───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
(Sigla) INSPECTORATUL GENERAL PENTRU │ DIRECŢIA TERITORIALÃ:
(I.G.C.T.) COMUNICAŢII ŞI ├────────────────────────────────────────────────────
TEHNOLOGIA INFORMATIEI │ Centrul Local de Control:
├────────────────────────────────────────────────────
│ Împuternicit pentru control:
──────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────
Distribuitor │ RAPORT PE CONTROL
───────────────────┬──────────────────────────┼────────────────────────┬───────────────────────────
Nume/Firma │ │ []<>HG nr. 88/2003 │ [] <>HG nr. 497/2003
───────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┬────────┴───────────────────────────
Localitatea │ │ Cod poştal │
───────────────────┼──────────────────────────┴───────────────┴────────────────────────────────────
Adresa │
───────────────────┼────────┬─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────
Tel, fax │ │ │ Persoana care da informaţiile:
───────────────────┼────────┴─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────
E-mail, Internet │ │ Persoana de contact/funcţia:
───────────────────┴──────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────
Persoana responsabilã pentru introducerea pe piata
───────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Nume/Firma │
───────────────────┼──────────────────┬─────────────┬──────────────────────────────────────────────
Localitatea │ │Cod poştal │
───────────────────┼──────────────────┴─────────────┴──────────────────────────────────────────────
Adresa │
───────────────────┼────────┬─────────┬─────────────────────────────────┬──────────────────────────
Tel, fax │ │ │Persoana care da informaţiile: │
───────────────────┼────────┴─────────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────
E-mail, Internet │ │Persoana de contact/funcţia: │
───────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────────┴──────────────────────────
Informaţii pe ambalaj
──────────────────┬───────────────────────┬───────────────────┬──────────────────────┬──────────────
Marcajul CE │[] Marcajul CE │[] Marcajul CE │ Nr. de identificare │
│ este aplicat │nu este aplicat │ org. notificate: │
──────────────────┼────────┬──────────────┼───────────────────┴──────────────────────┴──────────────
Clasa de │[] Nu │ [] !(clasa 2)│[] Frecventa/frecventele
echipament │ │ │ de funcţionare:
──────────────────┼────────┴──────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────
Producãtor: │
──────────────────┼──────────────────┬──────────────────┬────────────┬─────────────────────────────
Echipament: │ │Model: │ Seria: │
──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────┼─────────────────────────────
An de fabricaţie:│ │ Tip: │ Nr. Lot: │
──────────────────┼──────────────────┴──────────────────┴────────────┴─────────────────────────────
Date privind │ [] Sunt disponibile (ce şi unde) >>>
utilizarea în ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
România: │ [] Nu sunt disponibile
──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Date privind │ [] Sunt disponibile (ce şi unde) >>>
utilizarea ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
conform │
destinaţiei: │ [] Nu sunt disponibile
──────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Marcaj pe echipament
──────────────────┬───────────────────────┬───────────────────┬──────────────────────┬─────────────
Marcajul CE │[] Marcajul CE │[] Marcajul CE │ Nr. de identificare │
│ este aplicat │nu este aplicat │ org. notificate: │
──────────────────┼────────┬──────────────┼───────────────────┴──────────────────────┴─────────────
Clasa de │[] Nu │ [] !(clasa 2)│[] Alte marcaje?:
echipament │ │ │
──────────────────┼────────┴──────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────
Producãtor: │
──────────────────┼──────────────────┬──────────────────┬────────────┬─────────────────────────────
Echipament: │ │Model: │ Seria: │
──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────┼─────────────────────────────
An de fabricaţie:│ │ Tip: │ Nr. Lot: │
──────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────┴─────────────────────────────
Informaţii conţinute în documentaţia insotitoare
──────────────────┬────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────
Marcajul CE │[] Marcajul CE este aplicat │[] Marcajul CE nu este aplicat
──────────────────┼────────┬───────────────────────────┼────────────────────────────────────────────
Clasa de │[] Nu │ [] !(clasa 2) │[] Frecventa/frecventele de funcţionare:
echipament │ │ │
──────────────────┼────────┴───────────────────────────┼────────────────────────────────────────────
Declaraţia de │[]Declaraţia este inclusã │[] Declaraţia nu este indusa
conformitate ├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────
│[] Declaraţia neoficiala în │[] Declaraţia completa se poate obţine
│ limba romana: │ la adresa de Internet:
──────────────────┼────────────────────────────────────┼──────────────────┬────────────┬────────────
Echipament: │ │Model: │ Seria: │
──────────────────┼────────────────────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────
An de fabricaţie:│ │ Tip: │ Nr. Lot: │
──────────────────┼────────────────────────────────────┴──────────────────┴────────────┴────────────
Date privind │ [] Sunt disponibile (ce şi unde) >>>
utilizarea în ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
România: │ [] Nu sunt disponibile
──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Date privind │ [] Sunt disponibile (ce şi unde) >>>
utilizarea ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
conform │
destinaţiei: │ [] Nu sunt disponibile
──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Interfetele de │ [] Sunt disponibile (ce şi unde) >>>
interconectare la├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
retelete publice:│ [] Nu sunt disponibile
┌─────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│ Observaţii:
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│ [] Continua pe verso:
├────────────┬──────────┬─────────────────────┬─────────────────────────────────┬──────┬───────────
│Cantitatea: │ │Preţ unitar: │Semnatura împuternicitului: │Data: │
│ │ │Euro: │ │ │
└────────────┴──────────┴─────────────────────┴─────────────────────────────────┴──────┴───────────