┌─────────────────────────┬─────────────┐
│Unitatea │Unitatea de │
│administrativ-teritorială│învăţământ │
│………… │………………… │
├─────────────────────────┼─────────────┤
│Nr. de înregistrare │Nr. de │
│………………………………… │înregistrare │
│ │………………………… │
├─────────────────────────┼─────────────┤
│ │Avizat, │
│Avizat, │Inspectoratul│
│Direcţia de Sănătate │Şcolar │
│Publică ………………… │Judeţean │
│ │……….. │
├─────────────────────────┼─────────────┤
│Nr. de înregistrare │Nr. de │
│……………………………….. │înregistrare │
│ │…………………………. │
└─────────────────────────┴─────────────┘
┌──────────┬───────────┬───────┬──────────────┬─────┬────────┐
│ │ │ │Modalitatea de│ │ │
│Denumirea │ │ │încadrare │ │Gradaţia│
│unităţii │Numele şi │Post/ │(perioadă │ │Venit │
│de │prenumele │Funcţia│determinată/ │Norma│net │
│învăţământ│ocupantului│ │perioadă de │ │Venit │
│ │ │ │valabilitate │ │brut │
│ │ │ │nedeterminată)│ │ │
├──────────┼───────────┼───────┼──────────────┼─────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──────────┼───────────┼───────┼──────────────┼─────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼───────┼──────────────┼─────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──────────┼───────────┼───────┼──────────────┼─────┼────────┤
│Total │ │ │ │ │ │
│persoane │ │ │ │ │ │
│preluate │ │ │ │ │ │
└──────────┴───────────┴───────┴──────────────┴─────┴────────┘
┌──────────────────┬───────────────────┐
│Predător │Primitor │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Director, │Primar │
│…………………….. │…………………………… │
└──────────────────┴───────────────────┘