┌──────────────────────┐
│ SIGLA *) │ NOTĂ DE CERTIFICARE
│ Agenţia Naţională de │
│ Administrare Fiscală │ 180
└──────────────────────┘
Tip formular ┌───────────────────────┐ Perioada de ┌─────┬───────────┐
│ │ raportare │ │ │
└───────────────────────┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Natura creanţei fiscale ┌──────────┐ Cuantumul creanţei ┌─────────────┐
declarate / natura creanţei │ │ fiscale / bazei de │ │
fiscale la care se referă │ │ impozitare (lei) │ │
baza de impozitare/ │ │ │ │
informaţii în legătură cu │ │ │ │
creanţa fiscală, după caz └──────────┘ └─────────────┘
A. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Cod de identificare fiscală │
│ ┌──┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Denumire / ┌─────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ Nume, prenume │ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────┐ ┌────────────────┐ ┌─────────┐│
│ Judeţ/Sector │ │ Localitate │ │ Stradă │ ││
│ └─────────────┘ └────────────────┘ └─────────┘│
│ ┌────────┐ ┌─────────────┐ ┌───────────────────────┐│
│ Număr │ │ Cod poştal │ │ E-mail │ ││
│ └────────┘ └─────────────┘ └───────────────────────┘│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
B. DATE DE IDENTIFICARE A CONSULTANTULUI FISCAL
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Cod de identificare fiscală │
│ ┌──┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Denumire / ┌─────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ Nume, prenume │ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────┐ ┌────────────────┐ ┌─────────┐│
│ Judeţ/Sector │ │ Localitate │ │ Stradă │ ││
│ └─────────────┘ └────────────────┘ └─────────┘│
│ ┌────────┐ ┌─────────────┐ ┌───────────────────────┐│
│ Număr │ │ Cod poştal │ │ E-mail │ ││
│ └────────┘ └─────────────┘ └───────────────────────┘│
│ ┌──────────────────────┐ ┌──────────────────┐ │
│ Telefon │ │ Fax │ │ │
│ └──────────────────────┘ └──────────────────┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Cauze care au generat ┌─────────────────────────────────────────────────┐│
│ rectificarea declaraţiei: │ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────┘│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Declaraţia fiscală se certifică:
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─────┐ │
│ 1. Fără rezerve │ │ │
│ └─────┘ │
│ ┌─────┐ ┌─────────────────────────────────────┐│
│ 2. Cu rezerve │ │ Motivaţie: │ ││
│ └─────┘ └─────────────────────────────────────┘│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar ca datele
înscrise în acest formular sunt corecte şi complete.
┌───────────────────┐ ┌───────────────────────────┐
│ │ Semnătura │ │
Nume, Prenume: │ │ şi parafa: │ │
└───────────────────┘ └───────────────────────────┘
Loc rezervat organului fiscal ┌─────────┐ ┌────────┐
Nr. înregistrare: │ │ Data: │ │
└─────────┘ └────────┘
Număr de înregistrare ca operator de date cu caracter personal 759
Cod 14.13.03.99