┌────┬──────────────────────────────────┬───────────────────────────┬─────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│ │ │ │ Valoarea maximã │ │
│Nr. │ Servicii de instruire şi │ Cheltuieli eligibile │ a finanţãrii pe │ Documente justificative pentru decont │
│crt.│ consultanţã eligibile │ │ serviciu │ │
│ │ │ │ - LEI - │ │
├────┼──────────────────────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────┼────────────────────────────────────────┤
𗈕. │INSTRUIRE: │Cheltuieli pentru instruire.000 lei │Furnizor: │
│ │a) instruirea personalului │individualã şi de grup, la │ 𗈕. voucherul pentru instruire │
│ │întreprinderilor mici şi mijlocii │solicitarea IMM, cu │ 𗈖. copiile documentelor realizate pentru│
│ │având funcţii de decizie şi/sau de│tematicã la comandã: │ │ beneficiar, fie pe suport de hârtie, │
│ │execuţie, pe tematici prioritare: │- taxa de participare 𗈕.000 lei/cursant│ fie scanate şi arhivate pe CD; │
│ │management (inclusiv managementul │ individualã, inclusiv │ 𗈗. lista nominalã cu datele de │
│ │financiar, managementul resurselor│ documentaţia necesarã │ │ identificare (serie şi numãr, buletin│
│ │umane), marketing, strategie şi │ instruirii │ │ sau carte de identitate, cod numeric │
│ │planificare, surse şi metode de │- taxã grup .000 lei │ personal, telefon, e-mail) şi │
│ │finanţare a investiţiilor şi în │ │ │ semnãtura persoanelor instruite; │
│ │alte domenii prioritare pentru │ │ 𗈘. procesul verbal de prestarea │
│ │desfãşurarea activitãţii │ │ │ serviciilor, original şi copie │
│ │întreprinderii; │ │ 𗈙. raportul de evaluare a calitãţii │
│ │b) participarea la cursuri de │ │ │ serviciilor prestate şi primite de │
│ │specializare/perfecţionare │ │ │ cãtre beneficiar, original şi copie │
│ │profesionalã a personalului │ │ │ │
│ │angajat, pentru: │ │ │Beneficiar: │
│ │- dobândirea de competenţe │ │ 𗈕. declaraţia privind evidenţa nominalã │
│ │profesionale suplimentare; │ │ │ a asiguraţilor şi a obligaţiilor de │
│ │- aprofundarea cunoştinţelor de │ │ │ platã cãtre bugetul asigurãrilor │
│ │specialitate: metode moderne de │ │ │ sociale de stat, înregistratã la casa│
│ │conducere; tehnici moderne de │ │ │ Judeţeanã de Pensii, valabilã pentru │
│ │vânzare; managementul unitãţilor │ │ │ luna/lunile anterioare efectuãrii │
│ │comerciale; managementul calitãţii│ │ │ cursului/cursurilor de instruire, │
│ │mãrfurilor şi serviciilor şi alte │ │ │ original şi copie; │
│ │cursuri cu tematici adecvate; │ │ 𗈖. declaraţie pe propria rãspundere, │
│ │- instruirea teoretico-practicã │ │ │ semnatã şi ştampilatã de │
│ │pentru dobândirea de cunoştinţe şi│ │ │ reprezentantul legal sau de │
│ │deprinderi privind utilizarea │ │ │ împuternicitul operatorului economic,│
│ │tehnicii de calcul şi │ │ │ privind evidenţa nominalã a │
│ │informatizarea activitãţilor │ │ │ salariaţilor care au efectuat cursuri│
│ │specifice derulate de operatorul │ │ │ de instruire, respectiv funcţiile de │
│ │economic. │ │ │ decizie sau de execuţie deţinute de │
│ │ │ │ │ aceştia în cadrul societãţii │
│ │ │ │ │ comerciale, original şi copie; │
│ │ │ │ 𗈗. facturã fiscalã/chitanţã fiscalã, │
│ │ │ │ │ original şi copie; │
│ │ │ │ 𗈘. Ordin de platã, original şi copie; │
│ │ │ │ 𗈙. copie dupã extrasul de cont. │
│ │ │ │ 𗈚. diploma/certificatul persoanelor │
│ │ │ │ │ instruite, original şi copie, dacã │
│ │ │ │ │ este cazul │
├────┼──────────────────────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────┼────────────────────────────────────────┤
𗈖. │CONSULTANŢÃ: │ .000 lei │Beneficiar: │
│ │Analiza/planul/strategia afacerii;│Metodologia de analiza │ 𗈕. Facturã fiscalã/chitanţã fiscalã, │
│ │ │agreatã cu beneficiarul; │ │ original şi copie; │
│ │ │Analiza diagnostic/sau │ 𗈖. Ordine de platã, original şi copie; │
│ │ │SWOT; Plan Strategic │ 𗈗. Copie dupã extrasul de cont. │
│ │ │însoţit de plan operaţional│ │ │
│ │ │(activitãţi/mãsuri); │ │Furnizor: │
│ ├──────────────────────────────────┼───────────────────────────┤ 𗈕. voucherul pentru consultanţã │
│ │Analiza/planificarea/strategia │Metodologia de lucru │ 𗈖. Copie dupã materialele elaborate în │
│ │proiectelor de investiţii │conform legislaţie şi │ │ cadrul contractelor încheiate cu │
│ │ │cerinţe client; Proiectul │ │ furnizorii de servicii de consultanţã│
│ │ │de fundamentare investiţii;│ │ (Dacã studiul face obiectul dreptului│
│ │ │Devize, antecalculaţii; │ │ de autor, se va anexa un rezumat al │
│ │ │Proiectul de investiţii; │ │ studiului, semnat şi ştampilat, │
│ ├──────────────────────────────────┼───────────────────────────┤ │ original) │
│ │Studiu privind politica de │Raport de analiza, anexe; │ 𗈗. procesul verbal de prestarea │
│ │preţuri; │Plan de cercetare (echipa, │ │ serviciilor, original şi copie │
│ │ │metodologie, termene, │ 𗈘. raportul de evaluare a calitãţii │
│ │ │etc.); │ │ serviciilor prestate şi primite de │
│ ├──────────────────────────────────┼───────────────────────────┤ │ cãtre beneficiar, original şi copie │
│ │Analiza/planul/strategia poziţiei │Metodologie; Raport de │ │ │
│ │pe piaţã/benchmarking; │analiza de piaţã, anexe │ │ │
│ ├──────────────────────────────────┼───────────────────────────┤ │ │
│ │Analiza/planul/strategia │Analiza de diagnostic şi │ │ │
│ │organizaţionalã │planul de organizare/ │ │ │
│ │ │reorganizare/restructurare │ │ │
│ ├──────────────────────────────────┼───────────────────────────┤ │ │
│ │Organizarea sistemului de │Analiza fluxurilor de │ │ │
│ │management al informaţiilor; │informaţii şi comunicare, │ │ │
│ │ │cerinţe de raportare; │ │ │
│ │ │Proiect MIS (Management │ │ │
│ │ │Information System); │ │ │
│ │ │Aplicaţia informaticã; │ │ │
│ │ │Manual de Utilizare pentru │ │ │
│ │ │diferitele categorii de │ │ │
│ │ │personal; Plan de training │ │ │
│ │ │al personalului pentru │ │ │
│ │ │uitilizare MIS │ │ │
│ ├──────────────────────────────────┼───────────────────────────┤ │ │
│ │Analiza/planul/strategia │Plan de monitorizare şi │ │ │
│ │sistemului de control; │control; Indicatori şi │ │ │
│ │ │formate de raportare │ │ │
│ │ │standard; Manual de │ │ │
│ │ │monitorizare şi control; │ │ │
│ │ │Cerinţe de raportare etc. │ │ │
│ ├──────────────────────────────────┼───────────────────────────┤ │ │
│ │Analiza/planul/strategia │Analiza fluxurilor de │ │ │
│ │comunicãrii; │comunicare; Plan de │ │ │
│ │ │comunicare; Instrumente de │ │ │
│ │ │comunicare conform plan │ │ │
│ ├──────────────────────────────────┼───────────────────────────┤ │ │
│ │Analiza/planul/fluxul operaţiilor,│Analiza diagnostic │ │ │
│ │proceselor, activitãţii; │operaţiuni/procese/ │ │ │
│ │ │activitãţi; Manual de │ │ │
│ │ │operaţiuni proceduri │ │ │
│ ├──────────────────────────────────┼───────────────────────────┤ │ │
│ │Analiza/planificarea/strategia │Raport de analizã; Plan de │ │ │
│ │financiara; planificarea atragerii│atragere surse de finanţare│ │ │
│ │de fonduri │disponibile │ │ │
│ ├──────────────────────────────────┼───────────────────────────┤ │ │
│ │Evaluarea/planificarea/strategia │Analiza necesarului de │ │ │
│ │nevoilor de angajare şi instruire │personal, inclusiv fise de │ │ │
│ │a personalului │post, atribuţiuni, profile │ │ │
│ │ │dezirabile; Analiza │ │ │
│ │ │nevoilor de instruire a │ │ │
│ │ │personalului; Raport de │ │ │
│ │ │evaluare a personalului │ │ │
└────┴──────────────────────────────────┴───────────────────────────┴─────────────────┴────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────┐
│Se completeazã numai de cãtre reprezentantul OTIMMC│
│ │
│Data înregistrãrii ................... │
│Numãrul înregistrãrii ................ │
│Nume reprezentant OTIMMC ............. │
│Semnãtura ............................ │
└───────────────────────────────────────────────────┘
CERERE-TIP DE ACORD DE PRINCIPIU PENTRU FINANŢARE
(Se completeazã obligatoriu toate rubricile din formularul-tip
în limba românã, prin tehnoredactare)
Subscrisa ......................... având datele de identificare menţionate
la secţiunea A, reprezentatã legal prin dl/dna ........................ având
calitatea de .............................., solicit finanţarea în condiţiile
prevederilor Programului naţional multianual pe perioada 2006-2012 susţinerea
accesului întreprinderilor mici şi mijlocii la servicii de instruire şi
consultanţã aprobat prin Decizia Preşedintelui Agenţiei nr. .........../2009.
SECŢIUNEA A
Prezentarea solicitantului
Denumire: .......................................
Adresã: ......................................... cod poştal ..............
Telefon: ............... Fax: ................. E-mail: ...................
Data înregistrãrii societãţii: ............................................
Nr. de înmatriculare la Oficiul Registrul Comerţului: .....................
Codul unic de înregistrare: ......................
Formã juridicã: ..................................
Forma de proprietate 100% privatã NU [] DA []
Capitalul social: ............. lei deţinut de
- persoane fizice: ............. %
- IMM*1): ............. %
- societãţi comerciale mari*2): ............. %.
Obiectul principal de activitate: .........................................
Cod CAEN: .................................................................
Numãrul mediu scriptic anual de personal (în anul fiscal anterior): .......
Cifrã de afaceri (în anul fiscal anterior): ........................... lei
Valoare active totale (în anul fiscal anterior)*3) .................... lei
Numele: ..........................
Funcţia ..........................
Semnãtura autorizatã şi ştampila solicitantului*)
Data semnãrii: .............................
Tipul de servicii pentru care se solicitã finanţarea:
┌─────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────────┐
│ │ │ Valoarea │ Valoarea │
│ Denumirea serviciilor │ Tipul de cheltuialã │cheltuielilor│ finanţãrii │
│ │ pentru care se solicitã finanţare │ eligibile │ solicitate │
│ │ │ *1) │ *2) │
│ │ │ - LEI - │ - LEI - │
├──┬──────────────────────────────────────────────┼──┬───────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│[]│Instruirea personalului întreprinderilor mici │[]│cheltuieli pentru instruire individualã şi │ │ │
│ │şi mijlocii având funcţii de decizie şi/sau de│ │de grup, la solicitarea IMM, cu tematicã la│ │ │
│ │execuţie, pe tematici prioritare: management │ │comandã: │ │ │
│ │(inclusiv managementul financiar, managementul│ │- taxã de participare individualã, inclusiv│ │ │
│ │resurselor umane), marketing, strategie şi │ │ documentaţia necesarã instruirii*3) │ │ │
│ │planificare, surse şi metode de finanţare a │ │- taxã de grup │ │ │
│ │investiţiilor şi în alte domenii prioritare │ ├───────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │pentru desfãşurarea activitãţii │ │Numãr de persoane instruite │ │ │
│ │întreprinderii; (conform pct. 4.1, lit. a) din│ ├───────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │procedurã) │ │Denumirea şi tematica cursului*4): │ │ │
│ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │ │ │TOTAL │ │ │
├──┼──────────────────────────────────────────────┼──┼───────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│[]│Participarea la cursuri de specializare/ │[]│cheltuieli pentru instruire individualã şi │ │ │
│ │perfecţionare profesionalã a personalului │ │de grup, la solicitarea IMM, cu tematicã la│ │ │
│ │angajat, pentru: │ │comandã: │ │ │
│ │- dobândirea de competenţe profesionale │ │- taxã de participare individualã, inclusiv│ │ │
│ │ suplimentare; │ │ documentaţia necesarã instruirii │ │ │
│ │- aprofundarea cunoştinţelor de specialitate: │ │- taxã de grup │ │ │
│ │ metode moderne de conducere; tehnici moderne│ ├───────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │ de vânzare; managementul unitãţilor │ │Numãr de persoane instruite │ │ │
│ │ comerciale; managementul calitãţii │ ├───────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │ mãrfurilor şi serviciilor şi alte cursuri cu│ │Denumirea şi tematica cursului*5); │ │ │
│ │ tematici adecvate; │ ├───────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │- instruirea teoretico-practicã pentru │ │TOTAL │ │ │
│ │ dobândirea de cunoştinţe şi deprinderi │ │ │ │ │
│ │ privind utilizarea tehnicii de calcul şi │ │ │ │ │
│ │ informatizarea activitãţilor specifice │ │ │ │ │
│ │ derulate de operatorul economic (conform │ │ │ │ │
│ │ pct. 4.1, lit. b) din procedurã) │ │ │ │ │
├──┼──────────────────────────────────────────────┼──┼───────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│[]│Servicii de consultanţã acordatã pentru │[]│cheltuieli pentru consultanţã │ │ │
│ │elaborarea: Analiza/planul/strategia afacerii;│ ├───────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │Analiza/planificarea/strategia proiectelor de │ │Denumirea şi tematica serviciului de │ │ │
│ │investiţii; Studiu privind politica de │ │consultanţã: │ │ │
│ │preţuri; Analiza/planul/strategia poziţiei pe │ ├───────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │piaţã/benchmarking; Analiza/planul/strategia │ │TOTAL │ │ │
│ │organizaţionalã; Organizarea sistemului de │ │ │ │ │
│ │management al informaţiilor; Analiza/planul/ │ │ │ │ │
│ │strategia sistemului de control; │ │ │ │ │
│ │Analiza/planul/strategia comunicãrii; │ │ │ │ │
│ │Analiza/planul/fluxul operaţiilor, proceselor,│ │ │ │ │
│ │activitãţii; Analiza/planificarea/strategia │ │ │ │ │
│ │financiara; planificarea atragerii de fonduri;│ │ │ │ │
│ │Evaluarea/planificarea/strategia/nevoilor de │ │ │ │ │
│ │angajare şi instruire a personalului; │ │ │ │ │
│ │(conform pct. 4.1, lit. c din procedura) │ │ │ │ │
├──┼──────────────────────────────────────────────┼──┼───────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │ │ │TOTAL │ │ │
└──┴──────────────────────────────────────────────┴──┴───────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────────┘
Subsemnatul(a) ........................., identificat(ã) cu B.I./C.I. seria
....... nr. ..................., eliberat de ..................... la data de
............, cu domiciliul în localitatea ..............., str. ............
nr. ..... bl ....., sc. ......, ap ......, sectorul/judeţul ................,
în calitate de reprezentant legal al operatorului economic .................,
declar pe propria rãspundere cã toate informaţiile furnizate şi consemnate în
prezenta cerere sunt corecte şi complete, iar societatea nu se aflã în
dificultate, în conformitate cu prevederile "Instrucţiunilor privind ajutorul
de stat pentru salvarea şi restructurarea firmelor în dificultate", publicate
în Jurnalul Oficial al Comisiei Europene OJCE 244/2004.
Înţeleg cã orice omisiune sau incorectitudine în prezentarea informaţiilor
în scopul de a obţine avantaje pecuniare este pedepsitã conform legii.
Declar pe propria rãspundere cã serviciile pentru care solicit finanţarea
prin prezentul program nu fac obiectul altui program de finanţare de la
bugetul de stat sau orice alt tip de subvenţie în cadrul altor programe/
subprograme cu finanţare nerambursabilã, şi cã voi îndeplini prevederile
pct. 12 din procedurã.
De asemenea, declar pe propria rãspundere cã în ultimii 3 (trei) ani
fiscali, inclusiv anul în curs:
[] nu am beneficiat de ajutor de stat şi de ajutoare de minimis;
[] am beneficiat de urmãtoarele ajutoare de stat şi de minimis:
┌────┬──────────────┬──────────┬────────────┬───────────────────┬───────────┐
│Nr. │Anul acordãrii│ Forma │ Instituţia │Programul prin care│ Cuantumul │
│crt.│ ajutorului │ajutorului│finanţatoare│ a beneficiat │ajutoarelor│
│ │ │ │ │ de finanţare │ acordate │
├────┼──────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴──────────┴────────────┴───────────────────┴───────────┤
│ TOTAL │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
În conformitate cu prevederile Regulamentului CE nr. 1998/2006 privind
aplicarea <>art. 87 şi <>88 ale Tratatului CE publicat în Jurnalul Oficial al
Comisiei Europene OJCE 379/2006.
Solicitantul nu este obligat sã suporte nici o taxã din partea nici unei
persoane sau instituţii care îl ajutã în completarea acestei cereri.
Reprezentanţii Agenţiei şi ai OTIMMC pot discuta cu solicitanţii, toate sau
doar o parte din elementele acestei cereri, dar le este interzis sã
completeze cererea în locul acestora.
În cadrul Programului vor fi acceptate numai Cererile-tip de acord de
principiu pentru finanţare care sunt completate în mod corect, orice
modificare a conţinutului acesteia faţã de varianta transmisã şi publicatã în
Monitorul Oficial al României atrãgând dupã sine respingerea de la finanţare.
Numele: .........................................
Funcţia: ........................................
Semnãtura autorizatã şi ştampila solicitantului*)
Data semnãrii: ..................................
┌─────────────────────────────────┐
│Data ............................│
│Numãrul notificãrii .............│
└─────────────────────────────────┘
- NOTIFICARE*6) -
PRIVIND ACORDUL DE PRINCIPIU PENTRU FINANŢARE
DESTINATAR:
Denumirea solicitantului: .....................................
Data înregistrãrii: .............................
Nr. de înmatriculare la Oficiul Registrul Comerţului (dupã caz): .........
Codul unic de înregistrare: ........................
Adresa: ..................................................................
Fax: ...............
Urmare Cererii-tip de Acord de Principiu pentru finanţare nr. ............
din data de .................., vã notificãm prin prezenta acordul nostru de
principiu pentru finanţarea urmãtoarelor servicii şi cheltuieli aferente
acestora:
┌─────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────────┐
│ │ │ Valoarea │ Valoarea │
│ Denumirea serviciilor │ Tipul de cheltuialã │cheltuielilor│ finanţãrii │
│ │ pentru care se solicitã finanţare │ eligibile │ solicitate │
│ │ │ *1) │ *2) │
│ │ │ - LEI - │ - LEI - │
├──┬──────────────────────────────────────────────┼──┬───────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│[]│Instruirea personalului întreprinderilor mici │[]│cheltuieli pentru instruire individualã şi │ │ │
│ │şi mijlocii având funcţii de decizie şi/sau de│ │de grup, la solicitarea IMM, cu tematicã la│ │ │
│ │execuţie, pe tematici prioritare: management │ │comandã: │ │ │
│ │(inclusiv managementul financiar, managementul│ │- Taxã de participare individualã, inclusiv│ │ │
│ │resurselor umane), marketing, strategie şi │ │ documentaţia necesarã instruirii*3) │ │ │
│ │planificare, surse şi metode de finanţare a │ │- taxã de grup │ │ │
│ │investiţiilor şi în alte domenii prioritare │ ├───────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │pentru desfãşurarea activitãţii │ │Numãr de persoane instruite │ │ │
│ │întreprinderii; (conform pct. 4.1, lit. a) din│ ├───────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │procedurã) │ │Denumirea şi tematica cursului*7): │ │ │
│ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │ │ │TOTAL │ │ │
├──┼──────────────────────────────────────────────┼──┼───────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│[]│- participarea la cursuri de │[]│cheltuieli pentru instruire individualã şi │ │ │
│ │ specializare/perfecţionare profesionalã a │ │de grup, la solicitarea IMM, cu tematicã │ │ │
│ │ personalului angajat, pentru: │ │la comandã: │ │ │
│ │- dobândirea de competenţe profesionale │ │- taxã de participare individualã, inclusiv│ │ │
│ │ suplimentare; │ │ documentaţia necesarã instruirii │ │ │
│ │- aprofundarea cunoştinţelor de specialitate: │ │- taxã de grup │ │ │
│ │ metode moderne de conducere; tehnici moderne│ ├───────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │ de vânzare; managementul unitãţilor │ │Numãr de persoane instruite │ │ │
│ │ comerciale; managementul calitãţii │ ├───────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │ mãrfurilor şi serviciilor şi alte cursuri cu│ │Denumirea şi tematica cursului*8): │ │ │
│ │ tematici adecvate; │ ├───────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │- instruirea teoretico-practicã pentru │ │TOTAL │ │ │
│ │ dobândirea de cunoştinţe şi deprinderi │ │ │ │ │
│ │ privind utilizarea tehnicii de calcul şi │ │ │ │ │
│ │ informatizarea activitãţilor specifice │ │ │ │ │
│ │ derulate de operatorul economic (conform │ │ │ │ │
│ │ pct. 4.1, lit. b) din procedurã) │ │ │ │ │
├──┼──────────────────────────────────────────────┼──┼───────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│[]│Servicii de consultanţã acordatã pentru │[]│cheltuieli pentru consultanţã │ │ │
│ │elaborarea: Analiza/planul/strategia afacerii;│ ├───────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │Analiza/planificarea/strategia proiectelor de │ │Denumirea şi tematica serviciului de │ │ │
│ │investiţii; Studiu privind politica de │ │consultanţã │ │ │
│ │preţuri; Analiza/planul/strategia poziţiei pe │ ├───────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │piaţã/benchmarking; Analiza/planul/strategia │ │TOTAL │ │ │
│ │organizaţionalã; Organizarea sistemului de │ │ │ │ │
│ │management al informaţiilor; Analiza/ │ │ │ │ │
│ │planul/strategia sistemului de control; │ │ │ │ │
│ │Analiza/planul/strategia comunicãrii; │ │ │ │ │
│ │Analiza/planul/fluxul operaţiilor, proceselor,│ │ │ │ │
│ │activitãţii; Analiza/planificarea/strategia │ │ │ │ │
│ │financiara; planificarea atragerii de fonduri;│ │ │ │ │
│ │Evaluarea/planificarea/strategia/nevoilor de │ │ │ │ │
│ │angajare şi instruire a personalului; (conform│ │ │ │ │
│ │pct. 4.1, lit. c din procedura) │ │ │ │ │
├──┼──────────────────────────────────────────────┼──┼───────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │ │ │TOTAL │ │ │
└──┴──────────────────────────────────────────────┴──┴───────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐
│Oficiul Teritorial pentru Întreprinderi Mici │ Beneficiar │
│ şi Mijlocii şi Cooperaţie │SC ..........................................│
│.............................................│ │
├─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│ Şef Oficiu │ Reprezentant legal/Funcţia │
│.............................................│.............................................│
│(nume/prenume în clar, semnãtura şi ştampila)│(nume/prenume în clar, semnãtura şi ştampila)│
├─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ Control financiar preventiv propriu │ Departament economic │
│ .......................................... │ .......................................... │
│(nume/prenume în clar, semnãtura şi ştampila)│(nume/prenume în clar, semnãtura şi ştampila)│
├─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│ Compartiment Economic, Juridic, Resurse │ │
│ Umane şi Administrativ │ │
│.............................................│ │
│(nume/prenume în clar, semnãtura şi ştampila)│ │
├─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│ Coordonator UPSEC │ │
│.............................................│ │
└─────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘
Subscrisa ..................... având datele de identificare menţionate la
secţiunea A, reprezentatã legal prin dl/dna .......................... având
calitatea de ................., solicit anularea acordului de principiu de
finanţare, obţinut prin Notificarea nr. ............ din data de ...........
pe Programul naţional multianual pe perioada 2006-2012 pentru susţinerea
accesului întreprinderilor mici şi mijlocii la servicii de instruire şi
consultanţã, pentru categoriile de cheltuieli prezentate în secţiunea B.
SECŢIUNEA A
Prezentarea solicitantului
Denumire întreprindere ...................................................
Adresa ...................................................................
Telefon: ................. Fax: ................. E-mail: ................
Data înregistrãrii operator economic: ....................................
Nr. de înmatriculare la Oficiul Registrul comerţului (dupã caz) ..........
Codul unic de înregistrare (dupã caz) ........................
Numele: ........................................
Funcţia: .......................................
Semnãtura autorizatã şi ştampila solicitantului*9)
Data semnãrii: .........................
┌─────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────────┐
│ │ │ Valoarea │ Valoarea │
│ Denumirea serviciilor │ Tipul de cheltuialã │cheltuielilor│ finanţãrii │
│ │ pentru care se solicitã finanţare │ eligibile │ solicitate │
│ │ │ *1) │ *2) │
│ │ │ - LEI - │ - LEI - │
├──┬──────────────────────────────────────────────┼──┬───────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│[]│Instruirea personalului întreprinderilor mici │[]│cheltuieli pentru instruire individualã şi │ │ │
│ │şi mijlocii având funcţii de decizie şi/sau de│ │de grup, la solicitarea IMM, cu tematicã │ │ │
│ │execuţie, pe tematici prioritare: management │ │la comandã: │ │ │
│ │(inclusiv managementul financiar, managementul│ │- Taxã de participare individualã, inclusiv│ │ │
│ │resurselor umane), marketing, strategie şi │ │ documentaţia necesarã instruirii*3) │ │ │
│ │planificare, surse şi metode de finanţare a │ │- taxã de grup │ │ │
│ │investiţiilor şi în alte domenii prioritare │ ├───────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │pentru desfãşurarea activitãţii │ │Numãr de persoane instruite │ │ │
│ │întreprinderii; (conform pct. 4.1, lit. a) din│ ├───────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │procedurã) │ │Denumirea şi tematica cursului*10): │ │ │
│ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │ │ │TOTAL │ │ │
├──┼──────────────────────────────────────────────┼──┼───────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│[]│- participarea la cursuri de specializare/ │[]│cheltuieli pentru instruire individualã şi │ │ │
│ │ perfecţionare profesionalã a personalului │ │de grup, la solicitarea IMM, cu tematicã │ │ │
│ │ angajat, pentru: │ │la comandã: │ │ │
│ │- dobândirea de competenţe profesionale │ │- taxã de participare individualã, │ │ │
│ │ suplimentare; │ │ inclusiv documentaţia necesarã │ │ │
│ │- aprofundarea cunoştinţelor de specialitate: │ │ instruirii │ │ │
│ │ metode moderne de conducere; tehnici moderne│ │- taxã de grup │ │ │
│ │ de vânzare; managementul unitãţilor │ ├───────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │ comerciale; managementul calitãţii │ │Numãr de persoane instruite │ │ │
│ │ mãrfurilor şi serviciilor şi alte cursuri cu│ ├───────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │ tematici adecvate; │ │Denumirea şi tematica cursului*11): │ │ │
│ │- instruirea teoretico-practicã pentru │ ├───────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │ dobândirea de cunoştinţe şi deprinderi │ │TOTAL │ │ │
│ │ privind utilizarea tehnicii de calcul şi │ │ │ │ │
│ │ informatizarea activitãţilor specifice │ │ │ │ │
│ │ derulate de operatorul economic (conform │ │ │ │ │
│ │ pct. 4.1, lit. b) din procedurã) │ │ │ │ │
├──┼──────────────────────────────────────────────┼──┼───────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│[]│Servicii de consultanţã acordatã pentru │[]│cheltuieli pentru consultanţã │ │ │
│ │elaborarea: Analiza/planul/strategia afacerii;│ ├───────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │Analiza/planificarea/strategia proiectelor de │ │Denumirea şi tematica serviciului de │ │ │
│ │investiţii; Studiu privind politica de │ │consultanţã │ │ │
│ │preţuri; Analiza/planul/strategia poziţiei pe │ ├───────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │piaţã/benchmarking; Analiza/planul/strategia │ │TOTAL │ │ │
│ │organizaţionalã; Organizarea sistemului de │ │ │ │ │
│ │management al informaţiilor; Analiza/planul/ │ │ │ │ │
│ │strategia sistemului de control; │ │ │ │ │
│ │Analiza/planul/strategia comunicãrii; │ │ │ │ │
│ │Analiza/planul/fluxul operaţiilor, proceselor,│ │ │ │ │
│ │activitãţii; Analiza/planificarea/strategia │ │ │ │ │
│ │financiara; planificarea atragerii de fonduri;│ │ │ │ │
│ │Evaluarea/planificarea/strategia/nevoilor de │ │ │ │ │
│ │angajare şi instruire a personalului; (conform│ │ │ │ │
│ │pct. 4.1, lit. c din procedura) │ │ │ │ │
├──┼──────────────────────────────────────────────┼──┼───────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │ │ │TOTAL │ │ │
└──┴──────────────────────────────────────────────┴──┴───────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────────┘
Subsemnatul/subsemnata .........................., identificat/identificatã
cu actul de identitate/paşaportul seria ........ nr. .............., eliberat
de ................... la data de ............., cu domiciliul în localitatea
............., str. ................. nr. ..... bl. ...., sc. ...., ap. ....,
sectorul/judeţul ........., în calitate de reprezentant legal al operatorului
economic ..........................., declar pe propria rãspundere cã solicit
anularea totalã/parţialã a finanţãrii pentru care am primit acordul de
principiu al OTIMMC, obţinut prin Notificarea nr. ..... din data de .........
Perioada pentru raportare: anul ...................
Datele de identificare a societãţii:
Denumirea societãţii comerciale ..................................
Adresa ...................................................................
Telefon: ................ Fax: ................ E-mail ...................
Data înregistrãrii societãţii comerciale ........................
Numãrul de înmatriculare în Registrul comerţului (dupã caz) ..............
Codul unic de înregistrare (dupã caz) .......................
Am obţinut Notificarea de acord de principiu pentru finanţare numãrul
............/zz.ll.., iar eliberarea alocaţiei financiare s-a efectuat pe
baza Cererii tip de eliberare a AFN numãrul ......... din data de ..........
Date de raportare tehnicã:
- Cifra de afaceri: .................................................. lei;
- Creşterea cifrei de afaceri faţã de anul anterior .................. %;
- Profitul brut ...................................................... lei;
- Creşterea profitul brut faţã de anul anterior ...................... %;
- Numãrul mediu anual de salariaţi ................................... ;
- Creşterea numãrului mediu anual de salariaţi faţã de anul anterior ....%.
- Numãr contracte încheiate ..........................................
- Creşterea numãrului de contracte încheiate faţã de anul anterior ......%;
- Ponderea diversificãrii produselor vândute/serviciilor prestate
(în cadrul aceluiaşi cod CAEN) ................%
Subsemnatul/Subsemnata .........................., identificat/identificatã
cu actul de identitate seria ......, nr. .........., eliberat de ............
la data de ..............., cu domiciliul în localitatea ...................,
str. ....................... nr. ....... bl. ......., sc. ......, ap. ......,
sectorul/judeţul ......................, în calitate de reprezentant legal al
societãţii ..........................., declar pe propria rãspundere cã toate
informaţiile furnizate şi consemnate în prezentul formular sunt corecte şi
complete.
Semnãtura autorizatã şi ştampila solicitantului*) Funcţia:
....................
Data semnãrii: ..................
Subscrisa ......................... având datele de identificare menţionate
mai jos, reprezentatã legal prin domnul/doamna ........................ având
calitatea de .........................., identificat/identificatã cu actul de
identitate seria ..... nr. ................. eliberat de ....................
la data de ........., cu domiciliul în localitatea ..........................
str. ................ nr. ...., bl. ..., sc. ..., ap. ....., sectorul/judeţul
..................., cod poştal ................ solicit eliberarea alocaţiei
financiare nerambursabile în condiţiile prevederilor programului aprobat prin
Decizia Preşedintelui Agenţiei pentru implementarea proiectelor şi
programelor pentru întreprinderi mici şi mijlocii ..................... 2009.
Datele de identificare a solicitantului:
Denumirea completã a furnizorului: ........................
Adresa ....................................................
Cod Poştal ................................................
Telefon: ...................... Fax: ......................
E-mail ....................................................
Data înregistrãrii ........................................
Numãrul de înmatriculare în Registrul Comerţului (dupã caz) .............
codul fiscal (dupã caz)....................................
Codul unic de înregistrare (dupã caz) .....................
Nr. cont (ROxxTREZxxx5070xxxxxxxxx) deschis de operatorul
economic-furnizor, la Trezoreria ........................................
Anexez la prezenta documentele justificative prevãzute în Anexa 1 la
program, în original şi în copie. Semnãtura autorizatã şi ştampila
solicitantului*)
Funcţia
Data semnãrii
I. Date de identificare a întreprinderii
Denumirea întreprinderii
___________________________________________________________________________
Adresa sediului social
___________________________________________________________________________
Cod unic de înregistrare
___________________________________________________________________________
Numele şi funcţia
___________________________________________________________________________
(Preşedintele consiliului de administraţie, Director general sau echivalent)
II. Tipul întreprinderii
Indicaţi, dupã caz, tipul întreprinderii:
[] Întreprindere autonomã În acest caz, datele din tabelul de mai jos sunt
preluate doar din situaţia economico-financiarã a întreprinderii solicitante.
Se va completa doar declaraţia, fãrã formularul B
[] Întreprindere partenerã Se va completa tabelul de mai jos pe baza
rezultatelor calculelor efectuate conform formularului B, precum şi a fişelor
adiţionale care se vor ataşa la declaraţie
[] Întreprindere legatã Se va completa tabelul de mai jos pe baza
rezultatelor calculelor efectuate conform formularului B, precum şi a fişelor
adiţionale care se vor ataşa la declaraţie
III. Date utilizate pentru a se stabili categoria întreprinderii*12)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Exerciţiul financiar de referinţã*13) │
├─────────────────────────┬──────────────────────────────┬────────────────────┤
│ Numãrul mediu anual │ Cifra de afaceri anualã netã │ Active totale │
│ de salariaţi │ (mii lei/mii euro) │ (mii lei/mii euro) │
├─────────────────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤
│ │ │ │
├─────────────────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤
│ │ │ │
├─────────────────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤
│ │ │ │
└─────────────────────────┴──────────────────────────────┴────────────────────┘
Important: Precizaţi dacã, faţã de exerciţiul [] Nu
financiar anterior, datele financiare au [] Da (în acest caz se va
înregistrat modificãri care determinã completa şi se va ataşa o
încadrarea întreprinderii într-o altã declaraţie referitoare la
categorie (respectiv micro-întreprindere, exerciţiul financiar
întreprindere micã, mijlocie sau mare). anterior)
Semnãtura ___________________________________________________________________
(numele şi funcţia semnatarului, autorizat sã reprezinte întreprinderea)
Declar pe propria rãspundere cã datele din aceastã declaraţie şi din anexe
sunt conforme cu realitatea.
Data întocmirii ...........................
Semnãtura .................................
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Perioada de referinţã │
├─────────────────────────────────────────┬─────────────┬──────────────────┬─────────────┤
│ │Numãrul mediu│ Cifra de afaceri │Total active │
│ │ anual de │ anualã netã │(mii lei/ │
│ │ salariaţi │(mii lei/ │ mii euro) │
│ │ │mii euro) │ │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────────┼─────────────┤
𗈕. Datele*1) întreprinderii solicitante │ │ │ │
│sau din situaţiile financiare anuale │ │ │ │
│consolidate (se vor introduce datele │ │ │ │
│din tabelul B1 din secţiunea B*2) │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────────┼─────────────┤
𗈖. Datele cumulate*1) în mod proporţional│ │ │ │
│ale tuturor întreprinderilor │ │ │ │
│partenere, dacã este cazul (se vor │ │ │ │
│introduce datele din secţiunea A) │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────────┼─────────────┤
𗈗. Datele cumulate ale tuturor │ │ │ │
│întreprinderilor legate*1) │ │ │ │
│(dacã existã) - dacã nu au fost deja │ │ │ │
│incluse prin consolidare la pct. 1 │ │ │ │
│din acest tabel (se vor introduce │ │ │ │
│datele din tabelul B2 din secţiunea B) │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────────┼─────────────┤
│TOTAL │ │ │ │
└─────────────────────────────────────────┴─────────────┴──────────────────┴─────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬──────────────────┬──────────────────┐
│ Întreprinderea partenerã - Date de identificare │ │ │ │
├──────────────┬───────────────┬────────────┬───────────────────────┤ Numãrul │ │ │
│ │ │ │ Numele şi prenumele │ mediu │ Cifra de afaceri │ Active totale │
│ Numele sau │ Adresa │Cod unic de │ preşedintelui │anual de │ anualã netã │(mii lei/mii euro)│
│ denumirea │sediului social│înregistrare│ consiliului de │salariaţi│(mii lei/mii euro)│ │
│întreprinderii│ │ │administraţie, director│ │ │ │
│ │ │ │general sau echivalent │ │ │ │
├──────────────┼───────────────┼────────────┼───────────────────────┼─────────┼──────────────────┼──────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────┼────────────┼───────────────────────┼─────────┼──────────────────┼──────────────────┤
𗈖. │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────┼────────────┼───────────────────────┼─────────┼──────────────────┼──────────────────┤
𗈗. │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────┼────────────┼───────────────────────┼─────────┼──────────────────┼──────────────────┤
𗈘. │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────┼────────────┼───────────────────────┼─────────┼──────────────────┼──────────────────┤
𗈙. │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────┼────────────┼───────────────────────┼─────────┼──────────────────┼──────────────────┤
𗈚. │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────┼────────────┼───────────────────────┼─────────┼──────────────────┼──────────────────┤
𗈛. │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────┼────────────┼───────────────────────┼─────────┼──────────────────┼──────────────────┤
𗈜. │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┴───────────────┴────────────┴───────────────────────┼─────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│Total │ │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────┴──────────────────┴──────────────────┘
1. Date de identificare a întreprinderii
Denumirea întreprinderii
___________________________________________________________________________
Adresa sediului social
___________________________________________________________________________
Codul unic de înregistrare
___________________________________________________________________________
Numele, prenumele şi funcţia
___________________________________________________________________________
Preşedintelui consiliului de administraţie, Directorului general sau
echivalent
1. Date referitoare la întreprinderea legatã
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Perioada de referinţã │
├───────────────────┬───────────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ │Numãrul mediu anual│ Cifra de afaceri │ Active totale │
│ │ de salariaţi*14) │ anualã netã │(mii lei/mii euro)│
│ │ │(mii lei/mii euro)│ │
├───────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
├───────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
├───────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│Total │ │ │ │
└───────────────────┴───────────────────┴──────────────────┴──────────────────┘
*14) În cazul în care în situaţiile financiare anuale consolidate nu existã
date privind numãrul de personal, calculul se face prin cumularea datelor de
la întreprinderile legate.
NOTÃ:
Aceste date rezultã din conturile sau alte date ale întreprinderii
partenere, consolidate, dacã existã. La acestea se adaugã într-un procent de
100% datele întreprinderilor care sunt legate de aceastã întreprindere
partenerã, dacã datele din conturile consolidate ale întreprinderilor legate
au fost deja incluse prin consolidare în conturile întreprinderii partenere.
Dacã este necesar, se va adãuga "fişa întreprinderii legate" pentru
întreprinderile care nu au fost încã incluse prin consolidare.
3. Calculul proporţional
a) Indicaţi exact proporţia deţinutã*15) de întreprinderea solicitantã
(sau de întreprinderea legatã prin intermediul cãreia se stabileşte legãtura
de parteneriat), în întreprinderea partenerã la care se referã aceastã fişã:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Indicaţi, de asemenea, proporţia deţinutã de întreprinderea partenerã,
la care se referã aceastã fişã, din capitalul social al întreprinderii
solicitante (sau în întreprinderea legatã)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
b) Introduceţi în tabelul de mai jos rezultatul calculului proporţional
obţinut prin aplicarea celui mai mare dintre procentele la care se face
referire la lit. a) la datele introduse în tabelul de la pct. 3.
___________
*15) Procent din capitalul social sau din drepturile de vot deţinute,
oricare dintre aceste procente este mai mare. La acesta trebuie cumulatã
proporţia deţinutã de fiecare întreprindere legatã în aceeaşi întreprindere
partenerã
Tabelul de parteneriat - A.2
┌───────────────────────────┬───────────┬──────────────────┬──────────────────┐
│ │ Numãrul │ Cifra de afaceri │ Active totale*5) │
│ Procent │mediu anual│ anualã netã │(mii lei/mii euro)│
│ │ de │(mii lei/mii euro)│ │
│ │ salariaţi │(mii lei/mii euro)│ │
├───────────────────────────┼───────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│Valoare rezultatã în urma │ │ │ │
│aplicãrii celui mai mare │ │ │ │
│procent la datele introduse│ │ │ │
│în tabelul de la pct. 1. │ │ │ │
└───────────────────────────┴───────────┴──────────────────┴──────────────────┘
┌───────────────────┬──────────────────┬──────────────────┐
│Numãrul mediu anual│ Cifra de afaceri │ Active totale │
│ de salariaţi*7) │ anualã netã │(mii lei/mii euro)│
│ │(mii lei/mii euro)│ │
├───────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │
┌───────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ Total │ │ │ │
└───────────────────┴───────────────────┴──────────────────┴──────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Identificarea întreprinderilor incluse prin consolidare │
├─────────────────────┬───────────────┬────────────┬──────────────────────────┤
│Întreprinderea legatã│ │ │ Numele şi prenumele │
│ (denumire/date de │Adresa sediului│Cod unic de │preşedintelui consiliului │
│ identificare) │ social │înregistrare│de administraţie, director│
│ │ │ │ general sau echivalent │
├─────────────────────┼───────────────┼────────────┼──────────────────────────┤
│A. │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────────┼────────────┼──────────────────────────┤
│B. │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────────┼────────────┼──────────────────────────┤
│C. │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────────┼────────────┼──────────────────────────┤
│D. │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────────┼────────────┼──────────────────────────┤
│E. │ │ │ │
└─────────────────────┴───────────────┴────────────┴──────────────────────────┘
┌─────────────────────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┐
│ │Numãrul mediu│ Cifra de afaceri │ Active totale │
│Întreprinderea numãrul: │ anual de │ anualã netã │(mii lei/mii euro)│
│ │ salariaţi │(mii lei/mii euro)│ │
├─────────────────────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
𗈕.*) │ │ │ │
├─────────────────────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
𗈖.*) │ │ │ │
├─────────────────────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
𗈗.*) │ │ │ │
├─────────────────────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
𗈘.*) │ │ │ │
├─────────────────────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
𗈙.*) │ │ │ │
├─────────────────────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│Total │ │ │ │
└─────────────────────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┘
1. Date de identificare a întreprinderii
Denumirea întreprinderii
___________________________________________________________________________
Adresa sediului social
___________________________________________________________________________
Codul unic de înregistrare
___________________________________________________________________________
Numele, prenumele şi funcţia
___________________________________________________________________________
Preşedintelui consiliului de administraţie, Directorului general sau
echivalent
2. Date referitoare la întreprindere
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Perioada de referinţã │
├───────────────────┬───────────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ │Numãrul mediu anual│ Cifra de afaceri │ Active totale │
│ │ de salariaţi*8) │ anualã netã │(mii lei/mii euro)│
│ │ │(mii lei/mii euro)│ │
├───────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
├───────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
├───────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│Total │ │ │ │
└───────────────────┴───────────────────┴──────────────────┴──────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┐
𗈕. Certificat Constatator, în original, emis de Oficiul Registrului Comerţului de pe lângã Tribunal │ │
│ din raza teritorialã unde îşi are sediul întreprinderea, care va cuprinde: │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│ - datele de identificare ale întreprinderii; │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│ - codul unic de înregistrare; │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│ - acţionarii/asociaţii; │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│ - reprezentanţii legali ai întreprinderii; │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│ - domeniul de activitate principal şi domeniile de activitate secundare; │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│ - punctele de lucru, sedii secundare, filiale, sucursale, subunitãţi ale întreprinderii; │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│ - situaţia societãţii. │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
𗈖. Certificatul fiscal privind îndeplinirea obligaţiilor de platã cãtre bugetul general consolidat, în│ │
│ original sau în copie legalizatã, eliberat de cãtre direcţiile generale teritoriale ale finanţelor │ │
│ publice pentru sediul social şi toate punctele de lucru cu cod unic de înregistrare fiscalã, în │ │
│ termen de valabilitate la data depunerii cererii de acord de principiu pentru finanţare; │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
𗈗. Certificatul de atestare fiscalã privind îndeplinirea obligaţiilor de platã cãtre bugetele locale, │ │
│ în original sau în copie legalizatã, eliberat de cãtre Direcţiile de Impozite şi taxe Locale din │ │
│ cadrul primãriilor din raza/razele teritoriale unde societatea îşi desfãşoarã activitatea, pentru │ │
│ sediu social şi toate punctele de lucru (indiferent dacã au sau nu CUI), în termen de valabilitate │ │
│ la data depunerii cererii de acord de principiu pentru finanţare; │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
𗈘. Declaraţia pe propria rãspundere privind încadrarea în categoria IMM pentru anul fiscal 2008, │ │
│ cuprinzând cifra de afaceri anualã netã, valoarea activelor totale şi numãrul mediu anual de │ │
│ salariaţi; │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
𗈙. Copia buletinului de identitate/cãrţii de identitate al/a persoanei autorizate sã semneze │ │
│ cererea-tip de acord de principiu pentru finanţare; │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
𗈚. Împuternicirea semnata şi ştampilatã de reprezentantul legal al întreprinderii solicitante, în │ │
│ cazul în care o altã persoanã decât acesta semneazã cererea-tip de acord de principiu pentru │ │
│ finanţare, dacã este cazul; │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
𗈛. Bilanţ contabil cu datele informative şi contul de profit şi pierderi pentru anul fiscal 2008; │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
𗈜. Formularul de preselecţie completat la înscrierea on-line. │ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────┘
┌────┬─────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┐
│Nr. │ OTIMMC │ ADRESA │ TELEFON/FAX │
│crt.│(Judeţe arondate)│ │ │
├────┼─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ 1. │BRAŞOV │Str. Prahova nr. 2 Braşov -434154 │
│ │Covasna │C.P. 500209 .434.155 │
│ │Braşov │ │www.otimmcbv.ro │
│ │Sibiu │ │oficiubrasov@mimmc.ro │
├────┼─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ 2. │CLUJ-NAPOCA │Str. Horea, nr. 13 Cluj-Napoca -487.224 │
│ │Bistriţa Nãsãud │C.P. 400174 -487.244 │
│ │Cluj │ │www.otimmc-cluj.ro │
│ │Sãlaj │ │oficiucluj@mimmc.ro │
├────┼─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ 3. │CONSTANŢA │Bd. Tomis, nr. 79-81, et. 1, cod -661.253 │
│ │Brãila , Constanţa, C.P. 900669 -661.254 │
│ │Constanţa │ │www.otimmccta.ro │
│ │Tulcea │ │oficiuconstanta@mimmc.ro │
├────┼─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ 4. │CRAIOVA │Str. Ştefan cel Mare, nr. 12, Et. 3, -510785 │
│ │Dolj │Craiova C.P. 200130 │www.otimmc.ro │
│ │Gorj │ │oficiucraiova@mimmc.ro │
│ │Mehedinţi │ │ │
│ │Olt │ │ │
│ │Vâlcea │ │ │
├────┼─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ 5. │GALAŢI │Str. Prelungirea Traian nr. 1, bl. -416610 │
│ │Vrancea │Pescãruş, tronson C, parter, .416.690 │
│ │Buzãu │Galaţi C.P. 800037 │www.otimmcgl.ro │
│ │Galaţi │ │oficiugalati@mimmc.ro │
├────┼─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ 6. │IAŞI │Str. Doamna Elena nr. 61A, et. 2, -261101; 0332-805078 │
│ │Botoşani │Iaşi, C.P. 700398 -805079 │
│ │Iaşi │ │www.otimmcis.ro │
│ │Vaslui │ │oficiuiasi@mimmc.ro │
├────┼─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ 7. │TÂRGU MUREŞ │Piata Victoriei nr. 5 et. 2 Târgu │www.otimmcms.ro │
│ │Harghita │Mureş, C.P. 540029 │oficiutgmures@mimmc.ro │
│ │Mureş -311.660 │ │
│ │Alba -260.818 │ │
├────┼─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ 8. │TIMIŞOARA │Bd. Revoluţiei nr. 8 Timişoara, -292.739 │
│ │Arad │C.P. 300024 -292.767 │
│ │Caraş-Severin │ │www.otimmctm.ro │
│ │Hunedoara │ │otimmctm@mimmc.ro │
│ │Timiş │ │ │
├────┼─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ 9. │TÂRGOVIŞTE │Str. Radu de la Afumaţi nr. 1H │www.otimmctgv.ro │
│ │Dâmboviţa │CP 130056 │oficiutargoviste@mimmc.ro │
│ │Argeş .100.523 │ │
│ │Giurgiu .222.135 │ │
│ │Teleorman │ │ │
├────┼─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ 10.│SATU MARE │Str. Decebal nr. 4, et. 1 cam 114 .711.241 │
│ │Bihor │Satu Mare .711.240 │
│ │Maramureş │CP 440006 │www.otimmcsm.ro │
│ │Satu Mare │ │oficiusm@mimmc.ro │
├────┼─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ 11.│BUCUREŞTI │Str. Poteraşi, nr. 11, sector 4, .012.703 │
│ │Bucureşti │Bucureşti │www.otimmcb.ro │
│ │Ilfov │CP 040263 │oficiubucuresti@mimmc.ro │
├────┼─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ 12.│BACÃU │Str. Mihai Vitezul nr. 1, Sc. D .530.108 │
│ │Suceava │Bacãu .530109 │
│ │Bacãu │CP 6000055 │www.otimmcbc.ro │
│ │Neamţ │ │oficiubacau@mimmc.ro │
├────┼─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ 13.│PLOIEŞTI │Str. Cuza vodã nr. 8 Ploieşti CP 100019 .522.085 │
│ │Prahova │ .544.054 │
│ │Cãlãraşi │ │oficiuploiesti@clicknet.ro│
│ │Ialomiţa │ │ │
└────┴─────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┘
Servicii de consultanţã
Voucher
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│VOUCHER nr.: _______________________________________________________________│
│ (Completat de OTIMMC) │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
____________________________________________________________________________
(Denumire Beneficiar - Completat de OTIMMC)
│ Data emiterii:
│ Denumirea completã a Consultantului:
│ Numele/funcţia specialistului responsabil al consultantului:
│ Valoarea co-finanţãrii prin voucher (75%): net = Total =
│ Valoarea co-finanţãrii IMM (25%): net = TVA = Total =
Domeniul principal de activitate al consultantului:
│ Data decontãrii:
│ Data expirãrii voucherului:
Semnãtura coordonatorului UPSEC:
Ştampila:
____________________________________________________________________________
Completat de solicitant
Consultantul declarã cã serviciul a fost furnizat în conformitate cu
contractul nr. _______________ încheiat în data de ___________________între
societatea beneficiarã a voucherului şi firma de consultanţã.
Reprezentantul autorizat al solicitantului declarã cã serviciul a fost
furnizat în conformitate cu contractul nr. ____________________ încheiat în
data de _____________________ între societatea beneficiarã a voucherului şi
firma de consultanţã.
Consultantul şi Reprezentantul autorizat al solicitantului declarã cã au
citit şi acceptã termenii şi condiţiile Schemei de Consiliere cu Voucher.
*) Semnãtura/nume în clar ale reprezentantului autorizat şi a
specialistului Consultantului
__________________________________
__________________________________
*) Ştampila firmei de consultanţã:
*) Semnãtura/nume în clar a reprezentantului autorizat al solicitantului:
*) Ştampila:
Servicii de instruire
Voucher
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│VOUCHER nr.: ________________________________________________________________│
│ (Completat de OTIMMC) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
____________________________________________________________________________
(Denumire Beneficiar - Completat de OTIMMC)
│ Data emiterii:
│ Denumirea completã a Consultantului:
│ Numele/funcţia specialistului responsabil al consultantului:
│ Valoarea co-finanţãrii prin voucher (75%): net = Total =
│ Valoarea co-finanţãrii IMM (25%): net = TVA = Total =
Domeniul principal de activitate al consultantului:
│ Data decontãrii:
│ Data expirãrii voucherului:
Semnãtura coordonatorului UPSEC:
Ştampila:
____________________________________________________________________________
Completat de solicitant
Consultantul declarã cã serviciul a fost furnizat în conformitate cu
contractul nr. ______________ încheiat în data de ____________________între
societatea beneficiarã a voucherului şi firma de instruire.
Reprezentantul autorizat al solicitantului declarã cã serviciul a fost
furnizat în conformitate cu contractul nr. ____________________ încheiat în
data de ______________________ între societatea beneficiarã a voucherului şi
firma deinstruire.
Consultantul şi Reprezentantul autorizat al solicitantului declarã cã au
citit şi acceptã termenii şi condiţiile Schemei de Consiliere cu Voucher.
*) Semnãtura/nume în clar ale reprezentantului autorizat şi a
specialistului Consultantului
____________________________________
____________________________________
*) Ştampila firmei de consultanţã:
*) Semnãtura/nume în clar a reprezentantului autorizat al solicitantului:
*) Ştampila:
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐
│Date de identificare: │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Denumire solicitant │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Cod Unic de Înregistrare │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Nr. de înregistrare la ORC │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Adresa solicitant │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Judeţul │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Cod poştal │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Nr. telefon │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Nr. fax │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Adresa de email │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Cod CAEN al activitãţii solicitantului │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Suma solicitatã (LEI) nu mai mult de 15.000 lei │ │
├─────┬────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┬───────────┤
│ │Nr. crt.│Criterii │Punctaj│ Total │
├─────┴────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┼───────────┤
│Categoria întreprinderii │ │
├─────┬────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┤ │
│ │ 1 │Microîntreprindere │ 3 │ │
│ ├────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │
│ A │ 2 │Întreprindere micã │ 2 │ │
│ ├────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │
│ │ 3 │Întreprindere mijlocie │ 1 │ │
├─────┴────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┼───────────┤
│Obs.: La încadrarea întreprinderii se vor avea în vedere calculele fãcute conform │ │
│ anexelor ............. din procedura de implementare, având în vedere situaţiile│ │
│ financiare la 31.12.2008. │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│Tipul activitãţilor pentru care se solicitã alocaţie financiarã nerambursabilã │ │
├─────┬────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┼───────────┤
│ │ 4 │instruirea personalului întreprinderilor mici şi mijlocii având│ │ │
│ │ │funcţii de decizie şi/sau de execuţie, pe tematici prioritare │ 5 │ │
│ ├────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │
│ B │ 5 │participarea la cursuri de specializare/perfecţionare │ │ │
│ │ │profesionalã a personalului angajat │ 4 │ │
│ ├────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │
│ │ 6 │servicii de consultanţã │ 3 │ │
├─────┴────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┼───────────┤
│Obs.: În cazul în care se intenţioneazã desfãşurarea de mai multe activitãţi, │ │
│ punctajul va fi obţinut prin calcularea mediei aritmetice corespunzãtoare │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┤
│Desfãşoarã efectiv activitate autorizatã pe codul CAEN autorizat │
├─────┬────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬───────────┤
│ D │ 9 │Cel puţin 12 luni │ 1 │ │
├─────┴────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┼───────────┤
│Obs.: Dovada efectuãrii activitãţii autorizate pe codul pe care acceseazã Programul se│ │
│ face prin certificatul constatator. │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│Total puncte obţinute │ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┘