┌────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nr. │ Titlurile de plată aferente titlurilor de despăgubire │
│crt.├──────────────────────┬────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Datele de identificare│Valoarea│ Datele de identificare ale beneficiarului titlului de plată │
│ │ale titlului de plată │ în lei ├──────────────────────┬──────────────┬───────────────────────────┤
│ │ (seria şi nr.) │ │Numele şi prenumele │Codul numeric │Adresa de domiciliu/sediul │
│ │ │ │beneficiarului conform│personal/Codul│social (ţara, localitatea, │
│ │ │ │actului de identitate/│unic de │judeţul/regiunea, strada, │
│ │ │ │ certificatului de │înregistrare │numărul, blocul, │
│ │ │ │ înmatriculare la │ │apartamentul, codul poştal)│
│ │ │ │registrul comerţului │ │ │
├────┼──────────────────────┼────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────┼────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────┼────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────┼────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────────────────┤
│ │ │TOTAL/ │ │ │ │
│ │ │pagină │ │ │ │
│ │ │şi total│ │ │ │
│ │ │general │ │ │ │
│ │ │........│ │ │ │
└────┴──────────────────────┴────────┴──────────────────────┴──────────────┴───────────────────────────┘