DECLARAŢIE DE CONFORMITATE
Nr. .........
Noi, ....................................................................,
(denumirea completã a persoanei juridice sau a persoanei fizice autorizate)
.........................................................................,
(sediul)
cu Certificat de înregistrare/Autorizaţie nr. ......../..................,
asigurãm, garantãm şi declarãm pe propria rãspundere cã produsul/serviciul
.........................................................................
(denumirea, tipul sau modelul, numãrul seriei)
la care se referã aceastã declaraţie nu pune în pericol viaţa, sãnãtatea,
securitatea muncii, nu produce un impact negativ asupra mediului şi este
în conformitate cu:
.........................................................................
(titlul şi/sau numãrul şi data publicãrii
documentului/documentelor normativ/normative)
........................ .........................................
(locul şi data emiterii) (numele şi prenumele în clar şi ştampila)
Registrul de evidenţã a lucrãrilor de ......................
┌────┬──────────┬──────────────────────────────┬───────────┬────────────────┬───────────┬───────────┬────────────┬─────────────┬──────────┐
│ │ │ Locul funcţionãrii │ Operaţia │Caracteristicile│ │ │ │ │ │
│ │ │ aparatului │ efectuatã │ aparatului │ Nr. de │ │ Declaraţie │ Livret │ │
│Nr. │Deţinãtor/├────────────┬───────┬─────────┼───────────┼─────┬──────────┤fabricaţie/│Producãtor/│ de │ aparat │ │
│crt.│Utilizator│ │ │ │ Instalare │ │ │ an de │ Furnizor │conformitate│ Nr. │Observaţii│
│ │ │Localitatea/│Strada,│Bl., sc.,│ Montare │ Tip │Parametri │fabricaţie │ │ nr. ... │înregistrare/│ │
│ │ │ Judeţ │ Nr. │et., ap. │Reparare şi│ │principali│ │ │ │ data*) │ │
│ │ │ │ │ │Întreţinere│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼────────────┼───────┼─────────┼───────────┼─────┼──────────┼───────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 15 │
├────┼──────────┼────────────┼───────┼─────────┼───────────┼─────┼──────────┼───────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴──────────┴────────────┴───────┴─────────┴───────────┴─────┴──────────┴───────────┴───────────┴────────────┴─────────────┴──────────┘
LIVRETUL APARATULUI
Producãtor: ...........................................................
Tip: ...........................................................
Model: ...........................................................
Serie/an fabricaţie: ..................................................
PARAMETRII APARATULUI*)
┌────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐
│ Persoana juridicã executantã │ RAPORT DE VERIFICÃRI, │Înregistrat la ...............................│
│ Autorizaţie ISCIR │ ÎNCERCÃRI ŞI PROBE │Nr. înregistrare │
│Nr. ...../Data: ................│Nr. ........... Data: ................│.............................. │
├──────────────┬─────────────────┼───┬──────────────────────────────┬───┼──────────────────────────────────────────┬───┤
│ Admiterea │ Aparat nou │ │ │ │ Repunere în funcţiune │ │
│ funcţionãrii ├─────────────────┼───┤ Verificare tehnicã periodicã │ │ dupã reparare │ │
│ │ Aparat vechi │ │ │ │ │ │
├──────────────┴─────────────────┴───┴─────────────────────┬────────┴───┴──────────────────────────────────────────┴───┤
│I. IDENTIFICARE UTILIZATOR │II. DATE PRIVIND INSTALAŢIA DE ARDERE │
│ │Producãtor:................................................│
│Denumire/Numele şi prenumele │Tip: ......................................................│
│ │Model: ....................................................│
│Adresã ...................................................│Serie/an fabricaţie: ......................................│
│Str. .....................................................│Putere maximã/Putere minimã (kW): .........................│
│Tel. .....................................................│Cu aer aspirat/insuflat: ..................................│
│Loc de amplasare aparat ..................................│Tip combustibil: ..........................................│
│Deţinãtor: ...............................................│Cu alimentare*) (manualã/automatã) ........................│
│ │*) la cazane cu combustibil solid │
├──────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────┤
│III. VERIFICAREA DOCUMENTELOR │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┬────┤
│ Documente │ DA │ NU │N/A │
├──────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼────┤
│ │Instrucţiuni de instalare, montare, reglare, utilizare şi întreţinere furnizate de producãtor │ │ │ │
│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼────┤
│ │Declaraţie de conformitate pentru instalare/montare/reparare aparat │ │ │ │
│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼────┤
│EXISTÃ│Schema termomecanicã │ │ │ │
│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼────┤
│ │Documentaţie de reparare │ │ │ │
│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼────┤
│ │Aviz de combustibil │ │ │ │
├──────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼────┤
│IV. VERIFICAREA LUCRÃRILOR EFECTUATE │ DA │ NU │N/A │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼────┤
│Aparatul este instalat/montat conform instrucţiunilor de instalare/montare │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼────┤
│Aparatul este reparat conform documentaţiei de reparare │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────┼────┼────┼────┤
│Racordãri corecte │gaze │ │ │ │
│ ├─────────────────────────┼────┼────┼────┤
│ │electricitate │ │ │ │
│ ├─────────────────────────┼────┼────┼────┤
│ │apã │ │ │ │
│ ├─────────────────────────┼────┼────┼────┤
│ │coş de fum evacuare gaze │ │ │ │
│ │arse │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────┼────┼────┼────┤
│Tipul de combustibil disponibil este corespunzãtor categoriei aparatului │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼────┤
│Asigurarea aerului de ardere prin prizã de aer/tubulaturã aer │ │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┴────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│V. VERIFICÃRI FUNCŢIONALE: │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┬────┤
│V.1 VERIFICÃRI LA RECE │ DA │ NU │N/A │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼────┤
│Verificare etanşeitate │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼────┤
│ - circuit combustibil (presiune staticã ................ mbar) │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼────┤
│ - circuit apã (presiunea de încercare ......... bar/timp încercare ........ minute) (unde este cazul) │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼────┤
│Verificare instalaţie electricã - tensiune ................... V │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼────┤
│Verificarea legãrii la pãmânt │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼────┤
│V.2 REGLAT SARCINÃ APARAT ..........................% │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────┼────┼────┼────┤
│V.3 VERIFICÃRI LA CALD │ Valori mãsurate │ DA │ NU │N/A │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┼────┼────┼────┤
│Tiraj ............. natural/forţat ............ (mbar) ..............................│ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┼────┼────┼────┤
│Presiunea gazului la intrare pe rampa de gaz (mbar) .................................│ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┼────┼────┼────┤
│Presiunea gazului la intrare în arzãtor (mbar) ......................................│ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┼────┼────┼────┤
│Presiunea gazului la intrare în focar (mbar) ........................................│ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┼────┼────┼────┤
│Temperatura gazelor arse (°C) .......................................................│ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┼────┼────┼────┤
│Verificarea etanşeitãţii circuitului de gaze arse ...................................│ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┼────┼────┼────┤
│Alte mãsurãtori .....................................................................│ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┼────┼────┼────┤
│Verificarea funcţiilor de protecţie aparat şi instalaţii anexe │ │ │ │ │
├────────────┬────────────────────┬──────────────────────────────┬────────────────────┼─────────────────┼────┼────┼────┤
│Verificarea │Presiunea agentului │ Temperatura agentului │ │ Valori mãsurate │ DA │ NU │N/A │
│parametrilor│ termic (bar) │ termic (°C) │ Valori limitã │ │ │ │ │
│ realizaţi ├─────────┬──────────┼─────────────────┬────────────┤conform ..........*)│ │ │ │ │
│ │Apã .....│Abur .....│Apã tur/retur ...│Aer cald ...│ │ │ │ │ │
├────────────┴─────────┴──────────┼─────────────────┴────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────┼────┼────┤
│Analiza gazelor arse**) │CO mãsurat (ppm) │ │ │ │ │ │
│Analiza s-a realizat cu analizor ├──────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────┼────┼────┤
│tip .............................│O(2) mãsurat % │ │ │ │ │ │
│seria ...........................├──────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────┼────┼────┤
│verificarea metrologicã expirã la│NO(2)(x) mãsurat (ppm) │ │ │ │ │ │
│data de .........................├──────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────┼────┼────┤
│ │SO(2)(x) mãsurat (ppm) │ │ │ │ │ │
│ ├──────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────┼────┼────┤
│ │CO(2) .....................% │ │ │ │ │ │
│ ├──────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────┼────┼────┤
│ │Exces de aer .................│ │ │ │ │ │
│ ├──────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────┼────┼────┤
│ │Eficienţã ardere ............%│ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────┴──────────────────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────┴────┴────┤
│*) Se precizeazã norma aplicabilã │
│**) Se anexeazã buletinul de analizã a gazelor arse │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│VI. CONCLUZII: │
│Aparatul îndeplineşte/nu îndeplineşte condiţiile de funcţionare, conform prevederilor prescripţiei tehnice A1: │
│- "ADMIS - aparatul poate funcţiona pânã la scadenţa urmãtoarei verificãri, cu obligaţia respectãrii instrucţiunilor │
│ de instalare, reglare, utilizare şi întreţinere date de producãtor şi a prevederilor prescripţiei tehnice A1"; │
│- "RESPINS - aparatul nu îndeplineşte condiţiile de punere în funcţiune şi se interzice funcţionarea acestuia". │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│SCADENŢA urmãtoarei verificãri este la 2 ani de la prezenta verificare, la data de ...................................│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele şi prenumele RSL ..............................................................................................│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele şi prenumele utilizatorului: ..................................................................................│
│Numele şi prenumele personalului instruit: ...........................................................................│
│Am fost instruit (semnãtura): ........................................................................................│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ SEMNÃTURI: │
│ │
│Persoanã juridicã autorizatã RVT Deţinãtor/Utilizator RSVTI*) │
│ (numele şi prenumele (numele şi prenumele, (numele şi prenumele, (numele şi prenumele, │
│ semnãtura şi ştampila) semnãtura şi ştampila) semnãtura şi ştampila (dupã caz) semnãtura şi ştampila)│
│............................ ...................... ................................ ......................│
│ │
│*) În cazul instituţiilor de interes public │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Notã: │
𗈕) Orice înregistrare negativã duce la sistarea procedurii de punere în funcţiune a aparatului pânã la remedierea │
│ neconformitãţii. │
𗈖) Orice schimbare a amplasamentului aparatului necesitã o nouã verificare. │
𗈗) Prezentul formular se emite în 2 (douã) exemplare/aparat; un exemplar pentru deţinãtorul/utilizatorul aparatului │
│ şi un exemplar pentru persoana juridicã autorizatã. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────┬──────────┬────────────────────┬────────────┬────────────────┬───────────┬───────────┬──────────┬────────────┬──────────┬──────────┐
│Nr. │ │ Locul funcţionãrii │ Operaţia │Caracteristicile│ │ │ │ │ │ │
│înre-│ │ aparatului │ efectuatã │ aparatului │ Nr. de │ │ │ Livret │ │ │
│gis- │Deţinãtor/├───────┬───────┬────┼────────────┼─────┬──────────┤fabricaţie/│Producãtor/│Raport de │ aparat │ Scadenţa │ │
│trare│Utilizator│Locali-│ │Bl.,│ Admiterea │ │ │ an de │ Furnizor │verificare│ Nr. │urmãtoarei│Observaţii│
│ │ │tatea /│Strada,│sc.,│funcţionãrii│ Tip │Parametri │fabricaţie │ │ Nr./datã │înregistrare│verificãri│ │
│ │ │Judeţ │ Nr. │et.,│ VTP │ │principali│ │ │ │ /data │ │ │
│ │ │ │ │ap. │ Reparare │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────┼───────┼───────┼────┼────────────┼─────┼──────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────────┼──────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │
├─────┼──────────┼───────┼───────┼────┼────────────┼─────┼──────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴──────────┴───────┴───────┴────┴────────────┴─────┴──────────┴───────────┴───────────┴──────────┴────────────┴──────────┴──────────┘
┌─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐
│ │ │ DEŢINÃTOR/UTILIZATOR │
│ │ Proces-verbal │..............................................│
│ │ de verificare tehnicã │Adresa .......................................│
│ │ nr. ................ │..............................................│
│ │ │Telefon ......................................│
│ │ │Fax ..........................................│
└─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘
Încheiat astãzi ................. cu ocazia .......................... efectuat(ã) în baza
prevederilor*1) ........... şi a prescripţiilor tehnice aplicabile*2) ...................,
la .............. tip .............. cu numãrul de fabricaţie.............................
şi cartea instalaţiei nr. ....... având parametrii ultimei verificãri ................. .
Deţinãtorul/Utilizatorul .......................... din localitatea ......................
str. ................ nr. ...... judeţ/sector ............... CUI .........../J ..........
Verificarea s-a efectuat la ....................... din localitatea ......................
str. .......... nr. ........ judeţ/sector ........................ Tel./Fax ..............
Subsemnatul*3) ....................... am constatat urmãtoarele: .........................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Am dat urmãtoarele dispoziţii: ..........................................................
........................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
......................................................................................
Dupã aceastã verificare s-a admis*4) ...................................................
........................................................................................
......................................................................................
Scadenţa urmãtoarei verificãri se fixeazã la data de ..................................
Am luat la cunoştinţã
Operator responsabil cu Deţinãtor/Utilizator, Delegatul montatorului,
supravegherea şi reparatorului,
verificarea tehnicã întreţinãtorului
a instalaţiilor,
.................. ...................... .......................