┌──────────────────────────────────────────────────────────┐
│Numele şi prenumele: │
├──────────────────────────────────────────────────────────┤
│Atestat RADTA*) │
├──────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nr.: │
├──────────────────────────────────────────────────────────┤
│AVIZAT CORESPUNDE: PT C 11 │
├──────────────────────────────────────────────────────────┤
│Data: Semnãtura: │
└──────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────┐
│*) │
├──────────────────────────────────────────────────────────┤
│Atestat RSL**) │
├──────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nr.: │
├──────────────────────────────────────────────────────────┤
│Data: Semnãtura: │
└──────────────────────────────────────────────────────────┘
DECLARAŢIE DE CONFORMITATE
Nr. ..........
Noi, .................................................................,
(denumirea completã a persoanei juridice sau a persoanei fizice autorizate)
.........................................................................
(sediul)
cu Certificat de înregistrare/Autorizaţie nr. ............./..........,
asigurãm, garantãm şi declarãm pe propria rãspundere cã produsul/serviciul
.........................................................................
(denumirea, tipul sau modelul, numãrul lotului, şarjei sau seriei,
eventual sursele şi numãrul de exemplare)
la care se referã aceastã declaraţie nu pune în pericol viaţa, sãnãtatea,
securitatea muncii, nu produce un impactnegativ asupra mediului şi este
în conformitate cu:
.........................................................................
(titlul şi/sau numãrul şi data publicãrii
documentului/documentelor normativ/normative)
.......................... .........................................
(locul şi data emiterii) (numele şi prenumele în clar şi ştampila)
┌──────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│Persoana juridicã executantã: │ RAPORT DE VERIFICÃRI, │Nr. înregistrare la │
│..............................................│ ÎNCERCÃRI ŞI PROBE │ISCIR .......................│
│Autorizaţie ISCIR nr.: ......... │ Nr. ......./data .............. │Cazan înregistrat la │
│Valabilitate: ......................... │ │ISCIR .......................│
├──────────────────────────────────────────────┴───────────┬─────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│I. IDENTIFICARE DEŢINÃTOR/UTILIZATOR │II. DATE PRIVIND CAZANUL │
│Denumire/Nume şi prenume: │[ ] DE ABUR / [ ] APÃ FIERBINTE/ │
│..........................................................│[ ] APÃ CALDÃ / [ ] ABUR DE JOASÃ PRESIUNE │
│Adresã: Localitatea ......................................│Producãtor ................................................│
│Str. .....................................................│Tip .......................................................│
│nr. ......... Sector/Judeţ ...............................│Model .....................................................│
│Tel. .....................................................│Seria/anul fabricaţiei ....................................│
│Loc amplasare cazan ......................................│ │
│..........................................................│ │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│III. PARAMETRI CAZAN (garantaţi de producãtor) │IV. DATE PRIVIND INSTALAŢIA DE ARDERE │
│Combustibil ..............................................│Producãtor ................................................│
│Debit caloric/Debit de abur [kW]/[t/h] ...................│Tip .......................................................│
│Pnom/Pmax [bar]: .........................................│Model .....................................................│
│Randament: ...............................................│Seria/anul fabricaţiei ....................................│
│Tmax .....................................................│Putere maximã/Putere minimã ...............................│
│Tens. alimentare/Frecvenţa ├───────────────────────────────────────────────────────────┤
│[V]/[Hz] ...................... │V. DATE PRIVIND DESERVIREA: │
│ │[] supraveghere nepermanentã │
│ │[] supraveghere permanentã │
├──────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────┤
│VI. REALIZAREA CONDIŢIILOR TEHNICE │
├────────────────────────────────────────────────┬────┬────┬─────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│Documente │ DA │ NU │Avize │ DA │ NU │
├────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼─────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│documentaţie de instalare avizatã │ │ │pentru combustibil │ │ │
├────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼─────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│aviz obligatoriu instalare │ │ │pentru energie electricã │ │ │
├────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼─────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│schemã termomecanicã avizatã │ │ │Altele │ │ │
├────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼─────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│documentaţie de reparare │ │ │Observaţii │ │ │
├────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │ │
│declaraţie privind instalarea/montarea/ │ │ │ │ │ │
│repararea │ │ │ │ │ │
└────────────────────────────────────────────────┴────┴────┴─────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│VII. EXAMINAREA SITUAŢIEI DE REALIZARE A INSTALAŢIEI │ DA │ NU │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│Cazanul este montat/instalat corespunzãtor (respectã şi recomandãrile producãtorului) │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│Racordãri corecte │la combustibil │ │ │
│ ├─────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ │la electricitate │ │ │
│ ├─────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ │la apã │ │ │
│ ├─────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ │la coş │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│Tipul de combustibil disponibil este corespunzãtor categoriei cazanului │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│VIII. VERIFICÃRI FUNCŢIONALE │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│VIII.1 VERIFICÃRI LA RECE │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│VERIFICARE PROTECŢII - toate protecţiile funcţioneazã corect │ │ │
├────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│VERIFICARE ETANŞEITATE: │- circuit combustibil │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ │- circuit gaze arse │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ │- circuit aer instrumental │ │ │
├────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│VIII.2 REGLAT SARCINÃ CAZAN │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│VIII.3 VERIFICARE AUTOMATIZARE CENTRALÃ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│CONCLUZII: │ │ │
│Instalaţia îndeplineşte condiţiile de funcţionare conform prevederilor prescripţiei tehnice C 11 │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│Notã: │
𗈕) Orice înregistrare negativã duce la sistarea verificãrilor pânã la remedierea neconformitãţii. │
𗈖) Prezentul formular se emite în 2 (douã) exemplare; un exemplar pentru deţinãtor/utilizator şi un exemplar pentru │
│persoana juridicã autorizatã. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
SEMNÃTURI:
Persoanã juridicã autorizatã RSL Deţinãtor/Utilizator RSVTI
(numele şi prenumele (numele şi prenumele, (numele şi prenumele, (numele şi prenumele,
semnãtura şi ştampila) semnãtura şi ştampila) semnãtura şi ştampila) semnãtura şi ştampila)
............................ ...................... ...................... ......................
┌──────────────┬───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│ │ │ ISCIR │
│ │ Proces-verbal │.................*5) ..................│
│ SIGLA ISCIR │ de verificare tehnicã │Adresa ................................│
│ │ nr. ................ │.......................................│
│ │ │Telefon ...............................│
│ │ │Fax ...................................│
└──────────────┴───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
┌──────────────┬───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│ │ │ DEŢINÃTOR/UTILIZATOR │
│ │ Proces-verbal │ ......................................│
│ │ de verificare tehnicã │Adresa ................................│
│ │ nr. ................ │.......................................│
│ │ │Telefon ...............................│
│ │ │Fax ...................................│
└──────────────┴───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
Încheiat astãzi .......... cu ocazia ....... efectuat(ã) în baza prevederilor*1)
......... şi a prescripţiilor tehnice aplicabile*2) ............ la ........... tip ......
cu numãrul de fabricaţie ........ şi cartea instalaţiei nr. ....... având parametrii
ultimei verificãri .................................................................
Deţinãtorul/Utilizatorul .............. din localitatea ........... str. ..........
nr. ... judeţ/sector ........ CUI ....../J.....
Verificarea s-a efectuat la ........... din localitatea ........... str. ..........
nr. .... judeţ/sector ........ Tel./Fax ........
Subsemnatul*3) ................... am constatat urmãtoarele:
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
Am dat urmãtoarele dispoziţii:
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
Dupã aceastã verificare s-a admis*4) ..............................................
...................................................................................
Scadenţa urmãtoarei verificãri se fixeazã la data de .......................
Am luat la cunoştinţã
Operator responsabil cu Deţinãtor/ Delegatul
supravegherea şi Utilizator, montatorului,
verificarea tehnicã reparatorului,
a instalaţiilor, întreţinãtorului
...................... ................... ................
┌────┬──────────────┬──────────────────────┬───────────────┬────────────────────┬─────────────┬───────┐
│ │ Tipul │ Parametrii maximi*1) │ │Deţinãtor/Utilizator│ │ │
│Nr. │ cazanului/ │de lucru ai cazanului/│Documentaţie*2)│ (denumire/nume şi │Data avizãrii│Obs.*3)│
│crt.│ cazanelor/ │ cazanelor/ │ │ prenume, adresa) │ │ │
│ │echipamentelor│ echipamentelor │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼──────────────────────┼───────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├────┼──────────────┼──────────────────────┼───────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└────┴──────────────┴──────────────────────┴───────────────┴────────────────────┴─────────────┴───────┘
┌───┬─────────────────┬──────────────┬────────┬────────────┬───────────┬─────────────┬──────────┬───────┐
│ │ Nr. fabricaţie/ │ Tipul │ │ │Deţinãtor/ │ │ RSL │ │
│Nr.│ an fabricaţiei │ cazanului/ │Parame- │Lucrãrile │Utilizator │Declaraţie de│Numele şi │ │
│crt├─────────────────┤ cazanelor/ │trii*1) │efectuate*2)│(denumire/ │conformitate │prenumele/│Obs.*3)│
│ │Nr. înregistrare │echipamentelor│ │ │numele şi │(nr. şi data)│Semnãtura │ │
│ │în evidenţa ISCIR│ │ │ │ prenumele,│ │ │ │
│ │ │ │ │ │ adresa) │ │ │ │
├───┼─────────────────┼──────────────┼────────┼────────────┼───────────┼─────────────┼──────────┼───────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ │ 7 │
├───┼─────────────────┼──────────────┼────────┼────────────┼───────────┼─────────────┼──────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴─────────────────┴──────────────┴────────┴────────────┴───────────┴─────────────┴──────────┴───────┘