Direcţia Generală Regională a Unitatea
Finanţelor Publice administrativ-teritorială ...............
................................. Cod SIRUTA
Director general ................ Primar ..................................
Numele şi prenumele ............. Numele şi prenumele .....................
Semnătura ....................... Semnătura ...............................
Ştampila ........................ Ştampila ................................
┌────┬──────────────────────────────┬──────────┬───────┬───────────────┐
│ │ Debitor │ │ │ │
│Nr. ├─────────┬─────────┬──────────┤ Natura │Contul │Cuantumul sumei│
│crt.│ CNP │Numele şi│Domiciliul│obligaţiei│bugetar│ datorate │
│ │ │prenumele│ fiscal │fiscale*2)│ │ (lei) │
├────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼───────┼───────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼───────┼───────────────┤
├────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼───────┼───────────────┤
├────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼───────┼───────────────┤
├────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼───────┼───────────────┤
└────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────────┴───────┴───────────────┘
Conducătorul unităţii fiscale,
Numele şi prenumele ..............................
Semnătura şi ştampila unităţii ...................
┌─────┬─────────┬───────┬─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ │ │Documentul prin care s-a │ Suma încasată de la contribuabil │
│Nr. │Numele şi│ CNP │ încasat suma în numerar │ (obligaţie principală şi accesorii) │
│crt. │prenumele│ ├────────────┬────────────┼─────────┬───────────────────────────┬──────────────────────────────────┬──────────────┤
│ │ │ │ Nr. │ Data │ TOTAL │pentru contul 20.A.03.13.00│ pentru contul 26.A.21.03.02 │pentru contul │
│ │ │ │ │ │din care:│ "Impozit pe venituri din │"Contribuţii de asigurări sociale │20.A.03.60.00 │
│ │ │ │ │ │ │ activităţi agricole" │de sănătate datorate de persoanele│"Regularizări"│
│ │ │ │ │ │ │ │ care realizează venituri din │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ activităţi independente şi alte │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ activităţi şi persoanele care │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ nu realizează venituri" │ │
├─────┼─────────┼───────┼────────────┼────────────┼─────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │
├─────┼─────────┼───────┼────────────┼────────────┼─────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────────────┼──────────────┤
├─────┼─────────┼───────┼────────────┼────────────┼─────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────────────┼──────────────┤
├─────┼─────────┼───────┼────────────┼────────────┼─────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────────────┼──────────────┤
├─────┼─────────┼───────┼────────────┼────────────┼─────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────────────┼──────────────┤
├─────┼─────────┼───────┼────────────┼────────────┼─────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────────────┼──────────────┤
│TOTAL│ X │ X │ X │ X │ │ │ │ │
└─────┴─────────┴───────┴────────────┴────────────┴─────────┴───────────────────────────┴──────────────────────────────────┴──────────────┘
Ordonator principal de credite,
Numele şi prenumele ..............................
Semnătura şi ştampila unităţii ...................