┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nr. │ Titlurile de plată aferente titlurilor de despăgubire │
│crt.├────────────┬────────────┬──────────────────────────────────────────────┤
│ │ Datele de │ │ Datele de identificare ale beneficiarului │
│ │identificare│ │ titlului de plată │
│ │ale titlului│ ├──────────────┬──────────────┬────────────────┤
│ │ de plată │ Valoarea │ Numele şi │Codul numeric │ Adresa de │
│ │ (seria şi │ în lei │ prenumele │ personal/ │ domiciliu/ │
│ │ │ │beneficiarului│ Codul unic de│ sediul social │
│ │ │ │ conform │ înregistrare │(ţara, localita-│
│ │ │ │ actului de │ │ tea, judeţul/ │
│ │ │ │ identitate/ │ │ regiunea, │
│ │ │ │certificatului│ │strada, numărul,│
│ │ │ │ de înmatri- │ │ blocul, │
│ │ │ │ culare la │ │ apartamentul, │
│ │ │ │ registrul │ │ codul poştal) │
│ │ │ │ comerţului │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤
├────┼────────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤
├────┼────────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤
├────┼────────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤
├────┼────────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤
├────┼────────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ │ │TOTAL/pagină│ │ │ │
│ │ │şi total │ │ │ │
│ │ │general ... │ │ │ │
└────┴────────────┴────────────┴──────────────┴──────────────┴────────────────┘