DECLARAŢIE DE CONFORMITATE
Nr. ..................
Noi, .................................................................................,
(denumirea completã sau a persoanei fizice autorizate) ..........................................................................................,
(sediul)
cu Certificat de înregistrare/Autorizaţie nr. ................/..........................., asigurãm, garantãm şi declarãm pe propria rãspundere cã produsul/serviciul ...........................................................................................
(denumirea, tipul sau modelul, numãrul seriei)
la care se referã aceastã declaraţie nu pune în pericol viaţa, sãnãtatea, securitatea
muncii, nu produce un impactnegativ asupra mediului şi este în conformitate cu: ...........................................................................................
(titlul şi/sau numãrul şi data publicãrii
documentului/documentelor normativ/normative)
............................ .........................................
(locul şi data emiterii) (numele şi prenumele în clar şi ştampila)
┌────┬──────────┬──────────────────────────────┬───────────┬────────────────┬───────────┬───────────┬────────────┬─────────────┬──────────┐
│ │ │ Locul funcţionãrii │ Operaţia │Caracteristicile│ │ │ │ │ │
│ │ │ arzãtorului │ efectuatã │ arzãtorului │ Nr. de │ │ Declaraţie │ Livret │ │
│Nr. │Deţinãtor/├────────────┬───────┬─────────┼───────────┼─────┬──────────┤fabricaţie/│Producãtor/│ de │ arzãtor │ │
│crt.│Utilizator│ │ │ │ Instalare │ │ │ an de │ Furnizor │conformitate│ Nr. │Observaţii│
│ │ │Localitatea/│Strada,│Bl., sc.,│ Montare │ Tip │Parametri │fabricaţie │ │ nr. │înregistrare/│ │
│ │ │ Judeţ │ Nr. │et., ap. │Reparare şi│ │principali│ │ │ │ data*) │ │
│ │ │ │ │ │întreţinere│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼────────────┼───────┼─────────┼───────────┼─────┼──────────┼───────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 15 │
├────┼──────────┼────────────┼───────┼─────────┼───────────┼─────┼──────────┼───────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴──────────┴────────────┴───────┴─────────┴───────────┴─────┴──────────┴───────────┴───────────┴────────────┴─────────────┴──────────┘
┌────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐
│ Persoana juridicã executantã │ RAPORT DE VERIFICÃRI, │Înregistrat la ...............................│
│................................│ ÎNCERCÃRI ŞI PROBE │Nr. înregistrare │
│ Autorizaţie ISCIR │Nr. ........... Data: ................│.............................. │
│Nr. ...../Data: ................│ │ │
├──────────────┬─────────────────┼───┬──────────────────────────────┬───┼──────────────────────────────────────────┬───┤
│ Admiterea │ Arzãtor nou │ │ │ │ Repunere în funcţiune │ │
│ funcţionãrii ├─────────────────┼───┤ Verificare tehnicã periodicã │ │ dupã reparare │ │
│ │ Arzãtor vechi │ │ │ │ │ │
├──────────────┴─────────────────┴───┴─────────────────────┬────────┴───┴──────────────────────────────────────────┴───┤
│I. IDENTIFICARE UTILIZATOR │II. DATE PRIVIND INSTALAŢIA DESERVITÃ │
│Denumire/Numele şi prenumele │ │
│Adresã ...................................................│ │
│Str. .....................................................│ │
│Tel. .....................................................│ │
│Loc de amplasare a instalaţiei deservite .................│ │
│Deţinãtor: ...............................................│ │
├──────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────┤
│III. VERIFICAREA DOCUMENTELOR │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┬────┤
│ Documente │ DA │ NU │N/A │
├──────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼────┤
│ │Instrucţiuni de instalare, montare, reglare, utilizare şi întreţinere furnizate de producãtor │ │ │ │
│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼────┤
│ │Declaraţie de conformitate pentru instalare/montare/reparare arzãtor │ │ │ │
│EXISTÃ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼────┤
│ │Documentaţie tehnicã de reparare │ │ │ │
│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼────┤
│ │Aviz de combustibil │ │ │ │
├──────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼────┤
│IV. VERIFICAREA LUCRÃRILOR EFECTUATE │ DA │ NU │N/A │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼────┤
│Arzãtorul este instalat/montat conform instrucţiunilor de instalare/montare │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼────┤
│Arzãtorul este reparat conform documentaţiei tehnice de reparare │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────┼────┼────┼────┤
│Racordãri corecte │combustibil │ │ │ │
│ ├─────────────────────────┼────┼────┼────┤
│ │electricitate │ │ │ │
│ ├─────────────────────────┼────┼────┼────┤
│ │evacuare gaze arse │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────┼────┼────┼────┤
│Tipul de combustibil disponibil este corespunzãtor categoriei aparatului │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼────┤
│Asigurarea aerului de ardere prin prizã de aer/tubulaturã aer │ │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┴────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│V. VERIFICÃRI FUNCŢIONALE: │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┬────┤
│V.1 VERIFICÃRI LA RECE │ DA │ NU │N/A │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼────┤
│Verificare etanşeitate circuit combustibil (presiune staticã ................ mbar) │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼────┤
│Verificare instalaţie electricã - tensiune ................... V │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼────┤
│Verificarea legãrii la pãmânt │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼────┤
│V.2 REGLAT SARCINÃ ARZÃTOR FAŢÃ DE PUTEREA NOMINALÃ .................%(kW) │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────┼────┼────┼────┤
│V.3 VERIFICÃRI LA CALD │ Valori mãsurate │ DA │ NU │N/A │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┼────┼────┼────┤
│Presiune combustibilului la intrare pe rampa de combustibil (bar/mbar) .............│ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┼────┼────┼────┤
│Presiune combustibilului la intrare în arzãtor (bar/mbar) ..........................│ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┼────┼────┼────┤
│Temperaturã gaze arse (°C), unde este cazul ........................................│ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┼────┼────┼────┤
│Verificare etanşeitate circuit gaze arse, unde este cazul ..........................│ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┼────┼────┼────┤
│Alte mãsurãtori ....................................................................│ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┼────┼────┼────┤
│Verificarea funcţiilor de protecţie arzãtor şi instalaţii anexe │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┼──────────────────┼────┼────┼────┤
│ Verificare parametrii realizaţi │ Valori limitã │ Valori mãsurate │ DA │ NU │N/A │
│ │conform .........*)├────┬────┬──┬──┬──┤ │ │ │
│ │ │Tr1 │Tr2 │ │ │ │
│ │ │min.│max.│% │% │% │ │ │ │
├─────────────────────────────────┬──────────────────────────────┼───────────────────┼────┼────┼──┼──┼──┼────┼────┼────┤
│Analiza gazelor arse**) │CO mãsurat (ppm) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Analiza s-a realizat cu analizor ├──────────────────────────────┼───────────────────┼────┼────┼──┼──┼──┼────┼────┼────┤
│tip .............................│O(2) mãsurat % │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│seria ...........................├──────────────────────────────┼───────────────────┼────┼────┼──┼──┼──┼────┼────┼────┤
│verificarea metrologicã expirã la│NO(2)(x) mãsurat (ppm) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│data de .........................├──────────────────────────────┼───────────────────┼────┼────┼──┼──┼──┼────┼────┼────┤
│ │SO(2)(x) mãsurat (ppm) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────────────────────────────┼───────────────────┼────┼────┼──┼──┼──┼────┼────┼────┤
│ │CO(2) .......................%│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────────────────────────────┼───────────────────┼────┼────┼──┼──┼──┼────┼────┼────┤
│ │Exces de aer .................│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────────────────────────────┼───────────────────┼────┼────┼──┼──┼──┼────┼────┼────┤
│ │Eficienţã ardere ............%│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────┴──────────────────────────────┴───────────────────┴────┴────┴──┴──┴──┴────┴────┴────┤
│*) Se precizeazã norma aplicabilã. │
│**) Se anexeazã buletinul de analizã a gazelor arse. │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│VI. CONCLUZII: │
│Arzãtorul îndeplineşte/nu îndeplineşte condiţiile de funcţionare, conform prevederilor prescripţiei tehnice C2: │
│- "ADMIS - arzãtorul poate funcţiona pânã la scadenţa urmãtoare, cu obligaţia respectãrii instrucţiunilor de │
│ instalare, reglare, utilizare şi întreţinere date de producãtor şi a prevederilor prescripţiei tehnice C2"; │
│- "RESPINS - arzãtorul nu îndeplineşte condiţiile de punere în funcţiune şi se interzice funcţionarea acestuia". │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│SCADENŢA urmãtoarei verificãri este la 1 an de la prezenta verificare, la data de ....................................│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele şi prenumele RSL ..............................................................................................│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele şi prenumele utilizatorului: ..................................................................................│
│Numele şi prenumele personalului instruit: ...........................................................................│
│Am fost instruit (semnãtura): ........................................................................................│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ SEMNÃTURI: │
│ │
│Persoanã juridicã autorizatã RVT Deţinãtor/Utilizator RSVTI*) │
│ (numele şi prenumele (numele şi prenumele, (numele şi prenumele, (numele şi prenumele, │
│ semnãtura şi ştampila) semnãtura şi ştampila) semnãtura şi ştampila (dupã caz) semnãtura şi ştampila)│
│............................ ...................... ................................ ......................│
│ │
│*) În cazul instituţiilor de interes public │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Notã: │
𗈕) Orice înregistrare negativã duce la sistarea procedurii de punere în funcţiune a aparatului pânã la remedierea │
│ neconformitãţii. │
𗈖) Orice schimbare a amplasamentului arzãtorului necesitã o nouã verificare. │
𗈗) Prezentul formular se emite în 2 (douã) exemplare/arzãtor; un exemplar pentru deţinãtorul/utilizatorul arzãtorului │
│ şi un exemplar pentru persoana juridicã autorizatã. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────┬──────────┬────────────────────┬────────────┬────────────────┬───────────┬───────────┬──────────┬────────────┬──────────┬──────┐
│ │ │ Locul funcţionãrii │ Operaţia │Caracteristicile│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ arzãtorului │ efectuatã │ arzãtorului │ Nr. de │ │ │ Livret │ │ │
│ Nr. │Deţinãtor/├───────┬───────┬────┼────────────┼─────┬──────────┤fabricaţie/│Producãtor/│Raport de │ aparat │ Scadenţa │ │
│înre-│Utilizator│Locali-│ │Bl.,│ Admiterea │ │ │ an de │ Furnizor │verificare│ Nr. │urmãtoarei│Obser-│
│gis- │ │tatea/ │Strada,│sc.,│funcţionãrii│ Tip │Parametri │fabricaţie │ │ Nr./datã │înregistrare│verificãri│vaţii │
│trare│ │ Judeţ │ Nr. │et.,│ VTP │ │principali│ │ │ │ /data │ │ │
│ │ │ │ │ap. │ Reparare │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────┼───────┼───────┼────┼────────────┼─────┼──────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────────┼──────────┼──────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │
├─────┼──────────┼───────┼───────┼────┼────────────┼─────┼──────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴──────────┴───────┴───────┴────┴────────────┴─────┴──────────┴───────────┴───────────┴──────────┴────────────┴──────────┴──────┘
┌─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐
│ │ │ DEŢINÃTOR/UTILIZATOR │
│ │ Proces-verbal │..............................................│
│ │ de verificare tehnicã │Adresa .......................................│
│ │ nr. ................ │..............................................│
│ │ │Telefon ......................................│
│ │ │Fax ..........................................│
└─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘
Încheiat astãzi .......................... cu ocazia ............................................... efectuat(ã) în baza
prevederilor*1) ......................... şi a prescripţiilor tehnice aplicabile*2) ................................, la
.......................................................... tip ................................ cu numãrul de fabricaţie
...................................... şi cartea instalaţiei nr. .............................. având parametrii ultimei
verificãri .............................................................................................................
Deţinãtorul/Utilizatorul ...................................................... din localitatea ........................
str. ........................ nr. ...... judeţ/sector ................... CUI ................../J .....................
Verificarea s-a efectuat la ................................... din localitatea ........................................
str. ............................ nr. ........ judeţ/sector ........................ Tel./Fax ..........................
Subsemnatul*3) .............................................. am constatat urmãtoarele: ................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Am dat urmãtoarele dispoziţii: .........................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Dupã aceastã verificare s-a admis*4) ...................................................................................
........................................................................................................................
Scadenţa urmãtoarei verificãri se fixeazã la data de ...................................................................
Am luat la cunoştinţã
Operator responsabil cu Deţinãtor/Utilizator, Delegatul montatorului,
supravegherea şi reparatorului,
verificarea tehnicã întreţinãtorului
a instalaţiilor,
.................. ......................... ...........................