1. DATE DE CONTACT ALE ORGANIZAŢIEI/AUTORITĂŢII DE SIGURANŢĂ
┌──────────────────────────────────────┐
1.1. Organizaţia/autoritatea de siguranţă │ │
la care se depune cererea └──────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
1.2. Adresa poştală completă │ │
(strada, codul poştal, localitatea, ţara) │ │
└──────────────────────────────────────┘
2. DETALII PRIVIND PERMISUL ŞI SOLICITANTUL
2.1. Prezenta cerere se depune pentru obţinerea unui permis de mecanic de locomotivă
(bifaţi căsuţa corespunzătoare)
┌─────────────────────────┐
2.2. Prima eliberare [] 2.3. Actualizare/Modificare [] └─────────────────────────┘
┌─────────────────────────┐
2.4. Reînnoire [] 2.5. Duplicat [] └─────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
2.6. Numărul european de identificare (NEI) │ │
al permisului. │ │
NEI nu este necesar pentru prima │ │
eliberare. └──────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
2.7. Data primei eliberări └──────────────────────────────────────┘
2.8. Detalii privind cererea 2.9. Depusă de solicitant []
2.10. Depusă de o entitate în
numele solicitantului []
┌──────────────────────────────────────┐
2.11. Detalii entităţii care depune formularul │ │
în numele solicitantului └──────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
2.12. Statutul entităţii └──────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
2.13. Adresa poştală/numărul de telefon/ │ │
adresa de e-mail │ │
└──────────────────────────────────────┘
2.14. Detaliile solicitantului
┌──────────────────────────────────────┐
2.15. Nume └──────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
2.16. Prenume └──────────────────────────────────────┘
2.17. Sex Bărbătesc [] Femeiesc []
┌───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──┐
2.18. Data naşterii │A │A │A │A │ - │L │L │ - │Z │Z │
└───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──┘
┌──────────────────────────────────────┐
2.19. Locul naşterii: codul poştal/localitatea └──────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
Naţionalitatea └──────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
Limba maternă └──────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
2.20. Numărul identificare atribuit │ │
angajatului de către angajator │ │
└──────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
2.21. Adresa poştală la care trebuie │ │
trimis permisul │ │
└──────────────────────────────────────┘
2.22. Adresa permanentă a titularului:
┌──────────────────────────────────────┐
┌──────────────┐ Strada └──────────────────────────────────────┘
│ │ ┌──────────────────────────────────────┐
│ │ Codul poştal └──────────────────────────────────────┘
│ FOTOGRAFIE │ ┌──────────────────────────────────────┐
│ │ Localitatea/Ţara └──────────────────────────────────────┘
│ 2.23. │ ┌──────────────────────────────────────┐
│ │ Telefon └──────────────────────────────────────┘
│ │ ┌──────────────────────────────────────┐
└──────────────┘ E-mail └──────────────────────────────────────┘
2.24. (spaţiu rezervat pentru datele ┌──────────────────────────────────────┐
suplimentare colectate în temeiul │ │
legislaţiei naţionale) └──────────────────────────────────────┘
2.25. (spaţiu rezervat pentru datele ┌──────────────────────────────────────┐
suplimentare colectate în temeiul │ │
legislaţiei naţionale) └──────────────────────────────────────┘
2.26. (spaţiu rezervat pentru datele ┌──────────────────────────────────────┐
suplimentare colectate în temeiul │ │
legislaţiei naţionale) └──────────────────────────────────────┘
2.27. Declar pe propria răspundere, luând la cunoştinţă pedeapsa pentru fals în
declaraţii, că toate informaţiile pe care le-am furnizat în prezentul formular
de cerere şi în paginile anexate sunt adevărate. Sunt de acord cu faptul că
cererea mea poate fi refuzată şi/sau permisul poate fi retras dacă se constată
ulterior că am furnizat informaţii false sau că am ascuns detalii relevante.
2.28. Data ┌─────────────────────────────────────┐
┌──────────────────────────────────────┐ │ │
└──────────────────────────────────────┘ │ │
│ │
2.29. Semnătura solicitantului │ │
┌──────────────────────────────────────┐ │ │
└──────────────────────────────────────┘ │ SPAŢIU REZERVAT BIROULUI │
│ SOLICITAT/AUTORITĂŢII LA │
2.30. Numărul de înregistrare intern (facultativ)│ CARE SE DEPUNE CEREREA │
┌──────────────────────────────────────┐ │ │
└──────────────────────────────────────┘ │ │
│ │
2.31. Data la care s-a primit cererea │ │
┌──────────────────────────────────────┐ │ │
└──────────────────────────────────────┘ └─────────────────────────────────────┘