──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Nr. Adresele agentiilor
crt. Regiuni Judeţe pentru dezvoltare regionala
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1. Nord-Est Bacau, Botosani, Agenţia pentru Dezvoltare Regionala Nord-Est,
Iaşi, Neamt, str. Alexandru cel Bun nr. 27 bis, cod 5600
Suceava, Vaslui Piatra-Neamt, judeţul Neamt, telefon:
0233/218071; fax: 0233/218071; e-mail:
adrnordest@adrnordest.ro
2. Sud-Est Brãila, Buzau, Agenţia pentru Dezvoltare Regionala Sud-Est,
Constanta, Galaţi, Piata Independentei nr. 1, et. 5, cod 6100
Vrancea, Tulcea Brãila, judeţul Brãila, telefon: 0239/611086;
fax: 0239/623403; e-mail:
seagency_ro@cibnet.flex.ro
3. Sud Arges, Calarasi, Agenţia pentru Dezvoltare Regionala Sud
Muntenia Dambovita, Muntenia, Str. 1 Decembrie 1918 nr. 1,
Giurgiu, Ialomita, cod 8500 Calarasi, judeţul Calarasi, telefon:
Prahova, 0242/331769; fax: 0242/313167;
Teleorman e-mail: adr3sud@nex.ro
4. Sud-Vest Dolj, Gorj, Agenţia pentru Dezvoltare Regionala Sud-Vest,
Mehedinti, Olt, Str. Unirii nr. 19, cod 1100 Craiova,
Valcea judeţul Dolj, telefon: 0251/414904;
fax: 0251/419494; e-mail: adr@rdslink.ro
5. Vest Arad, Caras- Agenţia pentru Dezvoltare Regionala Vest, str.
Severin, Proclamatia de la Timişoara nr. 5, cod 1900,
Hunedoara, Timis Timişoara, judeţul Timis, telefon:
0256/191981; 0256/191923; fax: 0256/191981,
0256/191923; e-mail: office@adr5vest.ro
6. Nord-Vest Bihor, Bistrita- Agenţia pentru Dezvoltare Regionala Nord-Vest,
Nasaud, Cluj, str. Sextil Puscariu nr. 2, cod 3400,
Salaj, Satu Mare, Cluj-Napoca, judeţul Cluj, telefon:
Maramures 0264/431550; fax: 0264/43922; e-mail:
adrnv@mail.dntcj.ro
7. Centru Alba, Braşov, Agenţia pentru Dezvoltare Regionala Centru,
Covasna, Harghita, str. Decebal nr. 12, cod 2500, Alba Iulia,
Mures, Sibiu judeţul Alba, telefon: 0258/818613;
0258/818616; fax: 0258/818613; e-mail:
adcentru@abx.logicnet.ro
8. Bucureşti Bucureşti-Ilfov Agenţia pentru Dezvoltare Regionala Bucureşti
Ilfov Ilfov, Calea Victoriei nr. 16-20, sc. A, et. 2,
sectorul 1, Bucureşti, telefon: 0213159659;
fax: 0213159665, e-mail: adrbi@newsys.ro
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌───────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ Numele solicitantului: │ │
└───────────────────────────┴─────────────────────────────────┘
┌───────────────┬─────────────────────────┐
│ Dosar nr. │ │
└───────────────┴─────────────────────────┘
(doar pentru uz intern)
I. PROIECTUL
1. Descriere
1.1. Titlu
1.2. Localizare
Regiune de dezvoltare, judeţ, localitate
1.3. Suma solicitatã de la Ministerul Dezvoltãrii şi Prognozei
┌──────────┬────┬───────────┬────────────────────────────────────┐
│ │lei │ │ % din costul total al proiectului │
└──────────┴────┴───────────┴────────────────────────────────────┘
1.4. Rezumat
Maximum 10 randuri [se includ informaţii despre: a) scopul proiectului; b) grupurile-tinta; c) activitãţile principale]
1.5. Obiective
Maximum 1 pagina. Descrieti obiectivele proiectului.
1.6. Justificare
Maximum 7 pagini. Furnizati urmãtoarele informaţii:
a) identificarea necesitãţilor percepute în regiune/zona;
b) lista grupurilor-tinta şi estimarea anticipata a numãrului beneficiarilor direcţi şi indirecti;
c) motivele alegerii grupurilor-tinta şi a activitãţilor;
d) relevanta proiectului pentru grupurile-tinta;
e) relevanta proiectului pentru obiectivele programului.
NOTA: Grupurile-tinta vor face parte din categoria grupurilor vulnerabile prezentate în Procedurile privind implementarea programului. Dacã la identificarea grupului-tinta şi a necesitãţilor acestuia au stat la baza studii/analize, se vor anexa la cerere.
1.7. Descrierea detaliatã a activitãţilor
Maximum 9 pagini. Cuprinde titlul, descrierea detaliatã a fiecãrei activitãţi. În acest sens descrierea detaliatã a activitãţilor nu trebuie confundata cu planul de acţiune (a se vedea secţiunea1.8).
1.8. Durata şi planul de acţiune
Durata proiectului va fi de ... luni (nu va depãşi 12 luni de la semnarea contractului).
NOTA: Planul de acţiune orientativ nu trebuie sa menţioneze date actuale, dar trebuie sa înceapã cu "luna 1", "luna 2" etc. Solicitantii sunt sfatuiti sa prevadã o marja de siguranta în planul de acţiune propus. Planul de acţiune nu trebuie sa conţinã descrieri detaliate ale activitãţilor, ci doar denumirea lor (va rugãm sa verificaţi dacã denumirea lor este aceeaşi cu cea menţionatã în secţiunea 1.7).
Planul de acţiune trebuie sa fie suficient de detaliat pentru a furniza informaţii cu privire la pregãtirea şi implementarea fiecãrei activitãţi menţionate în proiect. Planul de acţiune trebuie prezentat conform urmatorului model:
──────────────────────────────
Denumirea legalã completa:
──────────────────────────────
Codul fiscal:
──────────────────────────────
Adresa:
──────────────────────────────
Reprezentant:
──────────────────────────────
Responsabil de proiect:
──────────────────────────────
Telefon:
──────────────────────────────
Fax:
──────────────────────────────
Adresa e-mail:
──────────────────────────────
Website:
──────────────────────────────
2. Detalii despre trezorerie
──────────────────────────────
Numele titularului contului:
──────────────────────────────
Cont curent nr.:
──────────────────────────────
Adresa trezoreriei:
────────────────────────────────────────────────────────────
Numele persoanei/persoanelor cu drept de semnatura:
────────────────────────────────────────────────────────────
Funcţia/Funcţiile persoanei/persoanelor cu drept de semnatura:
────────────────────────────────────────────────────────────
3. Descrierea solicitantului (maximum 1 pagina)
4. Capacitatea de management şi de implementare a proiectelor
4.1. Experienta în derularea unor proiecte similare
Maximum 1 pagina pentru fiecare proiect. Descrierea detaliatã a proiectelor derulate de instituţia dumneavoastrã în ultimii 5 ani, în domeniile acoperite de acest program, menţionând pentru fiecare proiect:
a) localizarea proiectului;
b) descrierea proiectului;
c) costul proiectului (valoarea eligibilã şi a ajutorului financiar nerambursabil);
d) lucrãri/produse/servicii achiziţionate;
e) rezultatele proiectului;
f) rolul implicarii în proiect;
g) sponsorii proiectului (nume, adresa şi e-mail, telefon, suma cu care au contribuit).
4.2. Resurse
Maximum 3 pagini. Descrierea detaliatã a surselor aflate la dispoziţia instituţiei dumneavoastrã, incluzând:
a) valoarea investiţiilor în domeniul serviciilor sociale prevãzute în bugetul local pentru anul 2003;
b) cheltuielile efectuate în domeniul serviciilor sociale în ultimii 2 ani;
c) descrierea detaliatã a compartimentului pentru servicii publice de asistenta socialã şi gradul de implicare a acestuia în proiect;
d) dotarea materialã necesarã derulãrii proiectului;
e) alte resurse relevante.
5. Alte ajutoare financiare primite pentru implementarea unor proiecte care au obiective asemãnãtoare
Se completeazã pentru fiecare ajutor de care a beneficiat:
a)
──────────────────────────────
Programul:
──────────────────────────────
Finantatorul:
──────────────────────────────
Titlul proiectului:
──────────────────────────────
Suma:
────────────────────────────────────────────────────────────
Felul ajutorului (nerambursabil/împrumut):
────────────────────────────────────────────────────────────
Anul primirii:
──────────────────────────────
Alte informaţii relevante:
──────────────────────────────
b)
──────────────────────────────
Programul:
──────────────────────────────
Finantatorul:
──────────────────────────────
Titlul proiectului:
──────────────────────────────
Suma:
────────────────────────────────────────────────────────────
Felul ajutorului (nerambursabil/împrumut):
────────────────────────────────────────────────────────────
Anul primirii:
──────────────────────────────
Alte informaţii relevante:
──────────────────────────────
c) ...
──────────────────────────────
III. PARTENERI AI SOLICITANTULUI CARE PARTICIPA LA PROIECT
1. Descrierea partenerilor
Aceasta secţiune trebuie completatã pentru fiecare organizaţie partener. Puteti completa tabelul (dacã este cazul) cu "Partener 3" etc., pentru a prezenta mai mulţi parteneri.
IV. DECLARAŢIA SOLICITANTULUI
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Declar pe propria rãspundere ca informaţia furnizatã în aceasta cerere │
│şi orice alta informaţie furnizatã ca suport pentru aceasta cerere sunt │
│complete şi corecte. │
│Declar ca ajutorul financiar nerambursabil solicitat, dacã va fi acordat, │
│va fi utilizat în mod exclusiv pentru scopurile declarate în aceasta │
│cerere de finanţare. │
│Înţeleg ca neîndeplinirea condiţiilor de mai sus ori prezentarea eronatã │
│sau falsa a acestor informaţii va duce în mod automat la respingerea │
│proiectului sau, ulterior, la returnarea integrala a sumei primite ca │
│ajutor financiar nerambursabil în cadrul acestui program, dacã acesta │
│a fost acordat. │
│Am înţeles ca, dacã prezenta cerere nu este completa în toate detaliile │
│relevante şi sub toate aspectele, ea va fi respinsã. │
│ │
│ ┌──────────────────────┬───────────────────┐ │
│ │Semnatura: │ │ │
│ │Nume: │ │ │
│ │Funcţie: │ Data: │ │
│ └──────────────────────┴───────────────────┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘