tip de oxigenoterapie sunt: Canula nazală (Fig. 1): permite oxigenoterapie la debit de 1-6 L/min, ceea ce asigură o concentraţie de O2 în aerul inspirat (FiO2) de 0.24-0.44. FiO2 poate fi estimată prin formula: 0.2 + (0.04 x debitul O2 în L). Reacţiile adverse sunt uscarea mucoasei nazale şi epistaxis. La un debit mai mare de 4L/min şi utilizare prelungită (zile) necesită sistem de umidificare în cazul în care pacientul raportează senzaţia de uscăciune a mucoasei nazale. (a se vedea imaginea asociată) Fig. 1 Canula nazală Masca facială simplă (Fig. 2): este folosită la un debit de 5-10 L/min şi permite atingerea unei concentraţii de O2 (FiO2) de 0.40-0.60. Se poate indica pacienţilor care au nevoie de debit mai mare de oxigen decât cel folosit pe canula nazală, celor care preferă respiraţia orală, şi celor care nu pot respira cu gura închisă. Folosirea cu un debit de oxigen mai mic de 6 L se poate însoţi de apariţia/agravarea hipercapniei datorită debitului insuficient de oxigen pentru o eliminare eficientă a CO2 expirat din mască şi riscului consecutiv de reinhalare a CO2 expirat anterior. (a se vedea imaginea asociată) Fig. 2 Masca facială simplă Masca cu rezervor fără reinhalare (Fig. 3) (dispozitiv de concentraţie înaltă, performanţă fixă): permite la un debit de 10-15L/min atingerea de concentraţii de O2 de 0.60- 1.00 în aerul inspirat (FiO2). Sunt dotate cu un rezervor în care se acumulează oxigen precum şi un sistem de valve unidirecţionale, una fiind situată între rezervor şi mască şi permite fluxul unidirecţional dinspre rezervor spre mască şi pacient, iar două de obicei situate pe părţile laterale ale măştii, care permit doar ieşirea aerului în expir dar nu şi intrarea de aer atmosferic în timpul inspirului, prevenind astfel diluţia gazului inspirat din mască cu aer ambiental. În timpul utilizării debitul de oxigen trebuie să fie suficient pentru a nu se produce colapsul rezervorului în timpul inspirului (nu sunt indicate la un debit de oxigen < 10 L/min). Pentru o funcţionare corespunzătoare (asigurarea FiO2 dorită) masca trebuie să asigure o etanşeitate cât mai bună la nivelul feţei pacientului. Folosirea pe termen lung (zile) poate conduce la deteriorarea valvelor unidirecţionale şi la scăderea FiO2 livrat la acelaşi debit de oxigen. Din acest motiv se recomandă schimbarea măştii dacă există suspiciunea deteriorării acesteia. În acelaşi timp, pacienţii cu acest tip de măşti trebuie supravegheaţi atent întrucât scăderea debitului de oxigen sub cel necesar pentru menţinerea umflată a rezervorului poate provoca asfixierea pacientului. Reacţii adverse date de interfaţă: retenţie de CO2 la pacienţii cu insuficienţă respiratorie hipercapnică; umidificare necorespunzătoare; zgomot mare din cauza debitului mare de oxigen. (a se vedea imaginea asociată) Fig. 3 Mască cu rezervor fără reinhalare Masca cu rezervor cu reinhalare parţială (Fig. 4) este de fapt o mască cu rezervor fără reinhalare la care s-au scos valvele unidirecţionale expiratorii de pe feţele laterale ale măştii. FiO2 estimat furnizat este de 0.60-0.65. În timpul inspirului se realizează un amestec de aer atmosferic (prin orificiile laterale existente în mască) şi oxigenul din rezervor. (a se vedea imaginea asociată) Fig.4 Mască cu rezervor cu reinhalare parţială Mască de oxigen pentru pacienţi cu traheostomă (fig. 5) - este o mască facială simplă modificată conformaţional pentru a se adapta unei canule de traheostomie. Debitul de oxigen utilizat este de 8-10 L/min. Având în vedere că pacientul este traheostomizat umidificarea este obligatorie şi este necesară aspirarea periodică a secreţiilor traheobronsice pentru a preveni colmatarea traheostomei. (a se vedea imaginea asociată) Fig. 5 Mască de oxigen pentru traheostomă Cele mai importante riscuri legate de folosirea oxigenoterapiei cu debit mic sunt: [ ] incendiu, explozie - atenţie la sursele de foc deschis, scântei, substanţele grasoase, vaselina, alcool [ ] uscaciunea mucoasei nazale, epistaxis (în special canule nazale) - importanţa umidificării la debite mai mari şi durată lungă de folosire, la cei care raportează senzaţia de uscăciune [ ] agravarea hipercapniei în insuficienţa respiratorie cronică hipercapnică - foarte rar la pacientul cu COVID-19 [ ] atelectazia de resorbţie la debite mari şi utilizare îndelungată [ ] claustrofobia pentru măştile faciale - foarte rar întâlnită Tabel. Comparaţie între principalele interfeţe folosite pentru oxigenoterapie cu debit mic
┌──────────┬─────┬─────────┬───────────────┐
│ │Debit│ │ │
│Interfaţa │(L/ │FiO2 │Observaţii │
│ │min) │ │ │
├──────────┼─────┼─────────┼───────────────┤
│ │ │ │- Pacientul │
│ │ │ │poate manca şi │
│Canula │1 - 6│ │vorbi │
│nazală │L/min│0.24-0.44│- Utilizare │
│ │ │ │prelungită - │
│ │ │ │uscăciunea │
│ │ │ │mucoasei nazale│
├──────────┼─────┼─────────┼───────────────┤
│ │ │ │- Orificiile │
│ │ │ │laterale permit│
│Masca │5-10 │ │eliminarea de │
│facială │L/min│0.40-0.60│CO2 │
│simplă │ │ │- Permite o │
│ │ │ │umidificare │
│ │ │ │corespunzătoare│
├──────────┼─────┼─────────┼───────────────┤
│ │ │ │- Risc de │
│ │ │ │reinhalare de │
│ │ │ │CO2, în special│
│ │ │ │când este │
│Masca cu │ │ │folosita la │
│rezervor │10-15│0.60-1.00│flux mic │
│fără │L/min│ │(trebuie │
│reinhalare│ │ │urmărit ca în │
│ │ │ │timpul │
│ │ │ │inspirului sa │
│ │ │ │nu se colabeze │
│ │ │ │rezervorul) │
└──────────┴─────┴─────────┴───────────────┘
5.2. Oxigenoterapia cu debit mare pe canulă nazală (HFNO = high flow nasal oxygen, HFNC = high flow nasal cannula, sau HFOT = high flow oxygen therapy) Descriere Permite administrarea oxigenului în concentraţie (FiO2 până la aproape 1.00) şi debite (până la 60 L/min) mult mai mari în comparaţie cu sistemele convenţionale de oxigenoterapie. Se realizează prin utilizarea unui dispozitiv care, într-o primă etapă, efectuează amestecul controlat al oxigenului cu aer (pentru obţinerea FiO2 şi al debitului necesare) pe care apoi îl încălzeşte şi umidifică iar ulterior îl furnizează pacientului prin intermediul unei canule nazale special concepute. Beneficii [ ] Poate reduce nevoia de ventilaţie mecanică în COVID-19 [ ] Se poate asocia cu un risc mai mic de transmisie a SARS-COV2 în comparaţie cu CPAP/VNI [ ] Facilitează îndepărtarea secreţiilor bronşice, reduce travaliul respirator, îmbunătăţeşte confortul şi scade riscul de leziuni ale mucoasei bronşice prin administrarea de aer încălzit şi umidificat şi prin utilizarea unei canule nazale pliabile, de dimensiuni reduse. [ ] Îmbunătăţeşte ventilaţia şi oxigenarea prin spălarea spaţiului mort nazofaringian [ ] Reduce travaliul respirator şi ameliorează oxigenarea prin crearea unei presiuni pozitive de expir (PEEP) [ ] Ameliorează parametrii ventilatori (creşte volum curent, reduce frecvenţa respiratorie) prin utilizarea unui debit înalt de până la 60L/min şi ameliorează oxigenarea prin posibilitatea atingerii unui FiO2 de aproape 100% [ ] Este bine tolerată putând fi utilizată continuu mai multe zile la rând [ ] Permite alimentaţia orală Indicaţii [ ] SpO2 < 92% sub mască cu rezervor (fără reinhalare) cu 15L/min [ ] Eventual la pacienţi cu SpO2 > 92% sub oxigenoterapie convenţională, dar cu FR > 30/min şi/sau efort respirator intens (folosirea muşchilor inspiratori accesori, balans toraco-abdominal) (indicaţie cu beneficiu incert bazată pe opinia experţilor) [ ] Nu este recomandată la pacienţi care în contextul COVID-19 asociază exacerbare severă de BPOC, edem pulmonar acut cardiogen, au istoric de sindrom de apnee în somn sau sindrom de obezitate-hipoventilaţie, situaţii în care este preferată aplicarea CPAP sau VNI Practic a) Iniţierea HFNO Pregătirea aparatului: [ ] Montarea debitmetrului special conceput (permite un debit de oxigen maxim de 60L/min) la sursa de oxigen [ ] Cuplarea dispozitivului la sursa de curent continuu [ ] Montarea kitului de unică folosinţă: umidificator, tubulatură şi pregătirea şi conectarea canulei nazale (va fi aleasă mărimea potrivită a narinelor fiind disponibile mărimile S, M, L fiind necesară o etanşeizare cât mai bună a suprafeţei orificiilor nazale) [ ] Montarea sursei de apă distilată [ ] Pornirea aparatului Reglarea celor 3 parametri [ ] FiO2 - iniţial 0.60 [ ] Debit (L/min) - iniţial 60 L/min [ ] Temperatura - iniţial 37°C Conectarea pacientului. Atenţie: având în vedere severitatea hipoxemiei, nu se va înlocui oxigenoterapia convenţională cu cea cu flux înalt, înainte de verificarea funcţionării corecte a aparatului la parametrii setaţi. b) Ajustarea HFNO Se menţin debitul maxim şi temperatura maximă tolerate de pacient. FiO2 se ajustează în plus sau minus pentru obţinerea SpO2 ţintă propusă. În cazul unei evoluţii favorabile (tendinţă de creştere a SpO2, ameliorare clinică) [ ] se reduce FiO2 până la 0.40-0.50 păstrându-se debitul la o valoare cât mai mare [ ] ulterior se reduce debitul până la valori de 20-30 L/min [ ] apoi se poate trece pe oxigenoterapie cu debit mic (canulă nazală/mască simplă) c) Monitorizarea pacientului sub HFNO se face de preferinţă în unităţi de terapie acută respiratorie sau terapie intensivă cu monitorizare continuă (sau cel puţin orară) a semnelor vitale (FR, AV, TA) şi a SpO2 precum şi gazometrie arterială la începutul tratamentului, la 1-2 h şi apoi minim la 12 ore. Criterii care impun evaluare urgentă în vederea intubaţiei traheale şi iniţierii ventilaţiei mecanice (VM) la pacienţi sub oxigenoterapie cu flux înalt: ● progresia rapidă (ore) a hipoxemiei ● lipsa de ameliorare sau creşterea frecvenţei respiratorii şi/sau a travaliului respirator şi/sau scăderea SpO2 chiar sub un debit >50L/min şi un FiO2>0.60 ● creşterea PaCO2 ● instabilitate hemodinamică sau apariţia disfuncţiei multiple de organe. Administrarea medicaţiei inhalatorii este permisă concomitent cu utilizarea HFNO, preferabil utilizând o cameră de inhalare. Administrarea medicaţiei inhalatorii sub forma de nebulizări, concomitent cu utilizarea HFNO, este posibilă, dar nu este recomandată dat fiind riscul crescut de transmisie a SARS-COV2. 5.3. Presiunea pozitivă continuă (CPAP, continuous positive airway pressure) 5.3.1. Descriere tipuri de dispozitive A. Echipamente care folosesc (ca sursă de flux) circuitul de oxigen pentru crearea presiunii. Masca pentru CPAP cu sistem Venturi integrat şi valva PEEP asigura o presiune pozitivă la final de expir între 5 şi 20 cmH2O şi un FiO2 între 0.50 şi 1.00; reglarea presiunii livrate se face printr-o valvă ataşată la interfaţa de ventilaţie (denumită mai departe mască - vezi mai jos); presiunea livrată variază cu variaţiile fluxului în timpii respiratori; reglarea FiO2 se face aproximativ, prin debitmetrul (debitmetrele, pentru dispozitivele care funcţionează cu două surse de flux) de oxigen la care este cuplată. [ ] Avantaje - costul redus; nu necesită ventilator pentru funcţionare. [ ] Dezavantaje - imposibilitatea monitorizării directe a parametrilor (presiune şi FiO2), nu compensează pierderile de gaz în caz de etanşeitate imperfectă între mască şi pacient, sunt mai puţin confortabile pentru pacient (în primul rând din cauza zgomotului produs şi a greutăţii). În acelaşi timp nu asigură o presiune constantă pe parcursul întregului ciclu respirator. [ ] Folosirea acestor dispozitive este recomandată pentru perioade scurte. B. Echipamente care folosesc ventilatoare mecanice pentru crearea presiunii. Constau din ventilator mecanic, circuit de ventilaţie şi interfaţă. 1. Ventilatoarele mecanice asigura o presiune pozitivă continuă relativ constantă în timpul ciclului respirator prin variaţia fluxului livrat. Cele folosite pentru livrarea presiunii pozitive continue în mod non-invaziv pot fi: a. Ventilatoare dedicate ventilaţiei non-invazive [ ] alimentate cu oxigen la presiune înaltă şi flux mare (standard 2-4 bar, 60-100 l/min) - asigură FiO2 până la 1.00; sunt cele mai potrivite pentru pacienţii cu pneumonie COVID-19 formă severă şi critică [ ] alimentate cu flux redus de oxigen (max 15 L/min) - asigură FiO2 până la 0.70; în caz de pierderi de gaz din circuitul de ventilaţie nu compensează automat scăderea FiO2 [ ] fără alimentare cu oxigen (ventilatoare şi aparate CPAP folosite la domiciliu); creşterea FiO2 nu este controlabilă făcându-se prin administrare de oxigen pe circuitul de ventilaţie sau direct în mască; nu este recomandată folosirea acestor dispozitive la pacienţii cu pneumonie COVID-19 formă severă b. Ventilatoare de terapie intensivă (dedicate ventilaţiei invazive) cu modul de ventilaţie non- invazivă au ca dezavantaje: [ ] cost-eficienţă scăzut, fiind de preferat a fi folosite la pacienţii critici cu intubaţie traheală [ ] mai puţin eficiente în compensarea pierderilor de gaz pe circuitul de ventilaţie, în consecinţă complianţă scăzută pentru pacient. Ventilatoarele de terapie intensivă fără modul de ventilaţie non-invazivă sunt intolerante la pierderi şi nu pot fi folosite în acest scop. c. Ventilatoare dedicate pentru transportul pacienţilor pot fi folosite dacă au modul pentru ventilaţie non-invazivă, dar pentru perioade scurte 2. Circuitele pentru ventilaţia non-invazivă pot fi active sau pasive. Circuitele active sunt cu un singur braţ cu valvă de expir, sau cu două braţe, inspir şi expir separat. Circuitele pasive sunt cu un singur braţ, cu pierderi controlate de gaz printr-un port de expir pentru eliminarea dioxidului de carbon (clearence-ul CO2 din circuit). În contextul riscului crescut de contaminare a personalului pentru circuitele cu un singur braţ se recomandă montarea pe circuit a unui filtru antiviral înainte de portul de expir. Dacă ventilaţia non-invazivă va fi administrată pe perioadă îndelungată, se recomandă asocierea unui dispozitiv pentru încălzirea şi umidificarea gazului de ventilaţie. 3. Interfaţa de livrare a presiunii pozitive este reprezentată de: [ ] Mască facială (oro-nazală sau facială completă), etanşă (fără port de expir pe mască sau cot) datorită riscului de contaminare a personalului. [ ] Cortul (helmet), nu prezintă avantaj faţă de mască în termeni de eficienţă a ventilaţiei; are avantajul reducerii pierderilor nedorite de presiune la pacienţii agitaţi, cu complianţă scăzută sau la cei cu fizionomie care nu permite adaptarea nici unui tip de mască [ ] Se alege tipul de interfaţă cel mai comod şi potrivit cu fizionomia pacientului. 5.3.2. Beneficii Presiunea pozitivă continuă în căile respiratorii (CPAP) este livrată constant atât în inspir cât şi în expir prin variaţiile fluxului livrat de ventilator sau de circuitul de oxigen. Are rol de proteză pneumatică pentru căile respiratorii superioare şi inferioare, prevenind colapsul acestora în expir; este de asemenea o metodă de a livra PEEP, astfel poate să prevină apariţia atelectaziilor, să recruteze zone atelectaziate, îmbunătăţind raportul ventilaţie/perfuzie respectiv oxigenarea. Prin asigurarea unui FiO2 de până la 100% în combinaţie cu PEEP se poate asigura o oxigenare corespunzătoare pentru pacienţii cu insuficienţă respiratorie severă fără riscul apariţiei atelectaziei de resorbţie. 5.3.3. Indicaţie [ ] SpO2 < 92% sub mască cu rezervor (fără reinhalare) cu 15L/min [ ] Eventual la pacienţi cu SpO2 > 92% sub oxigenoterapie convenţională, dar cu FR > 30/min şi/sau efort respirator intens (folosirea muşchilor inspiratori accesori, balans toraco-abdominal) (indicaţie cu beneficiu incert bazată pe opinia experţilor) [ ] Transportul pacienţilor în tratament cu HFNO care prezintă SpO2 nesatisfăcătoare atunci când sunt trecuţi pe mască cu rezervor fără reinhalare. Contraindicaţii [ ] Absolută: indicaţie de intubaţie iminentă. [ ] Relative: insuficienţă acută de organ (nonrespiratorie); chirurgie sau traumă facială recentă; anastomoză eso-gastrică recentă; imposibilitatea eliminării secreţiilor respiratorii; mai multe contraindicaţii relative asociate. Complicaţii [ ] Leziuni de presiune mască/ham - se va schimba interfaţa [ ] Iritaţie oculară, uscăciunea mucoaselor - se va asocia umidificator pe circuitul de ventilaţie; hidratarea şi protecţia mucoasei nazale [ ] Distensie gastrică - pronaţie; prokinetice [ ] Barotraumă (foarte rar) - drenarea colecţiei aerice, dacă este cazul; în măsura posibilului, întreruperea CPAP 5.3.4. Practic [ ] Administrarea CPAP non-invaziv se poate face doar persoanelor care respiră spontan [ ] Cel mai important moment în iniţierea CPAP este alegerea interfeţei de livrare a presiunii pozitive; aceasta trebuie să fie cea mai comodă variantă pentru pacient şi în acelaşi timp să se potrivească cu fizionomia pacientului (ex. pentru pacienţii edentaţi, se preferă mască facială totală; pentru pacienţii cu micrognatism se preferă mască facială totală sau cort; pentru pacienţii agitaţi sau cu diformităţi ale feţei se preferă cort) [ ] Ideal, dacă terapia cu CPAP va fi de lungă durată, se preferă folosirea mai multor tipuri de interfaţă pentru prevenirea apariţiei leziunilor de presiune [ ] Ideal, masca se aşază pe faţa pacientului cu acesta în poziţie şezândă; etanşeizarea circuitului se va obţine prin strângerea simetrică a hamurilor măştii, la presiunea minimă care previne apariţia pierderilor de gaz neintenţionate - aceasta se face verificând în mod repetat etanşeitatea după iniţierea terapiei [ ] Terapia se iniţiază cu o presiune echivalentă cu 6 cmH2O, FiO2 0.90-1.00; se scade FiO2 până la obţinerea SpO2 ţintă (92-96%); se creşte treptat, la intervale de 10-15 minute cu câte 1 cmH2O până la obţinerea unui Vt < 1000 ml (în formele severe de pneumonie COVID-19 Vt spontan este >1000 ml se asociază cu risc de auto-injurie pulmonară, self-induced lung injury SILI) - acesta este obţinut de obicei pentru o presiune de 10-12 cmH2O. [ ] Pentru asigurarea nutriţiei pacientului cu hipoxemie severă, ideal este înlocuirea temporară a terapiei CPAP cu HFNO pe durata alimentării; se vor folosi alimente lichide, hipercalorice; hidratarea se va face preponderent parenteral. [ ] Terapia CPAP va fi monitorizată în permanenţă, atât parametrii ventilatorului - Vt, mV, pierderi neintenţionate; cât şi parametrii pacientului - SpO2, FC, FR. [ ] În caz de evoluţie nefavorabilă (nu corectează SpO2, instabilitate hemodinamica, scor NEWS2 mare) în primele ore de la iniţierea terapiei, pacientul va fi propus pentru transfer în secţie de terapie intensivă [ ] FiO2 va fi crescut sau scăzut pentru menţinerea SpO2 ţintă; dacă FiO2 se reduce la < 0.50, se poate tenta trecerea pacientului pe oxigenoterapie cu debit mic, temporar sau definitiv 5.4. Ventilaţia non-invazivă (BPAP, bi-level positive airway pressure) Este o metodă folosită mai ales în secţiile de terapie intensivă, precum şi în UPU. Poate fi aplicată în secţiile de pneumologie cu paturi de terapie acută şi medici pneumologi cu experienţă în aplicarea VNI la pacienţi cu insuficienţă respiratorie acută, sub coordonarea medicilor ATI. Presupune utilizarea unor ventilatoare cu funcţie dedicată pentru VNI şi o interfaţă (mască sau cort) identică cu cea folosită pentru CPAP, fiind necesară montarea de filtre la nivelul valvelor de expir pentru reducerea propagării de aerosoli contaminaţi. Având în vedere că formele severe şi critice de COVID-19 evoluează cu insuficienţă respiratorie de tip I (hipoxemică), fiind însoţită, în general, de hipocapnie şi alcaloză respiratorie, cea mai utilă formă de tratament este CPAP (aşa cum s-a detaliat la cap.5.3). VNI în modul BPAP ar trebui folosit doar în condiţiile în care se dezvoltă hipercapnia, situaţie relativ rară în COVID-19, întâlnită de obicei când sunt prezente comorbidităţi care produc ele însele hipoventilaţie şi hipercapnie sau în formele mixte de insuficienţă respiratorie (hipercapnică şi hipoxemică): [ ] pacienţii care asociază exacerbare severă de BPOC [ ] boli neuromusculare, deformări ale peretelui toracic [ ] sindromul de obezitate-hipoventilaţie [ ] la pacienţii hipoxemici cu travaliu respirator crescut sau cu frecvenţă respiratorie >30/min [ ] în situaţiile în care sunt întrunite criteriile de ventilaţie mecanică invazivă, dar aceasta nu este disponibilă 6. Strategia suportului respirator non-invaziv în COVID-19 6.1. Principii. Ţinte terapeutice Suportul respirator non-invaziv este definit în accepţiunea acestui ghid ca orice formă de administrare de oxigen suplimentar şi/sau ventilaţie asistată la pacientul fără intubaţie traheală (vezi capitolul 1) Indicaţia de administrare a suportului respirator non-invaziv este de obicei reprezentată de o SpO2 < 90% (opţional < 92%). Tipul de suport respirator non-invaziv depinde de severitatea şi tipul anomaliilor gazelor sanguine. Principiul administrării este obţinerea oxigenării rezonabile a sângelui arterial în condiţiile unui efort respirator rezonabil pentru a preveni auto-injuria pulmonară (self-induced lung injury, SILI) SpO2 ţintă (intervalul recomandat pentru SpO2) este: [ ] 92-96% pentru majoritatea pacienţilor [ ] 88-92% pentru pacienţii cu hipercapnie sau cu risc de a dezvolta hipercapnie (cum ar fi pacienţi cu BPOC, fibroză chistică, boli neuromusculare, boli ale peretelui toracic, sindrom obezitate hipoventilaţie sau doar obezitate morbidă). 6.2. Strategia administrării oxigenului în debit mic [ ] Indicaţie fermă: SpO2 în aer ambiant < 90% (PaO2 < 60 mmHg) [ ] Indicaţie condiţională: SpO2 în aer ambiant 90-92% A doua indicaţie este relativă atât din punctul de vedere al beneficiului care este incert, cât şi prin prisma limitării consumului de oxigen în perioadele de vârf ale pandemiei, cu număr mare de cazuri. Interfaţă: Interfaţa folosită pentru administrarea oxigenului suplimentar cu debit mic se face în funcţie de debitul de oxigen necesar pentru a atinge SpO2 ţintă, adaptarea pacientului la interfaţa respectivă şi disponibilitatea acestora în spitalul respectiv. Pentru descrierea diferitelor tipuri de interfeţe vezi capitolul 5.1. Prescripţie Oxigenul trebuie privit ca un medicament care se prescrie de către medic. Prescripţia de oxigen trebuie să conţină trei elemente: [ ] SpO2 ţintă (stabilită în funcţie de comorbidităţi şi măsurarea gazelor sanguine) [ ] debitul de oxigen (în litri/minut) [ ] interfaţa (canulă nazală, mască simplă de oxigen, mască cu rezervor fără reinhalare) Iniţierea, ajustarea şi oprirea oxigenoterapiei cu debit mic A. Iniţierea oxigenoterapiei se face: 1. SpO2 < 85% în aer ambiant şi repaus sau pacient critic: mască cu rezervor (fără reinhalare) cu debit 15L/min 2. SpO2 > 85% în aer ambiant şi repaus: canulă nazală cu debit 2-6 L/min (de preferat) sau mască simplă cu debit 5-10 L/min. B. Titrarea debitului de oxigen (ce presupune eventual schimbarea interfeţei) pentru a obţine SpO2 ţintă (vezi algoritm din Anexa 2) B.1. Creşterea debitului de oxigen SpO2 poate scădea sub limita inferioară a intervalului ţintă datorită agravării bolii care determină insuficienţa respiratorie, fiind necesară creşterea debitului de oxigen. Înainte de acest lucru trebuie să ne asigurăm că: - pulsoximetrul folosit este bine pus pe degetul pacientului şi funcţionează corect – conexiunea la sursa de oxigen este corect făcută şi debitul este cel prescris anterior – butelia de oxigen (în cazul în care este folosită) nu este (aproape) goală Creşterea debitului de oxigen (şi eventual schimbarea interfeţei) se face conform algoritmului din anexa 2, iar SpO2 este măsurată din nou după 5-10 minute. - SpO2 în intervalul dorit - se menţine în continuare noua prescripţie şi se notează în FO; măsurarea SpO2 se repetă la 1 oră. – SpO2 este sub limita inferioară a intervalului dorit - se creşte în continuare debitul de oxigen Orice pacient care necesită creşterea debitului de oxigen trebuie evaluat de un medic, mai ales dacă necesită creşteri repetate ale debitului de oxigen. Măsurarea gazelor sanguine este necesară după creşterea debitului de oxigen la cei cu: - creştere repetată a debitului de oxigen (rapid) – (risc de) hipercapnie (în 30-60 minute după creşterea debitului) – indicaţia medicului după evaluarea clinică B2. Scăderea debitului de oxigen Este indicată dacă SpO2 este deasupra limitei superioare a intervalului ţintă, sau dacă este în zona superioară a intervalului ţintă pentru o perioadă lungă de timp. Scăderea debitului de oxigen (şi eventual schimbarea interfeţei) se face conform algoritmului din anexa 2. SpO2 este măsurată la 5-10 minute după scăderea debitului de oxigen: - SpO2 în intervalul ţintă - se menţine noua prescripţie, se notează în FO şi se măsoară din nou după 1 oră. Nu este necesară măsurarea gazelor sanguine – SpO2 sub limita inferioară a intervalului ţintă - se revine la debitul anterior de oxigen şi ulterior: ● SpO2 revine în intervalul ţintă - se menţine debitul ● SpO2 nu revine în intervalul ţintă - necesită evaluare clinică de către un medic şi eventual măsurarea gazelor sanguine C. Oprirea oxigenoterapiei se va face în momentul atingerii unui necesar mic de oxigen pe canulă nazală (1-2 L/min) pentru a menţine SpO2 în intervalul ţintă. Se va măsura SpO2 la 5-10 minute şi apoi la o oră după sevrajul de oxigen. - în cazul în care SpO2 este ≥ 92% în ambele ocazii, pacientul este considerat sevrat de oxigen – în cazul în care SpO2 este < 92%, este reluată oxigenoterapia la debitul anterior. O nouă tentativă de sevraj de oxigen va fi făcută după 12-24 de ore. Pacienţii cu boli cardiorespiratorii cronice pot avea o SpO2 de fond < 92%. La aceşti pacienţi este necesară opinia unui medic pneumolog/cardiolog pentru a decide sevrajul de oxigen la SpO2 în aer ambiant şi repaus < 92%. 6.3. Strategia de suport respirator non-invaziv avansat: Indicaţie: [ ] SpO2 < 92% sub mască cu rezervor (fără reinhalare) cu 15L/min [ ] Eventual la pacienţi cu SpO2 > 92% sub oxigenoterapie convenţională, dar cu FR > 30/min şi/sau efort respirator intens (folosirea muşchilor inspiratori accesori, balans toraco-abdominal) (indicaţie cu beneficiu incert, bazată pe opinia experţilor) Atenţie: pentru pacienţii cu (risc de) hipercapnie se foloseşte valoarea prag a SpO2 de 88%. Contraindicaţii: Pentru ambele metode: necesitatea imediată de intubaţie traheală. Pentru CPAP: [ ] Incapacitatea de a coopera, proteja calea aeriană sau elimina secreţiile [ ] Alterarea severă a stării de conştienţă [ ] Insuficienţă de organ non-respiratorie [ ] Chirurgie sau traumatism sau deformare facială (pentru masca facială) [ ] Risc înalt de aspiraţie [ ] Durată prelungită anticipată a ventilaţiei mecanice [ ] Anastomoză esofagiană recentă Precauţii: Ambele metode sunt considerate intens producătoare de aerosoli. Ca urmare personalul medical trebuie să poarte echipament personal de protecţie corespunzător. Alegerea echipamentului Oxigenoterapia nazală cu debit mare (HFNO) şi presiunea pozitivă continuă cu oxigen suplimentar (CPAP-O) sunt metodele de suport respirator non-invaziv avansat folosite în insuficienţa respiratorie hipoxemică asociată COVID-19. Nu există dovezi ale superiorităţii uneia dintre cele două metode, astfel încât folosirea lor depinde de echipamentele disponibile, experienţa şi abilitatea echipei medicale locale de a le folosi precum şi de preferinţa pacientului. Având în vedere toleranţa mai bună a HFNO de către pacienţi şi uşurinţa de folosire a acestui echipament de către personal (prin comparaţie cu CPAP), este mai degrabă recomandat HFNO în cazul în care acest echipament este disponibil. Pentru recomandări specifice de folosire a HFNO/CPAP - vezi capitolul 5 6.4. Umidificare a. Oxigenoterapia cu debit mic Există foarte puţine dovezi cu privire la efectul benefic al umidificării în cursul oxigenoterapiei acute. Cu toate acestea este frecvent folosit în practica clinică. Există însă situaţii în care umidificarea este potenţial utilă: - existenţa secreţiilor respiratorii vâscoase, greu de eliminat – pacientul raportează o senzaţie neplăcută de uscăciune a mucoaselor b. Oxigenoterapia cu debit mare pe canulă nazală - umidificarea este necesară, şi este inclusă în echipamentul respectiv c. CPAP sau BPAP - umidificarea va fi introdusă în caz de uscăciune/iritaţie a mucoaselor oculare sau nazale 6.5. Monitorizare Monitorizarea pacienţilor cu suport respirator non-invaziv presupune monitorizarea frecventă a semnelor vitale (inclusiv SpO2) şi a stării de conştienţă, precum şi evaluare clinică frecventă de către personal medical antrenat. A. Monitorizarea pacienţilor COVID-19 cu oxigenoterapie în debit mic pe secţii de spital. Pacienţii cu COVID-19 cu oxigenoterapie cu debit mic pe secţie de spital necesită monitorizare periodică a stării de conştienţă, semnelor vitale (temperatura, frecvenţa respiratorie, frecvenţa cardiacă, tensiunea arterială) şi a saturaţiei periferice în oxigen cu ajutorul unui pulsoximetru. Ritmul de monitorizare este minim la 6h, mai frecvent la cei cu anomalii fiziologice semnificative şi/sau agravare recentă. N.B.! Oxigenoterapia nu trebuie oprită pentru măsurarea SpO2 cu ajutorul pulsoximetrului sau pentru gazometrie arterială, mai ales la pacienţii cu hipoxemie severă! Royal College of Physicians din Marea Britanie a dezvoltat un scor de avertizare precoce (Naţional Early Warning Score 2, NEWS2, vezi anexa 3) recomandat a fi folosit în sistemul public de sănătate pentru: [ ] evaluarea severităţii afecţiunilor acute [ ] detectarea precoce a deteriorării clinice [ ] iniţierea unei reacţii clinice competente şi în timp util N.B.! Acest scor nu înlocuieşte examenul clinic al pacientului şi judecata clinică a medicului, ci doar stabileşte o modalitate standardizată şi reproductibilă de evaluare a pacientului acut/cu agravare acută, de către întreg personalul de îngrijire. Acest scor poate fi folosit ca instrument de avertizare precoce asupra deteriorării clinice a pacienţilor cu COVID-19 aflaţi în secţii obişnuite de spital, cu personal cu experienţă limitată în îngrijirea pacienţilor cu insuficienţă respiratorie acută. Astfel monitorizarea pacienţilor se face minim la fiecare 12 ore folosind semnele vitale, starea de conştienţă şi saturaţia periferică în oxigen măsurată cu un pulsoximetru. În cazul unui scor NEWS2 mai mare se creşte frecvenţa monitorizării (la 4-6h, la 1h sau chiar continuă) iar pacientul este evaluat de un medic cu competenţe în funcţie de severitatea alterării parametrilor fiziologici (vezi anexa 4). B. Monitorizarea pacienţilor pe suport non-invaziv avansat Pentru pacienţii pe suport respirator non-invaziv avansat (HFNO/CPAP/BPAP) se recomandă în mod ideal: - monitorizare continuă a parametrilor fiziologici (semne vitale, SpO2, ideal ECG) – monitorizare continuă prin personal medical prezent în interior sau prin cameră video. – gazometrie arterială ideal la 12 ore şi în caz de agravare – internare în unitate de terapie acută respiratorie sau de terapie intensivă cu personal medical antrenat. Pentru pacienţii pe HFNO spitalizaţi pe secţii de spital este necesară minim monitorizarea periodică (minim la 6h) a SpO2, semnelor vitale şi a stării de conştienţă. În caz de agravare se recomandă evaluare rapidă de către un medic cu competenţă în gestionarea situaţiilor acute. Există temerea ca aceste metode de suport non-invaziv avansat ar putea agrava prognosticul prin întârzierea intubaţiei traheale. Momentul intubaţiei traheale este dificil de stabilit, fiind deseori influenţat şi de disponibilitatea paturilor de terapie intensivă şi a ventilatoarelor. Criteriile de succes ale suportului respirator non-invaziv avansat sunt: - SpO2 în intervalul ţintă dorit (de obicei 92-96%) – frecvenţa respiratorie < 30/min – absenţa unui efort respirator important (observat prin folosirea intensă a muşchilor inspiratori accesori, asincronism toraco-abdominal) Criterii de nevoie de consult de terapie intensivă (şi eventual transfer în terapie intensivă) sunt: [ ] Absenţa atingerii criteriilor de succes ale suportului respirator non-invaziv de mai sus [ ] Hipotensiune arterială sistemică (TA medie < 65 mmHg sau TA sistolică < 90 mmHg) şi/sau semne de hipoperfuzie periferică [ ] Altă insuficienţă de organ În ceea ce priveşte pacienţii pe HFNO, o metodă deseori folosită pentru a stabili necesitatea intubaţiei traheale (deşi încă fără validare externă) este indicele ROX. Acesta se calculează folosind formula (SpO2/FiO2)/FR, unde: SpO2 = saturaţia periferică (arterială) în oxigen (de ex 96) FiO2 = fracţia de oxigen în aerul inspirat (de ex 0,80) FR = frecvenţa respiratorie (de ex 24/min) În exemplul de mai sus ROX = (96/0,80)/24 = 5,0. Calculul se poate face folosind aplicaţii online de calculator medical, de exemplu medcalc.com Valorile indicelui ROX: ● > 4,88 la 2, 6, 12 ore după iniţierea HFNO se asociază cu un risc scăzut de intubaţie traheală ● < 3,85 - risc înalt de eşec al HFNO, se recomandă a se lua în discuţie intubaţia traheală ● 3,85 - 4,88 - scorul va fi recalculat la 1-2 ore, cu reevaluare clinică 6.6. Transportul pacienţilor cu suport respirator non-invaziv A. Transportul pacienţilor cu oxigenoterapie cu debit mic Transportul pacienţilor ce necesită oxigenoterapie în debit mic poate fi făcut folosind conectarea la butelie cu oxigen comprimat. Se vor asigura rezerve de oxigen pentru o durată de două ori mai mare decât durata estimată a transportului, în funcţie de debitul de oxigen necesar. 1. Transportul pe distanţe scurte (de exemplu la o investigaţie sau transfer în altă secţie) - monitorizare minim SpO2 şi însoţit cel puţin de o asistentă medicală. Medicul curant poate decide necesitatea unor precauţii suplimentare (monitorizare cardiorespiratorie, însoţire de către un medic) din alte motive decât insuficienţa respiratorie. 2. Transportul pe distanţe lungi (de exemplu transfer în alt spital) se face conform legislaţiei în vigoare. B. Transportul pacienţilor aflaţi sub HFNO/CPAP/VNI Dispozitivele de HFNO existente nu au autonomie electrică pentru transportul pacienţilor. Ca urmare toţi pacienţii aflaţi sub HFNO trebuie transportaţi fie sub oxigenoterapie cu mască cu rezervor fără reinhalare cu 15L/min, fie în cazul în care această metodă nu obţine parametri respiratori rezonabili, sub CPAP/VNI pe mască facială, folosind un ventilator cu autonomie electrică (adică cu baterie) şi oxigen suplimentar din butelii cu oxigen comprimat. Atât durata de funcţionare a bateriilor (dacă sunt necesare) cât şi rezerva de oxigen trebuie asigurate pentru o durată de două ori mai mare decât durata estimată a transportului. Pacienţii sub HFNO sunt trecuţi fie pe mască cu rezervor fără reinhalare cu 15L/min fie pe CPAP cu presiune de 6-10 cmH2O şi FiO2 ajustată pentru SpO2 ţintă necesară. Dacă se menţine stabil timp de minim 15-30 minute, se poate decide transportul pacientului. Transportul pe distanţă scurtă (de exemplu transferul în altă secţie, pentru o investigaţie) se poate realiza dacă sunt îndeplinite următoarele condiţii: [ ] stabil cardiovascular şi cu SpO2 în intervalul dorit [ ] monitorizare permanentă pe durata transportului (minim SpO2, ideal şi ECG) [ ] ventilator non-invaziv cu autonomie suficientă (dacă este necesar) [ ] butelie de oxigen cu conţinut suficient [ ] însoţit de medic şi asistent medical Transportul pe distanţă lungă al pacienţilor aflaţi pe suport respirator non-invaziv avansat (HFNO/CPAP/VNI) trebuie evitat în măsura posibilului. În cazul în care este necesar, trebuie rezervat pacienţilor care îndeplinesc următoarele criterii [ ] FiO2 ≤ 0.6 [ ] Frecvenţa respiratorie ≤ 30 respiraţii pe minut [ ] Necesar total de oxigen ≤ 20 L/min [ ] CPAP ≤ 10cmH2O [ ] Suport inspirator non-invaziv ≤ 10cmH2O deasupra EPAP/CPAP [ ] Orientat, alert, compliant şi confortabil [ ] Stabil cardiovascular Transportul acestor pacienţi cu necesar foarte mare de oxigen se asociază cu un risc de incendiu în ambulanţă, datorită creşterii foarte mari a concentraţiei de oxigen din interior. Ca urmare se recomandă deschiderea geamurilor din compartimentul din spate al ambulanţei pe tot parcursul transportului. Rezervele de oxigen şi baterie (ventilator) trebuie să asigure o durată cel puţin dublă faţă de durata estimată a transportului. Asigurarea monitorizării şi a personalului însoţitor se face conform reglementărilor legale în vigoare. C. Cantitatea de oxigen necesară pe durata transportului Calculul se face pornind de la următoarele date: - necesarul de oxigen al pacientului (în L/min) = N – durata estimată a transportului (minute) = D – conţinutul buteliei de oxigen comprimat folosite pentru transport = C Pentru siguranţa transportului trebuie să asigurăm minim o cantitate dublă faţă de cea estimată a fi necesară, adică C > 2*D*N. Formula de calcul şi exemple sunt arătate în anexa 5. 6.7. Conservarea/economisirea oxigenului În perioade de vârf ale pandemiei este posibil să apară un deficit al aprovizionării cu oxigen. În plus, în general oxigenul este o resursă cu costuri mari care ar trebui economisită. Măsuri de optimizare a consumului de oxigen şi/sau de conservare a altor resurse legate de administrare de oxigen sunt: [ ] folosirea unor canule nazale cu rezervor, care stochează o cantitate mică de oxigen (30- 40 mL) în timpul expirului, şi îl eliberează ulterior în inspir. [ ] folosirea oxigenului lichid care ocupă un spaţiu mult mai mic faţă de oxigenul comprimat [ ] înlocuirea temporară a apei sterile folosite pentru umidificare cu apă distilată [ ] controlul/supravegherea conductelor folosite pentru transportul oxigenului de la staţia centrală la paturi pentru eventuale pierderi şi remedierea acestora [ ] folosirea unor conectori în Y pentru a conecta doi pacienţi la o sursă de oxigen (posibilă doar în cazul pacienţilor ce necesită debite mici de oxigen) [ ] evitarea schimbării între oxigenoterapia cu debit mare (HFNO) şi CPAP/BPAP pentru a economisi circuitele de unică folosinţă [ ] folosirea unei SpO2 ţintă la limita inferioară a intervalului recomandat (de ex 92-94% sau 88-90%) şi eventual a unor dispozitive de reglare automată a debitului de oxigen (în cazul în care sunt disponibile şi există personal calificat pentru a le folosi) [ ] folosirea unei măşti de oxigen sau a unei măşti medicale simple peste canula nazală pentru oxigenoterapia nazală cu debit mare (HFNO) pentru a limita pierderea de oxigen, cu beneficiul suplimentar al prevenirii transmiterii infecţiei în cazul măştii medicale [ ] folosirea a două concentratoare portabile la acelaşi pacient (pe canulă nazală şi mască simplă) pentru a creşte debitul de oxigen fără a folosi sistemul de distribuţie al spitalului 6.8. Prescrierea de oxigen la domiciliu La externarea pacienţilor stabili dar care încă necesită oxigen cu debit constant de maxim 5-6 L/min, se recomandă oxigen la domiciliu din sursa autorizată (concentrator, butelie sub rezerva că butelia trebuie schimbată periodic) cu titrarea debitului pentru menţinerea SpO2 între 92-96% în repaus. Pacientul nu este considerat cronic. La nevoie va fi reevaluat ulterior în ambulatoriu pentru stabilirea indicaţiei de oxigenoterapie de lungă durată la domiciliu în conformitate cu prevederile în vigoare la acel moment. 7. Auto-pronaţia la pacientul conştient Poziţia prelungită în decubit dorsal adoptată de pacienţii spitalizaţi afectează funcţia pulmonară prin: ● Hiperinflaţia alveolelor ventrale şi atelectazia celor dorsale (datorită gradientului crescut de presiune transpulmonară) ● Compresia alveolelor de către cord şi diafragm care sunt împinse cranial de conţinutul abdominal (accentuat la obezi) ● Accentuarea dezechilibrului ventilaţie/perfuzie - alveolele dorsale sunt perfuzate preferenţial (gradient gravitaţional al presiunilor intravasculare). Ca urmare ele sunt slab ventilate şi bine perfuzate, ceea ce induce un efect de şunt cu hipoxemie consecutivă Beneficiile potenţiale ale pronaţiei (poziţionarea în decubit ventral) sunt: ● Ameliorarea raportului ventilaţie/perfuzie şi reducerea hipoxemiei (datorată ventilaţiei mai omogene a plămânilor şi ameliorării gradientului ventral-dorsal de presiune trans- pulmonară) ● Reducerea şuntului (distribuţia perfuziei rămâne relativ constantă în timp ce ventilaţia devine mai omogenă) ● Recrutarea segmentelor pulmonare posterioare datorită reversiei atelectaziei ● Ameliorarea drenajului secreţiilor respiratorii Folosirea precoce a pronaţiei reduce mortalitatea la pacienţii cu sindrom de detresă respiratorie acută sub ventilaţie mecanică. Auto-pronaţia este fezabilă la pacienţii conştienţi pe suport respirator non-invaziv (inclusiv ventilaţie non-invazivă sau oxigenoterapie nazală cu debit mare) şi determină ameliorarea oxigenării sângelui arterial. Deocamdată nu există dovezi privind beneficiul acestei metode asupra mortalităţii şi/sau frecvenţei intubaţiei traheale, dar sunt mai multe studii în derulare care ar putea preciza acest lucru. Intensive Care Society din Marea Britanie a elaborat un ghid practic pentru auto- pronaţia conştientă la pacienţii cu COVID-19 şi suport respirator non-invaziv. Algoritmul cuprinde indicaţii, contraindicaţii şi criterii de continuare/oprire şi este figurat în anexa 6. Recomandările pentru pacienţi sunt cuprinse în anexa 7. 8. Aspecte speciale şi administrative 8.1. Recomandări pentru fumători Pacientul care necesită oxigenoterapie continuă nu va putea ieşi din zona de spitalizare pentru a fuma. În spital fumatul este interzis prin lege şi există şi contraindicaţii medicale, inclusiv faptul că, prin fumat, COHb deplasează oxigenul de pe Hb, ceea ce compromite obiectivul principal al oxigenoterapiei, şi anume corectarea hipoxemiei. Riscurile la care se expune un pacient care ar încălca legea şi ar fuma în spital sunt imense şi antrenează accidente majore, iar, pe de altă parte, echipa de îngrijire va lua în considerare riscul instalării unui sindrom de sevraj la nicotină care poate complica serios evoluţia pacientului, motiv pentru care este nevoie de măsuri distincte pentru asistarea acestor pacienţi. Este obligatorie adoptarea de măsuri preventive la nivel individual faţă de riscul de incendiu în spaţiile în care se utilizează oxigen medicinal precum şi în cele aferente (holuri, grupuri sanitare, cabinete medicale): interzicerea fumatului de ţigarete, ţigări electronice sau produse din tutun încălzit, administrarea tratamentului de substituţie nicotinică, instruire privind succesiunea de gesturi/comportamentul/atitudinea recomandată în momentul sesizării unui incendiu. 1. În unităţile medicale, consumul de produse din tutun care arde (de ex. ţigarete, cigarillos, trabuc, pipă) este interzis prin legea 349/2002, dar cel de ţigarete electronice şi de produse din tutun care nu arde (de ex. produsele din tutun încălzit) nu este reglementat. Utilizarea acestor produse presupune însă un risc crescut de a declanşa un incendiu. Ca urmare, consumul ţigaretelor electronice şi a produselor din tutun încălzit trebuie interzis în spaţiile în care se utilizează oxigen medicinal precum şi în cele aferente (holuri, grupuri sanitare, cabinete medicale). Interdicţia se aplică atât cadrelor medicale cât şi pacienţilor. 2. Pacienţii care sunt fumători curenţi (au fumat în ultimele 7 zile) au un risc crescut de sevraj de nicotină, sevraj care poate avea consecinţe negative: fie pacientul fumează pe ascuns în saloanele cu sursă de oxigen (ceea ce creşte riscul de declanşare a unui incendiu), fie pacientul poate să aibă simptome de sevraj care mimează sau agravează simptomele COVID-19 (nervozitate, iritabilitate, senzaţie de lipsă de aer ce poate fi descrisă chiar ca "sufocare", tulburări de tranzit intestinal, prurit cutanat, stare de tip depresiv, cefalee, tulburări de somn). Pentru a preveni aceste riscuri se recomandă: informarea la internare privind interzicerea fumatului oricărui produs care conţine nicotină (ţigarete, trabuc, cigarillos, pipă, ţigări electronice, produse din tutun încălzit), administrarea tratamentului de substituţie nicotinică şi consilierea psihologică telefonică (linia telefonică gratuită a Ministerului Sănătăţii Tel Verde Stop Fumat 0800878673) a tuturor pacienţilor care afirmă că au fumat în ultimele 7 zile. 3. Personalul medical are lucrează echipat cu PPE cu grad înalt de protecţie, mai ales în secţii COVID-19, au un risc crescut de sevraj nicotinic atunci când poartă PPE mai mult de o oră. De aceea se recomandă utilizarea plasturilor cu nicotină în timpul programului de muncă, mai ales pentru personalul care lucrează în secţii cu oxigen medicinal. Personalul medical care consumă tutun va fi informat despre interdicţia de a fuma orice produs care conţine nicotină (ţigarete, trabuc, cigarillos, pipă, ţigarete electronice, produse din tutun încălzit, etc) în zonele în care sunt îngrijiţi pacienţi suspecţi/confirmaţi COVID-19. În plus faţă de efectele negative asupra sănătăţii, consumul acestor produse în zone cu gaze medicale creşte riscul de declanşare a unui incendiu. Personalul medical care nu doreşte să oprească complet fumatul poate primi tratament de substituţie nicotinică pentru a reduce simptomele de sevraj nicotinic, dar şi consiliere psihologică la Tel Verde Stop Fumat. 8.2. Surse de oxigen Terapia cu oxigen necesita furnizarea de gaz de înaltă calitate, necontaminat, generat de surse autorizate. Sistemele care livrează acest tip de gaz sunt: surse de oxigen (rezervoare de mare capacitate de oxigen lichid sau sisteme PSA - care generează oxigen în mod similar concentratoarelor, produs în mod industrial sau la nivelul spitalului) şi sisteme care combina producţia cu stocarea de oxigen (concentratoare de oxigen). Bunele practici impun existenţa buteliilor de oxigen ca sistem de siguranţă în caz de probleme tehnice sau de aprovizionare la staţia centrală de oxigen a spitalului. Stocarea oxigenului şi distribuţia intraspitalicească Buteliile de oxigen - furnizează oxigen la debite variabile. Oxigenul este un gaz care poate fi comprimat, depozitat şi transportat în butelii de diverse capacităţi. Administrarea de oxigen se poate face la patul bolnavului, direct din aceste butelii sau printr-un sistem centralizat în care buteliile sunt legate în paralel şi gazul distribuit prin sistemul de ţevi al spitalului. Dacă aceste butelii reprezintă singura sursa de oxigen a unităţii, trebuie să se bazeze pe un lanţ de aprovizionare continuă şi sigură, aspect care în pandemie, nu poate fi respectat întotdeauna. Ca particularitate în COVID-19, necesarul de oxigen al unui pacient poate creşte semnificativ în timp scurt, situaţie pe care echipa de îngrijire trebuie să o anticipeze şi să existe soluţii pentru a se asigura tratamentul conform necesarului de oxigen. Buteliile cu oxigen nu necesita energie electrica pentru funcţionare, dar impun existenţa unor dispozitive tehnice ca: manometre, reglatoare de presiune, debitmetre, uneori umidificatoare, etc. Mentenanţa buteliilor se face periodic, de regulă la punctul de reumplere/alimentare. Transportul şi depozitarea lor trebuie efectuate de personal cu pregătire adecvată, ţinând cont ca ele conţin gaz sub înaltă presiune ! Reţeaua de distribuţie intraspitalicească este utilă în principal pentru distribuţia de oxigen la presiune înaltă pentru echipamente ca: aparate de anestezie, de ventilaţie mecanica, sistemele cu debit înalt, etc. [ ] Avantaj: elimină nevoia de transport şi mânuire de butelii de mare capacitate prin interiorul spitalului [ ] Inconveniente: cost relativ ridicat de instalare şi mentenanţă a unui sistem centralizat din ţevi de cupru Concentratoare de oxigen concentrează oxigenul din aerul atmosferic şi îl pot furniza la debite de 3-5 până la 10L/min, pot fi folosite pe termen lung (zile-luni) şi pot fi utile la debutul bolii sau în faza de desprindere de oxigenoterapie. Funcţionează cu energie electrică şi nu sunt silenţioase. N.B. În condiţiile clinice impuse de nevoile pacientului cu COVID-19 şi necesarul crescut de oxigen al celor cu forme severe şi critice de boală, este imperios necesar ca fiecare unitate medicală să îşi estimeze cu atenţie necesarul de oxigen şi să existe prognoze la nivel loco- regional şi naţional, inclusiv soluţii de criza, în condiţii de consum peste cel estimat, în caz de nou val epidemic. Stocarea şi transportul gazelor medicinale în incinta unităţilor medicale Este esenţial ca mediul de spital să fie cât mai sigur pentru pacienţi, personal şi vizitatori. Va fi întotdeauna preferată distribuţia centralizată a oxigenului în spital, buteliile fiind folosite doar atunci când nu exista alternativa. Personalul implicat în manipularea, transportul şi depozitarea gazelor medicinale trebuie să cunoască responsabilităţile individuale şi modalităţile de a face cât mai sigură utilizarea gazelor medicinale în spital, pentru a preveni apariţia unor incidente şi accidente cu consecinţe dintre cele mai grave. Butelii de oxigen în saloanele cu pacienţi Buteliile trebuie să fie poziţionate în zona desemnată anume şi să fie securizate, astfel încât pacienţii, personalul şi vizitatorii să fie în siguranţă. Soluţiile vor fi alese de fiecare unitate medicală în parte şi aprobate de departamentul local de prevenire a incendiilor. Buteliile nu vor sta nesecurizate pe podea, nu vor fi sprijinite de perete şi nici plasate pe mese, scaune sau pe patul bolnavului. Trebuie fixate în dispozitive special dedicate şi ferite de surse de foc/căldură. Tot personalul trebuie să cunoască masurile de siguranţă la transportul şi manipularea buteliilor de oxigen. [ ] Se va folosi la transportul buteliei doar căruţul de dimensiuni adecvate [ ] Nu vor fi lăsate nesupravegheate pe podea dacă nu sunt fixate în mod corespunzător [ ] Nu vor fi deplasare prin rotire pe podea (risc de explozie!) [ ] Vor fi depozitate într-o camera curată, bine ventilată, fără praf sau substanţe uleioase [ ] Buteliile nu se vor fixa de barele laterale ale patului la transport (risc de cădere) [ ] Se vor monta cu holder dedicat de tăblia de la capul patului sau de la picioare, niciodată pe patul bolnavului sau între membrele sale inferioare! [ ] Nu se acoperă cu paturi sau cearceafuri (care se suprasaturează cu oxigen şi pot accelera transmiterea unui eventual incendiu)! [ ] La transport se verifică la plecare manometrul buteliei, se estimează cantitatea de oxigen din butelie în funcţie de tipul acesteia şi se calibrează operaţiunea pentru care se face transportul astfel încât să nu existe riscul întreruperii oxigenoterapiei la pacient. [ ] Se va evita categoric folosirea de substanţe grăsoase/uleioase la manevrarea gazelor medicinale, indiferent dacă sunt furnizate din butelii sau din reţeaua centralizata a spitalului. () Nu se folosesc substanţe grăsoase pentru lubrifierea sau manevrarea liniilor de administrare a oxigenului (risc de explozie !), nu se foloseşte crema de mâini. Pacienţii care primesc oxigenoterapie nu vor folosi substanţe grăsoase pe buze/nari (vaselina, balsam de buze, etc) () Gel de mâini cu alcool - înainte de manevrarea liniilor de administrare a gazelor medicinale mâinile se dezinfectează şi usucă în mod corespunzător (dacă valvele sau conectorii se contaminează cu alcool exista risc de explozie !); dacă se foloseşte gel cu alcool pe mâini, ne vom asigura ca excesul s-a evaporat înainte de manevrarea liniilor de oxigen, pentru a evita contaminarea conectorilor/valvelor. [ ] Buteliile pline se vor depozita separat de cele goale () Se recomanda folosirea de postere vizibile cu timpul estimat de funcţionare până la golire pentru fiecare tip de butelie în uz în spital, la debite variabile de administrare () Locul unde se depozitează buteliile de oxigen este verificat periodic de serviciul PSI din unitatea medicală şi este semnalat în mod corespunzător cu autocolante vizibile de avertizare. Notă: transportul buteliilor în mediul extraspitalicesc şi oxigenoterapia la domiciliu nu fac obiectul acestui document. 8.3. Responsabilităţi [ ] Managerul spitalului () Se asigură că oxigenul este prescris şi manevrat corect şi că întreg personalul implicat în prescrierea, administrarea, monitorizarea oxigenului are competenţele necesare () Asigură continuitatea rezervelor de oxigen pentru a nu se epuiza, urmăreşte derularea contractelor şi furnizarea la timp a produsului, ca şi conformitatea sa () Răspunde de siguranţa stocării şi utilizării oxigenului în spital [ ] Consiliul Medical () Coordonează procedurile de prescriere, monitorizare şi manevrare a oxigenului de către personalul medical () Avizează programul de simulări al personalului medical şi nemedical implicat în gestionarea surselor de oxigen () Coordonează activităţile comitetului de gaze medicinale şi al comisiei medicamentului din spital legate de siguranţa utilizării oxigenului. [ ] Medicii prescriptori () Oxigenul este un medicament care face parte din planul terapeutic al pacientului () Se va stabili SpO2 ţintă şi menţiona în fişa de observaţie () Trebuie să recunoască oxigenarea tisulară inadecvată () Stabilesc forma de oxigenoterapie şi estimează nevoia de umidificare () Stabilesc ritmul monitorizării în faza acută şi după stabilizarea bolnavului () Iniţiază protocolul de desprindere de oxigenoterapie () Se asigură de parcurgerea listei de verificări la transportul/transferul bolnavului cu oxigenoterapie () Prelucrează cu fiecare pacient informaţiile legate de siguranţa terapiei cu oxigen în spital [ ] Personalul medical care administrează de gaze medicinale () Trebuie să cunoască diagnosticul şi SpO2 ţintă pentru pacient () La nevoie modifică debitul de oxigen pentru a atinge/menţine SpO2 ţintă () Echipamentul folosit îi este familiar şi funcţionează optim () Înregistrează în fişa pacientului valorile oximetriei () Verifică să nu fie racord greşit al tubulaturii de oxigenoterapie (de ex la priza de aer comprimat) () Dacă se folosesc butelii de oxigen: ● Se verifică cât oxigen este în rezervor ● Se calculează pentru cât timp ajunge ● Buteliile golite sau aproape de golire se înlocuiesc imediat ● Se asigură că exista în secţie butelii de rezervă pentru înlocuire rapidă, fără discontinuităţi. 8.4. Fişa de informare a pacientului - vezi anexa 8 8.5. Fişa de monitorizare a pacientului - vezi anexa 9 Autori: Conf. Univ. Dr. Elena Copaciu, Disciplina Anestezie Terapie Intensiva, Institutul Naţional de Boli Infecţioase Prof Dr Matei Bals, Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila, Bucureşti Conf. Univ. Dr. Dragoş Bumbăcea, Asist. Univ. Dr. Cornelia Elena Tudose, Asist. Univ. Dr. Alexandru Tudor Steriade, Dr. Nicoleta Şargarovschi, Disciplina de Pneumologie, Spitalul Universitar de Urgenţă Elias, Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila, Bucureşti Şef lucrări Dr. Oana Claudia Deleanu, Şef lucrări Dr. Ştefan Dumitrache-Rujinski, Asist. Univ. Dr. Valentin Caius Coşei, Asist. Univ. Dr. Corina Ioana Borcea, Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta, Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila, Bucureşti Dr. Magdalena Ciobanu, Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta, Bucureşti Dr. Marius Ioan Balea, Spitalul Clinic Colentina, Bucureşti Conf. Univ. Dr. Daniela Boişteanu, Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Iaşi, Universitatea de Medicină şi Farmacie Gr. T. Popa, Iaşi Şef lucrări Dr. Ştefan Mihăicuţă, Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie şi Boli Infecţioase Dr. Victor Babeş, Universitatea de Medicină şi Farmacie Victor Babeş, Timişoara Asist. Univ. Dr. Lavinia Davidescu, Universitatea din Oradea Dr. Cosmina Manuela Măgdău, Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Leon Daniello, Cluj- Napoca Bibliografie Acute respiratory distress syndrome: Clinical features, diagnosis, and complications in adults - UpToDate [Internet]. [cited 2021 Apr]. https://www.uptodate.com Arterial-blood-gases- UpToDate [Internet]. [cited 2021 Apr]. https://www.uptodate.com Anesi GA et al (2021). Covid-19: Critical care and airway management issues, https://www.uptodate.com/contents/covid-19-critical-care-and-airway-management- issues?search=oxygen%20covid&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display _rank=1 Ashish A et al. CPAP management of COVID-19 respiratory failure: a first quantitative analysis from an inpatient service evaluation. BMJ Open Respiratory Research 2020;7:e000692. Bamford P et al. ICS Guidance for Prone Positioning of the Conscious COVID Patient 2020. disponibil la https://ics.ac.uk/ICS/COVID-19/Guidance/COVID19_Guidance.aspx Branson R et al. Oxygen Conservation Strategies During COVID-19 Surges. disponibil la https://www.chestnet.org/Guidelines-and-Resources/COVID-19/Oxygen-Conservation-Strategies-During- COVID-19-Surges Brusasco C et al. Continuous positive airway pressure in COVID-19 patients with moderate-to-severe respiratory failure. Eur Respir J. 2021;57(2):2002524. Byrne AL et al. Peripheral venous and arterial blood gas analysis in adults: are they comparable? A systematic review and meta-analysis. Respirology 2014; 19:168. Chalmers JD, et al. Management of hospitalised adults with coronavirus disease-19 (COVID-19): A European Respiratory Society living guideline. Eur Respir J. 2021 Mar 10:2100048. COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. Naţional Institutes of Health. Disponibil la https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/, accesat aprilie 2021. COVID-19: Critical care and airway management issues - UpToDate [Internet]. [cited 2021 Apr]. Available from: https://www.uptodate.com Ergan, Begum et al (2018). How should we monitor patients with acute respiratory failure treated with noninvasive ventilation?. European Respiratory Review, 27(148), 170101 FICM/ICS Clinical guide for the management of critical care for adults with COVID-19 during the Coronavirus pandemic: RAPID UPDATE 13 January 2021. disponibil la https://icmanaesthesiacovid- 19.org/covid-cc-guideline-update Franco C, Facciolongo N, Tonelli R, Dongilli R, Vianello A, Pisani L, et al. Feasibility and clinical impact of out-of-ICU noninvasive respiratory support in patients with COVID-19-related pneumonia. Eur Respir J. 2020 Nov;56(5). Grieco DL, et al. Effect of Helmet Noninvasive Ventilation vs High-Flow Nasal Oxygen on Days Free of Respiratory Support in Patients With COVID-19 and Moderate to Severe Hypoxemic Respiratory Failure: The HENIVOT Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021 Mar 25. Nasa P, Azoulay E, Khanna AK, et al. Expert consensus statements for the management of COVID-19- related acute respiratory failure using a Delphi method. Crit Care. 2021;25(1):106. O'Driscoll BR et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017;72(Suppl 1):ii1-ii90. ORDIN M.S. nr. 2.054 din 27 noiembrie 2020 privind modificarea anexei la Ordinul ministrului sănătăţii nr. 487/2020 pentru aprobarea protocolului de tratament al infecţiei cu virusul SARS-CoV-2, Publicat în MO nr. 1167 din 3 decembrie 2020 Siemieniuk RAC et al. Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ. 2018;363:k4169. Philip E. Bickler, M.D., Ph.D.; John R. Feiner, M.D.; Michael S. Lipnick, M.D.; William McKleroy, Silent' Presentation of Hypoxemia and Cardiorespiratory Compensation in COVID-19 Anesthesiology. 2021;134(2):262-269. Tobin MJ et al. Noninvasive strategies in COVID-19: epistemology, randomised trials, guidelines, physiology. Eur Respir J. 2021 Feb 17;57(2):2004247. Vieillard-Baron A, Matthay M, Teboul JL, et al. Experts' opinion on management of hemodynamics in ARDS patients: focus on the effects of mechanical ventilation. Intensive Care Med. 2016;42(5):739-749. West JB: Physiological effects of chronic hypoxia. N Engl J Med 2017; 376:1965-71 WHO. COVID-19 Clinical management. Disponibil la https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019- nCoV-clinical-2021- WHO-UNICEF technical specifications and guidance for oxygen therapy devices; WHO medical device technical series; Geneva: World Health Organization and United Nations Children's Fund (UNICEF); 2019 ANEXA 1 Tehnica puncţiei arteriale Locurile cele mai accesibile şi frecvent utilizate pentru abord arterial sunt la nivel radial, femural, brahial, dorsalis pedis sau axilar. Se efectuează, de obicei, la nivelul arterei radiale (între porţiunea distală a radiusului şi tendonul muşchiului flexor radial al carpului, atunci când încheietura mâinii este extinsă) deoarece este accesibilă şi mai confortabilă pentru pacient. Ultrasonografia nu este utilizată în mod obişnuit, dar poate fi luată în considerare în unele cazuri (de exemplu puls slab, pacient cu vasopresori multipli, pacienţi obezi). Puncţia arterială poate fi realizată prin puncţie percutană cu ac fin sau cu ajutorul unui cateter. Cateterele arteriale asigură accesul continuu la sângele arterial, mai ales la pacienţii cu insuficienţă respiratorie cu ventilaţie mecanică, care necesită analize ale gazelor sanguine seriate pentru monitorizarea tulburărilor acido-bazice. Este considerată mai dureroasă decât recoltarea sângelui capilar din lobul urechii. Dacă nu se efectuează în urgentă, se poate utiliza un anestezic local. Tehnica: Se asigură circulaţia colaterală (Testul Allen) pentru a evita ischemia distală de locul puncţiei. Mâna pacientului este iniţial ridicată şi cu pumnul strâns, iar cadrul medical apasă cu 2 degete concomitent arterele ulnară şi radială, până când mâna devine palidă. Mâna este apoi coborâtă şi pumnul se va deschide şi se eliberează apoi artera ulnară, menţinând presiunea pe artera radială. Recolorarea completă a mâinii într-un interval de 6 secunde sugerează un debit sanguin adecvat prin artera ulnară. Dacă testul Allen este negativ (modificat), se recomandă alegerea arterei radiale de la celălalt membru superior sau altă arteră: artera brahială sau artera femurală. Se sterilizează zona de puncţie cu ajutorul unei comprese sterile. Personalul echipat cu mănuşi sterile va introduce seringa heparinată cu ac 22-25 G în artera radială imediat proximal de punctul de amplitudine maximă a pulsului şi se avansează uşor, distal, la un unghi de 30 până la 45 grade până când se obţine sânge pulsatil. Seringa se umple singură (tragerea pistonului fiind, de obicei, inutilă) şi se recoltează 2-3 ml de sânge. Pentru pacienţii cu perfuzie distală slabă (ex: hipovolemie, şoc) personalul medical poate fi nevoit să tragă înapoi pistonul seringii, deşi acest lucru creşte riscul prelevării de probe de sânge venos. Acul se retrage rapid şi, simultan, se aplică o presiune fermă pe locul puncţiei pentru facilitarea hemostazei, timp de câteva minute (de ex: 5 minute la un pacient fără tratament anticoagulant). Se va evita verificarea locului puncţiei în această perioadă, deoarece creşte riscul de hemoragie sau de hematom. Se va îndepărta excesul de aer din seringă, ţinându-l în poziţie verticală şi se agită uşor seringa între mâini, câteva secunde, pentru a permite sângelui să se amestece cu heparina (previne formarea de cheaguri), şi se trimite către analiză cât mai repede posibil. Probele obţinute se pot lucra la un analizor automat care oferă rezultatele în câteva minute sau se pun imediat în gheaţă pentru a reduce consumul de O2 şi producţia de CO2 de către leucocite şi se trimit la laborator. Complicaţii. Complicaţiile grave cauzate de puncţia arterială percutanată sunt rare. Complicaţii frecvente: [] Durere locală şi parestezie la locul puncţiei [] Echimoză [] Sângerări minore locale Complicaţiile mai puţin frecvente: [] Răspunsul vaso-vagal [] Hematom local [] Vasospasm arterial Complicaţiile rare: [] Infecţie la locul puncţiei [] Ocluzia arterială de la un hematom local [] Lezarea nervului local (a se vedea imaginea asociată) Fig. 6 Anatomia mâinii ANEXA 2 Exemplu de algoritm de titrare a debitului de oxigen (a se vedea imaginea asociată) ANEXA 3 Calcularea scorului NEWS2 (a se vedea imaginea asociată) SpO2 Scala 1 - pentru majoritatea pacienţilor (ţinta terapeutică 92-96%) SpO2 Scala 2 - pentru pacienţi cu (risc de) hipercapnie (ţinta terapeutică 88-92%) * CVPU = confuzie nou-instalată/răspunde doar la stimuli verbali/răspunde doar la stimuli dureroşi/Inconştient ANEXA 4 Atitudinea în funcţie de scorul NEWS2
┌──────────┬───────────┬─────────────┬─────────────┐
│Scor NEWS2│Risc clinic│Frecvenţa │Răspuns │
│ │ │monitorizării│medical │
├──────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │ │Scor 0 - la │ │
│ │ │12h │Monitorizare │
│Total 0-4 │Redus │Scor 1-4 - │pe secţie │
│ │ │minim la 4- │ │
│ │ │6h │ │
├──────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │ │ │Evaluare │
│ │ │ │rapidă pe │
│Scor roşu │ │ │secţie de │
│(3 la │ │Minim la │către medicul│
│orice │Redus-Mediu│fiecare oră │curant/de │
│parametru)│ │ │gardă (poate │
│ │ │ │decide │
│ │ │ │escaladarea │
│ │ │ │terapeutică) │
├──────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │ │ │Prag cheie │
│ │ │ │pentru │
│ │ │ │răspuns rapid│
│ │ │ │Evaluare │
│ │ │ │rapidă de │
│ │ │ │către medic │
│ │ │Minim la │cu competenţă│
│Total 5-6 │Mediu │fiecare oră │în │
│ │ │ │gestionarea │
│ │ │ │afecţiunilor │
│ │ │ │acute │
│ │ │ │Asigurarea │
│ │ │ │facilităţilor│
│ │ │ │de │
│ │ │ │monitorizare │
├──────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │ │ │Evaluare │
│ │ │ │urgentă │
│ │ │ │(imediată) de│
│ │ │ │către un │
│ │ │ │medic cu │
│ │ │ │competenţă în│
│ │ │ │terapie acută│
│ │ │ │/terapie │
│ │ │ │intensivă, │
│ │ │ │ideal cu │
│ │ │Monitorizare │competenţă în│
│ │ │continuă a │intubaţie │
│Total >7 │Înalt │semnelor │traheală │
│ │ │vitale │Se va avea în│
│ │ │ │vedere │
│ │ │ │transferul în│
│ │ │ │unitatea de │
│ │ │ │terapie acută│
│ │ │ │respiratorie │
│ │ │ │sau terapie │
│ │ │ │intensivă │
│ │ │ │Asigurarea │
│ │ │ │facilităţilor│
│ │ │ │de │
│ │ │ │monitorizare │
└──────────┴───────────┴─────────────┴─────────────┘
ANEXA 5 Calculul necesarului de oxigen pentru transportul pacienţilor sub oxigenoterapie. A. Calculul conţinutului în oxigen al unei butelii de oxigen comprimat Buteliile de oxigen comprimat conţin oxigen la o presiune superioară presiunii atmosferice. Putem calcula volumul de oxigen ce poate fi eliberat de o astfel de butelie în atmosferă (presiunea atmosferică fiind aproximativ 1 bar), folosind legea Boyle a gazelor care spune ca presiunea * volumul = constant. Astfel o butelie cu volum de L litri sub o presiune de B bar, va elibera în atmosferă (pentru oxigenoterapia unui pacient) un volum de L*B litri. Un exemplu frecvent folosit sunt buteliile cu volum de 5L la o presiune iniţială de 200 bar. O astfel de butelie va putea elibera la presiune atmosferică (care este aproximativ 1 bar) un volum de oxigen: V = 5L (volumul buteliei) * 200 bar (presiunea din butelie) = 1000 L În cazul unui pacient cu necesar de 5 L/min, o astfel de butelie durează aproximativ 200 de minute, adică 3 ore şi 20 de minute. În cazul în care butelia nu este plină, presiunea din interior este mai mică de 200 bar, şi poate fi citită pe indicatorul de presiune. De exemplu presiunea este de 120 bar. În acest caz volumul de oxigen eliberat în atmosferă va fi: V = 5 L* 120 bar = 600 L În cazul aceluiaşi pacient butelia va fi suficientă pentru 120 de minute, adică 2 ore. B. Calculul de butelii necesare pentru transportul unui pacient Calculul necesarului minim de oxigen al unui pacient rezultă din multiplicarea debitului de oxigen pe minut cu durata estimată a transportului. Astfel pentru un pacient cu necesar de 5L/min care necesită transport la examenul CT cu durată estimată de minim 1 oră (inclusiv durata examenului) este: V = 5L/min * 60 de minute = 300 L Pentru siguranţa transportului, se estimează un necesar cel puţin dublu faţă de cel estimat mai, în cazul nostru 600 L. Ca urmare ambele butelii (cea plină la 200 bar, cât şi cea parţial consumată cu presiune restantă la 120 bar) sunt suficiente pentru transportul acestui pacient. O butelie cu presiune restantă de 80 bar pe de altă parte, este insuficientă pentru acest pacient. ANEXA 6 Exemplu de protocol pentru auto-pronaţie conştientă a pacientului cu COVID-19 (a se vedea imaginea asociată) ANEXA 7 Exemplu de fişă de informare a pacientului cu privire la auto-pronaţia conştientă (a se vedea imaginea asociată) ANEXA 8 Exemplu de fişă de informare a pacientului în vederea administrării oxigenoterapiei Oxigenul este element vital pentru existenţa vieţii pe Pământ! Toate celulele din organism folosesc oxigen pentru procesele necesare menţinerii în buna stare de funcţionare a tuturor organelor şi sistemelor. Oxigenul, utilizat ca gaz medicinal, este un medicament de mare importanţă pentru învingerea unor forme de boală. Este prescris de medic şi se foloseşte pe scară largă. Nu este un gaz inflamabil, dar întreţine arderea, motiv pentru care trebuie să cunoaştem elementele de bază pentru folosirea sa în condiţii de maximă siguranţă: NU FUMAŢI sub nicio formă şi nu permiteţi nimănui să fumeze în jurul persoanei aflate sub tratament cu oxigen. PERICOL DE EXPLOZIE! Dacă sunteţi mare fumător şi riscaţi un sindrom de sevraj, comunicaţi acest lucru la internare pentru a se putea iniţia protocolul corespunzător acestei situaţii. În timpul administrării de oxigen, ţesăturile din jur se pot suprasatura cu oxigen şi, dacă se produce o flacără sau scânteie, pot accelera viteza de transmitere a flăcării în oxigenul din incintă! Reţineţi că e nevoie de aproximativ 20 de minute după oprirea oxigenului pentru eliminarea oxigenului din ţesături! Din acelaşi motiv, se va evita utilizarea lenjeriei de pat sau îmbrăcăminte ce poate produce scânteie prin atingere electrostatică. Se vor prefera cele din bumbac. NU folosiţi oxigen dacă există în apropiere flacără deschisă! (ex: lumânări, brichete, etc). Valabil pentru: concentratoare, butelii, distribuţie centralizata. PERICOL DE EXPLOZIE! NU folosiţi spray-uri cu aerosoli în jurul oxigenului. NU lubrifiaţi niciodată echipamentul de oxigen. De asemenea, persoana aflată în tratament cu oxigen nu ar trebui să utilizeze produse pe bază de petrol pe faţă sau piept; acestea sunt foarte inflamabile şi ar putea arde cu uşurinţă în prezenţa oxigenului. Sunt disponibile produse pe bază de apă şi care sunt recomandate. Buteliile trebuie fixate (astfel încât să nu cadă brusc), în orice moment, deoarece sunt sub presiune ridicată. Depozitaţi-le fie întinse pe o parte, într-un cărucior, fie într-o geantă de transport căptuşită. NU reglaţi dvs. debitmetrul de oxigen, solicitaţi acest lucru cadrelor medicale! NU părăsiţi patul şi nu îndepărtaţi dvs. sursa de oxigen, fără supravegherea cadrelor medicale; pe perioada deplasării, oxigenul va fi oprit, nu se lasă nesupravegheat. Dacă necesarul dvs. de oxigen este mare, deplasarea fără oxigen vă expune unor accidente grave, prin cădere. Este obligatoriu să fiţi însoţit de cadre medicale. Respectaţi programul periodic de aerisire stabilit prin procedura internă a spitalului în care vă aflaţi Menţineţi buteliile/echipamentele de oxigen fixate în timpul transportului. Locul unde se administrează oxigen trebuie marcat vizibil. Când utilizaţi un concentrator de oxigen, reţineţi că acestea nu pot fi depozitate într-un spaţiu închis şi strâmt. Concentratoarele au nevoie de spaţiu în jur pentru a nu obstrucţiona filtrele laterale şi necesitatea de a ventila şi disipa căldura. NU folosiţi prelungitoare cu echipament de oxigen! ANEXA 9 Exemple de fişă pentru monitorizarea pacientului cu suport respirator non-invaziv (a se vedea imaginea asociată) -----
Newsletter GRATUIT
Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email
Comentarii
Fii primul care comenteaza.
