Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: PLANURI REGIONALE din 6 decembrie 2016 de servicii de sănătate

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

PLANURI REGIONALE din 6 decembrie 2016 de servicii de sănătate

EMITENT: Ministerul Sănătăţii
PUBLICAT: Monitorul Oficial nr. 988 bis din 8 decembrie 2016

Comenteaza legea

──────────
    Aprobate prin Ordinul nr. 1376/2016, publicat în Monitorul Oficial, Partea I nr. 988 din 8 decembrie 2016.
──────────

    I. Plan regional privind serviciile de sănătate Regiunea Nord-Est
     ABREVIERI


      BC        - Judeţul Bacău
      BT        - Judeţul Botoşani
      CMI       - Cabinet Medical Individual
      CNAS      - Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
      CNSISP    - Centrul Naţional de Statistică şi Informatică în Sănătate Publică
      ORL       - Oto-rino-laringologie
      UE        - Uniunea Europeană
      MF        - Medic de familie
      PIB       - Produs intern brut
      MG        - Medic generalist
      IS        - Iaşi
      ISP       - Plan Strategic Instituţional
      ÎTL       - Îngrijire pe termen lung
      MS        - Ministerul Sănătăţii
      INSP      - Institutul Naţional de Sănătate Publică
      SNSPMPDSB - Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare
                  în Domeniul Sanitar - Bucureşti
      NT        - Judeţul Neamţ
      OCDE      - Organizaţia pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică
      AMP       - Asistenţă medicală primară
      PRSS      - Plan regional privind serviciile de sănătate
      RSM       - Rata standardizată a mortalităţii
      SV        - Judeţul Suceava
      VS        - Judeţul Vaslui
      OMS       - Organizaţia Mondială a Sănătăţii

    CAP. 1
    CONTEXTUL GENERAL, OBIECTIVELE ŞI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE
    1. INTRODUCERE
    1.1. OBIECTIVELE ŞI SFERA DE APLICARE ALE PLANULUI REGIONAL DE SĂNĂTATE
     Obiectivul celor opt Planuri Regionale privind Serviciile de Sănătate (PRSS) este acela de a asigura o distribuţie corectă şi eficientă a serviciilor medicale în regim ambulator şi intraspitalicesc la nivelul întregii ţări, cu o răspândire adecvată la nivelul unităţilor de îngrijire primară, secundară, terţă şi pe termen lung. Planurile susţin restructurarea reţelei actuale de unităţi şi servicii, ţinând cont de nevoile de îngrijiri medicale ale populaţiei, de tranziţia demografică şi epidemiologică, de oportunităţile oferite de disponibilitatea procedurilor de diagnostic şi tratament mai puţin invazive şi de trecerea obligatorie de la un sistem centrat pe spital la o abordare concentrată pe pacient, pentru a atinge următoare obiective:
    - Îmbunătăţirea accesului populaţiei la serviciile medicale şi creşterea, în acelaşi timp, a nivelului de echitate în prestarea serviciilor;
    – Reducerea discrepanţelor regionale şi judeţene în ceea ce priveşte îngrijirea primară şi serviciile din spitale existente;
    – Creşterea nivelului de eficacitate, eficienţă, productivitate şi eficienţă a costurilor în prestarea serviciilor;
    – Asigurarea calităţii şi a siguranţei în acordarea serviciilor medicale;
    – Dezvoltarea coordonării şi a complementarităţii la nivelul diferiţilor furnizori de servicii medicale şi cu sectorul social; şi
    – Promovarea modelelor alternative pentru prestarea serviciilor din spitale (clinică cu practică de zi, îngrijire în regim ambulatoriu, chirurgie de zi şi servicii ambulatorii).

     Cele opt PRSS prezintă o viziune pe termen mediu/lung şi o strategie operaţională pentru o reţea regională de servicii de asistenţă medicală eficientă, sustenabilă şi echitabilă şi servesc drept documente conceptuale cheie în direcţionarea viitoarelor investiţii în infrastructură şi echipamente. De asemenea, acestea constituie fundaţia pentru nivelul de detaliu la care se vor elabora planurile generale regionale.

    1.2. METODOLOGIE
     Metodologia utilizată pentru elaborarea celor opt planuri regionale privind serviciile de sănătate are la bază următoarele trei piloane:
    1.2.1. Analiza contextului actual la nivel macro şi nivel micro
     ● La nivel macro: Analiza cuprinzătoare a orientărilor şi a prevederilor strategice naţionale pe care le conţine Strategia Naţională de Sănătate pentru a asigura integrarea planurilor regionale privind serviciile de sănătate în contextul strategic mai larg;
     ● La nivel micro: Colectarea, compilarea şi analiza datelor la nivel regional (de judeţ şi de unităţi medicale).

    1.2.2. Elaborarea standardelor de planificare
     Elaborarea celor opt PRSS a presupus elaborarea unor standarde de planificare adecvate care să ghideze dezvoltarea viitoare a reţelelor regionale de asistenţă medicală în funcţie de resursele umane şi financiare existente (vezi Capitolul 2). Descrierea exactă a acestor parametri de planificare porneşte de la compararea nivelurilor şi a indicatorilor actuali cu ţintele normative naţionale şi cu standardele de referinţă europene/internaţionale. Nivelurile europene/internaţionale au fost stabilite cu ajutorul Bazei de date Sănătate pentru Toţi a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) şi al Indicatorilor Organizaţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică (OCDE) (Sănătatea pe scurt 2015 "Health at a Glance 2015"). Au fost anticipate modificări în tiparele de rezultate ca urmare a creşterii estimate a cererii de servicii pentru afecţiunile legate de vârstă şi gestionarea afecţiunilor cronice.
     Cu toate acestea, este important să subliniem faptul că standardele de planificare nu au fost folosite într-o manieră strictă, aritmetică. Pentru fiecare regiune a fost creat un mod de evaluare adaptat, ţinând cont de caracteristicile specifice din punct de vedere al condiţiilor geografice şi al accesibilităţii fizice, structura în funcţie de vârstă şi starea de sănătate a populaţiei, precum şi de contextul socio- economic.
     Cele opt PRSS au fost elaborate sub coordonarea Ministerului Sănătăţii în parteneriat cu Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar - Bucureşti (SNSPMPDSB) şi cu Institutul Naţional de Sănătate Publică (INSP). Planurile sunt întocmite cu referire la şi sunt aliniate cu alte strategii sectoriale relevante pentru acordarea serviciilor de asistenţă medicală şi pentru sănătatea populaţiei.

    1.2.3. Redactarea PRSS pentru fiecare regiune
     Aplicarea standardelor de planificare la populaţia fiecărei regiuni constituie primul pas în estimarea nevoilor de furnizare a serviciilor la nivel local. Analiza diferenţelor dintre componentele/straturile majore ale sistemului regional de asistenţă medicală a impus direcţia pe care procesul de restructurare trebuie să o urmeze în fiecare regiune. Recomandările privind modul în care se poate ajunge de la situaţia actuală la schema avută în vedere sunt expuse pentru fiecare regiune împreună cu o foaie de parcurs care descrie procesul de implementare, etapele principale şi calendarul (vezi Capitolul 3).

    2. CONTEXTUL NAŢIONAL STRATEGIC ŞI SOCIO-ECONOMIC
    2.1. ZONE GEOGRAFICE ŞI ADMINISTRATIVE
     România este împărţită în 41 de judeţe şi municipiul Bucureşti. Fiecare judeţ este administrat de un consiliu judeţean, care răspunde de afacerile locale cât şi de administrarea afacerilor naţionale la nivel judeţean.
     În anul 1998, au fost stabilite în România opt regiuni de dezvoltare cu scopul de a coordona mai bine dezvoltarea regională pe măsură ce ţara avansa în procesul de integrare în Uniunea Europeană (1 ianuarie 2007). Scopul acestora este de a servi ca structuri pentru alocarea fondurilor Uniunii Europene pentru dezvoltare regională, precum şi pentru colectarea datelor statistice regionale. Aceste regiuni de dezvoltare nu sunt entităţi teritorial-administrative şi nu au caracter juridic; ele sunt rezultatul unui acord între consiliile judeţene şi consiliile locale.
     Fiecare regiune este formată din patru până la şapte judeţe şi are între 1,9 milioane şi 3,7 milioane de locuitori (Tabelul 1), cu excepţia regiunii Bucureşti - Ilfov, care are caracteristici specifice. Cele opt euro-regiuni constituie teritoriul folosit în procesul de reconfigurare şi planificare a serviciilor de sănătate.
     Tabelul 1: Caracteristicile pe scurt ale celor opt regiuni de dezvoltare


┌───────────────┬─────────┬─────────┬──────────┬───────────┐
│               │         │         │          │Centrul    │
│Regiune de     │Suprafaţa│Număr de │Populaţie │urban cel  │
│dezvoltare     │(kmp)    │judeţe   │(2011)    │mai populat│
│               │         │         │          │(populaţie)│
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Nord-Vest      │34.159   │6        │2.600.132 │Cluj-Napoca│
│               │         │         │          │(411.379)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Centru         │34.082   │6        │2.360.805 │Braşov     │
│               │         │         │          │(369.896)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Nord-Est       │36.85    │6        │3.302.217 │Iaşi       │
│               │         │         │          │(382.484)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Sud-Est        │35.762   │6        │2.545.923 │Constanţa  │
│               │         │         │          │(425.916)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Sud-Muntenia   │34.489   │7        │3.136.446 │Ploieşti   │
│               │         │         │          │(276.279)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Bucureşti-Ilfov│         │1 +      │2.272.163 │Bucureşti  │
│               │1.811    │Bucureşti│          │(2.272.163)│
│               │         │         │          │           │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Sud-Vest       │29.212   │5        │2.075.642 │Craiova    │
│Oltenia        │         │         │          │(356.544)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Vest           │32.028   │4        │1.828.313 │Timişoara  │
│               │         │         │          │(384.809)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│TOTAL          │238.391  │41 +     │20.121.641│           │
│               │         │Bucureşti│          │           │
└───────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴───────────┘

    2.2. INDICATORI DEMOGRAFICI
     Ca urmare a dezechilibrului între rata natalităţii, mortalitate şi migraţia externă, populaţia României a scăzut considerabil între cele două recensământuri, de la cel 2002 până la cel din 2011 (de la 21,6 la 20,1 milioane de locuitori) şi a fost estimată la 19,5 milioane în anul 2015. Conform celor mai recente proiecţii demografice, această tendinţă de scădere va continua şi în următorii ani (Tabelul 2). Astfel, de la începutul anilor '90, România a avut o rată negativă de creştere a populaţiei (Figura 1).
     Tabelul 2: Proiecţii privind populaţia


┌─────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┐
│         │1990  │1995  │2000  │2005  │2010  │2015  │2020  │2025  │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│Populaţie│23.489│22.965│22.128│21.408│20.299│19.511│18.848│18.229│
│totală   │      │      │      │      │      │      │      │      │
│(mii)    │      │      │      │      │      │      │      │      │
└─────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┘

    Sursa: Naţiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice şi Sociale, Divizia Populaţie (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populaţiei mondiale, date adaptate obţinute de pe website.

     Figura 1: Rata de creştere a populaţiei (%) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Naţiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice şi Sociale, Divizia Populaţie (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populaţiei mondiale, date adaptate obţinute de pe website.

     Speranţa de viaţă la naştere este mai mică decât media europeană, atât pentru bărbaţi (71,2 ani faţă de 77,7 ani în UE27) cât şi pentru femei (78,3 faţă de 83,3 în UE27). Populaţia cu vârsta minimă de 65 de ani reprezintă în prezent 17,3% din totalul populaţiei şi se estimează că va ajunge la 21,5% până în 2025. Pe de altă parte, populaţia cu vârsta între 0 şi 14 ani este în scădere şi ar trebui să reprezinte 14,1% din totalul populaţiei în anul 2025, comparativ cu 23,7% cât era în 1990 (Tabelul 3).
     Tabelul 3: Populaţia pe grupe de vârstă în România în perioada 1990-2025


┌──────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┐
│Grupa │    │    │    │    │    │    │    │    │
│de    │1990│1995│2000│2005│2010│2015│2020│2025│
│vârstă│    │    │    │    │    │    │    │    │
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│0-14  │23,7│20,8│18,5│15,9│15,8│15,5│15,0│14,1│
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│15-24 │16,7│16,8│16,2│15,4│12,6│10,5│10,7│11,1│
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│25-64 │49,2│50,3│51,6│53,5│55,8│56,7│54,7│53,3│
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│65+   │10,4│12,1│13,6│15,2│15,8│17,3│19,6│21,5│
└──────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

    Sursa: Naţiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice şi Sociale, Divizia Populaţie (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populaţiei mondiale, date adaptate obţinute de pe website.

     Aceste tendinţe demografice au un impact profund asupra viitoarelor nevoi medicale ale populaţiei române şi impun necesitatea schimbării modelului de îngrijire.

    2.3. STATUTUL SOCIO-ECONOMIC
     România rămâne una dintre cele mai sărace ţări din Uniunea Europeană, cu un produs intern brut (PIB) de 8.560 USD pe cap de locuitor în anul 2012, similar cu al ţărilor din Balcanii de Vest şi mai mic decât al Turciei. De la aderarea la Uniunea Europeană, creşterea economică a contribuit semnificativ la scăderea gradului de sărăcie, însă aproape o treime din români încă trăiesc în sărăcie. Rata de sărăcie absolută - stabilită pe baza pragului de sărăcie regional în Europa şi Asia Centrală de 5 USD pe persoană pe zi (paritatea puterii de cumpărare a dolarului american în 2005 - PPC USD 2005) a scăzut de la 44% cât era în 2006 până la 33% în 2008. Scăderea semnificativă a sărăciei absolute în această perioadă s-a observat atât în zonele rurale (de la 60% la 47%) cât şi în zonele urbane (de la 24% la 17%). De asemenea, s-a înregistrat un progres şi în ceea ce priveşte indicatorii UE de sărăcie şi excluziune socială. În ciuda acestor reuşite, România are unul dintre cele mai ridicate niveluri de sărăcie din Uniunea Europeană, mai mare decât unele ţări vecine ale sale care au rămas în afara UE*1).
──────────
    *1) Sursa: Banca Mondială - Strategia de parteneriat de ţară pentru România pe perioada 2014-2017 (aprilie 2014)
──────────

    2.4. CONTEXTUL EPIDEMIOLOGIC ŞI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLILOR*2)
──────────
    *2) Surse: Planul strategic instituţional al Ministerului Sănătăţii 2015-2018 (în curs de revizuire) şi Documentul de evaluare al Băncii Mondiale privind proiectul de reformă în sectorul sănătăţii - martie 2014
──────────
     Rata mortalităţii infantile şi-a menţinut tendinţa de scădere până la un minim de 9 decese la mia de nou-născuţi vii în 2012, în special din cauza scăderii mortalităţii post-neonatale, însă rămâne cea mai mare în rândul celor 27 de state membre ale UE şi de 2,4 ori mai mare decât media europeană (circa 4 la mie în 2011). Riscul de deces este mai mare în zonele rurale (>50%) comparativ cu zonele urbane şi variază de la un judeţ la altul, cele mai mari fiind în judeţul Tulcea, de 15,2 la mie, şi în judeţul Mehedinţi, 16,1 la mie. Decesul în rândul nou-născuţilor survine cu precădere în prima lună de viaţă (57%). Un procent semnificativ din decesele înregistrate în rândul copiilor cu vârsta sub 1 an survine la domiciliu. Cele mai frecvente cauze ale decesului la nou-născuţi sunt afecţiuni perinatale (34%), urmate de boli respiratorii (29%) şi patologii congenitale (25%). Rata mortalităţii la copiii cu vârsta sub cinci ani este, de asemenea, cea mai mare în rândul statelor membre UE (11,7 la mie de nou-născuţi, 2010). Cu o rată a mortalităţii materne de 25,5 decese la 100.000 de copii născuţi vii în 2011, riscul de deces matern la naştere a fost de circa 5 ori mai mare în România comparativ cu UE.
     Povara bolii în România s-a modificat de la un model dominat de sănătatea mamei şi a copilului şi de bolile transmisibile la una în care predomină bolile cronice şi netransmisibile. Bolile cardiovasculare şi cancerul sunt cauzele de deces cel mai frecvent înregistrate, cu procente de 57% şi, respectiv 20% din totalul deceselor. Bolile infecţioase reprezintă numai 1% din numărul deceselor.
     România are una dintre cele mai mari rate de deces standardizate (RDS) din cauza bolilor cardiovasculare la persoanele cu vârsta între 0 şi 64 de ani din UE (108,9 la 100.000 adică de două ori mai mult decât rata UE de 43,8 la 100.000), cea mai mare RDS din cauze legate de fumat (428 la 100.000) şi cea mai mare RDS din cauza cancerului de col uterin la femeile cu vârsta între 0 şi 64 de ani, de patru ori mai mare decât media Uniunii Europene.

    3. STRUCTURA, ORGANIZAREA ŞI GESTIONAREA SISTEMULUI DE SĂNĂTATE
     Infrastructura de sănătate a României şi sistemul său de furnizare a serviciilor nu au fost adaptate la tehnologiile moderne şi nu satisfac nevoile medicale ale populaţiei. Capacitatea de îngrijire primară este insuficient utilizată şi distribuită neunitar. Majoritatea serviciilor sunt prestate în spitale. Deşi unele spitale au fost modernizate iar serviciile de urgenţă au fost dezvoltate, continuă să existe discrepanţe semnificative la nivelul în ceea ce priveşte furnizarea serviciilor. Finanţarea serviciilor de asistenţă medicală (sub forma unei cote din PIB) se situează printre cele mai mici din regiunea Uniunii Europene, iar cheltuielile cele mai mari se înregistrează cu îngrijirea în spitale. Există un deficit acut de medici şi asistente medicale, în special în sectorul spitalicesc.
    3.1. FURNIZAREA SERVICIILOR
    3.1.1. Îngrijire primară
     Conform normelor naţionale, numărul minim de pacienţi înscrişi de care un medic de familie (MF) are nevoie pentru a încheia un contract cu fondul judeţean de asigurări de sănătate este de 800 în zonele urbane, numărul maxim fiind de 1.800 pacienţi pe medic de familie/medic generalist la nivel naţional. În cazuri excepţionale, această limită este scăzută pentru zonele rurale pentru a permite cabinetelor medicale de familie să funcţioneze în satele cu o populaţie mai mică de 1.000 de locuitori.
     Furnizorii de servicii de îngrijire primară au un procent mai mic de cazuri decât cel estimat, iar mecanismul actual de plată a furnizorului amplifică această problemă. Chiar dacă accesul fizic la serviciile medicale nu este neapărat o problemă, accesul la servicii medicale de calitate este profund neunitar. Prezentările în regim ambulator pe persoană în România sunt cu 34% mai mici decât în UE15. Un studiu realizat de Oxford Policy Management în 2012 a subliniat faptul că infrastructura fizică pentru unităţile de îngrijire primară este adesea perimată şi poate afecta serios calitatea serviciilor*3).
──────────
    *3) Oxford Policy Management - TA pentru Unitatea de Management al Proiectelor pentru elaborarea unei strategii privind îngrijirea primară - februarie 2012
──────────

    3.1.2. Îngrijire secundară şi terţiară
     În prezent, majoritatea serviciilor medicale sunt furnizate direct în spital. Sectorul spitalicesc este hipertrofiat, în timp ce serviciile la nivel de comunitate sunt subdimensionate din punct de vedere al capacităţii şi al sferei de aplicare a serviciilor comparativ cu cele necesare (de exemplu, serviciile pentru asigurarea sănătăţii mamei şi a copilului, servicii de îngrijire la domiciliu pentru pacienţii dependenţi, servicii de monitorizare a pacienţilor cu diabet etc.).
     Apelarea tot mai frecventă la serviciile spitaliceşti este atribuită capacităţii reduse a sectorului extraspitalicesc şi, în principal, faptului că unităţile de îngrijire primară nu îşi îndeplinesc rolul de "triere". Nivelurile scăzute ale unor indicatori cheie de eficienţă a programelor de sănătate publică pot fi atribuite faptului că îngrijirea primară nu îşi îndeplineşte rolul de vector al intervenţiilor în sănătatea publică şi de medicină de prevenţie.
     În jur de 75% din cazurile de spitalizare nu au bilet de trimitere de la medicul de familie şi circa 50% din pacienţii internaţi sunt consultaţi în secţia de urgenţă, indiferent de motivul internării*4). De asemenea, datele pe grupe de diagnostice indică în mod constant faptul că un procent semnificativ de pacienţi internaţi au diagnostice care pot fi tratate în regim ambulatoriu şi/sau de medicul de familie (de exemplu, hipertensiunea arterială, astmul, diabetul fără complicaţii, otita la copii etc.). În medie, 7% din internări pot fi evitate, hipertensiunea primară şi cardiomiopatia hipertensivă cu insuficienţă cardiacă congestivă reprezentând peste 25% din diagnosticele ce nu necesită internare*5). Din punct de vedere geografic, ratele mari de spitalizări evitabile sunt corelate cu mortalitatea ridicată şi densitatea redusă a unităţilor de îngrijire primară.
──────────
    *4) Banca Mondială (2011). România - Analiză funcţională: sectorul sanitar.
     *5) Ceuta M, Scintee SG, Dosius M, Mototolea C, Vlădescu C (2013) Geographical Distribution of Avoidable Hospital Conditions in România. ECOSMART - Environment at Crossroads: Smart Approaches for a Sustainable Development, 32: 318-326.
──────────

     Reţeaua de spitale din România este mare şi fragmentată. În anul 2014, existau 527 de spitale (conform datelor de la Institutul Naţional de Statistică), din care 484 au făcut raportări privind activitatea lor folosind sistemul clasificării pe grupe de diagnostice. Din aceste 848 de spitale, 354 erau de stat. Din anul 2010, majoritatea spitalelor au fost descentralizate şi plasate în subordinea administraţiei publice locale, cu excepţia câtorva spitale de nivel secundar şi terţiar care au rămas în subordinea Ministerului Sănătăţii. Spitalele variază ca dimensiune, de la spitale universitare mari care oferă cele mai complexe servicii terţiare până la spitale mici care au una, două sau trei specialităţi de bază. Există, de asemenea, o serie largă de diferenţe în ceea ce priveşte echipamentul, capacitatea de rezolvare a cazurilor complexe şi distribuţia lor geografică. Tipurile de servicii furnizate în spitalele mici se limitează la tratarea pacienţilor cu diagnostice necomplicate, cum ar fi infecţiile uşoare ale căilor respiratorii superioare, pentru care se efectuează numai o gamă redusă de proceduri medicale. Unele spitale universitare (precum cele din oraşele Cluj şi Iaşi) funcţionează în mai multe clădiri (până la 25 - 30 de clădiri/spitale), cu distanţe de câţiva kilometri între secţiile aceluiaşi spital. Acest lucru subminează în mod semnificativ calitatea actului medical, creşte costurile şi utilizează ineficient resursele.
     Coordonarea îngrijirii este deficitară iar reţelele de trimitere oficială a pacienţilor lipsesc. După cum s-a observat mai sus, medicii primari fac mai puţin decât ar putea şi trimit la spitale pacienţi care ar putea fi trataţi la nivel primar. În plus, rolurile şi funcţiilor pe care le are fiecare spital nu sunt definite în mod oficial, ceea ce conduce la duplicarea serviciilor, la lipsuri în îngrijire şi la cheltuieli ineficiente cu sănătatea.

    3.1.3. Discrepanţe regionale - Inechităţi la nivel urban şi rural
     Analiza gradului de echitate a sistemului de sănătate arată inechităţi legate de acoperirea serviciilor medicale din punct de vedere al mediului urban/rural, al teritoriului (la nivel de regiuni şi judeţe) şi, de asemenea, la nivelul unor anumite grupuri vulnerabile (de ex. cele de etnie rromă). Există o diferenţă semnificativă între gradul de acoperire urbană şi cea rurală, în favoarea celor urbane (94,1 acoperire în zonele urbane comparativ cu doar 74,6% în zonele rurale). La nivel naţional, densitatea medicilor de familie este de 0,5/1.000 de locuitori în zonele rurale comparativ cu 0,73/1.000 de locuitori în zonele urbane, restul de furnizori de servicii medicale lipsind din mediul rural.
     Inechităţile teritoriale şi între mediul urban şi cel rural sunt reflectate în indicatorii de sănătate. Mortalitatea infantilă (0-1 an), un barometru sensibil al inechităţii în starea de sănătate, înregistrează diferenţe geografice importante (între judeţe/regiuni şi medii); există o diferenţă de trei ori între cele mai mici valori (6 şi 6,5 decese la 1.000 de nou-născuţi vii, înregistrate în Bucureşti şi Cluj) şi cele mai mari valori (16 şi 19,4 decese la 1.000 de nou-născuţi vii, înregistrate în Mehedinţi şi Sălaj). Mortalitatea infantilă este semnificativ mai mică în mediul urban şi la nivel naţional (7,7 la 1.000) decât în mediul rural (12,3 la 1.000 de nou-născuţi vii). În unele judeţe (Cluj, Buzău, Dolj, Constanţa, Sălaj şi Vrancea) mortalitatea infantilă în zonele rurale este de două până la trei ori mai mare decât în zonele urbane. Peste 80% din decesele infantile survenite la domiciliu şi în primele 24 de ore de la internare se produc în rândul copiilor din mediul rural. Diferenţe geografice semnificative se întâlnesc şi în ceea ce priveşte malnutriţia protein-calorică la copiii cu vârsta între 0-2 ani, cu variaţii ale indicilor raportaţi între 0% în judeţul Timiş şi 8,2% în judeţul Mehedinţi.

    3.2. FINANŢAREA ŞI CHELTUIELILE CU SĂNĂTATEA
     Majoritatea comparaţiilor indică faptul că România cheltuie cu sănătatea mai puţin decât alte ţări similare. Conform cifrelor oficiale, România cheltuie puţin sub 6% din PIB cu serviciile medicale (publice şi private) comparativ cu media europeană de 8,5% şi cu media de 9,8% a Uniunii Europene (toate statele membre).
     Acoperirea populaţiei de către sistemul de asigurări de sănătate a fluctuat, după cum arată evoluţia cotei de asiguraţi/persoane care primesc pachete de servicii medicale incluse pe listele medicilor de familie (Raportul anual al CNAS, 2012); o creştere de la 87,8% în 2008 la 95,9% în 2010 - în urma introducerii pachetelor medicale minime şi opţionale - şi apoi o scădere până la 85,3% în 2012. Conform raportului EHCI 2013, România se situează pe penultimul loc în Europa în ceea ce priveşte indicele de consum al serviciilor medicale, legat de nivelul de alocare financiară pentru sănătate pentru fiecare persoană.
     Investigarea modului de alocare a resurselor în cadrul sistemului indică un model relativ constant de alocare a resurselor financiare între segmentele sistemului de sănătate, cea mai mare parte fiind direcţionată către spitale şi doar un mic procent către îngrijirea extraspitalicească. În anul 2010, spitalele au consumat peste 50% din bugetul de sănătate publică, în timp ce îngrijirea primară a primit mai puţin de 7%, iar îngrijirea pe termen lung a beneficiat de o alocare neglijabilă.
     Sistemul actual de plată pentru medicii primari îi încurajează pe aceştia să crească numărul pacienţilor înregistraţi cât mai mult însă nu şi să le ofere un pachet de complet de servicii de îngrijiri primare şi preventive. De asemenea, sistemul de plată nu penalizează trimiterile către medicii specialişti din spital sau prescrierile farmaceutice costisitoare. Drept urmare, furnizorii de îngrijiri primare contribuie la suprasolicitarea spitalelor şi la prescrierea excesivă de medicamente.

    3.3. RESURSELE UMANE PENTRU SECTORUL SANITAR
     În 2014, România avea în jur de 55.000 de medici, circa 116.000 de asistente, circa 130.000 de alţi angajaţi medicali şi în jur de 61.000 de angajaţi ai personalului medical auxiliar. Majoritatea erau angajaţi în sistemul public de sănătate.
     Conform datelor OCDE, densitatea personalului medical (personal medical la 1.000 de locuitori) în România este printre cele mai mici din Europa: în 2012, România avea 2,5 medici/1.000 de locuitori şi 5,8 asistente/1.000 de locuitori, comparativ cu o medie a Uniunii Europene de 3,4 medici/1.000 de locuitori şi 8 asistente/1.000 de locuitori. În plus, aceste cadre medicale sunt răspândite inegal atât din punct de vedere geografic cât şi din punct de vedere al specialităţilor medicale.
     Lipsa personalului medical este şi mai mult exacerbată de un exod acut al medicilor, un număr mare de medici emigrând în special în Europa Occidentală. Deşi nu există date exacte despre emigraţia medicală, Ministerul Sănătăţii a emis în perioada 2007-2013 peste 43.000 de certificatele de conformitate, ceea ce arată niveluri semnificative ale intenţiei de emigrare. Acest lucru este confirmat de datele statistice din ţările de destinaţie: medicii formaţi în România se situează pe primele locuri în statisticile privind personalul medical din Germania, Regatul Unit al Marii Britanii, Franţa şi Belgia. Atât factorii de respingere cât şi factorii de atracţie sunt relevanţi în decizia unui cadru medical de a părăsi ţara; un factor de respingere constă, fără îndoială, în starea precară a infrastructurii medicale din România şi impactul aferent asupra capacităţii medicului de a-şi practica meseria şi de a acorda o îngrijire corespunzătoare pacienţilor săi.

    3.4. INFRASTRUCTURA
     Sectorul sanitar are la bază o infrastructură care a fost concepută în urmă cu 50-60 de ani, când nevoia de servicii medicale era diferită de realitatea zilelor noastre. Reţeaua de spitale este adesea fragmentată (multe spitale sunt formate din mai multe pavilioane care uneori sunt situate la distanţă unul de celălalt, ceea ce necesită transferul între secţiile aceluiaşi spital cu ambulanţa); sunt folosite clădiri vechi (unele au chiar peste 100 de ani) care nu permit integrarea optimă a circuitelor intraspitaliceşti şi creează dificultăţi în adoptarea de noi tehnologii din cauza limitărilor fizice inerente ale clădirilor. Mai mult, unele nu dispun de facilităţi adecvate de acces fizic (de exemplu, pentru persoanele cu dizabilităţi).
     Prin urmare, adaptarea infrastructurii la nevoia de servicii medicale actuală (boli netransmisibile, acumularea problemelor de sănătate, complexe de comorbiditate, existenţa tehnologiilor complexe etc.) este în multe cazuri imposibilă sau mult mai costisitoare decât construirea unor clădiri noi pentru a consolida activităţile în anumite spitale. De asemenea, cu precădere în spitalele vechi, cu circuite deficitare, controlul infecţiilor nosocomiale este inadecvat, ceea ce are un efect negativ asupra siguranţei pacientului şi care atrage cheltuieli ce pot fi evitate. Furnizarea echipamentului necesar este încă departe de standardele din ţările europene avansate şi, deseori, distribuţia teritorială şi utilizarea echipamentelor medicale în unităţile de stat nu sunt cunoscute. Există dovezi despre variaţii semnificative la nivelul unităţilor medicale şi al regiunilor geografice şi că distribuţia acestora nu reflectă nevoile medicale ale populaţiei*6).
──────────
    *6) Vlădescu C, Scintee SG, Olsavszky V, Hernandez-Quevedo C, Sagan A (2016) România Health system review. Health Systems in Transition, 18(4).
──────────

    3.5. STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PENTRU PERIOADA 2014-2020
     Strategia Naţională de Sănătate pentru perioada 2014-2020 este documentul de politică reprezentativ prin care se propune un calendar pentru transformarea sectorului sanitar în vederea asigurării eficienţei, a calităţii şi a accesului echitabil pentru fiecare pacient. Viziunea pentru perioada 2014-2020 (Figura 2) constă în inversarea piramidei de servicii şi asigurarea treptată a unei acoperiri mai largi a nevoilor medicale ale populaţiei prin serviciile care constituie fundamentul sistemului. În acest scop, Strategia se concentrează în special pe consolidarea îngrijirii comunitare, a îngrijirii primare şi a îngrijirii în ambulatorii de specialitate. Trei domenii strategice au fost identificate în Strategie: sănătatea publică, serviciile medicale şi măsurile transversale (Tabelul 4).
     Figura 2: Viziunea Strategiei Naţionale privind Sănătatea (a se vedea imaginea asociată)

     Îngrijire în spital
     Îngrijire în regim ambulatoriu
     Îngrijire primară
     Îngrijire la nivelul comunităţii
     2014-2020
     Gestionarea capacităţii
     Reconfigurarea traseului pacientului
     Gestionarea cazului
     Îngrijire în spital
     Îngrijire în regim ambulatoriu Îngrijire primară
     Îngrijire la nivelul comunităţii
     Tabelul 4: Descrierea celor trei domenii strategice


┌──────────────────┬───────────────────┐
│                  │Domeniul strategic │
│                  │2: servicii        │
│                  │medicale - Un      │
│Domeniul strategic│sistem de servicii │
│1: sănătatea      │medicale bazate pe │
│publică   -       │comunitate pentru  │
│Îmbunătăţirea     │grupurile          │
│sănătăţii mamei şi│vulnerabile; -     │
│a copilului; -    │Creşterea          │
│Combaterea poverii│eficienţei şi      │
│duble a bolii în  │diversificarea     │
│rândul populaţiei │serviciilor de     │
│prin: - Controlul │îngrijire medicală │
│eficient al       │primară; -         │
│epidemiilor şi    │Consolidarea       │
│supravegherea     │calităţii şi a     │
│bolilor           │eficienţei         │
│transmisibile, cu │serviciilor        │
│accent pe bolile  │furnizate în       │
│transmisibile cu  │unităţile          │
│cea mai mare      │ambulatorii        │
│povară în România;│specializate; -    │
│- Reducerea       │Creşterea gradului │
│poverii bolilor   │de siguranţă în    │
│transmisibile ce  │rândul populaţiei  │
│pot fi prevenite, │prin consolidarea  │
│inclusiv prin     │sistemului de      │
│intervenţii       │urgenţă integrat şi│
│privind           │asigurarea         │
│patologiile       │accesului egal la  │
│cronice neglijate │serviciile de      │
│în timp (cancer,  │îngrijire medicală │
│boli              │de urgenţă; -      │
│cardiovasculare,  │Regionalizarea/    │
│diabet, sănătate  │concentrarea       │
│mintală, boli     │îngrijirilor       │
│rare); - Sănătatea│medicale în spital │
│în raport cu      │şi stabilirea unor │
│mediul            │reţele regionale de│
│înconjurător; -   │trimitere a        │
│Creşterea gradului│pacienţilor la     │
│de conştientizare │spitale şi         │
│cu privire la     │laboratoare cu     │
│soluţiile de      │diferite grade de  │
│prevenţie         │competenţă legată  │
│eficiente şi      │de îngrijirea      │
│educarea          │primară şi         │
│populaţiei în     │îngrijirile        │
│acest sens        │speciale în regim  │
│(îngrijire de     │ambulatoriu; -     │
│nivel primar,     │Acces îmbunătăţit  │
│secundar sau      │la servicii de     │
│terţiar).         │recuperare,        │
│                  │îngrijiri paliative│
│                  │şi îngrijiri pe    │
│                  │termen lung.       │
├──────────────────┴───────────────────┤
│Domeniul strategic 3: Măsuri          │
│transversale - Dezvoltarea capacităţii│
│administrative la nivel naţional,     │
│regional şi local şi comunicarea      │
│schimbărilor; - Implementarea unei    │
│politici sustenabile de asigurare a   │
│resurselor umane în domeniul          │
│sănătăţii; - Implementarea unei       │
│politici sustenabile de asigurare a   │
│resurselor financiare pentru sănătate,│
│controlul costurilor şi protecţie     │
│financiară pentru populaţie; -        │
│Asigurarea şi monitorizarea calităţii │
│serviciilor medicale publice şi       │
│private; - Dezvoltarea şi             │
│implementarea unei politici a         │
│medicamentelor pe bază de dovezi care │
│să asigure accesul egal şi sustenabil │
│la medicamente pentru populaţie; -    │
│Promovarea cercetării şi a inovaţiei  │
│în sănătate; - Cooperarea între       │
│sectoare pentru o stare e sănătate mai│
│bună a populaţiei, în special a       │
│grupurilor vulnerabile; -             │
│Eficientizarea prin simplificare a    │
│sistemului medical prin accelerarea   │
│utilizării tehnologiei informaţiilor  │
│şi a mijloacelor de comunicare moderne│
│(e-health); - Dezvoltarea             │
│infrastructurii de sănătate           │
│corespunzătoare la nivel naţional,    │
│regional şi local pentru a reduce     │
│inegalitatea accesului la serviciile  │
│medicale.                             │
└──────────────────────────────────────┘

    În ceea ce priveşte domeniul strategic 2 "Servicii de sănătate", direcţiile principale de dezvoltare pentru sistemul de sănătate din România sunt:
    - Consolidarea serviciilor de îngrijiri primare şi îngrijiri la nivelul comunităţii prin extinderea reţelei de medici de familie şi de furnizori de îngrijiri la nivelul comunităţii investind în infrastructură, mărind capacitatea şi revizuind legislaţia;
    – Remodelarea traseelor pacientului şi întărirea rolului de "triere" al îngrijirii primare;
    – Consolidarea îngrijirii în regim ambulatoriu prin creşterea resurselor umane şi prin investiţii în infrastructura fizică în unităţile de ambulatoriu;
    – Integrarea serviciilor de sănătate atât pe verticală (asistenţă medicală primară - îngrijire în ambulatoriu - îngrijire intraspitalicească) şi pe orizontală (asistenţă medicală primară - îngrijire la nivelul comunităţii - asistenţă socială - educaţia pentru sănătate şi prevenirea bolilor - terapie - reabilitare);
    – Raţionalizarea şi restructurarea reţelei de spitale, cu accentul pe reducerea capacităţii de îngrijiri acute şi extinderea capacităţii de asigurare a îngrijirilor pe termen lung, paliative şi de recuperare.

    CAP. 2
    PLANIFICARE ŞI ANALIZĂ COMPARATIVĂ LA NIVEL NAŢIONAL
     Acest capitol prezintă direcţiile strategice şi activităţile cheie la nivel naţional pentru fiecare domeniu de furnizare a serviciilor şi pentru activităţile de sănătate publică. Criteriile de stabilire a priorităţilor în materie de investiţii sunt propuse pentru a servi drept ghid în luarea viitoarelor decizii de investiţii în vederea dezvoltării capacităţii, în special pentru serviciile situate la baza piramidei, respective cele de îngrijire la nivelul comunităţii, de îngrijire primară şi îngrijire în ambulatorii. Aceste criterii de stabilire a priorităţilor vor fi însoţite şi de un set de consideraţii ce urmează a fi stabilite de la caz la caz, cu participarea autorităţilor locale atunci când se stabilesc nevoile specifice ale fiecărei comunităţi. Aceste criterii vor fi însoţite de un alt set de consideraţii ce urmează să fie stabilite de la caz la caz, cu participarea autorităţilor locale, odată cu stabilirea nevoilor specifice ale fiecărei comunităţi. Printre acestea se numără: amploarea şi data celei mai recente renovări, complexitatea modelelor de morbiditate locală şi categoria de pacienţi; distanţa rutieră până la cel mai apropiat furnizor de servicii de complexitate superioară etc.
     Anexa 1 prezintă ţintele normative naţionale pe baza cărora s-a realizat analiza deficitului de servicii medicale în raport cu nevoile populaţiei. Criteriile au fost concepute în colaborare de Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar - Bucureşti (SNSPMPDSB), Institutul Naţional de Sănătate Publică (INSP) şi Ministerul Sănătăţii (MS).
    1. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI PRIMARE
     Viziunea de dezvoltare a sectorului de îngrijiri primare constă în asigurarea accesului mai larg, echitabil la servicii de îngrijire primară de calitate, astfel încât vasta majoritate a pacienţilor ce nu prezintă complicaţii să poată fi gestionată cu succes la nivelul comunităţii. Inechităţile legate de acces vor fi reduse prin concentrarea investiţiilor pe comunităţi care nu au în prezent medici de familie sau un număr insuficient, acordând o atenţie specială comunelor cu populaţie marginalizată. Competenţele de sănătate publică ale medicilor de familie vor fi extinse prin revizuirea programei pentru învăţământul medical şi prin revizuirea componentei de îngrijire primară din pachetul de servicii medicale de bază. Funcţia de triere va fi consolidată prin revizuirea Contractului cadru la nivel naţional şi a mecanismelor de plată pentru îngrijirea primară, creând mecanisme pilot de finanţare pe criterii de performanţă pentru medicii de familie şi prin crearea unui fond naţional destinat renovării cabinetelor de medicină de familie. Se estimează că aceste activităţi vor creşte disponibilitatea, calitatea şi capacitatea de răspuns în cadrul comunităţii şi vor reduce povara pe care o reprezintă internările evitabile.
    1.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Îngrijirea primară în România este asigurată de 12.736 de medici de familie (date din 2013), organizaţi sub formă de cabinete individuale sau în grup. Totuşi, serviciile de îngrijire primară sunt utilizate insuficient şi acordă un număr mic de servicii comparativ cu nevoile populaţiei, conducând la suprasolicitarea spitalelor. Teoretic, există suficienţi medici de familie care să satisfacă nevoile populaţiei, însă sunt distribuiţi neuniform între zonele urbane şi cele rurale.
     Consolidarea practicii de îngrijire primară pe baza medicinei de familie constituie o prioritate identificată în Strategia Naţională de Sănătate. Îngrijirea primară va constitui scheletul sistemului medical românesc. Acesta va asigura distribuţia echitabilă a serviciilor de îngrijire primară şi va asigura dezvoltarea continuă a cunoştinţelor şi a abilităţilor furnizorilor de îngrijiri primare.

    1.2. STANDARDE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     În anul 2012, România avea un medic de familie (MF) la 1.549 locuitori comparativ cu 1 medic de familie la 1.257 locuitori cât era în ţările Uniunii Europene (Figura 3). Aceste cifre nu indică o lipsă severă de medici de familie la nivel naţional. Problema pentru România este să gestioneze lipsa severă a medicilor de familie din unele localităţi, în special din zonele rurale.
     Figura 3: Numărul de medici generalişti la 100.000 de locuitori (2012 sau cel mai recent an pentru care există date) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: OMS - Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

     Numărul mediu de prezentări pentru îngrijire primară şi îngrijire în regim ambulatoriu (inclusiv la departamentele de ambulatoriu din spitale)*7) a fost de 4,8 pe persoană pe an (date din 2013), mai mic decât media din UE (6,9) şi urmat de ţări precum Bulgaria (5,4), Polonia (7,1) sau Ungaria (11,7)*8). Acest lucru a fost pus în legătură cu subfinanţarea constantă a serviciilor de îngrijire primară şi în regim ambulatoriu în raport cu alte sectoare sanitare: mai puţin de 6% din Fondul Naţional de Asigurări de Sănătate (2016) şi în mod constant mai puţin de 9% din 2005 până în prezent a mers către îngrijirea primară, comparativ cu 9-14% din cheltuielile guvernamentale cu sănătatea din alte ţări europene. În anul 2015, medicii de familie au acordat peste 53 de milioane de consultaţii. Având în vedere cele 17 milioane de pacienţi înscrişi la medicul de familie, rezultă o medie anuală de 3,1 consultaţii pe pacient. În plus, rata de trimitere la un al medic este mare comparativ cu standardele internaţionale, situându- se în medie la 10% pentru medicii de familie din mediul urban şi 12% în mediul rural.
──────────
    *7) Datele privind prezentările pentru îngrijire primară şi îngrijire în regim ambulatoriu sunt raportate în comun în baza de date Sănătate pentru toţi a OMS şi nu pot fi defalcate.
     *8) Vlădescu C, Scintee SG, Olsavszky V, Hernandez-Quevedo C, Sagan A (2016) România Health system review. Health Systems in Transition, 18(4).
──────────

     Există mai multe exemple în întreaga Europă de situaţii în care mecanismele de plată pe criterii de performanţă au fost folosite împreună cu mecanismul de plată pentru fiecare serviciu sau pe pacient*9) pentru a-i încuraja pe medicii liber profesionişti să ridice nivelul de calitate a îngrijirilor sau să controleze costurile:
──────────
    *9) Reforming payment for health care in Europe to achieve better value (Reformarea modului de plată pentru asistenţă medical în Europa pentru plus de valoare) - Raport de cercetare semnat de Anita Charlesworth, Alisha Davies şi Jennifer Dixon - August 2012
──────────
    – Estonia a introdus un sistem de plată ce include un bonus pentru calitate pentru medicii de familie cu scopul de a preveni şi a gestiona bolile cronice şi alte domenii prioritare printre care vaccinarea şi mamografia (Koppel şi alţii, 2008);
    – În anul 2009, în Ungaria, a fost introdus un sistem de plată pe criterii de performanţă pentru medicii de familie ce are la bază nişte indicatori de calitate stabiliţi de Administraţia Fondului Naţional de Asigurări de Sănătate (Gaal şi alţii, 2011a);
    – Alte ţări au implementat stimulente financiare pentru a-i motiva pe medici să controleze costurile. De exemplu, în Italia stimulentele financiare sunt folosite pentru a încuraja medicii generalişti să îşi asume rolul de triere a pacienţilor şi să ia decizii prin care resursele sunt utilizate mai eficient cum ar fi prescrierea anumitor medicamente şi trimiterea pacienţilor la specialişti (Thomson şi alţii, 2011).

    1.3. ŢINTE ŞI DEZVOLTĂRI STRATEGICE ÎN PERIOADA 2016-2020
     Printre ţintele de îngrijire primară pentru anul 2020 prevăzute în Strategia Naţională de Sănătate în perioada 2014-2020 se numără:
    - O densitate medie de 64,7 medici de familie la 100.000 de locuitori;
    – 65.000 de trimiteri la 100.000 de locuitori.

     Direcţiile prioritare şi activităţile conexe sunt:
    I. Reducerea discrepanţelor regionale în ceea ce priveşte accesul la medicina de familie şi la serviciile de îngrijire primară;
    - Vor fi identificate intervenţiile sustenabile pentru a atrage şi a menţine doctorii în sistemul de îngrijire primară, în special în mediul rural. Acesta este, de asemenea, un obiectiv specific în cadrul Planului pentru Dezvoltarea Strategică a Resurselor Umane în Sănătate, în curs de elaborare la Ministerul Sănătăţii (vezi caseta "Măsuri privind resursele umane în sănătate" de mai jos);
    – Va fi îmbunătăţit accesul la serviciile de îngrijire primară prin testarea şi dezvoltarea serviciilor de telemedicină, în special în zonele rurale îndepărtate.


┌──────────────────────────────────────┐
│Casetă. Măsuri privind resursele umane│
│în sănătate.   În cadrul procesului de│
│dezvoltare, Planul pentru Dezvoltarea │
│Strategică a Resurselor Umane în      │
│Sănătate, Ministerul Sănătăţii a      │
│identificat mai multe măsuri pentru   │
│reducerea deficitului de cadre        │
│medicale, cu accent pe medici şi pe   │
│zonele rurale. Printre aceste măsuri  │
│se numără: ● Acordarea de beneficii   │
│pentru relocare pe criterii de        │
│transparenţă pentru medicii           │
│specialişti (inclusiv medicii de      │
│familie) care se stabilesc şi încep să│
│lucreze în zone cu un deficit         │
│demonstrat în specialitatea lor; ●    │
│Crearea unui program naţional pentru  │
│creşterea calităţii actului medical   │
│prin facilitarea accesului medicilor  │
│la instrumente de credit destinate    │
│dezvoltării cabinetelor lor; ●        │
│Dezvoltarea competenţelor cadrelor    │
│medicale prin cursuri şi formări      │
│cofinanţate de Fondul Social European │
│- Programul Operaţional "Capital Uman"│
│(POCU 4.8).                           │
└──────────────────────────────────────┘

    II. Consolidarea funcţiei de triere a pacienţilor a îngrijirii primare;
    - Vor fi introduse noi mecanisme de plată şi/sau penalităţi financiare pe criterii de performanţă. Ministerul Sănătăţii are în vedere un program pilot în acest sens care să includă cabinete de medicină de familie din cinci-şase judeţe din două regiuni de dezvoltare cu scopul de a studia eventualul impact asupra comportamentului medicului, rezultatele pentru sănătate şi fezabilitatea unei extinderi la nivel naţional. Regiunile Sud şi Nord-Vest au fost identificate ca fiind cele mai potrivite candidate pentru acest program pilot dat fiind numărul redus de consultaţii la medicul de familie şi servicii pe cap de locuitor. Dacă programul pilot se dovedeşte a fi o reuşită, se poate avea în vedere un program de finanţare pe criterii de performanţă pentru furnizorii de servicii de îngrijire primară la nivel naţional începând cu anul 2020;
    – Asigurarea unor servicii medicale pentru populaţie disponibile 24 de ore din 24 şi 7 zile din 7, în afara spitalului, prin continuarea dezvoltării centrelor de permanenţă, prin stabilirea priorităţilor la nivelul comunităţilor rurale;
    – Va fi creat un fond special pentru finanţarea renovărilor/dotării cu echipamente a cabinetelor de medicină de familie. La nivel naţional, aproximativ 66% din cabinetele de medicină de familie continuă să funcţioneze în clădiri aparţinând autorităţilor locale. Acest fond va fi subvenţionat de autorităţile locale şi naţionale, precum şi de partenerii tehnici şi financiari. Judeţele vor fi invitate să depună cereri. Criteriile de prioritate în selecţia cabinetelor de medicină internă ce vor beneficia de sprijin se vor baza pe:
    – Statutul juridic clar al clădirii în care se află cabinetul de medicină de familie;
    – Vechimea clădirilor şi activităţile anterioare de reabilitare şi întreţinere;
    – Dovezi că investiţia va promova creşterea performanţei în ceea ce priveşte furnizarea serviciilor precum şi a standardelor de calitate;
    – Impactul proiectului de investiţii din punct de vedere al motivării/stimulării medicilor de familie.

    III. Alinierea serviciilor de îngrijire primară furnizate la nevoile medicale ale populaţiei, cu accentul pe consolidarea rolului pe care medicii de familie îl au în sănătatea publică în scopul prevenirii şi al gestionării bolilor cronice;
    - Programa de rezidenţiat în medicina de familie va fi revizuită din nou (după cea mai recentă revizuire, din 2016) pentru a continua dezvoltarea competenţelor de diagnosticare şi intervenţie timpurie;
    – Integrarea îngrijirilor primare în serviciile medicale la nivel de comunitate va fi consolidată. Fundamentul mecanismului de integrare va fi legea privind asistenţa medicală la nivelul comunităţii, adoptată de Guvernul României în octombrie 2016. Normele metodologice de aplicare a Legii vor prevedea care este rolul de coordonare al medicilor de familie în activitatea centrului comunitar integrat.
    – Pachetul de servicii medicale de bază în îngrijirile primare va fi revizuit în conformitate cu orientările naţionale şi în urma concluziilor discuţiilor cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Proporţia de servicii de prevenţie la nivel primar, secundar şi terţiar acordate adulţilor şi copiilor (inclusiv screening pentru depistarea cancerului de col uterin, a cancerului mamar şi a celui de colon) va creşte. Vor fi incluşi membrii comunităţilor/grupurilor vulnerabile - diagnosticare, monitorizare şi tratament timpuriu acordat pacienţilor cronici (de exemplu, hipertensiune, diabet) în cadrul comunităţii. Obiectivul este acela de a creşte receptivitatea medicilor de familie în ceea ce priveşte:
    – Educaţie pentru sănătate şi consilierea,
    – Îngrijirea legată de sarcină, inclusiv îngrijirea prenatală şi postnatală;
    – Suplimentele nutriţionale;
    – Servicii de planificare familială;
    – Îngrijirea copilului (inclusiv vaccinare), consiliere şi educaţie pentru sănătate;
    – Gestionarea şi urmărirea bolilor cronice;
    – Screening pentru depistarea cancerului (în special activităţi de screening pentru depistarea cancerului mamar şi al celui de col uterin).

    2. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRE LA NIVEL COMUNITAR
     Dezvoltarea serviciilor de îngrijire la nivelul comunităţii trebuie realizată simultan cu consolidarea îngrijirilor primare pentru a asigura servicii de îngrijire receptive, accesibile pentru toţi pacienţii şi pentru a preveni internările inutile, pe de o parte, precum şi asistenţa medicală anterioară, pe de altă parte. Nevoile complexe ale comunităţilor cu populaţie marginalizată, atât din zonele rurale cât şi cele urbane, vor fi mai eficient deservite prin dezvoltarea rolului îngrijirii la nivel comunitar. Legea privind asistenţa medicală la nivelul comunităţii, adoptată de Guvernul României în octombrie 2016, va sta la baza acestui proces de dezvoltare. Vor fi create până la 200 de noi centre de îngrijire comunitară integrate, prioritate având localităţile unde în prezent nu există nici servicii de îngrijiri primare nici servicii de îngrijire la nivel de comunitate. Asistentele comunitare, mediatorii sanitari şi asistenţii sociali vor colabora cu medicii de familie. Se estimează că în acest fel se va asigura un răspuns mai bun la nevoile medicale ale grupurilor vulnerabile, în special ale locuitorilor din zonele rurale, dar şi reducerea poverii exercitate asupra sectorului spitalicesc.
    2.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Dezvoltarea serviciilor de îngrijiri la nivelul comunităţii reprezintă o alternativă eficientă din punct de vedere al costurilor de a asigura accesul la serviciile medicale de bază, în special în zonele rurale şi pentru populaţiile vulnerabile, inclusiv cea rromă. Există, de asemenea, necesitatea de restructurare a serviciilor medicale în îngrijirea în ambulatoriu şi în spital.
     Legea privind asistenţa medicală la nivelul comunităţii, adoptată de Guvernul României în octombrie 2016, introduce conceptul de "centru comunitar integrat", care va fi catalizatorul dezvoltării îngrijirii la nivel comunitar. Ministerul Sănătăţii coordonează componenta de asistenţă medicală asigurată prin centrele de îngrijire la nivel comunitar şi asigură salariile asistentelor comunitare şi ale mediatorilor sanitari. Autorităţile locale pot contribui, de asemenea, la cheltuielile cu resursele umane din centre şi sunt pe deplin responsabile pentru acoperirea cheltuielilor operaţionale.

    2.2. STANDARDE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     Nu este cazul.

    2.3. ŢINTE ŞI DEZVOLTĂRI STRATEGICE PENTRU ROMÂNIA ÎN PERIOADA 2016-2020
     Ţintele la nivel naţional sunt prezentate în cadrul de monitorizare a Strategiei Naţionale de Sănătate (Tabelul 5).
     Tabelul 5: Îngrijirea la nivelul comunităţii - Ţinte naţionale


┌──────────────────┬─────────┬─────────┐
│                  │Valoare  │         │
│Indicatori de     │de       │Ţintă    │
│rezultat          │referinţă│2020     │
│                  │(2015)   │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│1. Populaţia      │         │         │
│rurală care       │         │         │
│beneficiază de    │         │         │
│îngrijire la      │         │         │
│nivelul           │3.323.210│4.700.000│
│comunităţii (Număr│         │         │
│şi procent la     │         │         │
│nivel naţional,   │         │         │
│regional,         │         │         │
│judeţean)         │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│2. Femei          │         │         │
│însărcinate în    │         │         │
│mediul rural cu   │Nu e     │         │
│acces la          │cazul    │38.000   │
│serviciile de     │         │         │
│asistenţă în      │         │         │
│comunitate        │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│3. Copii cu vârsta│         │         │
│sub 5 ani cu acces│Nu e     │         │
│la serviciile de  │cazul    │93.200   │
│asistenţă în      │         │         │
│comunitate        │         │         │
└──────────────────┴─────────┴─────────┘

    Sursa: Cadrul de monitorizare a Strategiei Naţionale de Sănătate pentru perioada 2014-2020

     Activităţile cheie asociate cu atingerea ţintelor naţionale sunt:
    I. Creşterea numărului de asistente şi mediatori sanitari la nivelul comunităţii pentru a reduce discrepanţele regionale şi a obţine o acoperire mai bună a populaţiei vulnerabile (grupuri, în special în mediul rural);
    II. Implementarea unui model nou de centre de îngrijire integrate la nivelul comunităţii, înfiinţate şi incluse în "reţeaua de îngrijiri primare" - în cadrul legislativ asigurat de Legea privind asistenţa medicală la nivelul comunităţii. Normele metodologice pe baza cărora va fi pusă în aplicare Legea vor fi elaborate până la începutul anului 2017. Echipa integrată va lucra în cocentrele comunitare pe baza unor prevederi comune elaborate de Ministerul Sănătăţii, Ministerul Educaţiei, Ministerul muncii şi Ministerul Administraţiei. Planificarea dezvoltării pentru echipele integrate se va realiza pe baza aceloraşi criterii de stabilire a priorităţilor care sunt valabile şi pentru centrele comunitare (mai jos).
    III. Crearea unui număr de până la 200 de noi echipe comunitare integrate, cu stabilirea priorităţilor legate de localităţile care în prezent nu au acces nici la serviciile de îngrijire primară nici la cele de îngrijire la nivelul comunităţii. Printre criteriile de stabilire a priorităţilor în înfiinţarea echipelor comunitare se vor număra:
    - Suport logistic şi financiar pentru costurile operaţionale ale centrelor comunitare, asigurate de Autoritatea locală (inclusiv o contribuţie la plata salariilor personalului de îngrijire comunitară);
     ● Localităţile incluse în Atlasul Zonelor Rurale Marginalizate şi al Dezvoltării Locale;
     ● Localităţi fără medic de familie;
     ● Localităţi care au în componenţă cel puţin 3 sate;
     ● Asigurarea personalului minim care să asigure funcţionarea centrului;
     ● Angajament anterior cu un medic de familie pentru a demonstra integrarea în serviciile de îngrijire primară;
     ● Statut juridic şi stare fizică adecvate ale unităţilor existente;
     ● Procentul de populaţie de etnie rromă din totalul populaţiei din zona vizată;
     ● Numărul femeilor aflate la vârsta de reproducere de 15-49 ani;
     ● Numărul copiilor cu vârsta între 0 şi 5 ani;
     ● Numărul adulţilor cu vârsta minimă de 65 de ani din zona vizată.

    IV. Creşterea capacităţii instituţionale şi tehnice a furnizorilor de servicii de îngrijire primară. Aceasta va include dezvoltarea şi punerea în aplicare a ghidurilor şi/sau protocoalelor de practică şi validarea unui instrument pentru efectuarea evaluările privind nevoile medicale la nivelul comunităţii).

    3. DEZVOLTAREA ÎNGRIJIRII CLINICE ŞI PARACLINICE ÎN REGIM AMBULATORIU
     Consolidarea îngrijirii în regim ambulatoriu este esenţială pentru gestionarea eficace şi eficientă din punct de vedere al costurilor a cazurilor de o complexitate medie care nu necesită internare. În prezent, majoritatea pacienţilor trec prin ambulatorii şi ajung să fie internaţi în spital. Pentru contracararea acestei tendinţe sunt avute în vedere două direcţii strategice; în primul rând, capacitatea ambulatoriilor integrate va fi consolidată prin extinderea/renovarea/modernizarea în acord cu nevoile medicale regionale; în al doilea rând, accesibilitatea la serviciile în regim ambulatoriu va creşte prin promovarea unui program de lucru prelungit, mai flexibil. Pentru ambulatoriile care oferă servicii paraclinice, prioritatea este aceea de a reduce distribuţia arbitrară a echipamentelor de înaltă performanţă prin criterii normative.
    3.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE ŞI ŢINTE NAŢIONALE PENTRU PERIOADA 2016-2020
     Spitalul nu mai este instituţia exclusivă pentru acordarea a numeroase forme de îngrijire medicală şi chirurgicală de rutină. Îngrijirea de specialitate în regim ambulatoriu reprezintă o opţiune mai bună din punct de vedere al siguranţei şi al operabilităţii pacientului, înlocuind tratamentele medicale costisitoare cu unele eficiente din punct de vedere al costurilor.
     În acest context, Planul strategic instituţional pentru perioada 2015-2018 (în curs de revizuire) a identificat următoarele priorităţi pentru perioada 2016-2020:
    - Dezvoltarea reţelei de ambulatorii de specialitate (îngrijire în regim ambulatoriu integrat şi de specialitate), a specialităţilor paraclinice, a serviciilor de imagistică, de laborator şi a explorărilor funcţionale);
    – Integrarea serviciilor furnizate în spitalele clinice şi a platformelor de diagnostic în serviciile ambulatorii;
    – Implementarea de soluţii informatice pentru a îmbunătăţi sistemele de raportare în ambulatoriul de specialitate, asigurând în acelaşi timp interoperabilitatea în cadrul sistemului informatic al sănătăţii;
    – Creşterea capacităţii personalului medical de a furniza servicii în ambulatoriul de specialitate într- o manieră integrată cu alte niveluri de îngrijire şi în conformitate cu ghidurile de practică, protocoalele clinice şi procedurile pentru "traseul de îngrijire" pentru primele 20 cele mai frecvente patologii.

    3.2. "NORMATIVELE" NAŢIONALE ŞI STANDARDELE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     Nu e cazul.

    3.3. ŢINTE ŞI DEZVOLTĂRI STRATEGICE PENTRU PERIOADA 2016-2020
     Pentru ambulatoriile clinice, priorităţile şi activităţile cheie sunt:
    I. Efectuarea de investiţii în reabilitarea/renovarea/modernizarea ambulatoriilor integrate. Pentru evaluarea cazurilor de investiţii, Ministerul Sănătăţii va lua în considerare o serie de criterii şi, de asemenea, va evalua poziţionarea exactă a judeţului/municipalităţii unde este/va fi situat centrul ambulatoriu în raport cu ţintele normative naţionale pentru specialitatea avută în vedere. Criteriile de stabilire a priorităţilor în ceea ce priveşte investiţiile în ambulatorii sunt:
    - Susţinerea şi implicarea din partea autorităţilor locale şi a comunităţii locale;
    – Disponibilitatea în prezent sau în viitor a resurselor umane adecvate care să asigure funcţionarea centrului ambulatoriu în timpul unui program de lucru rezonabil;
    – Volume de lucru existente şi prognozate care să stea la baza deciziei de investiţie;
    – Starea infrastructurii şi istoricul investiţiilor de capital;
    – Investiţia creşte capacitatea specialităţilor clinice de bază dacă această capacitate se situează sub valorile impuse (vezi Caseta "Măsuri privind resursele umane pentru sănătate" de la punctul 1.3 de mai sus)
    – Investiţia creşte capacitatea specialităţilor clinice care înregistrează deficit mare şi adresabilitate mare în funcţie de nevoile medicale demonstrate şi de serviciile disponibile în zona de vizată în cauză
    – Există şi sunt implementate planuri de conformitate şi de punere în aplicare asupra cărora s-a convenit cu autoritatea de sănătate publică judeţeană.

    II. Creşterea gradului de accesibilitate a ambulatoarelor integrate pentru populaţie. Printre măsuri se numără prelungirea programului de lucru al cabinetelor ambulatorii şi modificarea contractului cadru cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pentru a permite un program de lucru mai flexibil.

     Pentru centrele ambulatorii paraclinice, priorităţile sunt:
    I. Limitarea distribuţiei spaţiale arbitrare a acestor capacităţi. În acest scop vor fi stabilite volume minime de lucru şi standarde procedurale pentru a justifica orice noi investiţii (de exemplu, numărul estimat de proceduri pe an pentru echipamentul de imagistică). În plus, criteriile normative (Anexa 1) prezintă coeficienţii relevanţi pentru distribuţia echipamentelor de înaltă performanţă (de ex. 1 computer tomograf la 200.000 de locuitori); până la efectuarea altor analize privind volumele de lucru estimate la nivel mai detaliat în regiune, aceşti coeficienţi trebuie interpretaţi cu prudenţă.
    II. Testarea de modele noi de finanţare şi administrare a unităţilor de îngrijire în regim ambulatoriu care oferă servicii paraclinice. Unde şi şi când este relevant, pot fi luate în considerare parteneriate public-private pentru a reduce povara investiţiilor publice şi introducerea unor modele de management noi.

     Centrele de îngrijire în regim ambulatoriu de specialitate (cele existente şi unităţi nou create) vor participa la activităţile de screening pentru depistarea cancerului.

    4. RESTRUCTURAREA SECTORULUI SPITALICESC
     Sectorul spitalicesc din România este supradimensionat şi utilizat excesiv în materie de îngrijiri primare în regim ambulatoriu. În plus, durata medie de şedere în spital este mare raportată la standardele internaţionale. În viziunea noastră, serviciile spitaliceşti se adresează în mod eficient cazurilor acute, complexe şi trimit celelalte cazuri către serviciile de îngrijire primară, în regim ambulatoriu şi pe termen lung/recuperare, după caz. Pentru a susţine această tranziţie, strategia este e a reduce numărul de paturi pentru îngrijiri acute concomitent cu luarea unor măsuri şi desfăşurarea unor acţiuni care să reducă numărul de internări evitabile şi să faciliteze externările mai rapide. Reducerea numărului de paturi pentru îngrijiri acute va fi în strânsă coordonare cu dezvoltarea serviciilor de îngrijiri la nivelul comunităţii, îngrijiri primare şi îngrijiri în regim ambulatoriu, precum şi cu creşterea capacităţii de îngrijire de recuperare şi pe termen lung.
    4.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Îmbunătăţirea performanţei şi a calităţii îngrijirii acordate în spital prin regionalizarea/concentrarea serviciilor medicale spitaliceşti este unul dintre obiectivele strategice trasate în Strategie. Au fost propuse următoarele iniţiative/măsuri:
    - Revizuirea, aprobarea şi implementarea listei de clasificare pe criterii de competenţă a spitalelor (nivelul şi categoria de tratament pentru a asigura îngrijirea optimă pentru cazurile de urgenţă precum şi pentru cazurile complexe care nu reprezintă urgenţe);
    – Stabilirea standardelor privind numărul de paturi, personalul şi platforma tehnică;
    – Stabilirea metodologiilor de colaborare profesională şi "patronaj" tehnic între spitalele clasificate prin intermediul listei (la nivel regional/spitale universitare, la nivel judeţean şi local);
    – Crearea de platforme interspitaliceşti în vederea utilizării în comun a resurselor umane şi tehnologice, inclusiv dezvoltarea în continuare a sistemului de telemedicină interspitalicesc precum şi a celui care conectează spitalele cu unităţile prespitaliceşti şi sistemul care acordă îngrijiri primare şi în regim ambulatoriu.
    – Asigurarea eficienţei şi a controlului costurilor în ceea ce priveşte pachetul de servicii spitaliceşti;
    – Dezvoltarea capacităţii spitalelor de a oferi servicii de spitalizare pe timpul zilei creşterea cotei de servicii pe care acestea le oferă.

    4.2. STANDARDE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     În ciuda unei reduceri cu 16% a numărului de paturi din spitale între anii 2002 şi 2007 şi a scăderii şi mai mult a acestuia în 2011 şi 2012, sistemul românesc rămâne concentrat pe serviciile intraspitaliceşti. În anul 2014 existau 6,3 paturi la 1.000 de locuitori (cu 22% mai multe decât media UE15 - Figura 4) şi un număr mare de internări (20,9% în 2013), cu aproximativ 18% mai multe decât media UE15 (Figura 5).
     Figura 4: Numărul total de paturi de spital la 100.000 de locuitori (2013) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: OMS - Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

     Figura 5: Numărul de externări la 100 de locuitori (2013) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: OMS - Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

     Aceeaşi situaţie predomină în ceea ce priveşte paturile şi internările pentru boli acute, respectiv cu 16% şi 17% peste media Uniunii Europene (Figura 6 şi Figura 7).
     Figura 6: Număr total de paturi pentru îngrijirea bolilor acute la 100.000 de locuitori (2013) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: OMS - Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

     Figura 7: Număr de externări ale pacienţilor cu boli acute la 100 de locuitori (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: OMS - Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

    4.3. ŢINTE PENTRU ROMÂNIA ÎN PERIOADA 2016-2022
     Vor fi luate următoarele măsuri:
    1. Numărul de paturi în spital pentru îngrijirea pacienţilor cu boli acute va fi redus treptat în funcţie de caracteristicile şi aspectele specifice regionale. În viitor, numărul paturilor la nivel de ţară nu va depăşi 4 paturi la 1.000 de locuitori (faţă de 4,2 paturi la 1.000 de locuitori, câte sunt în prezent). Surplusul de paturi pentru îngrijirea pacienţilor cu boli acute care rezultă din strategia de reconfigurare vor fi transformate în paturi pentru recuperare şi îngrijire pe termen lung;
    2. Rata internărilor pentru îngrijirea bolilor acute va scădea până la cel mult 18 la 100 de locuitori, însoţită de creşterea simultană a numărului de internări în regim de zi;
    3. 20% din numărul total al intervenţiilor chirurgicale vor fi efectuate în regim extraspitalicesc şi ambulatoriu;
    4. La nivel naţional, localizarea spitalelor în reţeaua strategică de spitale regionale este confirmată aşa cum s-a aprobat anterior prin Ordinul de ministru nr. 1085/2012, respectiv: Bucureşti, Constanţa, Cluj-Napoca, Craiova, Iaşi, Timişoara şi Târgu-Mureş. Spitalele regionale din regiunile Nord-Est (Iaşi), Sud-Vest (Craiova) şi Nord-Vest (Cluj-Napoca) se află într-un stadiu avansat de proiectare, iar construcţia lor va începe în perioada curentă de programare. Spitalele desemnate în alte patru localităţi (Bucureşti, Constanţa, Timişoara şi Târgu-Mureş), conform Ordinului de ministru nr. 1085/2012, vor face obiectul unei analize detaliate privind nevoile de investiţie, care va fi precursoarea unei planificări regionale mai ample ce urmează a fi realizată în 2017 în cadrul exerciţiului privind planul multianual de investiţii al Ministerului.
    5. Reţelele regionale de spitale vor fi reconfigurate în funcţie de orientările strategice subliniate mai sus. Spitalele cu o singură specialitate şi anumite spitale din zonele rurale vor fi transformate în alte tipuri de unităţi publice. Această strategie de restructurare va fi derulată luând în considerare aspectele specifice fiecărei regiuni şi ale fiecărui judeţ;
    6. Clasificarea actuală a spitalelor va fi revizuită (prin modificarea legislaţiei actuale) în aşa fel încât să asigure un proces treptat şi continuu de îngrijire, complementaritatea serviciilor la nivelul furnizorilor de servicii medicale precum şi caracterul permanent al îngrijirii.
    7. Serviciile de spitalizare în regim de zi vor fi dezvoltate prin:
    1. Modificări legislative ale contractului cadru cu privire la: cazurile internate în regim de zi (condiţii medicale, diagnostic şi proceduri); definirea internărilor continue evitabile; lista procedurilor ce urmează a fi efectuate în regim de zi, în special cele chirurgicale în ambulatoriu; finanţarea îngrijirilor în regim de zi
    2. Implementarea de soluţii informatice pentru îmbunătăţirea sistemelor de raportare în ambulatoriul de specialitate, pentru a asigura interoperabilitatea sistemelor informatice de sănătate;
    3. Achiziţionarea de echipamente moderne, noi cu ajutorul cărora se pot asigura diagnosticul şi tratamentul rapid în îngrijirea în regim de zi.

    5. CONSOLIDAREA CAPACITĂŢILOR DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ, ÎNGRIJIRE PE TERMEN LUNG ŞI RECUPERARE
     În acest moment capacitatea pentru astfel de servicii este redusă, ceea ce conduce la utilizarea excesivă a capacităţii de îngrijire acută din spitale, o practică ineficientă şi costisitoare. Dezvoltarea serviciilor de îngrijiri paliative, pe termen lung şi de recuperare este o prioritate recunoscută şi va fi corelată cu restructurarea sectorului spitalicesc. Strategia de dezvoltare a capacităţii are două componente: prima, o viziune naţională asupra serviciilor de îngrijire pe termen lung va fi elaborată sub coordonarea Ministerului Sănătăţii; apoi, pe baza acestei viziuni, o cotă din numărul de paturi pentru îngrijiri acute din spitale va fi transformată în diferite tipuri de paturi pentru îngrijiri non-acute, pe baza analizelor privind nevoile regionale.
    5.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Strategia Naţională de Sănătate admite nevoia elaborării unui plan pe termen mediu şi lung cu privire la îngrijirile medicale de recuperare, paliative şi pe termen lung (ÎTL).

    5.2. STANDARDELE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     La nivelul ţărilor ce fac parte din OCDE (2013), existau în medie 45 de paturi în instituţiile de îngrijire pe termen lung şi cinci paturi în secţiile de îngrijire pe termen lung din cadrul spitalelor la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani. Belgia avea cel mai mare număr de paturi pentru îngrijire pe termen lung în 2013, cu aproximativ 72 de paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani în instituţiile de îngrijire pe termen lung. Pe de altă parte, în instituţiile de îngrijire pe termen lung sau spitalele din Italia şi Polonia existau mai puţin de 20 de paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani.
     În medie, s-a înregistrat o uşoară creştere la nivelul tuturor ţărilor membre ale OCDE în ceea ce priveşte numărul de paturi pentru îngrijire pe termen lung la 1.000 de locuitori cu vârsta de peste 65 de ani după anul 2000 (Figura 8). Această creştere constă în totalitate în paturi în instituţiile de îngrijire pe termen lung, numărul paturilor de spital rămânând în medie acelaşi.
     Figura 8: Paturi pentru îngrijire pe termen lung în instituţii şi spitale (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Sănătatea pe scurt - OCDE 2015

    5.3. ŢINTELE PENTRU ROMÂNIA ÎN PERIOADA 2016-2020
     Ţintele de dezvoltare a capacităţii sunt prezentate în Tabelul 6. Aşa cum s-a subliniat mai sus, într-o primă fază, Ministerul Sănătăţii va coordona elaborarea unei viziuni naţionale privind îngrijirile pe termen lung, cele paliative şi cele de recuperare. Această viziune va nuanţa priorităţile exacte şi va oferi detalii despre modelul de furnizare a serviciilor ce va permite dezvoltarea capacităţii, de exemplu ce tipuri de unităţi vor găzdui plusul de capacitate, care vor fi legăturile cu îngrijirea în spital, cum vor fi finanţate serviciile de îngrijiri pe termen lung. Această abordare detaliată va fi elaborată în anul 2017 şi integrată în Planurile regionale privind serviciile de sănătate ca atare începând din 2018.
     Tabelul 6: Ţintele pentru îngrijirea pe termen lung şi îngrijirea de recuperare


┌──────────────────────────────────────┐
│Coeficient                            │
├──────────────────────────────────────┤
│Reabilitare/recuperare: Între 20 şi 30│
│de paturi pentru reabilitare la       │
│100.000 de locuitori                  │
├──────────────────────────────────────┤
│Îngrijire pe termen lung şi îngrijire │
│paliativă: - 20 paturi pentru         │
│îngrijire paliativă la 100.000 de     │
│locuitori; - 6 paturi pentru îngrijire│
│pe termen lung la 1.000 de locuitori  │
│cu vârsta minimă de 65 de ani - 166 de│
│paturi pentru îngrijire pe termen lung│
│la 100.000 de locuitori               │
└──────────────────────────────────────┘

    Pentru persoanele asistate de ventilator pe termen lung care reprezintă cazuri extrem de complexe şi care în prezent sunt îngrijite atât cât este necesar într-un cadru de îngrijire acută, va fi elaborat un nou model de îngrijire bazat pe experienţa internaţională. Principiul noului model va fi acela de a distinge între serviciile de îngrijire paliativă furnizate la spital şi cele acordate la domiciliu, în funcţie de (evoluţia) statusul(ui) funcţional al pacientului. Noul model va cuprinde, de asemenea, programe de tranziţie standardizate, de exemplu de îngrijire de la copil al adult, de la tratamentul intensiv la îngrijire paliativă şi în stadiu terminal. Implementarea pilot a noului model va face parte din proiectul finanţat de Banca Mondială.

    6. CONSOLIDAREA REŢELEI DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ DE URGENŢĂ
    6.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Strategia Naţională de Sănătate pentru perioada 2014-2020 şi Planul Strategic Instituţional (în curs de revizuire) subliniază următoarele măsuri/activităţi:
    - O mai bună integrare a asistenţei de nivel prespitalicesc (servicii de ambulanţă şi servicii de urgenţă furnizate de pompieri cu paramedici şi echipe integrate cu medici de urgenţă în cadrul SMURD la spitalele de urgenţă prin sosirea la unităţile şi secţiile de urgenţă);
    – Dezvoltarea sistemului de telemedicină şi încurajarea utilizării acestuia la nivel prespitalicesc precum şi la nivel interspitalicesc;
    – Creşterea capacităţii de intervenţie, de exemplu creşterea numărului de ambulanţe de la 1.465 (numărul de referinţă din 2013) la 2.858 (2020) şi a numărului de secţii de urgenţă de la 26 la 55.

    6.2. "NORMATIVELE" NAŢIONALE ŞI STANDARDELE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     Nu este cazul.

    6.3. ŢINTE ŞI DEZVOLTĂRI STRATEGICE PENTRU PERIOADA 2016-2020
    - Reducerea timpului mediu de răspuns la apelurile de urgenţă, în special în mediul rural;
    – Creşterea numărului de pacienţi resuscitaţi cu succes.

    7. SĂNĂTATEA PUBLICĂ
     Planul de dezvoltare pentru sănătatea publică include priorităţi şi activităţi ce urmează să fie desfăşurate în principal la nivel naţional.
    7.1. CREAREA UNUI SISTEM DE COLECTARE ŞI ANALIZĂ A DATELOR DE SĂNĂTATE
     Obiective: stabilirea unui protocol de colaborare pentru raportarea datelor, asigurarea interoperabilităţii între părţile interesate implicate în colectarea şi analiza datelor.
     Vor fi colectate şi analizate date despre mortalitate, morbiditate, "portofoliul" recent de resurse umane, nevoi neîndeplinite, utilizarea serviciilor medicale, cheltuieli cu sănătatea, accesul grupurilor vulnerabile la serviciile medicale etc. Se vor întocmi şi depune rapoarte anuale la Ministerul Sănătăţii.
     Rezultate:
     Protocol de colaborare pentru raportarea şi interoperabilitatea datelor
     Rapoarte anuale privind starea de sănătate a populaţiei, utilizarea serviciilor şi analiza cheltuielilor, grafice, panouri privind "situaţia" sănătăţii publice la nivel naţional şi regional.

     Termene:
     Protocol de colaborare pentru raportarea şi interoperabilitatea datelor: trimestrul 1 din 2017
     Cadrul legal pentru raportarea datelor: trimestrul 3 din 2017
     Instrument funcţional pentru interoperabilitatea datelor între diverse părţi interesate: trimestrul 2 din 2018

     Finanţare: Fonduri structurale şi de investiţii pentru formare/resurse umane/resurse pentru Ministerul Sănătăţii prin programe naţionale de sănătate,
    Granturi acordate de Norvegia pentru formare şi dezvoltarea registrelor de sănătate:
    Registre Naţionale de Cancer (RNC);
     Registrul Electronic Naţional de Vaccinări (RENV);
     Registrul Unic de Boli Transmisibile (RUBT);
     Registrul de Informaţii Toxicologice (Retox);
     Registrul Riscurilor de Mediu (ReSanMed).

     Entităţi responsabile: Institutul Naţional de Sănătate publică, Institutul Naţional de Statistică, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, Ministerul Sănătăţii - Unitatea de Incluziune Socială
     Obiectivele strategiei naţionale de sănătate
     G.O.1 Îmbunătăţirea stării de sănătate a mamei şi a copilului
     G.O.2 Reducerea mortalităţii şi a morbidităţii legate de bolile transmisibile
     G.O.3 Reducerea tendinţei de creştere a numărului de îmbolnăviri cu boli transmisibile

    7.2. DEZVOLTAREA PROGRAMELOR DE SCREENING
     Obiective: România trebuie să implementeze programe de screening în funcţie de populaţie pentru depistarea cancerului mamar, de col uterin şi de colon. A fost elaborat şi va fi implementat un plan pentru controlul cancerului.
     Principalele activităţi vor avea rolul de a creşte acoperirea programului naţional existent de screening al cancerului de col uterin şi implementarea programului pilot de depistare a cancerului mamar şi al celui de colon. Sistemul informatic de screening al cancerului de col uterin a fost implementat în fază experimentală în Regiunea Nord-Vest, fiind planificată derularea sa la nivel naţional.
     Rezultate:
    - Registre regionale de cancer operaţionale
    – Registru naţional de screening implementat
    – Acoperire mai mare a screeningului pentru depistarea cancerului de col uterin
    – Mortalitate mai redusă din cauza cancerului de col uterin
    – Implementarea programelor pilot de cancer mamar şi de colon
    – Raport de evaluare a programelor pilot şi plan de acţiune pentru implementarea la nivel naţional

     Indicatori: Număr de persoane monitorizate/tip de screening/populaţie, incidenţă, mortalitate şi supravieţuire pentru fiecare tip de cancer
     Termene:
    - Adoptarea Planului Naţional pentru prevenirea şi controlul cancerului: trimestrul 1 din 2017
    – Registru regional de screening al cancerului de col uterin în stare operaţională: trimestrul 4 din 2017
    – Interoperabilitatea registrelor regionale de cancer şi de screening: trimestrul 4 din 2018

     Finanţare: Fonduri structurale şi de investiţii pentru formare/resurse umane/resurse pentru Ministerul Sănătăţii prin programe naţionale de sănătate/Proiectul Banca Mondială
     Entităţi responsabile: Ministerul Sănătăţii, INSP, Institutele Regionale de Cancer
     Obiectivele strategiei naţionale de sănătate: SO 3.2 Reducerea poverii cancerului prin depistarea în stadiu incipient

    CAP. 3
    PLANUL REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE PENTRU REGIUNEA NORD-EST
(a se vedea imaginea asociată)
    1. CONTEXTUL SOCIO-ECONOMIC AL REGIUNII ŞI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLII
    1.1. CARACTERISTICILE GEOGRAFICE
     Regiunea Nord-Est face parte din vechea regiune istorică a Moldovei, formată din 6 judeţe, 46 de centre urbane, 506 comune şi 2.414 sate (Figura 9). Cu o suprafaţă de 36.850 de kilometri pătraţi (15,4% din teritoriul ţării) şi 3,3 milioane de locuitori (16,4% din populaţia ţării), Regiunea Nord-Est este una dintre cele mai mari şi cele mai populate regiuni din România.
     Figura 9: Harta Regiunii Nord-Est (a se vedea imaginea asociată)

    1.2. ANALIZA DEMOGRAFICĂ ŞI SOCIO-ECONOMICĂ
     Populaţia regiunii număra 3,27 milioane de locuitori în anul 2014. Populaţia cu vârsta minimă de 65 de ani reprezintă în prezent 16,7% din cea totală (Tabelul 7). Conform celor mai recente prognoze demografice, se estimează că populaţia Regiunii Nord-Est va scădea cu aproximativ 1,3% în perioada 2015-2020 şi cu 3% până în 2030. Populaţia cu vârsta minimă de 65 de ani va creşte până la 18,4% din totalul populaţiei în 2020 şi până la 20,0% în 2030 (Figura 10).
     Tabelul 7: Populaţia Regiunii NE pe judeţe


┌──────┬───────┬────┬────────┬────┬───────┬────┬───────┬────┬───────┬────┬───────┬────┬─────────┬────┐
│Vârsta│Bacău  │%   │Botoşani│%   │Iaşi   │%   │Neamţ  │%   │Suceava│%   │Vaslui │%   │TOTAL    │%   │
│vârstă│       │    │        │    │       │    │       │    │       │    │       │    │         │    │
├──────┼───────┼────┼────────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼─────────┼────┤
│0-4   │30.944 │5,1 │19.795  │4,9 │42.997 │5,5 │22.179 │4,8 │35.372 │5,6 │20.513 │5,3 │171.800  │5,2 │
├──────┼───────┼────┼────────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼─────────┼────┤
│5-14  │74.529 │12,3│52.953  │13,2│97.860 │12,5│54.002 │11,7│81.470 │12,9│53.132 │13,6│413.946  │12,7│
├──────┼───────┼────┼────────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼─────────┼────┤
│15-64 │396.522│65,5│256.765 │64,0│531.427│67,8│295.395│64,1│411.567│65,2│248.248│63,8│2.139.924│65,4│
├──────┼───────┼────┼────────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼─────────┼────┤
│65-85+│103.132│17  │71.597  │17,8│111.242│14,2│88.907 │19,3│102.577│16,3│67.232 │17,3│544.687  │16,7│
├──────┼───────┼────┼────────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼─────────┼────┤
│TOTAL │605.127│100 │401.110 │100 │783.526│100 │460.483│100 │630.986│100 │389.125│100 │3.270.357│100 │
└──────┴───────┴────┴────────┴────┴───────┴────┴───────┴────┴───────┴────┴───────┴────┴─────────┴────┘

    Sursa: Institutul Naţional de Statistică

     Figura 10: Proiecţii demografice pentru populaţia cu vârsta minimă de 65 de ani (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Proiecţii Eurostat

     Regiunea Nord-Est se situează printre ultimele clasate în ceea ce priveşte produsul intern brut pe cap de locuitor (3.200 euro pe cap de locuitor, adică jumătate din media naţională de 7.500 euro). Contribuţia la PIB-ul naţional a fost de 10,24% în anul 2012, aproape jumătate fiind generată de două judeţe: Iaşi şi Bacău.
     De asemenea, este regiunea cu cel mai mare procent de populaţie care locuieşte în zone rurale marginalizate reprezentând o medie de 11,1% din populaţia totală comparativ cu media anuală de 6,2%. Zonele rurale marginalizate sunt definite ca zone care, comparativ cu alte zone rurale, au un capital uman disproporţionat, un număr mai mic de locuri de muncă declarate şi condiţii de trai inadecvate.
     Populaţia din Regiunea Nord-Est se clasează printre pe primele locuri în clasamentul regiunilor cu cele mai multe privaţiuni de natură socio-economică din ţară. Rata relativă a sărăciei*10) din regiune este de 35,6% (date din 2014), cu 10% mai mare decât media naţională (25,4%) şi cu 2% mai mare decât regiunea de pe locul următor, cea sud-estică (33,3%). Aproape 48% din populaţie este expusă riscului de sărăcie sau de excluziune socială (AROPE)*11), a doua regiune clasată cel mai sus din ţară după Sud-Est (52%) şi cu mult peste media naţională (40%).
──────────
    *10) Date furnizate de Institutul Naţional de Statistică
     *11) Se referă la situaţia persoanelor care sunt expuse fie riscului de sărăcie, fie au o situaţie materială foarte precară sau locuiesc într-o gospodărie cu intensitate foarte redusă a muncii.
──────────

    1.3. INDICATORI DE SĂNĂTATE ŞI PRINCIPALII FACTORI CARE CONTRIBUIE LA POVARA BOLILOR
     Cele mai frecvente cazuri noi de îmbolnăvire în anul 2014 în Regiunea Nord-Est au fost reprezentate de: bolile respiratorii, boli ale sistemului digestiv, boli ale sistemului osteoarticular, boli urogenitale şi boli ale sistemului circulator*12). La nivel judeţean se păstrează acelaşi profil.
──────────
    *12) Date furnizate de autorităţile de sănătate publică judeţene.
──────────

     În anul 2014, cele mai mari rate de prevalenţă au fost înregistrate pentru următoarele categorii de boli: boli ischemice, hipertensive, diabet zaharat, ciroză şi alte tipuri de hepatită cronică, obezitate, boala pulmonară obstructiv cronică şi tulburările mintale (Tabelul 8). O creştere comparativ cu media naţională se observă în cazul bolii hipertensive, al cirozei şi al altor hepatite cronice. Toate judeţele au rate de prevalenţă mari pentru hipertensiunea arterială, în special judeţul Neamţ (15.416 la 100.000 de locuitori). Niveluri mai mare de obezitate sunt înregistrate în Iaşi, Neamţ, Vaslui, comparativ cu media pe judeţ şi pe regiune.
     Tabelul 8: Prevalenţa bolilor cronice majore în Regiunea Nord-Est (cazuri la 100.000 de locuitori, date din 2014)


┌────────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────────┐
│            │România │Regiunea│Bacău   │Botoşani│Iaşi    │Neamţ   │Suceava │Vaslui  │
│            │        │Nord-Est│        │        │        │        │        │        │
├────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Boli        │11.793,8│12.537,1│12.057,8│12.005,2│12.242,0│15.416,1│12.820,1│10.559,6│
│hipertensive│        │        │        │        │        │        │        │        │
├────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Boală       │        │        │        │        │        │        │        │        │
│cardiacă    │5.734,9 │5.633,4 │7.067,3 │5.449,4 │3.614,2 │6.690,4 │6.400,3 │5.164,4 │
│ischemică   │        │        │        │        │        │        │        │        │
├────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Diabet      │3.667,7 │3.462,1 │2.955,6 │2.383,6 │4.039,2 │3.865,7 │3.957,5 │2.918,3 │
├────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Ciroză şi   │        │        │        │        │        │        │        │        │
│alte        │1.480,4 │2.274,4 │2.345,1 │2.209,4 │2.377,2 │2.047,4 │1.725,7 │3.182,5 │
│hepatite    │        │        │        │        │        │        │        │        │
│cronice     │        │        │        │        │        │        │        │        │
├────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Obezitate   │2.105,2 │1.350,6 │985,7   │1.319,1 │3.018,7 │2.579,3 │2.018,7 │2.396,7 │
└────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘

    INSP

     Bolile pulmonare interstiţiale, boala cardiacă cronică şi boala pulmonară obstructivă cronică se află printre cele mai frecvente diagnostice la internare; acestea reprezintă împreună aproape 8% din numărul total al internărilor din regiune. Povara bolii pulmonare este notabilă îndeosebi în regiunea Nord-Est, unde numărul de internări este de două ori mai mare decât în toate celelalte regiuni iar ponderea acestora din totalul internărilor este cea mai mare dintre toate regiunile.

    1.4. PRINCIPALELE PROVOCĂRI ALE REGIUNII NORD-EST
     Serviciile medicale din Regiunea Nord-Est se confruntă cu mai multe provocări majore:
    - Accesul la îngrijire (disponibilitatea furnizorilor de servicii şi a serviciilor specifice) variază semnificativ de la o regiune geografică la alta, ceea ce generează inegalităţi şi discriminare în rândul grupurilor minoritare (de exemplu, populaţia de etnie rromă).
    – Acoperirea cu medici de familie este sub media naţională, în special în zonele rurale. Regiunea are cel mai mare număr de comune în zonele rurale care nu au medici de familie dintre toate cele opt regiuni.
    – Îngrijirea la nivelul comunităţii nu îşi poate îndeplini rolul deoarece deficitul de asistente comunitare şi al mediatorilor sanitari este al doilea cel mai mare dintre toate regiunile.
    – Activitatea de îngrijiri în regim ambulatoriu (consultaţii şi servicii) este cea mai redusă din ţară, în ciuda unei densităţi a unităţilor de îngrijiri în regim ambulatoriu comparabile cu media naţională şi concentrate în judeţul Iaşi.
    – Infrastructura spitalicească este, în general, veche, iar capacitatea de îngrijiri acute este supradimensionată în raport cu nevoile;

     În combinaţie cu condiţiile socio-economice din Regiunea Nord-Vest, apar două consecinţe majore:
    - Lipsa acută a serviciilor medicale, în special pentru populaţiile rurale şi marginalizate;
    – Inegalităţi accentuate în ceea ce priveşte accesul la servicii între mediul urban şi cel rural, între grupurile nemarginalizate şi cele marginalizate.

     Un studiu din anul 2013*13) relevă faptul că 14,3% din populaţia cu vârsta minimă de 15 ani din regiunea Nord-Vest nu s-au putut prezenta la un specialist atunci când au avut nevoie (comparativ cu media naţională de 12,8%). Întrebaţi despre motivele acestei situaţii:
──────────
    *13) Institutul Naţional de Statistică (2014), Condiţiile de trai ale populaţiei în România
──────────
    – 71,7% au invocat costuri pe care nu şi le permit;
    – 9,4% au sperat că problema de sănătate va trece fără intervenţie;
    – 5,1% au invocat distanţa lungă către locul de tratament/lipsa mijloacelor de transport.

     Din cauza problemelor sistematice mai sus menţionate, cererea şi oferta în sistemul de sănătate sunt dezechilibrate semnificativ. Astfel, lipsa de asistenţă medicală în Regiunea Nord-Est necesită în mod imperios intervenţie.

    2. VIZIUNEA ŞI STRATEGIA DE RECONFIGURARE
    2.1. VIZIUNEA STRATEGICĂ PENTRU REGIUNEA NORD-EST
     Viziunea pentru Regiunea Nord-Vest este cea a unui sistem de sănătate restructurat, reformat, de înaltă performanţă, care se bazează pe îngrijirea primară şi la nivel de comunitate pe scară largă, cu un rol eficient de triere a pacienţilor, un sistem ambulatoriu consolidat şi o reţea de spitale raţionalizată, coordonată şi simplificată. Datorită sistemului reînnoit şi a măsurilor intersectoriale, vor fi îmbunătăţite modul de viaţă şi indicatorii de sănătate.
(a se vedea imaginea asociată)
     Viziunea regională este conformă cu obiectivele, principiile şi priorităţile de înalt nivel ale Strategiei Naţional de Sănătate, adaptate la nevoie la particularităţile acestei regiuni dens populate şi relativ subdezvoltate. Sistemul sanitar din Regiunea Nord-Est va fi caracterizat prin:
     Receptivitate, în aşa fel încât accesul la îngrijire este semnificativ îmbunătăţit, cu un procent mic de nevoi neîndeplinite şi un grad mai mic de inegalitate, pentru ca rezultatele legate de sănătate să fie semnificativ îmbunătăţite, atât în privinţa măsurilor absolute cât şi raportat la restul ţării, cu reducerea marcantă a mortalităţii şi a morbidităţii;
     Echitate şi protecţie financiară, o problemă extrem de delicată în Regiunea Nord-Est, unde gradele diferite de acoperire a serviciilor medicale şi rezultatele pentru sănătate vor fi reduse atât de la un judeţ la altul cât şi între zonele urbane şi cele rurale şi
     Eficienţă şi sustenabilitatea financiară, cu o alocare mai raţională a resurselor financiare şi umane către îngrijirile primare şi în regim ambulatoriu şi o reducere substanţială a numărului de internări ce pot fi evitate.

    2.2. VIZIUNEA STRATEGICĂ PENTRU REGIUNEA NORD-EST
     Direcţiile strategice concrete pentru Regiunea Nord-Est sunt următoarele:
    - Asigurarea accesului la serviciile de asistenţă medicală în zonele rurale şi reducerea discrepanţelor dintre zonele rurale şi cele urbane, deoarece această regiune are cel mai mare procent de persoane care locuiesc în zonele rurale din România;
    – Dezvoltarea serviciilor de îngrijire la nivelul comunităţii pentru comunităţi mici şi izolate, având în vedere că majoritatea comunităţilor marginalizate din Regiunea Nord-Est se încadrează în această categorie;
    – Reducerea inegalităţii dintre judeţe în ceea ce priveşte serviciile de îngrijire în regim ambulatoriu dat fiind că judeţul Iaşi reprezintă 42% din totalul unităţilor de îngrijire în regim ambulatoriu;
    – Reorganizarea reţelei de spitale regionale în jurul viitorului spital regional Iaşi, dat fiind caracterul său fragmentat actual şi infrastructura spitalicească deficitară.

     Secţiunea 3 oferă mai multe detalii despre direcţiile propuse de reconfigurare a serviciilor şi despre activităţile pe servicii.

    2.3. REGIUNEA NORD-EST - CONFIGURAŢIA STRATEGIEI PENTRU 2014-2020 (a se vedea imaginea asociată)
    DOMENIUL STRATEGIC ASISTENŢĂ PRIMARĂ


┌──────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┐
│          │              │Consolidarea  │Revizuirea    │              │
│          │              │capacităţii de│legislaţiei, a│Indicatori de │
│          │Indicatori de │internare în  │standardelor  │sănătate şi   │
│          │sănătate      │regim de zi,  │şi a          │rezultate     │
│          │deficitari    │îngrijire în  │acordurilor de│pentru        │
│          │comparativ cu │regim         │finanţare     │sănătate      │
│          │media         │ambulatoriu,  │pentru        │îmbunătăţite, │
│          │naţională     │îngrijire     │îngrijirea în │cel puţin     │
│          │              │primară şi la │regim         │egale cu media│
│          │              │nivelul       │ambulatoriu şi│naţională     │
│          │              │comunităţii;  │internare în  │              │
│          │              │              │regim de zi   │              │
│          ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │              │Revizuirea    │              │
│          │              │              │legislaţiei, a│              │
│          │              │              │standardelor  │              │
│          │              │              │şi a          │              │
│          │              │              │acordurilor de│              │
│Sănătate  │              │              │finanţare     │              │
│publică   │              │              │pentru        │              │
│          │              │              │îngrijirea în │              │
│          │Povara        │Consolidarea  │regim         │Povară redusă │
│          │ridicată a    │capacităţii de│ambulatoriu şi│a bolilor     │
│          │bolilor       │internare în  │internare în  │cronice;      │
│          │cronice, în   │regim de zi,  │regim de zi;  │creşterea     │
│          │special a     │îngrijire în  │Remodelare şi │gradului de   │
│          │bolilor       │regim         │pachet de     │conştientizare│
│          │cardiace      │ambulatoriu,  │servicii de   │cu privire la │
│          │hipertensive, │îngrijire     │îngrijire     │aceste boli şi│
│          │a diabetului, │primară şi la │primară şi    │acţiuni       │
│          │a cirozei şi a│nivelul       │îngrijire în  │preventive mai│
│          │hepatitei     │comunităţii;  │regim         │eficiente     │
│          │cronice       │              │ambulatoriu;  │              │
│          │              │              │Revizuirea    │              │
│          │              │              │programei     │              │
│          │              │              │pentru        │              │
│          │              │              │rezidenţiatul │              │
│          │              │              │în medicina de│              │
│          │              │              │familie pentru│              │
│          │              │              │gestionarea   │              │
│          │              │              │bolilor       │              │
│          │              │              │cronice.      │              │
├──────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │              │Stabilirea    │              │
│          │              │              │unui fond     │              │
│          │              │              │special pentru│              │
│          │              │              │finanţarea    │              │
│          │              │Recrutare unui│renovării/    │Acoperire     │
│          │              │număr de 37-74│echipării     │integrală de  │
│          │Îngrijire     │de medici de  │cabinetelor   │către medicul │
│          │primară       │familie,      │medicilor de  │de familie cu │
│          │distribuită   │acordând      │familie;      │o funcţie     │
│          │insuficient şi│prioritate    │Revizuirea    │consolidată de│
│          │inadecvat     │comunelor fără│pachetului de │triere a      │
│          │              │medic de      │beneficii de  │pacienţilor   │
│          │              │familie;      │bază pentru a │              │
│          │              │              │creşte        │              │
│          │              │              │capacitatea de│              │
│          │              │              │reacţie a     │              │
│          │              │              │medicilor de  │              │
│          │              │              │familie       │              │
│          ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │Formarea a    │Dezvoltarea   │              │
│          │              │45-55 echipe  │echipelor     │45-55 centre  │
│          │Acoperire     │comunitare    │comunitare;   │noi           │
│          │insuficientă a│integrate,    │consolidarea  │funcţionale   │
│          │îngrijirii la │acordând      │integrării în │integrate în  │
│          │nivel de      │prioritate    │centrele de   │comunitate    │
│          │comunitate    │zonelor cu    │îngrijire     │              │
│          │              │populaţie     │primară       │              │
│          │              │marginalizată;│              │              │
│          ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │              │Consolidarea  │              │
│          │              │              │capacităţii de│              │
│          │              │              │îngrijire de  │              │
│          │              │              │urgenţă,      │              │
│          │              │              │acordând      │              │
│          │              │              │prioritate    │              │
│          │Capacitate a  │              │spitalelor    │              │
│          │spitalelor    │Înfiinţarea de│judeţene;     │1 spital      │
│          │distribuită   │spitale       │consolidarea  │regional      │
│          │inadecvat     │regionale     │capacităţii de│              │
│          │              │              │îngrijire a   │              │
│          │              │              │bolilor       │              │
│          │              │              │cronice în    │              │
│Servicii  │              │              │raport cu     │              │
│de        │              │              │nevoile de    │              │
│sănătate  │              │              │servicii      │              │
│          │              │              │medicale      │              │
│          │              │              │demonstrate   │              │
│          ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │              │Consolidarea  │              │
│          │              │              │capacităţii de│              │
│          │              │              │îngrijire în  │              │
│          │              │              │regim         │              │
│          │              │              │ambulatoriu   │              │
│          │              │Consolidarea  │pentru        │Reţea de      │
│          │              │capacităţii de│specialităţile│îngrijire în  │
│          │Îngrijire în  │îngrijire în  │clinice cu    │regim         │
│          │regim         │regim         │deficit mare  │ambulatoriu   │
│          │ambulatoriu   │ambulatoriu   │şi            │care acoperă  │
│          │distribuită   │pentru        │adresabilitate│toate judeţele│
│          │inadecvat     │specialităţile│mare;         │şi toate      │
│          │              │clinice de    │Introducerea  │specialităţile│
│          │              │bază în toate │de criterii   │medicale      │
│          │              │zonele urbane │normative     │relevante     │
│          │              │              │pentru        │              │
│          │              │              │distribuţia   │              │
│          │              │              │spaţială a    │              │
│          │              │              │echipamentelor│              │
│          │              │              │de înaltă     │              │
│          │              │              │performanţă   │              │
│          ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │              │Consolidarea  │              │
│          │              │              │capacităţii de│              │
│          │              │              │îngrijire în  │Internări ce  │
│          │              │              │regim         │pot fi evitate│
│          │              │Dezvoltarea   │ambulatoriu şi│cu tratarea   │
│          │Procent mare  │unităţilor de │îngrijire     │pacienţilor la│
│          │de internări  │îngrijire în  │primară;      │nivel de      │
│          │ce pot fi     │regim         │Revizuirea    │îngrijire     │
│          │evitate       │ambulatoriu   │aranjamentelor│primară/în    │
│          │              │              │de finanţare  │regim         │
│          │              │              │în vederea    │ambulatoriu/pe│
│          │              │              │stimulării    │termen lung   │
│          │              │              │îngrijirii în │              │
│          │              │              │regim de zi   │              │
│          ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │              │Stabilirea    │              │
│          │              │Creşterea cu  │unei viziuni  │Pacienţi      │
│          │Capacitate de │25% a         │pentru        │cronici       │
│          │îngrijire     │numărului de  │dezvoltarea pe│trataţi în    │
│          │paliativă     │paturi pentru │termen lung a │unităţi de    │
│          │limitată şi   │îngrijire pe  │serviciilor de│îngrijire pe  │
│          │concentrată   │termen lung şi│îngrijire     │termen lung   │
│          │              │de recuperare │(inclusiv     │              │
│          │              │              │forţa de muncă│              │
│          │              │              │necesară)     │              │
├──────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │Provocări     │Crearea unei  │              │              │
│          │structurale:  │structuri de  │              │              │
│          │guvernanţă    │management în │              │Un cadru şi o │
│          │deficitară,   │cadrul        │              │strategie     │
│          │lipsa         │Ministerului  │              │clare cu      │
│          │capacităţii   │Sănătăţii care│              │achiziţii şi  │
│          │tehnice şi    │să supervizeze│              │asistenţă din │
│          │coordonare    │implementarea │              │partea tuturor│
│          │insuficientă  │măsurilor de  │              │părţilor      │
│          │între părţile │dezvoltare a  │              │interesate    │
│          │interesate din│serviciilor   │              │              │
│          │domeniul      │medicale      │              │              │
│          │sănătăţii     │              │              │              │
│          ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │Crearea unei  │              │              │
│Măsuri la │              │structuri de  │              │              │
│nivelul   │              │management în │              │              │
│sistemului│Utilizare     │cadrul        │              │Strategii de  │
│          │redusă a      │Ministerului  │              │asistenţă     │
│          │instrumentelor│Sănătăţii care│              │medicală      │
│          │de planificare│să supervizeze│              │planificate şi│
│          │              │implementarea │              │coordonate    │
│          │              │măsurilor de  │              │              │
│          │              │dezvoltare a  │              │              │
│          │              │serviciilor   │              │              │
│          │              │medicale      │              │              │
│          ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │Crearea unei  │              │              │
│          │              │soluţii       │              │              │
│          │              │electronice de│              │              │
│          │Sisteme       │evaluare şi   │              │Proces        │
│          │informative   │gestionare a  │              │decizional pe │
│          │medicale      │investiţiilor │              │bază de dovezi│
│          │deficitare    │în unităţile  │              │              │
│          │              │de stat de    │              │              │
│          │              │către         │              │              │
│          │              │Ministerul    │              │              │
│          │              │Sănătăţii     │              │              │
└──────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┘

    3. STRATEGIA DE RECONFIGURARE PENTRU REGIUNEA NORD-EST
    3.1. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRE PRIMARĂ
     În prezent se estimează un deficit de 1.000 de medici de familie în zonele rurale din Regiunea Nord-Est, în vreme ce în zonele urbane există în surplus de 300 de medici de familie. Planul se concentrează pe combaterea acestei distribuţii inegale a resurselor umane şi propune o creştere de 2%-4% până în anul 2020 a numărului de medici de familie, acordând prioritate celor 29 de comune din zonele rurale care nu au acces la servicii de îngrijire primară şi celor cu un număr insuficient de medici de familie.
    3.1.1. Analiza situaţiei actuale şi principalele deficite
     În anul 2014, numărul medicilor de familie raportat de Direcţiile de Sănătate Publică în Regiunea Nord-Est era de 1.861, reprezentând 9,9% din numărul total de medici de familie la nivel naţional. Mai mult de jumătate (56,3%, nr. = 988) din aceşti medici de familie lucrau în mediul urban, iar 49,6% (adică 873) lucrau în mediul rural, chiar dacă distribuţia populaţiei rurale în regiune se ridică la 58,4%.
     Acoperirea medicilor de familie în Regiunea Nord-Est (5,7 la 10.000 de locuitori) se situează sub media naţională (5,9 la 10.000 de locuitori).Cu toate acestea, există diferenţe semnificative între judeţe, ca şi între zonele rurale şi cele urbane (Figura 11). Judeţul Iaşi a înregistrat un indice de acoperire mai bun atât pentru zonele urbane cât şi pentru cele rurale. Botoşani şi Vaslui sunt judeţele cu valori mai mici.
     Figura 11: Numărul medicilor de familie la 10.000 de locuitori (2014) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa datelor: Institutul Naţional de Sănătate Publică

     În 2014 existau în Regiunea Nord-Est 29 de comune fără medici de familie (Tabelul 9). Toate aceste comune sunt situate în zonele rurale. Dintre acestea, cinci comune (una în Botoşani, două în Iaşi şi 2 în Neamţ) aveau populaţie marginalizată şi nicio formă de servicii de îngrijire primară. O simulare realizată pentru a estima numărul ideal de medici de familie în Regiunea Nord-Est a relevat un deficit de peste 1.000 de medici de familie în mediul rural, în vreme ce în mediul urban exista un surplus de peste 300 de medici de familie.
     Tabelul 9: Deficitul de medici de familie din localităţile rurale din Regiunea Nord-Est


┌────────┬───────────────┬───────────────┬──────────┐
│        │Consultaţie pe │Consultaţie pe │Localităţi│
│Judeţ   │cap de locuitor│cap de locuitor│pentru    │
│        │(medicină de   │(medicină de   │medici de │
│        │familie) (zone │familie) (zone │familie   │
│        │urbane)        │rurale)        │          │
├────────┼───────────────┼───────────────┼──────────┤
│Bacău   │3,8            │2,2            │5         │
├────────┼───────────────┼───────────────┼──────────┤
│Botoşani│3,2            │2,5            │5         │
├────────┼───────────────┼───────────────┼──────────┤
│Iaşi    │4,9            │2,4            │5         │
├────────┼───────────────┼───────────────┼──────────┤
│Neamţ   │4,0            │2,7            │5         │
├────────┼───────────────┼───────────────┼──────────┤
│Suceava │2,6            │1,8            │4         │
├────────┼───────────────┼───────────────┼──────────┤
│Vaslui  │3,2            │2,2            │5         │
├────────┴───────────────┴───────────────┴──────────┤
│                                         Total 29  │
└───────────────────────────────────────────────────┘

    În plus, conform evaluării unităţilor de îngrijire primară efectuată de Oxford Policy Management, numărul cabinetelor de medicină de familie şi al punctelor medicale care necesitau reparaţii este după cum urmează*14):
──────────
    *14) Oxford Policy Management - TA pentru Unitatea de Management al Proiectelor pentru elaborarea unei strategii de îngrijire primară - februarie 2012
──────────
    – 262 de cabinete de medicină de familie necesitau reparaţii interioare
    – 163 necesitau reparaţii la acoperiş
    – 225 aveau nevoie de sistem de canalizare, încălzire, gaze, renovare
    – 204 necesitau reparaţii exterioare

    3.1.2. Obiective şi activităţi regionale strategice
    a) Numărul medicilor de familie va creşte cu 2% până la 4%, adică vor fi recrutaţi 37 până la 74 de medici de familie în plus. Aceşti medici de familie vor fi repartizaţi în primul rând în comunele fără medici de familie şi în alte zone rurale, în special Botoşani (care înregistrează cel mai mic indice de acoperire), Suceava, Neamţ şi Vaslui;
    b) În regiunea Nord-Est, aproximativ 60% (nr. = 969) din cabinetele de medicină de familie în clădiri deţinute de autorităţile locale. Din acestea 969, în jur de o treime (nr. = 248) au fost reabilitate de autorităţile locale din anul 2012. Pentru restul (aproximativ 600-700) se vor putea depune cereri de finanţare la nivel naţional din fondul naţional de renovare a cabinetelor de medicină de familie.

    3.2. CONSOLIDAREA ÎNGRIJIRII LA NIVEL COMUNITAR
     Deficitul de asistente comunitare şi mediatori sanitari este al doilea cel mai mare dintre toate regiunile de dezvoltare. Planul propune crearea unui număr de până la 40 echipe de îngrijire comunitară integrată, acordând prioritate comunelor cu populaţie marginalizată care nu are în prezent acces la servicii de îngrijire primară.
    3.2.1. Analiza situaţiei actuale şi a principalelor deficienţe
     În Regiunea Nord-Est există în prezent 267 de asistente comunitare şi 55 de mediatori sanitar pentru rromi. Asistentele comunitare şi mediatorii sanitar sunt angajaţi de autorităţile locale, de obicei în cadrul direcţiei de asistenţă socială. Cu toate acestea, salariile asistentelor comunitare sunt finanţate de Ministerul Sănătăţii.
     În 15 comunităţi, asistentele comunitare şi/sau mediatorii sanitari lucrează în centre comunitare special create, înfiinţate prin implementarea mai multor proiecte cu finanţare externă. Deficitul de cadre medicale la nivelul comunităţii este sever: o analiză a deficitului indică faptul că mai este nevoie de încă 1.300 de asistente comunitare şi 140 de mediatori sanitari (Tabelul 10). Cele mai mari deficite, atât în cazul asistentelor comunitare cât şi în cazul mediatorilor sanitari au fost identificate în judeţele Iaşi, Vaslui şi Suceava (Figura 12)
     Tabelul 10: Asistente comunitare şi mediatori sanitari în Regiunea Nord-Est


┌─────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│             │Rural                │Urban                │
│             ├────────┬────────────┼────────┬────────────┤
│Indicatori   │        │Nevoi       │        │Nevoi       │
│             │Situaţia│teoretice   │Situaţia│teoretice   │
│             │în 2014 │conform     │în 2014 │conform     │
│             │        │normativului│        │normativului│
│             │        │naţional*15)│        │naţional*16)│
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de     │        │            │        │            │
│comunităţi cu│628     │            │57      │            │
│populaţie    │        │            │        │            │
│marginalizată│        │            │        │            │
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de     │575.644 │            │        │            │
│locuitori    │        │            │58 914  │            │
│marginalizaţi│        │            │        │            │
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de     │        │            │        │            │
│asistente    │        │            │        │            │
│comunitare la│2,4     │+ 1 231     │2,5     │+ 92        │
│10.000 de    │        │            │        │            │
│locuitori    │        │            │        │            │
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de     │        │            │        │            │
│mediatori    │        │            │        │            │
│sanitari la  │        │            │        │            │
│10.000 de    │0,6     │            │3,9     │            │
│locuitori    │        │+ 134       │        │+ 8         │
│(populaţia   │        │            │        │            │
│rromă        │        │            │        │            │
│estimată la  │        │            │        │            │
│10%)         │        │            │        │            │
└─────────────┴────────┴────────────┴────────┴────────────┘

    Sursa: Analiza datelor de la Institutul Naţional de Sănătate Publică
──────────
    *15) Valoarea de referinţă: populaţia în 2014
     *16) Valoarea de referinţă: populaţia în 2014
──────────

     Figura 12: Asistente comunitare şi număr de mediatori sanitari din comunităţile rurale (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Analiza datelor de la Institutul Naţional de Sănătate Publică

    3.2.2. Obiective şi activităţi strategice regionale
    a) Formarea unui număr de 45-55 de echipe comunitare integrate în zonele cu concentraţie mare a populaţiei marginalizate. Pentru crearea acestor noi echipe comunitare integrate se va lansa o invitaţie de depunere a cererilor în rândul autorităţilor locale. Sunt avute în vedere două etape de depunere a cererilor: prima se va concentra pe comunele fără medici de familie, iar cea de-a doua se va adresa tuturor localităţilor. Criteriile de stabilire a priorităţilor în selecţia cererilor se vor baza pe:
    - Suport logistic şi financiar pentru costurile operaţionale ale centrelor comunitare integrate, asigurate de autoritatea locală (inclusiv o contribuţie la plata salariilor personalului de îngrijire comunitară);
    – Localităţile incluse în Atlasul Zonelor Rurale Marginalizate şi al Dezvoltării Locale;
    – Localităţi fără medic de familie;
    – Localităţi care au în componenţă cel puţin 3 sate;
    – Asigurarea personalului minim care să asigure funcţionarea centrului;
    – Statut juridic şi stare fizică adecvate ale unităţilor existente;
    – % de populaţie de etnie rromă din totalul populaţiei din zonă;
    – Numărul femeilor aflate la vârsta de reproducere de 15-49 ani;
    – Numărul copiilor cu vârsta între 0 şi 5 ani;
    – Numărul adulţilor cu vârsta minimă de 65 de ani.

    b) Atragerea şi angajarea personalului de îngrijire la nivel de comunitate (asistentă comunitară şi mediator de sănătate unde este cazul) pentru a susţine şi a completa (în special prin vizite pe teren) activitatea medicilor de familie şi a lucra sub supravegherea medicului de familie. Numărul angajaţilor comunitari va creşte cu 20% în perioada 2017-2020. Personalul nou recrutat va fi alocat în primul rând în:
    - Cele 45-55 de echipe comunitare integrate noi;
    – Comunele fără medici de familie (dacă sunt diferite de cele anterior menţionate);
    – Alte localităţi rurale cu un indice de acoperire scăzut din punct de vedere al medicinei de familie.

    3.3. STRATEGIA DE RECONFIGURARE A SPITALELOR
     Reţeaua regională de spitale va fi restructurată astfel încât să răspundă fragmentării şi slabei coordonări. Unităţile cu paturi pentru îngrijire acută se vor concentra exclusiv pe cazurile complexe, în vreme ce îngrijirea de zi, îngrijirea în regim ambulatoriu şi cea pe termen lung vor fi consolidate pentru a absorbi cazurile non-acute. În Iaşi va fi construit un nou spital regional care va primi cele mai complexe cazuri din întreaga regiune, înlocuind Spitalul Urgenţă Sf. Spiridon existent. Capacitatea de gestionare a cazurilor urgente ale celorlalte cinci spitale judeţene va fi întărită. Capacitatea de a acorda îngrijiri pe parcursul zilei va fi, de asemenea, îmbunătăţită astfel încât să asigure 12% din totalul internărilor până în 2020.
    3.3.1. Analiza situaţiei actuale şi principalele deficite
     În Regiunea Nord-Est există în total 69 de spitale: 50 spitale pentru boli acute (deşi au secţii/paturi pentru îngrijire pe termen lung/de recuperare) şi 19 unităţi de îngrijire pe termen lung (Tabelul 11). Dintre acestea:
    - 44 sunt spitale de stat pentru boli acute (inclusiv spitalul militar din Iaşi);
    – 6 sunt clinici private pentru boli acute;
    – 8 sunt unităţi de stat pentru îngrijiri pe termen lung/boli cronice,
    – 11 sunt unităţi private de îngrijiri pe termen lung.

     Tabelul 11: Reţeaua de spitale existentă


┌────────┬────┬──────┬─────┬───────┬───────┬─────────┬────────┬─────┐
│        │    │      │     │Spitale│Spitale│Îngrijire│Unităţi │     │
│Spitale │Acut│Cronic│TOTAL│de stat│private│boli     │medicale│TOTAL│
│        │    │      │     │de boli│de boli│cronice  │private │     │
│        │    │      │     │acute  │acute  │în sistem│de boli │     │
│        │    │      │     │       │       │de stat  │cronice │     │
├────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼─────┤
│Bacău   │6   │7     │13   │6      │0      │1        │6       │13   │
├────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼─────┤
│Botoşani│2   │3     │5    │2      │0      │3        │0       │5    │
├────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼─────┤
│Iaşi    │23  │5     │28   │18     │5      │2        │3       │28   │
├────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼─────┤
│Neamţ   │5   │2     │7    │5      │0      │2        │0       │7    │
├────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼─────┤
│Suceava │10  │2     │12   │9      │1      │0        │2       │12   │
├────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼─────┤
│Vaslui  │4   │0     │4    │4      │0      │0        │0       │4    │
├────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼─────┤
│Total   │50  │19    │69   │44     │6      │8        │11      │69   │
└────────┴────┴──────┴─────┴───────┴───────┴─────────┴────────┴─────┘

    Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătăţii pentru anul 2015

     Cele 50 de spitale de boli acute au în total 14.485 de paturi pentru boli acute (vezi punctul 3.6 de mai jos pentru capacităţile de îngrijire pe termen lung). Spitalele/clinicile private de boli acute sunt concentrate în Iaşi şi sunt, în principal, unităţi mici, cu 20 până la 40 de paturi (cu excepţia Clinicii Arcadia din Iaşi, care are 111 paturi).
     În general, rata de ocupare a spitalelor de boli acute se situează sub 68%, în funcţie de categoria spitalului. Cu un număr total de internări pentru boli acute reprezentând 681.299 şi un total 4,6 milioane de zile de internare în 2014, înseamnă că în regiune există chiar şi acum (adică înainte de implementarea strategiei de reconfigurare) un exces de paturi pentru îngrijiri acute. La nivel regional, numărul de paturi pentru îngrijiri acute este de 4,6 la 1.000 de locuitori. Numărul internărilor este de 19 la 100 de locuitori (Figura 13). Ratele mari înregistrate în Iaşi sunt reprezentative pentru faptul că spitalele din Iaşi sunt instituţiile la care sunt trimişi pacienţii din regiune.
     Figura 13: Paturi pentru boli acute şi rata de internare pe populaţii în Regiunea Nord-Est (a se vedea imaginea asociată)

     Activitatea spitalicească din Regiunea Nord-Est este relativ autonomă pentru rezidenţii din regiune. Vasta majoritate (98%) a episoadelor acute internate în spitalele din Regiunea Nord-Est sunt pacienţi care au domiciliul în regiune. Se înregistrează o migraţie minoră (în jur de 2% din cazuri) a pacienţilor în Regiunea Sud-Est, către spitalele din judeţele Bacău şi Iaşi. În schimb, 93% din toate internările cu boli acute înregistrate la pacienţii cu domiciliul în Regiunea Nord-Est figurează la spitalele din regiune. Jumătate din celelalte cazuri (în jur de 3%) se înregistrează în spitalele din regiunea Bucureşti-Ilfov.
     În interiorul regiunii, judeţul Iaşi funcţionează în mod clar ca un pol de atracţie: 30% din totalul internărilor în spitalele din Iaşi provin din afara judeţului (iar 97% din acestea provin din regiunea Nord- Est). Spitalele din afara judeţului Iaşi înregistrează, de asemenea, în medie peste 95% din cazurile de internare provenite din judeţele respective. Puţin peste o treime (35%) din totalul cazurilor de boli acute din regiune sunt internate în spitalele din Iaşi. Este îngrijorător faptul că mai puţin de 75% din pacienţii din judeţele Neamţ şi Vaslui sunt internaţi în spitale din judeţele lor de domiciliu; peste 25% din pacienţii din aceste judeţe merg fie la Iaşi, fie în afara Regiunii Nord-Est.
     Din punct de vedere al infrastructurilor, majoritatea spitalelor judeţene existente au fost construite în anii '50 (Suceava, Vaslui, Botoşani) şi în anii '60 (Neamţ, Iaşi, Bacău) cu pavilioane adăugate la structura iniţială în anii '70 şi '80. Având în vedere vechimea clădirilor, serviciile clinice mai degrabă au evoluat odată cu timpul în loc să fie planificate strategic. În majoritatea cazurilor, starea fizică, spaţiile şi funcţionalitatea clădirilor sunt deficitare. Lipsa dependinţelor clinice (în special pentru serviciile de asistenţă clinică) face ca organizarea să fie ineficientă. În ceea ce priveşte serviciile de asistenţă clinică (blocuri operatoare, cabinete de radiologie şi imagistică, etc.), serviciile care trebuie să fie asigurate în acelaşi spaţiu sunt frecvent la distanţă unele de altele, ceea ce face ca timpul de parcurgere a distanţelor în cadrul aceleiaşi unităţi să fie mai lung, cauzând astfel întârzieri în furnizarea serviciilor.

    3.3.2. Strategia de reconfigurare a spitalelor
     Reţeaua de spitale din regiune va fi raţionalizată şi reconfigurată pentru a asigura eficienţa costurilor şi utilizarea optimă a serviciilor.
    a) Numărul paturilor pentru îngrijirea bolilor acute din regiune va scădea până în 2020-2022, în timp de numărul cazurilor de îngrijire în regim de zi va creşte. Această reducere se bazează pe:
    - Diminuarea numărului de internări în spital de la 20,5 la 100 de locuitori, cât este în prezent, până la 18,0 la 100 de locuitori în 2020;
    – Susţinerea procesului de tranziţie de la îngrijirea intraspitalicească la internarea pentru îngrijire în regim de zi;
    – Ratele de ocupare în spital stabilite la minim 80%;
    – Durata medie a şederii în spital este stabilită la 6 zile anticipând faptul că, datorită dezvoltării unui sistem de asistenţă medicală regional mai integrat, spitalele vor primi, pentru un procent din pacienţii lor, cazuri complexe, care necesită internare mai îndelungată din cauza complexităţii tratamentului.
     Tabelul 12: Proiecţii privind capacităţile de îngrijire a bolilor acute


┌──────────────────┬─────────┬─────────┐
│                  │         │Ţinta    │
│                  │2014     │pentru   │
│                  │         │2020     │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Internări în      │681.299  │565.703  │
│spital            │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Numărul           │         │         │
│internărilor la   │20,8     │18,0     │
│100 de locuitori  │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│% de internări    │Nu e     │         │
│pentru îngrijire  │cazul    │12%      │
│în regim de zi    │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Număr de internări│Nu e     │         │
│pentru îngrijire  │cazul    │68.440   │
│în regim de zi    │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Număr de internări│681.299  │570.329  │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Durata medie de   │6,8      │6,0      │
│internare         │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Numărul zilelor de│4.632.833│3.421.975│
│internare         │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Rata de ocupare   │54       │80       │
│(%)               │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Numărul paturilor │14.485   │11.719   │
│din spitale       │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Numărul locurilor │Nu e     │         │
│pentru îngrijire  │cazul    │228      │
│în regim de zi    │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Total             │14.485   │11.947   │
└──────────────────┴─────────┴─────────┘

    Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătăţii şi SNSPMPDSB

     Această reducere a numărului de paturi va fi realizată atât prin: (i) transformarea în întregime a anumitor spitale de boli acute în unităţi de îngrijire pe termen lung şi/sau alte unităţi de stat (de exemplu, spitale cu o singură specialitate) cât şi prin (ii) reducerea numărului de paturi din spitalele de boli acute rămase.

    b) Un spital regional nou, modern, cu infrastructură modernă şi echipamente de ultimă oră va fi construit în Iaşi. Acest spital va prelua rolul de spital judeţean de la Spitalul Judeţean de Urgenţă Sf. Spiridon (1.103 paturi), ceea ce înseamnă că Spitalul Judeţean existent va fi mutat în noul spital regional*17). Noul spital regional va deveni un nod al reţelei de spitale din regiunea Nord-Est, care va prelua pacienţii în stare mai gravă şi cazurile care necesită tehnologie şi calificare de înalt nivel. Capacitatea şi configuraţia acestuia se vor baza pe ipotezele de volum de lucru estimat şi vor lua în considerare celelalte spitale/institute de nivel terţiar existente în Iaşi (de exemplu, institutele regionale de cardiologie şi oncologie, spitalul de pediatrie Sfânta Maria, două spitale de obstetrică şi ginecologie etc.). Capacitatea totală a acestui nou spital regional nu va depăşi 850 de paturi pentru asistenţă medicală intraspitalicească şi îngrijiri de zi).
──────────
    *17) Componenta de finanţare internă va fi clarificată în urma elaborării Planului de Investiţii Multianual al Ministerului Sănătăţii (în curs de desfăşurare).
──────────
     Viitorul plan arhitectural pentru acest spital nou va fi elaborat în aşa fel încât să optimizeze funcţionarea acestuia şi să crească nivelul de performanţă şi economia de costuri. În acest scop, vor fi grupate/centralizate anumite activităţi care în prezent sunt răspândite (de exemplu, blocuri operatoare, servicii de asistenţă clinică), încheierea de noi acorduri de guvernanţă clinică, inclusiv organizarea de "poli" medicali, cu o concentrare de personal şi echipamentele la nivelul diferitelor unităţi medicale ce ţin de acelaşi "pol". Saloanele intraspitaliceşti (pentru serviciile generale) vor fi proiectate în aşa fel încât să optimizeze planificarea personalului şi turele) (de exemplu, între 24 şi 28 de paturi).

    c) Crearea unui cadru legal pentru construirea de noi spitale regionale. Vor fi create organisme de administrare la nivel central a sistemului regional de îngrijiri cu accent pe gestionarea capacităţii şi a traseului pacientului, împărţirea responsabilităţilor şi stabilirea priorităţilor în ceea ce priveşte domeniile de asistenţă medicală către centrele regionale care pot avea un impact esenţial asupra problemelor majore de sănătate publică - cardiologie, îngrijirea în cancer, terapie intensivă perinatală etc.
    d) Noul sistem medical remodelat va conduce la consolidarea celor cinci spitale judeţene rămase (Bacău, Suceava, Botoşani, Neamţ şi Vaslui) ca spitale de urgenţă. Spitalele judeţene din Vaslui şi Botoşani au fost reabilitate şi dotate cu echipamente în cadrul Programului Operaţional Regional anterior (2007-2013).
     Spitalele judeţene vor avea roluri noi: în primul rând, acestea vor acorda îngrijiri medicale şi chirurgicale intraspitaliceşti avansate, inclusiv îngrijire chirurgicală de o zi, precum şi terapie intensivă iar, în al doilea rând, vor oferi îngrijiri în regim ambulatoriu integrate în îngrijirea spitalicească şi vor avea capacitate avansată de diagnosticare şi tratament. Vor contribui la dezvoltarea activităţilor de screening în zona lor geografică, în strânsă complementaritate cu sarcinile alocate medicilor de familie.

    e) Spitalele din Regiunea Nord-Est vor fi reorganizate pe trei niveluri:
    - Un spital regional în Iaşi, care va funcţiona şi ca spital de urgenţă de înalt nivel, oferind servicii medicale de mare complexitate, cu servicii ambulatorii integrate, inclusiv tehnologie înaltă pentru diagnostic şi tratament, deservind întreaga regiune;
    – 5 spitale judeţene în celelalte capitale de judeţ, care vor funcţiona şi ca spitale de urgenţă ce oferă îngrijire medicală şi chirurgicală avansată, inclusiv îngrijiri în regim de zi şi dotate cu unităţi de terapie intensivă. Aceste spitale acordă, de asemenea, îngrijiri în regim ambulatoriu şi au facilităţi avansate de diagnostic şi tratament;
    – Spitale locale situate în oraşele mai mici şi care deservesc comunitatea locală, oferind servicii spitaliceşti de bază, servicii alternative în regim ambulatoriu, îngrijiri intraspitaliceşti în regim de zi, investigaţii clinice de bază pentru diagnostic şi tratament.

    f) Spitalele de importanţă strategică pentru reţeaua regională de spitale vor beneficia de diferite proiecte de renovare şi dotare cu echipamente. La o primă evaluare, potenţiale candidate ar putea fi Spitalul de pediatrie Sfânta Maria şi Spitalul de obstetrică şi ginecologie Cuza Vodă din Iaşi. Banca Mondială va sprijini dotarea cu echipamente de monitorizare, ventilaţie şi ecografie Doppler în zece spitale din Regiunea Nord-Est: şase spitale judeţene precum şi patru spitale municipale din Iaşi, Neamţ şi Vaslui.

     Rezultate:
     Sistem nou de guvernanţă (cadru şi capacitate)
     Sistem nou de administrare a spitalelor şi e alocare a resurselor
     Gestionarea eficientă a traseului pacientului
     Gestionarea eficientă a capacităţii (planificare)

    3.4. REŢEAUA DE URGENŢĂ ÎN REGIUNE
     Reţeaua de urgenţă din regiune va fi consolidată în aşa fel încât să fie redusă povara exercitată de cazurile urgente asupra spitalului de urgenţă din Iaşi (viitorul spital regional). Ca atare, vor fi consolidate capacităţile de terapie intensivă din alte spitale judeţene precum şi în două până la patru spitale municipale. Spitalele judeţene din Suceava şi Bacău sunt potenţiale candidate pentru dezvoltarea capacităţilor de terapie intensivă, ţinând cont şi de apropierea lor geografică de Iaşi şi potenţialul de a deservi regiunea în mod unitar. Va fi dezvoltat în continuare potenţialul de integrare şi îmbunătăţire a funcţionalităţilor de telemedicină în reacţia la situaţiile de urgenţă.
     Din cele 22 structuri spitaliceşti care primesc cazurile urgente din regiunea Sud-Vest (5 unităţi de primiri urgenţe şi 14 unităţi cardiopulmonare), zece (toate unităţile de primiri urgenţe şi două unităţi cardiopulmonare) sunt în curs de dotare prin proiectul finanţat de Banca Mondială, în curs de derulare. Analiza este în curs de realizare (finalizare estimată pentru începutul anului 2017) între Ministerul Sănătăţii şi grupul de lucru tehnic care a stabilit priorităţile de investiţii pentru proiectul cu Banca Mondială în scopul identificării structurilor ce ar trebui luate în considerare pentru reabilitare/modernizare/dotare.

    3.5. DEZVOLTAREA FACILITĂŢILOR DE ÎNGRIJIRE ÎN REGIM AMBULATORIU CLINIC ŞI PARACLINIC
     Activitatea de îngrijiri în regim ambulatoriu (măsurată prin consultaţii şi servicii acordate la 1.000 de locuitori) din Regiunea Nord-Est este cea mai redusă din ţară, în ciuda unei densităţi a unităţilor de îngrijiri în regim ambulatoriu apropiate de media naţională. Capacitatea de îngrijire în regim ambulatoriu va fi consolidată în întreaga regiune prin reabilitarea/renovarea/echiparea ambulatoriilor integrate, cu accent în mod deosebit pe judeţele unde astfel de facilităţi există în număr limitat Botoşani Vaslui, Suceava şi Neamţ) sau sunt în stare proastă. Accentul va fi pus pe îmbunătăţirea furnizării serviciilor în specialităţile clinice principale şi în specialităţile care înregistrează deficit mare şi o mare adresabilitate regională (de exemplu, reumatologia, oncologia şi neurologia pediatrică).
    3.5.1. Diagnosticarea situaţiei actuale şi principalele deficite
     În Regiunea Nord-Est, cel mai mare număr de unităţi ambulatorii se află în judeţul Iaşi (42%), lucru explicat probabil prin existenţa centrului universitar, urmat de judeţul Suceava cu 24% din numărul total de unităţi ambulatorii din regiune. La celălalt capăt al clasamentului, judeţele Botoşani (2%), urmat de Vaslui (8%) au cele mai puţine unităţi ambulatorii.
     În ceea ce priveşte tipurile de unităţi ambulatorii, cabinetele medicale individuale (CMI) sunt predominante la nivel regional, urmate de ambulatorii de specialitate şi cele integrate (Figura 14). Judeţele cu cel mai mare număr de cabinete medicale individuale sunt Iaşi şi Suceava, cel mai mic număr fiind întâlnit în judeţul Botoşani (1), urmat de judeţul Vaslui (12). În ceea ce priveşte unităţile ambulatorii de specialitate, cel mai mare număr este întâlnit în judeţul Iaşi (45), urmat de Bacău (22) şi Vaslui (16).
     Figura 14: Distribuţia unităţilor ambulatorii de specialitate pe categorii (a se vedea imaginea asociată)

     Activitatea de îngrijiri în regim ambulatoriu din Regiunea Nord-Est este cea mai redusă din ţară, măsurată prin numărul de consultaţii/servicii acordate atât pe medic cât şi pe cap de locuitor. De exemplu, la nivel regional, se acordau 19 consultaţii acordate în regim ambulatoriu la 10.000 de locuitori, puţin peste jumătate din media naţională (35 la 10.000). Numărul de servicii de îngrijire în regim ambulatoriu pe cap de locuitor este de şase ori mai mică decât media naţională. Această disparitate nu poate fi explicată numai prin numărul unităţilor, deoarece densitatea unităţilor totale de îngrijiri în regim ambulatoriu (ambulatorii integrate, ambulatorii de specialitate şi cabinete individuale) se apropie destul de mult de media naţională (12,2 faţă de 12,8 la 100.000 de locuitori).
     În judeţul Iaşi se concentrează activităţile de îngrijire în regim ambulatoriu (consultaţii şi servicii), de exemplu, aproximativ 1/3 din unităţile medicale pentru specialităţile obstetrică-ginecologie, pediatrie şi oftalmologie. Cea mai redusă activitate se înregistrează în Botoşani, Neamţ şi Vaslui (sub jumătate din media naţională), în vreme ce Iaşi se situa peste media naţională în ceea ce priveşte atât consultaţiile cât şi serviciile. 43% din activitatea de îngrijiri în regim ambulatoriu din regiune s-a înregistrat în judeţul Iaşi, comparabilă cu numărul unităţilor de îngrijire în regim ambulatoriu raportat la regiune (42%). Specialităţile medicale care înregistrează deficit de medici şi grad mare de adresabilitate sunt reumatologia, oncologia şi neurologia pediatrică.
     În Regiunea Nord-Est există 42 de ambulatorii integrate (inclusiv ambulatorii integrate în spitale de boli cronice), din care 12 au fost deja renovate/reabilitate/modernizate în cadrul Programului Operaţional Regional anterior, 2007-2013 (Figura 15). Majoritatea ambulatoriilor care au primit finanţare se aflau în Iaşi (4 din 15), în timp ce în Vaslui, niciunul dintre cele trei ambulatorii integrate nu a beneficiat de finanţare prin POR.
     Figura 15. Ambulatorii integrate renovate prin Programul Operaţional Regional 2007-2013 (a se vedea imaginea asociată)

     Judeţul Iaşi are cel mai mare număr de clinici ambulatorii care oferă servicii paraclinice (laborator şi imagistică), acestea reprezentând 35,1% din numărul total de clinici ambulatorii (Tabelul 13). Clinici universitare de specialitate funcţionează în judeţul Iaşi şi deservesc pacienţi din întregul judeţ (Spitalul Judeţean de Urgenţă Iaşi, Institutul de Boli Cardiovasculare, Institutul de Oncologie, Institutul Parhon etc.) şi clinici private mari. Pacienţii din întreaga regiune sunt mai degrabă trimişi la clinicile ambulatorii de specialitate care funcţionează în cadrul spitalelor şi la clinicile private din Iaşi. Judeţul clasat pe locul doi în clasamentul judeţelor cu cele mai multe clinici ambulatorii funcţionând în cadrul spitalelor este Bacău. Aceste două judeţe reprezintă peste 55% din totalul furnizorilor de servicii paraclinice în ambulatorii pentru populaţia din regiune. Judeţul cu cel mai mic număr de clinici ambulatorii este Vaslui.
     Tabelul 13: Numărul şi distribuţia clinicilor ambulatorii care oferă servicii paraclinice


┌───────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬───────────┐
│       │     │     │     │     │     │     │Număr total│
│JUDEŢ  │BC   │BT   │IS   │NT   │SV   │VS   │de clinici │
│       │     │     │     │     │     │     │ambulatorii│
│       │     │     │     │     │     │     │în Regiunea│
│       │     │     │     │     │     │     │Nord-Est   │
├───────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────────┤
│NR. DE │36   │22   │59   │27   │26   │20   │169        │
│CLINICI│     │     │     │     │     │     │           │
├───────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────────┤
│PONDERE│21,4%│13,1%│35,1%│16,1%│15,5%│11,9%│100%       │
│TOTALĂ │     │     │     │     │     │     │           │
└───────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴───────────┘

Sursa: SNSPMPDSB

Tabelul 14: Numărul de clinici ambulatorii situate în spitale şi care oferă servicii paraclinice şi numărul de clinici ambulatorii private care oferă servicii paraclinice în Regiunea Nord-Est


┌───────────┬─────┬────────┬────┬─────┬───────┬──────┬─────┐
│JUDEŢ      │BACĂU│BOTOŞANI│IAŞI│NEAMŢ│SUCEAVA│VASLUI│TOTAL│
├───────────┼─────┼────────┼────┼─────┼───────┼──────┼─────┤
│CLINICI    │     │        │    │     │       │      │     │
│AMBULATORII│6    │4       │8   │2    │4      │2     │26   │
│ÎN SPITAL  │     │        │    │     │       │      │     │
├───────────┼─────┼────────┼────┼─────┼───────┼──────┼─────┤
│CLINICI    │     │        │    │     │       │      │     │
│AMBULATORII│30   │18      │51  │25   │22     │18    │143  │
│PRIVATE    │     │        │    │     │       │      │     │
├───────────┼─────┼────────┼────┼─────┼───────┼──────┼─────┤
│TOTAL      │36   │22      │59  │27   │26     │20    │169  │
└───────────┴─────┴────────┴────┴─────┴───────┴──────┴─────┘

    Sursa: SNSPMPDSB

    3.5.2. Obiective strategice regional şi plan de dezvoltare
     Pentru a asigura un acces echitabil la aceste servicii la nivel regional, capacitatea de îngrijire în regim ambulatoriu va fi îmbunătăţită în regiune, cu accent deosebit pe judeţele unde astfel de facilităţi sunt în număr limitat (adică Botoşani, Vaslui, Suceava şi Neamţ) sau în stare deficitară.
     Printre direcţiile specifice de dezvoltare a ambulatoriilor clinice se numără:
    - Investiţiile în reabilitare şi echipamente, în special în judeţele Botoşani, Neamţ şi Vaslui;
    – Creşterea gradului de acoperire cu medici şi servicii în specialităţile clinice de bază în toate zonele urbane, în special medicină internă şi chirurgie generală, care înregistrează cel mai mare deficit în regiune;
    – Suplimentarea numărului de medici specialişti în domeniile clinice care înregistrează deficit mare şi adresabilitate mare în regiune. Priorităţile regionale sunt reumatologia, oncologia şi neurologia pediatrică. Printre priorităţile specifice judeţului în ceea ce priveşte specialităţile care necesită îmbunătăţiri se numără:
    – Bacău: gastroenterologie, ortopedie, pediatrie;
    – Botoşani: urologie, cardiologie, diabet, endocrinologie, gastroenterologie;
    – Neamţ: urologie, nefrologie;
    – Suceava: boli infecţioase, diabet, endocrinologie;
    – Vaslui: urologie, diabet, cardiologie;

     Revizuirea şi reducerea ţintelor normative pentru medici pentru domeniile clinice cu grad redus de adresabilitate (de exemplu chirurgia cardiacă, chirurgia toracică, neurochirurgia) şi pentru care sunt disponibile servicii de îngrijire în regim de zi.

    3.6. DEZVOLTAREA ÎNGRIJIRILOR PE TERMEN LUNG ŞI A CELOR DE RECUPERARE
     Dată fiind capacitatea insuficientă a îngrijirilor pe termen lung şi a celor de recuperare în raport cu nevoile estimate, planul propune o creştere a îngrijirilor paliative, de recuperare şi pe termen lung cu 25% (aproximativ 1.000 de paturi) până în 2020. Mare parte din aceste creşteri va fi obţinută prin restructurarea paturilor pentru îngrijiri acute în cadrul procesului de reconfigurare a reţelei regionale de spitale.
    3.6.1. Analiza situaţiei actuale şi principalele deficite
     Îngrijirile de recuperare şi pe termen lung sunt acordate în prezent în 19 spitale de boli cronice, precum şi în departamente specifice în spitalele de boli acute, cu un total de 4.229 de paturi. Aproximativ 55% din aceste paturi sunt alocate îngrijirilor psihiatrice pe termen lung, ceea ce înseamnă că numai 1.900 de paturi sunt dedicate altor activităţi de îngrijire pe termen lung şi îngrijire paliativă.
     În judeţul Iaşi se concentrează aproximativ 40% din numărul paturilor pentru îngrijiri cronice. Capacitatea de îngrijiri cronice este îndeosebi subdezvoltată în judeţele Bacău şi Suceava, care au mai puţin de 10 astfel de paturi la 10.000 de locuitori şi mai puţin de 20% paturi de îngrijiri cronice din totalul paturilor din spitale. În ceea ce priveşte îngrijirile paliative, există 10 unităţi care oferă astfel de servicii în regiune, răspândite în patru judeţe: patru unităţi în Iaşi (peste jumătate din numărul total de paturi de îngrijiri paliative din regiune) şi câte două în Suceava, Bacău şi Iaşi. Capacitatea existentă era extrem de mică în Bacău şi Suceava, adică mai puţin de 5 paturi pentru îngrijiri paliative la 10.000. În judeţele Botoşani şi Vaslui nu existau paturi pentru îngrijire paliativă.
     În 2014, în regiune erau înregistrate în total 1,3 milioane de zile de internare pentru îngrijiri cronice. Peste 52% din zilele de internare erau pentru psihiatrie şi peste 14% erau pentru boli pulmonar- infecţioase (Figura 16). Cazurile de îngrijiri de recuperare, îngrijiri paliative şi boli ale vârstnicilor reprezentau cumulat numai 25,2%. Din punct de vedere al morbidităţii paliative, cazurile oncologice reprezentau 40% din totalul regional (sub media naţională de 74%), în vreme ce demenţa şi bolile neurologice reprezentau fiecare 12-14%, o valoare semnificativ mai mare decât media naţională.
     Figura 16: Zile de internare pentru îngrijire pe termen lung în funcţie de categorie (%) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătăţii şi SNSPMPDSB

    3.6.2. Planul de dezvoltare strategică regională
     Numărul paturilor pentru îngrijire pe termen lung va fi dezvoltat în regiune după cum urmează:
    - Recuperare: 30 de paturi la 100.000 de locuitori;
    – Îngrijire paliativă: 20 de paturi pentru îngrijire paliativă la 100.000 de locuitori;
    – Gestionarea îngrijirii pe termen lung şi a persoanelor vârstnice: 6 paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta de cel puţin 65 de ani

     Numărul total al locurilor în pat/zi pentru îngrijire pe termen lung şi de recuperare va fi adaptat la aceste ţinte şi va reprezenta un total de aproximativ 3.510 de locuri în pat/zi, adică o creştere de 30% (Tabelul 15). Se va acorda prioritate judeţelor care în prezent nu au niciun fel de capacitate pentru îngrijiri paliative (Vaslui şi Botoşani) şi dezvoltării serviciilor pentru pacienţii cu boli mintale şi afecţiuni neurologice, care reprezintă o populaţie ţintă foarte importantă în regiune.
     Tabelul 15: Număr de paturi de recuperare/ÎTL în viitor în Regiunea Nord-Est


┌─────────┬───────────┬──────────┬─────┐
│         │Recuperare │Paliative │ÎTL  │
├─────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│Bacău    │177        │118       │688  │
├─────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│Botoşani │116        │77        │445  │
├─────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│Iaşi     │238        │159       │757  │
├─────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│Neamţ    │134        │89        │569  │
├─────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│Suceava  │188        │125       │665  │
├─────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│Vaslui   │112        │74        │432  │
├─────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│TOTAL    │965        │643       │3.556│
├─────────┴───────────┴──────────┴─────┤
│TOTAL GENERAL: 5.487                  │
└──────────────────────────────────────┘

    Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătăţii şi SNSPMPDSB

     Acest număr total de paturi va fi dezvoltat atât în instituţiile specializate de îngrijire pe termen lung cât şi în secţiile de ÎTL din spitalele de boli acute. Acolo unde este cazul, consolidarea instituţiilor de ÎTL va fi "sincronizată" cu raţionalizarea spitalelor de boli acute din regiune. O parte din clădirile redundante de îngrijiri a bolilor acute vor fi transformate în unităţi de îngrijire pe termen lung. Următoarele criterii vor fi aplicate în stabilirea priorităţii cu care vor fi dezvoltate unităţile de ÎTL:
    a) Susţinerea şi implicarea autorităţilor locale şi a comunităţii locale;
    b) Dovada că proiectul va facilita reconfigurarea paturilor pentru îngrijirea bolilor acute din zonă, de exemplu va permite externarea mai devreme a pacienţilor cu boli acute;
    c) Îngrijirea paliativă nu este disponibilă în zonă la data curentă.

     Concomitent va fi dezvoltată în fiecare judeţ o reţea de echipe de îngrijiri paliative pentru asistenţă la domiciliu. Pentru regiune va fi elaborat un plan de dezvoltare a resurselor umane pentru ÎTL, care va include şi o separare a activităţilor de formare ce urmează a fi analizate pentru medici, asistente, precum şi pentru personalul de paramedici specializaţi. Va fi implementat un sistem de trimitere a pacienţilor, cu protocoale care descriu condiţiile de trimitere către serviciile de îngrijire paliativă de specialitate (gravitatea şi complexitatea cazurilor/problemelor).

    3.7. ASPECTE TRANSVERSALE ŞI CONDIŢII NECESARE
    3.7.1. Implicaţii legate de resursele umane
     Implicaţiile planificării aspectelor de sănătate la nivel regional NE din punct de vedere al resurselor umane sunt prezentate pe scurt în tabelul de mai jos, pe segmente.
     Tabelul 16: Rezumatul principalelor implicaţii din punct de vedere al resurselor umane


┌────────────┬─────────────────────────┐
│Componentă  │Implicaţii               │
├────────────┼─────────────────────────┤
│Îngrijire   │Numărul medicilor de     │
│primară     │familie va creşte cu 2%  │
│            │până la 4%               │
├────────────┼─────────────────────────┤
│Echipe de   │Numărul angajaţilor din  │
│îngrijire la│serviciile de îngrijire  │
│nivelul     │la nivelul comunităţii va│
│comunităţii │creşte cu 20%            │
├────────────┼─────────────────────────┤
│            │Strategia de             │
│            │reconfigurare are ca     │
│            │obiectiv raţionalizarea  │
│            │numărului de paturi,     │
│            │evitarea duplicării      │
│            │serviciilor nejustificate│
│            │şi reducerea numărului de│
│            │internări. În acest      │
│            │context, implicaţiile vor│
│            │fi limitate din punct de │
│            │vedere al personalului   │
│            │suplimentar necesar. Pe  │
│            │de altă parte, cum       │
│            │spitalele au deficit de  │
│            │personal în acest moment │
│Sectorul    │(conform capacităţii lor │
│spitalicesc │teoretice), strategia de │
│            │restructurare va permite │
│            │reechilibrarea acestei   │
│            │situaţii. În ceea ce     │
│            │priveşte construirea     │
│            │noului spital regional şi│
│            │având în vedere că       │
│            │această nouă construcţie │
│            │va înlocui un spital     │
│            │existent (1.103 paturi   │
│            │pentru îngrijiri acute), │
│            │implicaţiile din punct de│
│            │vedere al resurselor     │
│            │umane vor privi în primul│
│            │rând consolidarea noilor │
│            │activităţi medicale,     │
│            │precum şi dezvoltarea    │
│            │unor activităţi de       │
│            │formare continuă.        │
├────────────┼─────────────────────────┤
│            │Este imposibil să        │
│            │anticipăm cu exactitate  │
│            │implicaţiile dezvoltării │
│            │acestor facilităţi       │
│            │deoarece necesarul de    │
│            │resurse umane va depinde │
│            │de modelul de guvernanţă/│
│            │finanţare care va fi     │
│            │aplicat; 100% public,    │
│            │100% privat sau          │
│Centre      │parteneriat              │
│ambulatorii │public-privat. Cu toate  │
│de          │acestea, pentru          │
│specialitate│entităţile publice şi    │
│            │cele în parteneriat      │
│            │public-privat, aprobarea │
│            │proiectului se va acorda │
│            │pe baza unei estimări    │
│            │clare a viitoarelor      │
│            │volume de lucru şi a     │
│            │certitudinii că          │
│            │personalul necesar va fi │
│            │disponibil să asigure    │
│            │funcţionarea             │
│            │corespunzătoare a        │
│            │serviciului.             │
├────────────┼─────────────────────────┤
│            │Capacitatea de furnizare │
│            │în regiune a serviciilor │
│Recuperarea │de îngrijire pe termen   │
│şi          │lung şi de recuperare va │
│îngrijirea  │fi crescută cu 30% în    │
│pe termen   │unităţile de ÎTL,        │
│lung        │spitalele de boli acute  │
│            │şi serviciile de         │
│            │îngrijire la domiciliu.  │
└────────────┴─────────────────────────┘

    Se va elabora un program de dezvoltare a resurselor umane la nivelul regiunii pentru a rezolva problemele legate de ajustările cantitative şi calitative necesare.

    3.7.2. Organisme responsabile de implementarea Planului Regional de Servicii de Sănătate şi nivelurile locale
     La nivel central, cele opt Planuri Regionale de Servicii de Sănătate (PRSS) vor fi coordonate de un secretar de stat numit în acest sens. Va fi înfiinţat un Comitet de management cu rolul de a supraveghea evoluţia la nivel naţional a punerii în aplicare a planurilor; Comitetul va fi format din secretari de stat, directorii de departamente relevante din Ministerul Sănătăţii şi reprezentanţi ai Institutului Naţional de Sănătate Publică, ai Şcolii Naţionale pentru Sănătate Publică şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Ministerul Sănătăţii dezvoltă în prezent, cu sprijinul Băncii Mondiale, o structură menită să îmbunătăţească performanţa procesului decizional şi procesul de implementare pentru investiţii în facilităţi sanitare publice. Rolul exact al acestei structuri în gestionarea zilnică a investiţiilor se află în curs de dezvoltare, aceasta urmând să fie integrată, după finalizare, în structura de guvernanţă centrală.
     Figura 17: Organizarea managementului cu titlu ilustrativ (în curs de realizare) (a se vedea imaginea asociată)

     Diferite grupuri de lucru vor fi înfiinţate şi organizate în jurul obiectivelor strategice identificate în cele opt PRSS, inclusiv:
    - Un grup de lucru concentrat pe consolidarea îngrijirilor primate şi la nivel comunităţii (pachet de servicii, plată pe criterii de performanţă etc.);
    – Un grup de lucru concentrat pe restructurarea spitalelor şi tranziţia de la serviciile intraspitaliceşti la cele în regim ambulatoriu.

     La nivel regional:
    - În fiecare judeţ va fi înfiinţat un comitet director judeţean în subordinea consiliului judeţean, format din reprezentanţii autorităţilor judeţene şi locale, ai autorităţilor de sănătate publică judeţene, ai casei judeţene de asigurări de sănătate şi ai asociaţiilor de cadre medicale (în special medici de familie). Comitetul director judeţean va avea în componenţă şi reprezentanţi ai pacienţilor, cu rol consultativ. Acest comitet director va fi însărcinat cu conceperea şi implementarea activităţilor specifice judeţului şi prevăzute în Planul Regional privind Serviciile de Sănătate pentru Regiunea Nord-Est şi cu monitorizarea evoluţiei şi evaluarea impactului punerii în aplicare.
    – Comitetul director regional, format din reprezentanţi ai comitetelor directoare judeţene şi un reprezentant al Ministerului Sănătăţii, va fi responsabil cu conducerea, coordonarea şi monitorizarea implementarea în ansamblu a PRSS pentru Regiunea Nord-Est colaborând îndeaproape cu comitetele directoare judeţene. Agenţia de Dezvoltare Regională Nord-Est va fi reprezentată în cadrul comitetului director regional cu statut consultativ pentru a asigura coordonarea cu dezvoltările între sectoare şi priorităţile pentru regiune.
    – Pot fi, de asemenea, înfiinţate grupuri de lucru tehnice specifice (conform nevoilor şi priorităţilor din regiune) pentru a susţine activitatea comitetului director regional.

    3.8. STABILIREA PRIORITĂŢILOR ŞI GRAFICUL GANTT
    3.8.1. Priorităţi de investiţii
     Pentru Regiunea Nord-Est, priorităţile de investiţii sunt:


┌──────┬───────────────┬───────────┬───────────────┐
│      │               │Valoare    │               │
│      │               │orientativă│Surse de       │
│Ordine│Investiţie     │a          │finanţare      │
│      │               │investiţiei│orientative*18)│
│      │               │(milioane  │               │
│      │               │de euro)   │               │
├──────┼───────────────┼───────────┼───────────────┤
│      │Construcţia    │           │               │
│1     │spitalului     │180,0      │CE - BEI       │
│      │regional din   │           │               │
│      │Iaşi           │           │               │
├──────┼───────────────┼───────────┼───────────────┤
│      │Dezvoltarea    │           │               │
│      │centrelor de   │Între 2,7  │CE - POR Banca │
│2     │îngrijire în   │şi 4,2 pe  │Mondială       │
│      │regim          │centru     │               │
│      │ambulatoriu    │           │               │
├──────┼───────────────┼───────────┼───────────────┤
│      │Crearea a 45-55│           │               │
│      │echipe noi     │           │               │
│3     │integrate de   │2,6        │CE - POR       │
│      │îngrijire la   │           │               │
│      │nivelul        │           │               │
│      │comunităţii    │           │               │
├──────┼───────────────┼───────────┼───────────────┤
│      │Restructurarea,│           │               │
│      │reabilitarea şi│           │               │
│      │dotarea cu     │           │               │
│      │echipamente a  │           │               │
│      │anumitor       │           │               │
│      │spitale de boli│           │               │
│      │acute (secţia  │Urmează să │               │
│4     │de terapie     │fie        │CE - POR*19)   │
│      │intensivă şi   │evaluată   │Banca Mondială │
│      │spitale de     │           │               │
│      │importanţă     │           │               │
│      │strategică     │           │               │
│      │pentru reţeaua │           │               │
│      │de spitale     │           │               │
│      │regională) şi  │           │               │
│      │asistenţa de   │           │               │
│      │urgenţă        │           │               │
├──────┼───────────────┼───────────┼───────────────┤
│      │Restructurarea │           │               │
│      │şi reabilitarea│           │               │
│5     │capacităţilor  │           │Banca Mondială │
│      │de îngrijire pe│37,0       │               │
│      │termen lung,   │           │               │
│      │paliativă şi de│           │               │
│      │recuperare     │           │               │
└──────┴───────────────┴───────────┴───────────────┘

    Legendă:
     CE - Comisia Europeană;
     BEI - Banca Europeană de Investiţii;
     POR - Program Operaţional Regional.

──────────
    *18) Pentru unităţile de primiri urgenţe (UPU), analiza este în curs de desfăşurare.
──────────

    3.8.2. Graficul Gantt
     Graficul Gantt al activităţilor prioritizate este prezentat în Figura 18 de mai jos. Detaliile investiţiilor vor fi consemnate în planul general regional privind serviciile de sănătate pentru Regiunea Nord-Est, care va fi elaborat pe baza acestui plan regional şi finalizat până la sfârşitul anului 2017.
     Figura 18. Graficul Gantt pentru investiţiile prioritare propuse


┌─────────────────────┬───────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┐
│                     │                   │2017                   │2018                   │2019                   │2020                   │
│Prioritate/Activitate├───────────────────┼─────┬─────┬─────┬─────┼─────┬─────┬─────┬─────┼─────┬─────┬─────┬─────┼─────┬─────┬─────┬─────┤
│                     │Coordonator        │Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│
│                     │[parteneri]        │1    │2    │3    │4    │1    │2    │3    │4    │1    │2    │3    │4    │1    │2    │3    │4    │
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Construirea spitalului judeţean NE în Iaşi                                                                                               │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│1. Actualizarea      │MS [Platforma de   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│planului funcţional  │consiliere a Băncii│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│                     │Europene de        │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│                     │Investiţii]        │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│                     │MS [Platforma de   │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│2. Studii de         │consiliere a Băncii│     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│fezabilitate         │Europene de        │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│                     │Investiţii]        │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│                     │MS [Platforma de   │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│3. Model arhitectural│consiliere a Băncii│     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│                     │Europene de        │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│                     │Investiţii]        │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│4. Construcţie şi    │MS [Platforma de   │     │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│achiziţie de         │consiliere a Băncii│     │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│echipamente (inclusiv│Europene de        │     │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│licitaţii)           │Investiţii]        │     │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Restructurarea, reabilitarea şi dotarea cu echipamente în anumite spitale de                                                             │
│boli acute (unitatea de terapie intensivă şi spitale de valoare strategică                                                               │
│pentru reţeaua de spitale regională) şi îngrijirea de urgenţă                                                                            │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│5. Reabilitarea      │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│secţiilor de terapie │MS [BM]            │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│intensivă            │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│6. Consolidarea      │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
│reţelei regionale de │MS [MAI]           │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
│îngrijire de urgenţă │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│7. Restructurarea şi │                   │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│reabilitarea         │MS [CL]            │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│spitalelor de        │                   │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│importanţă strategică│                   │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│8. * Instituirea unui│                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│mecanism în cadrul   │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│Ministerului         │MS [BM]            │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│Sănătăţii care să    │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│analizeze deciziile  │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│de investiţii        │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Restructurarea şi reabilitarea capacităţilor de îngrijire pe termen lung,                                                                │
│îngrijire paliativă şi de recuperare                                                                                                     │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│9. Renovare şi       │                   │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│achiziţie de         │MS [CL, BM]        │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│echipamente          │                   │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│10. * Dezvoltarea    │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│unei viziuni asupra  │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│furnizării           │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│serviciilor de       │MS                 │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│îngrijire pe termen  │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│lung (inclusiv       │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│necesarul de forţă de│                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│muncă)               │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Dezvoltarea centrelor de îngrijire în regim ambulatoriu                                                                                  │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│11. Renovare şi      │                   │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
│achiziţie de         │MS [CL, CE, BM]    │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
│echipamente          │                   │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│12. * Recrutarea     │MS [CL]            │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
│medicilor în zonele  │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
│cu priorităţi clinice│                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│13. * Revizuirea     │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│contractului cadru şi│MS [CNAS]          │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│a tarifelor pentru   │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│îngrijirea în regim  │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│ambulatoriu          │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Crearea a 45-55 echipe noi integrate de îngrijire la nivelul comunităţii                                                                 │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│14. Implicarea       │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│comunităţilor şi a   │MS [CL]            │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│autorităţilor locale │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│15. Recrutarea       │                   │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
│personalului de      │MS [CL]            │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
│îngrijire comunitar  │                   │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│16. Formarea         │MS [CL]            │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
│echipelor comunitare │                   │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│17. * Finalizarea    │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│standardelor privind │MS [MM]            │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│serviciile de        │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│îngrijire la nivelul │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│comunităţii          │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│18. * Identificarea  │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│mecanismelor de      │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│finanţare pentru a   │MS [INSP, CL]      │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│atrage şi a păstra   │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│personalul de        │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│îngrijire la nivel de│                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│comunitate           │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
└─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘

    Notă:
    Activităţile scrise cu caractere cursive (notate cu *) se referă la măsuri la nivel naţional pentru a susţine activităţile specific regionale. Legendă: MS - Ministerul Sănătăţii; MM - Ministerul Muncii, Familiei, Protecţiei Sociale şi Persoanelor Vârstnice MAI - Ministerul Afacerilor Interne INSP - Institutul Naţional de Sănătate Publică SNSPMPDSB - Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar - Bucureşti CNAS - Casa Naţională de Asigurări de Sănătate; CL - Consilii locale; CE - Comisia Europeană; BM - Banca Mondială.

    ANEXA 1
Ţinte normative folosite în estimarea deficitelor în serviciile de sănătate
    A. Îngrijire primară
    a) Mediul urban
    a. 1 medic de familie şi 2 asistente angajate cu normă întreagă la 2.000 de locuitori
    b. 1 medic de şcoală, 1 stomatolog şi 2 asistente angajate cu normă întreagă la 4 şcoli

    b) zonele rurale fără grupuri vulnerabile
    a. 1 medic de familie şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 1.000 de locuitori
    b. 1 medic de şcoală, 1 stomatolog şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 4 şcoli

    c) zonele rurale cu grupuri vulnerabile
    a. 1 medic de familie şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 1.000 de locuitori
    b. 1 medic de şcoală, 1 stomatolog şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 4 şcoli
    c. cel puţin un centru de permanenţă

    B. Îngrijire la nivelul comunităţii
    a) Mediul urban
    a. 1 asistentă comunitară şi 1 mediator de sănătate la 500 de locuitori asistaţi

    b) zonele rurale fără grupuri vulnerabile
    a. 1 asistentă comunitară şi 1 mediator de sănătate la 420 de locuitori asistaţi

    c) zonele rurale cu grupuri vulnerabile
    a. 1 asistentă comunitară şi 1 mediator de sănătate la 420 de locuitori asistaţi
    b. 1 asistentă comunitară şi 1 mediator de sănătate la 250 de locuitori asistaţi pentru comunităţile din zone cu acces dificil
     Criterii pentru stabilirea zonelor cu acces dificil:
    - comunităţi rurale cu o densitate a populaţiei mai mică de 50/kmp
    – condiţii geografice
    – altitudine mai mare de 600m sau pantă mai abruptă de 15%
    – Delta Dunării
    – Accesul rutier este dificil pe toată durata anului
    – Numărul de aşezări (în afară de cele care îndeplinesc criteriile de mai sus) aflate la o distanţă mai mare de 50km de cel mai apropiat centru de ambulanţă
    – Numărul de aşezări (în afară de cele care îndeplinesc criteriile de mai sus) aflate la o distanţă mai mare de 150km de cea mai apropiată unitate medicală cu paturi

    C. Îngrijire în regim ambulatoriu
    - 1 medic specialist angajat cu normă întreagă şi 1 asistentă angajată*20) cu normă întreagă pentru fiecare specialitate clinică ambulatorie de bază la 10.000 de locuitori
──────────
    *20) Medicină internă, pediatrie, obstetrică-ginecologie şi chirurgie generală
──────────

    – 1 medic specialist angajat cu normă întreagă şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă pentru toate celelalte specialităţi clinice la 50.000 de locuitori
    – 1 medic laborant angajat cu normă întreagă şi 2 asistenţi laboranţi angajaţi cu normă întreagă la 10.000 de locuitori
    – 1 medic radiolog angajat cu normă întreagă şi 1 asistent radiolog angajat cu normă întreagă la 10.000 de locuitori
    – 1 medic de recuperare şi 2 asistente de recuperare angajate cu normă întreagă la 5.000 de locuitori
    – 1 fizioterapeut, 1 psihoterapeut şi 1 logoped la 10.000 de locuitori
    – echipamente medicale (date provizorii până la realizarea analizelor detaliate pe baza volumului de lucru)
    – 1 computer tomograf la 200.000 de locuitori
    – 1 aparat de rezonanţă magnetică la 250.000 de locuitori
    – 1 ecograf la 10.000 de locuitori

    D. Îngrijire paliativă
    - Recuperare: 30 de paturi la 100.000 de locuitori;
    – Îngrijire paliativă: 20 de paturi pentru îngrijire paliativă la 100.000 de locuitori;
    – Gestionarea îngrijirii pe termen lung şi a persoanelor vârstnice: 6 paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta de cel puţin 65 de ani
    – 1 medic angajat cu normă întreagă şi 2 asistente angajate cu normă întreagă la 40 de pacienţi curenţi
    – 1 echipă de îngrijire la domiciliu la 20.000 de locuitori

    ANEXA 2
Lista localităţilor din regiunea Nord-Est fără medici de familie (date din 2014)


┌────────────────┬────────────┬────────┐
│Localităţi      │Populaţie   │Judeţ   │
│                │totală      │        │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Iţeşti          │1.507       │Bacău   │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Prăjeşti        │2.403       │Bacău   │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Tătărăşti       │3.446       │Bacău   │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Glăvăneşti      │2.519       │Bacău   │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Sărata          │2.196       │Bacău   │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Broscăuţi       │3.513       │Botoşani│
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Corlăţeni       │2.277       │Botoşani│
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Adaşeni         │1.481       │Botoşani│
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Dimacheni       │1.450       │Botoşani│
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Dingeni         │3.095       │Botoşani│
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Roşcani         │1.566       │Iaşi    │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Ion Neculce     │5.835       │Iaşi    │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Ciohorani       │2.011       │Iaşi    │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Răchiteni       │3.481       │Iaşi    │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Dagita          │4.986       │Iaşi    │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Poiana Teiului  │5.018       │Neamţ   │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Hangu           │3.995       │Neamţ   │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Cindeşti        │4.279       │Neamţ   │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Boghicea        │2.657       │Neamţ   │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Pânceşti        │1.548       │Neamţ   │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Cosna           │1.484       │Suceava │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Poieni Solca    │2.133       │Suceava │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Hârtop          │2.592       │Suceava │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Forăşti         │4.791       │Suceava │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Buneşti-Avereşti│2.709       │Vaslui  │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Dimitrie        │2.694       │Vaslui  │
│Cantemir        │            │        │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Ciocani         │1.714       │Vaslui  │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Pogoneşti       │1.766       │Vaslui  │
├────────────────┼────────────┼────────┤
│Găgeşti         │2.837       │Vaslui  │
└────────────────┴────────────┴────────┘

II. Plan regional privind serviciile de sănătate Regiunea Nord-Vest
ABREVIERI


     BH        - Judeţul Bihor
     BN        - Judeţul Bistriţa-Năsăud
     CMI       - Cabinet Medical Individual
     CNAS      - Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
     CNSISP    - Centrul Naţional de Statistică şi Informatică în Sănătate Publică
     CJ        - Judeţul Cluj
     ORL       - Oto-rino-laringologie
     UE        - Uniunea Europeană
     MF        - Medic de familie
     PIB       - Produs intern brut
     MG        - Medic generalist
     ISP       - Plan Strategic Instituţional
     ÎTL       - Îngrijire pe termen lung
     MM        - Judeţul Maramureş
     MS        - Ministerul Sănătăţii
     INSP      - Institutul Naţional de Sănătate Publică
     SNSPMPDSB - Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare
                 în Domeniul Sanitar - Bucureşti
     OCDE      - Organizaţia pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică
     AMP       - Asistenţă medicală primară
     PRSS      - Plan regional privind serviciile de sănătate
     RSM       - Rata standardizată a mortalităţii
     SJ        - Judeţul Sălaj
     SM        - Judeţul Satu-Mare
     OMS       - Organizaţia Mondială a Sănătăţii

    CAP. 1
    CONTEXTUL GENERAL, OBIECTIVELE ŞI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE
    1. INTRODUCERE
    1.1. OBIECTIVELE ŞI SFERA DE APLICARE ALE PLANULUI REGIONAL DE SĂNĂTATE
     Obiectivul celor opt Planuri Regionale privind Serviciile de Sănătate (PRSS) este acela de a asigura o distribuţie corectă şi eficientă a serviciilor medicale în regim ambulator şi intraspitalicesc la nivelul întregii ţări, cu o răspândire adecvată la nivelul unităţilor de îngrijire primară, secundară, terţă şi pe termen lung. Planurile susţin restructurarea reţelei actuale de unităţi şi servicii, ţinând cont de nevoile de îngrijiri medicale ale populaţiei, de tranziţia demografică şi epidemiologică, de oportunităţile oferite de disponibilitatea procedurilor de diagnostic şi tratament mai puţin invazive şi de trecerea obligatorie de la un sistem centrat pe spital la o abordare concentrată pe pacient, pentru a atinge următoare obiective:
    - Îmbunătăţirea accesului populaţiei la serviciile medicale şi creşterea, în acelaşi timp, a nivelului de echitate în prestarea serviciilor;
    – Reducerea discrepanţelor regionale şi judeţene în ceea ce priveşte îngrijirea primară şi serviciile din spitale existente;
    – Creşterea nivelului de eficacitate, eficienţă, productivitate şi eficienţă a costurilor în prestarea serviciilor;
    – Asigurarea calităţii şi a siguranţei în acordarea serviciilor medicale;
    – Dezvoltarea coordonării şi a complementarităţii la nivelul diferiţilor furnizori de servicii medicale şi cu sectorul social; şi
    – Promovarea modelelor alternative pentru prestarea serviciilor din spitale (clinică cu practică de zi, îngrijire în regim ambulatoriu, chirurgie de zi şi servicii ambulatorii).

     Cele opt PRSS prezintă o viziune pe termen mediu/lung şi o strategie operaţională pentru o reţea regională de servicii de asistenţă medicală eficientă, sustenabilă şi echitabilă şi servesc drept documente conceptuale cheie în direcţionarea viitoarelor investiţii în infrastructură şi echipamente. De asemenea, acestea constituie fundaţia pentru nivelul de detaliu la care se vor elabora planurile generale regionale.

    1.2. METODOLOGIE
     Metodologia utilizată pentru elaborarea celor opt planuri regionale privind serviciile de sănătate are la bază următoarele trei piloane:
    1.2.1. Analiza contextului actual la nivel macro şi nivel micro
     ● La nivel macro: Analiza cuprinzătoare a orientărilor şi a prevederilor strategice naţionale pe care le conţine Strategia Naţională de Sănătate pentru a asigura integrarea planurilor regionale privind serviciile de sănătate în contextul strategic mai larg;
     ● La nivel micro: Colectarea, compilarea şi analiza datelor la nivel regional (de judeţ şi de unităţi medicale).

    1.2.2. Elaborarea standardelor de planificare
     Elaborarea celor opt PRSS a presupus elaborarea unor standarde de planificare adecvate care să ghideze dezvoltarea viitoare a reţelelor regionale de asistenţă medicală în funcţie de resursele umane şi financiare existente (vezi Capitolul 2). Descrierea exactă a acestor parametri de planificare porneşte de la compararea nivelurilor şi a indicatorilor actuali cu ţintele normative naţionale şi cu standardele de referinţă europene/internaţionale. Nivelurile europene/internaţionale au fost stabilite cu ajutorul Bazei de date Sănătate pentru Toţi a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) şi al Indicatorilor Organizaţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică (OCDE) (Sănătatea pe scurt 2015 "Health at a Glance 2015"). Au fost anticipate modificări în tiparele de rezultate ca urmare a creşterii estimate a cererii de servicii pentru afecţiunile legate de vârstă şi gestionarea afecţiunilor cronice.
     Cu toate acestea, este important să subliniem faptul că standardele de planificare nu au fost folosite într-o manieră strictă, aritmetică. Pentru fiecare regiune a fost creat un mod de evaluare adaptat, ţinând cont de caracteristicile specifice din punct de vedere al condiţiilor geografice şi al accesibilităţii fizice, structura în funcţie de vârstă şi starea de sănătate a populaţiei, precum şi de contextul socio-economic.
     Cele opt PRSS au fost elaborate sub coordonarea Ministerului Sănătăţii în parteneriat cu Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar - Bucureşti (SNSPMPDSB) şi cu Institutul Naţional de Sănătate Publică (INSP). Planurile sunt întocmite cu referire la şi sunt aliniate cu alte strategii sectoriale relevante pentru acordarea serviciilor de asistenţă medicală şi pentru sănătatea populaţiei.

    1.2.3. Redactarea PRSS pentru fiecare regiune
     Aplicarea standardelor de planificare la populaţia fiecărei regiuni constituie primul pas în estimarea nevoilor de furnizare a serviciilor la nivel local. Analiza diferenţelor dintre componentele/straturile majore ale sistemului regional de asistenţă medicală a impus direcţia pe care procesul de restructurare trebuie să o urmeze în fiecare regiune. Recomandările privind modul în care se poate ajunge de la situaţia actuală la schema avută în vedere sunt expuse pentru fiecare regiune împreună cu o foaie de parcurs care descrie procesul de implementare, etapele principale şi calendarul (vezi Capitolul 3).

    2. CONTEXTUL NAŢIONAL STRATEGIC ŞI SOCIO-ECONOMIC
    2.1. ZONE GEOGRAFICE ŞI ADMINISTRATIVE
     România este împărţită în 41 de judeţe şi municipiul Bucureşti. Fiecare judeţ este administrat de un consiliu judeţean, care răspunde de afacerile locale precum şi de administrarea afacerilor naţionale la nivel judeţean.
     În anul 1998, au fost stabilite în România opt regiuni de dezvoltare cu scopul de a coordona mai bine dezvoltarea regională pe măsură ce ţara avansa în procesul de integrare în Uniunea Europeană (1 ianuarie 2007). Scopul acestora este de a servi ca structuri pentru alocarea fondurilor Uniunii Europene pentru dezvoltare regională, precum şi pentru colectarea datelor statistice regionale. Aceste regiuni de dezvoltare nu sunt entităţi teritorial-administrative şi nu au caracter juridic; ele sunt rezultatul unui acord între consiliile judeţene şi consiliile locale.
     Fiecare regiune este formată din patru până la şapte judeţe şi are între 1,9 milioane şi 3,7 milioane de locuitori (Tabelul 1), cu excepţia regiunii Bucureşti - Ilfov, care are caracteristici specifice. Cele opt euro-regiuni constituie teritoriul folosit în procesul de reconfigurare şi planificare a serviciilor de sănătate.
     Tabelul 1: Caracteristicile pe scurt ale celor opt regiuni de dezvoltare


┌───────────────┬─────────┬─────────┬──────────┬───────────┐
│               │         │         │          │Centrul    │
│Regiune de     │Suprafaţa│Număr de │Populaţie │urban cel  │
│dezvoltare     │(kmp)    │judeţe   │(2011)    │mai populat│
│               │         │         │          │(populaţie)│
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Nord-Vest      │34.159   │6        │2.600.132 │Cluj-Napoca│
│               │         │         │          │(411.379)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Centru         │34.082   │6        │2.360.805 │Braşov     │
│               │         │         │          │(369.896)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Nord-Est       │36.85    │6        │3.302.217 │Iaşi       │
│               │         │         │          │(382.484)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Sud-Est        │35.762   │6        │2.545.923 │Constanţa  │
│               │         │         │          │(425.916)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Sud-Muntenia   │34.489   │7        │3.136.446 │Ploieşti   │
│               │         │         │          │(276.279)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Bucureşti-Ilfov│         │1 +      │2.272.163 │Bucureşti  │
│               │1.811    │Bucureşti│          │(2.272.163)│
│               │         │         │          │           │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Sud-Vest       │29.212   │5        │2.075.642 │Craiova    │
│Oltenia        │         │         │          │(356.544)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Vest           │32.028   │4        │1.828.313 │Timişoara  │
│               │         │         │          │(384.809)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│TOTAL          │238.391  │41 +     │20.121.641│           │
│               │         │Bucureşti│          │           │
└───────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴───────────┘


┌─────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┐
│         │1990  │1995  │2000  │2005  │2010  │2015  │2020  │2025  │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│Populaţie│23.489│22.965│22.128│21.408│20.299│19.511│18.848│18.229│
│totală   │      │      │      │      │      │      │      │      │
│(mii)    │      │      │      │      │      │      │      │      │
└─────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┘

    Sursa: Naţiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice şi Sociale, Divizia Populaţie (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populaţiei mondiale, date adaptate obţinute de pe website.

     Figura 1: Rata de creştere a populaţiei (%) (a se vedea imaginea asociată)

     Speranţa de viaţă la naştere este mai mică decât media europeană, atât pentru bărbaţi (71,2 ani faţă de 77,7 ani în UE27) cât şi pentru femei (78,3 faţă de 83,3 în UE27). Populaţia cu vârsta minimă de 65 de ani reprezintă în prezent 17,3% din totalul populaţiei şi se estimează că va ajunge la 21,5% până în 2025. Pe de altă parte, populaţia cu vârsta între 0 şi 14 ani este în scădere şi ar trebui să reprezinte 14,1% din totalul populaţiei în anul 2025, comparativ cu 23,7% cât era în 1990 (Tabelul 3).
     Tabelul 3: Populaţia pe grupe de vârstă în România în perioada 1990-2025


┌──────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┐
│Grupa │    │    │    │    │    │    │    │    │
│de    │1990│1995│2000│2005│2010│2015│2020│2025│
│vârstă│    │    │    │    │    │    │    │    │
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│0-14  │23,7│20,8│18,5│15,9│15,8│15,5│15,0│14,1│
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│15-24 │16,7│16,8│16,2│15,4│12,6│10,5│10,7│11,1│
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│25-64 │49,2│50,3│51,6│53,5│55,8│56,7│54,7│53,3│
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│65+   │10,4│12,1│13,6│15,2│15,8│17,3│19,6│21,5│
└──────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

    Sursa: Naţiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice şi Sociale, Divizia Populaţie (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populaţiei mondiale, date adaptate obţinute de pe website.

     Aceste tendinţe demografice au un impact profund asupra viitoarelor nevoi medicale ale populaţiei române şi impun necesitatea schimbării modelului de îngrijire.

    2.3. STATUTUL SOCIO-ECONOMIC
     România rămâne una dintre cele mai sărace ţări din Uniunea Europeană, cu un produs intern brut (PIB) de 8.560 USD pe cap de locuitor în anul 2012, similar cu al ţărilor din Balcanii de Vest şi mai mic decât al Turciei. De la aderarea la Uniunea Europeană, creşterea economică a contribuit semnificativ la scăderea gradului de sărăcie, însă aproape o treime din români încă trăiesc în sărăcie. Rata de sărăcie absolută - stabilită pe baza pragului de sărăcie regional în Europa şi Asia Centrală de 5 USD pe persoană pe zi (paritatea puterii de cumpărare a dolarului american în 2005 - PPC USD 2005) a scăzut de la 44% cât era în 2006 până la 33% în 2008. Scăderea semnificativă a sărăciei absolute în această perioadă s-a observat atât în zonele rurale (de la 60% la 47%) cât şi în zonele urbane (de la 24% la 17%). De asemenea, s-a înregistrat un progres şi în ceea ce priveşte indicatorii UE de sărăcie şi excluziune socială. În ciuda acestor reuşite, România are unul dintre cele mai ridicate niveluri de sărăcie din Uniunea Europeană, mai mare decât unele ţări vecine ale sale care au rămas în afara UE*1).
──────────
    *1) Sursa: Banca Mondială - Strategia de parteneriat de ţară pentru România pe perioada 2014-2017 (aprilie 2014)
──────────

    2.4. CONTEXTUL EPIDEMIOLOGIC ŞI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLILOR*2)
──────────
    *2) Surse: Planul strategic instituţional al Ministerului Sănătăţii 2015-2018 (în curs de revizuire) şi Documentul de evaluare al Băncii Mondiale privind proiectul de reformă în sectorul sănătăţii - martie 2014
──────────
     Rata mortalităţii infantile şi-a menţinut tendinţa de scădere până la un minim de 9 decese la mia de nou- născuţi vii în 2012, în special din cauza scăderii mortalităţii post-neonatale, însă rămâne cea mai mare în rândul celor 27 de state membre ale UE şi de 2,4 ori mai mare decât media europeană (circa 4 la mie în 2011). Riscul de deces este mai mare în zonele rurale (>50%) comparativ cu zonele urbane şi variază de la un judeţ la altul, cele mai mari fiind în judeţul Tulcea, de 15,2 la mie, şi în judeţul Mehedinţi, 16,1 la mie. Decesul în rândul nou- născuţilor survine cu precădere în prima lună de viaţă (57%). Un procent semnificativ din decesele înregistrate în rândul copiilor cu vârsta sub 1 an survine la domiciliu. Cele mai frecvente cauze ale decesului la nou-născuţi sunt afecţiuni perinatale (34%), urmate de boli respiratorii (29%) şi patologii congenitale (25%). Rata mortalităţii la copiii cu vârsta sub cinci ani este, de asemenea, cea mai mare în rândul statelor membre UE (11,7 la la mie de nou-născuţi, 2010). Cu o rată a mortalităţii materne de 25,5 decese la 100.000 de copii născuţi vii în 2011, riscul de deces matern la naştere a fost de circa 5 ori mai mare în România comparativ cu UE.
     Povara bolii în România s-a modificat de la un model dominat de sănătatea mamei şi a copilului şi de bolile transmisibile la una în care predomină bolile cronice şi netransmisibile. Bolile cardiovasculare şi cancerul sunt cauzele de deces cel mai frecvent înregistrate, cu procente de 57% şi, respectiv 20% din totalul deceselor. Bolile infecţioase reprezintă numai 1% din numărul deceselor.
     România are una dintre cele mai mari rate de deces standardizate (RDS) din cauza bolilor cardiovasculare la persoanele cu vârsta între 0 şi 64 de ani din UE (108,9 la 100.000 adică de două ori mai mult decât rata UE de 43,8 la 100.000), cea mai mare RDS din cauze legate de fumat (428 la 100.000) şi cea mai mare RDS din cauza cancerului de col uterin la femeile cu vârsta între 0 şi 64 de ani, de patru ori mai mare decât media Uniunii Europene.

    3. STRUCTURA, ORGANIZAREA ŞI GESTIONAREA SISTEMULUI DE SĂNĂTATE
     Infrastructura de sănătate a României şi sistemul său de furnizare a serviciilor nu au fost adaptate la tehnologiile moderne şi nu satisfac nevoile medicale ale populaţiei. Capacitatea de îngrijire primară este insuficient utilizată şi distribuită neunitar. Majoritatea serviciilor sunt prestate în spitale. Deşi unele spitale au fost modernizate iar serviciile de urgenţă au fost dezvoltate, continuă să existe discrepanţe semnificative la nivelul în ceea ce priveşte furnizarea serviciilor. Finanţarea serviciilor de asistenţă medicală (sub forma unei cote din PIB) se situează printre cele mai mici din regiunea Uniunii Europene, iar cheltuielile cele mai mari se înregistrează cu îngrijirea în spitale. Există un deficit acut de medici şi asistente medicale, în special în sectorul spitalicesc.
    3.1. FURNIZAREA SERVICIILOR
    3.1.1. Îngrijire primară
     Conform normelor naţionale, numărul minim de pacienţi înscrişi de care un medic de familie (MF) are nevoie pentru a încheia un contract cu fondul judeţean de asigurări de sănătate este de 800 în zonele urbane, numărul maxim fiind de 1.800 pacienţi pe medic de familie/medic generalist la nivel naţional. În cazuri excepţionale, această limită este scăzută pentru zonele rurale pentru a permite cabinetelor medicale de familie să funcţioneze în satele cu o populaţie mai mică de 1.000 de locuitori.
     Furnizorii de servicii de îngrijire primară au un procent mai mic de cazuri decât cel estimat, iar mecanismul actual de plată a furnizorului amplifică această problemă. Chiar dacă accesul fizic la serviciile medicale nu este neapărat o problemă, accesul la servicii medicale de calitate este profund neunitar. Prezentările în regim ambulator pe persoană în România sunt cu 34% mai mici decât în UE15. Un studiu realizat de Oxford Policy Management în 2012 a subliniat faptul că infrastructura fizică pentru unităţile de îngrijire primară este adesea perimată şi poate afecta serios calitatea serviciilor*3).
──────────
    *3) Oxford Policy Management - TA pentru Unitatea de Management al Proiectelor pentru elaborarea unei strategii privind îngrijirea primară - februarie 2012
──────────

    3.1.2. Îngrijire secundară şi terţiară
     În prezent, majoritatea serviciilor medicale sunt furnizate direct în spital. Sectorul spitalicesc este hipertrofiat, în timp ce serviciile la nivel de comunitate sunt subdimensionate din punct de vedere al capacităţii şi al sferei de aplicare a serviciilor comparativ cu cele necesare (de exemplu, serviciile pentru asigurarea sănătăţii mamei şi a copilului, servicii de îngrijire la domiciliu pentru pacienţii dependenţi, servicii de monitorizare a pacienţilor cu diabet etc.).
     Apelarea tot mai frecventă la serviciile spitaliceşti este atribuită capacităţii reduse a sectorului extraspitalicesc şi, în principal, faptului că unităţile de îngrijire primară nu îşi îndeplinesc rolul de "triere". Nivelurile scăzute ale unor indicatori cheie de eficienţă a programelor de sănătate publică pot fi atribuite faptului că îngrijirea primară nu îşi îndeplineşte rolul de vector al intervenţiilor în sănătatea publică şi de medicină de prevenţie.
     În jur de 75% din cazurile de spitalizare nu au bilet de trimitere de la medicul de familie şi circa 50% din pacienţii internaţi sunt consultaţi în secţia de urgenţă, indiferent de motivul internării*4). De asemenea, datele pe grupe de diagnostice indică în mod constant faptul că un procent semnificativ de pacienţi internaţi au diagnostice care pot fi tratate în regim ambulatoriu şi/sau de medicul de familie (de exemplu, hipertensiunea arterială, astmul, diabetul fără complicaţii, otita la copii etc.). În medie, 7% din internări pot fi evitate, hipertensiunea primară şi cardiomiopatia hipertensivă cu insuficienţă cardiacă congestivă reprezentând peste 25% din diagnosticele ce nu necesită internare*5). Din punct de vedere geografic, ratele mari de spitalizări evitabile sunt corelate cu mortalitatea ridicată şi densitatea redusă a unităţilor de îngrijire primară.
──────────
    *4) Banca Mondială (2011). România - Analiză funcţională: sectorul sanitar.
     *5) Ceuta M, Scintee SG, Dosius M, Mototolea C, Vlădescu C (2013) Geographical Distribution of Avoidable Hospital Conditions in România. ECOSMART - Environment at Crossroads: Smart Approaches for a Sustainable Development, 32: 318-326.
──────────

     Reţeaua de spitale din România este mare şi fragmentată. În anul 2014, existau 527 de spitale (conform datelor de la Institutul Naţional de Statistică), din care 484 au făcut raportări privind activitatea lor folosind sistemul clasificării pe grupe de diagnostice. Din aceste 848 de spitale, 354 erau de stat. Din anul 2010, majoritatea spitalelor au fost descentralizate şi plasate în subordinea administraţiei publice locale, cu excepţia câtorva spitale de nivel secundar şi terţiar care au rămas în subordinea Ministerului Sănătăţii. Spitalele variază ca dimensiune, de la spitale universitare mari care oferă cele mai complexe servicii terţiare până la spitale mici care au una, două sau trei specialităţi de bază. Există, de asemenea, o serie largă de diferenţe în ceea ce priveşte echipamentul, capacitatea de rezolvare a cazurilor complexe şi distribuţia lor geografică. Tipurile de servicii furnizate în spitalele mici se limitează la tratarea pacienţilor cu diagnostice necomplicate, cum ar fi infecţiile uşoare ale căilor respiratorii superioare, pentru care se efectuează numai o gamă redusă de proceduri medicale. Unele spitale universitare (precum cele din oraşele Cluj şi Iaşi) funcţionează în mai multe clădiri (până la 25-30 de clădiri/spitale), cu distanţe de câţiva kilometri între secţiile aceluiaşi spital. Acest lucru subminează în mod semnificativ calitatea actului medical, creşte costurile şi utilizează ineficient resursele.
     Coordonarea îngrijirii este deficitară iar reţelele de trimitere oficială a pacienţilor lipsesc. După cum s-a observat mai sus, medicii primari fac mai puţin decât ar putea şi trimit la spitale pacienţi care ar putea fi trataţi la nivel primar. În plus, rolurile şi funcţiilor pe care le are fiecare spital nu sunt definite în mod oficial, ceea ce conduce la duplicarea serviciilor, la lipsuri în îngrijire şi la cheltuieli ineficiente cu sănătatea.

    3.1.3. Discrepanţe regionale - Inechităţi la nivel urban şi rural
     Analiza gradului de echitate a sistemului de sănătate arată inechităţi legate de acoperirea serviciilor medicale din punct de vedere al mediului urban/rural, al teritoriului (la nivel de regiuni şi judeţe) şi, de asemenea, la nivelul unor anumite grupuri vulnerabile (de ex. cele de etnie rromă). Există o diferenţă semnificativă între gradul de acoperire urbană şi cea rurală, în favoarea celor urbane (94,1 acoperire în zonele urbane comparativ cu doar 74,6% în zonele rurale). La nivel naţional, densitatea medicilor de familie este de 0,5/1.000 de locuitori în zonele rurale comparativ cu 0,73/1.000 de locuitori în zonele urbane, restul de furnizori de servicii medicale lipsind din mediul rural.
     Inechităţile teritoriale şi între mediul urban şi cel rural sunt reflectate în indicatorii de sănătate. Mortalitatea infantilă (0-1 an), un barometru sensibil al inechităţii în starea de sănătate, înregistrează diferenţe geografice importante (între judeţe/regiuni şi medii); există o diferenţă de trei ori între cele mai mici valori (6 şi 6,5 decese la 1.000 de nou-născuţi vii, înregistrate în Bucureşti şi Cluj) şi cele mai mari valori (16 şi 19,4 decese la 1.000 de nou-născuţi vii, înregistrate în Mehedinţi şi Sălaj). Mortalitatea infantilă este semnificativ mai mică în mediul urban şi la nivel naţional (7,7 la 1.000) decât în mediul rural (12,3 la 1.000 de nou-născuţi vii). În unele judeţe (Cluj, Buzău, Dolj, Constanţa, Sălaj şi Vrancea) mortalitatea infantilă în zonele rurale este de două până la trei ori mai mare decât în zonele urbane. Peste 80% din decesele infantile survenite la domiciliu şi în primele 24 de ore de la internare se produc în rândul copiilor din mediul rural. Diferenţe geografice semnificative se întâlnesc şi în ceea ce priveşte malnutriţia protein-calorică la copiii cu vârsta între 0-2 ani, cu variaţii ale indicilor raportaţi între 0% în judeţul Timiş şi 8,2% în judeţul Mehedinţi.

    3.2. FINANŢAREA ŞI CHELTUIELILE CU SĂNĂTATEA
     Majoritatea comparaţiilor indică faptul că România cheltuie cu sănătatea mai puţin decât alte ţări similare. Conform cifrelor oficiale, România cheltuie puţin sub 6% din PIB cu serviciile medicale (publice şi private) comparativ cu media europeană de 8,5% şi cu media de 9,8% a Uniunii Europene (toate statele membre).
     Acoperirea populaţiei de către sistemul de asigurări de sănătate a fluctuat, după cum arată evoluţia cotei de asiguraţi/persoane care primesc pachete de servicii medicale incluse pe listele medicilor de familie (Raportul anual al CNAS, 2012); o creştere de la 87,8% în 2008 la 95,9% în 2010 - în urma introducerii pachetelor medicale minime şi opţionale - şi apoi o scădere până la 85,3% în 2012. Conform raportului EHCI 2013, România se situează pe penultimul loc în Europa în ceea ce priveşte indicele de consum al serviciilor medicale, legat de nivelul de alocare financiară pentru sănătate pentru fiecare persoană.
     Investigarea modului de alocare a resurselor în cadrul sistemului indică un model relativ constant de alocare a resurselor financiare între segmentele sistemului de sănătate, cea mai mare parte fiind direcţionată către spitale şi doar un mic procent către îngrijirea extraspitalicească. În anul 2010, spitalele au consumat peste 50% din bugetul de sănătate publică, în timp ce îngrijirea primară a primit mai puţin de 7%, iar îngrijirea pe termen lung a beneficiat de o alocare neglijabilă.
     Sistemul actual de plată pentru medicii primari îi încurajează pe aceştia să crească numărul pacienţilor înregistraţi cât mai mult însă nu şi să le ofere un pachet de complet de servicii de îngrijiri primare şi preventive. De asemenea, sistemul de plată nu penalizează trimiterile către medicii specialişti din spital sau prescrierile farmaceutice costisitoare. Drept urmare, furnizorii de îngrijiri primare contribuie la suprasolicitarea spitalelor şi la prescrierea excesivă de medicamente.

    3.3. RESURSELE UMANE PENTRU SECTORUL SANITAR
     În 2014, România avea în jur de 55.000 de medici, circa 116.000 de asistente, circa 130.000 de alţi angajaţi medicali şi în jur de 61.000 de angajaţi ai personalului medical auxiliar. Majoritatea erau angajaţi în sistemul public de sănătate.
     Conform datelor OCDE, densitatea personalului medical (personal medical la 1.000 de locuitori) în România este printre cele mai mici din Europa: în 2012, România avea 2,5 medici/1.000 de locuitori şi 5,8 asistente/1.000 de locuitori, comparativ cu o medie a Uniunii Europene de 3,4 medici/1.000 de locuitori şi 8 asistente/1.000 de locuitori. În plus, aceste cadre medicale sunt răspândite inegal atât din punct de vedere geografic cât şi din punct de vedere al specialităţilor medicale.
     Lipsa personalului medical este şi mai mult exacerbată de un exod acut al medicilor, un număr mare de medici emigrând în special în Europa Occidentală. Deşi nu există date exacte despre emigraţia medicală, Ministerul Sănătăţii a emis în perioada 2007-2013 peste 43.000 de certificatele de conformitate, ceea ce arată niveluri semnificative ale intenţiei de emigrare. Acest lucru este confirmat de datele statistice din ţările de destinaţie: medicii formaţi în România se situează pe primele locuri în statisticile privind personalul medical din Germania, Regatul Unit al Marii Britanii, Franţa şi Belgia. Atât factorii de respingere cât şi factorii de atracţie sunt relevanţi în decizia unui cadru medical de a părăsi ţara; un factor de respingere constă, fără îndoială, în starea precară a infrastructurii medicale din România şi impactul aferent asupra capacităţii medicului de a-şi practica meseria şi de a acorda o îngrijire corespunzătoare pacienţilor săi.

    3.4. INFRASTRUCTURA
     Sectorul sanitar are la bază o infrastructură care a fost concepută în urmă cu 50-60 de ani, când nevoia de servicii medicale era diferită de realitatea zilelor noastre. Reţeaua de spitale este adesea fragmentată (multe spitale sunt formate din mai multe pavilioane care uneori sunt situate la distanţă unul de celălalt, ceea ce necesită transferul între secţiile aceluiaşi spital cu ambulanţa); sunt folosite clădiri vechi (unele au chiar peste 100 de ani) care nu permit integrarea optimă a circuitelor intraspitaliceşti şi creează dificultăţi în adoptarea de noi tehnologii din cauza limitărilor fizice inerente ale clădirilor. Mai mult, unele nu dispun de facilităţi adecvate de acces fizic (de exemplu, pentru persoanele cu dizabilităţi). Prin urmare, adaptarea infrastructurii la nevoia de servicii medicale actuală (boli netransmisibile, acumularea problemelor de sănătate, complexe de comorbiditate, existenţa tehnologiilor complexe etc.) este în multe cazuri imposibilă sau mult mai costisitoare decât construirea unor clădiri noi pentru a consolida activităţile în anumite spitale. De asemenea, cu precădere în spitalele vechi, cu circuite deficitare, controlul infecţiilor nosocomiale este inadecvat, ceea ce are un efect negativ asupra siguranţei pacientului şi care atrage cheltuieli ce pot fi evitate. Furnizarea echipamentului necesar este încă departe de standardele din ţările europene avansate şi, deseori, distribuţia teritorială şi utilizarea echipamentelor medicale în unităţile de stat nu sunt cunoscute. Există dovezi despre variaţii semnificative la nivelul unităţilor medicale şi al regiunilor geografice şi că distribuţia acestora nu reflectă nevoile medicale ale populaţiei*6).
──────────
    *6) Vlădescu C, Scintee SG, Olsavszky V, Hernandez-Quevedo C, Sagan A (2016) România Health system review. Health Systems in Transition, 18(4).
──────────

    3.5. STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PENTRU PERIOADA 2014-2020
     Strategia Naţională de Sănătate pentru perioada 2014-2020 este documentul de politică reprezentativ prin care se propune un calendar pentru transformarea sectorului sanitar în vederea asigurării eficienţei, a calităţii şi a accesului echitabil pentru fiecare pacient. Viziunea pentru perioada 2014-2020 (Figura 2) constă în inversarea piramidei de servicii şi asigurarea treptată a unei acoperiri mai largi a nevoilor medicale ale populaţiei prin serviciile care constituie fundamentul sistemului. În acest scop, Strategia se concentrează în special pe consolidarea îngrijirii comunitare, a îngrijirii primare şi a îngrijirii în ambulatorii de specialitate. Trei domenii strategice au fost identificate în Strategie: sănătatea publică, serviciile medicale şi măsurile transversale (Tabelul 4).
     Figura 2: Viziunea Strategiei Naţionale privind Sănătatea (a se vedea imaginea asociată)

     Îngrijire în spital
     Îngrijire în regim ambulatoriu
     Îngrijire primară
     Îngrijire la nivelul comunităţii
     2014-2020
     Gestionarea capacităţii
     Reconfigurarea traseului pacientului
     Gestionarea cazului
     Îngrijire în spital
     Îngrijire în regim ambulatoriu
     Îngrijire primară
     Îngrijire la nivelul comunităţii
     Tabelul 4: Descrierea celor trei domenii strategice


┌──────────────────┬───────────────────┐
│                  │Domeniul strategic │
│                  │2: servicii        │
│                  │medicale - Un      │
│Domeniul strategic│sistem de servicii │
│1: sănătatea      │medicale bazate pe │
│publică   -       │comunitate pentru  │
│Îmbunătăţirea     │grupurile          │
│sănătăţii mamei şi│vulnerabile; -     │
│a copilului; -    │Creşterea          │
│Combaterea poverii│eficienţei şi      │
│duble a bolii în  │diversificarea     │
│rândul populaţiei │serviciilor de     │
│prin: - Controlul │îngrijire medicală │
│eficient al       │primară; -         │
│epidemiilor şi    │Consolidarea       │
│supravegherea     │calităţii şi a     │
│bolilor           │eficienţei         │
│transmisibile, cu │serviciilor        │
│accent pe bolile  │furnizate în       │
│transmisibile cu  │unităţile          │
│cea mai mare      │ambulatorii        │
│povară în România;│specializate; -    │
│- Reducerea       │Creşterea gradului │
│poverii bolilor   │de siguranţă în    │
│transmisibile ce  │rândul populaţiei  │
│pot fi prevenite, │prin consolidarea  │
│inclusiv prin     │sistemului de      │
│intervenţii       │urgenţă integrat şi│
│privind           │asigurarea         │
│patologiile       │accesului egal la  │
│cronice neglijate │serviciile de      │
│în timp (cancer,  │îngrijire medicală │
│boli              │de urgenţă; -      │
│cardiovasculare,  │Regionalizarea/    │
│diabet, sănătate  │concentrarea       │
│mintală, boli     │îngrijirilor       │
│rare); - Sănătatea│medicale în spital │
│în raport cu      │şi stabilirea unor │
│mediul            │reţele regionale de│
│înconjurător; -   │trimitere a        │
│Creşterea gradului│pacienţilor la     │
│de conştientizare │spitale şi         │
│cu privire la     │laboratoare cu     │
│soluţiile de      │diferite grade de  │
│prevenţie         │competenţă legată  │
│eficiente şi      │de îngrijirea      │
│educarea          │primară şi         │
│populaţiei în     │îngrijirile        │
│acest sens        │speciale în regim  │
│(îngrijire de     │ambulatoriu; -     │
│nivel primar,     │Acces îmbunătăţit  │
│secundar sau      │la servicii de     │
│terţiar).         │recuperare,        │
│                  │îngrijiri paliative│
│                  │şi îngrijiri pe    │
│                  │termen lung.       │
├──────────────────┴───────────────────┤
│Domeniul strategic 3: Măsuri          │
│transversale - Dezvoltarea capacităţii│
│administrative la nivel naţional,     │
│regional şi local şi comunicarea      │
│schimbărilor; - Implementarea unei    │
│politici sustenabile de asigurare a   │
│resurselor umane în domeniul          │
│sănătăţii; - Implementarea unei       │
│politici sustenabile de asigurare a   │
│resurselor financiare pentru sănătate,│
│controlul costurilor şi protecţie     │
│financiară pentru populaţie; -        │
│Asigurarea şi monitorizarea calităţii │
│serviciilor medicale publice şi       │
│private; - Dezvoltarea şi             │
│implementarea unei politici a         │
│medicamentelor pe bază de dovezi care │
│să asigure accesul egal şi sustenabil │
│la medicamente pentru populaţie; -    │
│Promovarea cercetării şi a inovaţiei  │
│în sănătate; - Cooperarea între       │
│sectoare pentru o stare e sănătate mai│
│bună a populaţiei, în special a       │
│grupurilor vulnerabile; -             │
│Eficientizarea prin simplificare a    │
│sistemului medical prin accelerarea   │
│utilizării tehnologiei informaţiilor  │
│şi a mijloacelor de comunicare moderne│
│(e-health); - Dezvoltarea             │
│infrastructurii de sănătate           │
│corespunzătoare la nivel naţional,    │
│regional şi local pentru a reduce     │
│inegalitatea accesului la serviciile  │
│medicale.                             │
└──────────────────────────────────────┘

    În ceea ce priveşte domeniul strategic 2 "Servicii de sănătate", direcţiile principale de dezvoltare pentru sistemul de sănătate din România sunt:
    - Consolidarea serviciilor de îngrijiri primare şi îngrijiri la nivelul comunităţii prin extinderea reţelei de medici de familie şi de furnizori de îngrijiri la nivelul comunităţii investind în infrastructură, mărind capacitatea şi revizuind legislaţia;
    – Remodelarea traseelor pacientului şi întărirea rolului de "triere" al îngrijirii primare;
    – Consolidarea îngrijirii în regim ambulatoriu prin creşterea resurselor umane şi prin investiţii în infrastructura fizică în unităţile de ambulatoriu;
    – Integrarea serviciilor de sănătate atât pe verticală (asistenţă medicală primară - îngrijire în ambulatoriu - îngrijire intraspitalicească) şi pe orizontală (asistenţă medicală primară - îngrijire la nivelul comunităţii - asistenţă socială - educaţia pentru sănătate şi prevenirea bolilor - terapie - reabilitare);
    – Raţionalizarea şi restructurarea reţelei de spitale, cu accentul pe reducerea capacităţii de îngrijiri acute şi extinderea capacităţii de asigurare a îngrijirilor pe termen lung, paliative şi de recuperare.

    CAP. 2
    PLANIFICARE ŞI ANALIZĂ COMPARATIVĂ LA NIVEL NAŢIONAL
     Acest capitol prezintă direcţiile strategice şi activităţile cheie la nivel naţional pentru fiecare domeniu de furnizare a serviciilor şi pentru activităţile de sănătate publică. Criteriile de stabilire a priorităţilor în materie de investiţii sunt propuse pentru a servi drept ghid în luarea viitoarelor decizii de investiţii în vederea dezvoltării capacităţii, în special pentru serviciile situate la baza piramidei, respective cele de îngrijire la nivelul comunităţii, de îngrijire primară şi îngrijire în ambulatorii. Aceste criterii de stabilire a priorităţilor vor fi însoţite şi de un set de consideraţii ce urmează a fi stabilite de la caz la caz, cu participarea autorităţilor locale atunci când se stabilesc nevoile specifice ale fiecărei comunităţi. Aceste criterii vor fi însoţite de un alt set de consideraţii ce urmează să fie stabilite de la caz la caz, cu participarea autorităţilor locale, odată cu stabilirea nevoilor specifice ale fiecărei comunităţi. Printre acestea se numără: amploarea şi data celei mai recente renovări, complexitatea modelelor de morbiditate locală şi categoria de pacienţi; distanţa rutieră până la cel mai apropiat furnizor de servicii de complexitate superioară etc.
     Anexa 1 prezintă ţintele normative naţionale pe baza cărora s-a realizat analiza deficitului de servicii medicale în raport cu nevoile populaţiei. Criteriile au fost concepute în colaborare de Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar - Bucureşti (SNSPMPDSB), Institutul Naţional de Sănătate Publică (INSP) şi Ministerul Sănătăţii (MS).
    1. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI PRIMARE
     Viziunea de dezvoltare a sectorului de îngrijiri primare constă în asigurarea accesului mai larg, echitabil la servicii de îngrijire primară de calitate, astfel încât vasta majoritate a pacienţilor ce nu prezintă complicaţii să poată fi gestionată cu succes la nivelul comunităţii. Inechităţile legate de acces vor fi reduse prin concentrarea investiţiilor pe comunităţi care nu au în prezent medici de familie sau un număr insuficient, acordând o atenţie specială comunelor cu populaţie marginalizată. Competenţele de sănătate publică ale medicilor de familie vor fi extinse prin revizuirea programei pentru învăţământul medical şi prin revizuirea componentei de îngrijire primară din pachetul de servicii medicale de bază. Funcţia de triere va fi consolidată prin revizuirea Contractului cadru la nivel naţional şi a mecanismelor de plată pentru îngrijirea primară, creând mecanisme pilot de finanţare pe criterii de performanţă pentru medicii de familie şi prin crearea unui fond naţional destinat renovării cabinetelor de medicină de familie. Se estimează că aceste activităţi vor creşte disponibilitatea, calitatea şi capacitatea de răspuns în cadrul comunităţii şi vor reduce povara pe care o reprezintă internările evitabile.
    1.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Îngrijirea primară în România este asigurată de 12.736 de medici de familie (date din 2013), organizaţi sub formă de cabinete individuale sau în grup. Totuşi, serviciile de îngrijire primară sunt utilizate insuficient şi acordă un număr mic de servicii comparativ cu nevoile populaţiei, conducând la suprasolicitarea spitalelor. Teoretic, există suficienţi medici de familie care să satisfacă nevoile populaţiei, însă sunt distribuiţi neuniform între zonele urbane şi cele rurale.
     Consolidarea practicii de îngrijire primară pe baza medicinei de familie constituie o prioritate identificată în Strategia Naţională de Sănătate. Îngrijirea primară va constitui scheletul sistemului medical românesc. Acesta va asigura distribuţia echitabilă a serviciilor de îngrijire primară şi va asigura dezvoltarea continuă a cunoştinţelor şi a abilităţilor furnizorilor de îngrijiri primare.

    1.2. STANDARDE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     În anul 2012, România avea un medic de familie (MF) la 1.549 locuitori comparativ cu 1 medic de familie la 1.257 locuitori cât era în ţările Uniunii Europene (Figura 3). Aceste cifre nu indică o lipsă severă de medici de familie la nivel naţional. Problema pentru România este să gestioneze lipsa severă a medicilor de familie din unele localităţi, în special din zonele rurale.
     Figura 3: Numărul de medici generalişti la 100.000 de locuitori (2012 sau cel mai recent an pentru care există date) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: OMS - Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

     Numărul mediu de prezentări pentru îngrijire primară şi îngrijire în regim ambulatoriu (inclusiv la departamentele de ambulatoriu din spitale)*7) a fost de 4,8 pe persoană pe an (date din 2013), mai mic decât media din UE (6,9) şi urmat de ţări precum Bulgaria (5,4), Polonia (7,1) sau Ungaria (11,7)*8). Acest lucru a fost pus în legătură cu subfinanţarea constantă a serviciilor de îngrijire primară şi în regim ambulatoriu în raport cu alte sectoare sanitare: mai puţin de 6% din Fondul Naţional de Asigurări de Sănătate (2016) şi în mod constant mai puţin de 9% din 2005 până în prezent a mers către îngrijirea primară, comparativ cu 9-14% din cheltuielile guvernamentale cu sănătatea din alte ţări europene. În anul 2015, medicii de familie au acordat peste 53 de milioane de consultaţii. Având în vedere cele 17 milioane de pacienţi înscrişi la medicul de familie, rezultă o medie anuală de 3,1 consultaţii pe pacient. În plus, rata de trimitere la un al medic este mare comparativ cu standardele internaţionale, situându-se în medie la 10% pentru medicii de familie din mediul urban şi 12% în mediul rural.
──────────
    *7) Datele privind prezentările pentru îngrijire primară şi îngrijire în regim ambulatoriu sunt raportate în comun în baza de date Sănătate pentru toţi a OMS şi nu pot fi defalcate.
     *8) Vlădescu C, Scintee SG, Olsavszky V, Hernandez-Quevedo C, Sagan A (2016) România Health system review. Health Systems in Transition, 18(4).
──────────

     Există mai multe exemple în întreaga Europă de situaţii în care mecanismele de plată pe criterii de performanţă au fost folosite împreună cu mecanismul de plată pentru fiecare serviciu sau pe pacient*9) pentru a-i încuraja pe medicii liber profesionişti să ridice nivelul de calitate a îngrijirilor sau să controleze costurile:
──────────
    *9) Reforming payment for health care in Europe to achieve better value (Reformarea modului de plată pentru asistenţă medical în Europa pentru plus de valoare) - Raport de cercetare semnat de Anita Charlesworth, Alisha Davies şi Jennifer Dixon - August 2012
──────────
    – Estonia a introdus un sistem de plată ce include un bonus pentru calitate pentru medicii de familie cu scopul de a preveni şi a gestiona bolile cronice şi alte domenii prioritare printre care vaccinarea şi mamografia (Koppel şi alţii, 2008);
    – În anul 2009, în Ungaria, a fost introdus un sistem de plată pe criterii de performanţă pentru medicii de familie ce are la bază nişte indicatori de calitate stabiliţi de Administraţia Fondului Naţional de Asigurări de Sănătate (Gaal şi alţii, 2011a);
    – Alte ţări au implementat stimulente financiare pentru a-i motiva pe medici să controleze costurile. De exemplu, în Italia stimulentele financiare sunt folosite pentru a încuraja medicii generalişti să îşi asume rolul de triere a pacienţilor şi să ia decizii prin care resursele sunt utilizate mai eficient cum ar fi prescrierea anumitor medicamente şi trimiterea pacienţilor la specialişti (Thomson şi alţii, 2011).

    1.3. ŢINTE ŞI DEZVOLTĂRI STRATEGICE ÎN PERIOADA 2016-2020
     Printre ţintele de îngrijire primară pentru anul 2020 prevăzute în Strategia Naţională de Sănătate în perioada 2014-2020 se numără:
    - O densitate medie de 64,7 medici de familie la 100.000 de locuitori;
    – 65.000 de trimiteri la 100.000 de locuitori.

     Direcţiile prioritare şi activităţile conexe sunt:
    I. Reducerea discrepanţelor regionale în ceea ce priveşte accesul la medicina de familie şi la serviciile de îngrijire primară;
    - Vor fi identificate intervenţiile sustenabile pentru a atrage şi a menţine doctorii în sistemul de îngrijire primară, în special în mediul rural. Acesta este, de asemenea, un obiectiv specific în cadrul Planului pentru Deyvoltarea Strategică a Resurselor Umane în Sănătate, în curs de elaborare la Ministerul Sănătăţii (vezi caseta "Măsuri privind resursele umane în sănătate" de mai jos);
    – Va fi îmbunătăţit accesul la serviciile de îngrijire primară prin testarea şi dezvoltarea serviciilor de telemedicină, în special în zonele rurale îndepărtate.


┌──────────────────────────────────────┐
│Casetă. Măsuri privind resursele umane│
│în sănătate.   În cadrul procesului de│
│dezvoltare, Planul pentru Dezvoltarea │
│Strategică a Resurselor Umane în      │
│Sănătate, Ministerul Sănătăţii a      │
│identificat mai multe măsuri pentru   │
│reducerea deficitului de cadre        │
│medicale, cu accent pe medici şi pe   │
│zonele rurale. Printre aceste măsuri  │
│se numără: ● Acordarea de beneficii   │
│pentru relocare pe criterii de        │
│transparenţă pentru medicii           │
│specialişti (inclusiv medicii de      │
│familie) care se stabilesc şi încep să│
│lucreze în zone cu un deficit         │
│demonstrat în specialitatea lor; ●    │
│Crearea unui program naţional pentru  │
│creşterea calităţii actului medical   │
│prin facilitarea accesului medicilor  │
│la instrumente de credit destinate    │
│dezvoltării cabinetelor lor; ●        │
│Dezvoltarea competenţelor cadrelor    │
│medicale prin cursuri şi formări      │
│cofinanţate de Fondul Social European │
│- Programul Operaţional "Capital Uman"│
│(POCU 4.8).                           │
└──────────────────────────────────────┘


┌──────────────────┬─────────┬─────────┐
│                  │Valoare  │         │
│Indicatori de     │de       │Ţintă    │
│rezultat          │referinţă│2020     │
│                  │(2015)   │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│1. Populaţia      │         │         │
│rurală care       │         │         │
│beneficiază de    │         │         │
│îngrijire la      │         │         │
│nivelul           │3.323.210│4.700.000│
│comunităţii (Număr│         │         │
│şi procent la     │         │         │
│nivel naţional,   │         │         │
│regional,         │         │         │
│judeţean)         │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│2. Femei          │         │         │
│însărcinate în    │         │         │
│mediul rural cu   │Nu e     │         │
│acces la          │cazul    │38.000   │
│serviciile de     │         │         │
│asistenţă în      │         │         │
│comunitate        │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│3. Copii cu vârsta│         │         │
│sub 5 ani cu acces│Nu e     │         │
│la serviciile de  │cazul    │93.200   │
│asistenţă în      │         │         │
│comunitate        │         │         │
└──────────────────┴─────────┴─────────┘

    Sursa: Cadrul de monitorizare a Strategiei Naţionale de Sănătate pentru perioada 2014-2020

     Activităţile cheie asociate cu atingerea ţintelor naţionale sunt:
    I. Creşterea numărului de asistente şi mediatori sanitari la nivelul comunităţii pentru a reduce discrepanţele regionale şi a obţine o acoperire mai bună a populaţiei vulnerabile (grupuri, în special în mediul rural);
    II. Implementarea unui model nou de centre de îngrijire integrate la nivelul comunităţii, înfiinţate şi incluse în "reţeaua de îngrijiri primare" - în cadrul legislativ asigurat de Legea privind asistenţa medicală la nivelul comunităţii. Normele metodologice pe baza cărora va fi pusă în aplicare Legea vor fi elaborate până la începutul anului 2017. Echipa integrată va lucra în cocentrele comunitare pe baza unor prevederi comune elaborate de Ministerul Sănătăţii, Ministerul Educaţiei, Ministerul muncii şi Ministerul Administraţiei. Planificarea dezvoltării pentru echipele integrate se va realiza pe baza aceloraşi criterii de stabilire a priorităţilor care sunt valabile şi pentru centrele comunitare (mai jos).
    III. Crearea unui număr de până la 200 de noi echipe comunitare integrate, cu stabilirea priorităţilor legate de localităţile care în prezent nu au acces nici la serviciile de îngrijire primară nici la cele de îngrijire la nivelul comunităţii. Printre criteriile de stabilire a priorităţilor în înfiinţarea echipelor comunitare se vor număra:
    - Suport logistic şi financiar pentru costurile operaţionale ale centrelor comunitare, asigurate de Autoritatea locală (inclusiv o contribuţie la plata salariilor personalului de îngrijire comunitară);
     ● Localităţile incluse în Atlasul Zonelor Rurale Marginalizate şi al Dezvoltării Locale;
     ● Localităţi fără medic de familie;
     ● Localităţi care au în componenţă cel puţin 3 sate;
     ● Asigurarea personalului minim care să asigure funcţionarea centrului;
     ● Angajament anterior cu un medic de familie pentru a demonstra integrarea în serviciile de îngrijire primară;
     ● Statut juridic şi stare fizică adecvate ale unităţilor existente;
     ● Procentul de populaţie de etnie rromă din totalul populaţiei din zona vizată;
     ● Numărul femeilor aflate la vârsta de reproducere de 15-49 ani;
     ● Numărul copiilor cu vârsta între 0 şi 5 ani;
     ● Numărul adulţilor cu vârsta minimă de 65 de ani din zona vizată.

    IV. Creşterea capacităţii instituţionale şi tehnice a furnizorilor de servicii de îngrijire primară. Aceasta va include dezvoltarea şi punerea în aplicare a ghidurilor şi/sau protocoalelor de practică şi validarea unui instrument pentru efectuarea evaluările privind nevoile medicale la nivelul comunităţii).

    3. DEZVOLTAREA ÎNGRIJIRII CLINICE ŞI PARACLINICE ÎN REGIM AMBULATORIU
     Consolidarea îngrijirii în regim ambulatoriu este esenţială pentru gestionarea eficace şi eficientă din punct de vedere al costurilor a cazurilor de o complexitate medie care nu necesită internare. În prezent, majoritatea pacienţilor trec prin ambulatorii şi ajung să fie internaţi în spital. Pentru contracararea acestei tendinţe sunt avute în vedere două direcţii strategice; în primul rând, capacitatea ambulatoriilor integrate va fi consolidată prin extinderea/renovarea/modernizarea în acord cu nevoile medicale regionale; în al doilea rând, accesibilitatea la serviciile în regim ambulatoriu va creşte prin promovarea unui program de lucru prelungit, mai flexibil. Pentru ambulatoriile care oferă servicii paraclinice, prioritatea este aceea de a reduce distribuţia arbitrară a echipamentelor de înaltă performanţă prin criterii normative.
    3.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE ŞI ŢINTE NAŢIONALE PENTRU PERIOADA 2016-2020
     Spitalul nu mai este instituţia exclusivă pentru acordarea a numeroase forme de îngrijire medicală şi chirurgicală de rutină. Îngrijirea de specialitate în regim ambulatoriu reprezintă o opţiune mai bună din punct de vedere al siguranţei şi al operabilităţii pacientului, înlocuind tratamentele medicale costisitoare cu unele eficiente din punct de vedere al costurilor.
     În acest context, Planul strategic instituţional pentru perioada 2015-2018 (în curs de revizuire) a identificat următoarele priorităţi pentru perioada 2016-2020:
    - Dezvoltarea reţelei de ambulatorii de specialitate (îngrijire în regim ambulatoriu integrat şi de specialitate), a specialităţilor paraclinice, a serviciilor de imagistică, de laborator şi a explorărilor funcţionale);
    – Integrarea serviciilor furnizate în spitalele clinice şi a platformelor de diagnostic în serviciile ambulatorii;
    – Implementarea de soluţii informatice pentru a îmbunătăţi sistemele de raportare în ambulatoriul de specialitate, asigurând în acelaşi timp interoperabilitatea în cadrul sistemului informatic al sănătăţii;
    – Creşterea capacităţii personalului medical de a furniza servicii în ambulatoriul de specialitate într-o manieră integrată cu alte niveluri de îngrijire şi în conformitate cu ghidurile de practică, protocoalele clinice şi procedurile pentru "traseul de îngrijire" pentru primele 20 cele mai frecvente patologii.

    3.2. "NORMATIVELE" NAŢIONALE ŞI STANDARDELE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     Nu e cazul.

    3.3. ŢINTE ŞI DEZVOLTĂRI STRATEGICE PENTRU PERIOADA 2016-2020
     Pentru ambulatoriile clinice, priorităţile şi activităţile cheie sunt:
    I. Efectuarea de investiţii în reabilitarea/renovarea/modernizarea ambulatoriilor integrate. Pentru evaluarea cazurilor de investiţii, Ministerul Sănătăţii va lua în considerare o serie de criterii şi, de asemenea, va evalua poziţionarea exactă a judeţului/municipalităţii unde este/va fi situat centrul ambulatoriu în raport cu ţintele normative naţionale pentru specialitatea avută în vedere. Criteriile de stabilire a priorităţilor în ceea ce priveşte investiţiile în ambulatorii sunt:
    - Susţinerea şi implicarea din partea autorităţilor locale şi a comunităţii locale;
    – Disponibilitatea în prezent sau în viitor a resurselor umane adecvate care să asigure funcţionarea centrului ambulatoriu în timpul unui program de lucru rezonabil;
    – Volume de lucru existente şi prognozate care să stea la baza deciziei de investiţie;
    – Starea infrastructurii şi istoricul investiţiilor de capital;
    – Investiţia creşte capacitatea specialităţilor clinice de bază dacă această capacitate se situează sub valorile impuse (vezi Caseta "Măsuri privind resursele umane pentru sănătate" de la punctul 1.3 de mai sus)
    – Investiţia creşte capacitatea specialităţilor clinice care înregistrează deficit mare şi adresabilitate mare în funcţie de nevoile medicale demonstrate şi de serviciile disponibile în zona de vizată în cauză
    – Există şi sunt implementate planuri de conformitate şi de punere în aplicare asupra cărora s-a convenit cu autoritatea de sănătate publică judeţeană.

    II. Creşterea gradului de accesibilitate a ambulatoarelor integrate pentru populaţie. Printre măsuri se numără prelungirea programului de lucru al cabinetelor ambulatorii şi modificarea contractului cadru cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pentru a permite un program de lucru mai flexibil.

     Pentru centrele ambulatorii paraclinice, priorităţile sunt:
    I. Limitarea distribuţiei spaţiale arbitrare a acestor capacităţi. În acest scop vor fi stabilite volume minime de lucru şi standarde procedurale pentru a justifica orice noi investiţii (de exemplu, numărul estimat de proceduri pe an pentru echipamentul de imagistică). În plus, criteriile normative (Anexa 1) prezintă coeficienţii relevanţi pentru distribuţia echipamentelor de înaltă performanţă (de ex. 1 computer tomograf la 200.000 de locuitori); până la efectuarea altor analize privind volumele de lucru estimate la nivel mai detaliat în regiune, aceşti coeficienţi trebuie interpretaţi cu prudenţă.
    II. Testarea de modele noi de finanţare şi administrare a unităţilor de îngrijire în regim ambulatoriu care oferă servicii paraclinice. Unde şi şi când este relevant, pot fi luate în considerare parteneriate public-private pentru a reduce povara investiţiilor publice şi introducerea unor modele de management noi.
     Centrele de îngrijire în regim ambulatoriu de specialitate (cele existente şi unităţi nou create) vor participa la activităţile de screening pentru depistarea cancerului.

    4. RESTRUCTURAREA SECTORULUI SPITALICESC
     Sectorul spitalicesc din România este supradimensionat şi utilizat excesiv în materie de îngrijiri primare în regim ambulatoriu. În plus, durata medie de şedere în spital este mare raportată la standardele internaţionale. În viziunea noastră, serviciile spitaliceşti se adresează în mod eficient cazurilor acute, complexe şi trimit celelalte cazuri către serviciile de îngrijire primară, în regim ambulatoriu şi pe termen lung/recuperare, după caz. Pentru a susţine această tranziţie, strategia este e a reduce numărul de paturi pentru îngrijiri acute concomitent cu luarea unor măsuri şi desfăşurarea unor acţiuni care să reducă numărul de internări evitabile şi să faciliteze externările mai rapide. Reducerea numărului de paturi pentru îngrijiri acute va fi în strânsă coordonare cu dezvoltarea serviciilor de îngrijiri la nivelul comunităţii, îngrijiri primare şi îngrijiri în regim ambulatoriu, precum şi cu creşterea capacităţii de îngrijire de recuperare şi pe termen lung.
    4.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Îmbunătăţirea performanţei şi a calităţii îngrijirii acordate în spital prin regionalizarea/concentrarea serviciilor medicale spitaliceşti este unul dintre obiectivele strategice trasate în Strategie. Au fost propuse următoarele iniţiative/măsuri:
    - Revizuirea, aprobarea şi implementarea listei de clasificare pe criterii de competenţă a spitalelor (nivelul şi categoria de tratament pentru a asigura îngrijirea optimă pentru cazurile de urgenţă precum şi pentru cazurile complexe care nu reprezintă urgenţe);
    – Stabilirea standardelor privind numărul de paturi, personalul şi platforma tehnică;
    – Stabilirea metodologiilor de colaborare profesională şi "patronaj" tehnic între spitalele clasificate prin intermediul listei (la nivel regional/spitale universitare, la nivel judeţean şi local);
    – Crearea de platforme interspitaliceşti în vederea utilizării în comun a resurselor umane şi tehnologice, inclusiv dezvoltarea în continuare a sistemului de telemedicină interspitalicesc precum şi a celui care conectează spitalele cu unităţile prespitaliceşti şi sistemul care acordă îngrijiri primare şi în regim ambulatoriu.
    – Asigurarea eficienţei şi a controlului costurilor în ceea ce priveşte pachetul de servicii spitaliceşti;
    – Dezvoltarea capacităţii spitalelor de a oferi servicii de spitalizare pe timpul zilei creşterea cotei de servicii pe care acestea le oferă.

    4.2. STANDARDE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     În ciuda unei reduceri cu 16% a numărului de paturi din spitale între anii 2002 şi 2007 şi a scăderii şi mai mult a acestuia în 2011 şi 2012, sistemul românesc rămâne concentrat pe serviciile intraspitaliceşti. În anul 2014 existau 6,3 paturi la 1.000 de locuitori (cu 22% mai multe decât media UE15 - Figura 4) şi un număr mare de internări (20,9% în 2013), cu aproximativ 18% mai multe decât media UE15 (Figura 5).
     Figura 4: Numărul total de paturi de spital la 100.000 de locuitori (2013) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: OMS - Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

     Figura 5: Numărul de externări la 100 de locuitori (2013) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: OMS - Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

     Aceeaşi situaţie predomină în ceea ce priveşte paturile şi internările pentru boli acute, respectiv cu 16% şi 17% peste media Uniunii Europene (Figura 6 şi Figura 7).
     Figura 6: Număr total de paturi pentru îngrijirea bolilor acute la 100.000 de locuitori (2013) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: OMS - Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

     Figura 7: Număr de externări ale pacienţilor cu boli acute la 100 de locuitori (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: OMS - Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

    4.3. ŢINTE PENTRU ROMÂNIA ÎN PERIOADA 2016-2022
     Vor fi luate următoarele măsuri:
    1. Numărul de paturi în spital pentru îngrijirea pacienţilor cu boli acute va fi redus treptat în funcţie de caracteristicile şi aspectele specifice regionale. În viitor, numărul paturilor la nivel de ţară nu va depăşi 4 paturi la 1.000 de locuitori (faţă de 4,2 paturi la 1.000 de locuitori, câte sunt în prezent). Surplusul de paturi pentru îngrijirea pacienţilor cu boli acute care rezultă din strategia de reconfigurare vor fi transformate în paturi pentru recuperare şi îngrijire pe termen lung;
    2. Rata internărilor pentru îngrijirea bolilor acute va scădea până la cel mult 18 la 100 de locuitori, însoţită de creşterea simultană a numărului de internări în regim de zi;
    3. 20% din numărul total al intervenţiilor chirurgicale vor fi efectuate în regim extraspitalicesc şi ambulatoriu;
    4. La nivel naţional, localizarea spitalelor în reţeaua strategică de spitale regionale este confirmată aşa cum s-a aprobat anterior prin Ordinul de ministru nr. 1085/2012, respectiv: Bucureşti, Constanţa, Cluj- Napoca, Craiova, Iaşi, Timişoara şi Târgu-Mureş. Spitalele regionale din regiunile Nord-Est (Iaşi), Sud-Vest (Craiova) şi Nord-Vest (Cluj-Napoca) se află într-un stadiu avansat de proiectare, iar construcţia lor va începe în perioada curentă de programare. Spitalele desemnate în alte patru localităţi (Bucureşti, Constanţa, Timişoara şi Târgu-Mureş), conform Ordinului de ministru nr. 1085/2012, vor face obiectul unei analize detaliate privind nevoile de investiţie, care va fi precursoarea unei planificări regionale mai ample ce urmează a fi realizată în 2017 în cadrul exerciţiului privind planul multianual de investiţii al Ministerului.
    5. Reţelele regionale de spitale vor fi reconfigurate în funcţie de orientările strategice subliniate mai sus. Spitalele cu o singură specialitate şi anumite spitale din zonele rurale vor fi transformate în alte tipuri de unităţi publice. Această strategie de restructurare va fi derulată luând în considerare aspectele specifice fiecărei regiuni şi ale fiecărui judeţ;
    6. Clasificarea actuală a spitalelor va fi revizuită (prin modificarea legislaţiei actuale) în aşa fel încât să asigure un proces treptat şi continuu de îngrijire, complementaritatea serviciilor la nivelul furnizorilor de servicii medicale precum şi caracterul permanent al îngrijirii.
    7. Serviciile de spitalizare în regim de zi vor fi dezvoltate prin:
    1. Modificări legislative ale contractului cadru cu privire la: cazurile internate în regim de zi (condiţii medicale, diagnostic şi proceduri); definirea internărilor continue evitabile; lista procedurilor ce urmează a fi efectuate în regim de zi, în special cele chirurgicale în ambulatoriu; finanţarea îngrijirilor în regim de zi
    2. Implementarea de soluţii informatice pentru îmbunătăţirea sistemelor de raportare în ambulatoriul de specialitate, pentru a asigura interoperabilitatea sistemelor informatice de sănătate;
    3. Achiziţionarea de echipamente moderne, noi cu ajutorul cărora se pot asigura diagnosticul şi tratamentul rapid în îngrijirea în regim de zi.

    5. CONSOLIDAREA CAPACITĂŢILOR DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ, ÎNGRIJIRE PE TERMEN LUNG ŞI RECUPERARE
     În acest moment capacitatea pentru astfel de servicii este redusă, ceea ce conduce la utilizarea excesivă a capacităţii de îngrijire acută din spitale, o practică ineficientă şi costisitoare. Dezvoltarea serviciilor de îngrijiri paliative, pe termen lung şi de recuperare este o prioritate recunoscută şi va fi corelată cu restructurarea sectorului spitalicesc. Strategia de dezvoltare a capacităţii are două componente: prima, o viziune naţională asupra serviciilor de îngrijire pe termen lung va fi elaborată sub coordonarea Ministerului Sănătăţii; apoi, pe baza acestei viziuni, o cotă din numărul de paturi pentru îngrijiri acute din spitale va fi transformată în diferite tipuri de paturi pentru îngrijiri non-acute, pe baza analizelor privind nevoile regionale.
    5.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Strategia Naţională de Sănătate admite nevoia elaborării unui plan pe termen mediu şi lung cu privire la îngrijirile medicale de recuperare, paliative şi pe termen lung (ÎTL).

    5.2. STANDARDELE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     La nivelul ţărilor ce fac parte din OCDE (2013), existau în medie 45 de paturi în instituţiile de îngrijire pe termen lung şi cinci paturi în secţiile de îngrijire pe termen lung din cadrul spitalelor la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani. Belgia avea cel mai mare număr de paturi pentru îngrijire pe termen lung în 2013, cu aproximativ 72 de paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani în instituţiile de îngrijire pe termen lung. Pe de altă parte, în instituţiile de îngrijire pe termen lung sau spitalele din Italia şi Polonia existau mai puţin de 20 de paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani.
     În medie, s-a înregistrat o uşoară creştere la nivelul tuturor ţărilor membre ale OCDE în ceea ce priveşte numărul de paturi pentru îngrijire pe termen lung la 1.000 de locuitori cu vârsta de peste 65 de ani după anul 2000 (Figura 8). Această creştere constă în totalitate în paturi în instituţiile de îngrijire pe termen lung, numărul paturilor de spital rămânând în medie acelaşi.
     Figura 8: Paturi pentru îngrijire pe termen lung în instituţii şi spitale (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Sănătatea pe scurt - OCDE 2015

    5.3. ŢINTELE PENTRU ROMÂNIA ÎN PERIOADA 2016-2020
     Ţintele de dezvoltare a capacităţii sunt prezentate în Tabelul 6. Aşa cum s-a subliniat mai sus, într-o primă fază, Ministerul Sănătăţii va coordona elaborarea unei viziuni naţionale privind îngrijirile pe termen lung, cele paliative şi cele de recuperare. Această viziune va nuanţa priorităţile exacte şi va oferi detalii despre modelul de furnizare a serviciilor ce va permite dezvoltarea capacităţii, de exemplu ce tipuri de unităţi vor găzdui plusul de capacitate, care vor fi legăturile cu îngrijirea în spital, cum vor fi finanţate serviciile de îngrijiri pe termen lung. Această abordare detaliată va fi elaborată în anul 2017 şi integrată în Planurile regionale privind serviciile de sănătate ca atare începând din 2018.
     Tabelul 6: Ţintele pentru îngrijirea pe termen lung şi îngrijirea de recuperare


┌──────────────────────────────────────┐
│Coeficient                            │
├──────────────────────────────────────┤
│Reabilitare/recuperare: Între 20 şi 30│
│de paturi pentru reabilitare la       │
│100.000 de locuitori                  │
├──────────────────────────────────────┤
│Îngrijire pe termen lung şi îngrijire │
│paliativă: - 20 paturi pentru         │
│îngrijire paliativă la 100.000 de     │
│locuitori; - 6 paturi pentru îngrijire│
│pe termen lung la 1.000 de locuitori  │
│cu vârsta minimă de 65 de ani - 166 de│
│paturi pentru îngrijire pe termen lung│
│la 100.000 de locuitori               │
└──────────────────────────────────────┘


┌──────────────────────────────────────┐
│● Regiunea Nord-Vest este una dintre  │
│cele mai eterogene din punct de vedere│
│al dezvoltării socioeconomice,        │
│cuprinzând unele dintre cele mai      │
│bogate judeţe (de exemplu Cluj) dar şi│
│unele dintre cele mai sărace (de      │
│exemplu Sălaj, Bistriţa-Năsăud) din   │
│ţară. ● Indicatorii de sănătate a     │
│populaţiei sunt, în general,          │
│comparabili cu mediile naţionale, cu  │
│excepţia judeţului Sălaj, unde        │
│rezultatele sunt cunoscute ca fiind   │
│slabe. Ratele de prevalenţă a bolilor │
│cronice majore se situează uşor peste │
│mediile naţionale. ● Infrastructura de│
│sănătate este insuficientă comparativ │
│cu nevoile populaţiei şi este         │
│distribuită inegal între şi în        │
│interiorul judeţelor, ceea ce conduce │
│la inechitatea accesului.             │
└──────────────────────────────────────┘

    1. CONTEXTUL SOCIO-ECONOMIC AL REGIUNII ŞI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLII
    1.1. CARACTERISTICILE GEOGRAFICE
     Regiunea Nord-Vest acoperă partea nord-vestică a Transilvaniei, situată în partea nord-vestică a României. Este formată din 6 judeţe - Bihor, Bistriţa-Năsăud, Cluj, Maramureş, Satu-Mare şi Sălaj - şi cuprinde 42 de centre urbane, 398 de comune şi 1.823 de sate. Are o suprafaţă de 34.159 de kilometri pătraţi (14,3% din teritoriul ţării) şi 2.744.914 de locuitori (12,6% din populaţia ţării), este una dintre regiunile cu cea mai mare diversitate etnică din România, minoritatea maghiară reprezentând aproximativ 20% din populaţie.
     Figura 9. Regiunea de dezvoltare Nord-Vest - Localizare şi judeţe (a se vedea imaginea asociată)

    1.2. ANALIZA DEMOGRAFICĂ ŞI SOCIO-ECONOMICĂ
     Populaţia regiunii număra 2,6 milioane de locuitori în anul 2014. Populaţia cu vârsta minimă de 65 de ani reprezenta 15,8% din cea totală (Tabelul 7). Conform celor mai recente proiecţii demografice, se estimează că populaţia regiunii va scădea cu aproximativ 2% în perioada 2014-2030. Populaţia cu vârsta minimă de 65 de ani va creşte până la 17,4% din totalul populaţiei în 2025 şi 19,8% în 2030 (Figura 10).
     Tabelul 7: Populaţia Regiunii NV pe judeţe


┌──────┬───────┬────┬───────┬────┬────────┬────┬─────────┬────┬───────┬────┬───────┬────┬─────────┬────┐
│Vârsta│Sălaj  │%   │Bihor  │%   │Bistriţa│%   │Maramureş│%   │Satu   │%   │Cluj   │%   │TOTAL    │%   │
│vârstă│       │    │       │    │        │    │         │    │Mare   │    │       │    │         │    │
├──────┼───────┼────┼───────┼────┼────────┼────┼─────────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼─────────┼────┤
│0-4   │11.533 │5,2 │28.788 │5   │15.539  │5,5 │21.866   │4,6 │17.005 │5   │31.557 │4,5 │126.288  │4,9 │
├──────┼───────┼────┼───────┼────┼────────┼────┼─────────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼─────────┼────┤
│5-14  │25.214 │11,5│62.977 │11  │35.000  │12,3│54.132   │11,5│40.587 │11,9│61.843 │8,8 │279.753  │10,8│
├──────┼───────┼────┼───────┼────┼────────┼────┼─────────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼─────────┼────┤
│15-64 │14.217 │65,2│391.406│68,3│188.928 │66,6│323.974  │68,7│234.853│69  │491.511│70,3│1.773.889│68,5│
├──────┼───────┼────┼───────┼────┼────────┼────┼─────────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼─────────┼────┤
│65-85+│39.805 │18,1│89.623 │15,7│44.049  │15,6│71.441   │15,2│48.021 │14,1│114.869│16,4│407.808  │15,8│
├──────┼───────┼────┼───────┼────┼────────┼────┼─────────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼─────────┼────┤
│TOTAL │219.769│100 │572.794│100 │283.516 │100 │471.413  │100 │340.466│100 │699.780│100 │2.587.738│100 │
└──────┴───────┴────┴───────┴────┴────────┴────┴─────────┴────┴───────┴────┴───────┴────┴─────────┴────┘

    Sursa: Institutul Naţional de Statistică

     Figura 10: Prognoze demografice şi cotele de populaţie cu vârsta minimă de 65 de ani (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Proiecţii Eurostat

     Populaţia din Regiunea Nord-Vest se situează pe locul al treilea în clasamentul celor opt regiuni de dezvoltare în ceea ce priveşte produsul intern brut pe cap de locuitor, contribuind cu 12,3% la PIB-ul naţional. Judeţul cu cel mai mare PIB este Cluj, care este şi gazda instituţiilor regionale. De asemenea, Cluj este şi oraşul cu cel mai mare grad de urbanizare din regiune (67% din populaţie locuieşte în mediul urban), în vreme ce Bistriţa-Năsăud are cel mai mic grad de urbanizare (36%). De asemenea, există şi diferenţe semnificative între judeţe din punct de vedere al dezvoltării economice, zonele sudice şi vestice din regiune fiind mai dezvoltate decât cele din centru şi est. Cele mai sărace judeţe sunt Maramureş şi Bistriţa-Năsăud.
     Populaţia din regiunea Nord-Vest se situează pe locul al treilea în clasamentul celor cu cele mai multe privaţiuni de natură socio-economică din ţară. Rata relativă a sărăciei din regiune este de 29,7% (date din 2014), mai mare decât media naţională (25,4%) şi cu 5,7% mai mică decât regiunea cea mai defavorizată, cea nord-estică (35,6%). Aproape jumătate din populaţie (42%) este expusă riscului de sărăcie sau de excluziune socială (AROPE)10, cu 10% mai puţin decât regiunea clasată ce mai sus din ţară (Regiunea Nord- Est, 52%) şi puţin peste media naţională (40%).
     10 Se referă la situaţia persoanelor care sunt expuse fie riscului de sărăcie, fie au o situaţie materială foarte precară sau locuiesc într-o gospodărie cu intensitate foarte redusă a muncii

    1.3. INDICATORI DE SĂNĂTATE ŞI PRINCIPALII FACTORI CARE CONTRIBUIE LA POVARA BOLILOR
     În medie, indicatorii de sănătate sunt comparabili cu cei de la nivel naţional şi sunt rezonabil omogeni la nivelul tuturor judeţelor, cu excepţia judeţului Sălaj, care înregistrează rezultate relativ mai slabe. Speranţa medie de viaţă şi ratele natalităţii se situează uşor peste mediile naţionale. Ratele de mortalitate infantilă sunt mai mici decât mediile naţionale atât în mediul urban cât şi în cel rural, cu excepţia judeţului Sălaj, care are cea de-a şaptea cea mai mare rată din ţară. În ansamblu, mortalitatea din regiune este comparabilă cu media naţională. Cei mai slabi indicatori s-au înregistrat în mediul rural din judeţul Sălaj (15,7 faţă de 14,0 la 1.000 de locuitori la nivel naţional). Mortalitatea din cauza bolilor circulatorii este deosebit de mare în Bihor şi Sălaj, în timp ce rata deceselor din cauza bolilor digestive au valori anormal de mari în Maramureş.
     Cele mai frecvente cazuri noi de îmbolnăvire în anul 2014 în Regiunea Nord-Vest au fost reprezentate de: boala respiratorie, boli ale sistemului digestiv, boli ale sistemului osteoarticular, boli urogenitale şi boli ale sistemului circulator. În anul 2014, cele mai mari rate de prevalenţă au fost înregistrate pentru următoarele categorii de boli: boli hipertensive, cardiomiopatie ischemică, diabet zaharat, tulburări mintale şi de comportament şi boli pulmonare obstructive cronice (Tabelul 8).
     Tabelul 8: Prevalenţa bolilor cronice majore în Regiunea Nord-Vest în 2014 (cazuri la 100.000 de locuitori)


┌──────────────┬────────┬─────────┬────────┬─────────┬────────┬─────────┬───────┬────────┐
│              │România │Regiunea │Bihor   │Bistriţa-│Cluj    │Maramureş│Satu-  │Sălaj   │
│              │        │Nord-Vest│        │Năsăud   │        │         │Mare   │        │
├──────────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────┼────────┤
│Boli          │11.793,8│11.850,4 │12.951,1│10.258,0 │14.014,7│11.041,5 │5.109,2│16.323,5│
│hipertensive  │        │         │        │         │        │         │       │        │
├──────────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────┼────────┤
│Cardiomiopatie│5.734,9 │5.763,7  │7.352,9 │4.941,5  │6.342,9 │5.440,7  │2.935,7│5.912,1 │
│ischemică     │        │         │        │         │        │         │       │        │
├──────────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────┼────────┤
│Diabet        │3.667,7 │3.882,5  │3.070,7 │2.854,9  │4.315,2 │3.533,6  │5.522,7│4.153,0 │
├──────────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────┼────────┤
│Boli pulmonare│1.876,2 │         │2.978,9 │         │2.239,8 │         │       │3.115,1 │
│obstructive   │        │2.123,1  │        │1.256,4  │        │2.032,6  │650,0  │        │
│cronice       │        │         │        │         │        │         │       │        │
├──────────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────┼────────┤
│Tulburări     │1.956,7 │         │2.218,6 │         │1.565,9 │         │       │2.153,2 │
│mintale şi de │        │1.712,4  │        │1.298,0  │        │1.993,6  │833,3  │        │
│comportament  │        │         │        │         │        │         │       │        │
└──────────────┴────────┴─────────┴────────┴─────────┴────────┴─────────┴───────┴────────┘

    Sursa: INSP

    1.4. PRINCIPALELE PROVOCĂRI ALE REGIUNII NORD-VEST
     Serviciile medicale din Regiunea Nord-Vest se confruntă cu mai multe provocări majore:
    - Unităţile de îngrijire primară nu îşi îndeplinesc în mod adecvat funcţia de triere a pacienţilor, ceea ce conduce la supraaglomerarea sistemului spitalicesc;
    – În ciuda bunei acoperiri cu medici de familie la nivel regional, zonele rurale din mai multe judeţe (Satu- Mare şi Sălaj) au o acoperire distinct mai mică;
    – Serviciile de îngrijire la nivelul comunităţii sunt inadecvate şi, astfel, nu îşi pot îndeplini rolul, în special în zonele rurale din judeţele Bihor, Bistriţa-Năsăud şi Maramureş;
    – Capacitatea de îngrijire în regim ambulatoriu, atât clinice cât şi paraclinice, este masiv concentrată în judeţele Cluj şi Bihor;
    – Îngrijirea acută în spital este supradimensionată în raport cu necesităţile, iar rata de ocupare a paturilor pentru îngrijiri acute este mai mică cu 60%, în special în judeţele Bistriţa-Năsăud şi Sălaj.

     Un studiu din anul 2013*11) relevă faptul că 11,4% din populaţia cu vârsta de 15 ani şi mai mult din regiunea Nord-Vest nu s-au putut prezenta la un specialist atunci când au avut nevoie (comparativ cu media naţională de 12,8%). Întrebaţi despre motivele acestei situaţii:
──────────
    *11) Institutul Naţional de Statistică (2014), Condiţiile de trai ale populaţiei in România
──────────
    – 84,0% au invocat costuri pe care nu şi le permit;
    – 5,3% au sperat că problema de sănătate va trece fără intervenţie;
    – 1,6% au invocat faptul că le este teamă să meargă la medic.

     Din cauza problemelor sistematice mai sus menţionate, cererea şi oferta în sistemul de sănătate sunt dezechilibrate semnificativ. Astfel, lipsa de asistenţă medicală în Regiunea Nord-Vest necesită în mod imperios intervenţie.

    2. VIZIUNEA ŞI STRATEGIA DE RECONFIGURARE
    2.1. VIZIUNEA STRATEGICĂ
     Viziunea privind sănătatea în Regiunea Nord-Vest este una a unui sistem de sănătate restructurat, reformat, de înaltă performanţă, care se bazează pe îngrijirea primară şi la nivel de comunitate pe scară largă, cu un rol eficient de triere a pacienţilor, un sistem ambulatoriu consolidat şi o reţea de spitale raţionalizată, coordonată şi simplificată.
     IMAGINE - PAG. 76
     "Viziune: O naţiune productivă şi sănătoasă, prin acces la servicii de prevenţie, urgenţă, curative şi de recuperare de calitate, utilizarea eficace şi eficientă a resurselor şi promovarea celor mai înalte standarde şi bune practici." Strategia Naţională de Sănătate pentru perioada 2014-2020
     Viziunea regională este conformă cu obiectivele şi priorităţile de nivel înalt ale Strategiei, adaptate la nevoie la particularităţile acestei regiuni dens populate şi relativ subdezvoltate. Viitorul sistem sanitar din Regiunea Nord-Vest va fi caracterizat prin:
     Receptivitate, în aşa fel încât accesul la îngrijire este semnificativ îmbunătăţit, cu un procent mic de nevoi neîndeplinite şi un grad mai mic de inegalitate, pentru ca rezultatele legate de sănătate să fie semnificativ îmbunătăţite, atât în privinţa măsurilor absolute cât şi raportat la restul ţării, cu reducerea marcantă a mortalităţii şi a morbidităţii;
     Echitate şi protecţie financiară, unde gradele diferite de acoperire a serviciilor medicale şi rezultatele pentru sănătate sunt ameliorate atât între diferite ţări cât şi între zonele urbane şi cele rurale şi
     Eficienţă şi sustenabilitatea financiară, cu o alocare mai raţională a resurselor financiare şi umane către îngrijirile primare şi în regim ambulatoriu şi o reducere substanţială a numărului de internări ce pot fi evitate.

    2.2. DIRECŢII STRATEGICE
     Direcţiile strategice specifice pentru Regiunea Nord-Vest sunt următoarele:
    - Asigurarea accesului la serviciile medicale în zonele rurale şi reducerea discrepanţelor în acest sens dintre zonele urbane şi cele rurale, în special în judeţele Satu-Mare şi Sălaj;
    – Dezvoltarea serviciilor de îngrijire la nivelul comunităţii cu accent pe comunităţile mici şi izolate, mai ales pe judeţele Bihor, Bistriţa-Năsăud şi Maramureş;
    – Reducerea inegalităţii între judeţe în ceea ce priveşte accesul la serviciile de îngrijire în regim ambulatoriu cu accent deosebit pe consolidarea capacităţii de asigurare a serviciilor clinice şi paraclinice în judeţele Bistriţa-Năsăud şi Sălaj;
    – Reorganizarea reţelei de spitale în jurul viitorului spital regional din Cluj, dat fiind caracterul lor fragmentat actual, starea deficitară a infrastructurii (mai ales în afara judeţului Cluj) şi ratele de ocupare relativ mici ale paturilor pentru îngrijiri acute.
    – Dezvoltarea capacităţii de îngrijire pe termen lung la nivelul regiunii, în special în judeţele Sălaj şi Satu- Mare, unde există în prezent deficite importante.

     Secţiunea 3 oferă mai multe detalii despre direcţiile propuse de reconfigurare a serviciilor şi despre activităţile pe servicii.

    2.3. REGIUNEA NORD-VEST - CONFIGURAŢIA STRATEGIEI 2020 (a se vedea imaginea asociată)
    DOMENIUL STRATEGIC ASISTENŢĂ PRIMARĂ


┌──────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┐
│          │Stare de      │              │Revizuirea    │              │
│          │sănătate în   │Consolidarea  │legislaţiei, a│              │
│          │general bună  │capacităţii de│standardelor  │Indicatori de │
│          │în raport cu  │internare în  │şi a          │sănătate şi   │
│          │restul ţării, │regim de zi,  │acordurilor de│rezultate     │
│          │dar cu anumite│îngrijire în  │finanţare     │pentru        │
│          │puncte        │regim         │pentru        │sănătate      │
│          │(judeţe, zone │ambulatoriu,  │îngrijirea în │îmbunătăţite, │
│          │rurale) cu    │îngrijire     │regim         │în toate      │
│          │indicatori de │primară şi la │ambulatoriu şi│judeţele      │
│          │sănătate      │nivelul       │internare în  │              │
│          │extrem de     │comunităţii;  │regim de zi   │              │
│          │slabi.        │              │              │              │
│          ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │              │Revizuirea    │              │
│          │              │              │legislaţiei, a│              │
│          │              │              │standardelor  │              │
│          │              │              │şi a          │              │
│          │              │              │acordurilor de│              │
│Sănătate  │              │              │finanţare     │              │
│publică   │              │              │pentru        │              │
│          │              │              │îngrijirile   │              │
│          │              │              │primare, în   │              │
│          │Povara        │Consolidarea  │regim         │Povară redusă │
│          │ridicată a    │capacităţii de│ambulatoriu şi│a bolilor     │
│          │bolilor       │internare în  │internare în  │cronice;      │
│          │cronice, în   │regim de zi,  │regim de zi;  │creşterea     │
│          │special a     │îngrijire în  │Remodelare şi │gradului de   │
│          │bolilor       │regim         │pachet de     │conştientizare│
│          │cardiace      │ambulatoriu,  │servicii de   │cu privire la │
│          │hipertensive, │îngrijire     │îngrijire     │aceste boli şi│
│          │a diabetului  │primară şi la │primară şi    │acţiuni       │
│          │şi a bolilor  │nivelul       │îngrijire în  │preventive mai│
│          │respiratorii  │comunităţii;  │regim         │eficiente     │
│          │              │              │ambulatoriu;  │              │
│          │              │              │Revizuirea    │              │
│          │              │              │programei     │              │
│          │              │              │pentru        │              │
│          │              │              │rezidenţiatul │              │
│          │              │              │în medicina de│              │
│          │              │              │familie pentru│              │
│          │              │              │gestionarea   │              │
│          │              │              │bolilor       │              │
│          │              │              │cronice.      │              │
├──────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │              │Stabilirea    │              │
│          │              │              │unui fond     │              │
│          │              │              │special pentru│              │
│          │              │              │finanţarea    │              │
│          │              │Recrutare unui│renovării/    │Acoperire     │
│          │              │număr de 43-72│echipării     │integrală de  │
│          │Îngrijire     │de medici de  │cabinetelor   │către medicul │
│          │primară       │familie,      │medicilor de  │de familie cu │
│          │distribuită   │acordând      │familie;      │o funcţie     │
│          │insuficient şi│prioritate    │Revizuirea    │consolidată de│
│          │inadecvat     │comunelor fără│pachetului de │triere a      │
│          │              │medic de      │beneficii de  │pacienţilor   │
│          │              │familie;      │bază pentru a │              │
│          │              │              │creşte        │              │
│          │              │              │capacitatea de│              │
│          │              │              │reacţie a     │              │
│          │              │              │medicilor de  │              │
│          │              │              │familie       │              │
│          ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │Formarea a    │Dezvoltarea   │              │
│          │              │15-20 echipe  │echipelor     │15-20 centre  │
│          │Acoperire     │comunitare    │comunitare;   │noi           │
│          │insuficientă a│integrate,    │consolidarea  │funcţionale   │
│          │îngrijirii la │acordând      │integrării în │integrate în  │
│          │nivel de      │prioritate    │centrele de   │comunitate    │
│          │comunitate    │zonelor cu    │îngrijire     │              │
│          │              │populaţie     │primară       │              │
│          │              │marginalizată;│              │              │
│          ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │              │Consolidarea  │              │
│          │              │              │capacităţii de│              │
│          │              │              │îngrijire de  │              │
│          │              │              │urgenţă,      │              │
│          │              │              │acordând      │              │
│          │              │              │prioritate    │              │
│          │Capacitate a  │              │spitalelor    │              │
│          │spitalelor    │Înfiinţarea de│judeţene;     │1 spital      │
│          │distribuită   │spitale       │consolidarea  │regional      │
│          │inadecvat     │regionale     │capacităţii de│              │
│          │              │              │îngrijire a   │              │
│          │              │              │bolilor       │              │
│          │              │              │cronice în    │              │
│Servicii  │              │              │raport cu     │              │
│de        │              │              │nevoile de    │              │
│sănătate  │              │              │servicii      │              │
│          │              │              │medicale      │              │
│          │              │              │demonstrate   │              │
│          ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │              │Consolidarea  │              │
│          │              │              │capacităţii de│              │
│          │              │              │îngrijire în  │              │
│          │              │              │regim         │              │
│          │              │              │ambulatoriu   │              │
│          │              │Consolidarea  │pentru        │Reţea de      │
│          │              │capacităţii de│specialităţile│îngrijire în  │
│          │Îngrijire în  │îngrijire în  │clinice cu    │regim         │
│          │regim         │regim         │deficit mare  │ambulatoriu   │
│          │ambulatoriu   │ambulatoriu   │şi            │care acoperă  │
│          │distribuită   │pentru        │adresabilitate│toate judeţele│
│          │inadecvat     │specialităţile│mare;         │şi toate      │
│          │              │clinice de    │Introducerea  │specialităţile│
│          │              │bază în toate │de criterii   │medicale      │
│          │              │zonele urbane │normative     │relevante     │
│          │              │              │pentru        │              │
│          │              │              │distribuţia   │              │
│          │              │              │spaţială a    │              │
│          │              │              │echipamentelor│              │
│          │              │              │de înaltă     │              │
│          │              │              │performanţă   │              │
│          ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │              │Consolidarea  │              │
│          │              │              │capacităţii de│              │
│          │              │              │îngrijire în  │Internări ce  │
│          │              │              │regim         │pot fi evitate│
│          │              │Dezvoltarea   │ambulatoriu şi│cu tratarea   │
│          │Procent mare  │unităţilor de │îngrijire     │pacienţilor la│
│          │de internări  │îngrijire în  │primară;      │nivel de      │
│          │ce pot fi     │regim         │Revizuirea    │îngrijire     │
│          │evitate       │ambulatoriu   │aranjamentelor│primară/în    │
│          │              │              │de finanţare  │regim         │
│          │              │              │în vederea    │ambulatoriu/pe│
│          │              │              │stimulării    │termen lung   │
│          │              │              │îngrijirii în │              │
│          │              │              │regim de zi   │              │
│          ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │              │Stabilirea    │              │
│          │              │Creşterea cu  │unei viziuni  │Pacienţi      │
│          │Capacitate de │13% a         │pentru        │cronici       │
│          │îngrijire     │numărului de  │dezvoltarea pe│trataţi în    │
│          │paliativă     │paturi pentru │termen lung a │unităţi de    │
│          │limitată şi   │îngrijire pe  │serviciilor de│îngrijire pe  │
│          │concentrată   │termen lung şi│îngrijire     │termen lung   │
│          │              │de recuperare │(inclusiv     │              │
│          │              │              │forţa de muncă│              │
│          │              │              │necesară)     │              │
├──────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │Provocări     │Crearea unei  │              │              │
│          │structurale:  │structuri de  │              │              │
│          │guvernanţă    │management în │              │Un cadru şi o │
│          │deficitară,   │cadrul        │              │strategie     │
│          │lipsa         │Ministerului  │              │clare cu      │
│          │capacităţii   │Sănătăţii care│              │achiziţii şi  │
│          │tehnice şi    │să supervizeze│              │asistenţă din │
│          │coordonare    │implementarea │              │partea tuturor│
│          │insuficientă  │măsurilor de  │              │părţilor      │
│          │între părţile │dezvoltare a  │              │interesate    │
│          │interesate din│serviciilor   │              │              │
│          │domeniul      │medicale      │              │              │
│          │sănătăţii     │              │              │              │
│          ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │Crearea unei  │              │              │
│Măsuri la │              │structuri de  │              │              │
│nivelul   │              │management în │              │              │
│sistemului│Utilizare     │cadrul        │              │Strategii de  │
│          │redusă a      │Ministerului  │              │asistenţă     │
│          │instrumentelor│Sănătăţii care│              │medicală      │
│          │de planificare│să supervizeze│              │planificate şi│
│          │              │implementarea │              │coordonate    │
│          │              │măsurilor de  │              │              │
│          │              │dezvoltare a  │              │              │
│          │              │serviciilor   │              │              │
│          │              │medicale      │              │              │
│          ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │Crearea unei  │              │              │
│          │              │soluţii       │              │              │
│          │              │electronice de│              │              │
│          │Sisteme       │evaluare şi   │              │Proces        │
│          │informative   │gestionare a  │              │decizional pe │
│          │medicale      │investiţiilor │              │bază de dovezi│
│          │deficitare    │în unităţile  │              │              │
│          │              │de stat de    │              │              │
│          │              │către         │              │              │
│          │              │Ministerul    │              │              │
│          │              │Sănătăţii     │              │              │
└──────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┘

    3. STRATEGIA DE RECONFIGURARE PENTRU REGIUNEA NORD-VEST
    3.1. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRE PRIMARĂ
     Deficitul de medici de familie în zonele rurale din regiunea Nord-Vest este estimat la 599 de medici. De asemenea, numărul de consultaţii acordate de medicii de familie pe cap de locuitor este unul dintre cele mai scăzute din ţară. Planul propune o creştere de 3%-5% a numărului de medici de familie până în anul 2020, acordând prioritate comunelor din zonele rurale care nu au acces la servicii de îngrijire primară şi celor cu acoperire slabă. Un program pilot de finanţare în funcţie de performanţă va fi derulat în anumite judeţe din regiune.
    3.1.1. Analiza situaţiei actuale şi a discrepanţelor principale
     În anul 2014, numărul medicilor de familie raportat de Direcţiile de Sănătate Publică în Regiunea Nord- Vest era de 1.434, reprezentând 12,3% din numărul total la nivel naţional. Mai mult de jumătate din aceşti medici de familie lucrau în mediul urban (56,3%). Având în vedere faptul că distribuţia populaţiei în regiune este de 52,6% în mediul urban şi 47,4% în mediul rural, în medie distribuţia medicilor de familie la nivel urban- rural este mai echilibrată decât în alte regiuni.
     Acoperirea medicilor de familie în Regiunea Nord-Vest (5,9 la 10.000 de locuitori) corespunde mediei naţionale. La nivelul judeţelor, cifra este mai echilibrată decât media naţională. Cele mai mari discrepanţe înregistrate în ceea ce priveşte distribuţia urbană/rurală sunt în judeţele Satu Mare şi Sălaj, cu mult mai puţini medici de familie în zonele rurale (4,5 şi respectiv 4,8 medici de familie la 10.000 de locuitori) şi puţin sub media naţională rurală (4,9 la 10.000). (Figura 11)
     Figura 11: Numărul medicilor de familie la 10.000 de locuitori (2014) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa datelor: Institutul Naţional de Sănătate Publică

     În medie, activitatea medicilor de familie este mai redusă decât media naţională, adică 2,2 faţă de 2,7 consultaţii pe cap de locuitor. În toate judeţele, cu excepţia Sălajului (3,4 consultaţii pe cap de locuitor), activitatea este mai redusă decât media naţională, în special în Bistriţa-Năsăud şi Satu-Mare. Satu-Mare are al doilea cel mai mic număr de consultaţii pe cap de locuitor în zonele rurale la nivelul întregii ţări (1,4 consultaţii pe cap de locuitor). În zonele urbane, Bistriţa-Năsăud, Bihor şi Satu-Mare înregistrează printre cele mai reduse niveluri de activitate din ţară. (Tabelul 9).
     Tabelul 9. Consultaţii acordate de medicii de familie pe cap de locuitor în Regiunea Nord-Vest


┌──────────────────────┬───────┬───────┐
│Judeţ                 │Urban  │Rural  │
├──────────────────────┼───────┼───────┤
│Bihor                 │1,7    │2,1    │
├──────────────────────┼───────┼───────┤
│Bistriţa-Năsăud       │1,0    │2,3    │
├──────────────────────┼───────┼───────┤
│Cluj                  │2,7    │1,7    │
├──────────────────────┼───────┼───────┤
│Maramureş             │2,9    │2,1    │
├──────────────────────┼───────┼───────┤
│Satu Mare             │1,9    │1,4    │
├──────────────────────┼───────┼───────┤
│Salaj                 │4,3    │2,8    │
└──────────────────────┴───────┴───────┘

    În 2014 existau în Regiunea Nord-Vest 13 comune fără medici de familie, din care, cinci erau în judeţul Sălaj şi trei în judeţul Bihor (Anexa 2). Dintre acestea, 2 comune (una în Bistriţa-Năsăud şi una în Satu Mare) aveau populaţie marginalizată şi nicio formă de servicii de îngrijire primară. O simulare realizată pentru a estima numărul ideal de medici de familie în Regiunea Nord-Vest a relevat un surplus de 126 medici de familie în mediul urban, în vreme ce în mediul rural este un deficit de 599 de medici.
     În plus, conform evaluării unităţilor de îngrijire primară efectuată de Oxford Policy Management, numărul cabinetelor de medicină de familie şi al punctelor medicale care necesitau reparaţii este după urmează*12):
──────────
    *12) Oxford Policy Management -TA pentru Unitatea de Management al Proiectelor pentru elaborarea unei strategii de îngrijire primară - februarie 2012
──────────
    – 219 necesitau reparaţii interioare
    – 140 necesitau reparaţii la acoperiş
    – 171 necesitau utilităţi (sistemul de canalizare, încălzire, gaze)
    – 147 necesitau reparaţii exterioare

    3.1.2. Obiective şi activităţi regionale strategice
    a) Numărul medicilor de familie va creşte cu 3% până la 5%, adică vor fi recrutaţi 43 până la 72 de medici de familie în plus. Aceşti medici de familie vor fi repartizaţi în primul rând în comunele fără medici de familie*13) şi în zonele rurale, în special Satu-Mare şi Sălaj;
──────────
    *13) Vezi Anexa 2 pentru o listă cu localităţile din Regiunea Nord-Vest care nu au medic de familie (date din 2014). Lista va fi actualizată la momentul implementării.
──────────

    b) În Regiunea Nord-Vest, aproximativ 40% (nr. = 200) din cabinetele de medicină de familie funcţionează în clădiri deţinute de autorităţile locale. Din aceste 200 de cabinete, în jur de 40 (nr. = 80) au fost reabilitate de autorităţile locale din anul 2012. Pentru restul (aproximativ 120) se vor putea depune cereri de finanţare la nivel naţional din fondul naţional de renovare a cabinetelor de medicină de familie.
    c) În regiune va fi derulat un program pilot pe criterii de performanţă cu scopul de a studia impactul stimulentelor financiare asupra comportamentului medicului de familie, cu accentul pe serviciile aliniate cu povara bolii în regiune. Se recomandă ca judeţele incluse în programul pilot să fie alese din Bihor, Satu Mare, Bistriţa-Năsăud (toate cu un număr redus de consultaţii pe cap de locuitor) şi Sălaj (număr mare de consultaţii pe cap de locuitor, dar rezultate comparativ mai slabe pentru sănătate).

    3.2. CONSOLIDAREA ÎNGRIJIRII LA NIVEL COMUNITAR
     Numărul asistentelor comunitare şi al mediatorilor sanitari este insuficient în raport cu necesarul de servicii de îngrijire la nivel de comunitate din Regiunea Nord-Vest. Planul propune crearea unui număr de până la 20 echipe de îngrijire comunitară integrată, acordând prioritate comunelor cu populaţie marginalizată care nu are în prezent acces la servicii de îngrijire primară.
    3.2.1. Analiza situaţiei actuale şi a principalelor deficienţe
     În Regiunea Nord-Vest există 167 de comunităţi rurale cu populaţie marginalizată şi 42 de comunităţi urbane cu populaţie marginalizată, din care două comune din zona rurală au comunităţi marginalizate fără nicio formă de îngrijire primară (una în Bistriţa-Năsăud şi una în Satu Mare). Asistenţa medicală la nivelul comunităţii este asigurată de un personal insuficient în zona rurală. O analiză a deficitului indică faptul că mai este nevoie de încă 522 de asistente comunitare şi 53 de mediatori sanitari. Cele mai mari deficite au fost identificate în rândul asistentelor comunitare în judeţele Bihor, Bistriţa-Năsăud, Maramureş şi Satu Mare. (Tabelul 10)
     Tabelul 10: Asistente comunitare şi mediatori sanitari în Regiunea Nord-Vest


┌─────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│             │Rural                │Urban                │
│             ├────────┬────────────┼────────┬────────────┤
│Indicatori   │        │Nevoi       │        │Nevoi       │
│             │Situaţia│teoretice   │Situaţia│teoretice   │
│             │în 2014 │conform     │în 2014 │conform     │
│             │        │normativului│        │normativului│
│             │        │naţional    │        │naţional    │
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de     │        │            │        │            │
│comunităţi cu│167     │            │42      │            │
│populaţie    │        │            │        │            │
│marginalizată│        │            │        │            │
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de     │197.345 │            │        │            │
│locuitori    │        │            │41.546  │            │
│marginalizaţi│        │            │        │            │
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de     │        │            │        │            │
│asistente    │        │            │        │            │
│comunitare la│1,2     │+ 447       │1,9     │+ 75        │
│10.000 de    │        │            │        │            │
│locuitori    │        │            │        │            │
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de     │        │            │        │            │
│mediatori    │        │            │        │            │
│sanitari la  │        │            │        │            │
│10.000 de    │0,8     │            │3,7     │            │
│locuitori    │        │+ 46        │        │+ 7         │
│(populaţia   │        │            │        │            │
│rromă        │        │            │        │            │
│estimată la  │        │            │        │            │
│10%)         │        │            │        │            │
└─────────────┴────────┴────────────┴────────┴────────────┘

    Sursa: Analiza datelor de la Institutul Naţional de Sănătate Publică

     Figura 12: Necesar asistente comunitare şi mediatori sanitari din comunităţile rurale (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Analiza datelor de la Institutul Naţional de Sănătate Publică

    3.2.2. Obiective şi activităţi strategice regionale
    a) Formarea unui număr de 15-20 echipe comunitare integrate în Regiunea Nord-Vest până în anul 2020, în zonele cu concentraţie mare a populaţiei marginalizate. Pentru crearea acestor noi centre comunitare integrate se va lansa o invitaţie de depunere a cererilor în rândul autorităţilor locale. Sunt avute în vedere două etape de depunere a cererilor: prima se va concentra pe comunele fără medici de familie, iar cea de-a doua se va adresa tuturor localităţilor. Criteriile de stabilire a priorităţilor în selecţia cererilor se vor baza pe:
    - Suport logistic şi financiar pentru costurile operaţionale ale centrelor comunitare integrate, asigurate de autoritatea locală (inclusiv o contribuţie la plata salariilor personalului de îngrijire comunitară);
    – Localităţile incluse în Atlasul Zonelor Rurale Marginalizate şi al Dezvoltării Locale;
    – Localităţi fără medic de familie;
    – Localităţi care au în componenţă cel puţin 3 sate;
    – Asigurarea personalului minim care să asigure funcţionarea centrului;
    – Statut juridic şi stare fizică adecvate ale unităţilor existente;
    – % de populaţie de etnie rromă din totalul populaţiei din zonă;
    – Numărul femeilor aflate la vârsta de reproducere de 15-49 ani;
    – Numărul copiilor cu vârsta între 0 şi 5 ani;
    – Numărul adulţilor cu vârsta minimă de 65 de ani.

    b) Atragerea şi angajarea personalului de îngrijire la nivel de comunitate (asistentă comunitară şi mediator sanitar unde este cazul) pentru a susţine şi a completa (în special prin vizite pe teren) activitatea medicilor de familie şi a lucra sub supravegherea medicului de familie. Numărul angajaţilor comunitari va creşte cu 20% în perioada 2017-2020. Personalul nou recrutat va fi alocat în primul rând în:
    - cele 15-20 centre comunitare integrate noi;
    – comunele fără medici de familie (dacă sunt diferite de cele anterior menţionate);
    – alte localităţi rurale cu un indice de acoperire scăzut din punct de vedere al medicinei de familie.

    3.3. STRATEGIA DE RECONFIGURARE A SPITALELOR
     Reţeaua regională de spitale va fi restructurată astfel încât să răspundă fragmentării şi slabei coordonări. Unităţile cu paturi pentru îngrijire acută se vor concentra exclusiv pe cazurile complexe, în vreme ce îngrijirea de zi, îngrijirea în regim ambulatoriu şi cea pe termen lung vor fi consolidate pentru a absorbi cazurile non-acute. În Cluj va fi construit un nou spital regional care va primi cele mai complexe cazuri din întreaga regiune, înlocuind Spitalul Clinic de Urgenţă existent. Capacitatea de gestionare a cazurilor urgente ale celorlalte cinci spitale judeţene va fi întărită. Capacitatea de a acorda îngrijiri pe parcursul zilei va fi, de asemenea, îmbunătăţită astfel încât să asigure 12% din totalul internărilor până în 2020.
    3.3.1. Analiza situaţiei actuale şi a principalelor deficienţe
     În Regiunea Nord-Vest există în total 80 de spitale: 66 spitale pentru boli acute (deşi au secţii/paturi pentru îngrijire pe termen lung/de recuperare) şi 14 unităţi de recuperare/îngrijire pe termen lung (Tabelul 11). Dintre acestea:
    - 48 sunt spitale de stat pentru boli acute;
    – 18 sunt clinici private pentru boli acute;
    – 5 sunt unităţi de stat pentru îngrijiri pe termen lung/boli cronice,
    – 9 sunt unităţi private de îngrijiri pe termen lung.

     Tabelul 11: Reţeaua de spitale existentă


┌─────────┬────┬──────┬─────┬───────┬───────┬─────────┬─────────┬─────┐
│         │    │      │     │Spitale│Spitale│Îngrijire│Îngrijire│     │
│Spitale  │Acut│Cronic│TOTAL│de stat│private│boli     │boli     │TOTAL│
│         │    │      │     │de boli│de boli│cronice  │cronice  │     │
│         │    │      │     │acute  │acute  │în sistem│în sistem│     │
│         │    │      │     │       │       │de stat  │privat   │     │
├─────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┼─────┤
│Sălaj    │4   │2     │6    │3      │1      │1        │1        │6    │
├─────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┼─────┤
│Bihor    │18  │1     │19   │13     │5      │0        │1        │19   │
├─────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┼─────┤
│Bistriţa │4   │1     │5    │3      │1      │0        │1        │5    │
├─────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┼─────┤
│Maramureş│15  │1     │16   │9      │6      │0        │1        │16   │
├─────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┼─────┤
│Satu Mare│5   │2     │7    │4      │1      │1        │1        │7    │
├─────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┼─────┤
│Cluj     │20  │7     │27   │16     │4      │3        │4        │27   │
├─────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┼─────┤
│Total    │66  │14    │80   │48     │18     │5        │9        │80   │
└─────────┴────┴──────┴─────┴───────┴───────┴─────────┴─────────┴─────┘

    Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătăţii pentru anul 2015

     Cele 48 de spitale de boli acute au în total aproximativ 690 de paturi pentru boli acute (vezi punctul 3.6 de mai jos pentru capacităţile de îngrijire pe termen lung). Cele 18 spitale/clinici private pentru boli acute se află în principal în Bihor, Maramureş şi Cluj.
     Rata de ocupare a spitalelor de boli acute variază între 58% şi 65% în funcţie de categoria spitalului. Cu un număr total de internări pentru boli acute reprezentând 546.310 şi aproximativ 2,7 milioane de zile de internare în 2014, înseamnă că în regiune există chiar şi acum (adică înainte de implementarea strategiei de reconfigurare) un exces de paturi pentru îngrijiri acute.
     La nivel regional, numărul de paturi pentru îngrijiri acute este de 4,9 la 1.000 de locuitori. Numărul internărilor este de 21,1 la 100 de locuitori (Figura 13). Ratele mari înregistrate în Cluj sunt reprezentative pentru faptul că spitalele din Cluj sunt instituţiile la care sunt trimişi pacienţii din regiune.
     Figura 13: Paturi pentru boli acute şi rata de internare pe populaţii (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătăţii pentru anul 2015

     Regiunea Nord-Vest este cea mai autonomă din ţară (cu excepţia regiunii Bucureşti-Ilfov) din punct de vedere al numărului de internări pentru boli acute: peste 97% din cazurile acute de pacienţi din această regiune sunt tratate în spitalele din regiune. De asemenea, este regiunea unde, în medie, cei mai mulţi pacienţi sunt trataţi în spitale din judeţul în care locuiesc (87%). Singura excepţie este Bistriţa-Năsăud: 6% din cazurile acute din acest judeţ sunt tratate în afara regiunii, majoritatea în judeţul Mureş (regiunea Centru), care este şi centru universitar medical.
     Cu excepţia regiunii Bucureşti-Ilfov, regiunea Nord-Vest atrage cei mai mulţi pacienţi din afara regiunii (în jur de 9%). Aceasta se datorează în mare parte capacităţii şi reputaţiei spitalelor din Cluj, un centru universitar medical important. Aproximativ 60% din cazurile tratate în spitalele din judeţul Cluj provin din acelaşi judeţ, iar 80% din regiunea Nord-Vest; restul de 20% provin în principal din regiunile vecine, Centru (8,6% din pacienţi), Nord-Vest (3,6% din pacienţi) şi Vest (4,0% din pacienţi). Acest lucru face ca Clujul să fie al doilea cel mai puternic pol al internărilor din judeţ după Bucureşti (unde puţin peste 50% din cazurile acute provin din afara oraşului).
     Insuficienţa cardiacă şi hipertensiunea sunt fruntaşele în topul diagnosticelor la internare, reprezentând aproximativ 5% din totalul internărilor. De remarcat este faptul că procentul de insuficienţe stâng ventriculare şi bolile respiratorii (insuficienţă respiratorie, bronşită şi pneumonie) reprezintă o cotă mai mare din totalul internărilor decât media naţională.
     Internările evitabile s-au ridicat la aproximativ 15.000 de cazuri în anul 2014 (în jur de 3% din totalul internărilor). Raportat la numărul total de internări, această cifră corespunde mediei naţionale. Hipertensiunea şi pneumonia bacteriană reprezintă împreună mai mult de două treimi din acestea.
     Din punct de vedere al infrastructurilor, majoritatea spitalelor judeţene existente au fost construite între anii 1965 şi 1975, cu pavilioane adăugate la structura iniţială în anii '80. Având în vedere vechimea clădirilor, serviciile clinice mai degrabă au evoluat odată cu timpul în loc să fie planificate strategic. În ciuda lucrărilor de reabilitare selective executate între 2005 şi 2013, starea fizică, spaţiile şi funcţionalitatea multor clădiri este deficitară. Lipsa dependinţelor clinice (în special pentru serviciile de asistenţă clinică) face ca organizarea să fie ineficientă. În ceea ce priveşte serviciile de asistenţă clinică (blocuri operatoare, cabinete de radiologie şi imagistică, etc.), serviciile care trebuie să fie asigurate în acelaşi spaţiu sunt frecvent la distanţă unele de altele, ceea ce face ca timpul de parcurgere a distanţelor în cadrul aceleiaşi unităţi să fie mai lung, cauzând astfel întârzieri în furnizarea serviciilor.

    3.3.2. Strategia de reconfigurare a spitalelor
     Reţeaua de spitale din regiune va fi raţionalizată şi reconfigurată pentru a asigura eficienţa costurilor şi utilizarea optimă a serviciilor.
    a) Numărul paturilor pentru îngrijirea bolilor acute din regiune va scădea până în 2020-2022, în timp de numărul cazurilor de îngrijire în regim de zi va creşte. Această reducere se bazează pe:
    - Diminuarea numărului de internări în spital de la 19,9 la 100 de locuitori, cât este în prezent, până la 18,0 la 100 de locuitori în 2020;
    – Susţinerea procesului de tranziţie de la îngrijirea intraspitalicească la internarea pentru îngrijire în regim de zi;
    – Ratele de ocupare în spital stabilite la minim 80%.
    – ALS este stabilit la 6 zile anticipând faptul că, datorită dezvoltării unui sistem de asistenţă medicală regional integrat, spitalele vor primi, pentru un procent din pacienţii lor, cazuri foarte complexe, care necesită internare mai îndelungată din cauza complexităţii tratamentului.
     Tabelul 12: Proiecţii privind capacităţile de îngrijire a bolilor acute


┌──────────────────┬─────────┬─────────┐
│                  │         │Ţinta    │
│                  │2014     │pentru   │
│                  │         │2020     │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Internări în      │515.671  │451.559  │
│spital            │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Numărul           │         │         │
│internărilor la   │19,9     │18,0     │
│100 de locuitori  │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│% de internări    │Nu e     │         │
│pentru îngrijire  │cazul    │12%      │
│în regim de zi    │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Număr de internări│Nu e     │         │
│pentru îngrijire  │cazul    │57.142   │
│în regim de zi    │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Număr de internări│515.671  │476.181  │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Durata medie de   │6,4      │6,0      │
│internare         │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Numărul zilelor de│3.293.506│2.857.088│
│internare         │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Rata de ocupare   │79,3     │80,0     │
│(%)               │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Numărul paturilor │12.102   │9.785    │
│din spitale       │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Numărul locurilor │Nu e     │         │
│pentru îngrijire  │cazul    │190      │
│în regim de zi    │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Total             │12.102   │9.975    │
└──────────────────┴─────────┴─────────┘


┌─────────┬────────────────────────────┐
│Bihor    │Spitalul Clinic Judeţean de │
│         │Urgenţă Oradea              │
├─────────┼────────────────────────────┤
│Bistriţa │Spitalul Judeţean de Urgenţă│
│Năsăud   │Bistriţa                    │
├─────────┼────────────────────────────┤
│Cluj     │Spital Clinic Judeţean de   │
│         │Urgenţă Cluj-Napoca         │
├─────────┼────────────────────────────┤
│Cluj     │Spitalul Clinic de Urgenţă  │
│         │pentru Copii Cluj-Napoca    │
├─────────┼────────────────────────────┤
│         │Institutul de Urgenţă pentru│
│Cluj     │Boli Cardio-Vasculare "Prof.│
│         │Dr. Niculaie Stăncioiu"     │
│         │Cluj-Napoca                 │
├─────────┼────────────────────────────┤
│         │Spital Judeţean de Urgenţă  │
│Maramureş│"Dr. Constantin Opriş" Baia │
│         │Mare                        │
├─────────┼────────────────────────────┤
│Sălaj    │Spital Judeţean de Urgenţă  │
│         │Zalău                       │
├─────────┼────────────────────────────┤
│Satu Mare│Spital Judeţean de Urgenţă  │
│         │Satu-Mare                   │
└─────────┴────────────────────────────┘

    Rezultate:
     Sistem nou de guvernanţă în spitale (cadru şi capacitate)
     Sistem nou de administrare a spitalelor şi e alocare a resurselor
     Gestionarea eficientă a traseului pacientului
     Gestionarea eficientă a capacităţii (planificare)

    3.4. REŢEAUA DE URGENŢĂ ÎN REGIUNE
     Reţeaua de urgenţă din regiune va fi consolidată în aşa fel încât să fie redusă povara exercitată de cazurile urgente asupra spitalului de urgenţă din Cluj (viitorul spital regional). Ca atare, vor fi consolidate capacităţile de terapie intensivă din alte spitale judeţene precum şi în anumite spitale municipale. Va fi dezvoltat în continuare potenţialul de integrare şi îmbunătăţire a funcţionalităţilor de telemedicină în reacţia la situaţiile de urgenţă.
     Din cele 15 structuri spitaliceşti care primesc cazurile urgente din regiunea Nord-Vest (şapte unităţi de primiri urgenţe şi opt unităţi cardiopulmonare), şase (unităţi de primiri urgenţe) sunt în curs de dotare prin proiectul finanţat de Banca Mondială, în curs de derulare. Analiza este în curs de realizare (finalizare estimată pentru începutul anului 2017) între Ministerul Sănătăţii şi grupul de lucru tehnic care a stabilit priorităţile de investiţii pentru proiectul cu Banca Mondială în scopul identificării structurilor ce ar trebui luate în considerare pentru reabilitare/modernizare/dotare.

    3.5. DEZVOLTAREA FACILITĂŢILOR DE ÎNGRIJIRE ÎN REGIM AMBULATORIU CLINIC ŞI PARACLINIC
     Capacitatea de îngrijire în regim ambulatoriu va fi consolidată în regiune prin reabilitarea/renovarea/echiparea ambulatoriilor integrate, cu accent în mod deosebit pe judeţele unde astfel de facilităţi există în număr limitat sau sunt în stare proastă (adică Maramureş şi Satu Mare). Accentul va fi pus pe îmbunătăţirea furnizării serviciilor în specialităţile clinice principale şi în specialităţile care înregistrează deficit mare şi o mare adresabilitate regională (de exemplu endocrinologia).
    3.5.1. Diagnosticarea situaţiei actuale şi principalele deficite
     În Regiunea Nod-Vest, cel mai mare număr de unităţi ambulatorii se află în judeţul Cluj (37%), lucru explicat probabil prin existenţa unui număr mare de spitale, inclusiv spitale/institute cu o singură specialitate (Oncologie, Cardiologie, Urologie şi Transplant renal), urmat de judeţul Maramureş (21%) şi de judeţul Bihor (19%). La celălalt capăt al clasamentului, judeţele Bistriţa-Năsăud (3%) şi Sălaj (5%) au cele mai puţine unităţi ambulatorii din regiune.
     În ceea ce priveşte tipurile de unităţi ambulatorii, cabinetele medicale individuale (CMI) sunt predominante la nivelul Regiunii Nord-Vest, urmate îndeaproape de ambulatorii de specialitate şi cele integrate, care predomină la nivel regional şi apoi de unităţile ambulatorii de specialitate (Figura 15). Judeţul cu cel mai mare număr de unităţii ambulatorii integrate este Clujul (130), urmat de Bihor (103). În ceea ce priveşte unităţile ambulatorii de specialitate, cel mai mare număr este întâlnit în judeţul Cluj (53), urmat de Bihor (47).
     Figura 15: Distribuţia unităţilor ambulatorii de specialitate pe categorii (a se vedea imaginea asociată)

     Activitatea de îngrijire în ambulatoriu din regiunea Nord-Vest este, în general, comparabilă cu media naţională. Consultaţiile şi serviciile acordate la 10.000 de locuitori sunt destul de apropiate de mediile naţionale, în vreme ce numărul consultaţiilor acordate de fiecare medic este printre cele mai mari din ţară (144,9 faţă de 91,9 cât este media naţională), pe locul doi după Bucureşti.
     Următoarele specialităţi clinice au o adresabilitate mai mare comparativ cu restul ţării: chirurgia pediatrică, chirurgia toracică, genetica medicală, geriatria şi neurochirurgia. La nivel regional, există câteva deficite de medici la nivelul specialităţilor clinice şi chiar în rândul celor cu adresabilitate mare, numai chirurgia pediatrică şi geriatria înregistrând densităţi relativ mici în materie de medici în ambulatoriu. Există, totuşi, diferenţe de la un judeţ la altul: Bistriţa-Năsăud şi Satu-Mare au, în general, mai puţini medici în ambulatoriu pe cap de locuitor decât celelalte, chiar şi pentru specialităţile principale cum ar fi medicina internă, diabetul şi gastroenterologia. Cluj şi Bihor, pe de altă parte, au medici specialişti pentru majoritatea specialităţilor.
     Analiza unor specialităţi medicale de primă importanţă la nivel regional arată că:
     Chirurgie generală: cel mai mare număr de consultaţii pe medic au fost acordate în judeţul Maramureş (116,3), urmat de judeţul Satu Mare (90,3), iar cel mai mic a fost acordat în Bistriţa Năsăud (43,7). Toate judeţele au un deficit de chirurgi în raport cu cifrele prevăzute în normative.
     Medicină internă: jumătate din unităţile ambulatorii care acordă consultaţii de medicină internă în unităţile de îngrijiri în regim ambulatoriu care au contract cu Casa Naţională de Asigurări sunt situate în judeţele Cluj şi Bihor. Cea mai intensă activitate (consultaţii pe medic) a fost întâlnită în judeţul Satu Mare (191,6) şi Maramureş (186,9), în timp ce cea mai redusă era în Bistriţa-Năsăud (60,9).
     Obstetrică-ginecologie: cele mai puţine unităţi care oferă servicii de obstetrică şi ginecologie în regim ambulatoriu în baza unui contract încheiat cu Casa Naţională de Asigurări se află în judeţul Bistriţa-Năsăud, iar cele mai multe în Cluj (14). Cel mai mare număr de consultaţii/medic sunt acordate în judeţul Maramureş (134,96), urmat de judeţul Satu Mare (119,78), cel mai mic indicator din această categorie fiind întâlnit în judeţul Sălaj (59,25).
     Pediatrie: cel mai mic număr de unităţi ambulatorii de pediatrie care au contract încheiat cu Casa Naţională de Asigurări se găseşte în judeţul Bistriţa-Năsăud (4) şi în judeţul Sălaj (4). Cele mai multe consultaţii/medic sunt acordate în judeţul Satu Mare (242,7) urmat de judeţul Sălaj (189,3).
     Cele mai mari deficite de medici se regăsesc în două dintre specialităţile ambulatorii principale, chirurgie generală (109 medici) şi medicină internă (116 medici). În afară de acestea, endocrinologia şi gerontologia sunt specialităţile clinice cu deficit mare de medici şi cu grad mare de adresabilitate.
     În Regiunea Nord-Vest există 44 de ambulatorii integrate (inclusiv ambulatorii integrate în spitale de boli cronice), din care 14 au fost deja renovate/reabilitate/modernizate în cadrul Programului Operaţional Regional anterior, 2007-2013 (Figura 15). Toate cele patru ambulatorii din judeţul Sălaj au primit finanţare împreună cu trei ambulatorii, în Bihor şi Cluj.
     Figura 15. Ambulatorii integrate renovate prin Programul Operaţional Regional 2007-2013 (a se vedea imaginea asociată)

     Judeţul Cluj are cel mai mare număr de clinici ambulatorii care oferă servicii paraclinice (laborator şi imagistică), acestea reprezentând 35% din numărul total de clinici ambulatorii. Clinici specializate funcţionează în judeţul Cluj (Institutul Inimii "Nicolae Stăncioiu", Institutul Oncologic "I. Chiricuţă", Institutul Regional de Gastroenterologie şi Hepatologie "Prof. Dr. Octavian Fodor", Institutul Clinic de Urologie şi Transplant Renal). Judeţele Cluj şi Bihor reprezintă împreună peste 50% din numărul clinicilor ambulatorii din regiune (Tabelul 13 şi Tabelul 14).
     Tabelul 13: Numărul şi distribuţia clinicilor ambulatorii care oferă servicii paraclinice


┌───────┬───┬──┬───┬───┬───┬──┬───────────┐
│       │   │  │   │   │   │  │Număr total│
│JUDEŢ  │BH │BN│CJ │MM │SM │SJ│de clinici │
│       │   │  │   │   │   │  │ambulatorii│
│       │   │  │   │   │   │  │în Regiunea│
│       │   │  │   │   │   │  │Nord-Est   │
├───────┼───┼──┼───┼───┼───┼──┼───────────┤
│NR. DE │39 │7 │78 │31 │31 │10│210        │
│CLINICI│   │  │   │   │   │  │           │
├───────┼───┼──┼───┼───┼───┼──┼───────────┤
│PONDERE│19%│3%│35%│15%│15%│5%│100%       │
│TOTALĂ │   │  │   │   │   │  │           │
└───────┴───┴──┴───┴───┴───┴──┴───────────┘

Tabelul 14: Clinici ambulatorii situate în spitale şi care oferă servicii paraclinice şi clinici ambulatorii private care oferă servicii paraclinice în Regiunea Nord-Vest


┌───────────┬─────┬─────────┬────┬─────────┬────┬─────┬─────┐
│           │BIHOR│BISTRIŢA-│CLUJ│MARAMUREŞ│SATU│SĂLAJ│TOTAL│
│JUDEŢ      │     │NĂSĂUD   │    │         │MARE│     │     │
│           │     │         │    │         │    │     │     │
├───────────┼─────┼─────────┼────┼─────────┼────┼─────┼─────┤
│CLINICI    │     │         │    │         │    │     │     │
│AMBULATORII│22   │4        │44  │28       │26  │6    │130  │
│ÎN SPITAL  │     │         │    │         │    │     │     │
├───────────┼─────┼─────────┼────┼─────────┼────┼─────┼─────┤
│CLINICI    │     │         │    │         │    │     │     │
│AMBULATORII│17   │3        │34  │17       │5   │4    │80   │
│PRIVATE    │     │         │    │         │    │     │     │
├───────────┼─────┼─────────┼────┼─────────┼────┼─────┼─────┤
│TOTAL      │39   │7        │78  │45       │31  │10   │210  │
└───────────┴─────┴─────────┴────┴─────────┴────┴─────┴─────┘

    Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătăţii şi SNSPMPDSB

    3.5.2. Obiective strategice regional şi plan de dezvoltare
     Pentru a asigura un acces echitabil la aceste servicii la nivel regional, capacitatea de îngrijire în regim ambulatoriu va fi îmbunătăţită în regiune, cu accent deosebit pe judeţele unde astfel de facilităţi sunt în număr limitat (Bistriţa-Năsăud, Sălaj) sau în stare deficitară (adică Maramureş, Satu Mare).
     Printre direcţiile specifice de dezvoltare a ambulatoriilor clinice se numără:
    - Investiţiile în reabilitare şi echipamente;
    – Creşterea gradului de acoperire cu medici şi servicii în specialităţile clinice de bază în toate zonele urbane, în special medicină internă şi chirurgie generală, care înregistrează mari deficite în regiune;
    – Suplimentarea numărului de medici în domeniile clinice care înregistrează deficit mare şi adresabilitate mare în regiune, ca de exemplu endocrinologia şi geriatria. Domeniile clinice specifice judeţului care necesită consolidare:
    ● Bihor: boli infecţioase, reumatologie;
     ● Bistriţa-Năsăud: diabet, hematologie, neurologie, recuperare medicală;
     ● Cluj: geriatrie, recuperare medicală;
     ● Maramureş: medicină internă, geriatrie, pneumologie, gastroenterologie;
     ● Sălaj; cardiologie, diabet, geriatrie, neurologie;
     ● Satu-Mare: ortopedie, endocrinologie.

    – Revizuirea şi reducerea ţintelor normative pentru medici pentru domeniile clinice cu grad redus de adresabilitate (de exemplu chirurgia cardiacă, chirurgia toracică, neurochirurgia) şi pentru care sunt disponibile servicii de îngrijire în regim de zi.
    – Luarea în considerare a încheierii unor parteneriate public-private pentru dezvoltarea clinicilor ambulatorii care să ofere servicii paraclinice, în special în judeţele cu acoperire redusă (Bistriţa-Năsăud şi Sălaj).

     Aceste măsuri ar trebui suplimentate prin măsuri de organizare: prelungirea programului de lucru al cabinetelor ambulatorii şi revizuirea contractului cadru încheiat la nivel naţional pentru a permite un program de lucru mai flexibil.

    3.6. DEZVOLTAREA ÎNGRIJIRILOR PE TERMEN LUNG ŞI A CELOR DE RECUPERARE
     Dată fiind capacitatea insuficientă a îngrijirilor pe termen lung şi a celor de recuperare în raport cu nevoile estimate, planul propune o creştere a îngrijirilor paliative, de recuperare şi pe termen lung cu 24% (aproximativ 800 de paturi) până în 2020. Mare parte din aceste creşteri va fi obţinută prin restructurarea paturilor pentru îngrijiri acute în cadrul procesului de reconfigurare a reţelei regionale de spitale.
    3.6.1. Analiza situaţiei actuale şi principalele deficite
     Serviciile de îngrijire de recuperare şi pe termen lung sunt acordate în prezent în 14 spitale de boli cronice, precum şi în departamente specifice în spitalele de boli acute, cu un total de 4.000 de paturi. 31,8% şi, respectiv, 16,2% din aceste paturi sunt alocate secţiilor de psihiatrie şi de pneumologie, ceea ce înseamnă că numai 2.000 de paturi sunt dedicate altor activităţi de îngrijire pe termen lung şi îngrijire paliativă.
     În 2014, în Regiunea Nord-Vest erau înregistrate în total 404.778 de cazuri de internare. Până la 75% din cazurile de internare erau la secţiile de recuperare, medicină fizică şi balneologie, urmate de secţiile de boli cronice şi pneumologie (Figura 16).
     Figura 16: Zile de internare pentru îngrijire pe termen lung în funcţie de categorie (%) (a se vedea imaginea asociată)

     Capacitatea de îngrijiri cronice din Regiunea Nord-Vest este uşor mai mare decât media naţională în raport cu numărul de paturi de spital (25% din totalul paturilor faţă de 23% la nivel naţional). Dintre judeţe, cele mai dezvoltate din acest punct de vedere sunt Bihor şi Bistriţa-Năsăud, cu peste 30% paturi pentru îngrijiri acute; în schimb, în Sălaj există mai puţin de 20% din totalul paturilor la 10.000 de locuitori, cifră situată sub media naţională (14 paturi la 10.000 de locuitori).
     Capacitatea de acordare a îngrijirilor paliative din regiune acoperă în jur de 35% din nevoile estimate, în acord cu media naţională. În anul 2014, în regiune existau zece spitale care furnizau servicii de îngrijire paliativă cu un total de 79 de paturi având această destinaţie. Medicii şi asistentele cu competenţe de îngrijiri paliative erau concentraţi în Cluj, Bihor şi Maramureş. Judeţele cu cea mai scăzută capacitate raportată la nevoile estimate sunt Bihor şi, mai ales, Sălaj - în cel din urmă capacitatea disponibilă (cadre medicale şi paturi de spital) acoperă numai 5% din nevoi. Densitatea paturilor paliative este în special redusă în Bistriţa- Năsăud, Maramureş şi Sălaj, în vreme ce densitatea cadrelor medicale este foarte scăzută în Bistriţa-Năsăud, Satu Mare şi Sălaj.

    3.6.2. Planul de dezvoltare strategică regională ani
     Numărul paturilor pentru îngrijire pe termen lung va fi dezvoltat în regiune după cum urmează:
    - Recuperare: 30 de paturi la 100.000 de locuitori;
    – Îngrijire paliativă: 20 de paturi la 100.000 de locuitori;
    – Îngrijire pe termen lung şi persoane vârstnice: 6 paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de

     Numărul total al locurilor în pat/zi pentru îngrijire pe termen lung va fi adaptat la aceste ţinte şi va reprezenta un total de aproximativ 4.500 de locuri în pat/zi, adică o creştere de 13% (Tabelul 15). Priorităţile pentru judeţele Sălaj, Bistriţa-Năsăud şi Maramureş vor fi stabilite în funcţie de deficitele mai mari în materie de paturi de îngrijiri paliative raportate la restul regiunii.
     Tabelul 15: Număr de paturi de recuperare/ÎTL în viitor în Regiunea Nord-Vest


┌───────────────┬──────────┬─────────┬─────┐
│               │Recuperare│Paliative│ÎTL  │
├───────────────┼──────────┼─────────┼─────┤
│Bihor          │172       │115      │598  │
├───────────────┼──────────┼─────────┼─────┤
│Bistriţa-Năsăud│83        │56       │289  │
├───────────────┼──────────┼─────────┼─────┤
│Cluj           │215       │143      │743  │
├───────────────┼──────────┼─────────┼─────┤
│Maramureş      │139       │93       │482  │
├───────────────┼──────────┼─────────┼─────┤
│Sălaj          │64        │42       │252  │
├───────────────┼──────────┼─────────┼─────┤
│Satu Mare      │102       │68       │338  │
├───────────────┼──────────┼─────────┼─────┤
│TOTAL          │774       │516      │2.701│
├───────────────┴──────────┴─────────┴─────┤
│TOTAL GENERAL: 4.520                      │
└──────────────────────────────────────────┘

    Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătăţii şi SNSPMPDSB

     Acest număr total de paturi va fi dezvoltat atât în instituţiile specializate de îngrijire pe termen lung cât şi în secţiile de ÎTL din spitalele de boli acute. Acolo unde este cazul, consolidarea instituţiilor de ÎTL va fi "sincronizată" cu raţionalizarea spitalelor de boli acute din regiune. O parte din clădirile redundante de îngrijiri a bolilor acute vor fi transformate în unităţi de îngrijire pe termen lung. Următoarele criterii vor fi aplicate în stabilirea priorităţii cu care vor fi dezvoltate unităţile de ÎTL:
    a) Susţinerea şi implicarea autorităţilor locale şi a comunităţii locale;
    b) Dovada că proiectul va facilita reconfigurarea paturilor pentru îngrijirea bolilor acute din zonă, de exemplu va permite externarea mai devreme a pacienţilor cu boli acute;
    c) Îngrijirea paliativă nu este disponibilă în zonă la data curentă.

     Concomitent va fi dezvoltată în fiecare judeţ o reţea de echipe de îngrijiri paliative pentru asistenţă la domiciliu. Pentru fiecare regiune va fi elaborat un plan de dezvoltare a resurselor umane pentru ÎTL, care va include şi o separare a activităţilor de formare ce urmează a fi desfăşurate pentru medici, asistente, precum şi pentru personalul de paramedici specializaţi. Va fi implementat un sistem de trimitere a pacienţilor, cu protocoale care descriu condiţiile de trimitere către serviciile de îngrijire paliativă de specialitate (gravitatea şi complexitatea cazurilor/problemelor).

    3.7. ASPECTE TRANSVERSALE ŞI CONDIŢII NECESARE
    3.7.1. Implicaţii din punct de vedere al resurselor umane
     Implicaţiile planificării aspectelor de sănătate la nivel regional în NV din punct de vedere al resurselor umane sunt prezentate pe scurt în tabelul de mai jos, pe segmente.
     Tabelul 16: Rezumatul principalelor implicaţii din punct de vedere al resurselor umane


┌────────────┬─────────────────────────┐
│Componentă  │Implicaţii               │
├────────────┼─────────────────────────┤
│Îngrijire   │Numărul medicilor de     │
│primară     │familie va creşte cu 3%  │
│            │până la 5%               │
├────────────┼─────────────────────────┤
│Echipe de   │Numărul angajaţilor din  │
│îngrijire la│serviciile de îngrijire  │
│nivelul     │la nivelul comunităţii va│
│comunităţii │creşte cu 20%            │
├────────────┼─────────────────────────┤
│            │Strategia de             │
│            │reconfigurare are ca     │
│            │obiectiv raţionalizarea  │
│            │numărului de paturi,     │
│            │evitarea duplicării      │
│            │serviciilor nejustificate│
│            │şi reducerea numărului de│
│            │internări. În acest      │
│            │context, implicaţiile vor│
│            │fi limitate din punct de │
│            │vedere al personalului   │
│            │suplimentar necesar. Pe  │
│            │de altă parte, cum       │
│            │spitalele au deficit de  │
│            │personal în acest moment │
│Sectorul    │(conform capacităţii lor │
│spitalicesc │teoretice), strategia de │
│            │restructurare va permite │
│            │reechilibrarea acestei   │
│            │situaţii. În ceea ce     │
│            │priveşte construirea     │
│            │noului spital regional şi│
│            │având în vedere că       │
│            │această nouă construcţie │
│            │va înlocui un spital     │
│            │existent, implicaţiile   │
│            │din punct de vedere al   │
│            │resurselor umane vor     │
│            │privi în primul rând     │
│            │consolidarea noilor      │
│            │activităţi medicale,     │
│            │precum şi dezvoltarea    │
│            │unor activităţi de       │
│            │formare continuă.        │
├────────────┼─────────────────────────┤
│            │Este imposibil să        │
│            │anticipăm cu exactitate  │
│            │implicaţiile dezvoltării │
│            │acestor facilităţi       │
│            │deoarece necesarul de    │
│            │resurse umane va depinde │
│            │de modelul de guvernanţă/│
│            │finanţare care va fi     │
│            │aplicat; 100% public,    │
│            │100% privat sau          │
│Centre      │parteneriat              │
│ambulatorii │public-privat. Cu toate  │
│de          │acestea, pentru          │
│specialitate│entităţile publice şi    │
│            │cele în parteneriat      │
│            │public-privat, aprobarea │
│            │proiectului se va acorda │
│            │pe baza unei estimări    │
│            │clare a viitoarelor      │
│            │volume de lucru şi a     │
│            │certitudinii că          │
│            │personalul necesar va fi │
│            │disponibil să asigure    │
│            │funcţionarea             │
│            │corespunzătoare a        │
│            │serviciului.             │
├────────────┼─────────────────────────┤
│            │Capacitatea de furnizare │
│            │în regiune a serviciilor │
│            │de îngrijire pe termen   │
│            │lung şi de recuperare va │
│            │fi crescută cu 13% în    │
│Recuperarea │unităţile de ÎTL,        │
│şi          │spitalele de boli acute  │
│îngrijirea  │şi serviciile de         │
│pe termen   │îngrijire la domiciliu.  │
│lung        │Se va elabora un program │
│            │de dezvoltare a          │
│            │resurselor umane la      │
│            │nivelul regiunii pentru a│
│            │rezolva problemele legate│
│            │de ajustările cantitative│
│            │şi calitative necesare.  │
└────────────┴─────────────────────────┘

    3.7.2. Organisme responsabile de implementarea Planului Regional de Servicii de Sănătate şi nivelurile locale
     La nivel central, implementarea celor opt Planuri Regionale de Servicii de Sănătate (PRSS) va fi coordonată de un Secretar de stat numit în acest sens. Va fi înfiinţat un Comitet de management cu rolul de a supraveghea evoluţia la nivel naţional a punerii în aplicare a planurilor; Comitetul va fi format din secretari de stat, directorii de departamente relevante din Ministerul Sănătăţii şi reprezentanţi ai Institutului Naţional de Sănătate Publică, ai Şcolii Naţionale pentru Sănătate Publică şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Ministerul Sănătăţii dezvoltă în prezent, cu sprijinul Băncii Mondiale, o structură menită să îmbunătăţească performanţa procesului decizional şi procesul de implementare pentru investiţii în facilităţi sanitare publice. Rolul exact al acestei structuri în gestionarea zilnică a investiţiilor se află în curs de dezvoltare, aceasta urmând să fie integrată, după finalizare, în structura de guvernanţă centrală.
     Figura 17: Organizarea managementului cu titlu ilustrativ (în curs de realizare) (a se vedea imaginea asociată)

     Diferite grupuri de lucru vor fi înfiinţate şi organizate în jurul obiectivelor strategice identificate în cele opt PRSS, inclusiv:
    - Un grup de lucru concentrat pe consolidarea îngrijirilor primate şi la nivel comunităţii (pachet de servicii, plată pe criterii de performanţă etc.);
    – Un grup de lucru concentrat pe restructurarea spitalelor şi tranziţia de la serviciile intraspitaliceşti la cele în regim ambulatoriu.

     La nivel regional:
    - În fiecare judeţ va fi înfiinţat un comitet director judeţean în subordinea consiliului judeţean, format din reprezentanţii autorităţilor judeţene şi locale, ai autorităţilor de sănătate publică judeţene, ai casei judeţene de asigurări de sănătate şi ai asociaţiilor de cadre medicale (în special medici de familie). Comitetul director judeţean va avea în componenţă şi reprezentanţi ai pacienţilor, cu rol consultativ. Acest comitet director va fi însărcinat cu conceperea şi implementarea activităţilor specifice judeţului şi prevăzute în Planul Regional privind Serviciile de Sănătate pentru Regiunea Nord-Vest şi cu monitorizarea evoluţiei şi evaluarea impactului punerii în aplicare.
    – Comitetul director regional, format din reprezentanţi ai comitetelor directoare judeţene şi un reprezentant al Ministerului Sănătăţii, va fi responsabil cu conducerea, coordonarea şi monitorizarea implementarea în ansamblu a PRSS pentru Regiunea Nord-Vest colaborând îndeaproape cu comitetele directoare judeţene. Agenţia de Dezvoltare Regională Nord-Vest va fi reprezentată în cadrul comitetului director regional cu statut consultativ pentru a asigura coordonarea cu dezvoltările între sectoare şi priorităţile pentru regiune.
    – Pot fi, de asemenea, înfiinţate grupuri de lucru tehnice specifice (conform nevoilor şi priorităţilor din regiune) pentru a susţine activitatea comitetului director regional.

    3.8. STABILIREA PRIORITĂŢILOR ŞI GRAFICUL GANTT
    3.8.1. Priorităţi de investiţii
     Pentru Regiunea Nord-Vest, priorităţile de investiţii sunt:


┌──────┬───────────────┬───────────┬───────────────┐
│      │               │Valoare    │               │
│      │               │orientativă│Surse de       │
│Ordine│Investiţie     │a          │finanţare      │
│      │               │investiţiei│orientative*15)│
│      │               │(milioane  │               │
│      │               │de euro)   │               │
├──────┼───────────────┼───────────┼───────────────┤
│      │Construcţia    │           │               │
│1     │spitalului     │180,0      │CE - BEI       │
│      │regional din   │           │               │
│      │Cluj           │           │               │
├──────┼───────────────┼───────────┼───────────────┤
│      │Dezvoltarea    │           │               │
│      │centrelor de   │Între 2,7  │CE - POR Banca │
│2     │îngrijire în   │şi 4,2 pe  │Mondială       │
│      │regim          │centru     │               │
│      │ambulatoriu    │           │               │
├──────┼───────────────┼───────────┼───────────────┤
│      │Crearea a 15-20│           │               │
│      │echipe noi     │           │               │
│3     │integrate de   │1,0        │CE - POR       │
│      │îngrijire la   │           │               │
│      │nivelul        │           │               │
│      │comunităţii    │           │               │
├──────┼───────────────┼───────────┼───────────────┤
│      │Restructurarea,│           │               │
│      │reabilitarea şi│           │               │
│      │dotarea cu     │           │               │
│      │echipamente a  │           │               │
│      │anumitor       │           │               │
│      │spitale de boli│           │               │
│      │acute (secţia  │Urmează să │               │
│4     │de terapie     │fie        │CE - POR*16)   │
│      │intensivă şi   │evaluată   │Banca Mondială │
│      │spitale de     │           │               │
│      │importanţă     │           │               │
│      │strategică     │           │               │
│      │pentru reţeaua │           │               │
│      │de spitale     │           │               │
│      │regională) şi  │           │               │
│      │asistenţa de   │           │               │
│      │urgenţă        │           │               │
├──────┼───────────────┼───────────┼───────────────┤
│      │Restructurarea │           │               │
│      │şi reabilitarea│           │               │
│5     │capacităţilor  │           │Banca Mondială │
│      │de îngrijire pe│18,0       │               │
│      │termen lung,   │           │               │
│      │paliativă şi de│           │               │
│      │recuperare     │           │               │
└──────┴───────────────┴───────────┴───────────────┘

    Legendă:
     CE - Comisia Europeană;
     BEI - Banca Europeană de Investiţii;
     POR - Program Operaţional Regional.

──────────
    *15) Componenta de finanţare internă va fi clarificată în urma elaborării Planului de Investiţii Multianual al Ministerului Sănătăţii (în curs de desfăşurare).
     *16) Pentru unităţile de primiri urgenţe (UPU), analiza este în curs de desfăşurare.
──────────

    3.8.2. Graficul Gantt
     Graficul Gantt al activităţilor prioritizate este prezentat în Figura 18 de mai jos. Detaliile investiţiilor vor fi consemnate în planul general regional privind serviciile de sănătate pentru Regiunea Nord-Vest, care va fi elaborat pe baza acestui plan regional şi finalizat până la sfârşitul anului 2017.
     Figura 18. Graficul Gantt pentru investiţiile prioritare propuse


┌─────────────────────┬───────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┐
│                     │                   │2017                   │2018                   │2019                   │2020                   │
│Prioritate/Activitate├───────────────────┼─────┬─────┬─────┬─────┼─────┬─────┬─────┬─────┼─────┬─────┬─────┬─────┼─────┬─────┬─────┬─────┤
│                     │Coordonator        │Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│
│                     │[parteneri]        │1    │2    │3    │4    │1    │2    │3    │4    │1    │2    │3    │4    │1    │2    │3    │4    │
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Construirea spitalului judeţean NV în Cluj                                                                                               │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│1. Actualizarea      │MS [Platforma de   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│planului funcţional  │consiliere a Băncii│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│                     │Europene de        │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│                     │Investiţii]        │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│                     │MS [Platforma de   │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│2. Studii de         │consiliere a Băncii│     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│fezabilitate         │Europene de        │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│                     │Investiţii]        │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│                     │MS [Platforma de   │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│3. Model arhitectural│consiliere a Băncii│     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│                     │Europene de        │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│                     │Investiţii]        │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│4. Construcţie şi    │MS [Platforma de   │     │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│achiziţie de         │consiliere a Băncii│     │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│echipamente (inclusiv│Europene de        │     │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│licitaţii)           │Investiţii]        │     │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Restructurarea, reabilitarea şi dotarea cu echipamente în anumite spitale de                                                             │
│boli acute (unitatea de terapie intensivă şi spitale de valoare strategică                                                               │
│pentru reţeaua de spitale regională) şi îngrijirea de urgenţă                                                                            │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│5. Reabilitarea      │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│secţiilor de terapie │MS [BM]            │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│intensivă            │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│6. Consolidarea      │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
│reţelei regionale de │MS [MAI]           │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
│îngrijire de urgenţă │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│7. Restructurarea şi │                   │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│reabilitarea         │MS [CL]            │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│spitalelor de        │                   │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│importanţă strategică│                   │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│8. * Instituirea unui│                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│mecanism în cadrul   │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│Ministerului         │MS [BM]            │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│Sănătăţii care să    │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│analizeze deciziile  │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│de investiţii        │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Restructurarea şi reabilitarea capacităţilor de îngrijire pe termen lung,                                                                │
│îngrijire paliativă şi de recuperare                                                                                                     │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│9. Renovare şi       │                   │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│achiziţie de         │MS [CL, BM]        │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│echipamente          │                   │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│10. * Dezvoltarea    │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│unei viziuni asupra  │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│furnizării           │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│serviciilor de       │MS                 │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│îngrijire pe termen  │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│lung (inclusiv       │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│necesarul de forţă de│                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│muncă)               │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Dezvoltarea centrelor de îngrijire în regim ambulatoriu                                                                                  │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│11. Renovare şi      │                   │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
│achiziţie de         │MS [CL, BM]        │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
│echipamente          │                   │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│12. * Recrutarea     │MS [CL]            │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
│medicilor în zonele  │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
│cu priorităţi clinice│                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│13. * Revizuirea     │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│contractului cadru şi│MS [CNAS]          │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│a tarifelor pentru   │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│îngrijirea în regim  │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│ambulatoriu          │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Formarea a 15-20 echipe noi de îngrijire comunitară integrată                                                                            │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│14. Implicarea       │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│comunităţilor şi a   │MS [CL]            │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│autorităţilor locale │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│15. Recrutarea       │                   │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
│personalului de      │MS [CL]            │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
│îngrijire comunitar  │                   │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│16. Formarea         │MS [CL]            │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
│echipelor comunitare │                   │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│17. * Finalizarea    │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│standardelor privind │MS [MM]            │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│serviciile de        │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│îngrijire la nivelul │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│comunităţii          │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│18. * Identificarea  │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│mecanismelor de      │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│finanţare pentru a   │MS [INSP, CL]      │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│atrage şi a păstra   │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│personalul de        │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│îngrijire la nivel de│                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│comunitate           │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
└─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘

    Notă:
    Activităţile scrise cu caractere cursive (notate cu *) se referă la măsuri la nivel naţional pentru a susţine activităţile specific regionale. Legendă: MS - Ministerul Sănătăţii; MM - Ministerul Muncii, Familiei, Protecţiei Sociale şi Persoanelor Vârstnice MAI - Ministerul Afacerilor Interne INSP - Institutul Naţional de Sănătate Publică SNSPMPDSB - Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar - Bucureşti CNAS - Casa Naţională de Asigurări de Sănătate; CL - Consilii locale; CE - Comisia Europeană; BM - Banca Mondială.

    ANEXA 1
Ţinte normative folosite în estimarea deficitelor în serviciile de sănătate
    A. Îngrijire Primară
    a) Mediul urban
    a. 1 medic de familie şi 2 asistente angajate cu normă întreagă la 2.000 de locuitori
    b. 1 medic de şcoală, 1 stomatolog şi 2 asistente angajate cu normă întreagă la 4 şcoli

    b) zonele rurale fără grupuri vulnerabile
    a. 1 medic de familie şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 1.000 de locuitori
    b. 1 medic de şcoală, 1 stomatolog şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 4 şcoli

    c) zonele rurale cu grupuri vulnerabile
    a. 1 medic de familie şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 1.000 de locuitori
    b. 1 medic de şcoală, 1 stomatolog şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 4 şcoli
    c. Cel puţin un centru de permanenţă

    B. Îngrijire la nivelul comunităţii
    a) Mediul urban
    a. 1 asistentă comunitară şi 1 mediator sanitar la 500 de locuitori asistaţi

    b) zonele rurale fără grupuri vulnerabile
    a. 1 asistentă comunitară şi 1 mediator sanitar la 420 de locuitori asistaţi

    c) zonele rurale cu grupuri vulnerabile
    a. 1 asistentă comunitară şi 1 mediator sanitar la 420 de locuitori asistaţi
    b. 1 asistentă comunitară şi 1 mediator sanitar la 250 de locuitori asistaţi pentru comunităţile din zone cu acces dificil
     Criterii pentru stabilirea zonelor cu acces dificil:
    - comunităţi rurale cu o densitate a populaţiei mai mică de 50/kmp
    – condiţii geografice
    – altitudine mai mare de 600 m sau pantă mai abruptă de 15%
    – Delta Dunării
    – Accesul rutier este dificil pe toată durata anului
    – Numărul de aşezări (în afară de cele care îndeplinesc criteriile de mai sus) aflate la o distanţă mai mare de 50km de cel mai apropiat centru de ambulanţă
    – Numărul de aşezări (în afară de cele care îndeplinesc criteriile de mai sus) aflate la o distanţă mai mare de 150km de cea mai apropiată unitate medicală cu paturi

    C. Îngrijire în regim ambulatoriu
    - 1 medic specialist angajat cu normă întreagă şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă pentru fiecare specialitate clinică ambulatorie de bază*17) la 10.000 de locuitori
──────────
    *17) Medicină internă, pediatrie, obstetrică-ginecologie şi chirurgie generală
──────────

    – 1 medic specialist angajat cu normă întreagă şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă pentru toate celelalte specialităţi clinice ambulatorii la 50.000 de locuitori
    – 1 medic laborant angajat cu normă întreagă şi 2 asistenţi laboranţi angajaţi cu normă întreagă la 10.000 de locuitori
    – 1 medic radiolog angajat cu normă întreagă şi 1 asistent radiolog angajat cu normă întreagă la 10.000 de locuitori
    – 1 medic de recuperare şi 2 asistente de recuperare angajate cu normă întreagă la 5.000 de locuitori
    – 1 fizioterapeut, 1 psihoterapeut şi 1 logoped la 10.000 de locuitori
    – echipamente medicale (date provizorii până la realizarea analizelor detaliate pe baza volumului de lucru)
    – 1 computer tomograf la 200.000 de locuitori
    – 1 aparat de rezonanţă magnetică la 250.000 de locuitori
    – 1 ecograf la 10.000 de locuitori

    D. Îngrijire paliativă
    - Recuperare: 30 de paturi la 100.000 de locuitori;
    – Îngrijire paliativă: 20 de paturi pentru îngrijire paliativă la 100.000 de locuitori;
    – Gestionarea îngrijirii pe termen lung şi a persoanelor vârstnice: 6 paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani
    – 1 medic angajat cu normă întreagă şi 2 asistente angajate cu normă întreagă la 40 de pacienţi curenţi
    – 1 echipă de îngrijire la domiciliu la 20.000 de locuitori

    ANEXA 2
Lista localităţilor din regiunea Nord-Vest fără medici de familie (date din 2014)


┌───────────────┬─────────┬───────────────┐
│Localităţi     │Populaţie│Judeţ          │
│               │totală   │               │
├───────────────┼─────────┼───────────────┤
│Chişlaz        │3.217    │Bihor          │
├───────────────┼─────────┼───────────────┤
│Girişu de Criş │3.829    │Bihor          │
├───────────────┼─────────┼───────────────┤
│Sîrbi          │2.539    │Bihor          │
├───────────────┼─────────┼───────────────┤
│Ciceu-Mihăieşti│1.215    │Bistriţa-Năsăud│
├───────────────┼─────────┼───────────────┤
│Jichişu de Jos │1.160    │Cluj           │
├───────────────┼─────────┼───────────────┤
│Ploscoş        │700      │Cluj           │
├───────────────┼─────────┼───────────────┤
│Onceşti        │1.513    │Maramureş      │
├───────────────┼─────────┼───────────────┤
│Săuca          │1.517    │Satu-Mare      │
├───────────────┼─────────┼───────────────┤
│Benesat        │1.519    │Sălaj          │
├───────────────┼─────────┼───────────────┤
│Coşeiu         │1.181    │Sălaj          │
├───────────────┼─────────┼───────────────┤
│Lozna          │978      │Sălaj          │
├───────────────┼─────────┼───────────────┤
│Simisna        │1.246    │Sălaj          │
├───────────────┼─────────┼───────────────┤
│Treznea        │1.041    │Sălaj          │
└───────────────┴─────────┴───────────────┘

III. Plan regional privind serviciile de sănătate Regiunea Sud-Vest
ABREVIERI


     CMI         Cabinet Medical Individual
     CNAS        Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
     CNSISP      Centrul Naţional de Statistică şi Informatică în Sănătate Publică
     DJ          Judeţul Dolj
     ORL         Oto-rino-laringologie
     UE          Uniunea Europeană
     MF          Medic de familie
     PIB         Produs intern brut
     MG          Medic generalist
     ISP         Plan Strategic Instituţional
     ÎTL         Îngrijire pe termen lung
     MH          Judeţul Mehedinţi
     MS          Ministerul Sănătăţii
     INSP        Institutul Naţional de Sănătate Publică
     SNSPMPDSB   Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare
                 în Domeniul Sanitar - Bucureşti
     OCDE        Organizaţia pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică
     OT          Judeţul Olt
     AMP         Asistenţă medicală primară
     PRSS        Plan regional privind serviciile de sănătate
     RSM         Rata standardizată a mortalităţii
     VL          Judeţul Vâlcea
     OMS         Organizaţia Mondială a Sănătăţii

    CAP. 1
    CONTEXTUL GENERAL, OBIECTIVELE ŞI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE
    1. INTRODUCERE
    1.1. OBIECTIVELE ŞI SFERA DE APLICARE ALE PLANULUI REGIONAL DE SĂNĂTATE
     Obiectivul celor opt Planuri Regionale privind Serviciile de Sănătate (PRSS) este acela de a asigura o distribuţie corectă şi eficientă a serviciilor medicale în regim ambulator şi intraspitalicesc la nivelul întregii ţări, cu o răspândire adecvată la nivelul unităţilor de îngrijire primară, secundară, terţă şi pe termen lung. Planurile susţin restructurarea reţelei actuale de unităţi şi servicii, ţinând cont de nevoile de îngrijiri medicale ale populaţiei, de tranziţia demografică şi epidemiologică, de oportunităţile oferite de disponibilitatea procedurilor de diagnostic şi tratament mai puţin invazive şi de trecerea obligatorie de la un sistem centrat pe spital la o abordare concentrată pe pacient, pentru a atinge următoare obiective:
    - Îmbunătăţirea accesului populaţiei la serviciile medicale şi creşterea, în acelaşi timp, a nivelului de echitate în prestarea serviciilor;
    – Reducerea discrepanţelor regionale şi judeţene în ceea ce priveşte îngrijirea primară şi serviciile din spitale existente;
    – Creşterea nivelului de eficacitate, eficienţă, productivitate şi eficienţă a costurilor în prestarea serviciilor;
    – Asigurarea calităţii şi a siguranţei în acordarea serviciilor medicale;
    – Dezvoltarea coordonării şi a complementarităţii la nivelul diferiţilor furnizori de servicii medicale şi cu sectorul social; şi
    – Promovarea modelelor alternative pentru prestarea serviciilor din spitale (clinică cu practică de zi, îngrijire în regim ambulatoriu, chirurgie de zi şi servicii ambulatorii).

     Cele opt PRSS prezintă o viziune pe termen mediu/lung şi o strategie operaţională pentru o reţea regională de servicii de asistenţă medicală eficientă, sustenabilă şi echitabilă şi servesc drept documente conceptuale cheie în direcţionarea viitoarelor investiţii în infrastructură şi echipamente. De asemenea, acestea constituie fundaţia pentru nivelul de detaliu la care se vor elabora planurile generale regionale.

    1.2. METODOLOGIE
     Metodologia utilizată pentru elaborarea celor opt planuri regionale privind serviciile de sănătate are la bază următoarele trei piloane:
    1.2.1. Analiza contextului actual la nivel macro şi nivel micro
     ● La nivel macro: Analiza cuprinzătoare a orientărilor şi a prevederilor strategice naţionale pe care le conţine Strategia Naţională de Sănătate pentru a asigura integrarea planurilor regionale privind serviciile de sănătate în contextul strategic mai larg;
     ● La nivel micro: Colectarea, compilarea şi analiza datelor la nivel regional (de judeţ şi de unităţi medicale).

    1.2.2. Elaborarea standardelor de planificare
     Elaborarea celor opt PRSS a presupus elaborarea unor standarde de planificare adecvate care să ghideze dezvoltarea viitoare a reţelelor regionale de asistenţă medicală în funcţie de resursele umane şi financiare existente (vezi Capitolul 2). Descrierea exactă a acestor parametri de planificare porneşte de la compararea nivelurilor şi a indicatorilor actuali cu ţintele normative naţionale şi cu standardele de referinţă europene/internaţionale. Nivelurile europene/internaţionale au fost stabilite cu ajutorul Bazei de date Sănătate pentru Toţi a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) şi al Indicatorilor Organizaţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică (OCDE) (Sănătatea pe scurt 2015 "Health at a Glance 2015"). Au fost anticipate modificări în tiparele de rezultate ca urmare a creşterii estimate a cererii de servicii pentru afecţiunile legate de vârstă şi gestionarea afecţiunilor cronice.
     Cu toate acestea, este important să subliniem faptul că standardele de planificare nu au fost folosite într-o manieră strictă, aritmetică. Pentru fiecare regiune a fost creat un mod de evaluare adaptat, ţinând cont de caracteristicile specifice din punct de vedere al condiţiilor geografice şi al accesibilităţii fizice, structura în funcţie de vârstă şi starea de sănătate a populaţiei, precum şi de contextul socio-economic.
     Cele opt PRSS au fost elaborate sub coordonarea Ministerului Sănătăţii în parteneriat cu Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar - Bucureşti (SNSPMPDSB) şi cu Institutul Naţional de Sănătate Publică (INSP). Planurile sunt întocmite cu referire la şi sunt aliniate cu alte strategii sectoriale relevante pentru acordarea serviciilor de asistenţă medicală şi pentru sănătatea populaţiei.

    1.2.3. Redactarea PRSS pentru fiecare regiune
     Aplicarea standardelor de planificare la populaţia fiecărei regiuni constituie primul pas în estimarea nevoilor de furnizare a serviciilor la nivel local. Analiza diferenţelor dintre componentele/straturile majore ale sistemului regional de asistenţă medicală a impus direcţia pe care procesul de restructurare trebuie să o urmeze în fiecare regiune. Recomandările privind modul în care se poate ajunge de la situaţia actuală la schema avută în vedere sunt expuse pentru fiecare regiune împreună cu o foaie de parcurs care descrie procesul de implementare, etapele principale şi calendarul (vezi Capitolul 3).

    2. CONTEXTUL NAŢIONAL STRATEGIC ŞI SOCIO-ECONOMIC
    2.1. ZONE GEOGRAFICE ŞI ADMINISTRATIVE
     România este împărţită în 41 de judeţe şi municipiul Bucureşti. Fiecare judeţ este administrat de un consiliu judeţean, care răspunde de afacerile locale precum şi de administrarea afacerilor naţionale la nivel judeţean.
     În anul 1998, au fost stabilite în România opt regiuni de dezvoltare cu scopul de a coordona mai bine dezvoltarea regională pe măsură ce ţara avansa în procesul de integrare în Uniunea Europeană (1 ianuarie 2007). Scopul acestora este de a servi ca structuri pentru alocarea fondurilor Uniunii Europene pentru dezvoltare regională, precum şi pentru colectarea datelor statistice regionale. Aceste regiuni de dezvoltare nu sunt entităţi teritorial-administrative şi nu au caracter juridic; ele sunt rezultatul unui acord între consiliile judeţene şi consiliile locale.
     Fiecare regiune este formată din patru până la şapte judeţe şi are între 1,9 milioane şi 3,7 milioane de locuitori (Tabelul 1), cu excepţia regiunii Bucureşti - Ilfov, care are caracteristici specifice. Cele opt euro-regiuni constituie teritoriul folosit în procesul de reconfigurare şi planificare a serviciilor de sănătate.
     Tabelul 1: Caracteristicile pe scurt ale celor opt regiuni de dezvoltare


┌───────────────┬─────────┬─────────┬──────────┬───────────┐
│               │         │         │          │Centrul    │
│Regiune de     │Suprafaţa│Număr de │Populaţie │urban cel  │
│dezvoltare     │(kmp)    │judeţe   │(2011)    │mai populat│
│               │         │         │          │(populaţie)│
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Nord-Vest      │34.159   │6        │2.600.132 │Cluj-Napoca│
│               │         │         │          │(411.379)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Centru         │34.082   │6        │2.360.805 │Braşov     │
│               │         │         │          │(369.896)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Nord-Est       │36.85    │6        │3.302.217 │Iaşi       │
│               │         │         │          │(382.484)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Sud-Est        │35.762   │6        │2.545.923 │Constanţa  │
│               │         │         │          │(425.916)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Sud-Muntenia   │34.489   │7        │3.136.446 │Ploieşti   │
│               │         │         │          │(276.279)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Bucureşti-Ilfov│         │1 +      │2.272.163 │Bucureşti  │
│               │1.811    │Bucureşti│          │(2.272.163)│
│               │         │         │          │           │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Sud-Vest       │29.212   │5        │2.075.642 │Craiova    │
│Oltenia        │         │         │          │(356.544)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Vest           │32.028   │4        │1.828.313 │Timişoara  │
│               │         │         │          │(384.809)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│TOTAL          │238.391  │41 +     │20.121.641│           │
│               │         │Bucureşti│          │           │
└───────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴───────────┘


┌─────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┐
│         │1990  │1995  │2000  │2005  │2010  │2015  │2020  │2025  │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│Populaţie│23.489│22.965│22.128│21.408│20.299│19.511│18.848│18.229│
│totală   │      │      │      │      │      │      │      │      │
│(mii)    │      │      │      │      │      │      │      │      │
└─────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┘

    Sursa: Naţiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice şi Sociale, Divizia Populaţie (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populaţiei mondiale, date adaptate obţinute de pe website.

     Figura 1: Rata de creştere a populaţiei (%) (a se vedea imaginea asociată)

     Speranţa de viaţă la naştere este mai mică decât media europeană, atât pentru bărbaţi (71,2 ani faţă de 77,7 ani în UE27) cât şi pentru femei (78,3 faţă de 83,3 în UE27). Populaţia cu vârsta minimă de 65 de ani reprezintă în prezent 17,3% din totalul populaţiei şi se estimează că va ajunge la 21,5% până în 2025. Pe de altă parte, populaţia cu vârsta între 0 şi 14 ani este în scădere şi ar trebui să reprezinte 14,1% din totalul populaţiei în anul 2025, comparativ cu 23,7% cât era în 1990 (Tabelul 3).
     Tabelul 3: Populaţia pe grupe de vârstă în România în perioada 1990-2025


┌──────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┐
│Grupa │    │    │    │    │    │    │    │    │
│de    │1990│1995│2000│2005│2010│2015│2020│2025│
│vârstă│    │    │    │    │    │    │    │    │
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│0-14  │23,7│20,8│18,5│15,9│15,8│15,5│15,0│14,1│
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│15-24 │16,7│16,8│16,2│15,4│12,6│10,5│10,7│11,1│
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│25-64 │49,2│50,3│51,6│53,5│55,8│56,7│54,7│53,3│
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│65+   │10,4│12,1│13,6│15,2│15,8│17,3│19,6│21,5│
└──────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

    Sursa: Naţiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice şi Sociale, Divizia Populaţie (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populaţiei mondiale, date adaptate obţinute de pe website.

     Aceste tendinţe demografice au un impact profund asupra viitoarelor nevoi medicale ale populaţiei române şi impun necesitatea schimbării modelului de îngrijire.

    2.3. STATUTUL SOCIO-ECONOMIC
     România rămâne una dintre cele mai sărace ţări din Uniunea Europeană, cu un produs intern brut (PIB) de 8.560 USD pe cap de locuitor în anul 2012, similar cu al ţărilor din Balcanii de Vest şi mai mic decât al Turciei. De la aderarea la Uniunea Europeană, creşterea economică a contribuit semnificativ la scăderea gradului de sărăcie, însă aproape o treime din români încă trăiesc în sărăcie. Rata de sărăcie absolută - stabilită pe baza pragului de sărăcie regional în Europa şi Asia Centrală de 5 USD pe persoană pe zi (paritatea puterii de cumpărare a dolarului american în 2005 - PPC USD 2005) a scăzut de la 44% cât era în 2006 până la 33% în 2008. Scăderea semnificativă a sărăciei absolute în această perioadă s-a observat atât în zonele rurale (de la 60% la 47%) cât şi în zonele urbane (de la 24% la 17%). De asemenea, s-a înregistrat un progres şi în ceea ce priveşte indicatorii UE de sărăcie şi excluziune socială. În ciuda acestor reuşite, România are unul dintre cele mai ridicate niveluri de sărăcie din Uniunea Europeană, mai mare decât unele ţări vecine ale sale care au rămas în afara UE*1).
──────────
    *1) Sursa: Banca Mondială - Strategia de parteneriat de ţară pentru România pe perioada 2014-2017 (aprilie 2014)
──────────

    2.4. CONTEXTUL EPIDEMIOLOGIC ŞI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLILOR*2)
──────────
    *2) Surse: Planul strategic instituţional al Ministerului Sănătăţii 2015-2018 (în curs de revizuire) şi Documentul de evaluare al Băncii Mondiale privind proiectul de reformă în sectorul sănătăţii - martie 2014
──────────
    Rata mortalităţii infantile şi-a menţinut tendinţa de scădere până la un minim de 9 decese la mia de nou-născuţi vii în 2012, în special din cauza scăderii mortalităţii post-neonatale, însă rămâne cea mai mare în rândul celor 27 de state membre ale UE şi de 2,4 ori mai mare decât media europeană (circa 4 la mie în 2011). Riscul de deces este mai mare în zonele rurale (>50%) comparativ cu zonele urbane şi variază de la un judeţ la altul, cele mai mari fiind în judeţul Tulcea, de 15,2 la mie, şi în judeţul Mehedinţi, 16,1 la mie. Decesul în rândul nou- născuţilor survine cu precădere în prima lună de viaţă (57%). Un procent semnificativ din decesele înregistrate în rândul copiilor cu vârsta sub 1 an survine la domiciliu. Cele mai frecvente cauze ale decesului la nou-născuţi sunt afecţiuni perinatale (34%), urmate de boli respiratorii (29%) şi patologii congenitale (25%). Rata mortalităţii la copiii cu vârsta sub cinci ani este, de asemenea, cea mai mare în rândul statelor membre UE (11,7 la mie de nou-născuţi, 2010). Cu o rată a mortalităţii materne de 25,5 decese la 100.000 de copii născuţi vii în 2011, riscul de deces matern la naştere a fost de circa 5 ori mai mare în România comparativ cu UE.
     Povara bolii în România s-a modificat de la un model dominat de sănătatea mamei şi a copilului şi de bolile transmisibile la una în care predomină bolile cronice şi netransmisibile. Bolile cardiovasculare şi cancerul sunt cauzele de deces cel mai frecvent înregistrate, cu procente de 57% şi, respectiv 20% din totalul deceselor. Bolile infecţioase reprezintă numai 1% din numărul deceselor.
     România are una dintre cele mai mari rate de deces standardizate (RDS) din cauza bolilor cardiovasculare la persoanele cu vârsta între 0 şi 64 de ani din UE (108,9 la 100.000 adică de două ori mai mult decât rata UE de 43,8 la 100.000), cea mai mare RDS din cauze legate de fumat (428 la 100.000) şi cea mai mare RDS din cauza cancerului de col uterin la femeile cu vârsta între 0 şi 64 de ani, de patru ori mai mare decât media Uniunii Europene.

    3. STRUCTURA, ORGANIZAREA ŞI GESTIONAREA SISTEMULUI DE SĂNĂTATE
     Infrastructura de sănătate a României şi sistemul său de furnizare a serviciilor nu au fost adaptate la tehnologiile moderne şi nu satisfac nevoile medicale ale populaţiei. Capacitatea de îngrijire primară este insuficient utilizată şi distribuită neunitar. Majoritatea serviciilor sunt prestate în spitale. Deşi unele spitale au fost modernizate iar serviciile de urgenţă au fost dezvoltate, continuă să existe discrepanţe semnificative la nivelul în ceea ce priveşte furnizarea serviciilor. Finanţarea serviciilor de asistenţă medicală (sub forma unei cote din PIB) se situează printre cele mai mici din regiunea Uniunii Europene, iar cheltuielile cele mai mari se înregistrează cu îngrijirea în spitale. Există un deficit acut de medici şi asistente medicale, în special în sectorul spitalicesc.
    3.1. FURNIZAREA SERVICIILOR
    3.1.1. Îngrijire primară
     Conform normelor naţionale, numărul minim de pacienţi înscrişi de care un medic de familie (MF) are nevoie pentru a încheia un contract cu fondul judeţean de asigurări de sănătate este de 800 în zonele urbane, numărul maxim fiind de 1.800 pacienţi pe medic de familie/medic generalist la nivel naţional. În cazuri excepţionale, această limită este scăzută pentru zonele rurale pentru a permite cabinetelor medicale de familie să funcţioneze în satele cu o populaţie mai mică de 1.000 de locuitori.
     Furnizorii de servicii de îngrijire primară au un procent mai mic de cazuri decât cel estimat, iar mecanismul actual de plată a furnizorului amplifică această problemă. Chiar dacă accesul fizic la serviciile medicale nu este neapărat o problemă, accesul la servicii medicale de calitate este profund neunitar. Prezentările în regim ambulator pe persoană în România sunt cu 34% mai mici decât în UE15. Un studiu realizat de Oxford Policy Management în 2012 a subliniat faptul că infrastructura fizică pentru unităţile de îngrijire primară este adesea perimată şi poate afecta serios calitatea serviciilor*3).
──────────
    *3) Oxford Policy Management - TA pentru Unitatea de Management al Proiectelor pentru elaborarea unei strategii privind îngrijirea primară - februarie 2012
──────────

    3.1.2. Îngrijire secundară şi terţiară
     În prezent, majoritatea serviciilor medicale sunt furnizate direct în spital. Sectorul spitalicesc este hipertrofiat, în timp ce serviciile la nivel de comunitate sunt subdimensionate din punct de vedere al capacităţii şi al sferei de aplicare a serviciilor comparativ cu cele necesare (de exemplu, serviciile pentru asigurarea sănătăţii mamei şi a copilului, servicii de îngrijire la domiciliu pentru pacienţii dependenţi, servicii de monitorizare a pacienţilor cu diabet etc.).
     Apelarea tot mai frecventă la serviciile spitaliceşti este atribuită capacităţii reduse a sectorului extraspitalicesc şi, în principal, faptului că unităţile de îngrijire primară nu îşi îndeplinesc rolul de "triere". Nivelurile scăzute ale unor indicatori cheie de eficienţă a programelor de sănătate publică pot fi atribuite faptului că îngrijirea primară nu îşi îndeplineşte rolul de vector al intervenţiilor în sănătatea publică şi de medicină de prevenţie.
     În jur de 75% din cazurile de spitalizare nu au bilet de trimitere de la medicul de familie şi circa 50% din pacienţii internaţi sunt consultaţi în secţia de urgenţă, indiferent de motivul internării*4). De asemenea, datele pe grupe de diagnostice indică în mod constant faptul că un procent semnificativ de pacienţi internaţi au diagnostice care pot fi tratate în regim ambulatoriu şi/sau de medicul de familie (de exemplu, hipertensiunea arterială, astmul, diabetul fără complicaţii, otita la copii etc.). În medie, 7% din internări pot fi evitate, hipertensiunea primară şi cardiomiopatia hipertensivă cu insuficienţă cardiacă congestivă reprezentând peste 25% din diagnosticele ce nu necesită internare*5). Din punct de vedere geografic, ratele mari de spitalizări evitabile sunt corelate cu mortalitatea ridicată şi densitatea redusă a unităţilor de îngrijire primară.
──────────
    *4) Banca Mondială (2011). România - Analiză funcţională: sectorul sanitar.
     *5) Ceuta M, Scintee SG, Dosius M, Mototolea C, Vlădescu C (2013) Geographical Distribution of Avoidable Hospital Conditions in România. ECOSMART - Environment at Crossroads: Smart Approaches for a Sustainable Development, 32: 318-326.
──────────

    Reţeaua de spitale din România este mare şi fragmentată. În anul 2014, existau 527 de spitale (conform datelor de la Institutul Naţional de Statistică), din care 484 au făcut raportări privind activitatea lor folosind sistemul clasificării pe grupe de diagnostice. Din aceste 848 de spitale, 354 erau de stat. Din anul 2010, majoritatea spitalelor au fost descentralizate şi plasate în subordinea administraţiei publice locale, cu excepţia câtorva spitale de nivel secundar şi terţiar care au rămas în subordinea Ministerului Sănătăţii. Spitalele variază ca dimensiune, de la spitale universitare mari care oferă cele mai complexe servicii terţiare până la spitale mici care au una, două sau trei specialităţi de bază. Există, de asemenea, o serie largă de diferenţe în ceea ce priveşte echipamentul, capacitatea de rezolvare a cazurilor complexe şi distribuţia lor geografică. Tipurile de servicii furnizate în spitalele mici se limitează la tratarea pacienţilor cu diagnostice necomplicate, cum ar fi infecţiile uşoare ale căilor respiratorii superioare, pentru care se efectuează numai o gamă redusă de proceduri medicale. Unele spitale universitare (precum cele din oraşele Cluj şi Iaşi) funcţionează în mai multe clădiri (până la 25 - 30 de clădiri/spitale), cu distanţe de câţiva kilometri între secţiile aceluiaşi spital. Acest lucru subminează în mod semnificativ calitatea actului medical, creşte costurile şi utilizează ineficient resursele.
     Coordonarea îngrijirii este deficitară iar reţelele de trimitere oficială a pacienţilor lipsesc. După cum s-a observat mai sus, medicii primari fac mai puţin decât ar putea şi trimit la spitale pacienţi care ar putea fi trataţi la nivel primar. În plus, rolurile şi funcţiilor pe care le are fiecare spital nu sunt definite în mod oficial, ceea ce conduce la duplicarea serviciilor, la lipsuri în îngrijire şi la cheltuieli ineficiente cu sănătatea.

    3.1.3. Discrepanţe regionale - Inechităţi la nivel urban şi rural
     Analiza gradului de echitate a sistemului de sănătate arată inechităţi legate de acoperirea serviciilor medicale din punct de vedere al mediului urban/rural, al teritoriului (la nivel de regiuni şi judeţe) şi, de asemenea, la nivelul unor anumite grupuri vulnerabile (de ex. cele de etnie rromă). Există o diferenţă semnificativă între gradul de acoperire urbană şi cea rurală, în favoarea celor urbane (94,1 acoperire în zonele urbane comparativ cu doar 74,6% în zonele rurale). La nivel naţional, densitatea medicilor de familie este de 0,5/1.000 de locuitori în zonele rurale comparativ cu 0,73/1.000 de locuitori în zonele urbane, restul de furnizori de servicii medicale lipsind din mediul rural.
     Inechităţile teritoriale şi între mediul urban şi cel rural sunt reflectate în indicatorii de sănătate. Mortalitatea infantilă (0-1 an), un barometru sensibil al inechităţii în starea de sănătate, înregistrează diferenţe geografice importante (între judeţe/regiuni şi medii); există o diferenţă de trei ori între cele mai mici valori (6 şi 6,5 decese la 1.000 de nou-născuţi vii, înregistrate în Bucureşti şi Cluj) şi cele mai mari valori (16 şi 19,4 decese la 1.000 de nou-născuţi vii, înregistrate în Mehedinţi şi Sălaj). Mortalitatea infantilă este semnificativ mai mică în mediul urban şi la nivel naţional (7,7 la 1.000) decât în mediul rural (12,3 la 1.000 de nou-născuţi vii). În unele judeţe (Cluj, Buzău, Dolj, Constanţa, Sălaj şi Vrancea) mortalitatea infantilă în zonele rurale este de două până la trei ori mai mare decât în zonele urbane. Peste 80% din decesele infantile survenite la domiciliu şi în primele 24 de ore de la internare se produc în rândul copiilor din mediul rural. Diferenţe geografice semnificative se întâlnesc şi în ceea ce priveşte malnutriţia protein-calorică la copiii cu vârsta între 0-2 ani, cu variaţii ale indicilor raportaţi între 0% în judeţul Timiş şi 8,2% în judeţul Mehedinţi.

    3.2. FINANŢAREA ŞI CHELTUIELILE CU SĂNĂTATEA
     Majoritatea comparaţiilor indică faptul că România cheltuie cu sănătatea mai puţin decât alte ţări similare. Conform cifrelor oficiale, România cheltuie puţin sub 6% din PIB cu serviciile medicale (publice şi private) comparativ cu media europeană de 8,5% şi cu media de 9,8% a Uniunii Europene (toate statele membre).
     Acoperirea populaţiei de către sistemul de asigurări de sănătate a fluctuat, după cum arată evoluţia cotei de asiguraţi/persoane care primesc pachete de servicii medicale incluse pe listele medicilor de familie (Raportul anual al CNAS, 2012); o creştere de la 87,8% în 2008 la 95,9% în 2010 - în urma introducerii pachetelor medicale minime şi opţionale - şi apoi o scădere până la 85,3% în 2012. Conform raportului EHCI 2013, România se situează pe penultimul loc în Europa în ceea ce priveşte indicele de consum al serviciilor medicale, legat de nivelul de alocare financiară pentru sănătate pentru fiecare persoană.
     Investigarea modului de alocare a resurselor în cadrul sistemului indică un model relativ constant de alocare a resurselor financiare între segmentele sistemului de sănătate, cea mai mare parte fiind direcţionată către spitale şi doar un mic procent către îngrijirea extraspitalicească. În anul 2010, spitalele au consumat peste 50% din bugetul de sănătate publică, în timp ce îngrijirea primară a primit mai puţin de 7%, iar îngrijirea pe termen lung a beneficiat de o alocare neglijabilă.
     Sistemul actual de plată pentru medicii primari îi încurajează pe aceştia să crească numărul pacienţilor înregistraţi cât mai mult însă nu şi să le ofere un pachet de complet de servicii de îngrijiri primare şi preventive. De asemenea, sistemul de plată nu penalizează trimiterile către medicii specialişti din spital sau prescrierile farmaceutice costisitoare. Drept urmare, furnizorii de îngrijiri primare contribuie la suprasolicitarea spitalelor şi la prescrierea excesivă de medicamente.

    3.3. RESURSELE UMANE PENTRU SECTORUL SANITAR
     În 2014, România avea în jur de 55.000 de medici, circa 116.000 de asistente, circa 130.000 de alţi angajaţi medicali şi în jur de 61.000 de angajaţi ai personalului medical auxiliar. Majoritatea erau angajaţi în sistemul public de sănătate.
     Conform datelor OCDE, densitatea personalului medical (personal medical la 1.000 de locuitori) în România este printre cele mai mici din Europa: în 2012, România avea 2,5 medici/1.000 de locuitori şi 5,8 asistente/1.000 de locuitori, comparativ cu o medie a Uniunii Europene de 3,4 medici/1.000 de locuitori şi 8 asistente/1.000 de locuitori. În plus, aceste cadre medicale sunt răspândite inegal atât din punct de vedere geografic cât şi din punct de vedere al specialităţilor medicale.
     Lipsa personalului medical este şi mai mult exacerbată de un exod acut al medicilor, un număr mare de medici emigrând în special în Europa Occidentală. Deşi nu există date exacte despre emigraţia medicală, Ministerul Sănătăţii a emis în perioada 2007-2013 peste 43.000 de certificatele de conformitate, ceea ce arată niveluri semnificative ale intenţiei de emigrare. Acest lucru este confirmat de datele statistice din ţările de destinaţie: medicii formaţi în România se situează pe primele locuri în statisticile privind personalul medical din Germania, Regatul Unit al Marii Britanii, Franţa şi Belgia. Atât factorii de respingere cât şi factorii de atracţie sunt relevanţi în decizia unui cadru medical de a părăsi ţara; un factor de respingere constă, fără îndoială, în starea precară a infrastructurii medicale din România şi impactul aferent asupra capacităţii medicului de a-şi practica meseria şi de a acorda o îngrijire corespunzătoare pacienţilor săi.

    3.4. INFRASTRUCTURA
     Sectorul sanitar are la bază o infrastructură care a fost concepută în urmă cu 50-60 de ani, când nevoia de servicii medicale era diferită de realitatea zilelor noastre. Reţeaua de spitale este adesea fragmentată (multe spitale sunt formate din mai multe pavilioane care uneori sunt situate la distanţă unul de celălalt, ceea ce necesită transferul între secţiile aceluiaşi spital cu ambulanţa); sunt folosite clădiri vechi (unele au chiar peste 100 de ani) care nu permit integrarea optimă a circuitelor intraspitaliceşti şi creează dificultăţi în adoptarea de noi tehnologii din cauza limitărilor fizice inerente ale clădirilor. Mai mult, unele nu dispun de facilităţi adecvate de acces fizic (de exemplu, pentru persoanele cu dizabilităţi). Prin urmare, adaptarea infrastructurii la nevoia de servicii medicale actuală (boli netransmisibile, acumularea problemelor de sănătate, complexe de comorbiditate, existenţa tehnologiilor complexe etc.) este în multe cazuri imposibilă sau mult mai costisitoare decât construirea unor clădiri noi pentru a consolida activităţile în anumite spitale. De asemenea, cu precădere în spitalele vechi, cu circuite deficitare, controlul infecţiilor nosocomiale este inadecvat, ceea ce are un efect negativ asupra siguranţei pacientului şi care atrage cheltuieli ce pot fi evitate. Furnizarea echipamentului necesar este încă departe de standardele din ţările europene avansate şi, deseori, distribuţia teritorială şi utilizarea echipamentelor medicale în unităţile de stat nu sunt cunoscute. Există dovezi despre variaţii semnificative la nivelul unităţilor medicale şi al regiunilor geografice şi că distribuţia acestora nu reflectă nevoile medicale ale populaţiei*6).
──────────
    *6) Vlădescu C, Scintee SG, Olsavszky V, Hernandez-Quevedo C, Sagan A (2016) România Health system review. Health Systems in Transition, 18(4).
──────────

    3.5. STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PENTRU PERIOADA 2014-2020
     Strategia Naţională de Sănătate pentru perioada 2014-2020 este documentul de politică reprezentativ prin care se propune un calendar pentru transformarea sectorului sanitar în vederea asigurării eficienţei, a calităţii şi a accesului echitabil pentru fiecare pacient. Viziunea pentru perioada 2014-2020 (Figura 2) constă în inversarea piramidei de servicii şi asigurarea treptată a unei acoperiri mai largi a nevoilor medicale ale populaţiei prin serviciile care constituie fundamentul sistemului. În acest scop, Strategia se concentrează în special pe consolidarea îngrijirii comunitare, a îngrijirii primare şi a îngrijirii în ambulatorii de specialitate. Trei domenii strategice au fost identificate în Strategie: sănătatea publică, serviciile medicale şi măsurile transversale (Tabelul 4).
     Figura 2: Viziunea Strategiei Naţionale privind Sănătatea (a se vedea imaginea asociată)

     Îngrijire în spital
     Îngrijire în regim ambulatoriu
     Îngrijire primară
     Îngrijire la nivelul comunităţii
     2014-2020
     Gestionarea capacităţii
     Reconfigurarea traseului pacientului
     Gestionarea cazului
     Îngrijire în spital
     Îngrijire în regim ambulatoriu
     Îngrijire primară
     Îngrijire la nivelul comunităţii
     Tabelul 4: Descrierea celor trei domenii strategice


┌──────────────────┬───────────────────┐
│                  │Domeniul strategic │
│                  │2: servicii        │
│                  │medicale - Un      │
│Domeniul strategic│sistem de servicii │
│1: sănătatea      │medicale bazate pe │
│publică   -       │comunitate pentru  │
│Îmbunătăţirea     │grupurile          │
│sănătăţii mamei şi│vulnerabile; -     │
│a copilului; -    │Creşterea          │
│Combaterea poverii│eficienţei şi      │
│duble a bolii în  │diversificarea     │
│rândul populaţiei │serviciilor de     │
│prin: - Controlul │îngrijire medicală │
│eficient al       │primară; -         │
│epidemiilor şi    │Consolidarea       │
│supravegherea     │calităţii şi a     │
│bolilor           │eficienţei         │
│transmisibile, cu │serviciilor        │
│accent pe bolile  │furnizate în       │
│transmisibile cu  │unităţile          │
│cea mai mare      │ambulatorii        │
│povară în România;│specializate; -    │
│- Reducerea       │Creşterea gradului │
│poverii bolilor   │de siguranţă în    │
│transmisibile ce  │rândul populaţiei  │
│pot fi prevenite, │prin consolidarea  │
│inclusiv prin     │sistemului de      │
│intervenţii       │urgenţă integrat şi│
│privind           │asigurarea         │
│patologiile       │accesului egal la  │
│cronice neglijate │serviciile de      │
│în timp (cancer,  │îngrijire medicală │
│boli              │de urgenţă; -      │
│cardiovasculare,  │Regionalizarea/    │
│diabet, sănătate  │concentrarea       │
│mintală, boli     │îngrijirilor       │
│rare); - Sănătatea│medicale în spital │
│în raport cu      │şi stabilirea unor │
│mediul            │reţele regionale de│
│înconjurător; -   │trimitere a        │
│Creşterea gradului│pacienţilor la     │
│de conştientizare │spitale şi         │
│cu privire la     │laboratoare cu     │
│soluţiile de      │diferite grade de  │
│prevenţie         │competenţă legată  │
│eficiente şi      │de îngrijirea      │
│educarea          │primară şi         │
│populaţiei în     │îngrijirile        │
│acest sens        │speciale în regim  │
│(îngrijire de     │ambulatoriu; -     │
│nivel primar,     │Acces îmbunătăţit  │
│secundar sau      │la servicii de     │
│terţiar).         │recuperare,        │
│                  │îngrijiri paliative│
│                  │şi îngrijiri pe    │
│                  │termen lung.       │
├──────────────────┴───────────────────┤
│Domeniul strategic 3: Măsuri          │
│transversale - Dezvoltarea capacităţii│
│administrative la nivel naţional,     │
│regional şi local şi comunicarea      │
│schimbărilor; - Implementarea unei    │
│politici sustenabile de asigurare a   │
│resurselor umane în domeniul          │
│sănătăţii; - Implementarea unei       │
│politici sustenabile de asigurare a   │
│resurselor financiare pentru sănătate,│
│controlul costurilor şi protecţie     │
│financiară pentru populaţie; -        │
│Asigurarea şi monitorizarea calităţii │
│serviciilor medicale publice şi       │
│private; - Dezvoltarea şi             │
│implementarea unei politici a         │
│medicamentelor pe bază de dovezi care │
│să asigure accesul egal şi sustenabil │
│la medicamente pentru populaţie; -    │
│Promovarea cercetării şi a inovaţiei  │
│în sănătate; - Cooperarea între       │
│sectoare pentru o stare e sănătate mai│
│bună a populaţiei, în special a       │
│grupurilor vulnerabile; -             │
│Eficientizarea prin simplificare a    │
│sistemului medical prin accelerarea   │
│utilizării tehnologiei informaţiilor  │
│şi a mijloacelor de comunicare moderne│
│(e-health); - Dezvoltarea             │
│infrastructurii de sănătate           │
│corespunzătoare la nivel naţional,    │
│regional şi local pentru a reduce     │
│inegalitatea accesului la serviciile  │
│medicale.                             │
└──────────────────────────────────────┘

    În ceea ce priveşte domeniul strategic 2 "Servicii de sănătate", direcţiile principale de dezvoltare pentru sistemul de sănătate din România sunt:
    - Consolidarea serviciilor de îngrijiri primare şi îngrijiri la nivelul comunităţii prin extinderea reţelei de medici de familie şi de furnizori de îngrijiri la nivelul comunităţii investind în infrastructură, mărind capacitatea şi revizuind legislaţia;
    – Remodelarea traseelor pacientului şi întărirea rolului de "triere" al îngrijirii primare;
    – Consolidarea îngrijirii în regim ambulatoriu prin creşterea resurselor umane şi prin investiţii în infrastructura fizică în unităţile de ambulatoriu;
    – Integrarea serviciilor de sănătate atât pe verticală (asistenţă medicală primară - îngrijire în ambulatoriu
    – îngrijire intraspitalicească) şi pe orizontală (asistenţă medicală primară - îngrijire la nivelul comunităţii - asistenţă socială - educaţia pentru sănătate şi prevenirea bolilor - terapie - reabilitare);
    – Raţionalizarea şi restructurarea reţelei de spitale, cu accentul pe reducerea capacităţii de îngrijiri acute şi extinderea capacităţii de asigurare a îngrijirilor pe termen lung, paliative şi de recuperare.

    CAP. 2
    PLANIFICARE ŞI ANALIZĂ COMPARATIVĂ LA NIVEL NAŢIONAL
     Acest capitol prezintă direcţiile strategice şi activităţile cheie la nivel naţional pentru fiecare domeniu de furnizare a serviciilor şi pentru activităţile de sănătate publică. Criteriile de stabilire a priorităţilor în materie de investiţii sunt propuse pentru a servi drept ghid în luarea viitoarelor decizii de investiţii în vederea dezvoltării capacităţii, în special pentru serviciile situate la baza piramidei, respective cele de îngrijire la nivelul comunităţii, de îngrijire primară şi îngrijire în ambulatorii. Aceste criterii de stabilire a priorităţilor vor fi însoţite şi de un set de consideraţii ce urmează a fi stabilite de la caz la caz, cu participarea autorităţilor locale atunci când se stabilesc nevoile specifice ale fiecărei comunităţi. Aceste criterii vor fi însoţite de un alt set de consideraţii ce urmează să fie stabilite de la caz la caz, cu participarea autorităţilor locale, odată cu stabilirea nevoilor specifice ale fiecărei comunităţi. Printre acestea se numără: amploarea şi data celei mai recente renovări, complexitatea modelelor de morbiditate locală şi categoria de pacienţi; distanţa rutieră până la cel mai apropiat furnizor de servicii de complexitate superioară etc.
     Anexa 1 prezintă ţintele normative naţionale pe baza cărora s-a realizat analiza deficitului de servicii medicale în raport cu nevoile populaţiei. Criteriile au fost concepute în colaborare de Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar - Bucureşti (SNSPMPDSB), Institutul Naţional de Sănătate Publică (INSP) şi Ministerul Sănătăţii (MS).
    1. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI PRIMARE
     Viziunea de dezvoltare a sectorului de îngrijiri primare constă în asigurarea accesului mai larg, echitabil la servicii de îngrijire primară de calitate, astfel încât vasta majoritate a pacienţilor ce nu prezintă complicaţii să poată fi gestionată cu succes la nivelul comunităţii. Inechităţile legate de acces vor fi reduse prin concentrarea investiţiilor pe comunităţi care nu au în prezent medici de familie sau un număr insuficient, acordând o atenţie specială comunelor cu populaţie marginalizată. Competenţele de sănătate publică ale medicilor de familie vor fi extinse prin revizuirea programei pentru învăţământul medical şi prin revizuirea componentei de îngrijire primară din pachetul de servicii medicale de bază. Funcţia de triere va fi consolidată prin revizuirea Contractului cadru la nivel naţional şi a mecanismelor de plată pentru îngrijirea primară, creând mecanisme pilot de finanţare pe criterii de performanţă pentru medicii de familie şi prin crearea unui fond naţional destinat renovării cabinetelor de medicină de familie. Se estimează că aceste activităţi vor creşte disponibilitatea, calitatea şi capacitatea de răspuns în cadrul comunităţii şi vor reduce povara pe care o reprezintă internările evitabile.
    1.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Îngrijirea primară în România este asigurată de 12.736 de medici de familie (date din 2013), organizaţi sub formă de cabinete individuale sau în grup. Totuşi, serviciile de îngrijire primară sunt utilizate insuficient şi acordă un număr mic de servicii comparativ cu nevoile populaţiei, conducând la suprasolicitarea spitalelor. Teoretic, există suficienţi medici de familie care să satisfacă nevoile populaţiei, însă sunt distribuiţi neuniform între zonele urbane şi cele rurale.
     Consolidarea practicii de îngrijire primară pe baza medicinei de familie constituie o prioritate identificată în Strategia Naţională de Sănătate. Îngrijirea primară va constitui scheletul sistemului medical românesc. Acesta va asigura distribuţia echitabilă a serviciilor de îngrijire primară şi va asigura dezvoltarea continuă a cunoştinţelor şi a abilităţilor furnizorilor de îngrijiri primare.

    1.2. STANDARDE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     În anul 2012, România avea un medic de familie (MF) la 1.549 locuitori comparativ cu 1 medic de familie la 1.257 locuitori cât era în ţările Uniunii Europene (Figura 3). Aceste cifre nu indică o lipsă severă de medici de familie la nivel naţional. Problema pentru România este să gestioneze lipsa severă a medicilor de familie din unele localităţi, în special din zonele rurale.
     Figura 3: Numărul de medici generalişti la 100.000 de locuitori (2012 sau cel mai recent an pentru care există date) (a se vedea imaginea asociată)

     Numărul mediu de prezentări pentru îngrijire primară şi îngrijire în regim ambulatoriu (inclusiv la departamentele de ambulatoriu din spitale)*7) a fost de 4,8 pe persoană pe an (date din 2013), mai mic decât media din UE (6,9) şi urmat de ţări precum Bulgaria (5,4), Polonia (7,1) sau Ungaria (11,7)*8). Acest lucru a fost pus în legătură cu subfinanţarea constantă a serviciilor de îngrijire primară şi în regim ambulatoriu în raport cu alte sectoare sanitare: mai puţin de 6% din Fondul Naţional de Asigurări de Sănătate (2016) şi în mod constant mai puţin de 9% din 2005 până în prezent a mers către îngrijirea primară, comparativ cu 9-14% din cheltuielile guvernamentale cu sănătatea din alte ţări europene. În anul 2015, medicii de familie au acordat peste 53 de milioane de consultaţii. Având în vedere cele 17 milioane de pacienţi înscrişi la medicul de familie, rezultă o medie anuală de 3,1 consultaţii pe pacient. În plus, rata de trimitere la un al medic este mare comparativ cu standardele internaţionale, situându-se în medie la 10% pentru medicii de familie din mediul urban şi 12% în mediul rural.
──────────
    *7) Datele privind prezentările pentru îngrijire primară şi îngrijire în regim ambulatoriu sunt raportate în comun în baza de date Sănătate pentru toţi a OMS şi nu pot fi defalcate.
     *8) Vlădescu C, Scintee SG, Olsavszky V, Hernandez-Quevedo C, Sagan A (2016) România Health system review. Health Systems in Transition, 18(4).
──────────

    Există mai multe exemple în întreaga Europă de situaţii în care mecanismele de plată pe criterii de performanţă au fost folosite împreună cu mecanismul de plată pentru fiecare serviciu sau pe pacient*9) pentru a-i încuraja pe medicii liber profesionişti să ridice nivelul de calitate a îngrijirilor sau să controleze costurile:
──────────
    *9) Reforming payment for health care in Europe to achieve better value (Reformarea modului de plată pentru asistenţă medical în Europa pentru plus de valoare) - Raport de cercetare semnat de Anita Charlesworth, Alisha Davies şi Jennifer Dixon - August 2012
──────────
    – Estonia a introdus un sistem de plată ce include un bonus pentru calitate pentru medicii de familie cu scopul de a preveni şi a gestiona bolile cronice şi alte domenii prioritare printre care vaccinarea şi mamografia (Koppel şi alţii, 2008);
    – În anul 2009, în Ungaria, a fost introdus un sistem de plată pe criterii de performanţă pentru medicii de familie ce are la bază nişte indicatori de calitate stabiliţi de Administraţia Fondului Naţional de Asigurări de Sănătate (Gaal şi alţii, 2011a);
    – Alte ţări au implementat stimulente financiare pentru a-i motiva pe medici să controleze costurile. De exemplu, în Italia stimulentele financiare sunt folosite pentru a încuraja medicii generalişti să îşi asume rolul de triere a pacienţilor şi să ia decizii prin care resursele sunt utilizate mai eficient cum ar fi prescrierea anumitor medicamente şi trimiterea pacienţilor la specialişti (Thomson şi alţii, 2011).

    1.3. ŢINTE ŞI DEZVOLTĂRI STRATEGICE ÎN PERIOADA 2016-2020
     Printre ţintele de îngrijire primară pentru anul 2020 prevăzute în Strategia Naţională de Sănătate în perioada 2014-2020 se numără:
    - O densitate medie de 64,7 medici de familie la 100.000 de locuitori;
    – 65.000 de trimiteri la 100.000 de locuitori.

     Direcţiile prioritare şi activităţile conexe sunt:
    I. Reducerea discrepanţelor regionale în ceea ce priveşte accesul la medicina de familie şi la serviciile de îngrijire primară;
    - Vor fi identificate intervenţiile sustenabile pentru a atrage şi a menţine doctorii în sistemul de îngrijire primară, în special în mediul rural. Acesta este, de asemenea, un obiectiv specific în cadrul Planului pentru Dezvoltarea Strategică a Resurselor Umane în Sănătate, în curs de elaborare la Ministerul Sănătăţii (vezi caseta "Măsuri privind resursele umane în sănătate" de mai jos);
    – Va fi îmbunătăţit accesul la serviciile de îngrijire primară prin testarea şi dezvoltarea serviciilor de telemedicină, în special în zonele rurale îndepărtate.


┌──────────────────────────────────────┐
│Casetă. Măsuri privind resursele umane│
│în sănătate.   În cadrul procesului de│
│dezvoltare, Planul pentru Dezvoltarea │
│Strategică a Resurselor Umane în      │
│Sănătate, Ministerul Sănătăţii a      │
│identificat mai multe măsuri pentru   │
│reducerea deficitului de cadre        │
│medicale, cu accent pe medici şi pe   │
│zonele rurale. Printre aceste măsuri  │
│se numără: ● Acordarea de beneficii   │
│pentru relocare pe criterii de        │
│transparenţă pentru medicii           │
│specialişti (inclusiv medicii de      │
│familie) care se stabilesc şi încep să│
│lucreze în zone cu un deficit         │
│demonstrat în specialitatea lor; ●    │
│Crearea unui program naţional pentru  │
│creşterea calităţii actului medical   │
│prin facilitarea accesului medicilor  │
│la instrumente de credit destinate    │
│dezvoltării cabinetelor lor; ●        │
│Dezvoltarea competenţelor cadrelor    │
│medicale prin cursuri şi formări      │
│cofinanţate de Fondul Social European │
│- Programul Operaţional "Capital Uman"│
│(POCU 4.8).                           │
└──────────────────────────────────────┘


┌──────────────────┬─────────┬─────────┐
│                  │Valoare  │         │
│Indicatori de     │de       │Ţintă    │
│rezultat          │referinţă│2020     │
│                  │(2015)   │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│1. Populaţia      │         │         │
│rurală care       │         │         │
│beneficiază de    │         │         │
│îngrijire la      │         │         │
│nivelul           │3.323.210│4.700.000│
│comunităţii (Număr│         │         │
│şi procent la     │         │         │
│nivel naţional,   │         │         │
│regional,         │         │         │
│judeţean)         │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│2. Femei          │         │         │
│însărcinate în    │         │         │
│mediul rural cu   │Nu e     │         │
│acces la          │cazul    │38.000   │
│serviciile de     │         │         │
│asistenţă în      │         │         │
│comunitate        │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│3. Copii cu vârsta│         │         │
│sub 5 ani cu acces│Nu e     │         │
│la serviciile de  │cazul    │93.200   │
│asistenţă în      │         │         │
│comunitate        │         │         │
└──────────────────┴─────────┴─────────┘

    Sursa: Cadrul de monitorizare a Strategiei Naţionale de Sănătate pentru perioada 2014-2020

     Activităţile cheie asociate cu atingerea ţintelor naţionale sunt:
    I. Creşterea numărului de asistente şi mediatori sanitari la nivelul comunităţii pentru a reduce discrepanţele regionale şi a obţine o acoperire mai bună a populaţiei vulnerabile (grupuri, în special în mediul rural);
    II. Implementarea unui model nou de centre de îngrijire integrate la nivelul comunităţii, înfiinţate şi incluse în "reţeaua de îngrijiri primare" - în cadrul legislativ asigurat de Legea privind asistenţa medicală la nivelul comunităţii. Normele metodologice pe baza cărora va fi pusă în aplicare Legea vor fi elaborate până la începutul anului 2017. Echipa integrată va lucra în cocentrele comunitare pe baza unor prevederi comune elaborate de Ministerul Sănătăţii, Ministerul Educaţiei, Ministerul muncii şi Ministerul Administraţiei. Planificarea dezvoltării pentru echipele integrate se va realiza pe baza aceloraşi criterii de stabilire a priorităţilor care sunt valabile şi pentru centrele comunitare (mai jos).
    III. Crearea unui număr de până la 200 de noi echipe comunitare integrate, cu stabilirea priorităţilor legate de localităţile care în prezent nu au acces nici la serviciile de îngrijire primară nici la cele de îngrijire la nivelul comunităţii. Printre criteriile de stabilire a priorităţilor în înfiinţarea echipelor comunitare se vor număra:
    - Suport logistic şi financiar pentru costurile operaţionale ale centrelor comunitare, asigurate de Autoritatea locală (inclusiv o contribuţie la plata salariilor personalului de îngrijire comunitară);
     ● Localităţile incluse în Atlasul Zonelor Rurale Marginalizate şi al Dezvoltării Locale;
     ● Localităţi fără medic de familie;
     ● Localităţi care au în componenţă cel puţin 3 sate;
     ● Asigurarea personalului minim care să asigure funcţionarea centrului;
     ● Angajament anterior cu un medic de familie pentru a demonstra integrarea în serviciile de îngrijire primară;
     ● Statut juridic şi stare fizică adecvate ale unităţilor existente;
     ● Procentul de populaţie de etnie rromă din totalul populaţiei din zona vizată;
     ● Numărul femeilor aflate la vârsta de reproducere de 15-49 ani;
     ● Numărul copiilor cu vârsta între 0 şi 5 ani;
     ● Numărul adulţilor cu vârsta minimă de 65 de ani din zona vizată.

    IV. Creşterea capacităţii instituţionale şi tehnice a furnizorilor de servicii de îngrijire primară. Aceasta va include dezvoltarea şi punerea în aplicare a ghidurilor şi/sau protocoalelor de practică şi validarea unui instrument pentru efectuarea evaluările privind nevoile medicale la nivelul comunităţii).

    3. DEZVOLTAREA ÎNGRIJIRII CLINICE ŞI PARACLINICE ÎN REGIM AMBULATORIU
     Consolidarea îngrijirii în regim ambulatoriu este esenţială pentru gestionarea eficace şi eficientă din punct de vedere al costurilor a cazurilor de o complexitate medie care nu necesită internare. În prezent, majoritatea pacienţilor trec prin ambulatorii şi ajung să fie internaţi în spital. Pentru contracararea acestei tendinţe sunt avute în vedere două direcţii strategice; în primul rând, capacitatea ambulatoriilor integrate va fi consolidată prin extinderea/renovarea/modernizarea în acord cu nevoile medicale regionale; în al doilea rând, accesibilitatea la serviciile în regim ambulatoriu va creşte prin promovarea unui program de lucru prelungit, mai flexibil. Pentru ambulatoriile care oferă servicii paraclinice, prioritatea este aceea de a reduce distribuţia arbitrară a echipamentelor de înaltă performanţă prin criterii normative.
    3.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE ŞI ŢINTE NAŢIONALE PENTRU PERIOADA 2016-2020
     Spitalul nu mai este instituţia exclusivă pentru acordarea a numeroase forme de îngrijire medicală şi chirurgicală de rutină. Îngrijirea de specialitate în regim ambulatoriu reprezintă o opţiune mai bună din punct de vedere al siguranţei şi al operabilităţii pacientului, înlocuind tratamentele medicale costisitoare cu unele eficiente din punct de vedere al costurilor.
     În acest context, Planul strategic instituţional pentru perioada 2015-2018 (în curs de revizuire) a identificat următoarele priorităţi pentru perioada 2016-2020:
    - Dezvoltarea reţelei de ambulatorii de specialitate (îngrijire în regim ambulatoriu integrat şi de specialitate), a specialităţilor paraclinice, a serviciilor de imagistică, de laborator şi a explorărilor funcţionale);
    – Integrarea serviciilor furnizate în spitalele clinice şi a platformelor de diagnostic în serviciile ambulatorii;
    – Implementarea de soluţii informatice pentru a îmbunătăţi sistemele de raportare în ambulatoriul de specialitate, asigurând în acelaşi timp interoperabilitatea în cadrul sistemului informatic al sănătăţii;
    – Creşterea capacităţii personalului medical de a furniza servicii în ambulatoriul de specialitate într-o manieră integrată cu alte niveluri de îngrijire şi în conformitate cu ghidurile de practică, protocoalele clinice şi procedurile pentru "traseul de îngrijire" pentru primele 20 cele mai frecvente patologii.

    3.2. "NORMATIVELE" NAŢIONALE ŞI STANDARDELE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     Nu e cazul.

    3.3. ŢINTE ŞI DEZVOLTĂRI STRATEGICE PENTRU PERIOADA 2016-2020
     Pentru ambulatoriile clinice, priorităţile şi activităţile cheie sunt:
    I. Efectuarea de investiţii în reabilitarea/renovarea/modernizarea ambulatoriilor integrate. Pentru evaluarea cazurilor de investiţii, Ministerul Sănătăţii va lua în considerare o serie de criterii şi, de asemenea, va evalua poziţionarea exactă a judeţului/municipalităţii unde este/va fi situat centrul ambulatoriu în raport cu ţintele normative naţionale pentru specialitatea avută în vedere. Criteriile de stabilire a priorităţilor în ceea ce priveşte investiţiile în ambulatorii sunt:
    - Susţinerea şi implicarea din partea autorităţilor locale şi a comunităţii locale;
    – Disponibilitatea în prezent sau în viitor a resurselor umane adecvate care să asigure funcţionarea centrului ambulatoriu în timpul unui program de lucru rezonabil;
    – Volume de lucru existente şi prognozate care să stea la baza deciziei de investiţie;
    – Starea infrastructurii şi istoricul investiţiilor de capital;
    – Investiţia creşte capacitatea specialităţilor clinice de bază dacă această capacitate se situează sub valorile impuse (vezi Caseta "Măsuri privind resursele umane pentru sănătate" de la punctul 1.3 de mai sus)
    – Investiţia creşte capacitatea specialităţilor clinice care înregistrează deficit mare şi adresabilitate mare în funcţie de nevoile medicale demonstrate şi de serviciile disponibile în zona de vizată în cauză
    – Există şi sunt implementate planuri de conformitate şi de punere în aplicare asupra cărora s-a convenit cu autoritatea de sănătate publică judeţeană.

    II. Creşterea gradului de accesibilitate a ambulatoarelor integrate pentru populaţie. Printre măsuri se numără prelungirea programului de lucru al cabinetelor ambulatorii şi modificarea contractului cadru cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pentru a permite un program de lucru mai flexibil.

     Pentru centrele ambulatorii paraclinice, priorităţile sunt:
    I. Limitarea distribuţiei spaţiale arbitrare a acestor capacităţi. În acest scop vor fi stabilite volume minime de lucru şi standarde procedurale pentru a justifica orice noi investiţii (de exemplu, numărul estimat de proceduri pe an pentru echipamentul de imagistică). În plus, criteriile normative (Anexa 1) prezintă coeficienţii relevanţi pentru distribuţia echipamentelor de înaltă performanţă (de ex. 1 computer tomograf la 200.000 de locuitori); până la efectuarea altor analize privind volumele de lucru estimate la nivel mai detaliat în regiune, aceşti coeficienţi trebuie interpretaţi cu prudenţă.
    II. Testarea de modele noi de finanţare şi administrare a unităţilor de îngrijire în regim ambulatoriu care oferă servicii paraclinice. Unde şi şi când este relevant, pot fi luate în considerare parteneriate public-private pentru a reduce povara investiţiilor publice şi introducerea unor modele de management noi.

     Centrele de îngrijire în regim ambulatoriu de specialitate (cele existente şi unităţi nou create) vor participa la activităţile de screening pentru depistarea cancerului.

    4. RESTRUCTURAREA SECTORULUI SPITALICESC
     Sectorul spitalicesc din România este supradimensionat şi utilizat excesiv în materie de îngrijiri primare în regim ambulatoriu. În plus, durata medie de şedere în spital este mare raportată la standardele internaţionale. În viziunea noastră, serviciile spitaliceşti se adresează în mod eficient cazurilor acute, complexe şi trimit celelalte cazuri către serviciile de îngrijire primară, în regim ambulatoriu şi pe termen lung/recuperare, după caz. Pentru a susţine această tranziţie, strategia este e a reduce numărul de paturi pentru îngrijiri acute concomitent cu luarea unor măsuri şi desfăşurarea unor acţiuni care să reducă numărul de internări evitabile şi să faciliteze externările mai rapide. Reducerea numărului de paturi pentru îngrijiri acute va fi în strânsă coordonare cu dezvoltarea serviciilor de îngrijiri la nivelul comunităţii, îngrijiri primare şi îngrijiri în regim ambulatoriu, precum şi cu creşterea capacităţii de îngrijire de recuperare şi pe termen lung.
    4.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Îmbunătăţirea performanţei şi a calităţii îngrijirii acordate în spital prin regionalizarea/concentrarea serviciilor medicale spitaliceşti este unul dintre obiectivele strategice trasate în Strategie. Au fost propuse următoarele iniţiative/măsuri:
    - Revizuirea, aprobarea şi implementarea listei de clasificare pe criterii de competenţă a spitalelor (nivelul şi categoria de tratament pentru a asigura îngrijirea optimă pentru cazurile de urgenţă precum şi pentru cazurile complexe care nu reprezintă urgenţe);
    – Stabilirea standardelor privind numărul de paturi, personalul şi platforma tehnică;
    – Stabilirea metodologiilor de colaborare profesională şi "patronaj" tehnic între spitalele clasificate prin intermediul listei (la nivel regional /spitale universitare, la nivel judeţean şi local);
    – Crearea de platforme interspitaliceşti în vederea utilizării în comun a resurselor umane şi tehnologice, inclusiv dezvoltarea în continuare a sistemului de telemedicină interspitalicesc precum şi a celui care conectează spitalele cu unităţile prespitaliceşti şi sistemul care acordă îngrijiri primare şi în regim ambulatoriu.
    – Asigurarea eficienţei şi a controlului costurilor în ceea ce priveşte pachetul de servicii spitaliceşti;
    – Dezvoltarea capacităţii spitalelor de a oferi servicii de spitalizare pe timpul zilei creşterea cotei de servicii pe care acestea le oferă.

    4.2. STANDARDE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     În ciuda unei reduceri cu 16% a numărului de paturi din spitale între anii 2002 şi 2007 şi a scăderii şi mai mult a acestuia în 2011 şi 2012, sistemul românesc rămâne concentrat pe serviciile intraspitaliceşti. În anul 2014 existau 6,3 paturi la 1.000 de locuitori (cu 22% mai multe decât media UE15 - Figura 4) şi un număr mare de internări (20,9% în 2013), cu aproximativ 18% mai multe decât media UE15 (Figura 5).
     Figura 4: Numărul total de paturi de spital la 100.000 de locuitori (2013) (a se vedea imaginea asociată)

     Figura 5: Numărul de externări la 100 de locuitori (2013) (a se vedea imaginea asociată)

     Aceeaşi situaţie predomină în ceea ce priveşte paturile şi internările pentru boli acute, respectiv cu 16% şi 17% peste media Uniunii Europene (Figura 6 şi Figura 7).
     Figura 6: Număr total de paturi pentru îngrijirea bolilor acute la 100.000 de locuitori (2013) (a se vedea imaginea asociată)

     Figura 7: Număr de externări ale pacienţilor cu boli acute la 100 de locuitori (a se vedea imaginea asociată)

    4.3. ŢINTE PENTRU ROMÂNIA ÎN PERIOADA 2016-2022
     Vor fi luate următoarele măsuri:
    1. Numărul de paturi în spital pentru îngrijirea pacienţilor cu boli acute va fi redus treptat în funcţie de caracteristicile şi aspectele specifice regionale. În viitor, numărul paturilor la nivel de ţară nu va depăşi 4 paturi la 1.000 de locuitori (faţă de 4,2 paturi la 1.000 de locuitori, câte sunt în prezent). Surplusul de paturi pentru îngrijirea pacienţilor cu boli acute care rezultă din strategia de reconfigurare vor fi transformate în paturi pentru recuperare şi îngrijire pe termen lung;
    2. Rata internărilor pentru îngrijirea bolilor acute va scădea până la cel mult 18 la 100 de locuitori, însoţită de creşterea simultană a numărului de internări în regim de zi;
    3. 20% din numărul total al intervenţiilor chirurgicale vor fi efectuate în regim extraspitalicesc şi ambulatoriu;
    4. La nivel naţional, localizarea spitalelor în reţeaua strategică de spitale regionale este confirmată aşa cum s-a aprobat anterior prin Ordinul de ministru nr. 1085/2012, respectiv: Bucureşti, Constanţa, Cluj- Napoca, Craiova, Iaşi, Timişoara şi Târgu-Mureş. Spitalele regionale din regiunile Nord-Est (Iaşi), Sud-Vest (Craiova) şi Nord-Vest (Cluj-Napoca) se află într-un stadiu avansat de proiectare, iar construcţia lor va începe în perioada curentă de programare. Spitalele desemnate în alte patru localităţi (Bucureşti, Constanţa, Timişoara şi Târgu-Mureş), conform Ordinului de ministru nr. 1085/2012, vor face obiectul unei analize detaliate privind nevoile de investiţie, care va fi precursoarea unei planificări regionale mai ample ce urmează a fi realizată în 2017 în cadrul exerciţiului privind planul multianual de investiţii al Ministerului.
    5. Reţelele regionale de spitale vor fi reconfigurate în funcţie de orientările strategice subliniate mai sus. Spitalele cu o singură specialitate şi anumite spitale din zonele rurale vor fi transformate în alte tipuri de unităţi publice. Această strategie de restructurare va fi derulată luând în considerare aspectele specifice fiecărei regiuni şi ale fiecărui judeţ;
    6. Clasificarea actuală a spitalelor va fi revizuită (prin modificarea legislaţiei actuale) în aşa fel încât să asigure un proces treptat şi continuu de îngrijire, complementaritatea serviciilor la nivelul furnizorilor de servicii medicale precum şi caracterul permanent al îngrijirii.
    7. Serviciile de spitalizare în regim de zi vor fi dezvoltate prin:
    1. Modificări legislative ale contractului cadru cu privire la: cazurile internate în regim de zi (condiţii medicale, diagnostic şi proceduri); definirea internărilor continue evitabile; lista procedurilor ce urmează a fi efectuate în regim de zi, în special cele chirurgicale în ambulatoriu; finanţarea îngrijirilor în regim de zi
    2. Implementarea de soluţii informatice pentru îmbunătăţirea sistemelor de raportare în ambulatoriul de specialitate, pentru a asigura interoperabilitatea sistemelor informatice de sănătate;
    3. Achiziţionarea de echipamente moderne, noi cu ajutorul cărora se pot asigura diagnosticul şi tratamentul rapid în îngrijirea în regim de zi.

    5. CONSOLIDAREA CAPACITĂŢILOR DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ, ÎNGRIJIRE PE TERMEN LUNG ŞI RECUPERARE
     În acest moment capacitatea pentru astfel de servicii este redusă, ceea ce conduce la utilizarea excesivă a capacităţii de îngrijire acută din spitale, o practică ineficientă şi costisitoare. Dezvoltarea serviciilor de îngrijiri paliative, pe termen lung şi de recuperare este o prioritate recunoscută şi va fi corelată cu restructurarea sectorului spitalicesc. Strategia de dezvoltare a capacităţii are două componente: prima, o viziune naţională asupra serviciilor de îngrijire pe termen lung va fi elaborată sub coordonarea Ministerului Sănătăţii; apoi, pe baza acestei viziuni, o cotă din numărul de paturi pentru îngrijiri acute din spitale va fi transformată în diferite tipuri de paturi pentru îngrijiri non-acute, pe baza analizelor privind nevoile regionale.
    5.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Strategia Naţională de Sănătate admite nevoia elaborării unui plan pe termen mediu şi lung cu privire la îngrijirile medicale de recuperare, paliative şi pe termen lung (ÎTL).

    5.2. STANDARDELE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     La nivelul ţărilor ce fac parte din OCDE (2013), existau în medie 45 de paturi în instituţiile de îngrijire pe termen lung şi cinci paturi în secţiile de îngrijire pe termen lung din cadrul spitalelor la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani. Belgia avea cel mai mare număr de paturi pentru îngrijire pe termen lung în 2013, cu aproximativ 72 de paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani în instituţiile de îngrijire pe termen lung. Pe de altă parte, în instituţiile de îngrijire pe termen lung sau spitalele din Italia şi Polonia existau mai puţin de 20 de paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani.
     În medie, s-a înregistrat o uşoară creştere la nivelul tuturor ţărilor membre ale OCDE în ceea ce priveşte numărul de paturi pentru îngrijire pe termen lung la 1.000 de locuitori cu vârsta de peste 65 de ani după anul 2000 (Figura 8). Această creştere constă în totalitate în paturi în instituţiile de îngrijire pe termen lung, numărul paturilor de spital rămânând în medie acelaşi.
     Figura 8: Paturi pentru îngrijire pe termen lung în instituţii şi spitale (a se vedea imaginea asociată)

    5.3. ŢINTELE PENTRU ROMÂNIA ÎN PERIOADA 2016-2020
     Ţintele de dezvoltare a capacităţii sunt prezentate în Tabelul 6. Aşa cum s-a subliniat mai sus, într-o primă fază, Ministerul Sănătăţii va coordona elaborarea unei viziuni naţionale privind îngrijirile pe termen lung, cele paliative şi cele de recuperare. Această viziune va nuanţa priorităţile exacte şi va oferi detalii despre modelul de furnizare a serviciilor ce va permite dezvoltarea capacităţii, de exemplu ce tipuri de unităţi vor găzdui plusul de capacitate, care vor fi legăturile cu îngrijirea în spital, cum vor fi finanţate serviciile de îngrijiri pe termen lung. Această abordare detaliată va fi elaborată în anul 2017 şi integrată în Planurile regionale privind serviciile de sănătate ca atare începând din 2018.
     Tabelul 6: Ţintele pentru îngrijirea pe termen lung şi îngrijirea de recuperare


┌──────────────────────────────────────┐
│Coeficient                            │
├──────────────────────────────────────┤
│Reabilitare/recuperare: Între 20 şi 30│
│de paturi pentru reabilitare la       │
│100.000 de locuitori                  │
├──────────────────────────────────────┤
│Îngrijire pe termen lung şi îngrijire │
│paliativă: - 20 paturi pentru         │
│îngrijire paliativă la 100.000 de     │
│locuitori; - 6 paturi pentru îngrijire│
│pe termen lung la 1.000 de locuitori  │
│cu vârsta minimă de 65 de ani - 166 de│
│paturi pentru îngrijire pe termen lung│
│la 100.000 de locuitori               │
└──────────────────────────────────────┘

    Pentru persoanele asistate de ventilator pe termen lung care reprezintă cazuri extrem de complexe şi care în prezent sunt îngrijite atât cât este necesar într-un cadru de îngrijire acută, va fi elaborat un nou model de îngrijire bazat pe experienţa internaţională. Principiul noului model va fi acela de a distinge între serviciile de îngrijire paliativă furnizate la spital şi cele acordate la domiciliu, în funcţie de (evoluţia) statusul(ui) funcţional al pacientului. Noul model va cuprinde, de asemenea, programe de tranziţie standardizate, de exemplu de îngrijire de la copil al adult, de la tratamentul intensiv la îngrijire paliativă şi în stadiu terminal. Implementarea pilot a noului model va face parte din proiectul finanţat de Banca Mondială.

    6. CONSOLIDAREA REŢELEI DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ DE URGENŢĂ
    6.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Strategia Naţională de Sănătate pentru perioada 2014-2020 şi Planul Strategic Instituţional (în curs de revizuire) subliniază următoarele măsuri/activităţi:
    - O mai bună integrare a asistenţei de nivel prespitalicesc (servicii de ambulanţă şi servicii de urgenţă furnizate de pompieri cu paramedici şi echipe integrate cu medici de urgenţă în cadrul SMURD la spitalele de urgenţă prin sosirea la unităţile şi secţiile de urgenţă);
    – Dezvoltarea sistemului de telemedicină şi încurajarea utilizării acestuia la nivel prespitalicesc precum şi la nivel interspitalicesc;
    – Creşterea capacităţii de intervenţie, de exemplu creşterea numărului de ambulanţe de la 1.465 (numărul de referinţă din 2013) la 2.858 (2020) şi a numărului de secţii de urgenţă de la 26 la 55.

    6.2. "NORMATIVELE" NAŢIONALE ŞI STANDARDELE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     Nu este cazul.

    6.3. ŢINTE ŞI DEZVOLTĂRI STRATEGICE PENTRU PERIOADA 2016-2020
    - Reducerea timpului mediu de răspuns la apelurile de urgenţă, în special în mediul rural;
    – Creşterea numărului de pacienţi resuscitaţi cu succes.

    7. SĂNĂTATEA PUBLICĂ
     Planul de dezvoltare pentru sănătatea publică include priorităţi şi activităţi ce urmează să fie desfăşurate în principal la nivel naţional.
    7.1. CREAREA UNUI SISTEM DE COLECTARE ŞI ANALIZĂ A DATELOR DE SĂNĂTATE
     Obiective: stabilirea unui protocol de colaborare pentru raportarea datelor, asigurarea interoperabilităţii între părţile interesate implicate în colectarea şi analiza datelor.
     Vor fi colectate şi analizate date despre mortalitate, morbiditate, "portofoliul" recent de resurse umane, nevoi neîndeplinite, utilizarea serviciilor medicale, cheltuieli cu sănătatea, accesul grupurilor vulnerabile la serviciile medicale etc. Se vor întocmi şi depune rapoarte anuale la Ministerul Sănătăţii.
     Rezultate:
     Protocol de colaborare pentru raportarea şi interoperabilitatea datelor
     Rapoarte anuale privind starea de sănătate a populaţiei, utilizarea serviciilor şi analiza cheltuielilor, grafice, panouri privind "situaţia" sănătăţii publice la nivel naţional şi regional.

     Termene:
     Protocol de colaborare pentru raportarea şi interoperabilitatea datelor: trimestrul 1 din 2017
     Cadrul legal pentru raportarea datelor: trimestrul 3 din 2017
     Instrument funcţional pentru interoperabilitatea datelor între diverse părţi interesate: trimestrul 2 din 2018

     Finanţare: Fonduri structurale şi de investiţii pentru formare/resurse umane/resurse pentru Ministerul Sănătăţii prin programe naţionale de sănătate,
     Granturi acordate de Norvegia pentru formare şi dezvoltarea registrelor de sănătate:
     Registre Naţionale de Cancer (RNC);
     Registrul Electronic Naţional de Vaccinări (RENV);
     Registrul Unic de Boli Transmisibile (RUBT); Registrul de Informaţii Toxicologice (Retox);
     Registrul Riscurilor de Mediu (ReSanMed).

     Entităţi responsabile: Institutul Naţional de Sănătate publică, Institutul Naţional de Statistică, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, Ministerul Sănătăţii - Unitatea de Incluziune Socială
     Obiectivele strategiei naţionale de sănătate
     G.O.1 Îmbunătăţirea stării de sănătate a mamei şi a copilului
     G.O.2 Reducerea mortalităţii şi a morbidităţii legate de bolile transmisibile
     G.O.3 Reducerea tendinţei de creştere a numărului de îmbolnăviri cu boli transmisibile

    7.2. DEZVOLTAREA PROGRAMELOR DE SCREENING
     Obiective: România trebuie să implementeze programe de screening în funcţie de populaţie pentru depistarea cancerului mamar, de col uterin şi de colon. A fost elaborat şi va fi implementat un plan pentru controlul cancerului.
     Principalele activităţi vor avea rolul de a creşte acoperirea programului naţional existent de screening al cancerului de col uterin şi implementarea programului pilot de depistare a cancerului mamar şi al celui de colon. Sistemul informatic de screening al cancerului de col uterin a fost implementat în fază experimentală în Regiunea Nord-Vest, fiind planificată derularea sa la nivel naţional.
     Rezultate:
    - Registre regionale de cancer operaţionale
    – Registru naţional de screening implementat
    – Acoperire mai mare a screeningului pentru depistarea cancerului de col uterin
    – Mortalitate mai redusă din cauza cancerului de col uterin
    – Implementarea programelor pilot de cancer mamar şi de colon
    – Raport de evaluare a programelor pilot şi plan de acţiune pentru implementarea la nivel naţional

     Indicatori: Număr de persoane monitorizate/tip de screening/populaţie, incidenţă, mortalitate şi supravieţuire pentru fiecare tip de cancer
     Termene:
    - Adoptarea Planului Naţional pentru prevenirea şi controlul cancerului: trimestrul 1 din 2017
    – Registru regional de screening al cancerului de col uterin în stare operaţională: trimestrul 4 din 2017
    – Interoperabilitatea registrelor regionale de cancer şi de screening: trimestrul 4 din 2018

     Finanţare: Fonduri structurale şi de investiţii pentru formare/resurse umane/resurse pentru Ministerul Sănătăţii prin programe naţionale de sănătate/Proiectul Banca Mondială
     Entităţi responsabile: Ministerul Sănătăţii, INSP, Institutele Regionale de Cancer
     Obiectivele strategiei naţionale de sănătate: SO 3.2 Reducerea poverii cancerului prin depistarea în stadiu incipient

    CAP. 3
    PLANUL REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE PENTRU REGIUNEA SUD-VEST
     ● Regiunea Sud-Vest are cea mai redusă şi cel mai puţin densă populaţie dintre toate regiunile României.
     ● Indicatorii de sănătate a populaţiei sunt slabi comparativ cu mediile naţionale, iar pentru zonele rurale se numără printre cei mai scăzuţi. Îndeosebi ratele de prevalenţă pentru sănătatea mintală şi bolile respiratorii cronice sunt mai mari decât în restul ţării.
     ● Infrastructura de sănătate este insuficientă comparativ cu nevoile populaţiei şi este distribuită inegal între şi în interiorul judeţelor, cu o concentrare observată în judeţul Dolj, ceea ce conduce la inechitatea accesului
    1. CONTEXTUL SOCIO-ECONOMIC AL REGIUNII ŞI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLII
    1.1. CARACTERISTICILE GEOGRAFICE
     Regiunea Sud-Vest acoperă regiunea sud-vestică a României, formată din 5 judeţe, 29 de centre urbane, 408 comune şi 2.070 de sate. Cu o suprafaţă de 29.212 de kilometri pătraţi (12,3% din teritoriul ţării) şi 2,1 milioane de locuitori (10% din populaţia ţării), Sud-Vestul este a doua cea mai mică regiune după Bucureşti-Ilfov şi a doua cel mai puţin populată regiune din România după cea vestică. Aproximativ jumătate din populaţia acestei regiuni (54%) locuieşte în zonele rurale, cel mai înalt grad de ruralitate fiind înregistrat în judeţele Olt (61%) şi Vâlcea (55).
     Figura 9. Harta Regiunii Sud-Vest (a se vedea imaginea asociată)

    1.2. ANALIZA DEMOGRAFICĂ ŞI SOCIO-ECONOMICĂ
     Populaţia regiunii număra 2 milioane de locuitori în anul 2014. Populaţia cu vârsta minimă de 65 de ani reprezenta 20% din cea totală (Tabelul 7).
     Tabelul 7: Populaţia Regiunii Sud-Vest pe judeţe


┌──────┬───────┬─────┬───────┬─────┬─────────┬─────┬───────┬─────┬───────┬─────┬─────────┬─────┐
│Grupa │       │     │       │     │Mehedinţi│     │       │     │Vâlcea │     │         │     │
│de    │Dolj   │%    │Gorj   │%    │         │%    │Olt    │%    │       │%    │TOTAL    │%    │
│vârstă│       │     │       │     │         │     │       │     │       │     │         │     │
├──────┼───────┼─────┼───────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼─────────┼─────┤
│0-4   │28.644 │4,42 │13.613 │4,09 │11.141   │4,32 │16.391 │3,89 │15.289 │4,19 │85.078   │4,20 │
├──────┼───────┼─────┼───────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼─────────┼─────┤
│5-14  │63.645 │9,82 │35.528 │10,66│26.703   │10,36│42.501 │10,10│36.709 │10,07│205.086  │10,13│
├──────┼───────┼─────┼───────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼─────────┼─────┤
│15-64 │437.475│67,47│230.724│69,25│171.813  │66,69│279.330│66,37│238.553│65,45│1.357.895│67,07│
├──────┼───────┼─────┼───────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼─────────┼─────┤
│65-85+│118.643│18,30│53.295 │16,00│47.977   │18,62│82.659 │19,64│73.921 │20,28│376.495  │18,60│
├──────┼───────┼─────┼───────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼─────────┼─────┤
│TOTAL │648.407│100  │333.160│100  │257.634  │100  │420.881│100  │364.472│100  │2.024.554│100  │
└──────┴───────┴─────┴───────┴─────┴─────────┴─────┴───────┴─────┴───────┴─────┴─────────┴─────┘

    Sursa: Institutul Naţional de Sănătate Publică

     Conform celor mai recente prognoze demografice, se estimează că populaţia Regiunii Sud-Vest va scădea cu aproximativ 3,4% în perioada 2015-2020 - una dintre cele mai mari scăderi din ţară. Populaţia cu vârsta minimă de 65 de ani va creşte până la 20% din totalul populaţiei în 2020 şi până la 23% în 2030 (Figura 10).
     Figura 10: Prognoze demografice şi distribuţia populaţiei cu vârsta minimă de 65 de ani (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Proiecţii Eurostat

     Regiunea Sud-Vest se situează printre cel mai puţin dezvoltate regiuni din România. Produsului său intern brut este cel mai mic dintre toate cele opt regiuni, cu o contribuţie de 7,5% la PIB-ul naţional. PIB-ul regional mediu pe cap de locuitor (11.200 euro la paritatea puterii de cumpărare) este al doilea cel mai mic în rândul celor opt regiuni de dezvoltare, mai mare decât cel al regiunii Nord-Est. Rata sărăciei relative (29,7%) se situează peste media naţională (25%) şi este a treia în clasamentului celor mai mari la nivelul tuturor regiunilor, fiind surclasată numai de regiunile Nord-Est şi Sud-Est.
     Populaţia din Regiunea Sud-Vest se situează pe locul al treilea în clasamentul regiunilor cu cele mai multe privaţiuni de natură socio-economică din ţară. Rata sărăciei relative din regiune este de 29,7% (date din 2014), mai mare decât media naţională (25,4%) şi cu 5,7% mai mică decât regiunea cea mai defavorizată, cea sud-vestică (35,6%). Aproape jumătate din populaţie (41,5%) este expusă riscului de sărăcie sau de excluziune socială (AROPE), cu 10% mai puţin decât regiunea clasată cel mai sus din ţară (Regiunea Sud- Vest, 52%) şi puţin peste media naţională (40%).

    1.3. INDICATORI DE SĂNĂTATE ŞI PRINCIPALII FACTORI CARE CONTRIBUIE LA POVARA BOLILOR
     Indicatorii de sănătate din Regiunea Sud-Vest sunt, în general, slabi raportaţi la standardele naţionale. Ratele de mortalitate generale sunt mai mari decât media naţională în toate judeţele cu excepţia judeţului Vâlcea, iar mortalitatea în mediul rural este cea mai mare la nivel naţional (peste 18 la 1.000 de locuitori în Dolj, Mehedinţi şi Olt, comparativ cu 14 la 1.000 de locuitori cât este media naţională). Din punct de vedere al cauzelor decesului, bolile circulatorii se remarcă la nivel regional (în special Dolj şi Olt), precum şi bolile endocrine (Gorj) şi cele neurologice (judeţul Mehedinţi).
     Cele mai frecvente cazuri noi de îmbolnăvire în anul 2014 în Regiunea Sud-Vest au fost reprezentate de: boala respiratorie, boli ale sistemului digestiv, boli ale sistemului osteoarticular, boli urogenitale şi boli ale sistemului circulator. La nivelul judeţelor, se menţine aceeaşi structură.
     În anul 2014, cele mai mari rate de prevalenţă au fost înregistrate pentru următoarele categorii de boli: boli hipertensive, cardiomiopatie ischemică, diabet zaharat, tulburări mintale şi de comportament şi boli pulmonare obstructive cronice. (Tabelul 8)
     Tabelul 8: Prevalenţa bolilor cronice majore în Regiunea Sud-Vest în 2014 (cazuri la 100.000 de locuitori)


┌──────────────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬────────┬───────┬────────┐
│              │Regiunea│Dolj    │Gorj    │Mehedinţi│Neamţ   │Olt    │Vâlcea  │
│              │Sud-Vest│        │        │         │        │       │        │
├──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼────────┤
│Boli          │11.793,8│10.854,5│11.429,9│13.021,4 │11.163,1│4.238,5│15.272,2│
│hipertensive  │        │        │        │         │        │       │        │
├──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼────────┤
│Cardiomiopatie│5.734,9 │4.783,1 │5.421,9 │3.821,9  │5.108,0 │2.374,5│7.076,8 │
│ischemică     │        │        │        │         │        │       │        │
├──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼────────┤
│Diabet        │3.667,7 │3.285,8 │3.637,5 │3.565,3  │2.952,3 │2.721,2│3.292,4 │
├──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼────────┤
│Tulburări     │1.956,7 │2.653,1 │2.047,5 │         │1.261,9 │3.319,0│4.068,1 │
│mintale şi de │        │        │        │2.518,6  │        │       │        │
│comportament  │        │        │        │         │        │       │        │
├──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼────────┤
│Boli pulmonare│1.876,2 │1.889,6 │1.977,9 │         │2.737,2 │1.304,2│2.164,2 │
│obstructive   │        │        │        │1.501,1  │        │       │        │
│cronice       │        │        │        │         │        │       │        │
└──────────────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴───────┴────────┘

    Sursa: INSP

     Bolile pulmonare interstiţiale şi insuficienţa cardiacă se află printre cele mai frecvente diagnostice la internare; acestea reprezintă împreună 8% din numărul total al internărilor din regiune. Povara insuficienţei cardiace se remarcă în special în regiunea Sud-Vest, deoarece reprezintă cea mai mare cotă din totalul internărilor din toate regiunile. Mai mult, ciroza hepatică reprezintă 1% din numărul total al internărilor - de asemenea, cel mai mare procent dintre toate regiunile.

    1.4. PRINCIPALELE PROVOCĂRI ALE REGIUNII SUD-VEST
     Serviciile medicale din Regiunea Sud-Vest se confruntă cu mai multe provocări majore:
    - Accesul la îngrijire (disponibilitatea furnizorilor de servicii şi a serviciilor specifice) variază semnificativ din punct de vedere geografic, conducând la inegalităţi între mediul urban şi cel rural (în special în judeţul Mehedinţi) şi discriminarea grupurilor minoritare (de exemplu, populaţia de etnie rromă).
    – Acoperirea medicilor de familie este puţin mai mare decât media naţională, însă activitatea acestora (consultaţii pe cap de locuitor) variază semnificativ de la un judeţ la altul, de la judeţul cu cea mai intensă activitate (Vâlcea) până la cel cu cea mai redusă (Olt).
    – Îngrijirea la nivelul comunităţii nu îşi poate îndeplini rolul deoarece deficitul de asistente comunitare şi al mediatorilor sanitari este al doilea cel mai mare dintre toate regiunile.
    – Activitatea de îngrijire în regim ambulatoriu (densitatea unităţilor, consultaţii şi servicii pe cap de locuitor) din regiune este, în general, reprezentativă pentru toată ţara, însă capacitatea este marcant neunitară la nivelul tuturor judeţelor, fiind disproporţionat concentrată în judeţul Dolj.
    – Infrastructura spitalicească este, în general, veche, iar capacitatea de îngrijiri acute este supradimensionată în raport cu nevoile. Se înregistrează o migraţie semnificativă a pacienţilor cu afecţiuni acute în afara regiunii, în special a celor din judeţul Mehedinţi care au tendinţa să meargă la Timişoara - regiunea Vest - şi judeţul Olt care se îndreaptă spre Bucureşti.
    – Nu există capacitate pentru serviciile de îngrijiri paliative.

     În combinaţie cu condiţiile socio-economice din Regiunea Sud-Vest, apar două consecinţe majore:
    - Lipsa serviciilor medicale la toate nivelurile furnizării serviciilor, în special pentru populaţiile rurale şi marginalizate;
    – Inegalităţi în ceea ce priveşte accesul la servicii de la un judeţ la altul şi în interiorul aceluiaşi judeţ, în special în ceea ce priveşte îngrijirea de specialitate, determinând fluxuri semnificative de pacienţi către unităţile medicale din regiunile învecinate.

     Un studiu din anul 201310 relevă faptul că 10,2% din populaţia cu vârsta minimă de 15 ani din regiunea Sud-Vest nu s-au putut prezenta la un specialist atunci când au avut nevoie (comparativ cu media naţională de 12,8%). Întrebaţi despre motivele acestei situaţii:
     10 Institutul Naţional de Statistică (2013), Condiţiile de trai ale populaţiei în România
    - 67,0% au invocat costuri pe care nu şi le permit;
    – 7,1% au sperat că problema de sănătate va trece fără intervenţie;
    – 10,0% au invocat faptul că le este teamă să meargă la medic.

     Din cauza problemelor sistematice mai sus menţionate, cererea şi oferta în sistemul de sănătate sunt dezechilibrate semnificativ. Astfel, lipsa de asistenţă medicală în Regiunea Sud-Vest necesită în mod imperios intervenţie.

    2. VIZIUNEA ŞI STRATEGIA DE RECONFIGURARE
    2.1. VIZIUNEA STRATEGICĂ
     Viziunea privind sănătatea în Regiunea Sud-Vest este cea a unui sistem de sănătate restructurat, reformat, de înaltă performanţă, care se bazează pe îngrijirea primară şi la nivel de comunitate pe scară largă, cu un rol eficient de triere a pacienţilor, un sistem ambulatoriu consolidat şi o reţea de spitale raţionalizată, coordonată şi simplificată. Datorită sistemului reînnoit şi a măsurilor intersectoriale, vor fi îmbunătăţite modul de viaţă şi indicatorii de sănătate.
(a se vedea imaginea asociată)
     Viziunea regională este conformă cu obiectivele, principiile şi priorităţile de înalt nivel ale Strategiei Naţional de Sănătate, adaptate la nevoie la particularităţile acestei regiuni dens populate şi relativ subdezvoltate. Sistemul sanitar din Regiunea Sud-Vest va fi caracterizat prin:
     Receptivitate, în aşa fel încât accesul la îngrijire este semnificativ îmbunătăţit, cu un procent mic de nevoi neîndeplinite şi un grad mai mic de inegalitate, pentru ca rezultatele legate de sănătate să fie semnificativ îmbunătăţite, atât în privinţa măsurilor absolute cât şi raportat la restul ţării, cu reducerea marcantă a mortalităţii şi a morbidităţii;
     Echitate şi protecţie financiară, o problemă extrem de delicată în Regiunea Sud-Vest, unde gradele diferite de acoperire a serviciilor medicale, accesibilitatea financiară şi rezultatele pentru sănătate vor fi reduse atât de la un judeţ la altul cât şi între zonele urbane şi cele rurale şi
     Eficienţă şi sustenabilitatea financiară, cu o alocare mai raţională a resurselor financiare şi umane către îngrijirile primare şi în regim ambulatoriu şi o reducere substanţială a numărului de internări ce pot fi evitate.

    2.2. DIRECŢII STRATEGICE
     Direcţiile strategice concrete pentru Regiunea Sud-Vest sunt următoarele:
    - Dezvoltarea îngrijirii la nivelul comunităţii pentru a îmbunătăţi accesul la asistenţa medicală în zonele rurale şi pentru comunităţile marginalizate, în special în judeţele Mehedinţi, Olt şi Dolj;
    – Reducerea inegalităţii dintre judeţe, mai exact prin consolidarea serviciilor de îngrijiri primare şi în regim ambulatoriu în judeţele Olt şi Mehedinţi, care sunt în urma celorlalte trei judeţe din regiune;
    – Reorganizarea reţelei de spitale şi creşterea consolidarea capacităţii pentru serviciile spitaliceşti complexe (în special în judeţul Dolj), dat fiind caracterul lor extrem de fragmentat şi starea deficitară a infrastructurii spitaliceşti.
    – Începerea dezvoltării serviciilor de îngrijire cronică şi paliativă în regiune, cu accent pe judeţul Dolj.

     Secţiunea 3 oferă mai multe detalii despre direcţiile propuse de reconfigurare a serviciilor şi despre activităţile pe sectoare.

    2.3. REGIUNEA SUD-VEST - CONFIGURAŢIA STRATEGIEI 2020 (a se vedea imaginea asociată)
    DOMENIUL STRATEGIC ASISTENŢĂ PRIMARĂ


┌──────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┐
│          │Indicatori de │Consolidarea  │Revizuirea    │              │
│          │sănătate      │capacităţii de│legislaţiei, a│Indicatori de │
│          │deficitari la │internare în  │standardelor  │sănătate şi   │
│          │toate         │regim de zi,  │şi a          │rezultate     │
│          │capitolele    │îngrijire în  │acordurilor de│pentru        │
│          │comparativ cu │regim         │finanţare     │sănătate      │
│          │media         │ambulatoriu,  │pentru        │îmbunătăţite, │
│          │naţională, în │îngrijire     │îngrijirea în │cel puţin     │
│          │special în    │primară şi la │regim         │egale cu media│
│          │zonele rurale │nivelul       │ambulatoriu şi│naţională     │
│          │              │comunităţii;  │internare în  │              │
│          │              │              │regim de zi   │              │
│          ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │              │Revizuirea    │              │
│          │              │              │legislaţiei, a│              │
│          │              │              │standardelor  │              │
│          │              │              │şi a          │              │
│          │              │              │acordurilor de│              │
│Sănătate  │              │              │finanţare     │              │
│publică   │              │              │pentru        │              │
│          │              │              │îngrijirea în │              │
│          │Povara        │Consolidarea  │regim         │Povară redusă │
│          │ridicată a    │capacităţii de│ambulatoriu şi│a bolilor     │
│          │bolilor       │internare în  │internare în  │cronice;      │
│          │cronice, în   │regim de zi,  │regim de zi;  │creşterea     │
│          │special a     │îngrijire în  │Remodelare şi │gradului de   │
│          │bolilor       │regim         │pachet de     │conştientizare│
│          │cardiace      │ambulatoriu,  │servicii de   │cu privire la │
│          │hipertensive, │îngrijire     │îngrijire     │aceste boli şi│
│          │a diabetului, │primară şi la │primară şi    │acţiuni       │
│          │a cirozei şi a│nivelul       │îngrijire în  │preventive mai│
│          │hepatitei     │comunităţii;  │regim         │eficiente     │
│          │cronice       │              │ambulatoriu;  │              │
│          │              │              │Revizuirea    │              │
│          │              │              │programei     │              │
│          │              │              │pentru        │              │
│          │              │              │rezidenţiatul │              │
│          │              │              │în medicina de│              │
│          │              │              │familie pentru│              │
│          │              │              │gestionarea   │              │
│          │              │              │bolilor       │              │
│          │              │              │cronice.      │              │
├──────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │              │Stabilirea    │              │
│          │              │              │unui fond     │              │
│          │              │              │special pentru│              │
│          │              │              │finanţarea    │              │
│          │              │Recrutarea    │renovării/    │Acoperire     │
│          │              │unui număr de │echipării     │integrală de  │
│          │Îngrijire     │52-78 de      │cabinetelor   │către medicul │
│          │primară       │medici de     │medicilor de  │de familie cu │
│          │distribuită   │familie,      │familie;      │o funcţie     │
│          │insuficient şi│acordând      │Revizuirea    │consolidată de│
│          │inadecvat     │prioritate    │pachetului de │triere a      │
│          │              │comunelor fără│beneficii de  │pacienţilor   │
│          │              │medic de      │bază pentru a │              │
│          │              │familie;      │creşte        │              │
│          │              │              │capacitatea de│              │
│          │              │              │reacţie a     │              │
│          │              │              │medicilor de  │              │
│          │              │              │familie       │              │
│          ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │Formarea a    │              │              │
│          │              │20-25 de      │              │              │
│          │              │centre        │Dezvoltarea   │              │
│          │Acoperire     │comunitare    │echipelor     │20-25 de      │
│          │insuficientă a│integrate,    │comunitare;   │centre        │
│          │îngrijirii la │acordând      │consolidarea  │comunitare    │
│          │nivel de      │prioritate    │integrării în │integrate noi │
│          │comunitate    │zonelor cu    │centrele de   │funcţionale   │
│          │              │populaţie     │îngrijire     │              │
│          │              │marginalizată │primară       │              │
│          │              │şi fără medic │              │              │
│          │              │de familie    │              │              │
│          ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │              │Consolidarea  │              │
│          │              │              │capacităţii de│              │
│          │              │              │îngrijire de  │              │
│          │              │              │urgenţă,      │              │
│          │              │              │acordând      │              │
│          │              │              │prioritate    │              │
│          │Capacitate a  │              │spitalelor    │              │
│          │spitalelor    │Înfiinţarea de│judeţene;     │1 spital      │
│          │distribuită   │spitale       │consolidarea  │regional      │
│          │inadecvat     │regionale     │capacităţii de│              │
│          │              │              │îngrijire a   │              │
│Servicii  │              │              │bolilor       │              │
│de        │              │              │cronice în    │              │
│sănătate  │              │              │raport cu     │              │
│          │              │              │nevoile de    │              │
│          │              │              │servicii      │              │
│          │              │              │medicale      │              │
│          │              │              │demonstrate   │              │
│          ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │              │Consolidarea  │              │
│          │              │              │capacităţii de│              │
│          │              │              │îngrijire în  │              │
│          │              │              │regim         │              │
│          │              │              │ambulatoriu   │              │
│          │              │Consolidarea  │pentru        │Reţea de      │
│          │              │capacităţii de│specialităţile│îngrijire în  │
│          │Îngrijire în  │îngrijire în  │clinice cu    │regim         │
│          │regim         │regim         │deficit mare  │ambulatoriu   │
│          │ambulatoriu   │ambulatoriu   │şi            │care acoperă  │
│          │distribuită   │pentru        │adresabilitate│toate judeţele│
│          │inadecvat     │specialităţile│mare;         │şi toate      │
│          │              │clinice de    │Introducerea  │specialităţile│
│          │              │bază în toate │de criterii   │medicale      │
│          │              │zonele urbane │normative     │relevante     │
│          │              │              │pentru        │              │
│          │              │              │distribuţia   │              │
│          │              │              │spaţială a    │              │
│          │              │              │echipamentelor│              │
│          │              │              │de înaltă     │              │
│          │              │              │performanţă   │              │
│          ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │              │Consolidarea  │              │
│          │              │              │capacităţii de│              │
│          │              │              │îngrijire în  │Internări ce  │
│          │              │              │regim         │pot fi evitate│
│          │              │Dezvoltarea   │ambulatoriu şi│cu tratarea   │
│          │Procent mare  │unităţilor de │îngrijire     │pacienţilor la│
│          │de internări  │îngrijire în  │primară;      │nivel de      │
│          │ce pot fi     │regim         │Revizuirea    │îngrijire     │
│          │evitate       │ambulatoriu   │aranjamentelor│primară/în    │
│          │              │              │de finanţare  │regim         │
│          │              │              │în vederea    │ambulatoriu/pe│
│          │              │              │stimulării    │termen lung   │
│          │              │              │îngrijirii în │              │
│          │              │              │regim de zi   │              │
│          ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │              │Stabilirea    │              │
│          │              │Creşterea cu  │unei viziuni  │Pacienţi      │
│          │Capacitate de │17-20% a      │pentru        │cronici       │
│          │îngrijire     │numărului de  │dezvoltarea pe│trataţi în    │
│          │paliativă     │paturi pentru │termen lung a │unităţi de    │
│          │limitată şi   │îngrijire pe  │serviciilor de│îngrijire pe  │
│          │concentrată   │termen lung şi│îngrijire     │termen lung   │
│          │              │de recuperare │(inclusiv     │              │
│          │              │              │forţa de muncă│              │
│          │              │              │necesară)     │              │
├──────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │Provocări     │Crearea unei  │              │              │
│          │structurale:  │structuri de  │              │              │
│          │guvernanţă    │management în │              │Un cadru şi o │
│          │deficitară,   │cadrul        │              │strategie     │
│          │lipsa         │Ministerului  │              │clare cu      │
│          │capacităţii   │Sănătăţii care│              │achiziţii şi  │
│          │tehnice şi    │să supervizeze│              │asistenţă din │
│          │coordonare    │implementarea │              │partea tuturor│
│          │insuficientă  │măsurilor de  │              │părţilor      │
│          │între părţile │dezvoltare a  │              │interesate    │
│          │interesate din│serviciilor   │              │              │
│          │domeniul      │medicale      │              │              │
│          │sănătăţii     │              │              │              │
│          ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │Crearea unei  │              │              │
│Măsuri la │              │structuri de  │              │              │
│nivelul   │              │management în │              │              │
│sistemului│Utilizare     │cadrul        │              │Strategii de  │
│          │redusă a      │Ministerului  │              │asistenţă     │
│          │instrumentelor│Sănătăţii care│              │medicală      │
│          │de planificare│să supervizeze│              │planificate şi│
│          │              │implementarea │              │coordonate    │
│          │              │măsurilor de  │              │              │
│          │              │dezvoltare a  │              │              │
│          │              │serviciilor   │              │              │
│          │              │medicale      │              │              │
│          ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │Crearea unei  │              │              │
│          │              │soluţii       │              │              │
│          │              │electronice de│              │              │
│          │Sisteme       │evaluare şi   │              │Proces        │
│          │informative   │gestionare a  │              │decizional pe │
│          │medicale      │investiţiilor │              │bază de dovezi│
│          │deficitare    │în unităţile  │              │              │
│          │              │de stat de    │              │              │
│          │              │către         │              │              │
│          │              │Ministerul    │              │              │
│          │              │Sănătăţii     │              │              │
└──────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┘

    3. STRATEGIA DE RECONFIGURARE PENTRU REGIUNEA SUD-VEST
    3.1. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRE PRIMARĂ
     Deficitul de medici de familie în zonele rurale din Regiunea Sud-Vest, în special în judeţele Olt, Dolj şi Vâlcea este estimat la 466 de medici Planul propune o creştere de 4%-6% a numărului de medici de familie până în anul 2020, acordând prioritate comunelor din zonele rurale care nu au acces la servicii de îngrijire primară şi celor cu acoperire slabă. La nivel naţional se propune înfiinţarea unui fond de reabilitare a infrastructurii pentru a sprijin lărgirea sferei de aplicare a serviciilor oferite la nivel de îngrijire primară.
    3.1.1. Analiza situaţiei actuale şi principalele deficite
     În anul 2014, numărul medicilor de familie raportat de Direcţiile de Sănătate Publică în Regiunea Sud- Vest era de 1.302, reprezentând 11,1% din numărul total de medici de familie la nivel naţional. Mai mult de jumătate din aceşti medici de familie (52,8%, nr. = 687) lucrau în mediul rural, iar 47,2% (nr. = 615) în mediul urban, ceea ce corespunde unei distribuţii a populaţiei la nivel urban-rural de (54%-46%).
     Acoperirea medicilor de familie în Regiunea Sud-Vest (6,5 la 10.000 de locuitori) se situează peste media naţională (5,9 la 10.000 de locuitori), judeţul Olt fiind singurul situat sub media naţională (5,8 la 10.000 de locuitori). Gradele de acoperire în zonele rurale sunt comparabile cu cele din zonele urbane la nivel regional şi în toate judeţele, cu excepţia judeţului Mehedinţi, unde acoperirea este mult mai mică (5,5 la 10.000 de locuitori) decât în mediul urban (7,4 la 10.000 de locuitori). Chiar şi cea mai mică densitate regională a medicilor de familie în zonele rurale (5,5 la 10.000 de locuitori în Mehedinţi) depăşeşte media naţională rurală (4,9 la 10.000 de locuitori) (Figura 11).
     Figura 11: Numărul medicilor de familie la 10.000 de locuitori (2014) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa datelor: Institutul Naţional de Sănătate Publică

     Activitatea medicilor de familie din Regiunea Sud-Vest, măsurată ca număr de consultaţii pe cap de locuitor, s-a situat peste media naţională, lucru valabil pentru toate judeţele din regiune, cu excepţia judeţului Olt (Tabelul 9). Cea mai intensă activitate a fost înregistrată în Tulcea, unde medicii de familie au acordat în medie peste 4 consultaţii pe cap de locuitor atât în zonele urbane cât şi în cele rurale - cel mai înalt nivel din ţară. La cealaltă extremă, medicii de familie din Olt au acordat mai puţin de 2 consultaţii pe cap de locuitor, una dintre cele mai mici valori din ţară.
     În 2014 existau în Regiunea Sud-Vest şase comune fără medici de familie, cinci în judeţul Mehedinţi şi una în Olt. Cele cinci comune din Mehedinţi reprezentau 8% din numărul total de comune din judeţ. O simulare realizată pentru a estima numărul ideal de medici de familie în Regiunea Sud-Vest a relevat un deficit de 415 medici de familie în mediul rural, în vreme ce în mediul urban se înregistra un surplus de 150 de medici de familie. Cele mai mari deficite se înregistrau în zonele rurale din Olt (107 MF), Dolj (91 MF) şi Vâlcea (86 MF).
     Tabelul 9. Rezumatul consultaţiilor acordate de medicii de familie pe cap de locuitori în Regiunea Sud-Vest


┌─────────────────┬──────────┬──────────┐
│Judeţ            │Urban     │Rural     │
├─────────────────┼──────────┼──────────┤
│Dolj             │2,7       │2,9       │
├─────────────────┼──────────┼──────────┤
│Gorj             │3,5       │3,7       │
├─────────────────┼──────────┼──────────┤
│Mehedinţi        │3,4       │4,6       │
├─────────────────┼──────────┼──────────┤
│Olt              │1,9       │1,9       │
├─────────────────┼──────────┼──────────┤
│Vâlcea           │4,1       │4,2       │
├─────────────────┼──────────┼──────────┤
│România          │2,9       │2,4       │
└─────────────────┴──────────┴──────────┘

    În plus, conform evaluării unităţilor de îngrijire primară efectuate de Oxford Policy Management, numărul cabinetelor de medicină de familie şi al punctelor medicale care necesitau reparaţii este după urmează:
    - 193 de cabinete de medicină de familie necesitau reparaţii interioare;
    – 91 necesitau reparaţii la acoperiş;
    – 143 necesitau utilităţi (apă, sistemul de canalizare, sistem de încălzire, gaze);
    – 129 necesitau reparaţii exterioare.

    3.1.2. Obiective şi activităţi regionale strategice
    a) Numărul medicilor de familie va creşte cu 4% până la 6%, adică vor fi recrutaţi 52 până la 78 de medici de familie în plus. Aceşti medici de familie vor fi repartizaţi în primul rând în comunele fără medici de familie şi în zonele rurale, în special Mehedinţi, Olt şi Gorj;
    b) În regiunea Sud-Vest, aproximativ 90% (nr. = 600) din cabinetele de medicină de familie în clădiri deţinute de autorităţile locale. Din acestea 600, în jur de 40% (nr. = 248) au fost reabilitate de autorităţile locale din anul 2012. Pentru restul (peste 300) se vor putea depune cereri de finanţare la nivel naţional din fondul naţional de renovare a cabinetelor de medicină de familie.

    3.2. CONSOLIDAREA ÎNGRIJIRII LA NIVEL COMUNITAR
     Numărul asistentelor comunitare şi al mediatorilor sanitari este considerabil insuficient în raport cu necesarul de servicii de îngrijire la nivel de comunitate din Regiunea Sud-Vest. Planul propune crearea unui număr de până la 20 echipe de îngrijire comunitară integrată, acordând prioritate comunelor cu populaţie marginalizată care nu are în prezent acces la servicii de îngrijire primară.
    3.2.1. Analiza situaţiei actuale şi a principalelor deficienţe
     În Regiunea Sud-Vest există 64 de asistente comunitare şi 35 de mediatori sanitari pentru rromi. Asistentele comunitare şi mediatorii sanitari sunt angajaţi de autorităţile locale, de obicei în cadrul direcţiei de asistenţă socială. Cu toate acestea, salariile asistentelor comunitare sunt finanţate de Ministerul Sănătăţii.
     În Regiunea Sud-Vest există o comunitate marginalizată în judeţul Mehedinţi, fără nicio formă de îngrijire primară. Asistenţa medicală la nivelul comunităţii este asigurată de un personal insuficient în zona rurală. O analiză a deficitului indică faptul că mai este nevoie de încă 410 asistente comunitare şi 46 de mediatori sanitari. (Tabelul 10). Cele mai mari deficite au fost identificate în rândul asistentelor comunitare în judeţul Dolj (Figura 12).
     Tabelul 10: Asistente comunitare şi mediatori sanitari în Regiunea Sud-Vest


┌─────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│             │Rural                │Urban                │
│             ├────────┬────────────┼────────┬────────────┤
│Indicatori   │        │Nevoi       │        │Nevoi       │
│             │Situaţia│teoretice   │Situaţia│teoretice   │
│             │în 2014 │conform     │în 2014 │conform     │
│             │        │normativului│        │normativului│
│             │        │naţional*15)│        │naţional*16)│
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de     │        │            │        │            │
│comunităţi cu│160     │            │39      │            │
│populaţie    │        │            │        │            │
│marginalizată│        │            │        │            │
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de     │179.801 │            │        │            │
│locuitori    │        │            │24.108  │            │
│marginalizaţi│        │            │        │            │
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de     │        │            │        │            │
│asistente    │        │            │        │            │
│comunitare la│2,7     │+ 379       │7,5     │+ 30        │
│10.000 de    │        │            │        │            │
│locuitori    │        │            │        │            │
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de     │        │            │        │            │
│mediatori    │        │            │        │            │
│sanitari la  │        │            │        │            │
│10.000 de    │0,9     │            │7,5     │            │
│locuitori    │        │+ 41        │        │+ 5         │
│(populaţia   │        │            │        │            │
│rromă        │        │            │        │            │
│estimată la  │        │            │        │            │
│10%)         │        │            │        │            │
└─────────────┴────────┴────────────┴────────┴────────────┘

    Sursa: Analiza datelor de la Institutul Naţional de Sănătate Publică

     Figura 12: Necesar de asistente comunitare şi mediatori din comunităţile rurale (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Analiza datelor de la Institutul Naţional de Sănătate Publică

    3.2.2. Obiective şi activităţi strategice regionale
    a) Formarea unui număr de 15-20 echipe comunitare integrate în Regiunea Sud-Vest până în anul 2020, în zonele cu concentraţie mare a populaţiei marginalizate. Pentru crearea acestor noi centre comunitare integrate se va lansa o invitaţie de depunere a cererilor în rândul autorităţilor locale. Sunt avute în vedere două etape de depunere a cererilor: prima se va concentra pe comunele fără medici de familie din toate judeţele şi celor cu populaţie marginalizată din judeţul Dolj, unde sunt cele mai mari nevoi, iar cea de-a doua se va adresa tuturor localităţilor. Criteriile de stabilire a priorităţilor în selecţia cererilor se vor baza pe:
    - Suport logistic şi financiar pentru costurile operaţionale ale centrelor comunitare integrate, asigurate de autoritatea locală (inclusiv o contribuţie la plata salariilor personalului de îngrijire comunitară);
    – Localităţile incluse în Atlasul Zonelor Rurale Marginalizate şi al Dezvoltării Locale;
    – Localităţi fără medic de familie;
    – Localităţi care au în componenţă cel puţin 3 sate;
    – Asigurarea personalului minim care să asigure funcţionarea centrului;
    – Statut juridic şi stare fizică adecvate ale unităţilor existente;
    – % de populaţie de etnie rromă din totalul populaţiei din zonă;
    – Numărul femeilor aflate la vârsta de reproducere de 15-49 ani;
    – Numărul copiilor cu vârsta între 0 şi 5 ani;
    – Numărul adulţilor cu vârsta minimă de 65 de ani.

    b) Atragerea şi angajarea personalului de îngrijire la nivel de comunitate (asistentă comunitară şi mediator sanitar unde este cazul) pentru a susţine şi a completa (în special prin vizite pe teren) activitatea medicilor de familie şi a lucra sub supravegherea medicului de familie. Numărul angajaţilor comunitari va creşte până la 20% în perioada 2017-2020. Personalul nou recrutat va fi alocat în primul rând în:
    - Cele 15-20 centre comunitare integrate noi;
    – Comunele fără medici de familie (dacă sunt diferite de cele anterior menţionate);
    – Alte localităţi rurale cu un indice de acoperire scăzut din punct de vedere al medicinei de familie.

    3.3. STRATEGIA DE RECONFIGURARE A SPITALELOR
     Reţeaua regională de spitale va fi restructurată astfel încât să răspundă fragmentării şi slabei coordonări. Unităţile cu paturi pentru îngrijire acută se vor concentra exclusiv pe cazurile complexe, în vreme ce îngrijirea de zi, îngrijirea în regim ambulatoriu şi cea pe termen lung vor fi consolidate pentru a absorbi cazurile non-acute. În Craiova va fi construit un nou spital regional care va primi cele mai complexe cazuri din întreaga regiune, înlocuind Spitalul Judeţean de Urgenţă existent. Capacitatea de gestionare a cazurilor urgente ale celorlalte cinci spitale judeţene va fi întărită. Capacitatea de a acorda îngrijiri în regim de zi va fi, de asemenea, îmbunătăţită astfel încât să asigure 12% din totalul internărilor până în 2020.
    3.3.1. Analiza situaţiei actuale şi principalele deficite
     În Regiunea Sud-Vest există în total 49 de spitale: 38 spitale pentru boli acute (deşi au secţii/paturi pentru îngrijire pe termen lung/de recuperare) şi 11 unităţi de recuperare/îngrijire pe termen lung (Tabelul 11). Dintre acestea:
    - 33 sunt spitale de stat pentru boli acute;
    – 5 sunt clinici private pentru boli acute;
    – 3 sunt unităţi de stat pentru îngrijiri pe termen lung/boli cronice,
    – 8 sunt unităţi private de îngrijiri pe termen lung.

     Tabelul 11: Reţeaua de spitale existentă


┌─────────┬────┬──────┬─────┬───────┬───────┬─────────┬────────┬─────┐
│         │    │      │     │Spitale│Spitale│Îngrijire│Unităţi │     │
│Spitale  │Acut│Cronic│TOTAL│de stat│private│boli     │medicale│TOTAL│
│         │    │      │     │de boli│de boli│cronice  │private │     │
│         │    │      │     │acute  │acute  │în sistem│de boli │     │
│         │    │      │     │       │       │de stat  │cronice │     │
├─────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼─────┤
│Olt      │4   │1     │5    │4      │0      │1        │0       │5    │
├─────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼─────┤
│Mehedinţi│6   │0     │6    │4      │2      │0        │0       │6    │
├─────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼─────┤
│Vâlcea   │6   │6     │12   │5      │1      │1        │5       │12   │
├─────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼─────┤
│Gorj     │9   │0     │9    │9      │0      │0        │0       │9    │
├─────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼─────┤
│Dolj     │13  │4     │17   │11     │2      │1        │3       │17   │
├─────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼─────┤
│Total    │38  │11    │49   │33     │5      │3        │8       │49   │
└─────────┴────┴──────┴─────┴───────┴───────┴─────────┴────────┴─────┘

    Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătăţii pentru anul 2015

     Cele 38 de spitale de boli acute au în total aproximativ 8.609 de paturi pentru boli acute (vezi punctul 3.6 de mai jos pentru capacităţile de îngrijire pe termen lung). Cele cinci spitale/clinici private pentru boli acute se află în Mehedinţi, Vâlcea şi Dolj şi sunt, în general, unităţi mici cu maxim 25 de paturi (cu excepţia Top Med Buna Vestire din Dolj, care are 109 paturi pentru îngrijiri paliative/pe termen lung). Rata de ocupare a spitalelor de boli acute se situează între 58% şi 68%, în funcţie de categoria spitalului.
     Cu un număr total de internări pentru boli acute reprezentând 464.647 şi aproximativ 2,8 milioane de zile de internare în 2014, înseamnă că în regiune există chiar şi acum (adică înainte de implementarea strategiei de reconfigurare) un exces de paturi pentru îngrijiri acute. Numărul internărilor este de 19,8 la 100 de locuitori (Figura 13). Ratele mari înregistrate în Dolj sunt reprezentative pentru faptul că spitalele din Craiova sunt instituţiile la care sunt trimişi pacienţii din regiune.
     Figura 13: Paturi pentru boli acute şi rata de internare pe populaţii (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătăţii pentru anul 2015

     Activitatea spitalicească din Regiunea Sud-Vest este relativ autonomă pentru rezidenţii din regiune. Vasta majoritate (99%) a episoadelor acute internate în spitalele din Regiunea Sud-Vest sunt pacienţi care au domiciliul în regiune - un model foarte asemănător cu cel din regiunea Nord-Est. Pe de altă parte, 86% din toate internările cu boli acute înregistrate la pacienţii cu domiciliul în Regiunea Sud-Vest figurează la spitalele din regiune, 14% orientându-se spre alte regiuni - în principal Bucureşti-Ilfov (10%) şi Vest (2%).
     În interiorul regiunii, judeţul Dolj funcţionează ca un pol de atracţie: 16% din totalul internărilor în spitalele din Dolj provin din afara judeţului (iar 99% din acestea provin din regiunea Sud-Vest). Spitalele din afara judeţului Dolj înregistrează, de asemenea, în medie peste 95% din cazurile de internare provenite din judeţele respective. Puţin sub o treime (30%) din totalul cazurilor de boli acute din regiune sunt internate în spitalele din judeţul Dolj. Mai puţin de 75% din pacienţii din Mehedinţi şi Olt sunt internaţi în spitale din judeţele lor de domiciliu; peste 10% din pacienţii din aceste judeţe merg fie la Timişoara, în Regiunea Vest (pacienţi din judeţul Mehedinţi) fie la Bucureşti (pacienţii din judeţele Olt şi Vâlcea).
     Din punct de vedere al infrastructurilor, majoritatea spitalelor judeţene existente au fost construite în anii '50 şi '60, cu pavilioane adăugate la structura iniţială în anii '80. Având în vedere vechimea clădirilor, serviciile clinice mai degrabă au evoluat odată cu timpul în loc să fie planificate strategic. În majoritatea cazurilor, starea fizică, spaţiile şi funcţionalitatea multor clădiri sunt deficitare. Lipsa dependinţelor clinice (în special pentru serviciile de asistenţă clinică) face ca organizarea să fie ineficientă. În ceea ce priveşte serviciile de asistenţă clinică (blocuri operatoare, cabinete de radiologie şi imagistică, etc.), serviciile care trebuie să fie asigurate în acelaşi spaţiu sunt frecvent la distanţă unele de altele, ceea ce face ca timpul de parcurgere a distanţelor în cadrul aceleiaşi unităţi să fie mai lung, cauzând astfel întârzieri în furnizarea serviciilor.

    3.3.2. Strategia de reconfigurare a spitalelor
     Reţeaua de spitale din regiune va fi raţionalizată şi reconfigurată pentru a asigura eficienţa costurilor şi utilizarea optimă a serviciilor.
    a) Numărul paturilor pentru îngrijirea bolilor acute din regiune va scădea până în 2020-2022, în timp de numărul cazurilor de îngrijire în regim de zi va creşte. Această reducere se bazează pe:
    - Diminuarea numărului de internări în spital de la 22,9 la 100 de locuitori, cât este în prezent, până la 18,0 la 100 de locuitori în 2020;
    – Susţinerea procesului de tranziţie de la îngrijirea intraspitalicească la internarea pentru îngrijire în regim de zi;
    – Ratele de ocupare în spital stabilite la minim 80%.
    – Durata medie a şederii în spital este stabilită la 6 zile anticipând faptul că, datorită dezvoltării unui sistem de asistenţă medicală regional mai integrat, spitalele vor primi, pentru un procent din pacienţii lor, cazuri complexe, care necesită internare mai îndelungată din cauza complexităţii tratamentului.
     Tabelul 12: Proiecţii privind capacităţile de îngrijire a bolilor acute


┌──────────────────┬─────────┬─────────┐
│                  │         │Ţinta    │
│                  │2014     │pentru   │
│                  │         │2020     │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Internări în      │464.647  │341.235  │
│spital            │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Numărul           │         │         │
│internărilor la   │22,9     │18,0     │
│100 de locuitori  │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│% de internări    │Nu e     │         │
│pentru îngrijire  │cazul    │12%      │
│în regim de zi    │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Număr de internări│Nu e     │         │
│pentru îngrijire  │cazul    │39.591   │
│în regim de zi    │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Număr de internări│464.647  │329.926  │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Durata medie de   │6,2      │6,0      │
│internare         │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Numărul zilelor de│2.881.511│1.979.555│
│internare         │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Rata de ocupare   │75,8     │80,0     │
│(%)               │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Numărul paturilor │9.057    │6.779    │
│din spitale       │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Numărul locurilor │Nu e     │         │
│pentru îngrijire  │cazul    │132      │
│în regim de zi    │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Total             │9.057    │6.911    │
└──────────────────┴─────────┴─────────┘

    Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătăţii şi SNSPMPDSB

     Această reducere a numărului de paturi va fi realizată atât prin: (i) transformarea în întregime a anumitor spitale de boli acute în unităţi de îngrijire pe termen lung şi/sau alte unităţi de stat (de exemplu, spitale cu o singură specialitate) cât şi prin (ii) reducerea numărului de paturi din spitalele de boli acute rămase.

    b) Un spital regional nou, modern, cu infrastructură modernă şi echipamente de ultimă oră va fi construit în Craiova. Acest spital va prelua rolul de spital judeţean în Dolj de la Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă (1.258 de paturi), adică Spitalul Judeţean de Urgenţă existent va fi mutat în noul spital regional*11). Noul spital regional va deveni un nod al reţelei de spitale din regiunea Sud-Vest, care va prelua pacienţii în stare mai gravă şi cazurile care necesită tehnologie şi calificare de înalt nivel. Capacitatea şi configuraţia acestuia se vor baza pe ipotezele de volum de lucru estimat şi vor lua în considerare celelalte spitale/institute de nivel terţiar existente în Craiova.
──────────
    *11) Detalii despre personalul, echipamentele şi structurile ce urmează să fie transferate vor fi finalizate după evaluarea detaliată şi consultările la nivel local, programate pentru anul 2017.
──────────
    Viitorul plan arhitectural pentru acest spital nou va fi elaborat în aşa fel încât să optimizeze funcţionarea acestuia şi să crească nivelul de performanţă şi economia de costuri. În acest scop, vor fi grupate/centralizate anumite activităţi care în prezent sunt răspândite (de exemplu, blocuri operatoare, servicii de asistenţă clinică), încheierea de noi acorduri de guvernanţă clinică, inclusiv organizarea de "poli" medicali, cu o concentrare de personal şi echipamentele la nivelul diferitelor unităţi medicale ce ţin de acelaşi "pol". Saloanele intraspitaliceşti (pentru serviciile generale) vor fi proiectate în aşa fel încât să optimizeze planificarea personalului şi turele) (de exemplu, între 24 şi 28 de paturi).

    c) Crearea unui cadru legal pentru construirea de noi spitale regionale. Vor fi create organisme de administrare la nivel central a sistemului regional de îngrijiri cu accent pe gestionarea capacităţii şi a traseului pacientului, împărţirea responsabilităţilor şi stabilirea priorităţilor în ceea ce priveşte domeniile de asistenţă medicală către centrele regionale care pot avea un impact esenţial asupra problemelor majore de sănătate publică - cardiologie, îngrijirea în cancer, terapie intensivă perinatală etc.
    d) Noul sistem medical remodelat va conduce la consolidarea celor patru spitale judeţene rămase (Olt, Mehedinţi, Vâlcea, Gorj) ca spitale de urgenţă.
     Spitalele clinice vor avea roluri noi: în primul rând, acestea vor acorda îngrijiri medicale şi chirurgicale intraspitaliceşti avansate, inclusiv îngrijire chirurgicală de o zi, precum şi terapie intensivă iar, în al doilea rând, vor oferi îngrijiri în regim ambulatoriu integrate în îngrijirea spitalicească şi vor avea capacitate avansată de diagnosticare şi tratament. Vor contribui la dezvoltarea activităţilor de screening în zona lor geografică, în strânsă complementaritate cu sarcinile alocate medicilor de familie.

    e) Spitalele din Regiunea Sud-Vest vor fi reorganizate pe trei niveluri:
    - Un spital regional în Craiova, care va funcţiona şi ca spital de urgenţă de înalt nivel, oferind servicii medicale de mare complexitate, cu servicii ambulatorii integrate, inclusiv tehnologie înaltă pentru diagnostic şi tratament, deservind întreaga regiune;
    – 4 spitale judeţene în celelalte capitale de judeţ, care vor funcţiona şi ca spitale de urgenţă ce oferă îngrijire medicală şi chirurgicală avansată, inclusiv îngrijiri în regim de zi şi dotate cu unităţi de terapie intensivă. Aceste spitale acordă, de asemenea, îngrijiri în regim ambulatoriu şi au facilităţi avansate de diagnostic şi tratament;
    – Spitale locale situate în oraşele mai mici şi care deservesc comunitatea locală, oferind servicii spitaliceşti de bază, servicii alternative în regim ambulatoriu, îngrijiri intraspitaliceşti în regim de zi, investigaţii clinice de bază pentru diagnostic şi tratament.

    f) Spitalele de importanţă strategică pentru reţeaua regională de spitale vor beneficia de diferite proiecte de renovare şi dotare cu echipamente. Aceste activităţi de renovare se vor desfăşura cu luarea în considerare a proiectelor de investiţii planificate/în curs de desfăşurare finanţate de autorităţile locale şi/sau de partenerii de dezvoltare internaţionali.
     De exemplu, spitalul judeţean de urgenţă din Vâlcea se află în curs de reabilitare şi dotare cu echipamente în contextul Programului Operaţional Regional anterior (2007-2013). Costul total al investiţiei este estimat la aproximativ 59,6 milioane de euro. În plus, Banca Mondială va oferi sprijin pentru dotarea cu echipamente de monitorizare, ventilare şi ecografie Doppler în cele cinci spitale judeţene existente (inclusiv Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova).

    g) Crearea unui cadru legal pentru construirea de noi spitale regionale. Vor fi create organisme de administrare la nivel central a sistemului regional de îngrijiri cu accent pe gestionarea capacităţii şi a traseului pacientului, împărţirea responsabilităţilor şi stabilirea priorităţilor în ceea ce priveşte domeniile de asistenţă medicală către centrele regionale care pot avea un impact esenţial asupra problemelor majore de sănătate publică - cardiologie, îngrijirea în cancer, terapie intensivă perinatală etc.
     Rezultate:
     Sistem nou de guvernanţă (cadru şi capacitate)
     Sistem nou de administrare a spitalelor şi e alocare a resurselor Gestionarea eficientă a traseului pacientului
     Gestionarea eficientă a capacităţii (planificare)

    3.4. REŢEAUA DE URGENŢĂ ÎN REGIUNE
     Reţeaua de urgenţă din regiune va fi consolidată în aşa fel încât să fie redusă povara exercitată de cazurile urgente asupra spitalului de urgenţă din Iaşi (viitorul spital regional). Ca atare, vor fi consolidate capacităţile de terapie intensivă din alte spitale judeţene precum şi anumite spitale municipale. Va fi dezvoltat în continuare potenţialul de integrare şi îmbunătăţire a funcţionalităţilor de telemedicină în reacţia la situaţiile de urgenţă.
     Din cele 16 structuri spitaliceşti care primesc cazurile urgente din regiunea Sud-Vest (5 unităţi de primiri urgenţe şi 11 unităţi cardiopulmonare), cinci (toate unităţile de primiri urgenţe) sunt în curs de dotare prin proiectul finanţat de Banca Mondială, în curs de derulare. Analiza este în curs de realizare (finalizare estimată pentru începutul anului 2017) între Ministerul Sănătăţii şi grupul de lucru tehnic care a stabilit priorităţile de investiţii pentru proiectul cu Banca Mondială în scopul identificării structurilor ce ar trebui luate în considerare pentru reabilitare/modernizare/dotare.

    3.5. DEZVOLTAREA FACILITĂŢILOR DE ÎNGRIJIRE ÎN REGIM AMBULATORIU CLINIC ŞI PARACLINIC
     Capacitatea de îngrijire în regim ambulatoriu va fi consolidată în regiune prin reabilitarea/renovarea/echiparea ambulatoriilor integrate, cu accent în mod deosebit pe judeţele unde astfel de facilităţi există în număr limitat (adică Mehedinţi, Olt) sau nu au fost renovate recent (adică Gorj şi Vâlcea). Accentul va fi pus pe îmbunătăţirea furnizării serviciilor în specialităţile clinice principale şi în specialităţile care înregistrează deficit mare şi o mare adresabilitate regională (de exemplu, diabetul, oncologia, chirurgia vasculară şi alergologia), în special în judeţele Olt şi Mehedinţi.
    3.5.1. Diagnosticarea situaţiei actuale şi principalele deficite
     În Regiunea Sud-Vest, cel mai mare număr de unităţi ambulatorii se află în judeţul Dolj (53%), urmat de judeţul Gorj cu 17% din numărul total de unităţi din regiune. La celălalt capăt al clasamentului, judeţele Olt (8%) şi Vâlcea (12%) au cele mai puţine unităţi ambulatorii din regiune.
     În ceea ce priveşte tipurile de unităţi ambulatorii, unităţile ambulatorii de specialitate sunt predominante la nivel regional, urmate de cabinetele medicale individuale (CMI) şi unităţile ambulatorii integrate (Figura 14). Judeţul cu cel mai mare număr de unităţi ambulatorii de specialitate este Dolj (60), iar judeţul cu cel mai mic număr este Mehedinţi (5), urmat de Vâlcea (8). În ceea ce priveşte cabinetele medicale individuale, cel mai mare număr este întâlnit în judeţul Dolj (43), urmat de Gorj (17) şi Mehedinţi (12).
     Figura 14: Distribuţia unităţilor ambulatorii de specialitate pe categorii (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: SNSPMPDSB

     Activitatea de îngrijiri în regim ambulatoriu din Regiunea Sud-Vest este, în general, reprezentativă pentru media naţională din punct de vedere al consultaţiilor/serviciilor per medic şi al consultaţiilor/serviciilor per populaţie. De exemplu, numărul consultaţiilor per medic se situează la acelaşi nivel cu media naţională (91,9%). Media naţională a consultaţiilor acordate în regim ambulatoriu era de 30 la 10.000 de locuitori, uşor sub media naţională (35 la 10.000). Numărul de servicii de îngrijire în regim ambulatoriu pe cap de locuitor este, de fapt, puţin mai mare decât media naţională (8,2 faţă de 6,7 servicii la 10.000 de locuitori). Densitatea unităţilor totale de îngrijiri în regim ambulatoriu (ambulatorii integrate, ambulatorii de specialitate şi cabinete individuale) este uşor mai mică decât media naţională (10,7 faţă de 12,8 la 100.000 de locuitori), valoare la a cărei scăderi a contribuit numărul mic de cabinete individuale.
     Analiza unor specialităţi medicale de primă importanţă la nivel regional arată că:
     Obstetrică - Ginecologie: Aproape 50% din medicii care oferă consultaţii în unităţile ambulatorii sunt în judeţul Dolj (54 din 120), iar cei mai puţini sunt în judeţul Vâlcea. Prin urmare, Vâlcea este judeţul cu cel mai mare număr de consultaţii/medic (177,6), fiind clasat pe primul loc în clasamentul stabilit pe baza acestui indicator. Cel mai mic număr de consultaţii/medic a fost raportat în judeţul Mehedinţi (19,9).
     Chirurgie generală: Numărul total de medici care furnizează servicii de chirurgie generală în regim ambulatoriu în regiune este mic (52%). Cel mai mare număr de consultaţii/medic a fost acordat în judeţul Vâlcea (114,3), peste dublul numărului regional, cel mai mic fiind în Mehedinţi (25,6 consultaţii/medic).
     Medicină internă: Pentru această specialitate, numărul medicilor care oferă servicii în regim ambulatoriu este cu 50% mai mic decât este necesar, cele mai mari deficite fiind înregistrate în judeţul Olt (-27 medici) şi Vâlcea (25 medici). Media numărului de consultaţii/medic se apropie de media naţională (143), în vreme ce judeţele Olt (214,7) şi Vâlcea (248,7) au, din cauza lipsei de medici, un număr aproape dublu de consultaţii/medic.
     Pediatrie: Există 75 de medici pediatri care au contract cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi care oferă servicii de îngrijire în regim ambulatoriu în regiunea Sud-Vest. Cel mai mic număr de pediatri se găseşte în judeţul Mehedinţi (8). Cât despre numărul de consultaţii/medic, cel mai mare se înregistrează în judeţul Vâlcea (300,30), urmat de Gorj (167,8).
     Specialităţile clinice cu deficit de medici şi grad mare de adresabilitate sunt diabetul, oncologia, chirurgia vasculară, psihiatria pediatrică şi imunologia. Endocrinologia şi hematologia sunt, de asemenea, specialităţi care înregistrează un deficit de medici, dar cu o adresabilitate moderată.
     În Regiunea Sud-Vest există 31 de ambulatorii integrate (inclusiv ambulatorii integrate în spitale de boli cronice), din care 11 au fost deja renovate/reabilitate/modernizate în cadrul Programului Operaţional Regional anterior, 2007-2013 (Figura 15). Trei ambulatorii au primit finanţare în judeţele Olt, Gorj şi, respectiv, Vâlcea, în timp ce în Dolj şi Mehedinţi, numai câte un ambulatoriu integrat a primit finanţare prin POR.
     Figura 15. Ambulatorii integrate renovate prin Programul Operaţional Regional 2007-2013 (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: SNSPMPDSB

     Judeţul Dolj are cel mai mare număr de clinici ambulatorii care oferă servicii paraclinice, acestea reprezentând 53% din numărul total de clinici ambulatorii, cu un raport aproape egal în segmentul public şi privat (Tabelul 13 şi Tabelul 14). Judeţul Dolj are cel mai mare număr de clinici unde sunt trimişi pacienţi din între judeţul. Printre deficitele semnificative în ceea ce priveşte serviciile clinice se numără investigaţiile imagistice prin tomografie, rezonanţă magnetică şi hematologie, unde capacitatea se concentrează masiv în judeţul Dolj şi lipseşte masiv din celelalte.
     Tabelul 13: Numărul şi distribuţia clinicilor ambulatorii care oferă servicii paraclinice


┌───────┬───┬───┬───┬──┬───┬───────────┐
│       │   │   │   │  │   │Număr total│
│JUDEŢ  │DJ │GJ │MH │OT│VL │de clinici │
│       │   │   │   │  │   │ambulatorii│
│       │   │   │   │  │   │în Regiunea│
│       │   │   │   │  │   │Nord-Est   │
├───────┼───┼───┼───┼──┼───┼───────────┤
│NR. DE │113│38 │22 │18│27 │218        │
│CLINICI│   │   │   │  │   │           │
├───────┼───┼───┼───┼──┼───┼───────────┤
│PONDERE│53%│17%│10%│8%│12%│100%       │
│TOTALĂ │   │   │   │  │   │           │
└───────┴───┴───┴───┴──┴───┴───────────┘

Sursa: SNSPMPDSB

Tabelul 14: Număr de clinici ambulatorii situate în spitale şi care oferă servicii paraclinice şi numărul clinicilor ambulatorii private care oferă servicii paraclinice în Regiunea Sud-Vest


┌───────────┬────┬────┬─────────┬───┬──────┬─────┐
│JUDEŢ      │DOLJ│GORJ│MEHEDINŢI│OLT│VÂLCEA│TOTAL│
├───────────┼────┼────┼─────────┼───┼──────┼─────┤
│CLINICI    │    │    │         │   │      │     │
│AMBULATORII│60  │13  │5        │12 │8     │98   │
│ÎN SPITAL  │    │    │         │   │      │     │
├───────────┼────┼────┼─────────┼───┼──────┼─────┤
│CLINICI    │    │    │         │   │      │     │
│AMBULATORII│43  │17  │14       │2  │13    │89   │
│PRIVATE    │    │    │         │   │      │     │
├───────────┼────┼────┼─────────┼───┼──────┼─────┤
│TOTAL      │103 │30  │19       │14 │21    │187  │
└───────────┴────┴────┴─────────┴───┴──────┴─────┘

    Sursa: SNSPMPDSB

    3.5.2. Obiective strategice regional şi plan de dezvoltare
     Pentru a asigura un acces echitabil la aceste servicii la nivel regional, capacitatea de îngrijire în regim ambulatoriu va fi îmbunătăţită în regiune, cu accent deosebit pe judeţele unde astfel de facilităţi sunt în număr limitat (adică Mehedinţi, Olt) sau care nu au fost renovat recent (adică Gorj, Vâlcea).
     Printre direcţiile specifice de dezvoltare a ambulatoriilor clinice se numără:
    - Investiţiile în reabilitare şi echipamente;
    – Creşterea gradului de acoperire cu medici şi servicii în specialităţile clinice de bază în toate zonele urbane, în special medicină internă şi chirurgie generală, care înregistrează cel mai mare deficit în regiune (84 şi, respectiv, 96 de medici);
    – Suplimentarea numărului de medici în domeniile clinice care înregistrează deficit mare şi adresabilitate mare în regiune, ca de exemplu diabetul, oncologia, chirurgia vasculară şi alergologia, în special în judeţele Olt şi Mehedinţi; Ar fi deosebit de important să fie dezvoltată hematologia deoarece în prezent există capacitate ambulatorie pentru această specialitate numai în judeţul Dolj. Printre alte specialităţi specifice judeţului care urmează să fie consolidate se numără:
     ● Gorj: cardiologie, diabet;
     ● Olt: cardiologie, nefrologie, ortopedie, imunologie;
     ● Mehedinţi: cardiologie;
     ● Vâlcea: cardiologie, diabet, ortopedie, ENT;

    – Revizuirea şi reducerea ţintelor normative pentru medici pentru domeniile clinice cu grad redus de adresabilitate (de exemplu chirurgia cardiacă, chirurgia toracică, neurochirurgia) şi pentru care sunt disponibile servicii de îngrijire în regim de zi.

    3.6. DEZVOLTAREA ÎNGRIJIRILOR PE TERMEN LUNG ŞI A CELOR DE RECUPERARE
     Dată fiind capacitatea insuficientă a îngrijirilor pe termen lung şi a celor de recuperare în raport cu nevoile estimate, planul propune o creştere a îngrijirilor paliative, de recuperare şi pe termen lung cu 30% (aproximativ 750 de paturi) până în 2020. Mare parte din aceste creşteri va fi obţinută prin restructurarea paturilor pentru îngrijiri acute în cadrul procesului de reconfigurare a reţelei regionale de spitale.
    3.6.1. Analiza situaţiei actuale şi principalele deficite
     Îngrijirile de recuperare şi pe termen lung sunt acordate în prezent în 28 spitale, 7 spitale exclusiv de boli cronice şi 19 secţii de boli cronice în spitalele de boli acute, cu un total de 3.000 de paturi. Aproximativ 32% şi, respectiv, 16% din aceste paturi sunt alocate secţiilor de îngrijire pe termen lung de psihiatrie şi de pneumologie, ceea ce înseamnă că numai 1.300 de paturi sunt dedicate altor activităţi de îngrijire pe termen lung. În mod remarcabil, capacitatea de îngrijiri paliative lipsea complet în 2014 din Regiunea Sud-Vest: era singura regiune din România care nu avea niciun pat pentru îngrijiri paliative.
     Paturile pentru îngrijiri cronice erau în general distribuite unitar la nivelul întregii regiuni, atât raportat la numărul total de paturi din spitale cât şi din punct de vedere al numărului de paturi pe cap de locuitor.
     Singura excepţie era judeţul Vâlcea, care avea cel mai mic număr de paturi pentru îngrijiri cronice pe cap de locuitor (9,5 la 10.000 de locuitori, mult mai puţin decât 14 la 10.000 cât era media naţională) şi mai puţin de 20% din numărul de paturi pentru îngrijiri cronice din totalul paturilor din spital din judeţ.
     În 2014, în Regiunea Sud-Vest erau înregistrate în total 35.500 de cazuri de internare. Până la 75% din cazurile de internare erau la secţiile de recuperare, medicină fizică şi balneologie, urmate de secţiile de boli cronice şi pneumologie. Jumătate din aceste cazuri au fost internate în spitale judeţene, restul fiind distribuite în mod egal între spitalele municipale, orăşeneşti şi de unică specialitate.
     Figura 16: Zile de internare pentru îngrijire pe termen lung în funcţie de categorie (%) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătăţii şi SNSPMPDSB

    3.6.2. Planul de dezvoltare strategică regională
     Numărul paturilor pentru îngrijire pe termen lung va fi dezvoltat în regiune după cum urmează:
    - Recuperare: 20 de paturi la 100.000 de locuitori;
    – Îngrijire paliativă: 20 de paturi pentru îngrijire paliativă la 100.000 de locuitori;
    – Gestionarea îngrijirii pe termen lung şi a persoanelor vârstnice: 6 paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta de cel puţin 65 de ani

     Numărul total al locurilor în pat/zi pentru îngrijire pe termen lung şi de recuperare va fi adaptat la aceste ţinte şi va reprezenta un total de aproximativ 3.510 de locuri în pat/zi, adică o creştere de 17% (Tabelul 15). Dată fiind concentrarea actuală a infrastructurii în Craiova, judeţul Dolj pare un candidat evident pentru începerea dezvoltării capacităţii de îngrijire paliativă. Pentru îngrijirea cronică în general, judeţul Vâlcea trebuie tratat cu prioritate pentru a corecta dezechilibrele în raport cu necesarul şi procentul de paturi pentru îngrijiri acute.
     Tabelul 15: Număr de paturi de recuperare/ÎTL în viitor în Regiunea Nord-Est


┌──────────┬───────────┬──────────┬─────┐
│          │Recuperare │Paliative │ÎTL  │
├──────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│Dolj      │190        │127       │754  │
├──────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│Gorj      │97         │65        │345  │
├──────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│Mehedinţi │74         │49        │307  │
├──────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│Olt       │120        │80        │517  │
├──────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│Vâlcea    │104        │70        │451  │
├──────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│TOTAL     │585        │390       │2.374│
├──────────┴───────────┴──────────┴─────┤
│TOTAL GENERAL: 3.510                   │
└───────────────────────────────────────┘

    Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătăţii şi SNSPMPDSB

     Acest număr total de paturi va fi dezvoltat atât în instituţiile specializate de îngrijire pe termen lung cât şi în secţiile de ÎTL din spitalele de boli acute. Acolo unde este cazul, consolidarea instituţiilor de ÎTL va fi "sincronizată" cu raţionalizarea spitalelor de boli acute din regiune. O parte din clădirile redundante de îngrijiri a bolilor acute vor fi transformate în unităţi de îngrijire pe termen lung. Următoarele criterii vor fi aplicate în stabilirea priorităţii cu care vor fi dezvoltate unităţile de ÎTL:
    a) Susţinerea şi implicarea autorităţilor locale şi a comunităţii locale;
    b) Dovada că proiectul va facilita reconfigurarea paturilor pentru îngrijirea bolilor acute din zonă, de exemplu va permite externarea mai devreme a pacienţilor cu boli acute;
    c) Îngrijirea paliativă nu este disponibilă în zonă la data curentă.

     Concomitent va fi dezvoltată în fiecare judeţ o reţea de echipe de îngrijiri paliative pentru asistenţă la domiciliu. Pentru fiecare regiune va fi elaborat un plan de dezvoltare a resurselor umane pentru ÎTL, care va include şi o separare a activităţilor de formare ce urmează a fi desfăşurate pentru medici, asistente, precum şi pentru personalul de paramedici specializaţi. Va fi implementat un sistem de trimitere a pacienţilor, cu protocoale care descriu condiţiile de trimitere către serviciile de îngrijire paliativă de specialitate (gravitatea şi complexitatea cazurilor/problemelor).

    3.7. ASPECTE TRANSVERSALE ŞI CONDIŢII NECESARE
    3.7.1. Implicaţii din punct de vedere al resurselor umane
     Implicaţiile planificării aspectelor de sănătate la nivel regional NE din punct de vedere al resurselor umane sunt prezentate pe scurt în tabelul de mai jos, pe segmente.
     Tabelul 16: Rezumatul principalelor implicaţii din punct de vedere al resurselor umane


┌────────────┬─────────────────────────┐
│Componentă  │Implicaţii               │
├────────────┼─────────────────────────┤
│Îngrijire   │Numărul medicilor de     │
│primară     │familie va creşte cu 4%  │
│            │până la 6%               │
├────────────┼─────────────────────────┤
│Echipe de   │Numărul angajaţilor din  │
│îngrijire la│serviciile de îngrijire  │
│nivelul     │la nivelul comunităţii va│
│comunităţii │creşte cu 20%            │
├────────────┼─────────────────────────┤
│            │Strategia de             │
│            │reconfigurare are ca     │
│            │obiectiv raţionalizarea  │
│            │numărului de paturi,     │
│            │evitarea duplicării      │
│            │serviciilor nejustificate│
│            │şi reducerea numărului de│
│            │internări. În acest      │
│            │context, implicaţiile vor│
│            │fi limitate din punct de │
│            │vedere al personalului   │
│            │suplimentar necesar. Pe  │
│            │de altă parte, cum       │
│            │spitalele au deficit de  │
│            │personal în acest moment │
│Sectorul    │(conform capacităţii lor │
│spitalicesc │teoretice), strategia de │
│            │restructurare va permite │
│            │reechilibrarea acestei   │
│            │situaţii. În ceea ce     │
│            │priveşte construirea     │
│            │noului spital regional şi│
│            │având în vedere că       │
│            │această nouă construcţie │
│            │va înlocui un spital     │
│            │existent (1.258 de paturi│
│            │pentru îngrijiri acute), │
│            │implicaţiile din punct de│
│            │vedere al resurselor     │
│            │umane vor privi în primul│
│            │rând consolidarea noilor │
│            │activităţi medicale,     │
│            │precum şi dezvoltarea    │
│            │unor activităţi de       │
│            │formare continuă.        │
├────────────┼─────────────────────────┤
│            │Este imposibil să        │
│            │anticipăm cu exactitate  │
│            │implicaţiile dezvoltării │
│            │acestor facilităţi       │
│            │deoarece necesarul de    │
│            │resurse umane va depinde │
│            │de modelul de guvernanţă/│
│            │finanţare care va fi     │
│            │aplicat; 100% public,    │
│            │100% privat sau          │
│Centre      │parteneriat              │
│ambulatorii │public-privat. Cu toate  │
│de          │acestea, pentru          │
│specialitate│entităţile publice şi    │
│            │cele în parteneriat      │
│            │public-privat, aprobarea │
│            │proiectului se va acorda │
│            │pe baza unei estimări    │
│            │clare a viitoarelor      │
│            │volume de lucru şi a     │
│            │certitudinii că          │
│            │personalul necesar va fi │
│            │disponibil să asigure    │
│            │funcţionarea             │
│            │corespunzătoare a        │
│            │serviciului.             │
├────────────┼─────────────────────────┤
│            │Capacitatea de furnizare │
│            │în regiune a serviciilor │
│            │de îngrijire pe termen   │
│            │lung şi de recuperare va │
│            │fi crescută cu 17% în    │
│Recuperarea │unităţile de ÎTL,        │
│şi          │spitalele de boli acute  │
│îngrijirea  │şi serviciile de         │
│pe termen   │îngrijire la domiciliu.  │
│lung        │Se va elabora un program │
│            │de dezvoltare a          │
│            │resurselor umane la      │
│            │nivelul regiunii pentru a│
│            │rezolva problemele legate│
│            │de ajustările cantitative│
│            │şi calitative necesare.  │
└────────────┴─────────────────────────┘

    3.7.2. Organisme responsabile de implementarea Planului Regional de Servicii de Sănătate şi nivelurile locale
     La nivel central, cele opt Planuri Regionale de Servicii de Sănătate (PRSS) vor fi coordonate de un secretar de stat numit în acest sens. Va fi înfiinţat un Comitet de management cu rolul de a supraveghea evoluţia la nivel naţional a punerii în aplicare a planurilor; Comitetul va fi format din secretari de stat, directorii de departamente relevante din Ministerul Sănătăţii şi reprezentanţi ai Institutului Naţional de Sănătate Publică, ai Şcolii Naţionale pentru Sănătate Publică şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Ministerul Sănătăţii dezvoltă în prezent, cu sprijinul Băncii Mondiale, o structură menită să îmbunătăţească performanţa procesului decizional şi procesul de implementare pentru investiţii în facilităţi sanitare publice. Rolul exact al acestei structuri în gestionarea zilnică a investiţiilor se află în curs de dezvoltare, aceasta urmând să fie integrată, după finalizare, în structura de guvernanţă centrală.
     Figura 17: Organizarea managementului cu titlu ilustrativ (în curs de realizare) (a se vedea imaginea asociată)

     Diferite grupuri de lucru vor fi înfiinţate şi organizate în jurul obiectivelor strategice identificate în cele opt PRSS, inclusiv:
    - Un grup de lucru concentrat pe consolidarea îngrijirilor primate şi la nivel comunităţii (pachet de servicii, plată pe criterii de performanţă etc.);
    – Un grup de lucru concentrat pe restructurarea spitalelor şi tranziţia de la serviciile intraspitaliceşti la cele în regim ambulatoriu.

     La nivel regional:
    - În fiecare judeţ va fi înfiinţat un comitet director judeţean în subordinea consiliului judeţean, format din reprezentanţii autorităţilor judeţene şi locale, ai autorităţilor de sănătate publică judeţene, ai casei judeţene de asigurări de sănătate şi ai asociaţiilor de cadre medicale (în special medici de familie). Comitetul director judeţean va avea în componenţă şi reprezentanţi ai pacienţilor, cu rol consultativ. Acest comitet director va fi însărcinat cu conceperea şi implementarea activităţilor specifice judeţului şi prevăzute în Planul Regional privind Serviciile de Sănătate pentru Regiunea Nord-Est şi cu monitorizarea evoluţiei şi evaluarea impactului punerii în aplicare.
    – Comitetul director regional, format din reprezentanţi ai comitetelor directoare judeţene şi un reprezentant al Ministerului Sănătăţii, va fi responsabil cu conducerea, coordonarea şi monitorizarea implementarea în ansamblu a PRSS pentru Regiunea Nord-Est colaborând îndeaproape cu comitetele directoare judeţene. Agenţia de Dezvoltare Regională Nord-Est va fi reprezentată în cadrul comitetului director regional cu statut consultativ pentru a asigura coordonarea cu dezvoltările între sectoare şi priorităţile pentru regiune.
    – Pot fi, de asemenea, înfiinţate grupuri de lucru tehnice specifice (conform nevoilor şi priorităţilor din regiune) pentru a susţine activitatea comitetului director regional.

    3.8. STABILIREA PRIORITĂŢILOR ŞI GRAFICUL GANTT
    3.8.1. Priorităţi de investiţii
     Pentru Regiunea Sud-Vest, priorităţile de investiţii sunt:


┌──────┬───────────────┬───────────┬───────────────┐
│      │               │Valoare    │               │
│      │               │orientativă│Surse de       │
│Ordine│Investiţie     │a          │finanţare      │
│      │               │investiţiei│orientative*18)│
│      │               │(milioane  │               │
│      │               │de euro)   │               │
├──────┼───────────────┼───────────┼───────────────┤
│      │Construcţia    │           │               │
│1     │spitalului     │180,0      │CE - BEI       │
│      │regional din   │           │               │
│      │Craiova        │           │               │
├──────┼───────────────┼───────────┼───────────────┤
│      │Dezvoltarea    │           │               │
│      │centrelor de   │Între 2,7  │CE - POR Banca │
│2     │îngrijire în   │şi 4,2 pe  │Mondială       │
│      │regim          │centru     │               │
│      │ambulatoriu    │           │               │
├──────┼───────────────┼───────────┼───────────────┤
│      │Crearea a 20-25│           │               │
│      │echipe noi     │           │               │
│3     │integrate de   │1,3        │CE - POR       │
│      │îngrijire la   │           │               │
│      │nivelul        │           │               │
│      │comunităţii    │           │               │
├──────┼───────────────┼───────────┼───────────────┤
│      │Restructurarea,│           │               │
│      │reabilitarea şi│           │               │
│      │dotarea cu     │           │               │
│      │echipamente a  │           │               │
│      │anumitor       │           │               │
│      │spitale de boli│           │               │
│      │acute (secţia  │Urmează să │               │
│4     │de terapie     │fie        │CE - POR*12)   │
│      │intensivă şi   │evaluată   │Banca Mondială │
│      │spitale de     │           │               │
│      │importanţă     │           │               │
│      │strategică     │           │               │
│      │pentru reţeaua │           │               │
│      │de spitale     │           │               │
│      │regională) şi  │           │               │
│      │asistenţa de   │           │               │
│      │urgenţă        │           │               │
├──────┼───────────────┼───────────┼───────────────┤
│      │Restructurarea │           │               │
│      │şi reabilitarea│           │               │
│5     │capacităţilor  │           │Banca Mondială │
│      │de îngrijire pe│17,0       │               │
│      │termen lung,   │           │               │
│      │paliativă şi de│           │               │
│      │recuperare     │           │               │
└──────┴───────────────┴───────────┴───────────────┘

    Legendă:
     CE - Comisia Europeană;
     BEI - Banca Europeană de Investiţii;
     POR - Program Operaţional Regional.

──────────
    *12) Pentru unităţile de primiri urgenţe (UPU), analiza este în curs de desfăşurare.
──────────

    3.8.2. Graficul Gantt
     Graficul Gantt al activităţilor prioritizate este prezentat în Figura 18 de mai jos. Detaliile investiţiilor vor fi consemnate în planul general regional privind serviciile de sănătate pentru Regiunea Sud-Vest, care va fi elaborat pe baza acestui plan regional şi finalizat până la sfârşitul anului 2017.
     Figura 18. Graficul Gantt pentru investiţiile prioritare propuse


┌─────────────────────┬───────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┐
│                     │                   │2017                   │2018                   │2019                   │2020                   │
│Prioritate/Activitate├───────────────────┼─────┬─────┬─────┬─────┼─────┬─────┬─────┬─────┼─────┬─────┬─────┬─────┼─────┬─────┬─────┬─────┤
│                     │Coordonator        │Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│
│                     │[parteneri]        │1    │2    │3    │4    │1    │2    │3    │4    │1    │2    │3    │4    │1    │2    │3    │4    │
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Construirea spitalului regional SV din Craiova                                                                                           │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│1. Actualizarea      │MS [Platforma de   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│planului funcţional  │consiliere a Băncii│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│                     │Europene de        │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│                     │Investiţii]        │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│                     │MS [Platforma de   │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│2. Studii de         │consiliere a Băncii│     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│fezabilitate         │Europene de        │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│                     │Investiţii]        │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│                     │MS [Platforma de   │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│3. Model arhitectural│consiliere a Băncii│     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│                     │Europene de        │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│                     │Investiţii]        │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│4. Construcţie şi    │MS [Platforma de   │     │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│achiziţie de         │consiliere a Băncii│     │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│echipamente (inclusiv│Europene de        │     │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│licitaţii)           │Investiţii]        │     │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Restructurarea, reabilitarea şi dotarea cu echipamente în anumite spitale de                                                             │
│boli acute (unitatea de terapie intensivă şi spitale de valoare strategică                                                               │
│pentru reţeaua de spitale regională) şi îngrijirea de urgenţă                                                                            │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│5. Reabilitarea      │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│secţiilor de terapie │MS [BM]            │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│intensivă            │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│6. Consolidarea      │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
│reţelei regionale de │MS [MAI]           │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
│îngrijire de urgenţă │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│7. Restructurarea şi │                   │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│reabilitarea         │MS [CL]            │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│spitalelor de        │                   │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│importanţă strategică│                   │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│8. * Instituirea unui│                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│mecanism în cadrul   │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│Ministerului         │MS [BM]            │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│Sănătăţii care să    │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│analizeze deciziile  │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│de investiţii        │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Restructurarea şi reabilitarea capacităţilor de îngrijire pe termen lung,                                                                │
│îngrijire paliativă şi de recuperare                                                                                                     │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│9. Renovare şi       │                   │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│achiziţie de         │MS [CL, BM]        │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│echipamente          │                   │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│10. * Dezvoltarea    │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│unei viziuni asupra  │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│furnizării           │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│serviciilor de       │MS                 │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│îngrijire pe termen  │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│lung (inclusiv       │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│necesarul de forţă   │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│de muncă)            │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Dezvoltarea centrelor de îngrijire în regim ambulatoriu                                                                                  │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│11. Renovare şi      │                   │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
│achiziţie de         │MS [CL, CE, BM]    │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
│echipamente          │                   │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│12. * Recrutarea     │MS [CL]            │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
│medicilor în zonele  │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
│cu priorităţi clinice│                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│13. * Revizuirea     │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│contractului cadru şi│MS [CNAS]          │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│a tarifelor pentru   │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│îngrijirea în regim  │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│ambulatoriu          │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Crearea a 45-55 echipe noi integrate de îngrijire la nivelul comunităţii                                                                 │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│14. Implicarea       │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│comunităţilor şi a   │MS [CL]            │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│autorităţilor locale │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│15. Recrutarea       │                   │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
│personalului de      │MS [CL]            │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
│îngrijire comunitar  │                   │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│16. Formarea         │MS [CL]            │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
│echipelor comunitare │                   │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│17. * Finalizarea    │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│standardelor privind │MS [MM]            │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│serviciile de        │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│îngrijire la nivelul │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│comunităţii          │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│18. * Identificarea  │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│mecanismelor de      │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│finanţare pentru a   │MS [INSP, CL]      │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│atrage şi a păstra   │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│personalul de        │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│îngrijire la nivel de│                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│comunitate           │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
└─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘

    Notă:
    Activităţile scrise cu caractere cursive (notate cu *) se referă la măsuri la nivel naţional pentru a susţine activităţile specific regionale. Legendă: MS - Ministerul Sănătăţii; MM - Ministerul Muncii, Familiei, Protecţiei Sociale şi Persoanelor Vârstnice MAI - Ministerul Afacerilor Interne INSP - Institutul Naţional de Sănătate Publică SNSPMPDSB - Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar - Bucureşti CNAS - Casa Naţională de Asigurări de Sănătate; CL - Consilii locale; CE - Comisia Europeană; BM - Banca Mondială.

    ANEXA nr. 1
Ţinte normative folosite în estimarea deficitelor în serviciile de sănătate
    A. Îngrijire primară
    a) Mediul urban
    a. 1 medic de familie şi 2 asistente angajate cu normă întreagă la 2.000 de locuitori
    b. 1 medic de şcoală, 1 stomatolog şi 2 asistente angajate cu normă întreagă la 4 şcoli

    b) zonele rurale fără grupuri vulnerabile
    a. 1 medic de familie şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 1.000 de locuitori
    b. 1 medic de şcoală, 1 stomatolog şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 4 şcoli

    c) zonele rurale cu grupuri vulnerabile
    a. 1 medic de familie şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 1.000 de locuitori
    b. 1 medic de şcoală, 1 stomatolog şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 4 şcoli
    c. cel puţin un centru de permanenţă

    B. Îngrijire la nivelul comunităţii
    a) Mediul urban
    a. 1 asistentă comunitară şi 1 mediator sanitar la 500 de locuitori asistaţi

    b) zonele rurale fără grupuri vulnerabile
    a. 1 asistentă comunitară şi 1 mediator sanitar la 420 de locuitori asistaţi

    c) zonele rurale cu grupuri vulnerabile
    a. 1 asistentă comunitară şi 1 mediator sanitar la 420 de locuitori asistaţi
    b. 1 asistentă comunitară şi 1 mediator sanitar la 250 de locuitori asistaţi pentru comunităţile din zone cu acces dificil

     Criterii pentru stabilirea zonelor cu acces dificil:
    - comunităţi rurale cu o densitate a populaţiei mai mică de 50/kmp
    – condiţii geografice
    – altitudine mai mare de 600m sau pantă mai abruptă de 15%
    – Delta Dunării
    – Accesul rutier este dificil pe toată durata anului
    – Numărul de aşezări (în afară de cele care îndeplinesc criteriile de mai sus) aflate la o distanţă mai mare de 50km de cel mai apropiat centru de ambulanţă
    – Numărul de aşezări (în afară de cele care îndeplinesc criteriile de mai sus) aflate la o distanţă mai mare de 150km de cea mai apropiată unitate medicală cu paturi

    C. Îngrijire în regim ambulatoriu
    - 1 medic specialist angajat cu normă întreagă şi 1 asistentă angajată*13) cu normă întreagă pentru fiecare specialitate clinică ambulatorie de bază la 10.000 de locuitori
──────────
    *13) Medicină internă, pediatrie, obstetrică-ginecologie şi chirurgie generală
──────────

    – 1 medic specialist angajat cu normă întreagă şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă pentru toate celelalte specialităţi clinice ambulatorii la 50.000 de locuitori
    – 1 medic laborant angajat cu normă întreagă şi 2 asistenţi laboranţi angajaţi cu normă întreagă la 10.000 de locuitori
    – 1 medic radiolog angajat cu normă întreagă şi 1 asistent radiolog angajat cu normă întreagă la 10.000 de locuitori
    – 1 medic de recuperare şi 2 asistente de recuperare angajate cu normă întreagă la 5.000 de locuitori
    – 1 fizioterapeut, 1 psihoterapeut şi 1 logoped la 10.000 de locuitori
    – echipamente medicale (date provizorii până la realizarea analizelor detaliate pe baza volumului de lucru)
    – 1 computer tomograf la 200.000 de locuitori
    – 1 aparat de rezonanţă magnetică la 250.000 de locuitori
    – 1 ecograf la 10.000 de locuitori

    D. Îngrijire paliativă
    - Recuperare: 30 de paturi la 100.000 de locuitori;
    – Îngrijire paliativă: 20 de paturi pentru îngrijire paliativă la 100.000 de locuitori;
    – Gestionarea îngrijirii pe termen lung şi a persoanelor vârstnice: 6 paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta de cel puţin 65 de ani
    – 1 medic angajat cu normă întreagă şi 2 asistente angajate cu normă întreagă la 40 de pacienţi curenţi
    – 1 echipă de îngrijire la domiciliu la 20.000 de locuitori

    ANEXA 2
Lista localităţilor din regiunea Sud-Vest fără medici de familie (date din 2014)


┌────────────┬───────────────┬─────────┐
│Localităţi  │Populaţie      │Judeţ    │
│            │totală         │         │
├────────────┼───────────────┼─────────┤
│Balta       │1.054          │Mehedinţi│
├────────────┼───────────────┼─────────┤
│Cireşu      │507            │Mehedinţi│
├────────────┼───────────────┼─────────┤
│Padina      │1.293          │Mehedinţi│
├────────────┼───────────────┼─────────┤
│Podeni      │863            │Mehedinţi│
├────────────┼───────────────┼─────────┤
│Vrata       │1.907          │Mehedinţi│
├────────────┼───────────────┼─────────┤
│Mihăeşti    │1.581          │Olt      │
└────────────┴───────────────┴─────────┘

IV. Plan regional privind serviciile de sănătate Regiunea Vest
ABREVIERI


     AR        Judeţul Arad
     CS        Judeţul Caraş-Severin
     CMI       Cabinet Medical Individual
     CNAS      Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
     CNSISP    Centrul Naţional de Statistică şi Informatică în Sănătate Publică
     ORL       Oto-rino-laringologie
     UE        Uniunea Europeană
     MF        Medic de familie
     PIB       Produs intern brut
     MG        Medic generalist
     ISP       Plan Strategic Instituţional
     ÎTL       Îngrijire pe termen lung
     MM        Judeţul Maramureş
     MS        Ministerul Sănătăţii
     INSP      Institutul Naţional de Sănătate Publică
     SNSPMPDSB Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare
               în Domeniul Sanitar - Bucureşti
     OCDE      Organizaţia pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică
     AMP       Asistenţă medicală primară
     PRSS      Plan regional privind serviciile de sănătate
     RSM       Rata standardizată a mortalităţii
     TM        Judeţul Timiş
     OMS       Organizaţia Mondială a Sănătăţii

    CAP. 1
    CONTEXTUL GENERAL, OBIECTIVELE ŞI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE
    1. INTRODUCERE
    1.1. OBIECTIVELE ŞI SFERA DE APLICARE ALE PLANULUI REGIONAL DE SĂNĂTATE
     Obiectivul celor opt Planuri Regionale privind Serviciile de Sănătate (PRSS) este acela de a asigura o distribuţie corectă şi eficientă a serviciilor medicale în regim ambulator şi intraspitalicesc la nivelul întregii ţări, cu o răspândire adecvată la nivelul unităţilor de îngrijire primară, secundară, terţă şi pe termen lung. Planurile susţin restructurarea reţelei actuale de unităţi şi servicii, ţinând cont de nevoile de îngrijiri medicale ale populaţiei, de tranziţia demografică şi epidemiologică, de oportunităţile oferite de disponibilitatea procedurilor de diagnostic şi tratament mai puţin invazive şi de trecerea obligatorie de la un sistem centrat pe spital la o abordare concentrată pe pacient, pentru a atinge următoare obiective:
    - Îmbunătăţirea accesului populaţiei la serviciile medicale şi creşterea, în acelaşi timp, a nivelului de echitate în prestarea serviciilor;
    – Reducerea discrepanţelor regionale şi judeţene în ceea ce priveşte îngrijirea primară şi serviciile din spitale existente;
    – Creşterea nivelului de eficacitate, eficienţă, productivitate şi eficienţă a costurilor în prestarea serviciilor;
    – Asigurarea calităţii şi a siguranţei în acordarea serviciilor medicale;
    – Dezvoltarea coordonării şi a complementarităţii la nivelul diferiţilor furnizori de servicii medicale şi cu sectorul social; şi
    – Promovarea modelelor alternative pentru prestarea serviciilor din spitale (clinică cu practică de zi, îngrijire în regim ambulatoriu, chirurgie de zi şi servicii ambulatorii).

     Cele opt PRSS prezintă o viziune pe termen mediu/lung şi o strategie operaţională pentru o reţea regională de servicii de asistenţă medicală eficientă, sustenabilă şi echitabilă şi servesc drept documente conceptuale cheie în direcţionarea viitoarelor investiţii în infrastructură şi echipamente. De asemenea, acestea constituie fundaţia pentru nivelul de detaliu la care se vor elabora planurile generale regionale.

    1.2. METODOLOGIE
     Metodologia utilizată pentru elaborarea celor opt planuri regionale privind serviciile de sănătate are la bază următoarele trei piloane:
    1.2.1. Analiza contextului actual la nivel macro şi nivel micro
    - La nivel macro: Analiza cuprinzătoare a orientărilor şi a prevederilor strategice naţionale pe care le conţine Strategia Naţională de Sănătate pentru a asigura integrarea planurilor regionale privind serviciile de sănătate în contextul strategic mai larg;
    – La nivel micro: Colectarea, compilarea şi analiza datelor la nivel regional (de judeţ şi de unităţi medicale).

    1.2.2. Elaborarea standardelor de planificare
     Elaborarea celor opt PRSS a presupus elaborarea unor standarde de planificare adecvate care să ghideze dezvoltarea viitoare a reţelelor regionale de asistenţă medicală în funcţie de resursele umane şi financiare existente (vezi Capitolul 2). Descrierea exactă a acestor parametri de planificare porneşte de la compararea nivelurilor şi a indicatorilor actuali cu ţintele normative naţionale şi cu standardele de referinţă europene/internaţionale. Nivelurile europene/internaţionale au fost stabilite cu ajutorul Bazei de date Sănătate pentru Toţi a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) şi al Indicatorilor Organizaţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică (OCDE) (Sănătatea pe scurt 2015 "Health at a Glance 2015"). Au fost anticipate modificări în tiparele de rezultate ca urmare a creşterii estimate a cererii de servicii pentru afecţiunile legate de vârstă şi gestionarea afecţiunilor cronice.
     Cu toate acestea, este important să subliniem faptul că standardele de planificare nu au fost folosite într-o manieră strictă, aritmetică. Pentru fiecare regiune a fost creat un mod de evaluare adaptat, ţinând cont de caracteristicile specifice din punct de vedere al condiţiilor geografice şi al accesibilităţii fizice, structura în funcţie de vârstă şi starea de sănătate a populaţiei, precum şi de contextul socio- economic.
     Cele opt PRSS au fost elaborate sub coordonarea Ministerului Sănătăţii în parteneriat cu Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar - Bucureşti (SNSPMPDSB) şi cu Institutul Naţional de Sănătate Publică (INSP). Planurile sunt întocmite cu referire la şi sunt aliniate cu alte strategii sectoriale relevante pentru acordarea serviciilor de asistenţă medicală şi pentru sănătatea populaţiei.

    1.2.3. Redactarea PRSS pentru fiecare regiune
     Aplicarea standardelor de planificare la populaţia fiecărei regiuni constituie primul pas în estimarea nevoilor de furnizare a serviciilor la nivel local. Analiza diferenţelor dintre componentele/straturile majore ale sistemului regional de asistenţă medicală a impus direcţia pe care procesul de restructurare trebuie să o urmeze în fiecare regiune. Recomandările privind modul în care se poate ajunge de la situaţia actuală la schema avută în vedere sunt expuse pentru fiecare regiune împreună cu o foaie de parcurs care descrie procesul de implementare, etapele principale şi calendarul (vezi Capitolul 3).

    2. CONTEXTUL NAŢIONAL STRATEGIC ŞI SOCIO-ECONOMIC
    2.1. ZONE GEOGRAFICE ŞI ADMINISTRATIVE
     România este împărţită în 41 de judeţe şi municipiul Bucureşti. Fiecare judeţ este administrat de un consiliu judeţean, care răspunde de afacerile locale precum şi de administrarea afacerilor naţionale la nivel judeţean.
     În anul 1998, au fost stabilite în România opt regiuni de dezvoltare cu scopul de a coordona mai bine dezvoltarea regională pe măsură ce ţara avansa în procesul de integrare în Uniunea Europeană (1 ianuarie 2007). Scopul acestora este de a servi ca structuri pentru alocarea fondurilor Uniunii Europene pentru dezvoltare regională, precum şi pentru colectarea datelor statistice regionale. Aceste regiuni de dezvoltare nu sunt entităţi teritorial-administrative şi nu au caracter juridic; ele sunt rezultatul unui acord între consiliile judeţene şi consiliile locale.
     Fiecare regiune este formată din patru până la şapte judeţe şi are între 1,9 milioane şi 3,7 milioane de locuitori (Tabelul 1), cu excepţia regiunii Bucureşti - Ilfov, care are caracteristici specifice. Cele opt euro-regiuni constituie teritoriul folosit în procesul de reconfigurare şi planificare a serviciilor de sănătate.
     Tabelul 1: Caracteristicile pe scurt ale celor opt regiuni de dezvoltare


┌───────────────┬─────────┬─────────┬──────────┬───────────┐
│               │         │         │          │Centrul    │
│Regiune de     │Suprafaţa│Număr de │Populaţie │urban cel  │
│dezvoltare     │(kmp)    │judeţe   │(2011)    │mai populat│
│               │         │         │          │(populaţie)│
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Nord-Vest      │34.159   │6        │2.600.132 │Cluj-Napoca│
│               │         │         │          │(411.379)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Centru         │34.082   │6        │2.360.805 │Braşov     │
│               │         │         │          │(369.896)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Nord-Est       │36.85    │6        │3.302.217 │Iaşi       │
│               │         │         │          │(382.484)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Sud-Est        │35.762   │6        │2.545.923 │Constanţa  │
│               │         │         │          │(425.916)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Sud-Muntenia   │34.489   │7        │3.136.446 │Ploieşti   │
│               │         │         │          │(276.279)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Bucureşti-Ilfov│         │1 +      │2.272.163 │Bucureşti  │
│               │1.811    │Bucureşti│          │(2.272.163)│
│               │         │         │          │           │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Sud-Vest       │29.212   │5        │2.075.642 │Craiova    │
│Oltenia        │         │         │          │(356.544)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Vest           │32.028   │4        │1.828.313 │Timişoara  │
│               │         │         │          │(384.809)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│TOTAL          │238.391  │41 +     │20.121.641│           │
│               │         │Bucureşti│          │           │
└───────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴───────────┘


┌─────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┐
│         │1990  │1995  │2000  │2005  │2010  │2015  │2020  │2025  │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│Populaţie│23.489│22.965│22.128│21.408│20.299│19.511│18.848│18.229│
│totală   │      │      │      │      │      │      │      │      │
│(mii)    │      │      │      │      │      │      │      │      │
└─────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┘

    Sursa: Naţiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice şi Sociale, Divizia Populaţie (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populaţiei mondiale, date adaptate obţinute de pe website.

     Figura 1: Rata de creştere a populaţiei (%) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Naţiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice şi Sociale, Divizia Populaţie (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populaţiei mondiale, date adaptate obţinute de pe website.

     Speranţa de viaţă la naştere este mai mică decât media europeană, atât pentru bărbaţi (71,2 ani faţă de 77,7 ani în UE27) cât şi pentru femei (78,3 faţă de 83,3 în UE27). Populaţia cu vârsta minimă de 65 de ani reprezintă în prezent 17,3% din totalul populaţiei şi se estimează că va ajunge la 21,5% până în 2025. Pe de altă parte, populaţia cu vârsta între 0 şi 14 ani este în scădere şi ar trebui să reprezinte 14,1% din totalul populaţiei în anul 2025, comparativ cu 23,7% cât era în 1990 (Tabelul 3).
     Tabelul 3: Populaţia pe grupe de vârstă în România în perioada 1990-2025


┌──────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┐
│Grupa │    │    │    │    │    │    │    │    │
│de    │1990│1995│2000│2005│2010│2015│2020│2025│
│vârstă│    │    │    │    │    │    │    │    │
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│0-14  │23,7│20,8│18,5│15,9│15,8│15,5│15,0│14,1│
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│15-24 │16,7│16,8│16,2│15,4│12,6│10,5│10,7│11,1│
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│25-64 │49,2│50,3│51,6│53,5│55,8│56,7│54,7│53,3│
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│65+   │10,4│12,1│13,6│15,2│15,8│17,3│19,6│21,5│
└──────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

    Sursa: Naţiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice şi Sociale, Divizia Populaţie (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populaţiei mondiale, date adaptate obţinute de pe website.

     Aceste tendinţe demografice au un impact profund asupra viitoarelor nevoi medicale ale populaţiei române şi impun necesitatea schimbării modelului de îngrijire.

    2.3. STATUTUL SOCIO-ECONOMIC
     România rămâne una dintre cele mai sărace ţări din Uniunea Europeană, cu un produs intern brut (PIB) de 8.560 USD pe cap de locuitor în anul 2012, similar cu al ţărilor din Balcanii de Vest şi mai mic decât al Turciei. De la aderarea la Uniunea Europeană, creşterea economică a contribuit semnificativ la scăderea gradului de sărăcie, însă aproape o treime din români încă trăiesc în sărăcie. Rata de sărăcie absolută - stabilită pe baza pragului de sărăcie regional în Europa şi Asia Centrală de 5 USD pe persoană pe zi (paritatea puterii de cumpărare a dolarului american în 2005 - PPC USD 2005) a scăzut de la 44% cât era în 2006 până la 33% în 2008. Scăderea semnificativă a sărăciei absolute în această perioadă s-a observat atât în zonele rurale (de la 60% la 47%) cât şi în zonele urbane (de la 24% la 17%). De asemenea, s-a înregistrat un progres şi în ceea ce priveşte indicatorii UE de sărăcie şi excluziune socială. În ciuda acestor reuşite, România are unul dintre cele mai ridicate niveluri de sărăcie din Uniunea Europeană, mai mare decât unele ţări vecine ale sale care au rămas în afara UE*1).
──────────
    *1) Sursa: Banca Mondială - Strategia de parteneriat de ţară pentru România pe perioada 2014-2017 (aprilie 2014)
──────────

    2.4. CONTEXTUL EPIDEMIOLOGIC ŞI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLILOR*2)
──────────
    *2) Surse: Planul strategic instituţional al Ministerului Sănătăţii 2015-2018 (în curs de revizuire) şi Documentul de evaluare al Băncii Mondiale privind proiectul de reformă în sectorul sănătăţii - martie 2014
──────────
    Rata mortalităţii infantile şi-a menţinut tendinţa de scădere până la un minim de 9 decese la mia de nou-născuţi vii în 2012, în special din cauza scăderii mortalităţii post-neonatale, însă rămâne cea mai mare în rândul celor 27 de state membre ale UE şi de 2,4 ori mai mare decât media europeană (circa 4 la mie în 2011). Riscul de deces este mai mare în zonele rurale (>50%) comparativ cu zonele urbane şi variază de la un judeţ la altul, cele mai mari fiind în judeţul Tulcea, de 15,2 la mie, şi în judeţul Mehedinţi, 16,1 la mie. Decesul în rândul nou-născuţilor survine cu precădere în prima lună de viaţă (57%). Un procent semnificativ din decesele înregistrate în rândul copiilor cu vârsta sub 1 an survine la domiciliu. Cele mai frecvente cauze ale decesului la nou-născuţi sunt afecţiuni perinatale (34%), urmate de boli respiratorii (29%) şi patologii congenitale (25%). Rata mortalităţii la copiii cu vârsta sub cinci ani este, de asemenea, cea mai mare în rândul statelor membre UE (11,7 la mie de nou-născuţi, 2010). Cu o rată a mortalităţii materne de 25,5 decese la 100.000 de copii născuţi vii în 2011, riscul de deces matern la naştere a fost de circa 5 ori mai mare în România comparativ cu UE.
     Povara bolii în România s-a modificat de la un model dominat de sănătatea mamei şi a copilului şi de bolile transmisibile la una în care predomină bolile cronice şi netransmisibile. Bolile cardiovasculare şi cancerul sunt cauzele de deces cel mai frecvent înregistrate, cu procente de 57% şi, respectiv 20% din totalul deceselor. Bolile infecţioase reprezintă numai 1% din numărul deceselor.
     România are una dintre cele mai mari rate de deces standardizate (RDS) din cauza bolilor cardiovasculare la persoanele cu vârsta între 0 şi 64 de ani din UE (108,9 la 100.000 adică de două ori mai mult decât rata UE de 43,8 la 100.000), cea mai mare RDS din cauze legate de fumat (428 la 100.000) şi cea mai mare RDS din cauza cancerului de col uterin la femeile cu vârsta între 0 şi 64 de ani, de patru ori mai mare decât media Uniunii Europene.

    3. STRUCTURA, ORGANIZAREA ŞI GESTIONAREA SISTEMULUI DE SĂNĂTATE
     Infrastructura de sănătate a României şi sistemul său de furnizare a serviciilor nu au fost adaptate la tehnologiile moderne şi nu satisfac nevoile medicale ale populaţiei. Capacitatea de îngrijire primară este insuficient utilizată şi distribuită neunitar. Majoritatea serviciilor sunt prestate în spitale. Deşi unele spitale au fost modernizate iar serviciile de urgenţă au fost dezvoltate, continuă să existe discrepanţe semnificative la nivelul în ceea ce priveşte furnizarea serviciilor. Finanţarea serviciilor de asistenţă medicală (sub forma unei cote din PIB) se situează printre cele mai mici din regiunea Uniunii Europene, iar cheltuielile cele mai mari se înregistrează cu îngrijirea în spitale. Există un deficit acut de medici şi asistente medicale, în special în sectorul spitalicesc.
    3.1. FURNIZAREA SERVICIILOR
    3.1.1. Îngrijire primară
     Conform normelor naţionale, numărul minim de pacienţi înscrişi de care un medic de familie (MF) are nevoie pentru a încheia un contract cu fondul judeţean de asigurări de sănătate este de 800 în zonele urbane, numărul maxim fiind de 1.800 pacienţi pe medic de familie/medic generalist la nivel naţional. În cazuri excepţionale, această limită este scăzută pentru zonele rurale pentru a permite cabinetelor medicale de familie să funcţioneze în satele cu o populaţie mai mică de 1.000 de locuitori.
     Furnizorii de servicii de îngrijire primară au un procent mai mic de cazuri decât cel estimat, iar mecanismul actual de plată a furnizorului amplifică această problemă. Chiar dacă accesul fizic la serviciile medicale nu este neapărat o problemă, accesul la servicii medicale de calitate este profund neunitar. Prezentările în regim ambulator pe persoană în România sunt cu 34% mai mici decât în UE15. Un studiu realizat de Oxford Policy Management în 2012 a subliniat faptul că infrastructura fizică pentru unităţile de îngrijire primară este adesea perimată şi poate afecta serios calitatea serviciilor*3).
──────────
    *3) Oxford Policy Management - TA pentru Unitatea de Management al Proiectelor pentru elaborarea unei strategii privind îngrijirea primară - februarie 2012
──────────

    3.1.2. Îngrijire secundară şi terţiară
     În prezent, majoritatea serviciilor medicale sunt furnizate direct în spital. Sectorul spitalicesc este hipertrofiat, în timp ce serviciile la nivel de comunitate sunt subdimensionate din punct de vedere al capacităţii şi al sferei de aplicare a serviciilor comparativ cu cele necesare (de exemplu, serviciile pentru asigurarea sănătăţii mamei şi a copilului, servicii de îngrijire la domiciliu pentru pacienţii dependenţi, servicii de monitorizare a pacienţilor cu diabet etc.).
     Apelarea tot mai frecventă la serviciile spitaliceşti este atribuită capacităţii reduse a sectorului extraspitalicesc şi, în principal, faptului că unităţile de îngrijire primară nu îşi îndeplinesc rolul de "triere". Nivelurile scăzute ale unor indicatori cheie de eficienţă a programelor de sănătate publică pot fi atribuite faptului că îngrijirea primară nu îşi îndeplineşte rolul de vector al intervenţiilor în sănătatea publică şi de medicină de prevenţie.
     În jur de 75% din cazurile de spitalizare nu au bilet de trimitere de la medicul de familie şi circa 50% din pacienţii internaţi sunt consultaţi în secţia de urgenţă, indiferent de motivul internării*4). De asemenea, datele pe grupe de diagnostice indică în mod constant faptul că un procent semnificativ de pacienţi internaţi au diagnostice care pot fi tratate în regim ambulatoriu şi/sau de medicul de familie (de exemplu, hipertensiunea arterială, astmul, diabetul fără complicaţii, otita la copii etc.). În medie, 7% din internări pot fi evitate, hipertensiunea primară şi cardiomiopatia hipertensivă cu insuficienţă cardiacă congestivă reprezentând peste 25% din diagnosticele ce nu necesită internare*5). Din punct de vedere geografic, ratele mari de spitalizări evitabile sunt corelate cu mortalitatea ridicată şi densitatea redusă a unităţilor de îngrijire primară.
──────────
    *4) Banca Mondială (2011). România - Analiză funcţională: sectorul sanitar.
     *5) Ceuta M, Scintee SG, Dosius M, Mototolea C, Vlădescu C (2013) Geographical Distribution of Avoidable Hospital Conditions in România. ECOSMART - Environment at Crossroads: Smart Approaches for a Sustainable Development, 32: 318-326.
──────────

    Reţeaua de spitale din România este mare şi fragmentată. În anul 2014, existau 527 de spitale (conform datelor de la Institutul Naţional de Statistică), din care 484 au făcut raportări privind activitatea lor folosind sistemul clasificării pe grupe de diagnostice. Din aceste 848 de spitale, 354 erau de stat. Din anul 2010, majoritatea spitalelor au fost descentralizate şi plasate în subordinea administraţiei publice locale, cu excepţia câtorva spitale de nivel secundar şi terţiar care au rămas în subordinea Ministerului Sănătăţii. Spitalele variază ca dimensiune, de la spitale universitare mari care oferă cele mai complexe servicii terţiare până la spitale mici care au una, două sau trei specialităţi de bază. Există, de asemenea, o serie largă de diferenţe în ceea ce priveşte echipamentul, capacitatea de rezolvare a cazurilor complexe şi distribuţia lor geografică. Tipurile de servicii furnizate în spitalele mici se limitează la tratarea pacienţilor cu diagnostice necomplicate, cum ar fi infecţiile uşoare ale căilor respiratorii superioare, pentru care se efectuează numai o gamă redusă de proceduri medicale. Unele spitale universitare (precum cele din oraşele Cluj şi Iaşi) funcţionează în mai multe clădiri (până la 25 - 30 de clădiri/spitale), cu distanţe de câţiva kilometri între secţiile aceluiaşi spital. Acest lucru subminează în mod semnificativ calitatea actului medical, creşte costurile şi utilizează ineficient resursele.
     Coordonarea îngrijirii este deficitară iar reţelele de trimitere oficială a pacienţilor lipsesc. După cum s-a observat mai sus, medicii primari fac mai puţin decât ar putea şi trimit la spitale pacienţi care ar putea fi trataţi la nivel primar. În plus, rolurile şi funcţiilor pe care le are fiecare spital nu sunt definite în mod oficial, ceea ce conduce la duplicarea serviciilor, la lipsuri în îngrijire şi la cheltuieli ineficiente cu sănătatea.

    3.1.3. Discrepanţe regionale - Inechităţi la nivel urban şi rural
     Analiza gradului de echitate a sistemului de sănătate arată inechităţi legate de acoperirea serviciilor medicale din punct de vedere al mediului urban/rural, al teritoriului (la nivel de regiuni şi judeţe) şi, de asemenea, la nivelul unor anumite grupuri vulnerabile (de ex. cele de etnie rromă). Există o diferenţă semnificativă între gradul de acoperire urbană şi cea rurală, în favoarea celor urbane (94,1 acoperire în zonele urbane comparativ cu doar 74,6% în zonele rurale). La nivel naţional, densitatea medicilor de familie este de 0,5/1.000 de locuitori în zonele rurale comparativ cu 0,73/1.000 de locuitori în zonele urbane, restul de furnizori de servicii medicale lipsind din mediul rural.
     Inechităţile teritoriale şi între mediul urban şi cel rural sunt reflectate în indicatorii de sănătate. Mortalitatea infantilă (0-1 an), un barometru sensibil al inechităţii în starea de sănătate, înregistrează diferenţe geografice importante (între judeţe/regiuni şi medii); există o diferenţă de trei ori între cele mai mici valori (6 şi 6,5 decese la 1.000 de nou-născuţi vii, înregistrate în Bucureşti şi Cluj) şi cele mai mari valori (16 şi 19,4 decese la 1.000 de nou-născuţi vii, înregistrate în Mehedinţi şi Sălaj). Mortalitatea infantilă este semnificativ mai mică în mediul urban şi la nivel naţional (7,7 la 1.000) decât în mediul rural (12,3 la 1.000 de nou-născuţi vii). În unele judeţe (Cluj, Buzău, Dolj, Constanţa, Sălaj şi Vrancea) mortalitatea infantilă în zonele rurale este de două până la trei ori mai mare decât în zonele urbane. Peste 80% din decesele infantile survenite la domiciliu şi în primele 24 de ore de la internare se produc în rândul copiilor din mediul rural. Diferenţe geografice semnificative se întâlnesc şi în ceea ce priveşte malnutriţia protein-calorică la copiii cu vârsta între 0-2 ani, cu variaţii ale indicilor raportaţi între 0% în judeţul Timiş şi 8,2% în judeţul Mehedinţi.

    3.2. FINANŢAREA ŞI CHELTUIELILE CU SĂNĂTATEA
     Majoritatea comparaţiilor indică faptul că România cheltuie cu sănătatea mai puţin decât alte ţări similare. Conform cifrelor oficiale, România cheltuie puţin sub 6% din PIB cu serviciile medicale (publice şi private) comparativ cu media europeană de 8,5% şi cu media de 9,8% a Uniunii Europene (toate statele membre).
     Acoperirea populaţiei de către sistemul de asigurări de sănătate a fluctuat, după cum arată evoluţia cotei de asiguraţi/persoane care primesc pachete de servicii medicale incluse pe listele medicilor de familie (Raportul anual al CNAS, 2012); o creştere de la 87,8% în 2008 la 95,9% în 2010 - în urma introducerii pachetelor medicale minime şi opţionale - şi apoi o scădere până la 85,3% în 2012. Conform raportului EHCI 2013, România se situează pe penultimul loc în Europa în ceea ce priveşte indicele de consum al serviciilor medicale, legat de nivelul de alocare financiară pentru sănătate pentru fiecare persoană.
     Investigarea modului de alocare a resurselor în cadrul sistemului indică un model relativ constant de alocare a resurselor financiare între segmentele sistemului de sănătate, cea mai mare parte fiind direcţionată către spitale şi doar un mic procent către îngrijirea extraspitalicească. În anul 2010, spitalele au consumat peste 50% din bugetul de sănătate publică, în timp ce îngrijirea primară a primit mai puţin de 7%, iar îngrijirea pe termen lung a beneficiat de o alocare neglijabilă.
     Sistemul actual de plată pentru medicii primari îi încurajează pe aceştia să crească numărul pacienţilor înregistraţi cât mai mult însă nu şi să le ofere un pachet de complet de servicii de îngrijiri primare şi preventive. De asemenea, sistemul de plată nu penalizează trimiterile către medicii specialişti din spital sau prescrierile farmaceutice costisitoare. Drept urmare, furnizorii de îngrijiri primare contribuie la suprasolicitarea spitalelor şi la prescrierea excesivă de medicamente.

    3.3. RESURSELE UMANE PENTRU SECTORUL SANITAR
     În 2014, România avea în jur de 55.000 de medici, circa 116.000 de asistente, circa 130.000 de alţi angajaţi medicali şi în jur de 61.000 de angajaţi ai personalului medical auxiliar. Majoritatea erau angajaţi în sistemul public de sănătate.
     Conform datelor OCDE, densitatea personalului medical (personal medical la 1.000 de locuitori) în România este printre cele mai mici din Europa: în 2012, România avea 2,5 medici/1.000 de locuitori şi 5,8 asistente/1.000 de locuitori, comparativ cu o medie a Uniunii Europene de 3,4 medici/1.000 de locuitori şi 8 asistente/1.000 de locuitori. În plus, aceste cadre medicale sunt răspândite inegal atât din punct de vedere geografic cât şi din punct de vedere al specialităţilor medicale.
     Lipsa personalului medical este şi mai mult exacerbată de un exod acut al medicilor, un număr mare de medici emigrând în special în Europa Occidentală. Deşi nu există date exacte despre emigraţia medicală, Ministerul Sănătăţii a emis în perioada 2007-2013 peste 43.000 de certificatele de conformitate, ceea ce arată niveluri semnificative ale intenţiei de emigrare. Acest lucru este confirmat de datele statistice din ţările de destinaţie: medicii formaţi în România se situează pe primele locuri în statisticile privind personalul medical din Germania, Regatul Unit al Marii Britanii, Franţa şi Belgia. Atât factorii de respingere cât şi factorii de atracţie sunt relevanţi în decizia unui cadru medical de a părăsi ţara; un factor de respingere constă, fără îndoială, în starea precară a infrastructurii medicale din România şi impactul aferent asupra capacităţii medicului de a-şi practica meseria şi de a acorda o îngrijire corespunzătoare pacienţilor săi.

    3.4. INFRASTRUCTURA
     Sectorul sanitar are la bază o infrastructură care a fost concepută în urmă cu 50-60 de ani, când nevoia de servicii medicale era diferită de realitatea zilelor noastre. Reţeaua de spitale este adesea fragmentată (multe spitale sunt formate din mai multe pavilioane care uneori sunt situate la distanţă unul de celălalt, ceea ce necesită transferul între secţiile aceluiaşi spital cu ambulanţa); sunt folosite clădiri vechi (unele au chiar peste 100 de ani) care nu permit integrarea optimă a circuitelor intraspitaliceşti şi creează dificultăţi în adoptarea de noi tehnologii din cauza limitărilor fizice inerente ale clădirilor. Mai mult, unele nu dispun de facilităţi adecvate de acces fizic (de exemplu, pentru persoanele cu dizabilităţi). Prin urmare, adaptarea infrastructurii la nevoia de servicii medicale actuală (boli netransmisibile, acumularea problemelor de sănătate, complexe de comorbiditate, existenţa tehnologiilor complexe etc.) este în multe cazuri imposibilă sau mult mai costisitoare decât construirea unor clădiri noi pentru a consolida activităţile în anumite spitale. De asemenea, cu precădere în spitalele vechi, cu circuite deficitare, controlul infecţiilor nosocomiale este inadecvat, ceea ce are un efect negativ asupra siguranţei pacientului şi care atrage cheltuieli ce pot fi evitate. Furnizarea echipamentului necesar este încă departe de standardele din ţările europene avansate şi, deseori, distribuţia teritorială şi utilizarea echipamentelor medicale în unităţile de stat nu sunt cunoscute. Există dovezi despre variaţii semnificative la nivelul unităţilor medicale şi al regiunilor geografice şi că distribuţia acestora nu reflectă nevoile medicale ale populaţiei*6).
──────────
    *6) Vlădescu C, Scintee SG, Olsavszky V, Hernandez-Quevedo C, Sagan A (2016) România Health system review. Health Systems in Transition, 18(4).
──────────

    3.5. STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PENTRU PERIOADA 2014-2020
     Strategia Naţională de Sănătate pentru perioada 2014-2020 este documentul de politică reprezentativ prin care se propune un calendar pentru transformarea sectorului sanitar în vederea asigurării eficienţei, a calităţii şi a accesului echitabil pentru fiecare pacient. Viziunea pentru perioada 2014-2020 (Figura 2) constă în inversarea piramidei de servicii şi asigurarea treptată a unei acoperiri mai largi a nevoilor medicale ale populaţiei prin serviciile care constituie fundamentul sistemului. În acest scop, Strategia se concentrează în special pe consolidarea îngrijirii comunitare, a îngrijirii primare şi a îngrijirii în ambulatorii de specialitate. Trei domenii strategice au fost identificate în Strategie: sănătatea publică, serviciile medicale şi măsurile transversale (Tabelul 4).
     Figura 2: Viziunea Strategiei Naţionale privind Sănătatea (a se vedea imaginea asociată)

     Îngrijire în spital
     Îngrijire în regim ambulatoriu
     Îngrijire primară
     Îngrijire la nivelul comunităţii
     2014-2020
     Gestionarea capacităţii
     Reconfigurarea traseului pacientului
     Gestionarea cazului
     Îngrijire în spital
     Îngrijire în regim ambulatoriu
     Îngrijire primară
     Îngrijire la nivelul comunităţii
     Tabelul 4: Descrierea celor trei domenii strategice


┌──────────────────┬───────────────────┐
│                  │Domeniul strategic │
│                  │2: servicii        │
│                  │medicale - Un      │
│Domeniul strategic│sistem de servicii │
│1: sănătatea      │medicale bazate pe │
│publică   -       │comunitate pentru  │
│Îmbunătăţirea     │grupurile          │
│sănătăţii mamei şi│vulnerabile; -     │
│a copilului; -    │Creşterea          │
│Combaterea poverii│eficienţei şi      │
│duble a bolii în  │diversificarea     │
│rândul populaţiei │serviciilor de     │
│prin: - Controlul │îngrijire medicală │
│eficient al       │primară; -         │
│epidemiilor şi    │Consolidarea       │
│supravegherea     │calităţii şi a     │
│bolilor           │eficienţei         │
│transmisibile, cu │serviciilor        │
│accent pe bolile  │furnizate în       │
│transmisibile cu  │unităţile          │
│cea mai mare      │ambulatorii        │
│povară în România;│specializate; -    │
│- Reducerea       │Creşterea gradului │
│poverii bolilor   │de siguranţă în    │
│transmisibile ce  │rândul populaţiei  │
│pot fi prevenite, │prin consolidarea  │
│inclusiv prin     │sistemului de      │
│intervenţii       │urgenţă integrat şi│
│privind           │asigurarea         │
│patologiile       │accesului egal la  │
│cronice neglijate │serviciile de      │
│în timp (cancer,  │îngrijire medicală │
│boli              │de urgenţă; -      │
│cardiovasculare,  │Regionalizarea/    │
│diabet, sănătate  │concentrarea       │
│mintală, boli     │îngrijirilor       │
│rare); - Sănătatea│medicale în spital │
│în raport cu      │şi stabilirea unor │
│mediul            │reţele regionale de│
│înconjurător; -   │trimitere a        │
│Creşterea gradului│pacienţilor la     │
│de conştientizare │spitale şi         │
│cu privire la     │laboratoare cu     │
│soluţiile de      │diferite grade de  │
│prevenţie         │competenţă legată  │
│eficiente şi      │de îngrijirea      │
│educarea          │primară şi         │
│populaţiei în     │îngrijirile        │
│acest sens        │speciale în regim  │
│(îngrijire de     │ambulatoriu; -     │
│nivel primar,     │Acces îmbunătăţit  │
│secundar sau      │la servicii de     │
│terţiar).         │recuperare,        │
│                  │îngrijiri paliative│
│                  │şi îngrijiri pe    │
│                  │termen lung.       │
├──────────────────┴───────────────────┤
│Domeniul strategic 3: Măsuri          │
│transversale - Dezvoltarea capacităţii│
│administrative la nivel naţional,     │
│regional şi local şi comunicarea      │
│schimbărilor; - Implementarea unei    │
│politici sustenabile de asigurare a   │
│resurselor umane în domeniul          │
│sănătăţii; - Implementarea unei       │
│politici sustenabile de asigurare a   │
│resurselor financiare pentru sănătate,│
│controlul costurilor şi protecţie     │
│financiară pentru populaţie; -        │
│Asigurarea şi monitorizarea calităţii │
│serviciilor medicale publice şi       │
│private; - Dezvoltarea şi             │
│implementarea unei politici a         │
│medicamentelor pe bază de dovezi care │
│să asigure accesul egal şi sustenabil │
│la medicamente pentru populaţie; -    │
│Promovarea cercetării şi a inovaţiei  │
│în sănătate; - Cooperarea între       │
│sectoare pentru o stare e sănătate mai│
│bună a populaţiei, în special a       │
│grupurilor vulnerabile; -             │
│Eficientizarea prin simplificare a    │
│sistemului medical prin accelerarea   │
│utilizării tehnologiei informaţiilor  │
│şi a mijloacelor de comunicare moderne│
│(e-health); - Dezvoltarea             │
│infrastructurii de sănătate           │
│corespunzătoare la nivel naţional,    │
│regional şi local pentru a reduce     │
│inegalitatea accesului la serviciile  │
│medicale.                             │
└──────────────────────────────────────┘

    În ceea ce priveşte domeniul strategic 2 "Servicii de sănătate", direcţiile principale de dezvoltare pentru sistemul de sănătate din România sunt:
    - Consolidarea serviciilor de îngrijiri primare şi îngrijiri la nivelul comunităţii prin extinderea reţelei de medici de familie şi de furnizori de îngrijiri la nivelul comunităţii investind în infrastructură, mărind capacitatea şi revizuind legislaţia;
    – Remodelarea traseelor pacientului şi întărirea rolului de "triere" al îngrijirii primare;
    – Consolidarea îngrijirii în regim ambulatoriu prin creşterea resurselor umane şi prin investiţii în infrastructura fizică în unităţile de ambulatoriu;
    – Integrarea serviciilor de sănătate atât pe verticală (asistenţă medicală primară - îngrijire în ambulatoriu - îngrijire intraspitalicească) şi pe orizontală (asistenţă medicală primară - îngrijire la nivelul comunităţii - asistenţă socială - educaţia pentru sănătate şi prevenirea bolilor - terapie - reabilitare);
    – Raţionalizarea şi restructurarea reţelei de spitale, cu accentul pe reducerea capacităţii de îngrijiri acute şi extinderea capacităţii de asigurare a îngrijirilor pe termen lung, paliative şi de recuperare.

    CAP. 2
    PLANIFICARE ŞI ANALIZĂ COMPARATIVĂ LA NIVEL NAŢIONAL
     Acest capitol prezintă direcţiile strategice şi activităţile cheie la nivel naţional pentru fiecare domeniu de furnizare a serviciilor şi pentru activităţile de sănătate publică. Criteriile de stabilire a priorităţilor în materie de investiţii sunt propuse pentru a servi drept ghid în luarea viitoarelor decizii de investiţii în vederea dezvoltării capacităţii, în special pentru serviciile situate la baza piramidei, respective cele de îngrijire la nivelul comunităţii, de îngrijire primară şi îngrijire în ambulatorii. Aceste criterii de stabilire a priorităţilor vor fi însoţite şi de un set de consideraţii ce urmează a fi stabilite de la caz la caz, cu participarea autorităţilor locale atunci când se stabilesc nevoile specifice ale fiecărei comunităţi. Aceste criterii vor fi însoţite de un alt set de consideraţii ce urmează să fie stabilite de la caz la caz, cu participarea autorităţilor locale, odată cu stabilirea nevoilor specifice ale fiecărei comunităţi. Printre acestea se numără: amploarea şi data celei mai recente renovări, complexitatea modelelor de morbiditate locală şi categoria de pacienţi; distanţa rutieră până la cel mai apropiat furnizor de servicii de complexitate superioară etc.
     Anexa 1 prezintă ţintele normative naţionale pe baza cărora s-a realizat analiza deficitului de servicii medicale în raport cu nevoile populaţiei. Criteriile au fost concepute în colaborare de Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar - Bucureşti (SNSPMPDSB), Institutul Naţional de Sănătate Publică (INSP) şi Ministerul Sănătăţii (MS).
    1. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI PRIMARE
     Viziunea de dezvoltare a sectorului de îngrijiri primare constă în asigurarea accesului mai larg, echitabil la servicii de îngrijire primară de calitate, astfel încât vasta majoritate a pacienţilor ce nu prezintă complicaţii să poată fi gestionată cu succes la nivelul comunităţii. Inechităţile legate de acces vor fi reduse prin concentrarea investiţiilor pe comunităţi care nu au în prezent medici de familie sau un număr insuficient, acordând o atenţie specială comunelor cu populaţie marginalizată. Competenţele de sănătate publică ale medicilor de familie vor fi extinse prin revizuirea programei pentru învăţământul medical şi prin revizuirea componentei de îngrijire primară din pachetul de servicii medicale de bază. Funcţia de triere va fi consolidată prin revizuirea Contractului cadru la nivel naţional şi a mecanismelor de plată pentru îngrijirea primară, creând mecanisme pilot de finanţare pe criterii de performanţă pentru medicii de familie şi prin crearea unui fond naţional destinat renovării cabinetelor de medicină de familie. Se estimează că aceste activităţi vor creşte disponibilitatea, calitatea şi capacitatea de răspuns în cadrul comunităţii şi vor reduce povara pe care o reprezintă internările evitabile.
    1.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Îngrijirea primară în România este asigurată de 12.736 de medici de familie (date din 2013), organizaţi sub formă de cabinete individuale sau în grup. Totuşi, serviciile de îngrijire primară sunt utilizate insuficient şi acordă un număr mic de servicii comparativ cu nevoile populaţiei, conducând la suprasolicitarea spitalelor. Teoretic, există suficienţi medici de familie care să satisfacă nevoile populaţiei, însă sunt distribuiţi neuniform între zonele urbane şi cele rurale.
     Consolidarea practicii de îngrijire primară pe baza medicinei de familie constituie o prioritate identificată în Strategia Naţională de Sănătate. Îngrijirea primară va constitui scheletul sistemului medical românesc. Acesta va asigura distribuţia echitabilă a serviciilor de îngrijire primară şi va asigura dezvoltarea continuă a cunoştinţelor şi a abilităţilor furnizorilor de îngrijiri primare.

    1.2. STANDARDE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     În anul 2012, România avea un medic de familie (MF) la 1.549 locuitori comparativ cu 1 medic de familie la 1.257 locuitori cât era în ţările Uniunii Europene (Figura 3). Aceste cifre nu indică o lipsă severă de medici de familie la nivel naţional. Problema pentru România este să gestioneze lipsa severă a medicilor de familie din unele localităţi, în special din zonele rurale.
     Figura 3: Numărul de medici generalişti la 100.000 de locuitori (2012 sau cel mai recent an pentru care există date) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: OMS - Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

     Numărul mediu de prezentări pentru îngrijire primară şi îngrijire în regim ambulatoriu (inclusiv la departamentele de ambulatoriu din spitale)*7) a fost de 4,8 pe persoană pe an (date din 2013), mai mic decât media din UE (6,9) şi urmat de ţări precum Bulgaria (5,4), Polonia (7,1) sau Ungaria (11,7)*8). Acest lucru a fost pus în legătură cu subfinanţarea constantă a serviciilor de îngrijire primară şi în regim ambulatoriu în raport cu alte sectoare sanitare: mai puţin de 6% din Fondul Naţional de Asigurări de Sănătate (2016) şi în mod constant mai puţin de 9% din 2005 până în prezent a mers către îngrijirea primară, comparativ cu 9-14% din cheltuielile guvernamentale cu sănătatea din alte ţări europene. În anul 2015, medicii de familie au acordat peste 53 de milioane de consultaţii. Având în vedere cele 17 milioane de pacienţi înscrişi la medicul de familie, rezultă o medie anuală de 3,1 consultaţii pe pacient. În plus, rata de trimitere la un al medic este mare comparativ cu standardele internaţionale, situându- se în medie la 10% pentru medicii de familie din mediul urban şi 12% în mediul rural.
──────────
    *7) Datele privind prezentările pentru îngrijire primară şi îngrijire în regim ambulatoriu sunt raportate în comun în baza de date Sănătate pentru toţi a OMS şi nu pot fi defalcate.
     *8) Vlădescu C, Scintee SG, Olsavszky V, Hernandez-Quevedo C, Sagan A (2016) România Health system review. Health Systems in Transition, 18(4).
──────────

    Există mai multe exemple în întreaga Europă de situaţii în care mecanismele de plată pe criterii de performanţă au fost folosite împreună cu mecanismul de plată pentru fiecare serviciu sau pe pacient*9) pentru a-i încuraja pe medicii liber profesionişti să ridice nivelul de calitate a îngrijirilor sau să controleze costurile:
──────────
    *9) Reforming payment for health care in Europe to achieve better value (Reformarea modului de plată pentru asistenţă medical în Europa pentru plus de valoare) - Raport de cercetare semnat de Anita Charlesworth, Alisha Davies şi Jennifer Dixon - August 2012
──────────
    – Estonia a introdus un sistem de plată ce include un bonus pentru calitate pentru medicii de familie cu scopul de a preveni şi a gestiona bolile cronice şi alte domenii prioritare printre care vaccinarea şi mamografia (Koppel şi alţii, 2008);
    – În anul 2009, în Ungaria, a fost introdus un sistem de plată pe criterii de performanţă pentru medicii de familie ce are la bază nişte indicatori de calitate stabiliţi de Administraţia Fondului Naţional de Asigurări de Sănătate (Gaal şi alţii, 2011a);
    – Alte ţări au implementat stimulente financiare pentru a-i motiva pe medici să controleze costurile. De exemplu, în Italia stimulentele financiare sunt folosite pentru a încuraja medicii generalişti să îşi asume rolul de triere a pacienţilor şi să ia decizii prin care resursele sunt utilizate mai eficient cum ar fi prescrierea anumitor medicamente şi trimiterea pacienţilor la specialişti (Thomson şi alţii, 2011).

    1.3. ŢINTE ŞI DEZVOLTĂRI STRATEGICE ÎN PERIOADA 2016-2020
     Printre ţintele de îngrijire primară pentru anul 2020 prevăzute în Strategia Naţională de Sănătate în perioada 2014-2020 se numără:
    - O densitate medie de 64,7 medici de familie la 100.000 de locuitori;
    – 65.000 de trimiteri la 100.000 de locuitori.

     Direcţiile prioritare şi activităţile conexe sunt:
    I. Reducerea discrepanţelor regionale în ceea ce priveşte accesul la medicina de familie şi la serviciile de îngrijire primară;
    - Vor fi identificate intervenţiile sustenabile pentru a atrage şi a menţine doctorii în sistemul de îngrijire primară, în special în mediul rural. Acesta este, de asemenea, un obiectiv specific în cadrul Planului pentru Dezvoltarea Strategică a Resurselor Umane în Sănătate, în curs de elaborare la Ministerul Sănătăţii (vezi caseta "Măsuri privind resursele umane în sănătate" de mai jos);
    – Va fi îmbunătăţit accesul la serviciile de îngrijire primară prin testarea şi dezvoltarea serviciilor de telemedicină, în special în zonele rurale îndepărtate.


┌──────────────────────────────────────┐
│Casetă. Măsuri privind resursele umane│
│în sănătate.   În cadrul procesului de│
│dezvoltare, Planul pentru Dezvoltarea │
│Strategică a Resurselor Umane în      │
│Sănătate, Ministerul Sănătăţii a      │
│identificat mai multe măsuri pentru   │
│reducerea deficitului de cadre        │
│medicale, cu accent pe medici şi pe   │
│zonele rurale. Printre aceste măsuri  │
│se numără: ● Acordarea de beneficii   │
│pentru relocare pe criterii de        │
│transparenţă pentru medicii           │
│specialişti (inclusiv medicii de      │
│familie) care se stabilesc şi încep să│
│lucreze în zone cu un deficit         │
│demonstrat în specialitatea lor; ●    │
│Crearea unui program naţional pentru  │
│creşterea calităţii actului medical   │
│prin facilitarea accesului medicilor  │
│la instrumente de credit destinate    │
│dezvoltării cabinetelor lor; ●        │
│Dezvoltarea competenţelor cadrelor    │
│medicale prin cursuri şi formări      │
│cofinanţate de Fondul Social European │
│- Programul Operaţional "Capital Uman"│
│(POCU 4.8).                           │
└──────────────────────────────────────┘


┌──────────────────┬─────────┬─────────┐
│                  │Valoare  │         │
│Indicatori de     │de       │Ţintă    │
│rezultat          │referinţă│2020     │
│                  │(2015)   │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│1. Populaţia      │         │         │
│rurală care       │         │         │
│beneficiază de    │         │         │
│îngrijire la      │         │         │
│nivelul           │3.323.210│4.700.000│
│comunităţii (Număr│         │         │
│şi procent la     │         │         │
│nivel naţional,   │         │         │
│regional,         │         │         │
│judeţean)         │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│2. Femei          │         │         │
│însărcinate în    │         │         │
│mediul rural cu   │Nu e     │         │
│acces la          │cazul    │38.000   │
│serviciile de     │         │         │
│asistenţă în      │         │         │
│comunitate        │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│3. Copii cu vârsta│         │         │
│sub 5 ani cu acces│Nu e     │         │
│la serviciile de  │cazul    │93.200   │
│asistenţă în      │         │         │
│comunitate        │         │         │
└──────────────────┴─────────┴─────────┘

    Sursa: Cadrul de monitorizare a Strategiei Naţionale de Sănătate pentru perioada 2014-2020

     Activităţile cheie asociate cu atingerea ţintelor naţionale sunt:
    I. Creşterea numărului de asistente şi mediatori sanitari la nivelul comunităţii pentru a reduce discrepanţele regionale şi a obţine o acoperire mai bună a populaţiei vulnerabile (grupuri, în special în mediul rural);
    II. Implementarea unui model nou de centre de îngrijire integrate la nivelul comunităţii, înfiinţate şi incluse în "reţeaua de îngrijiri primare" - în cadrul legislativ asigurat de Legea privind asistenţa medicală la nivelul comunităţii. Normele metodologice pe baza cărora va fi pusă în aplicare Legea vor fi elaborate până la începutul anului 2017. Echipa integrată va lucra în cocentrele comunitare pe baza unor prevederi comune elaborate de Ministerul Sănătăţii, Ministerul Educaţiei, Ministerul muncii şi Ministerul Administraţiei. Planificarea dezvoltării pentru echipele integrate se va realiza pe baza aceloraşi criterii de stabilire a priorităţilor care sunt valabile şi pentru centrele comunitare (mai jos).
    III. Crearea unui număr de până la 200 de noi echipe comunitare integrate, cu stabilirea priorităţilor legate de localităţile care în prezent nu au acces nici la serviciile de îngrijire primară nici la cele de îngrijire la nivelul comunităţii. Printre criteriile de stabilire a priorităţilor în înfiinţarea echipelor comunitare se vor număra:
    - Suport logistic şi financiar pentru costurile operaţionale ale centrelor comunitare, asigurate de Autoritatea locală (inclusiv o contribuţie la plata salariilor personalului de îngrijire comunitară);
    – Localităţile incluse în Atlasul Zonelor Rurale Marginalizate şi al Dezvoltării Locale;
    – Localităţi fără medic de familie;
    – Localităţi care au în componenţă cel puţin 3 sate;
    – Asigurarea personalului minim care să asigure funcţionarea centrului;
    – Angajament anterior cu un medic de familie pentru a demonstra integrarea în serviciile de îngrijire primară;
    – Statut juridic şi stare fizică adecvate ale unităţilor existente;
    – Procentul de populaţie de etnie rromă din totalul populaţiei din zona vizată;
    – Numărul femeilor aflate la vârsta de reproducere de 15-49 ani;
    – Numărul copiilor cu vârsta între 0 şi 5 ani;
    – Numărul adulţilor cu vârsta minimă de 65 de ani din zona vizată.

    IV. Creşterea capacităţii instituţionale şi tehnice a furnizorilor de servicii de îngrijire primară. Aceasta va include dezvoltarea şi punerea în aplicare a ghidurilor şi/sau protocoalelor de practică şi validarea unui instrument pentru efectuarea evaluările privind nevoile medicale la nivelul comunităţii).

    3. DEZVOLTAREA ÎNGRIJIRII CLINICE ŞI PARACLINICE ÎN REGIM AMBULATORIU
     Consolidarea îngrijirii în regim ambulatoriu este esenţială pentru gestionarea eficace şi eficientă din punct de vedere al costurilor a cazurilor de o complexitate medie care nu necesită internare. În prezent, majoritatea pacienţilor trec prin ambulatorii şi ajung să fie internaţi în spital. Pentru contracararea acestei tendinţe sunt avute în vedere două direcţii strategice; în primul rând, capacitatea ambulatoriilor integrate va fi consolidată prin extinderea/renovarea/modernizarea în acord cu nevoile medicale regionale; în al doilea rând, accesibilitatea la serviciile în regim ambulatoriu va creşte prin promovarea unui program de lucru prelungit, mai flexibil. Pentru ambulatoriile care oferă servicii paraclinice, prioritatea este aceea de a reduce distribuţia arbitrară a echipamentelor de înaltă performanţă prin criterii normative.
    3.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE ŞI ŢINTE NAŢIONALE PENTRU PERIOADA 2016-2020
     Spitalul nu mai este instituţia exclusivă pentru acordarea a numeroase forme de îngrijire medicală şi chirurgicală de rutină. Îngrijirea de specialitate în regim ambulatoriu reprezintă o opţiune mai bună din punct de vedere al siguranţei şi al operabilităţii pacientului, înlocuind tratamentele medicale costisitoare cu unele eficiente din punct de vedere al costurilor.
     În acest context, Planul strategic instituţional pentru perioada 2015-2018 (în curs de revizuire) a identificat următoarele priorităţi pentru perioada 2016-2020:
    - Dezvoltarea reţelei de ambulatorii de specialitate (îngrijire în regim ambulatoriu integrat şi de specialitate), a specialităţilor paraclinice, a serviciilor de imagistică, de laborator şi a explorărilor funcţionale);
    – Integrarea serviciilor furnizate în spitalele clinice şi a platformelor de diagnostic în serviciile ambulatorii;
    – Implementarea de soluţii informatice pentru a îmbunătăţi sistemele de raportare în ambulatoriul de specialitate, asigurând în acelaşi timp interoperabilitatea în cadrul sistemului informatic al sănătăţii;
    – Creşterea capacităţii personalului medical de a furniza servicii în ambulatoriul de specialitate într- o manieră integrată cu alte niveluri de îngrijire şi în conformitate cu ghidurile de practică, protocoalele clinice şi procedurile pentru "traseul de îngrijire" pentru primele 20 cele mai frecvente patologii.

    3.2. "NORMATIVELE" NAŢIONALE ŞI STANDARDELE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     Nu e cazul.

    3.3. ŢINTE ŞI DEZVOLTĂRI STRATEGICE PENTRU PERIOADA 2016-2020
     Pentru ambulatoriile clinice, priorităţile şi activităţile cheie sunt:
    I. Efectuarea de investiţii în reabilitarea/renovarea/modernizarea ambulatoriilor integrate. Pentru evaluarea cazurilor de investiţii, Ministerul Sănătăţii va lua în considerare o serie de criterii şi, de asemenea, va evalua poziţionarea exactă a judeţului/municipalităţii unde este/va fi situat centrul ambulatoriu în raport cu ţintele normative naţionale pentru specialitatea avută în vedere. Criteriile de stabilire a priorităţilor în ceea ce priveşte investiţiile în ambulatorii sunt:
    - Susţinerea şi implicarea din partea autorităţilor locale şi a comunităţii locale;
    – Disponibilitatea în prezent sau în viitor a resurselor umane adecvate care să asigure funcţionarea centrului ambulatoriu în timpul unui program de lucru rezonabil;
    – Volume de lucru existente şi prognozate care să stea la baza deciziei de investiţie;
    – Starea infrastructurii şi istoricul investiţiilor de capital;
    – Investiţia creşte capacitatea specialităţilor clinice de bază dacă această capacitate se situează sub valorile impuse (vezi Caseta "Măsuri privind resursele umane pentru sănătate" de la punctul 1.3 de mai sus)
    – Investiţia creşte capacitatea specialităţilor clinice care înregistrează deficit mare şi adresabilitate mare în funcţie de nevoile medicale demonstrate şi de serviciile disponibile în zona de vizată în cauză
    – Există şi sunt implementate planuri de conformitate şi de punere în aplicare asupra cărora s-a convenit cu autoritatea de sănătate publică judeţeană.

    II. Creşterea gradului de accesibilitate a ambulatoarelor integrate pentru populaţie. Printre măsuri se numără prelungirea programului de lucru al cabinetelor ambulatorii şi modificarea contractului cadru cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pentru a permite un program de lucru mai flexibil.

     Pentru centrele ambulatorii paraclinice, priorităţile sunt:
    I. Limitarea distribuţiei spaţiale arbitrare a acestor capacităţi. În acest scop vor fi stabilite volume minime de lucru şi standarde procedurale pentru a justifica orice noi investiţii (de exemplu, numărul estimat de proceduri pe an pentru echipamentul de imagistică). În plus, criteriile normative (Anexa 1) prezintă coeficienţii relevanţi pentru distribuţia echipamentelor de înaltă performanţă (de ex. 1 computer tomograf la 200.000 de locuitori); până la efectuarea altor analize privind volumele de lucru estimate la nivel mai detaliat în regiune, aceşti coeficienţi trebuie interpretaţi cu prudenţă.
    II. Testarea de modele noi de finanţare şi administrare a unităţilor de îngrijire în regim ambulatoriu care oferă servicii paraclinice. Unde şi şi când este relevant, pot fi luate în considerare parteneriate public-private pentru a reduce povara investiţiilor publice şi introducerea unor modele de management noi.

     Centrele de îngrijire în regim ambulatoriu de specialitate (cele existente şi unităţi nou create) vor participa la activităţile de screening pentru depistarea cancerului.

    4. RESTRUCTURAREA SECTORULUI SPITALICESC
     Sectorul spitalicesc din România este supradimensionat şi utilizat excesiv în materie de îngrijiri primare în regim ambulatoriu. În plus, durata medie de şedere în spital este mare raportată la standardele internaţionale. În viziunea noastră, serviciile spitaliceşti se adresează în mod eficient cazurilor acute, complexe şi trimit celelalte cazuri către serviciile de îngrijire primară, în regim ambulatoriu şi pe termen lung/recuperare, după caz. Pentru a susţine această tranziţie, strategia este e a reduce numărul de paturi pentru îngrijiri acute concomitent cu luarea unor măsuri şi desfăşurarea unor acţiuni care să reducă numărul de internări evitabile şi să faciliteze externările mai rapide. Reducerea numărului de paturi pentru îngrijiri acute va fi în strânsă coordonare cu dezvoltarea serviciilor de îngrijiri la nivelul comunităţii, îngrijiri primare şi îngrijiri în regim ambulatoriu, precum şi cu creşterea capacităţii de îngrijire de recuperare şi pe termen lung.
    4.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Îmbunătăţirea performanţei şi a calităţii îngrijirii acordate în spital prin regionalizarea/concentrarea serviciilor medicale spitaliceşti este unul dintre obiectivele strategice trasate în Strategie. Au fost propuse următoarele iniţiative/măsuri:
    - Revizuirea, aprobarea şi implementarea listei de clasificare pe criterii de competenţă a spitalelor (nivelul şi categoria de tratament pentru a asigura îngrijirea optimă pentru cazurile de urgenţă precum şi pentru cazurile complexe care nu reprezintă urgenţe);
    – Stabilirea standardelor privind numărul de paturi, personalul şi platforma tehnică;
    – Stabilirea metodologiilor de colaborare profesională şi "patronaj" tehnic între spitalele clasificate prin intermediul listei (la nivel regional/spitale universitare, la nivel judeţean şi local);
    – Crearea de platforme interspitaliceşti în vederea utilizării în comun a resurselor umane şi tehnologice, inclusiv dezvoltarea în continuare a sistemului de telemedicină interspitalicesc precum şi a celui care conectează spitalele cu unităţile prespitaliceşti şi sistemul care acordă îngrijiri primare şi în regim ambulatoriu.
    – Asigurarea eficienţei şi a controlului costurilor în ceea ce priveşte pachetul de servicii spitaliceşti;
    – Dezvoltarea capacităţii spitalelor de a oferi servicii de spitalizare pe timpul zilei creşterea cotei de servicii pe care acestea le oferă.

    4.2. STANDARDE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     În ciuda unei reduceri cu 16% a numărului de paturi din spitale între anii 2002 şi 2007 şi a scăderii şi mai mult a acestuia în 2011 şi 2012, sistemul românesc rămâne concentrat pe serviciile intraspitaliceşti. În anul 2014 existau 6,3 paturi la 1.000 de locuitori (cu 22% mai multe decât media UE15 - Figura 4) şi un număr mare de internări (20,9% în 2013), cu aproximativ 18% mai multe decât media UE15 (Figura 5).
     Figura 4: Numărul total de paturi de spital la 100.000 de locuitori (2013) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: OMS - Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

     Figura 5: Numărul de externări la 100 de locuitori (2013) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: OMS - Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

     Aceeaşi situaţie predomină în ceea ce priveşte paturile şi internările pentru boli acute, respectiv cu 16% şi 17% peste media Uniunii Europene (Figura 6 şi Figura 7).
     Figura 6: Număr total de paturi pentru îngrijirea bolilor acute la 100.000 de locuitori (2013) (a se vedea imaginea asociată)
     IMAGINE - PAG. 162
     Sursa: OMS - Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

     Figura 7: Număr de externări ale pacienţilor cu boli acute la 100 de locuitori (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: OMS - Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

    4.3. ŢINTE PENTRU ROMÂNIA ÎN PERIOADA 2016-2022
     Vor fi luate următoarele măsuri:
    1. Numărul de paturi în spital pentru îngrijirea pacienţilor cu boli acute va fi redus treptat în funcţie de caracteristicile şi aspectele specifice regionale. În viitor, numărul paturilor la nivel de ţară nu va depăşi 4 paturi la 1.000 de locuitori (faţă de 4,2 paturi la 1.000 de locuitori, câte sunt în prezent). Surplusul de paturi pentru îngrijirea pacienţilor cu boli acute care rezultă din strategia de reconfigurare vor fi transformate în paturi pentru recuperare şi îngrijire pe termen lung;
    2. Rata internărilor pentru îngrijirea bolilor acute va scădea până la cel mult 18 la 100 de locuitori, însoţită de creşterea simultană a numărului de internări în regim de zi;
    3. 20% din numărul total al intervenţiilor chirurgicale vor fi efectuate în regim extraspitalicesc şi ambulatoriu;
    4. La nivel naţional, localizarea spitalelor în reţeaua strategică de spitale regionale este confirmată aşa cum s-a aprobat anterior prin Ordinul de ministru nr. 1085/2012, respectiv: Bucureşti, Constanţa, Cluj-Napoca, Craiova, Iaşi, Timişoara şi Târgu-Mureş. Spitalele regionale din regiunile Nord-Est (Iaşi), Sud-Vest (Craiova) şi Nord-Vest (Cluj-Napoca) se află într-un stadiu avansat de proiectare, iar construcţia lor va începe în perioada curentă de programare. Spitalele desemnate în alte patru localităţi (Bucureşti, Constanţa, Timişoara şi Târgu-Mureş), conform Ordinului de ministru nr. 1085/2012, vor face obiectul unei analize detaliate privind nevoile de investiţie, care va fi precursoarea unei planificări regionale mai ample ce urmează a fi realizată în 2017 în cadrul exerciţiului privind planul multianual de investiţii al Ministerului.
    5. Reţelele regionale de spitale vor fi reconfigurate în funcţie de orientările strategice subliniate mai sus. Spitalele cu o singură specialitate şi anumite spitale din zonele rurale vor fi transformate în alte tipuri de unităţi publice. Această strategie de restructurare va fi derulată luând în considerare aspectele specifice fiecărei regiuni şi ale fiecărui judeţ;
    6. Clasificarea actuală a spitalelor va fi revizuită (prin modificarea legislaţiei actuale) în aşa fel încât să asigure un proces treptat şi continuu de îngrijire, complementaritatea serviciilor la nivelul furnizorilor de servicii medicale precum şi caracterul permanent al îngrijirii.
    7. Serviciile de spitalizare în regim de zi vor fi dezvoltate prin:
    1. Modificări legislative ale contractului cadru cu privire la: cazurile internate în regim de zi (condiţii medicale, diagnostic şi proceduri); definirea internărilor continue evitabile; lista procedurilor ce urmează a fi efectuate în regim de zi, în special cele chirurgicale în ambulatoriu; finanţarea îngrijirilor în regim de zi
    2. Implementarea de soluţii informatice pentru îmbunătăţirea sistemelor de raportare în ambulatoriul de specialitate, pentru a asigura interoperabilitatea sistemelor informatice de sănătate;
    3. Achiziţionarea de echipamente moderne, noi cu ajutorul cărora se pot asigura diagnosticul şi tratamentul rapid în îngrijirea în regim de zi.

    5. CONSOLIDAREA CAPACITĂŢILOR DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ, ÎNGRIJIRE PE TERMEN LUNG ŞI RECUPERARE
     În acest moment capacitatea pentru astfel de servicii este redusă, ceea ce conduce la utilizarea excesivă a capacităţii de îngrijire acută din spitale, o practică ineficientă şi costisitoare. Dezvoltarea serviciilor de îngrijiri paliative, pe termen lung şi de recuperare este o prioritate recunoscută şi va fi corelată cu restructurarea sectorului spitalicesc. Strategia de dezvoltare a capacităţii are două componente: prima, o viziune naţională asupra serviciilor de îngrijire pe termen lung va fi elaborată sub coordonarea Ministerului Sănătăţii; apoi, pe baza acestei viziuni, o cotă din numărul de paturi pentru îngrijiri acute din spitale va fi transformată în diferite tipuri de paturi pentru îngrijiri non-acute, pe baza analizelor privind nevoile regionale.
    5.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Strategia Naţională de Sănătate admite nevoia elaborării unui plan pe termen mediu şi lung cu privire la îngrijirile medicale de recuperare, paliative şi pe termen lung (ÎTL).

    5.2. STANDARDELE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     La nivelul ţărilor ce fac parte din OCDE (2013), existau în medie 45 de paturi în instituţiile de îngrijire pe termen lung şi cinci paturi în secţiile de îngrijire pe termen lung din cadrul spitalelor la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani. Belgia avea cel mai mare număr de paturi pentru îngrijire pe termen lung în 2013, cu aproximativ 72 de paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani în instituţiile de îngrijire pe termen lung. Pe de altă parte, în instituţiile de îngrijire pe termen lung sau spitalele din Italia şi Polonia existau mai puţin de 20 de paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani.
     În medie, s-a înregistrat o uşoară creştere la nivelul tuturor ţărilor membre ale OCDE în ceea ce priveşte numărul de paturi pentru îngrijire pe termen lung la 1.000 de locuitori cu vârsta de peste 65 de ani după anul 2000 (Figura 8). Această creştere constă în totalitate în paturi în instituţiile de îngrijire pe termen lung, numărul paturilor de spital rămânând în medie acelaşi.
     Figura 8: Paturi pentru îngrijire pe termen lung în instituţii şi spitale (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Sănătatea pe scurt - OCDE 2015

    5.3. ŢINTELE PENTRU ROMÂNIA ÎN PERIOADA 2016-2020
     Ţintele de dezvoltare a capacităţii sunt prezentate în Tabelul 6. Aşa cum s-a subliniat mai sus, într-o primă fază, Ministerul Sănătăţii va coordona elaborarea unei viziuni naţionale privind îngrijirile pe termen lung, cele paliative şi cele de recuperare. Această viziune va nuanţa priorităţile exacte şi va oferi detalii despre modelul de furnizare a serviciilor ce va permite dezvoltarea capacităţii, de exemplu ce tipuri de unităţi vor găzdui plusul de capacitate, care vor fi legăturile cu îngrijirea în spital, cum vor fi finanţate serviciile de îngrijiri pe termen lung. Această abordare detaliată va fi elaborată în anul 2017 şi integrată în Planurile regionale privind serviciile de sănătate ca atare începând din 2018.
     Tabelul 6: Ţintele pentru îngrijirea pe termen lung şi îngrijirea de recuperare


┌──────────────────────────────────────┐
│Coeficient                            │
├──────────────────────────────────────┤
│Reabilitare/recuperare: Între 20 şi 30│
│de paturi pentru reabilitare la       │
│100.000 de locuitori                  │
├──────────────────────────────────────┤
│Îngrijire pe termen lung şi îngrijire │
│paliativă: - 20 paturi pentru         │
│îngrijire paliativă la 100.000 de     │
│locuitori; - 6 paturi pentru îngrijire│
│pe termen lung la 1.000 de locuitori  │
│cu vârsta minimă de 65 de ani - 166 de│
│paturi pentru îngrijire pe termen lung│
│la 100.000 de locuitori               │
└──────────────────────────────────────┘

    Pentru persoanele asistate de ventilator pe termen lung care reprezintă cazuri extrem de complexe şi care în prezent sunt îngrijite atât cât este necesar într-un cadru de îngrijire acută, va fi elaborat un nou model de îngrijire bazat pe experienţa internaţională. Principiul noului model va fi acela de a distinge între serviciile de îngrijire paliativă furnizate la spital şi cele acordate la domiciliu, în funcţie de (evoluţia) statusul(ui) funcţional al pacientului. Noul model va cuprinde, de asemenea, programe de tranziţie standardizate, de exemplu de îngrijire de la copil al adult, de la tratamentul intensiv la îngrijire paliativă şi în stadiu terminal. Implementarea pilot a noului model va face parte din proiectul finanţat de Banca Mondială.

    6. CONSOLIDAREA REŢELEI DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ DE URGENŢĂ
    6.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Strategia Naţională de Sănătate pentru perioada 2014-2020 şi Planul Strategic Instituţional (în curs de revizuire) subliniază următoarele măsuri/activităţi:
    - O mai bună integrare a asistenţei de nivel prespitalicesc (servicii de ambulanţă şi servicii de urgenţă furnizate de pompieri cu paramedici şi echipe integrate cu medici de urgenţă în cadrul SMURD la spitalele de urgenţă prin sosirea la unităţile şi secţiile de urgenţă);
    – Dezvoltarea sistemului de telemedicină şi încurajarea utilizării acestuia la nivel prespitalicesc precum şi la nivel interspitalicesc;
    – Creşterea capacităţii de intervenţie, de exemplu creşterea numărului de ambulanţe de la 1.465 (numărul de referinţă din 2013) la 2.858 (2020) şi a numărului de secţii de urgenţă de la 26 la 55.

    6.2. "NORMATIVELE" NAŢIONALE ŞI STANDARDELE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     Nu este cazul.

    6.3. ŢINTE ŞI DEZVOLTĂRI STRATEGICE PENTRU PERIOADA 2016-2020
    - Reducerea timpului mediu de răspuns la apelurile de urgenţă, în special în mediul rural;
    – Creşterea numărului de pacienţi resuscitaţi cu succes.

    7. SĂNĂTATEA PUBLICĂ
     Planul de dezvoltare pentru sănătatea publică include priorităţi şi activităţi ce urmează să fie desfăşurate în principal la nivel naţional.
    7.1. CREAREA UNUI SISTEM DE COLECTARE ŞI ANALIZĂ A DATELOR DE SĂNĂTATE
     Obiective: stabilirea unui protocol de colaborare pentru raportarea datelor, asigurarea interoperabilităţii între părţile interesate implicate în colectarea şi analiza datelor.
     Vor fi colectate şi analizate date despre mortalitate, morbiditate, "portofoliul" recent de resurse umane, nevoi neîndeplinite, utilizarea serviciilor medicale, cheltuieli cu sănătatea, accesul grupurilor vulnerabile la serviciile medicale etc. Se vor întocmi şi depune rapoarte anuale la Ministerul Sănătăţii.
     Rezultate:
     Protocol de colaborare pentru raportarea şi interoperabilitatea datelor
     Rapoarte anuale privind starea de sănătate a populaţiei, utilizarea serviciilor şi analiza cheltuielilor, grafice, panouri privind "situaţia" sănătăţii publice la nivel naţional şi regional.

     Termene:
     Protocol de colaborare pentru raportarea şi interoperabilitatea datelor: trimestrul 1 din 2017
     Cadrul legal pentru raportarea datelor: trimestrul 3 din 2017
     Instrument funcţional pentru interoperabilitatea datelor între diverse părţi interesate: trimestrul 2 din 2018

     Finanţare: Fonduri structurale şi de investiţii pentru formare/resurse umane/resurse pentru Ministerul Sănătăţii prin programe naţionale de sănătate,
     Granturi acordate de Norvegia pentru formare şi dezvoltarea registrelor de sănătate:
     Registre Naţionale de Cancer (RNC);
     Registrul Electronic Naţional de Vaccinări (RENV);
     Registrul Unic de Boli Transmisibile (RUBT);
     Registrul de Informaţii Toxicologice (Retox);
     Registrul Riscurilor de Mediu (ReSanMed).

     Entităţi responsabile: Institutul Naţional de Sănătate publică, Institutul Naţional de Statistică, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, Ministerul Sănătăţii - Unitatea de Incluziune Socială
     Obiectivele strategiei naţionale de sănătate
     G.O.1 Îmbunătăţirea stării de sănătate a mamei şi a copilului
     G.O.2 Reducerea mortalităţii şi a morbidităţii legate de bolile transmisibile
     G.O.3 Reducerea tendinţei de creştere a numărului de îmbolnăviri cu boli transmisibile

    7.2. DEZVOLTAREA PROGRAMELOR DE SCREENING
     Obiective: România trebuie să implementeze programe de screening în funcţie de populaţie pentru depistarea cancerului mamar, de col uterin şi de colon. A fost elaborat şi va fi implementat un plan pentru controlul cancerului.
     Principalele activităţi vor avea rolul de a creşte acoperirea programului naţional existent de screening al cancerului de col uterin şi implementarea programului pilot de depistare a cancerului mamar şi al celui de colon. Sistemul informatic de screening al cancerului de col uterin a fost implementat în fază experimentală în Regiunea Nord-Vest, fiind planificată derularea sa la nivel naţional.
     Rezultate:
    - Registre regionale de cancer operaţionale
    – Registru naţional de screening implementat
    – Acoperire mai mare a screeningului pentru depistarea cancerului de col uterin
    – Mortalitate mai redusă din cauza cancerului de col uterin
    – Implementarea programelor pilot de cancer mamar şi de colon
    – Raport de evaluare a programelor pilot şi plan de acţiune pentru implementarea la nivel naţional

     Indicatori: Număr de persoane monitorizate/tip de screening/populaţie, incidenţă, mortalitate şi supravieţuire pentru fiecare tip de cancer
     Termene:
    - Adoptarea Planului Naţional pentru prevenirea şi controlul cancerului: trimestrul 1 din 2017
    – Registru regional de screening al cancerului de col uterin în stare operaţională: trimestrul 4 din 2017
    – Interoperabilitatea registrelor regionale de cancer şi de screening: trimestrul 4 din 2018

     Finanţare: Fonduri structurale şi de investiţii pentru formare/resurse umane/resurse pentru Ministerul Sănătăţii prin programe naţionale de sănătate/Proiectul Banca Mondială
     Entităţi responsabile: Ministerul Sănătăţii, INSP, Institutele Regionale de Cancer
     Obiectivele strategiei naţionale de sănătate: SO 3.2 Reducerea poverii cancerului prin depistarea în stadiu incipient.

    CAP. 3
    PLANUL REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE PENTRU REGIUNEA VEST
     ● Regiunea Vest este una dintre cele mai dezvoltate, urbanizate şi diverse din punct de vedere etnic din ţară.
     ● Indicatorii de sănătate ai populaţiei erau, în general, mai buni decât mediile naţionale, dar povara bolilor cronice este deosebit de mare.
     ● Densitatea unităţilor de îngrijiri este una dintre cele mai mari din ţară şi, în general, există mai deficite mai mici de medici specialişti comparativ cu alte regiuni, dar există lipsuri importante în judeţul Caraş-Severin.
     ● Densitatea spitalelor şi capacitatea paturilor sunt mai mari decât media naţională, cu o concentrare în judeţul Timiş.
    1. CONTEXTUL SOCIO-ECONOMIC AL REGIUNII ŞI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLII
    1.1. CARACTERISTICILE GEOGRAFICE
     Regiunea Vest are o suprafaţă totală de 32.034 kmp (13,4% din suprafaţa ţării) şi are în componenţă 42 de oraşe (12 de municipii) şi 276 de comune (318 de unităţi administrative) împărţite în patru judeţe: Arad, Caraş-Severin, Hunedoara şi Timiş. Populaţia Regiunii Vest este caracterizată prin diversitate culturală, comunităţile române conlocuind cu cele maghiare, germane, rrome şi sârbe. În 2002, minorităţile reprezentau 11,7% din populaţia totală din regiune.
     Din anul 1990, populaţia a scăzut constant de la 2,2 milioane până la 1,9 milioane de locuitori în 2010, din cauza unei rate a natalităţii negative şi a emigrării populaţiei străine din regiune. Regiunea se confruntă cu un proces de îmbătrânire demografică. Efectul acestuia asupra vieţii economice şi sociale a fost resimţit după anul 2010, odată cu scăderea semnificativă a populaţiei active.
     Figura 9: Harta Regiunii Vest (a se vedea imaginea asociată)

    1.2. ANALIZA DEMOGRAFICĂ ŞI SOCIO-ECONOMICĂ
     Populaţia regiunii număra 1,78 milioane de locuitori în anul 2014. Populaţia cu vârsta minimă de 65 de ani reprezintă în prezent 16,4% din cea totală (Tabelul 7).
     Tabelul 7: Populaţia Regiunii Vest pe judeţe


┌──────┬───────┬─────┬───────┬─────┬─────────┬─────┬───────┬─────┬─────────┬─────┐
│Grupa │       │     │Caraş- │     │Hunedoara│     │       │     │         │     │
│de    │Arad   │%    │Severin│%    │         │%    │Timiş  │%    │TOTAL    │%    │
│vârstă│       │     │       │     │         │     │       │     │         │     │
├──────┼───────┼─────┼───────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼─────────┼─────┤
│0-4   │19.868 │4,65 │11.693 │4,07 │16.109   │4,14 │32.510 │4,80 │80.180   │4,50 │
├──────┼───────┼─────┼───────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼─────────┼─────┤
│5-14  │44.440 │10,40│30.106 │10,47│39.492   │10,14│62.662 │9,26 │176.700  │9,92 │
├──────┼───────┼─────┼───────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼─────────┼─────┤
│15-64 │290.818│68,06│194.155│67,50│263.226  │67,58│483.660│71,44│1.231.859│69,15│
├──────┼───────┼─────┼───────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼─────────┼─────┤
│65-85+│72.182 │16,89│51.683 │17,97│70.675   │18,14│98.145 │14,50│292.685  │16,43│
├──────┼───────┼─────┼───────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼─────────┼─────┤
│TOTAL │427.308│100  │287.637│100  │389.502  │100  │676.977│100  │1.781.424│100  │
└──────┴───────┴─────┴───────┴─────┴─────────┴─────┴───────┴─────┴─────────┴─────┘

    Sursa: Institutul Naţional de Statistică

     Conform celor mai recente prognoze demografice, se estimează că populaţia regiunii va scădea cu aproximativ 1% în perioada 2015-2020 şi cu 3,3% până în 2030. Populaţia cu vârsta minimă de 65 de ani va creşte până la 18,2% din totalul populaţiei în 2020 şi până la 20,8% în 2030 (Figura 10).
     Figura 10: Proiecţii demografice şi cota pentru populaţia cu vârsta minimă de 65 de ani (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Proiecţii Eurostat

     Produsul intern brut al Regiunii Vest a ajuns în anul 2004 la 3.364 euro pe cap de locuitor, al doilea cel mai mare din România după cel din Regiunea Bucureşti-Ilfov. Din punct de vedere al dezvoltării economice, Regiunea Vest este considerată o regiune dezvoltată, cu rezultate economice peste media naţională şi cu un mare potenţial de creştere. Produsul intern brut şi produsul intern brut pe cap de locuitor, ambele exprimate în preţurile actuale şi paritatea puterii de cumpărare (PPP) au crescut de la un an la altul cu o rată mai mare decât media naţională.

    1.3. INDICATORI DE SĂNĂTATE ŞI PRINCIPALII FACTORI CARE CONTRIBUIE LA POVARA BOLILOR
     Cele mai frecvente cazuri noi de îmbolnăvire în anul 2014 în Regiunea Vest au fost reprezentate de: bolile respiratorii, boli ale sistemului digestiv, boli ale sistemului osteoarticular, boli urogenitale şi boli ale sistemului circulator.*10) Modelul este menţinut de la un judeţ la altul.
──────────
    *10) Date furnizate de autorităţile de sănătate publică judeţene.
──────────

    În anul 2014, cele mai mari rate de prevalenţă au fost înregistrate pentru următoarele categorii de boli: boli hipertensive, cardiomiopatie ischemică, diabet zaharat, tulburări mintale şi de comportament şi boli pulmonare obstructive cronice (Tabelul 8). O creştere faţă de media naţională se observă în cazul bolii hipertensive, al bolii cardiace ischemice, al diabetului şi al boli pulmonare obstructive cronice. În toate judeţele se observă o prevalenţă mare a bolii hipertensiunii arteriale, în special în judeţul Caraş-Severin - 16.396,4 cazuri la 100.000 de locuitori, mult mai mare comparativ cu media judeţeană şi regională. Incidenţe mai mare ale diabetului sunt înregistrate în Arad, Hunedoara şi Timiş comparativ cu media pe judeţ şi pe regiune.
     Tabelul 8: Prevalenţa bolilor cronice majore în Regiunea Vest în 2014 (cazuri la 100.000 de locuitori)


┌────────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬───────┐
│            │România │Vest    │Arad    │Caraş-  │Hunedoara│Timiş  │
│            │        │        │        │Severin │         │       │
├────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼───────┤
│Boli        │11.791,0│13.950,6│14.539,9│16.396,4│15.432,5 │9.433,7│
│hipertensive│        │        │        │        │         │       │
├────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼───────┤
│Boală       │        │        │        │        │         │       │
│cardiacă    │5.733,5 │7.222,0 │7.559,2 │8.541,7 │7.964,0  │4.823,2│
│ischemică   │        │        │        │        │         │       │
├────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼───────┤
│Diabet      │3.666,9 │5.225,2 │5.819,7 │3.456,1 │6.119,1  │5.505,8│
├────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼───────┤
│Tulburări   │1.956,3 │2.451,6 │1.591,1 │2.183,0 │3.237,1  │2.795,3│
│mintale     │        │        │        │        │         │       │
├────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼───────┤
│BPOC        │1.875,7 │2.332,1 │2.399,2 │2.355,4 │2.913,1  │1.660,7│
└────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴───────┘

    Sursa: INSP

     La nivel regional, indicatorii de sănătate a populaţiei sunt, în general, comparabili cu mediile naţionale, judeţul Timiş având rezultate mai bune pentru sănătate decât celelalte trei judeţe. Datele colectate de la medici de familie indică rate de incidenţă peste medie (la nivel naţional şi regional) în judeţul Hunedoara pentru majoritatea categoriilor de boli. Datele privind mortalitatea din anumite cauze la nivel judeţean indică o povară anormal de mare a bolii circulatorii (în toată regiunea), a bolilor infecţioase (Caraş-Severin, dublul mediei naţionale), a bolilor endocrine (Arad şi Hunedoara) şi a bolilor respiratorii (Timiş).

    1.4. PRINCIPALELE PROVOCĂRI ALE REGIUNII VEST
     Serviciile medicale din Regiunea Vest se confruntă cu mai multe provocări majore:
    - Accesul insuficient la serviciile de îngrijiri primare dat fiind deficitul de medici de familie, în special în judeţul Hunedoara, unde 20% din comunele din mediul rural (nr. = 20) nu aveau medic de familie;
    – Unităţile de îngrijire primară nu îşi îndeplinesc în mod adecvat funcţia de triere a pacienţilor, ceea ce conduce la supraaglomerarea sistemului spitalicesc;
    – Serviciile de îngrijire la nivelul comunităţii sunt insuficiente raportate la necesităţi, în special în judeţul Arad;
    – Infrastructura de îngrijiri spitaliceşti şi în regim ambulatoriu se concentrează în judeţele Timiş şi Arad, ceea ce conduce la un grad mai redus de accesibilitate şi utilizare a serviciilor specializate în Caraş-Severin şi Hunedoara;

     Din cauza problemelor sistematice mai sus menţionate, cererea şi oferta în sistemul de sănătate sunt dezechilibrate semnificativ. Astfel, lipsa de asistenţă medicală în Regiunea Vest, mai ales pentru gestionarea bolilor cronice, necesită în mod imperios intervenţie.

    2. VIZIUNEA ŞI STRATEGIA DE RECONFIGURARE
    2.1. VIZIUNEA STRATEGICĂ
     Viziunea pentru Regiunea Vest este cea a unui sistem de sănătate restructurat, reformat, de înaltă performanţă, care se bazează pe îngrijirea primară şi la nivel de comunitate pe scară largă, cu un rol eficient de triere a pacienţilor, un sistem ambulatoriu consolidat şi o reţea de spitale raţionalizată, coordonată şi simplificată. Datorită sistemului reînnoit şi a măsurilor intersectoriale, vor fi îmbunătăţite modul de viaţă şi indicatorii de sănătate.\
(a se vedea imaginea asociată)
     "Viziune: O naţiune productivă şi sănătoasă, prin acces la servicii de prevenţie, urgenţă, curative şi de recuperare de calitate, utilizarea eficace şi eficientă a resurselor şi promovarea celor mai înalte standarde şi bune practici." Strategia Naţională de Sănătate pentru perioada 2014- 2020
     Viziunea regională este conformă cu obiectivele, principiile şi priorităţile de înalt nivel ale Strategiei Naţional de Sănătate, adaptate la nevoie la particularităţile acestei regiuni dens populate şi relativ subdezvoltate. Sistemul sanitar din Regiunea Vest va fi caracterizat prin:
     Receptivitate, în aşa fel încât accesul la îngrijire este semnificativ îmbunătăţit, cu un procent mai mic de nevoi neîndeplinite şi un grad mai mic de inegalitate, pentru ca rezultatele legate de sănătate să fie semnificativ îmbunătăţite;
     Echitate şi protecţie financiară, astfel încât diferenţele legate de acoperirea serviciilor medicale şi rezultatele pentru sănătate să fie reduse, atât de la un judeţ la altul cât şi între zonele urbane şi cele rurale şi
     Eficienţă şi sustenabilitatea financiară, cu o alocare mai raţională a resurselor financiare şi umane către îngrijirile primare şi în regim ambulatoriu şi o reducere substanţială a numărului de internări ce pot fi evitate.

    2.2. DIRECŢII STRATEGICE
     Direcţiile strategice concrete pentru Regiunea Vest sunt următoarele:
    - Consolidarea procesului de furnizare a serviciilor de îngrijire primară prin recrutarea medicilor de familie în zonele rurale cu deficit în acest sens, acordând prioritate judeţului Hunedoara, unde nevoile sunt cele mai mari;
    – Consolidarea procesului de furnizare a serviciilor de îngrijire comunitară în zonele cu populaţie marginalizată, acordând prioritate judeţelor Arad şi Caraş-Severin, care au cele mai mari deficite de asistente comunitare;
    – Dezvoltarea procesului de servicii de îngrijire în regim ambulatoriu, cu accent pe specialităţile clinice cu grad mare de adresabilitate şi deficite de capacitate, acordând prioritate judeţelor Hunedoara şi Caraş-Severin;
    – Reorganizarea reţelei de spitale dat fiind caracterul său extrem de fragmentat şi starea deficitară a infrastructurii spitaliceşti;
    – Simplificarea procesului de furnizare a serviciilor medicale, ceea ce implică elaborarea de strategii privind sănătatea publică, cu accent pe prevenţie, împreună cu investiţiile în îngrijiri primare pentru a îmbunătăţi şi a creşte calitatea tratamentului acordat, în special în gestionarea bolilor cronice.

     Secţiunea 3 oferă mai multe detalii despre direcţiile propuse de reconfigurare a serviciilor şi despre activităţile pe sectoare.

    2.3. REGIUNEA VEST - CONFIGURAŢIA STRATEGIEI 2020 (a se vedea imaginea asociată)
    DOMENIUL STRATEGIC ASISTENŢĂ PRIMARĂ


┌──────────┬──────────────┬─────────────────┬──────────────┬──────────────┐
│          │              │                 │Revizuirea    │              │
│          │              │                 │legislaţiei, a│              │
│          │              │                 │standardelor  │              │
│          │              │                 │şi a          │              │
│          │              │                 │acordurilor de│              │
│          │              │                 │finanţare     │              │
│          │              │                 │pentru        │              │
│          │Povara        │                 │îngrijirea în │              │
│          │ridicată a    │                 │regim         │Povară redusă │
│          │bolilor       │Consolidarea     │ambulatoriu şi│a bolilor     │
│          │cronice, în   │capacităţii de   │internare în  │cronice;      │
│          │special a     │internare în     │regim de zi;  │creşterea     │
│Sănătate  │bolilor       │regim de zi,     │Remodelare şi │gradului de   │
│publică   │cardiace      │îngrijire în     │pachet de     │conştientizare│
│          │hipertensive, │regim            │servicii de   │cu privire la │
│          │a diabetului, │ambulatoriu,     │îngrijire     │aceste boli şi│
│          │a tulburărilor│îngrijire primară│primară şi    │acţiuni       │
│          │psihice şi a  │şi la nivelul    │îngrijire în  │preventive mai│
│          │bolilor       │comunităţii;     │regim         │eficiente     │
│          │respiratorii  │                 │ambulatoriu;  │              │
│          │              │                 │Revizuirea    │              │
│          │              │                 │programei     │              │
│          │              │                 │pentru        │              │
│          │              │                 │rezidenţiatul │              │
│          │              │                 │în medicina de│              │
│          │              │                 │familie pentru│              │
│          │              │                 │gestionarea   │              │
│          │              │                 │bolilor       │              │
│          │              │                 │cronice.      │              │
├──────────┼──────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │                 │Stabilirea    │              │
│          │              │                 │unui fond     │              │
│          │              │                 │special pentru│              │
│          │              │                 │finanţarea    │              │
│          │              │                 │renovării/    │Acoperire     │
│          │              │Recrutarea unui  │echipării     │integrală de  │
│          │Îngrijire     │număr de 25-50 de│cabinetelor   │către medicul │
│          │primară       │medici de        │medicilor de  │de familie cu │
│          │distribuită   │familie, acordând│familie;      │o funcţie     │
│          │insuficient şi│prioritate       │Revizuirea    │consolidată de│
│          │inadecvat     │comunelor fără   │pachetului de │triere a      │
│          │              │medic de familie │beneficii de  │pacienţilor   │
│          │              │                 │bază pentru a │              │
│          │              │                 │creşte        │              │
│          │              │                 │capacitatea de│              │
│          │              │                 │reacţie a     │              │
│          │              │                 │medicilor de  │              │
│          │              │                 │familie       │              │
│          ├──────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │Formarea a 15-20 │Dezvoltarea   │              │
│          │Acoperire     │echipe comunitare│echipelor     │15-20 de      │
│          │insuficientă a│integrate,       │comunitare;   │centre        │
│          │îngrijirii la │acordând         │consolidarea  │comunitare    │
│          │nivel de      │prioritate       │integrării în │integrate noi │
│          │comunitate    │zonelor cu       │centrele de   │funcţionale   │
│          │              │populaţie        │îngrijire     │              │
│          │              │marginalizată;   │primară       │              │
│          ├──────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │                 │Consolidarea  │              │
│          │              │                 │capacităţii de│              │
│          │              │                 │îngrijire de  │              │
│          │              │                 │urgenţă,      │              │
│          │              │Transformarea    │acordând      │              │
│          │              │unei cote din    │prioritate    │              │
│          │              │paturile pentru  │spitalelor    │Capacitatea   │
│          │              │îngrijiri acute  │judeţene;     │spitalicească,│
│          │Capacitate a  │intraspitaliceşti│consolidarea  │acută şi      │
│          │spitalelor    │în paturi pentru │capacităţii de│cronică,      │
│          │distribuită   │îngrijiri în     │îngrijire a   │răspunde mai  │
│          │inadecvat     │regim de zi      │bolilor       │îndeaproape   │
│          │              │precum şi pentru │cronice în    │nevoilor      │
│          │              │îngrijiri pe     │raport cu     │medicale ale  │
│          │              │termen lung,     │nevoile de    │populaţiei.   │
│Servicii  │              │paliative şi de  │servicii      │              │
│de        │              │reabilitare.     │medicale      │              │
│sănătate  │              │                 │demonstrate;  │              │
│          │              │                 │dezvoltarea   │              │
│          │              │                 │serviciilor de│              │
│          │              │                 │internare în  │              │
│          │              │                 │regim de zi   │              │
│          ├──────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │                 │Consolidarea  │              │
│          │              │                 │capacităţii de│              │
│          │              │                 │îngrijire în  │              │
│          │              │                 │regim         │              │
│          │              │                 │ambulatoriu   │              │
│          │              │                 │pentru        │Reţea de      │
│          │              │Consolidarea     │specialităţile│îngrijire în  │
│          │Îngrijire în  │capacităţii de   │clinice cu    │regim         │
│          │regim         │îngrijire în     │deficit mare  │ambulatoriu   │
│          │ambulatoriu   │regim ambulatoriu│şi            │care acoperă  │
│          │distribuită   │pentru           │adresabilitate│toate judeţele│
│          │inadecvat     │specialităţile   │mare;         │şi toate      │
│          │              │clinice de bază  │Introducerea  │specialităţile│
│          │              │în toate zonele  │de criterii   │medicale      │
│          │              │urbane           │normative     │relevante     │
│          │              │                 │pentru        │              │
│          │              │                 │distribuţia   │              │
│          │              │                 │spaţială a    │              │
│          │              │                 │echipamentelor│              │
│          │              │                 │de înaltă     │              │
│          │              │                 │performanţă   │              │
│          ├──────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │                 │Consolidarea  │              │
│          │              │                 │capacităţii de│Internări ce  │
│          │              │                 │îngrijire în  │pot fi evitate│
│          │              │                 │regim         │cu tratarea   │
│          │Procent mare  │Dezvoltarea      │ambulatoriu şi│pacienţilor la│
│          │de internări  │unităţilor de    │îngrijire     │nivel de      │
│          │ce pot fi     │îngrijire în     │primară;      │îngrijire     │
│          │evitate       │regim ambulatoriu│Revizuirea    │primară/în    │
│          │              │                 │aranjamentelor│regim         │
│          │              │                 │de finanţare  │ambulatoriu/pe│
│          │              │                 │în vederea    │termen lung   │
│          │              │                 │stimulării    │              │
│          │              │                 │îngrijirii în │              │
│          │              │                 │regim de zi   │              │
│          ├──────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │                 │Stabilirea    │              │
│          │              │                 │unei viziuni  │Pacienţi      │
│          │Capacitate de │Creşterea cu 7% a│pentru        │cronici       │
│          │îngrijire     │numărului de     │dezvoltarea pe│trataţi în    │
│          │paliativă     │paturi pentru    │termen lung a │unităţi de    │
│          │limitată şi   │îngrijire pe     │serviciilor de│îngrijire pe  │
│          │concentrată   │termen lung şi de│îngrijire     │termen lung   │
│          │              │reabilitare      │(inclusiv     │              │
│          │              │                 │forţa de muncă│              │
│          │              │                 │necesară)     │              │
├──────────┼──────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │Provocări     │Crearea unei     │              │              │
│          │structurale:  │structuri de     │              │              │
│          │guvernanţă    │management în    │              │Un cadru şi o │
│          │deficitară,   │cadrul           │              │strategie     │
│          │lipsa         │Ministerului     │              │clare cu      │
│          │capacităţii   │Sănătăţii care să│              │achiziţii şi  │
│          │tehnice şi    │supervizeze      │              │asistenţă din │
│          │coordonare    │implementarea    │              │partea tuturor│
│          │insuficientă  │măsurilor de     │              │părţilor      │
│          │între părţile │dezvoltare a     │              │interesate    │
│          │interesate din│serviciilor      │              │              │
│          │domeniul      │medicale         │              │              │
│          │sănătăţii     │                 │              │              │
│          ├──────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │Crearea unei     │              │              │
│Măsuri la │              │structuri de     │              │              │
│nivelul   │              │management în    │              │              │
│sistemului│Utilizare     │cadrul           │              │Strategii de  │
│          │redusă a      │Ministerului     │              │asistenţă     │
│          │instrumentelor│Sănătăţii care să│              │medicală      │
│          │de planificare│supervizeze      │              │planificate şi│
│          │              │implementarea    │              │coordonate    │
│          │              │măsurilor de     │              │              │
│          │              │dezvoltare a     │              │              │
│          │              │serviciilor      │              │              │
│          │              │medicale         │              │              │
│          ├──────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │Crearea unei     │              │              │
│          │              │soluţii          │              │              │
│          │Sisteme       │electronice de   │              │              │
│          │informative   │evaluare şi      │              │Proces        │
│          │medicale      │gestionare a     │              │decizional pe │
│          │deficitare    │investiţiilor în │              │bază de dovezi│
│          │              │unităţile de stat│              │              │
│          │              │de către         │              │              │
│          │              │Ministerul       │              │              │
│          │              │Sănătăţii        │              │              │
└──────────┴──────────────┴─────────────────┴──────────────┴──────────────┘

    3. STRATEGIA DE RECONFIGURARE PENTRU REGIUNEA VEST
    3.1. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRE PRIMARĂ
     Deficitul de medici de familie în zonele rurale din regiune, în special în judeţele Hunedoara şi Timiş este estimat la 237 de medici. Planul se concentrează pe combaterea acestei distribuţii inegale a resurselor umane şi propune o creştere de 2%-4% până în anul 2020 a numărului de medici de familie, acordând prioritate comunelor din zonele rurale care nu au acces la servicii de îngrijire primară şi celor cu acoperire slabă.
    3.1.1. Analiza situaţiei actuale şi principalele deficite
     În anul 2014, numărul medicilor de familie raportat de Direcţiile de Sănătate Publică în Regiunea Vest era de 1.260, reprezentând 10,8% din numărul total de medici de familie la nivel naţional. Mai mult de jumătate (60,4%, nr. = 796) din aceşti medici de familie lucrau în mediul urban, iar 464 (adică 39,6%) lucrau în mediul rural.
     Acoperirea medicilor de familie în Regiunea Sud (6,9 la 10.000 de locuitori) se situează peste media naţională (5,9 la 10.000 de locuitori).Există diferenţe la nivelul judeţelor, cu o acoperire mai mică în Hunedoara comparativ cu restul, dar în continuare comparabilă cu mediile naţionale (Figura 11). Diferenţele dintre mediul urban şi cel rural sunt printre cele mai mici din regiune.
     Figura 11: Numărul medicilor de familie la 10.000 de locuitori (2014) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa datelor: Institutul Naţional de Sănătate Publică

     În 2014 existau în Regiunea Vest 29 de comune fără medici de familie (Tabelul 9). Toate aceste comune sunt situate în zonele rurale. Douăzeci dintre acestea se aflau în Caraş-Severin (nr. = 8) şi în Hunedoara (nr. = 12). Din această perspectivă, Hunedoara se confruntă cu cele mai mari deficite având în vedere că cele 12 comune fără medic de familie reprezintă peste 20% (21,4%) din totalul comunelor din judeţ.
     O simulare realizată pentru a estima numărul ideal de medici de familie în regiune relevat un deficit de 237 medici de familie în mediul urban, în vreme ce în mediul rural se înregistra un surplus de 233 de medici de familie. Aceste date fac ca Regiunea Vest să aibă al doilea cel mai mic deficit de medici de familie din ţară, după Bucureşti-Ilfov. În termeni absoluţi, cele mai mari deficite se înregistrează în judeţul Timiş (nr. = 88 MF)
     Tabelul 9. Consultaţii pe cap de locuitor şi deficitul de medici de familie din Regiunea Vest


┌─────────────┬─────┬─────┬────────────────┐
│Judeţ        │Urban│Rural│Comune în zonele│
│             │     │     │rurale fără MF  │
├─────────────┼─────┼─────┼────────────────┤
│Arad         │3,6  │3,6  │7               │
├─────────────┼─────┼─────┼────────────────┤
│Caraş-Severin│2,7  │2,2  │9               │
├─────────────┼─────┼─────┼────────────────┤
│Hunedoara    │3,6  │1,4  │12              │
├─────────────┼─────┼─────┼────────────────┤
│Timiş        │3,4  │2,5  │4               │
├─────────────┴─────┴─────┴────────────────┤
│                             Total INSP   │
└──────────────────────────────────────────┘

    Activitatea medicilor de familie din Regiunea Vest este în medie superioară mediei naţionale, cu peste trei consultaţii pe cap de locuitor pe an. Este de remarcat faptul că în judeţul Hunedoara, discrepanţa este semnificativă între mediul urban şi cel rural, deoarece numărul consultaţiilor pe cap de locuitor în cel urban (1,4) este cel mai mic din ţară, în timp ce numărul consultaţiilor din mediul urban este superior mediei naţionale (3,6 faţă de 2,9) Acest lucru reflectă din nou acoperirea scăzută a medicilor de familie în judeţul Hunedoara.
     În plus, conform evaluării unităţilor de îngrijire primară efectuată de Oxford Policy Management, numărul cabinetelor de medicină de familie şi al punctelor medicale care necesitau reparaţii este după cum urmează*11):
──────────
    *11) Valoarea de referinţă: Valoarea de referinţă: populaţia în 2014
──────────
    – 189 de cabinete de medicină de familie necesitau reparaţii interioare;
    – 141 necesitau reparaţii la acoperiş;
    – 149 aveau nevoie de sistem de canalizare, încălzire, gaze, renovare;
    – 98 necesitau reparaţii exterioare.

    3.1.2. Obiective şi activităţi regionale strategice
    a) Numărul medicilor de familie va creşte cu 2% până la 4%, adică vor fi recrutaţi 25 până la 50 de medici de familie în plus. Aceşti medici de familie vor fi repartizaţi în primul rând în comunele fără medici de familie şi în zonele rurale, în special în Hunedoara (cele mai mari deficite relative din punct de vedere al comunelor fără medici de familie) şi în Timiş (cele mai mari deficite absolute);
    b) În Regiunea Vest, aproximativ 60% (nr. = 288) din cabinetele de medicină de familie funcţionează în clădiri deţinute de autorităţile locale. Din acestea 288, în jur de jumătate (nr. = 131) au fost reabilitate de autorităţile locale din anul 2012. Pentru restul (aproximativ 150) se vor putea depune cereri de finanţare la nivel naţional din fondul naţional de renovare a cabinetelor de medicină de familie.

    3.2. CONSOLIDAREA ÎNGRIJIRII LA NIVEL COMUNITAR
     Numărul asistentelor comunitare şi al mediatorilor sanitari este considerabil insuficient în raport cu necesarul de servicii de îngrijire la nivel de comunitate din Regiunea Vest, deşi nevoile sunt în general mai mici decât în restul ţării. Planul propune crearea unui număr de până la 20 echipe de îngrijire comunitară integrată, acordând prioritate comunelor cu populaţie marginalizată care nu are în prezent acces la servicii de îngrijire primară.
    3.2.1. Analiza situaţiei actuale şi principalele deficite
     În Regiunea Vest există în prezent 31 de asistente comunitare şi 17 de mediatori sanitari pentru rromi. Asistentele comunitare şi mediatorii sanitar sunt angajaţi de autorităţile locale, de obicei în cadrul direcţiei de asistenţă socială. Cu toate acestea, salariile asistentelor comunitare sunt finanţate de Ministerul Sănătăţii.
     Îngrijirea la nivelul comunităţii înregistrează un deficit de personal: o analiză indică faptul că mai este nevoie de încă 154 asistente comunitare şi 15 de mediatori sanitari (Tabelul 10). Cele mai mari nevoi, atât în cazul asistentelor comunitare cât şi în cazul mediatorilor sanitari au fost identificate în judeţul Arad (Figura 12) Cu toate acestea, trebuie acceptat faptul că nevoile de îngrijire la nivelul comunităţii sunt mult mai mici decât cele din alte regiuni.
     Tabelul 10: Asistente comunitare şi mediatori sanitari în Regiunea Vest


┌─────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│             │Rural                │Urban                │
│             ├────────┬────────────┼────────┬────────────┤
│Indicatori   │        │Nevoi       │        │Nevoi       │
│             │Situaţia│teoretice   │Situaţia│teoretice   │
│             │în 2014 │conform     │în 2014 │conform     │
│             │        │normativului│        │normativului│
│             │        │naţional*12)│        │naţional*13)│
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de     │        │            │        │            │
│comunităţi cu│41      │            │37      │            │
│populaţie    │        │            │        │            │
│marginalizată│        │            │        │            │
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de     │        │            │        │            │
│locuitori    │36.352  │            │41.717  │            │
│marginalizaţi│        │            │        │            │
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de     │        │            │        │            │
│asistente    │        │            │        │            │
│comunitare la│0,3     │+ 86        │3,6     │+ 68        │
│10.000 de    │        │            │        │            │
│locuitori    │        │            │        │            │
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de     │        │            │        │            │
│mediatori    │        │            │        │            │
│sanitari la  │        │            │        │            │
│10.000 de    │0,6     │            │2,9     │            │
│locuitori    │        │+ 8         │        │+ 7         │
│(populaţia   │        │            │        │            │
│rromă        │        │            │        │            │
│estimată la  │        │            │        │            │
│10%)         │        │            │        │            │
└─────────────┴────────┴────────────┴────────┴────────────┘

    Sursa: Analiza datelor de la Institutul Naţional de Sănătate Publică
──────────
    *12) Valoarea de referinţă: Valoarea de referinţă: populaţia în 2014
──────────

    Figura 12: Asistente comunitare şi număr de mediatori sanitari din comunităţile rurale (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Analiza datelor de la Institutul Naţional de Sănătate Publică

    3.2.2. Obiective şi activităţi strategice regionale
    a) Formarea unui număr de 15-20 de echipe comunitare integrate în Regiunea Vest până în anul 2020, în zonele cu concentraţie mare a populaţiei marginalizate. Pentru crearea acestor noi echipe comunitare integrate se va lansa o invitaţie de depunere a cererilor în rândul autorităţilor locale. Sunt avute în vedere două etape de depunere a cererilor: prima se va concentra pe comunele fără medici de familie, iar cea de-a doua se va adresa tuturor localităţilor. Criteriile de stabilire a priorităţilor în selecţia cererilor se vor baza pe:
    - Suport logistic şi financiar pentru costurile operaţionale ale centrelor comunitare integrate, asigurate de autoritatea locală (inclusiv o contribuţie la plata salariilor personalului de îngrijire comunitară);
    – Localităţile incluse în Atlasul Zonelor Rurale Marginalizate şi al Dezvoltării Locale;
    – Localităţi fără medic de familie;
    – Localităţi care au în componenţă cel puţin 3 sate;
    – Asigurarea personalului minim care să asigure funcţionarea centrului;
    – Statut juridic şi stare fizică adecvate ale unităţilor existente;
    – % de populaţie de etnie rromă din totalul populaţiei din zonă;
    – Numărul femeilor aflate la vârsta de reproducere de 15-49 ani;
    – Numărul copiilor cu vârsta între 0 şi 5 ani;
    – Numărul adulţilor cu vârsta minimă de 65 de ani.

    b) Atragerea şi angajarea personalului de îngrijire la nivel de comunitate (asistentă comunitară şi mediator de sănătate unde este cazul) pentru a susţine şi a completa (în special prin vizite pe teren) activitatea medicilor de familie şi a lucra sub supravegherea medicului de familie. Numărul angajaţilor comunitari va creşte până la 20% în perioada 2017-2020. Personalul nou recrutat va fi alocat în primul rând în:
    - Cele 15-20 de echipe comunitare integrate noi;
    – comunele fără medici de familie (dacă sunt diferite de cele anterior menţionate);
    – alte localităţi rurale cu un indice de acoperire scăzut din punct de vedere al medicinei de familie.

    3.3. STRATEGIA DE RECONFIGURARE A SPITALELOR
     Reţeaua regională de spitale va fi restructurată astfel încât să răspundă fragmentării şi slabei coordonări. Unităţile cu paturi pentru îngrijire acută se vor concentra exclusiv pe cazurile complexe, în vreme ce îngrijirea de zi, îngrijirea în regim ambulatoriu şi cea pe termen lung vor fi consolidate pentru a absorbi cazurile non-acute. Capacitatea de gestionare a cazurilor urgente în spitalele judeţene va fi întărită. Capacitatea de a acorda îngrijiri pe parcursul zilei va fi, de asemenea, îmbunătăţită astfel încât să asigure 12% din totalul internărilor până în 2020.
    3.3.1. Analiza situaţiei actuale şi principalele deficite
     În Regiunea Vest existau în anul 2014 în total 47 de spitale, din care 37 erau de stat şi şapte private (Tabelul 11). Există 39 de spitale de boli acute, cea mai mare parte a capacităţii fiind concentrată în judeţul Timiş (Tabelul 12), iar cea mai mare rată de ocupare în judeţul Arad (74,8%).
     Tabelul 11: Reţeaua de spitale existentă


┌─────────────┬────┬───────┬─────┬─────┬─────────┬───────┬───────┬─────┐
│             │    │       │     │De   │Îngrijire│De     │Private│     │
│             │De  │Private│TOTAL│stat,│boli     │stat,  │boli   │TOTAL│
│Spitale      │stat│       │     │boli │acute în │boli   │cronice│     │
│             │    │       │     │acute│sistem   │cronice│       │     │
│             │    │       │     │     │privat   │       │       │     │
├─────────────┼────┼───────┼─────┼─────┼─────────┼───────┼───────┼─────┤
│Arad         │7   │4      │11   │4    │3        │3      │1      │11   │
├─────────────┼────┼───────┼─────┼─────┼─────────┼───────┼───────┼─────┤
│Caraş-Severin│5   │1      │6    │5    │0        │0      │1      │6    │
├─────────────┼────┼───────┼─────┼─────┼─────────┼───────┼───────┼─────┤
│Hunedoara    │11  │0      │11   │10   │0        │1      │0      │11   │
├─────────────┼────┼───────┼─────┼─────┼─────────┼───────┼───────┼─────┤
│Timiş        │15  │4      │19   │14   │3        │1      │1      │19   │
├─────────────┼────┼───────┼─────┼─────┼─────────┼───────┼───────┼─────┤
│Total        │38  │9      │47   │33   │6        │5      │3      │47   │
└─────────────┴────┴───────┴─────┴─────┴─────────┴───────┴───────┴─────┘

Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătăţii pentru anul 2014

Tabelul 12: Distribuirea paturilor de spital (date din 2014)


┌─────────────┬─────┬──────┬──────┬───────┐
│Spitale      │Acut │Cronic│Total │Rata de│
│             │     │      │      │ocupare│
├─────────────┼─────┼──────┼──────┼───────┤
│Arad         │1.316│704   │2.020 │74,8%  │
├─────────────┼─────┼──────┼──────┼───────┤
│Caraş-Severin│1.455│294   │1.749 │60,1%  │
├─────────────┼─────┼──────┼──────┼───────┤
│Hunedoara    │2.475│546   │3.021 │62,2%  │
├─────────────┼─────┼──────┼──────┼───────┤
│Timiş        │3.883│1.374 │5.257 │65,6%  │
├─────────────┼─────┼──────┼──────┼───────┤
│Total        │9.129│2.918 │12.047│65,7%  │
└─────────────┴─────┴──────┴──────┴───────┘

    Densitatea spitalelor raportată la populaţie în Regiunea Vest este în superioară mediei naţionale. În ansamblu, acest lucru indică o mai mare accesibilitate la serviciile spitaliceşti în raport cu alte regiuni. Cu toate acestea, capacitatea spitalicească este concentrată în judeţul Timiş, care are aproximativ jumătate din numărul total de spitale de stat şi private din regiune, precum şi cea mai diversă reţea de spitale, inclusiv un institut. Judeţul Arad are, de asemenea, o reţea relativ diversă, în timp ce Hunedoara şi Caraş-Severin urmează un model ce are în centru spitalul judeţean şi mai multe spitale municipale.
     Ratele de ocupare a paturilor pentru îngrijiri acute sunt în medie de 65,7%, în funcţie de localizare şi de tipul spitalului. Cu un număr total de internări pentru boli acute reprezentând 296.861 şi un total 2 milioane de zile de internare în 2014, înseamnă că în regiune există în acest moment un exces de paturi pentru îngrijiri acute. La nivel regional, numărul de paturi pentru îngrijiri acute este de 5,0 la 1.000 de locuitori, mai mare decât media naţională şi al doilea după Bucureşti-Ilfov. Numărul internărilor variază de la 12,6 la 100 de persoane în spitalele din judeţul Arad până la 22,9 la 100 de persoane în spitalele din judeţul Timiş, confirmând statusul de trimitere din regiune pentru cel din urmă (Figura 13).
     Figura 13: Paturi pentru boli acute şi rata de internare la 100 de locuitori în Regiunea Vest (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătăţii pentru anul 2014

     Activitatea spitalicească din Regiunea Vest este relativ autonomă pentru rezidenţii din regiune. Majoritatea (95%) a episoadelor acute internate în spitalele din regiune sunt pacienţi care au domiciliul în Regiunea Vest. Un procent mic de pacienţi internaţi cu boli acute (2,5%) provin din Regiunea Sud-Vest, mai exact din judeţul Mehedinţi, de unde pacienţii vin în judeţul Timiş. În schimb, 95% din pacienţii din Regiunea Centru sunt internaţi în spitalele din regiune. Un procent mic (în jur de 3%) merge la spitalele din regiunea vecină, Nord-Vest.
     În interiorul regiunii, spitalele din judeţul Timiş atrag pacienţi din celelalte trei judeţe. Acest lucru este reflectat şi în rata de internări mai mare (Figura 13) şi se explică prin prezenţa spitalelor universitare şi de înaltă performanţă. Ca atare, 12% din pacienţii cu boli acute din Arad, 23% din pacienţii din Caraş-Severin şi 6% din pacienţii din Hunedoara sunt internaţi în spitalele din judeţul Timiş. De asemenea, există fluxuri minore de pacienţi din Regiunea Vest către alte regiuni: în jur de 5% din judeţele Arad, Caraş-Severin şi, respectiv, Hunedoara sunt internaţi în spitalele din Nord-Vest, Sud-Vest şi, respectiv, Centru.
     Din punct de vedere al infrastructurii, majoritatea spitalelor judeţene existente au fost construite în anii '50 şi '60 cu pavilioane adăugate la structura iniţială în anii '70 şi '80. Având în vedere vechimea clădirilor, serviciile clinice mai degrabă au evoluat odată cu timpul în loc să fie planificate strategic. În majoritatea cazurilor, starea fizică, spaţiile şi funcţionalitatea clădirilor sunt deficitare. Lipsa dependinţelor clinice (în special pentru serviciile de asistenţă clinică) face ca organizarea să fie ineficientă. În ceea ce priveşte serviciile de asistenţă clinică (blocuri operatoare, cabinete de radiologie şi imagistică, etc.), serviciile care trebuie să fie asigurate în acelaşi spaţiu sunt frecvent la distanţă unele de altele, ceea ce face ca timpul de parcurgere a distanţelor în cadrul aceleiaşi unităţi să fie mai lung, cauzând astfel întârzieri în furnizarea serviciilor.

    3.3.2. Strategia de reconfigurare a spitalelor
     Reţeaua de spitale din regiune va fi raţionalizată şi reconfigurată pentru a asigura eficienţa costurilor şi utilizarea optimă a serviciilor.
    a) Numărul paturilor pentru îngrijirea bolilor acute din regiune va scădea până în 2020-2022, în timp de numărul cazurilor de îngrijire în regim de zi va creşte. Această reducere se bazează pe:
    - Diminuarea numărului de internări în spital de la 19,1 la 100 de locuitori, cât este în prezent, până la 18,0 la 100 de locuitori în 2020;
    – Susţinerea procesului de tranziţie de la îngrijirea intraspitalicească la internarea pentru îngrijire în regim de zi;
    – Ratele de ocupare în spital stabilite la minim 80%.
    – Durata medie de şedere în spital este stabilită la 6 zile anticipând faptul că, datorită dezvoltării unui sistem de asistenţă medicală regional mai integrat, spitalele vor primi, pentru un procent din pacienţii lor, cazuri foarte complexe, care necesită internare mai îndelungată din cauza complexităţii tratamentului.
     Tabelul 13: Proiecţii privind capacităţile de îngrijire a bolilor acute


┌──────────────────┬─────────┬─────────┐
│                  │         │Ţinta    │
│                  │2014     │pentru   │
│                  │         │2020     │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Internări în      │346.531  │265.649  │
│spital            │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Numărul           │         │         │
│internărilor la   │19,1     │18,0     │
│100 de locuitori  │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│% de internări    │Nu e     │         │
│pentru îngrijire  │cazul    │12%      │
│în regim de zi    │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Număr de internări│Nu e     │         │
│pentru îngrijire  │cazul    │38.875   │
│în regim de zi    │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Număr de internări│346.531  │323.956  │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Durata medie de   │6,4      │6,0      │
│internare         │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Numărul zilelor de│3.394.686│1.943.733│
│internare         │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Rata de ocupare   │70,1     │80,0     │
│(%)               │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Numărul locurilor │Nu e     │         │
│pentru îngrijire  │cazul    │130      │
│în regim de zi    │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Numărul paturilor │9.129    │6.657    │
│din spitale       │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Total             │9.129    │6.787    │
└──────────────────┴─────────┴─────────┘


┌───────┬─────┬─────┬─────┬─────┬───────────┐
│       │     │     │     │     │Număr total│
│JUDEŢ  │AR   │CS   │HD   │TM   │de clinici │
│       │     │     │     │     │ambulatorii│
│       │     │     │     │     │în Regiunea│
│       │     │     │     │     │Vest       │
├───────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────────┤
│NR. DE │37   │17   │31   │50   │135        │
│CLINICI│     │     │     │     │           │
├───────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────────┤
│PONDERE│27,4%│12,6%│22,9%│37,0%│100%       │
│TOTALĂ │     │     │     │     │           │
└───────┴─────┴─────┴─────┴─────┴───────────┘

Sursa: SNSPMPDSB

Tabelul 15: Număr de clinici ambulatorii situate în spitale şi care oferă servicii paraclinice şi numărul clinicilor ambulatorii private care oferă servicii paraclinice în Regiunea Vest


┌────────────────────┬──┬──┬──┬──┬─────┐
│JUDEŢ               │AR│CS│HD│TM│TOTAL│
├────────────────────┼──┼──┼──┼──┼─────┤
│CLINICI AMBULATORII │2 │3 │9 │6 │20   │
│ÎN SPITAL           │  │  │  │  │     │
├────────────────────┼──┼──┼──┼──┼─────┤
│CLINICI AMBULATORII │35│14│22│44│149  │
│PRIVATE             │  │  │  │  │     │
├────────────────────┼──┼──┼──┼──┼─────┤
│TOTAL               │37│17│31│50│169  │
└────────────────────┴──┴──┴──┴──┴─────┘


┌─────────────┬──────────┬─────────┬─────┐
│             │Recuperare│Paliative│ÎTL  │
├─────────────┼──────────┼─────────┼─────┤
│Arad         │127       │85       │473  │
├─────────────┼──────────┼─────────┼─────┤
│Caraş-Severin│83        │55       │340  │
├─────────────┼──────────┼─────────┼─────┤
│Hunedoara    │115       │77       │480  │
├─────────────┼──────────┼─────────┼─────┤
│Timiş        │214       │143      │673  │
├─────────────┼──────────┼─────────┼─────┤
│Total        │539       │360      │1.967│
└─────────────┴──────────┴─────────┴─────┘

    Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătăţii şi SNSPMPDSB

     Acest număr total de paturi va fi dezvoltat atât în instituţiile specializate de îngrijire pe termen lung cât şi în secţiile de ÎTL din spitalele de boli acute. Acolo unde este cazul, consolidarea instituţiilor de ÎTL va fi "sincronizată" cu raţionalizarea spitalelor de boli acute din regiune. O parte din clădirile redundante de îngrijiri a bolilor acute vor fi transformate în unităţi de îngrijire pe termen lung. Următoarele criterii vor fi aplicate în stabilirea priorităţii cu care vor fi dezvoltate unităţile de ÎTL:
    a) Susţinerea şi implicarea autorităţilor locale şi a comunităţii locale;
    b) Dovada că proiectul va facilita reconfigurarea paturilor pentru îngrijirea bolilor acute din zonă, de exemplu va permite externarea mai devreme a pacienţilor cu boli acute;
    c) Îngrijirea paliativă nu este disponibilă în zonă la data curentă.

     Concomitent va fi dezvoltată în fiecare judeţ o reţea de echipe de îngrijiri paliative pentru asistenţă la domiciliu. Pentru regiune va fi elaborat un plan de dezvoltare a resurselor umane pentru ÎTL, care va include şi o separare a activităţilor de formare ce urmează a fi analizate pentru medici, asistente, precum şi pentru personalul de paramedici specializaţi.
     Va fi implementat un sistem de trimitere a pacienţilor, cu protocoale care descriu condiţiile de trimitere către serviciile de îngrijire paliativă de specialitate (gravitatea şi complexitatea cazurilor/problemelor).

    3.7. ASPECTE TRANSVERSALE ŞI CONDIŢII NECESARE
    3.7.1. Implicaţii din punct de vedere al resurselor umane
     Implicaţiile planificării aspectelor de sănătate la nivel regional din punct de vedere al resurselor umane sunt prezentate pe scurt în tabelul de mai jos, pe segmente.
     Tabelul 17: Rezumatul principalelor implicaţii din punct de vedere al resurselor umane


┌────────────┬─────────────────────────┐
│Componentă  │Implicaţii               │
├────────────┼─────────────────────────┤
│Îngrijire   │Numărul medicilor de     │
│primară     │familie va creşte cu 2%  │
│            │până la 4%               │
├────────────┼─────────────────────────┤
│Echipe de   │Numărul angajaţilor din  │
│îngrijire la│serviciile de îngrijire  │
│nivelul     │la nivelul comunităţii va│
│comunităţii │creşte cu 20%            │
├────────────┼─────────────────────────┤
│            │Strategia de             │
│            │reconfigurare are ca     │
│            │obiectiv raţionalizarea  │
│            │numărului de paturi,     │
│            │evitarea duplicării      │
│            │serviciilor nejustificate│
│            │şi reducerea numărului de│
│            │internări. În acest      │
│Sectorul    │context, implicaţiile vor│
│spitalicesc │fi limitate din punct de │
│            │vedere al personalului   │
│            │suplimentar necesar. Pe  │
│            │de altă parte, cum       │
│            │spitalele au deficit de  │
│            │personal în acest moment │
│            │(conform capacităţii lor │
│            │teoretice), strategia de │
│            │restructurare va permite │
│            │reechilibrarea acestei   │
│            │situaţii.                │
├────────────┼─────────────────────────┤
│            │Este imposibil să        │
│            │anticipăm cu exactitate  │
│            │implicaţiile dezvoltării │
│            │acestor facilităţi       │
│            │deoarece necesarul de    │
│            │resurse umane va depinde │
│            │de modelul de guvernanţă/│
│            │finanţare care va fi     │
│            │aplicat; 100% public,    │
│            │100% privat sau          │
│Centre      │parteneriat              │
│ambulatorii │public-privat. Cu toate  │
│de          │acestea, pentru          │
│specialitate│entităţile publice şi    │
│            │cele în parteneriat      │
│            │public-privat, aprobarea │
│            │proiectului se va acorda │
│            │pe baza unei estimări    │
│            │clare a viitoarelor      │
│            │volume de lucru şi a     │
│            │certitudinii că          │
│            │personalul necesar va fi │
│            │disponibil să asigure    │
│            │funcţionarea             │
│            │corespunzătoare a        │
│            │serviciului.             │
├────────────┼─────────────────────────┤
│            │Capacitatea de furnizare │
│            │în regiune a serviciilor │
│            │de îngrijire pe termen   │
│            │lung şi de recuperare va │
│            │fi crescută cu 7% în     │
│Recuperarea │unităţile de ÎTL,        │
│şi          │spitalele de boli acute  │
│îngrijirea  │şi serviciile de         │
│pe termen   │îngrijire la domiciliu.  │
│lung        │Se va elabora un program │
│            │de dezvoltare a          │
│            │resurselor umane la      │
│            │nivelul regiunii pentru a│
│            │rezolva problemele legate│
│            │de ajustările cantitative│
│            │şi calitative necesare.  │
└────────────┴─────────────────────────┘

    3.7.2. Organisme responsabile de implementarea Planului Regional de Servicii de Sănătate şi nivelurile locale
     La nivel central, cele opt Planuri Regionale de Servicii de Sănătate (PRSS) vor fi coordonate de un secretar de stat numit în acest sens. Va fi înfiinţat un Comitet de management cu rolul de a supraveghea evoluţia la nivel naţional a punerii în aplicare a planurilor; Comitetul va fi format din secretari de stat, directorii de departamente relevante din Ministerul Sănătăţii şi reprezentanţi ai Institutului Naţional de Sănătate Publică, ai Şcolii Naţionale pentru Sănătate Publică şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Ministerul Sănătăţii dezvoltă în prezent, cu sprijinul Băncii Mondiale, o structură menită să îmbunătăţească performanţa procesului decizional şi procesul de implementare pentru investiţii în facilităţi sanitare publice. Rolul exact al acestei structuri în gestionarea zilnică a investiţiilor se află în curs de dezvoltare, aceasta urmând să fie integrată, după finalizare, în structura de guvernanţă centrală.
     Figura 17: Organizarea managementului cu titlu ilustrativ (în curs de realizare) (a se vedea imaginea asociată)

     Diferite grupuri de lucru vor fi înfiinţate şi organizate în jurul obiectivelor strategice identificate în cele opt PRSS, inclusiv:
    - Un grup de lucru concentrat pe consolidarea îngrijirilor primate şi la nivel comunităţii (pachet de servicii, plată pe criterii de performanţă etc.);
    – Un grup de lucru concentrat pe restructurarea spitalelor şi tranziţia de la serviciile intraspitaliceşti la cele în regim ambulatoriu.

     La nivel regional:
    - În fiecare judeţ va fi înfiinţat un comitet director judeţean în subordinea consiliului judeţean, format din reprezentanţii autorităţilor judeţene şi locale, ai autorităţilor de sănătate publică judeţene, ai casei judeţene de asigurări de sănătate şi ai asociaţiilor de cadre medicale (în special medici de familie). Comitetul director judeţean va avea în componenţă şi reprezentanţi ai pacienţilor, cu rol consultativ. Acest comitet director va fi însărcinat cu conceperea şi implementarea activităţilor specifice judeţului şi prevăzute în Planul Regional privind Serviciile de Sănătate pentru Regiunea Vest şi cu monitorizarea evoluţiei şi evaluarea impactului punerii în aplicare.
    – Comitetul director regional, format din reprezentanţi ai comitetelor directoare judeţene şi un reprezentant al Ministerului Sănătăţii, va fi responsabil cu conducerea, coordonarea şi monitorizarea punerii în aplicare în ansamblu a PRSS pentru Regiunea Vest, colaborând îndeaproape cu comitetele directoare judeţene. Agenţia pentru Dezvoltare Regională Vest va fi reprezentată în cadrul comitetului director regional cu rol consultativ pentru a asigura coordonarea cu dezvoltările între sectoare şi priorităţile pentru regiune.
    – Pot fi, de asemenea, înfiinţate grupuri de lucru tehnice specifice (conform nevoilor şi priorităţilor din regiune) pentru a susţine activitatea comitetului director regional.

    3.8. STABILIREA PRIORITĂŢILOR ŞI GRAFICUL GANTT
    3.8.1. Priorităţi de investiţii
     Pentru Regiunea Vest, priorităţile de investiţii sunt:


┌──────┬───────────────┬───────────┬───────────┐
│      │               │Valoare    │           │
│      │               │orientativă│Surse de   │
│Ordine│Investiţie     │a          │finanţare  │
│      │               │investiţiei│orientative│
│      │               │(milioane  │           │
│      │               │de euro)   │           │
├──────┼───────────────┼───────────┼───────────┤
│      │Dezvoltarea    │           │           │
│      │centrelor de   │Între 2,7  │CE - POR   │
│1     │îngrijire în   │şi 4,2 pe  │Banca      │
│      │regim          │centru     │Mondială   │
│      │ambulatoriu    │           │           │
├──────┼───────────────┼───────────┼───────────┤
│      │Crearea a 15-20│           │           │
│      │echipe noi     │           │           │
│2     │integrate de   │1,0        │CE - POR   │
│      │îngrijire la   │           │           │
│      │nivelul        │           │           │
│      │comunităţii    │           │           │
├──────┼───────────────┼───────────┼───────────┤
│      │Restructurarea,│           │           │
│      │reabilitarea şi│           │           │
│      │dotarea cu     │           │           │
│      │echipamente a  │           │           │
│      │anumitor       │           │           │
│      │spitale de boli│           │           │
│      │acute (secţia  │Urmează să │CE -       │
│3     │de terapie     │fie        │POR*14)    │
│      │intensivă şi   │evaluată   │Banca      │
│      │spitale de     │           │Mondială   │
│      │importanţă     │           │           │
│      │strategică     │           │           │
│      │pentru reţeaua │           │           │
│      │de spitale     │           │           │
│      │regională) şi  │           │           │
│      │asistenţa de   │           │           │
│      │urgenţă        │           │           │
├──────┼───────────────┼───────────┼───────────┤
│      │Restructurarea │           │           │
│      │şi reabilitarea│           │           │
│4     │capacităţilor  │           │Banca      │
│      │de îngrijire pe│6,0        │Mondială   │
│      │termen lung,   │           │           │
│      │paliativă şi de│           │           │
│      │recuperare     │           │           │
└──────┴───────────────┴───────────┴───────────┘

    Legendă:
     CE - Comisia Europeană;
     BEI - Banca Europeană de Investiţii;
     POR - Program Operaţional Regional.

──────────
    *14) Pentru unităţile de primiri urgenţe (UPU), analiza este în curs de desfăşurare.
──────────

    3.8.2. Graficul Gantt
     Graficul Gantt al activităţilor prioritizate este prezentat în Figura 18 de mai jos.
     Figura 18. Graficul Gantt pentru investiţiile prioritare propuse


┌─────────────────────┬───────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┐
│                     │                   │2017                   │2018                   │2019                   │2020                   │
│Prioritate/Activitate├───────────────────┼─────┬─────┬─────┬─────┼─────┬─────┬─────┬─────┼─────┬─────┬─────┬─────┼─────┬─────┬─────┬─────┤
│                     │Coordonator        │Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│
│                     │[parteneri]        │1    │2    │3    │4    │1    │2    │3    │4    │1    │2    │3    │4    │1    │2    │3    │4    │
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Restructurarea, reabilitarea şi dotarea cu echipamente în anumite spitale de                                                             │
│boli acute (unitatea de terapie intensivă şi spitale de valoare strategică                                                               │
│pentru reţeaua de spitale regională) şi îngrijirea de urgenţă                                                                            │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│1. Reabilitarea      │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│secţiilor de terapie │MS [BM]            │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│intensivă            │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│2. Consolidarea      │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
│reţelei regionale de │MS [MAI]           │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
│îngrijire de urgenţă │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│3. Restructurarea şi │                   │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│reabilitarea         │MS [CL]            │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│spitalelor de        │                   │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│importanţă strategică│                   │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│4. * Instituirea unui│                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│mecanism în cadrul   │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│Ministerului         │MS [BM]            │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│Sănătăţii care să    │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│analizeze deciziile  │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│de investiţii        │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Restructurarea şi reabilitarea capacităţilor de îngrijire pe termen lung,                                                                │
│îngrijire paliativă şi de recuperare                                                                                                     │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│5. Renovare şi       │                   │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│achiziţie de         │MS [CL, CE, BM]    │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│echipamente          │                   │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│6. * Dezvoltarea unei│                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│viziuni asupra       │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│furnizării           │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│serviciilor de       │MS                 │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│îngrijire pe termen  │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│lung (inclusiv       │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│necesarul de forţă de│                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│muncă)               │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Dezvoltarea centrelor de îngrijire în regim ambulatoriu                                                                                  │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│7. Renovare şi       │                   │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
│achiziţie de         │MS [CL, BM]        │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
│echipamente          │                   │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│8. * Recrutarea      │MS [CL]            │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
│medicilor în zonele  │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
│cu priorităţi clinice│                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│9. * Revizuirea      │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│contractului cadru şi│MS [CNAS]          │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│a tarifelor pentru   │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│îngrijirea în regim  │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│ambulatoriu          │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Crearea a 15-20 echipe noi integrate de îngrijire la nivelul comunităţii                                                                 │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│10. Implicarea       │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│comunităţilor şi a   │MS [CL]            │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│autorităţilor locale │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│11. Recrutarea       │                   │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
│personalului de      │MS [CL]            │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
│îngrijire comunitar  │                   │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│12. Formarea         │MS [CL]            │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
│echipelor comunitare │                   │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│13. * Finalizarea    │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│standardelor privind │MS [MM]            │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│serviciile de        │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│îngrijire la nivelul │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│comunităţii          │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│14. * Identificarea  │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│mecanismelor de      │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│finanţare pentru a   │MS [INSP, CL]      │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│atrage şi a păstra   │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│personalul de        │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│îngrijire la nivel de│                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│comunitate           │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
└─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘

    Legendă:
     MS - Ministerul Sănătăţii;
     MM - Ministerul Muncii, Familiei, Protecţiei Sociale şi Persoanelor Vârstnice
     MAI - Ministerul Afacerilor Interne
     INSP - Institutul Naţional de Sănătate Publică
     SNSPMPDSB - Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar - Bucureşti
     CNAS - Casa Naţională de Asigurări de Sănătate;
     CL - Consilii locale;
     CE - Comisia Europeană;
     BM - Banca Mondială.

     Notă:
    Activităţile scrise cu caractere cursive (notate cu *) se referă la măsuri la nivel naţional pentru a susţine activităţile specific regionale.

    ANEXA 1
Ţinte normative folosite în estimarea deficitelor în serviciile de sănătate
    A. Îngrijire primară
    a) Mediul urban
    a. 1 medic de familie şi 2 asistente angajate cu normă întreagă la 2.000 de locuitori
    b. 1 medic de şcoală, 1 stomatolog şi 2 asistente angajate cu normă întreagă la 4 şcoli

    b) zonele rurale fără grupuri vulnerabile
    a. 1 medic de familie şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 1.000 de locuitori
    b. 1 medic de şcoală, 1 stomatolog şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 4 şcoli

    c) zonele rurale cu grupuri vulnerabile
    a. 1 medic de familie şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 1.000 de locuitori
    b. 1 medic de şcoală, 1 stomatolog şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 4 şcoli
    c. cel puţin un centru de permanenţă

    B. Îngrijire la nivelul comunităţii
    a) Mediul urban
    a. 1 asistentă comunitară şi 1 mediator de sănătate la 500 de locuitori asistaţi

    b) zonele rurale fără grupuri vulnerabile
    a. 1 asistentă comunitară şi 1 mediator de sănătate la 420 de locuitori asistaţi

    c) zonele rurale cu grupuri vulnerabile
    a. 1 asistentă comunitară şi 1 mediator de sănătate la 420 de locuitori asistaţi
    b. 1 asistentă comunitară şi 1 mediator de sănătate la 250 de locuitori asistaţi pentru comunităţile din zone cu acces dificil

     Criterii pentru stabilirea zonelor cu acces dificil:
    - comunităţi rurale cu o densitate a populaţiei mai mică de 50/kmp
    – condiţii geografice
    – altitudine mai mare de 600m sau pantă mai abruptă de 15%
    – Delta Dunării
    – Accesul rutier este dificil pe toată durata anului
    – Numărul de aşezări (în afară de cele care îndeplinesc criteriile de mai sus) aflate la o distanţă mai mare de 50km de cel mai apropiat centru de ambulanţă
    – Numărul de aşezări (în afară de cele care îndeplinesc criteriile de mai sus) aflate la o distanţă mai mare de 150km de cea mai apropiată unitate medicală cu paturi

    C. Îngrijire în regim ambulatoriu
    - 1 medic specialist angajat cu normă întreagă şi 1 asistentă angajată*15) cu normă întreagă pentru fiecare specialitate clinică ambulatorie de bază la 10.000 de locuitori
──────────
    *15) Medicină internă, pediatrie, obstetrică-ginecologie şi chirurgie generală
──────────

    – 1 medic specialist angajat cu normă întreagă şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă pentru toate celelalte specialităţi clinice ambulatorii la 50.000 de locuitori
    – 1 medic laborant angajat cu normă întreagă şi 2 asistenţi laboranţi angajaţi cu normă întreagă la 10.000 de locuitori
    – 1 medic radiolog angajat cu normă întreagă şi 1 asistent radiolog angajat cu normă întreagă la 10.000 de locuitori
    – 1 medic de recuperare şi 2 asistente de recuperare angajate cu normă întreagă la 5.000 de locuitori
    – 1 fizioterapeut, 1 psihoterapeut şi 1 logoped la 10.000 de locuitori
    – echipamente medicale (date provizorii până la realizarea analizelor detaliate pe baza volumului de lucru)
    – 1 computer tomograf la 200.000 de locuitori
    – 1 aparat de rezonanţă magnetică la 250.000 de locuitori
    – 1 ecograf la 10.000 de locuitori

    D. Îngrijire paliativă
    - Recuperare: 30 de paturi la 100.000 de locuitori;
    – Îngrijire paliativă: 20 de paturi pentru îngrijire paliativă la 100.000 de locuitori;
    – Gestionarea îngrijirii pe termen lung şi a persoanelor vârstnice: 6 paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta de cel puţin 65 de ani
    – 1 medic angajat cu normă întreagă şi 2 asistente angajate cu normă întreagă la 40 de pacienţi curenţi
    – 1 echipă de îngrijire la domiciliu la 20.000 de locuitori

    ANEXA 2
Lista localităţilor din regiunea Vest fără medici de familie (date din 2014)


┌─────────────┬──────┬─────────────────┐
│             │Număr │                 │
│Judeţ        │de    │Comune           │
│             │comune│                 │
├─────────────┼──────┼─────────────────┤
│             │      │Bata, Chişindia, │
│Arad         │5     │Şeitin, Şilindia,│
│             │      │Şiştarovăţ       │
├─────────────┼──────┼─────────────────┤
│             │      │Ciuchici,        │
│             │      │Ciudanoviţa,     │
│Caraş-Severin│8     │Gârnic, Goruia,  │
│             │      │Marga, Văliug,   │
│             │      │Vrani, Zorlenţu  │
│             │      │Mare             │
├─────────────┼──────┼─────────────────┤
│             │      │Bătrâna,         │
│             │      │Bulzeştii de Sus,│
│             │      │Bunilă, Burjuc,  │
│             │      │Cârjiţi, Cerbal, │
│Hunedoara    │12    │Leleşe, Lunca    │
│             │      │Cernii de Jos,   │
│             │      │Martineşti,      │
│             │      │Rachitova,       │
│             │      │Toteşti, Vorta   │
├─────────────┼──────┼─────────────────┤
│Timiş        │4     │Checea, Ghilad,  │
│             │      │Mănăştiur, Otelec│
└─────────────┴──────┴─────────────────┘

V. Plan regional privind serviciile de sănătate Regiunea Sud
ABREVIERI


     AG        - Judeţul Argeş
     CL        - Judeţul Călăraşi
     CMI       - Cabinet Medical Individual
     CNAS      - Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
     CNSISP    - Centrul Naţional de Statistică şi Informatică în Sănătate Publică
     DB        - Judeţul Dâmboviţa
     ORL       - Oto-rino-laringologie
     UE        - Uniunea Europeană
     MF        - Medic de familie
     PIB       - Produs intern brut
     GR        - Judeţul Giurgiu
     MG        - Medic generalist
     ISP       - Plan Strategic Instituţional
     ÎTL       - Îngrijire pe termen lung
     IL        - Judeţul Ialomiţa
     MS        - Ministerul Sănătăţii
     INSP      - Institutul Naţional de Sănătate Publică
     SNSPMPDSB - Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi
                 Perfecţionare în Domeniul Sanitar - Bucureşti
     OCDE      - Organizaţia pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică
     PH        - Judeţul Prahova
     AMP       - Asistenţă medicală primară
     PRSS      - Plan regional privind serviciile de sănătate
     RSM       - Rata standardizată a mortalităţii
     TR        - Judeţul Teleorman
     OMS       - Organizaţia Mondială a Sănătăţii

    CAP. 1
    CONTEXTUL GENERAL, OBIECTIVELE ŞI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE
    1. INTRODUCERE
    1.1. OBIECTIVELE ŞI SFERA DE APLICARE ALE PLANULUI REGIONAL DE SĂNĂTATE
     Obiectivul celor opt Planuri Regionale privind Serviciile de Sănătate (PRSS) este acela de a asigura o distribuţie corectă şi eficientă a serviciilor medicale în regim ambulator şi intraspitalicesc la nivelul întregii ţări, cu o răspândire adecvată la nivelul unităţilor de îngrijire primară, secundară, terţă şi pe termen lung. Planurile susţin restructurarea reţelei actuale de unităţi şi servicii, ţinând cont de nevoile de îngrijiri medicale ale populaţiei, de tranziţia demografică şi epidemiologică, de oportunităţile oferite de disponibilitatea procedurilor de diagnostic şi tratament mai puţin invazive şi de trecerea obligatorie de la un sistem centrat pe spital la o abordare concentrată pe pacient, pentru a atinge următoare obiective:
    - Îmbunătăţirea accesului populaţiei la serviciile medicale şi creşterea, în acelaşi timp, a nivelului de echitate în prestarea serviciilor;
    – Reducerea discrepanţelor regionale şi judeţene în ceea ce priveşte îngrijirea primară şi serviciile din spitale existente;
    – Creşterea nivelului de eficacitate, eficienţă, productivitate şi eficienţă a costurilor în prestarea serviciilor;
    – Asigurarea calităţii şi a siguranţei în acordarea serviciilor medicale;
    – Dezvoltarea coordonării şi a complementarităţii la nivelul diferiţilor furnizori de servicii medicale şi cu sectorul social; şi
    – Promovarea modelelor alternative pentru prestarea serviciilor din spitale (clinică cu practică de zi, îngrijire în regim ambulatoriu, chirurgie de zi şi servicii ambulatorii).

     Cele opt PRSS prezintă o viziune pe termen mediu/lung şi o strategie operaţională pentru o reţea regională de servicii de asistenţă medicală eficientă, sustenabilă şi echitabilă şi servesc drept documente conceptuale cheie în direcţionarea viitoarelor investiţii în infrastructură şi echipamente. De asemenea, acestea constituie fundaţia pentru nivelul de detaliu la care se vor elabora planurile generale regionale.

    1.2. METODOLOGIE
     Metodologia utilizată pentru elaborarea celor opt planuri regionale privind serviciile de sănătate are la bază următoarele trei piloane:
    1.2.1. Analiza contextului actual la nivel macro şi nivel micro
    - La nivel macro: Analiza cuprinzătoare a orientărilor şi a prevederilor strategice naţionale pe care le conţine Strategia Naţională de Sănătate pentru a asigura integrarea planurilor regionale privind serviciile de sănătate în contextul strategic mai larg;
    – La nivel micro: Colectarea, compilarea şi analiza datelor la nivel regional (de judeţ şi de unităţi medicale).

    1.2.2. Elaborarea standardelor de planificare
     Elaborarea celor opt PRSS a presupus elaborarea unor standarde de planificare adecvate care să ghideze dezvoltarea viitoare a reţelelor regionale de asistenţă medicală în funcţie de resursele umane şi financiare existente (vezi Capitolul 2). Descrierea exactă a acestor parametri de planificare porneşte de la compararea nivelurilor şi a indicatorilor actuali cu ţintele normative naţionale şi cu standardele de referinţă europene/internaţionale. Nivelurile europene/internaţionale au fost stabilite cu ajutorul Bazei de date Sănătate pentru Toţi a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) şi al Indicatorilor Organizaţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică (OCDE) (Sănătatea pe scurt 2015 "Health at a Glance 2015"). Au fost anticipate modificări în tiparele de rezultate ca urmare a creşterii estimate a cererii de servicii pentru afecţiunile legate de vârstă şi gestionarea afecţiunilor cronice.
     Cu toate acestea, este important să subliniem faptul că standardele de planificare nu au fost folosite într-o manieră strictă, aritmetică. Pentru fiecare regiune a fost creat un mod de evaluare adaptat, ţinând cont de caracteristicile specifice din punct de vedere al condiţiilor geografice şi al accesibilităţii fizice, structura în funcţie de vârstă şi starea de sănătate a populaţiei, precum şi de contextul socio- economic.
     Cele opt PRSS au fost elaborate sub coordonarea Ministerului Sănătăţii în parteneriat cu Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar - Bucureşti (SNSPMPDSB) şi cu Institutul Naţional de Sănătate Publică (INSP). Planurile sunt întocmite cu referire la şi sunt aliniate cu alte strategii sectoriale relevante pentru acordarea serviciilor de asistenţă medicală şi pentru sănătatea populaţiei.

    1.2.3. Redactarea PRSS pentru fiecare regiune
     Aplicarea standardelor de planificare la populaţia fiecărei regiuni constituie primul pas în estimarea nevoilor de furnizare a serviciilor la nivel local. Analiza diferenţelor dintre componentele/straturile majore ale sistemului regional de asistenţă medicală a impus direcţia pe care procesul de restructurare trebuie să o urmeze în fiecare regiune. Recomandările privind modul în care se poate ajunge de la situaţia actuală la schema avută în vedere sunt expuse pentru fiecare regiune împreună cu o foaie de parcurs care descrie procesul de implementare, etapele principale şi calendarul (vezi Capitolul 3).

    2. CONTEXTUL NAŢIONAL STRATEGIC ŞI SOCIO-ECONOMIC
    2.1. ZONE GEOGRAFICE ŞI ADMINISTRATIVE
     România este împărţită în 41 de judeţe şi municipiul Bucureşti. Fiecare judeţ este administrat de un consiliu judeţean, care răspunde de afacerile locale precum şi de administrarea afacerilor naţionale la nivel judeţean.
     În anul 1998, au fost stabilite în România opt regiuni de dezvoltare cu scopul de a coordona mai bine dezvoltarea regională pe măsură ce ţara avansa în procesul de integrare în Uniunea Europeană (1 ianuarie 2007). Scopul acestora este de a servi ca structuri pentru alocarea fondurilor Uniunii Europene pentru dezvoltare regională, precum şi pentru colectarea datelor statistice regionale. Aceste regiuni de dezvoltare nu sunt entităţi teritorial-administrative şi nu au caracter juridic; ele sunt rezultatul unui acord între consiliile judeţene şi consiliile locale.
     Fiecare regiune este formată din patru până la şapte judeţe şi are între 1,9 milioane şi 3,7 milioane de locuitori (Tabelul 1), cu excepţia regiunii Bucureşti - Ilfov, care are caracteristici specifice. Cele opt euro-regiuni constituie teritoriul folosit în procesul de reconfigurare şi planificare a serviciilor de sănătate.
     Tabelul 1: Caracteristicile pe scurt ale celor opt regiuni de dezvoltare


┌───────────────┬─────────┬─────────┬──────────┬───────────┐
│               │         │         │          │Centrul    │
│Regiune de     │Suprafaţa│Număr de │Populaţie │urban cel  │
│dezvoltare     │(kmp)    │judeţe   │(2011)    │mai populat│
│               │         │         │          │(populaţie)│
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Nord-Vest      │34.159   │6        │2.600.132 │Cluj-Napoca│
│               │         │         │          │(411.379)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Centru         │34.082   │6        │2.360.805 │Braşov     │
│               │         │         │          │(369.896)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Nord-Est       │36.85    │6        │3.302.217 │Iaşi       │
│               │         │         │          │(382.484)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Sud-Est        │35.762   │6        │2.545.923 │Constanţa  │
│               │         │         │          │(425.916)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Sud-Muntenia   │34.489   │7        │3.136.446 │Ploieşti   │
│               │         │         │          │(276.279)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Bucureşti-Ilfov│         │1 +      │2.272.163 │Bucureşti  │
│               │1.811    │Bucureşti│          │(2.272.163)│
│               │         │         │          │           │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Sud-Vest       │29.212   │5        │2.075.642 │Craiova    │
│Oltenia        │         │         │          │(356.544)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Vest           │32.028   │4        │1.828.313 │Timişoara  │
│               │         │         │          │(384.809)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│TOTAL          │238.391  │41 +     │20.121.641│           │
│               │         │Bucureşti│          │           │
└───────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴───────────┘


┌─────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┐
│         │1990  │1995  │2000  │2005  │2010  │2015  │2020  │2025  │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│Populaţie│23.489│22.965│22.128│21.408│20.299│19.511│18.848│18.229│
│totală   │      │      │      │      │      │      │      │      │
│(mii)    │      │      │      │      │      │      │      │      │
└─────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┘

    Sursa: Naţiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice şi Sociale, Divizia Populaţie (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populaţiei mondiale, date adaptate obţinute de pe website.

     Figura 1: Rata de creştere a populaţiei (%) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Naţiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice şi Sociale, Divizia Populaţie (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populaţiei mondiale, date adaptate obţinute de pe website.

     Speranţa de viaţă la naştere este mai mică decât media europeană, atât pentru bărbaţi (71,2 ani faţă de 77,7 ani în UE27) cât şi pentru femei (78,3 faţă de 83,3 în UE27). Populaţia cu vârsta minimă de 65 de ani reprezintă în prezent 17,3% din totalul populaţiei şi se estimează că va ajunge la 21,5% până în 2025. Pe de altă parte, populaţia cu vârsta între 0 şi 14 ani este în scădere şi ar trebui să reprezinte 14,1% din totalul populaţiei în anul 2025, comparativ cu 23,7% cât era în 1990 (Tabelul 3).
     Tabelul 3: Populaţia pe grupe de vârstă în România în perioada 1990-2025


┌──────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┐
│Grupa │    │    │    │    │    │    │    │    │
│de    │1990│1995│2000│2005│2010│2015│2020│2025│
│vârstă│    │    │    │    │    │    │    │    │
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│0-14  │23,7│20,8│18,5│15,9│15,8│15,5│15,0│14,1│
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│15-24 │16,7│16,8│16,2│15,4│12,6│10,5│10,7│11,1│
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│25-64 │49,2│50,3│51,6│53,5│55,8│56,7│54,7│53,3│
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│65+   │10,4│12,1│13,6│15,2│15,8│17,3│19,6│21,5│
└──────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

    Sursa: Naţiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice şi Sociale, Divizia Populaţie (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populaţiei mondiale, date adaptate obţinute de pe website.

     Aceste tendinţe demografice au un impact profund asupra viitoarelor nevoi medicale ale populaţiei române şi impun necesitatea schimbării modelului de îngrijire.

    2.3. STATUTUL SOCIO-ECONOMIC
     România rămâne una dintre cele mai sărace ţări din Uniunea Europeană, cu un produs intern brut (PIB) de 8.560 USD pe cap de locuitor în anul 2012, similar cu al ţărilor din Balcanii de Vest şi mai mic decât al Turciei. De la aderarea la Uniunea Europeană, creşterea economică a contribuit semnificativ la scăderea gradului de sărăcie, însă aproape o treime din români încă trăiesc în sărăcie. Rata de sărăcie absolută - stabilită pe baza pragului de sărăcie regional în Europa şi Asia Centrală de 5 USD pe persoană pe zi (paritatea puterii de cumpărare a dolarului american în 2005 - PPC USD 2005) a scăzut de la 44% cât era în 2006 până la 33% în 2008. Scăderea semnificativă a sărăciei absolute în această perioadă s-a observat atât în zonele rurale (de la 60% la 47%) cât şi în zonele urbane (de la 24% la 17%). De asemenea, s-a înregistrat un progres şi în ceea ce priveşte indicatorii UE de sărăcie şi excluziune socială. În ciuda acestor reuşite, România are unul dintre cele mai ridicate niveluri de sărăcie din Uniunea Europeană, mai mare decât unele ţări vecine ale sale care au rămas în afara UE1.
──────────
    *1) Sursa: Banca Mondială - Strategia de parteneriat de ţară pentru România pe perioada 2014-2017 (aprilie 2014)
──────────

    2.4. CONTEXTUL EPIDEMIOLOGIC ŞI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLILOR*2)
──────────
    *2) Surse: Planul strategic instituţional al Ministerului Sănătăţii 2015-2018 (în curs de revizuire) şi Documentul de evaluare al Băncii Mondiale privind proiectul de reformă în sectorul sănătăţii - martie 2014
──────────
    Rata mortalităţii infantile şi-a menţinut tendinţa de scădere până la un minim de 9 decese la mia de nou-născuţi vii în 2012, în special din cauza scăderii mortalităţii post-neonatale, însă rămâne cea mai mare în rândul celor 27 de state membre ale UE şi de 2,4 ori mai mare decât media europeană (circa 4 la mie în 2011). Riscul de deces este mai mare în zonele rurale (>50%) comparativ cu zonele urbane şi variază de la un judeţ la altul, cele mai mari fiind în judeţul Tulcea, de 15,2 la mie, şi în judeţul Mehedinţi, 16,1 la mie. Decesul în rândul nou-născuţilor survine cu precădere în prima lună de viaţă (57%). Un procent semnificativ din decesele înregistrate în rândul copiilor cu vârsta sub 1 an survine la domiciliu. Cele mai frecvente cauze ale decesului la nou-născuţi sunt afecţiuni perinatale (34%), urmate de boli respiratorii (29%) şi patologii congenitale (25%). Rata mortalităţii la copiii cu vârsta sub cinci ani este, de asemenea, cea mai mare în rândul statelor membre UE (11,7 la mie de nou-născuţi, 2010). Cu o rată a mortalităţii materne de 25,5 decese la 100.000 de copii născuţi vii în 2011, riscul de deces matern la naştere a fost de circa 5 ori mai mare în România comparativ cu UE.
     Povara bolii în România s-a modificat de la un model dominat de sănătatea mamei şi a copilului şi de bolile transmisibile la una în care predomină bolile cronice şi netransmisibile. Bolile cardiovasculare şi cancerul sunt cauzele de deces cel mai frecvent înregistrate, cu procente de 57% şi, respectiv 20% din totalul deceselor. Bolile infecţioase reprezintă numai 1% din numărul deceselor.
     România are una dintre cele mai mari rate de deces standardizate (RDS) din cauza bolilor cardiovasculare la persoanele cu vârsta între 0 şi 64 de ani din UE (108,9 la 100.000 adică de două ori mai mult decât rata UE de 43,8 la 100.000), cea mai mare RDS din cauze legate de fumat (428 la 100.000) şi cea mai mare RDS din cauza cancerului de col uterin la femeile cu vârsta între 0 şi 64 de ani, de patru ori mai mare decât media Uniunii Europene.

    3. STRUCTURA, ORGANIZAREA ŞI GESTIONAREA SISTEMULUI DE SĂNĂTATE
     Infrastructura de sănătate a României şi sistemul său de furnizare a serviciilor nu au fost adaptate la tehnologiile moderne şi nu satisfac nevoile medicale ale populaţiei. Capacitatea de îngrijire primară este insuficient utilizată şi distribuită neunitar. Majoritatea serviciilor sunt prestate în spitale. Deşi unele spitale au fost modernizate iar serviciile de urgenţă au fost dezvoltate, continuă să existe discrepanţe semnificative la nivelul în ceea ce priveşte furnizarea serviciilor. Finanţarea serviciilor de asistenţă medicală (sub forma unei cote din PIB) se situează printre cele mai mici din regiunea Uniunii Europene, iar cheltuielile cele mai mari se înregistrează cu îngrijirea în spitale. Există un deficit acut de medici şi asistente medicale, în special în sectorul spitalicesc.
    3.1. FURNIZAREA SERVICIILOR
    3.1.1. Îngrijire primară
     Conform normelor naţionale, numărul minim de pacienţi înscrişi de care un medic de familie (MF) are nevoie pentru a încheia un contract cu fondul judeţean de asigurări de sănătate este de 800 în zonele urbane, numărul maxim fiind de 1.800 pacienţi pe medic de familie/medic generalist la nivel naţional. În cazuri excepţionale, această limită este scăzută pentru zonele rurale pentru a permite cabinetelor medicale de familie să funcţioneze în satele cu o populaţie mai mică de 1.000 de locuitori.
     Furnizorii de servicii de îngrijire primară au un procent mai mic de cazuri decât cel estimat, iar mecanismul actual de plată a furnizorului amplifică această problemă. Chiar dacă accesul fizic la serviciile medicale nu este neapărat o problemă, accesul la servicii medicale de calitate este profund neunitar. Prezentările în regim ambulator pe persoană în România sunt cu 34% mai mici decât în UE15. Un studiu realizat de Oxford Policy Management în 2012 a subliniat faptul că infrastructura fizică pentru unităţile de îngrijire primară este adesea perimată şi poate afecta serios calitatea serviciilor*3).
──────────
    *3) Oxford Policy Management - TA pentru Unitatea de Management al Proiectelor pentru elaborarea unei strategii privind îngrijirea primară - februarie 2012
──────────

    3.1.2. Îngrijire secundară şi terţiară
     În prezent, majoritatea serviciilor medicale sunt furnizate direct în spital. Sectorul spitalicesc este hipertrofiat, în timp ce serviciile la nivel de comunitate sunt subdimensionate din punct de vedere al capacităţii şi al sferei de aplicare a serviciilor comparativ cu cele necesare (de exemplu, serviciile pentru asigurarea sănătăţii mamei şi a copilului, servicii de îngrijire la domiciliu pentru pacienţii dependenţi, servicii de monitorizare a pacienţilor cu diabet etc.).
     Apelarea tot mai frecventă la serviciile spitaliceşti este atribuită capacităţii reduse a sectorului extraspitalicesc şi, în principal, faptului că unităţile de îngrijire primară nu îşi îndeplinesc rolul de "triere". Nivelurile scăzute ale unor indicatori cheie de eficienţă a programelor de sănătate publică pot fi atribuite faptului că îngrijirea primară nu îşi îndeplineşte rolul de vector al intervenţiilor în sănătatea publică şi de medicină de prevenţie.
     În jur de 75% din cazurile de spitalizare nu au bilet de trimitere de la medicul de familie şi circa 50% din pacienţii internaţi sunt consultaţi în secţia de urgenţă, indiferent de motivul internării*4). De asemenea, datele pe grupe de diagnostice indică în mod constant faptul că un procent semnificativ de pacienţi internaţi au diagnostice care pot fi tratate în regim ambulatoriu şi/sau de medicul de familie (de exemplu, hipertensiunea arterială, astmul, diabetul fără complicaţii, otita la copii etc.). În medie, 7% din internări pot fi evitate, hipertensiunea primară şi cardiomiopatia hipertensivă cu insuficienţă cardiacă congestivă reprezentând peste 25% din diagnosticele ce nu necesită internare*5). Din punct de vedere geografic, ratele mari de spitalizări evitabile sunt corelate cu mortalitatea ridicată şi densitatea redusă a unităţilor de îngrijire primară.
──────────
    *4) Banca Mondială (2011). România - Analiză funcţională: sectorul sanitar.
     *5) Ceuta M, Scintee SG, Dosius M, Mototolea C, Vlădescu C (2013) Geographical Distribution of Avoidable Hospital Conditions in România. ECOSMART - Environment at Crossroads: Smart Approaches for a Sustainable Development, 32: 318-326.
──────────

    Reţeaua de spitale din România este mare şi fragmentată. În anul 2014, existau 527 de spitale (conform datelor de la Institutul Naţional de Statistică), din care 484 au făcut raportări privind activitatea lor folosind sistemul clasificării pe grupe de diagnostice. Din aceste 848 de spitale, 354 erau de stat. Din anul 2010, majoritatea spitalelor au fost descentralizate şi plasate în subordinea administraţiei publice locale, cu excepţia câtorva spitale de nivel secundar şi terţiar care au rămas în subordinea Ministerului Sănătăţii. Spitalele variază ca dimensiune, de la spitale universitare mari care oferă cele mai complexe servicii terţiare până la spitale mici care au una, două sau trei specialităţi de bază. Există, de asemenea, o serie largă de diferenţe în ceea ce priveşte echipamentul, capacitatea de rezolvare a cazurilor complexe şi distribuţia lor geografică. Tipurile de servicii furnizate în spitalele mici se limitează la tratarea pacienţilor cu diagnostice necomplicate, cum ar fi infecţiile uşoare ale căilor respiratorii superioare, pentru care se efectuează numai o gamă redusă de proceduri medicale. Unele spitale universitare (precum cele din oraşele Cluj şi Iaşi) funcţionează în mai multe clădiri (până la 25 - 30 de clădiri/spitale), cu distanţe de câţiva kilometri între secţiile aceluiaşi spital. Acest lucru subminează în mod semnificativ calitatea actului medical, creşte costurile şi utilizează ineficient resursele.
     Coordonarea îngrijirii este deficitară iar reţelele de trimitere oficială a pacienţilor lipsesc. După cum s-a observat mai sus, medicii primari fac mai puţin decât ar putea şi trimit la spitale pacienţi care ar putea fi trataţi la nivel primar. În plus, rolurile şi funcţiilor pe care le are fiecare spital nu sunt definite în mod oficial, ceea ce conduce la duplicarea serviciilor, la lipsuri în îngrijire şi la cheltuieli ineficiente cu sănătatea.

    3.1.3. Discrepanţe regionale - Inechităţi la nivel urban şi rural
     Analiza gradului de echitate a sistemului de sănătate arată inechităţi legate de acoperirea serviciilor medicale din punct de vedere al mediului urban/rural, al teritoriului (la nivel de regiuni şi judeţe) şi, de asemenea, la nivelul unor anumite grupuri vulnerabile (de ex. cele de etnie rromă). Există o diferenţă semnificativă între gradul de acoperire urbană şi cea rurală, în favoarea celor urbane (94,1 acoperire în zonele urbane comparativ cu doar 74,6% în zonele rurale). La nivel naţional, densitatea medicilor de familie este de 0,5/1.000 de locuitori în zonele rurale comparativ cu 0,73/1.000 de locuitori în zonele urbane, restul de furnizori de servicii medicale lipsind din mediul rural.
     Inechităţile teritoriale şi între mediul urban şi cel rural sunt reflectate în indicatorii de sănătate. Mortalitatea infantilă (0-1 an), un barometru sensibil al inechităţii în starea de sănătate, înregistrează diferenţe geografice importante (între judeţe/regiuni şi medii); există o diferenţă de trei ori între cele mai mici valori (6 şi 6,5 decese la 1.000 de nou-născuţi vii, înregistrate în Bucureşti şi Cluj) şi cele mai mari valori (16 şi 19,4 decese la 1.000 de nou-născuţi vii, înregistrate în Mehedinţi şi Sălaj). Mortalitatea infantilă este semnificativ mai mică în mediul urban şi la nivel naţional (7,7 la 1.000) decât în mediul rural (12,3 la 1.000 de nou-născuţi vii). În unele judeţe (Cluj, Buzău, Dolj, Constanţa, Sălaj şi Vrancea) mortalitatea infantilă în zonele rurale este de două până la trei ori mai mare decât în zonele urbane. Peste 80% din decesele infantile survenite la domiciliu şi în primele 24 de ore de la internare se produc în rândul copiilor din mediul rural. Diferenţe geografice semnificative se întâlnesc şi în ceea ce priveşte malnutriţia protein-calorică la copiii cu vârsta între 0-2 ani, cu variaţii ale indicilor raportaţi între 0% în judeţul Timiş şi 8,2% în judeţul Mehedinţi.

    3.2. FINANŢAREA ŞI CHELTUIELILE CU SĂNĂTATEA
     Majoritatea comparaţiilor indică faptul că România cheltuie cu sănătatea mai puţin decât alte ţări similare. Conform cifrelor oficiale, România cheltuie puţin sub 6% din PIB cu serviciile medicale (publice şi private) comparativ cu media europeană de 8,5% şi cu media de 9,8% a Uniunii Europene (toate statele membre).
     Acoperirea populaţiei de către sistemul de asigurări de sănătate a fluctuat, după cum arată evoluţia cotei de asiguraţi/persoane care primesc pachete de servicii medicale incluse pe listele medicilor de familie (Raportul anual al CNAS, 2012); o creştere de la 87,8% în 2008 la 95,9% în 2010 - în urma introducerii pachetelor medicale minime şi opţionale - şi apoi o scădere până la 85,3% în 2012. Conform raportului EHCI 2013, România se situează pe penultimul loc în Europa în ceea ce priveşte indicele de consum al serviciilor medicale, legat de nivelul de alocare financiară pentru sănătate pentru fiecare persoană.
     Investigarea modului de alocare a resurselor în cadrul sistemului indică un model relativ constant de alocare a resurselor financiare între segmentele sistemului de sănătate, cea mai mare parte fiind direcţionată către spitale şi doar un mic procent către îngrijirea extraspitalicească. În anul 2010, spitalele au consumat peste 50% din bugetul de sănătate publică, în timp ce îngrijirea primară a primit mai puţin de 7%, iar îngrijirea pe termen lung a beneficiat de o alocare neglijabilă.
     Sistemul actual de plată pentru medicii primari îi încurajează pe aceştia să crească numărul pacienţilor înregistraţi cât mai mult însă nu şi să le ofere un pachet de complet de servicii de îngrijiri primare şi preventive. De asemenea, sistemul de plată nu penalizează trimiterile către medicii specialişti din spital sau prescrierile farmaceutice costisitoare. Drept urmare, furnizorii de îngrijiri primare contribuie la suprasolicitarea spitalelor şi la prescrierea excesivă de medicamente.

    3.3. RESURSELE UMANE PENTRU SECTORUL SANITAR
     În 2014, România avea în jur de 55.000 de medici, circa 116.000 de asistente, circa 130.000 de alţi angajaţi medicali şi în jur de 61.000 de angajaţi ai personalului medical auxiliar. Majoritatea erau angajaţi în sistemul public de sănătate.
     Conform datelor OCDE, densitatea personalului medical (personal medical la 1.000 de locuitori) în România este printre cele mai mici din Europa: în 2012, România avea 2,5 medici/1.000 de locuitori şi 5,8 asistente/1.000 de locuitori, comparativ cu o medie a Uniunii Europene de 3,4 medici/1.000 de locuitori şi 8 asistente/1.000 de locuitori. În plus, aceste cadre medicale sunt răspândite inegal atât din punct de vedere geografic cât şi din punct de vedere al specialităţilor medicale.
     Lipsa personalului medical este şi mai mult exacerbată de un exod acut al medicilor, un număr mare de medici emigrând în special în Europa Occidentală. Deşi nu există date exacte despre emigraţia medicală, Ministerul Sănătăţii a emis în perioada 2007-2013 peste 43.000 de certificatele de conformitate, ceea ce arată niveluri semnificative ale intenţiei de emigrare. Acest lucru este confirmat de datele statistice din ţările de destinaţie: medicii formaţi în România se situează pe primele locuri în statisticile privind personalul medical din Germania, Regatul Unit al Marii Britanii, Franţa şi Belgia. Atât factorii de respingere cât şi factorii de atracţie sunt relevanţi în decizia unui cadru medical de a părăsi ţara; un factor de respingere constă, fără îndoială, în starea precară a infrastructurii medicale din România şi impactul aferent asupra capacităţii medicului de a-şi practica meseria şi de a acorda o îngrijire corespunzătoare pacienţilor săi.

    3.4. INFRASTRUCTURA
     Sectorul sanitar are la bază o infrastructură care a fost concepută în urmă cu 50-60 de ani, când nevoia de servicii medicale era diferită de realitatea zilelor noastre. Reţeaua de spitale este adesea fragmentată (multe spitale sunt formate din mai multe pavilioane care uneori sunt situate la distanţă unul de celălalt, ceea ce necesită transferul între secţiile aceluiaşi spital cu ambulanţa); sunt folosite clădiri vechi (unele au chiar peste 100 de ani) care nu permit integrarea optimă a circuitelor intraspitaliceşti şi creează dificultăţi în adoptarea de noi tehnologii din cauza limitărilor fizice inerente ale clădirilor. Mai mult, unele nu dispun de facilităţi adecvate de acces fizic (de exemplu, pentru persoanele cu dizabilităţi).
     Prin urmare, adaptarea infrastructurii la nevoia de servicii medicale actuală (boli netransmisibile, acumularea problemelor de sănătate, complexe de comorbiditate, existenţa tehnologiilor complexe etc.) este în multe cazuri imposibilă sau mult mai costisitoare decât construirea unor clădiri noi pentru a consolida activităţile în anumite spitale. De asemenea, cu precădere în spitalele vechi, cu circuite deficitare, controlul infecţiilor nosocomiale este inadecvat, ceea ce are un efect negativ asupra siguranţei pacientului şi care atrage cheltuieli ce pot fi evitate. Furnizarea echipamentului necesar este încă departe de standardele din ţările europene avansate şi, deseori, distribuţia teritorială şi utilizarea echipamentelor medicale în unităţile de stat nu sunt cunoscute. Există dovezi despre variaţii semnificative la nivelul unităţilor medicale şi al regiunilor geografice şi că distribuţia acestora nu reflectă nevoile medicale ale populaţiei*6).
──────────
    *6) Vlădescu C, Scintee SG, Olsavszky V, Hernandez-Quevedo C, Sagan A (2016) România Health system review. Health Systems in Transition, 18(4).
──────────

    3.5. STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PENTRU PERIOADA 2014-2020
     Strategia Naţională de Sănătate pentru perioada 2014-2020 este documentul de politică reprezentativ prin care se propune un calendar pentru transformarea sectorului sanitar în vederea asigurării eficienţei, a calităţii şi a accesului echitabil pentru fiecare pacient. Viziunea pentru perioada 2014-2020 (Figura 2) constă în inversarea piramidei de servicii şi asigurarea treptată a unei acoperiri mai largi a nevoilor medicale ale populaţiei prin serviciile care constituie fundamentul sistemului. În acest scop, Strategia se concentrează în special pe consolidarea îngrijirii comunitare, a îngrijirii primare şi a îngrijirii în ambulatorii de specialitate. Trei domenii strategice au fost identificate în Strategie: sănătatea publică, serviciile medicale şi măsurile transversale (Tabelul 4).
     Figura 2: Viziunea Strategiei Naţionale privind Sănătatea (a se vedea imaginea asociată)

     Îngrijire în spital
     Îngrijire în regim ambulatoriu
     Îngrijire primară
     Îngrijire la nivelul comunităţii
     2014-2020
     Gestionarea capacităţii
     Reconfigurarea traseului pacientului
     Gestionarea cazului
     Îngrijire în spital
     Îngrijire în regim ambulatoriu
     Îngrijire primară
     Îngrijire la nivelul comunităţii
     Tabelul 4: Descrierea celor trei domenii strategice


┌──────────────────┬───────────────────┐
│                  │Domeniul strategic │
│                  │2: servicii        │
│                  │medicale - Un      │
│Domeniul strategic│sistem de servicii │
│1: sănătatea      │medicale bazate pe │
│publică   -       │comunitate pentru  │
│Îmbunătăţirea     │grupurile          │
│sănătăţii mamei şi│vulnerabile; -     │
│a copilului; -    │Creşterea          │
│Combaterea poverii│eficienţei şi      │
│duble a bolii în  │diversificarea     │
│rândul populaţiei │serviciilor de     │
│prin: - Controlul │îngrijire medicală │
│eficient al       │primară; -         │
│epidemiilor şi    │Consolidarea       │
│supravegherea     │calităţii şi a     │
│bolilor           │eficienţei         │
│transmisibile, cu │serviciilor        │
│accent pe bolile  │furnizate în       │
│transmisibile cu  │unităţile          │
│cea mai mare      │ambulatorii        │
│povară în România;│specializate; -    │
│- Reducerea       │Creşterea gradului │
│poverii bolilor   │de siguranţă în    │
│transmisibile ce  │rândul populaţiei  │
│pot fi prevenite, │prin consolidarea  │
│inclusiv prin     │sistemului de      │
│intervenţii       │urgenţă integrat şi│
│privind           │asigurarea         │
│patologiile       │accesului egal la  │
│cronice neglijate │serviciile de      │
│în timp (cancer,  │îngrijire medicală │
│boli              │de urgenţă; -      │
│cardiovasculare,  │Regionalizarea/    │
│diabet, sănătate  │concentrarea       │
│mintală, boli     │îngrijirilor       │
│rare); - Sănătatea│medicale în spital │
│în raport cu      │şi stabilirea unor │
│mediul            │reţele regionale de│
│înconjurător; -   │trimitere a        │
│Creşterea gradului│pacienţilor la     │
│de conştientizare │spitale şi         │
│cu privire la     │laboratoare cu     │
│soluţiile de      │diferite grade de  │
│prevenţie         │competenţă legată  │
│eficiente şi      │de îngrijirea      │
│educarea          │primară şi         │
│populaţiei în     │îngrijirile        │
│acest sens        │speciale în regim  │
│(îngrijire de     │ambulatoriu; -     │
│nivel primar,     │Acces îmbunătăţit  │
│secundar sau      │la servicii de     │
│terţiar).         │recuperare,        │
│                  │îngrijiri paliative│
│                  │şi îngrijiri pe    │
│                  │termen lung.       │
├──────────────────┴───────────────────┤
│Domeniul strategic 3: Măsuri          │
│transversale - Dezvoltarea capacităţii│
│administrative la nivel naţional,     │
│regional şi local şi comunicarea      │
│schimbărilor; - Implementarea unei    │
│politici sustenabile de asigurare a   │
│resurselor umane în domeniul          │
│sănătăţii; - Implementarea unei       │
│politici sustenabile de asigurare a   │
│resurselor financiare pentru sănătate,│
│controlul costurilor şi protecţie     │
│financiară pentru populaţie; -        │
│Asigurarea şi monitorizarea calităţii │
│serviciilor medicale publice şi       │
│private; - Dezvoltarea şi             │
│implementarea unei politici a         │
│medicamentelor pe bază de dovezi care │
│să asigure accesul egal şi sustenabil │
│la medicamente pentru populaţie; -    │
│Promovarea cercetării şi a inovaţiei  │
│în sănătate; - Cooperarea între       │
│sectoare pentru o stare e sănătate mai│
│bună a populaţiei, în special a       │
│grupurilor vulnerabile; -             │
│Eficientizarea prin simplificare a    │
│sistemului medical prin accelerarea   │
│utilizării tehnologiei informaţiilor  │
│şi a mijloacelor de comunicare moderne│
│(e-health); - Dezvoltarea             │
│infrastructurii de sănătate           │
│corespunzătoare la nivel naţional,    │
│regional şi local pentru a reduce     │
│inegalitatea accesului la serviciile  │
│medicale.                             │
└──────────────────────────────────────┘

    În ceea ce priveşte domeniul strategic 2 "Servicii de sănătate", direcţiile principale de dezvoltare pentru sistemul de sănătate din România sunt:
    - Consolidarea serviciilor de îngrijiri primare şi îngrijiri la nivelul comunităţii prin extinderea reţelei de medici de familie şi de furnizori de îngrijiri la nivelul comunităţii investind în infrastructură, mărind capacitatea şi revizuind legislaţia;
    – Remodelarea traseelor pacientului şi întărirea rolului de "triere" al îngrijirii primare;
    – Consolidarea îngrijirii în regim ambulatoriu prin creşterea resurselor umane şi prin investiţii în infrastructura fizică în unităţile de ambulatoriu;
    – Integrarea serviciilor de sănătate atât pe verticală (asistenţă medicală primară - îngrijire în ambulatoriu - îngrijire intraspitalicească) şi pe orizontală (asistenţă medicală primară - îngrijire la nivelul comunităţii - asistenţă socială - educaţia pentru sănătate şi prevenirea bolilor - terapie - reabilitare);
    – Raţionalizarea şi restructurarea reţelei de spitale, cu accentul pe reducerea capacităţii de îngrijiri acute şi extinderea capacităţii de asigurare a îngrijirilor pe termen lung, paliative şi de recuperare.

    CAP. 2
    PLANIFICARE ŞI ANALIZĂ COMPARATIVĂ LA NIVEL NAŢIONAL
     Acest capitol prezintă direcţiile strategice şi activităţile cheie la nivel naţional pentru fiecare domeniu de furnizare a serviciilor şi pentru activităţile de sănătate publică. Criteriile de stabilire a priorităţilor în materie de investiţii sunt propuse pentru a servi drept ghid în luarea viitoarelor decizii de investiţii în vederea dezvoltării capacităţii, în special pentru serviciile situate la baza piramidei, respective cele de îngrijire la nivelul comunităţii, de îngrijire primară şi îngrijire în ambulatorii. Aceste criterii de stabilire a priorităţilor vor fi însoţite şi de un set de consideraţii ce urmează a fi stabilite de la caz la caz, cu participarea autorităţilor locale atunci când se stabilesc nevoile specifice ale fiecărei comunităţi. Aceste criterii vor fi însoţite de un alt set de consideraţii ce urmează să fie stabilite de la caz la caz, cu participarea autorităţilor locale, odată cu stabilirea nevoilor specifice ale fiecărei comunităţi. Printre acestea se numără: amploarea şi data celei mai recente renovări, complexitatea modelelor de morbiditate locală şi categoria de pacienţi; distanţa rutieră până la cel mai apropiat furnizor de servicii de complexitate superioară etc.
     Anexa 1 prezintă ţintele normative naţionale pe baza cărora s-a realizat analiza deficitului de servicii medicale în raport cu nevoile populaţiei. Criteriile au fost concepute în colaborare de Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar - Bucureşti (SNSPMPDSB), Institutul Naţional de Sănătate Publică (INSP) şi Ministerul Sănătăţii (MS).
    1. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI PRIMARE
     Viziunea de dezvoltare a sectorului de îngrijiri primare constă în asigurarea accesului mai larg, echitabil la servicii de îngrijire primară de calitate, astfel încât vasta majoritate a pacienţilor ce nu prezintă complicaţii să poată fi gestionată cu succes la nivelul comunităţii. Inechităţile legate de acces vor fi reduse prin concentrarea investiţiilor pe comunităţi care nu au în prezent medici de familie sau un număr insuficient, acordând o atenţie specială comunelor cu populaţie marginalizată. Competenţele de sănătate publică ale medicilor de familie vor fi extinse prin revizuirea programei pentru învăţământul medical şi prin revizuirea componentei de îngrijire primară din pachetul de servicii medicale de bază. Funcţia de triere va fi consolidată prin revizuirea Contractului cadru la nivel naţional şi a mecanismelor de plată pentru îngrijirea primară, creând mecanisme pilot de finanţare pe criterii de performanţă pentru medicii de familie şi prin crearea unui fond naţional destinat renovării cabinetelor de medicină de familie. Se estimează că aceste activităţi vor creşte disponibilitatea, calitatea şi capacitatea de răspuns în cadrul comunităţii şi vor reduce povara pe care o reprezintă internările evitabile.
    1.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Îngrijirea primară în România este asigurată de 12.736 de medici de familie (date din 2013), organizaţi sub formă de cabinete individuale sau în grup. Totuşi, serviciile de îngrijire primară sunt utilizate insuficient şi acordă un număr mic de servicii comparativ cu nevoile populaţiei, conducând la suprasolicitarea spitalelor. Teoretic, există suficienţi medici de familie care să satisfacă nevoile populaţiei, însă sunt distribuiţi neuniform între zonele urbane şi cele rurale.
     Consolidarea practicii de îngrijire primară pe baza medicinei de familie constituie o prioritate identificată în Strategia Naţională de Sănătate. Îngrijirea primară va constitui scheletul sistemului medical românesc. Acesta va asigura distribuţia echitabilă a serviciilor de îngrijire primară şi va asigura dezvoltarea continuă a cunoştinţelor şi a abilităţilor furnizorilor de îngrijiri primare.

    1.2. STANDARDE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     În anul 2012, România avea un medic de familie (MF) la 1.549 locuitori comparativ cu 1 medic de familie la 1.257 locuitori cât era în ţările Uniunii Europene (Figura 3). Aceste cifre nu indică o lipsă severă de medici de familie la nivel naţional. Problema pentru România este să gestioneze lipsa severă a medicilor de familie din unele localităţi, în special din zonele rurale.
     Figura 3: Numărul de medici generalişti la 100.000 de locuitori (2012 sau cel mai recent an pentru care există date) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: OMS - Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

     Numărul mediu de prezentări pentru îngrijire primară şi îngrijire în regim ambulatoriu (inclusiv la departamentele de ambulatoriu din spitale)*7) a fost de 4,8 pe persoană pe an (date din 2013), mai mic decât media din UE (6,9) şi urmat de ţări precum Bulgaria (5,4), Polonia (7,1) sau Ungaria (11,7)*8). Acest lucru a fost pus în legătură cu subfinanţarea constantă a serviciilor de îngrijire primară şi în regim ambulatoriu în raport cu alte sectoare sanitare: mai puţin de 6% din Fondul Naţional de Asigurări de Sănătate (2016) şi în mod constant mai puţin de 9% din 2005 până în prezent a mers către îngrijirea primară, comparativ cu 9-14% din cheltuielile guvernamentale cu sănătatea din alte ţări europene. În anul 2015, medicii de familie au acordat peste 53 de milioane de consultaţii. Având în vedere cele 17 milioane de pacienţi înscrişi la medicul de familie, rezultă o medie anuală de 3,1 consultaţii pe pacient. În plus, rata de trimitere la un al medic este mare comparativ cu standardele internaţionale, situându- se în medie la 10% pentru medicii de familie din mediul urban şi 12% în mediul rural.
──────────
    *7) Datele privind prezentările pentru îngrijire primară şi îngrijire în regim ambulatoriu sunt raportate în comun în baza de date Sănătate pentru toţi a OMS şi nu pot fi defalcate.
     *8) Vlădescu C, Scintee SG, Olsavszky V, Hernandez-Quevedo C, Sagan A (2016) România Health system review. Health Systems in Transition, 18(4).
──────────

    Există mai multe exemple în întreaga Europă de situaţii în care mecanismele de plată pe criterii de performanţă au fost folosite împreună cu mecanismul de plată pentru fiecare serviciu sau pe pacient*9) pentru a-i încuraja pe medicii liber profesionişti să ridice nivelul de calitate a îngrijirilor sau să controleze costurile:
──────────
    *9) Reforming payment for health care in Europe to achieve better value (Reformarea modului de plată pentru asistenţă medical în Europa pentru plus de valoare) - Raport de cercetare semnat de Anita Charlesworth, Alisha Davies şi Jennifer Dixon - August 2012
    – Estonia a introdus un sistem de plată ce include un bonus pentru calitate pentru medicii de familie cu scopul de a preveni şi a gestiona bolile cronice şi alte domenii prioritare printre care vaccinarea şi mamografia (Koppel şi alţii, 2008);
    – În anul 2009, în Ungaria, a fost introdus un sistem de plată pe criterii de performanţă pentru medicii de familie ce are la bază nişte indicatori de calitate stabiliţi de Administraţia Fondului Naţional de Asigurări de Sănătate (Gaal şi alţii, 2011a);
    – Alte ţări au implementat stimulente financiare pentru a-i motiva pe medici să controleze costurile. De exemplu, în Italia stimulentele financiare sunt folosite pentru a încuraja medicii generalişti să îşi asume rolul de triere a pacienţilor şi să ia decizii prin care resursele sunt utilizate mai eficient cum ar fi prescrierea anumitor medicamente şi trimiterea pacienţilor la specialişti (Thomson şi alţii, 2011).
──────────

    1.3. ŢINTE ŞI DEZVOLTĂRI STRATEGICE ÎN PERIOADA 2016-2020
     Printre ţintele de îngrijire primară pentru anul 2020 prevăzute în Strategia Naţională de Sănătate în perioada 2014-2020 se numără:
    - O densitate medie de 64,7 medici de familie la 100.000 de locuitori;
    – 65.000 de trimiteri la 100.000 de locuitori.

     Direcţiile prioritare şi activităţile conexe sunt:
    I. Reducerea discrepanţelor regionale în ceea ce priveşte accesul la medicina de familie şi la serviciile de îngrijire primară;
    - Vor fi identificate intervenţiile sustenabile pentru a atrage şi a menţine doctorii în sistemul de îngrijire primară, în special în mediul rural. Acesta este, de asemenea, un obiectiv specific în cadrul Planului pentru Dezvoltarea Resurselor Umane în Sănătate, în curs de elaborare la Ministerul Sănătăţii (vezi caseta "Măsuri privind resursele umane în sănătate" de mai jos);
    – Va fi îmbunătăţit accesul la serviciile de îngrijire primară prin testarea şi dezvoltarea serviciilor de telemedicină, în special în zonele rurale îndepărtate.


┌──────────────────────────────────────┐
│Casetă. Măsuri privind resursele umane│
│în sănătate.   În cadrul procesului de│
│dezvoltare, Planul pentru Dezvoltarea │
│Strategică a Resurselor Umane în      │
│Sănătate, Ministerul Sănătăţii a      │
│identificat mai multe măsuri pentru   │
│reducerea deficitului de cadre        │
│medicale, cu accent pe medici şi pe   │
│zonele rurale. Printre aceste măsuri  │
│se numără: ● Acordarea de beneficii   │
│pentru relocare pe criterii de        │
│transparenţă pentru medicii           │
│specialişti (inclusiv medicii de      │
│familie) care se stabilesc şi încep să│
│lucreze în zone cu un deficit         │
│demonstrat în specialitatea lor; ●    │
│Crearea unui program naţional pentru  │
│creşterea calităţii actului medical   │
│prin facilitarea accesului medicilor  │
│la instrumente de credit destinate    │
│dezvoltării cabinetelor lor; ●        │
│Dezvoltarea competenţelor cadrelor    │
│medicale prin cursuri şi formări      │
│cofinanţate de Fondul Social European │
│- Programul Operaţional "Capital Uman"│
│(POCU 4.8).                           │
└──────────────────────────────────────┘


┌──────────────────┬─────────┬─────────┐
│                  │Valoare  │         │
│Indicatori de     │de       │Ţintă    │
│rezultat          │referinţă│2020     │
│                  │(2015)   │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│1. Populaţia      │         │         │
│rurală care       │         │         │
│beneficiază de    │         │         │
│îngrijire la      │         │         │
│nivelul           │3.323.210│4.700.000│
│comunităţii (Număr│         │         │
│şi procent la     │         │         │
│nivel naţional,   │         │         │
│regional,         │         │         │
│judeţean)         │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│2. Femei          │         │         │
│însărcinate în    │         │         │
│mediul rural cu   │Nu e     │         │
│acces la          │cazul    │38.000   │
│serviciile de     │         │         │
│asistenţă în      │         │         │
│comunitate        │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│3. Copii cu vârsta│         │         │
│sub 5 ani cu acces│Nu e     │         │
│la serviciile de  │cazul    │93.200   │
│asistenţă în      │         │         │
│comunitate        │         │         │
└──────────────────┴─────────┴─────────┘


┌──────────────────────────────────────┐
│Coeficient                            │
├──────────────────────────────────────┤
│Reabilitare/recuperare: Între 20 şi 30│
│de paturi pentru reabilitare la       │
│100.000 de locuitori                  │
├──────────────────────────────────────┤
│Îngrijire pe termen lung şi îngrijire │
│paliativă: - 20 paturi pentru         │
│îngrijire paliativă la 100.000 de     │
│locuitori; - 6 paturi pentru îngrijire│
│pe termen lung la 1.000 de locuitori  │
│cu vârsta minimă de 65 de ani - 166 de│
│paturi pentru îngrijire pe termen lung│
│la 100.000 de locuitori               │
└──────────────────────────────────────┘

    Pentru persoanele asistate de ventilator pe termen lung care reprezintă cazuri extrem de complexe şi care în prezent sunt îngrijite atât cât este necesar într-un cadru de îngrijire acută, va fi elaborat un nou model de îngrijire bazat pe experienţa internaţională. Principiul noului model va fi acela de a distinge între serviciile de îngrijire paliativă furnizate la spital şi cele acordate la domiciliu, în funcţie de (evoluţia) statusul(ui) funcţional al pacientului. Noul model va cuprinde, de asemenea, programe de tranziţie standardizate, de exemplu de îngrijire de la copil al adult, de la tratamentul intensiv la îngrijire paliativă şi în stadiu terminal. Implementarea pilot a noului model va face parte din proiectul finanţat de Banca Mondială.

    6. CONSOLIDAREA REŢELEI DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ DE URGENŢĂ
    6.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Strategia Naţională de Sănătate pentru perioada 2014-2020 şi Planul Strategic Instituţional (în curs de revizuire) subliniază următoarele măsuri/activităţi:
    - O mai bună integrare a asistenţei de nivel prespitalicesc (servicii de ambulanţă şi servicii de urgenţă furnizate de pompieri cu paramedici şi echipe integrate cu medici de urgenţă în cadrul SMURD la spitalele de urgenţă prin sosirea la unităţile şi secţiile de urgenţă);
    – Dezvoltarea sistemului de telemedicină şi încurajarea utilizării acestuia la nivel prespitalicesc precum şi la nivel interspitalicesc;
    – Creşterea capacităţii de intervenţie, de exemplu creşterea numărului de ambulanţe de la 1.465 (numărul de referinţă din 2013) la 2.858 (2020) şi a numărului de secţii de urgenţă de la 26 la 55.

    6.2. "NORMATIVELE" NAŢIONALE ŞI STANDARDELE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     Nu este cazul.

    6.3. ŢINTE ŞI DEZVOLTĂRI STRATEGICE PENTRU PERIOADA 2016-2020
    - Reducerea timpului mediu de răspuns la apelurile de urgenţă, în special în mediul rural;
    – Creşterea numărului de pacienţi resuscitaţi cu succes.

    7. SĂNĂTATEA PUBLICĂ
     Planul de dezvoltare pentru sănătatea publică include priorităţi şi activităţi ce urmează să fie desfăşurate în principal la nivel naţional.
    7.1. CREAREA UNUI SISTEM DE COLECTARE ŞI ANALIZĂ A DATELOR DE SĂNĂTATE
     Obiective: stabilirea unui protocol de colaborare pentru raportarea datelor, asigurarea interoperabilităţii între părţile interesate implicate în colectarea şi analiza datelor.
     Vor fi colectate şi analizate date despre mortalitate, morbiditate, "portofoliul" recent de resurse umane, nevoi neîndeplinite, utilizarea serviciilor medicale, cheltuieli cu sănătatea, accesul grupurilor vulnerabile la serviciile medicale etc. Se vor întocmi şi depune rapoarte anuale la Ministerul Sănătăţii.
     Rezultate:
     Protocol de colaborare pentru raportarea şi interoperabilitatea datelor
     Rapoarte anuale privind starea de sănătate a populaţiei, utilizarea serviciilor şi analiza cheltuielilor, grafice, panouri privind "situaţia" sănătăţii publice la nivel naţional şi regional.

     Termene:
     Protocol de colaborare pentru raportarea şi interoperabilitatea datelor: trimestrul 1 din 2017
     Cadrul legal pentru raportarea datelor: trimestrul 3 din 2017
     Instrument funcţional pentru interoperabilitatea datelor între diverse părţi interesate: trimestrul 2 din 2018

     Finanţare: Fonduri structurale şi de investiţii pentru formare/resurse umane/resurse pentru Ministerul Sănătăţii prin programe naţionale de sănătate,
     Granturi acordate de Norvegia pentru formare şi dezvoltarea registrelor de sănătate:
     Registre Naţionale de Cancer (RNC);
     Registrul Electronic Naţional de Vaccinări (RENV);
     Registrul Unic de Boli Transmisibile (RUBT);
     Registrul de Informaţii Toxicologice (Retox);
     Registrul Riscurilor de Mediu (ReSanMed).

     Entităţi responsabile: Institutul Naţional de Sănătate publică, Institutul Naţional de Statistică, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, Ministerul Sănătăţii - Unitatea de Incluziune Socială
     Obiectivele strategiei naţionale de sănătate
     G.O.1 Îmbunătăţirea stării de sănătate a mamei şi a copilului
     G.O.2 Reducerea mortalităţii şi a morbidităţii legate de bolile transmisibile
     G.O.3 Reducerea tendinţei de creştere a numărului de îmbolnăviri cu boli transmisibile

    7.2. DEZVOLTAREA PROGRAMELOR DE SCREENING
     Obiective: România trebuie să implementeze programe de screening în funcţie de populaţie pentru depistarea cancerului mamar, de col uterin şi de colon. A fost elaborat şi va fi implementat un plan pentru controlul cancerului.
     Principalele activităţi vor avea rolul de a creşte acoperirea programului naţional existent de screening al cancerului de col uterin şi implementarea programului pilot de depistare a cancerului mamar şi al celui de colon. Sistemul informatic de screening al cancerului de col uterin a fost implementat în fază experimentală în Regiunea Nord-Vest, fiind planificată derularea sa la nivel naţional.
     Rezultate:
    - Registre regionale de cancer operaţionale
    – Registru naţional de screening implementat
    – Acoperire mai mare a screeningului pentru depistarea cancerului de col uterin
    – Mortalitate mai redusă din cauza cancerului de col uterin
    – Implementarea programelor pilot de cancer mamar şi de colon
    – Raport de evaluare a programelor pilot şi plan de acţiune pentru implementarea la nivel naţional

     Indicatori: Număr de persoane monitorizate/tip de screening/populaţie, incidenţă, mortalitate şi supravieţuire pentru fiecare tip de cancer
     Termene:
    - Adoptarea Planului Naţional pentru prevenirea şi controlul cancerului: trimestrul 1 din 2017
    – Registru regional de screening al cancerului de col uterin în stare operaţională: trimestrul 4 din 2017
    – Interoperabilitatea registrelor regionale de cancer şi de screening: trimestrul 4 din 2018

     Finanţare: Fonduri structurale şi de investiţii pentru formare/resurse umane/resurse pentru Ministerul Sănătăţii prin programe naţionale de sănătate/Proiectul Banca Mondială
     Entităţi responsabile: Ministerul Sănătăţii, INSP, Institutele Regionale de Cancer
     Obiectivele strategiei naţionale de sănătate: SO 3.2 Reducerea poverii cancerului prin depistarea în stadiu incipient

    CAP. 3
    PLANUL REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE PENTRU REGIUNEA SUD
     ● Regiunea Sud este a doua regiune din România ca suprafaţă şi populaţie.
     ● La nivel regional, indicatorii de sănătate sunt, în general, mai slabi decât mediile naţionale. Călăraşi şi Giurgiu sunt judeţele cu cele mai slabe rezultate pentru sănătate din regiune.
     ● În judeţele Argeş şi Prahova se concentrează cam jumătate din capacitatea de îngrijire în regim ambulatoriu şi în spital. În Ialomiţa şi Giurgiu se înregistrează deficite importante de medici de familie.
     ● Rata de ocupare a spitalelor este foarte redusă dat fiind faptul că până la 35% din pacienţii cu boli acute merg la spitalele din Bucureşti.
    1. CONTEXTUL SOCIO-ECONOMIC AL REGIUNII ŞI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLII
    1.1. CARACTERISTICILE GEOGRAFICE
     Regiunea Sud acoperă partea sudică a României, înconjurând regiunea Bucureşti-Ilfov. Este formată din 7 judeţe, 32 de centre urbane, 519 comune şi 2.018 sate (Figura 9). Cu o suprafaţă de 34.453 de kilometri pătraţi (14,5% din teritoriul ţării) şi 3,3 milioane de locuitori (15,4% din populaţia ţării), Regiunea este a doua cea mai mare şi a doua cea mai populată regiuni din România.
     Figura 9: Harta Regiunii Sud (a se vedea imaginea asociată)

    1.2. ANALIZA DEMOGRAFICĂ ŞI SOCIO-ECONOMICĂ
     Populaţia regiunii număra 3,3 milioane de locuitori în anul 2014. Populaţia cu vârsta minimă de 65 de ani reprezintă în prezent 17,5% din cea totală (Tabelul 7). Conform celor mai recente prognoze demografice, se estimează că populaţia Regiunii Sud va scădea cu aproximativ 6% până în 2030. Până în anul 2020, populaţia cu vârsta minimă de 65 de ani va creşte până la 20,4% din totalul populaţiei; în 2030 aceasta va reprezenta 22,4% din total (Figura 10).
     Tabelul 7: Populaţia Regiunii Sud pe judeţe


┌──────┬───────┬────────┬─────────┬───────┬────────┬───────┬─────────┬─────────┬─────┐
│Grupa │       │Călăraşi│Dâmboviţa│Giurgiu│Ialomiţa│Prahova│Teleorman│         │     │
│de    │Argeş  │        │         │       │        │       │         │TOTAL    │%    │
│vârstă│       │        │         │       │        │       │         │         │     │
├──────┼───────┼────────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼─────────┼─────┤
│0-4   │26.903 │14.339  │23.083   │12.315 │14.061  │32.776 │14.127   │137.604  │4,25 │
├──────┼───────┼────────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼─────────┼─────┤
│5-14  │60.802 │35.069  │55.358   │27.521 │33.278  │79.495 │35.300   │2.606    │9,48 │
├──────┼───────┼────────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼─────────┼─────┤
│15-64 │452.782│214.568 │366.746  │185.937│198.655 │558.555│254.520  │2.231.763│68,95│
├──────┼───────┼────────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼─────────┼─────┤
│65-85+│105.846│53.317  │83.239   │51.008 │47.664  │138.226│85.486   │564.786  │17,45│
├──────┼───────┼────────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼─────────┼─────┤
│TOTAL │2.606  │317.293 │528.426  │252.235│293.658 │809.052│389.433  │2.353.327│100  │
└──────┴───────┴────────┴─────────┴───────┴────────┴───────┴─────────┴─────────┴─────┘

    Sursa: Institutul Naţional de Statistică

     Figura 10: Proiecţii demografice pentru populaţia cu vârsta minimă de 65 de ani (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Proiecţii Eurostat

     Regiunea Sud are una dintre cele mai scăzute valori ale produsului intern brut pe cap de locuitor (2.447 euro), sub media naţională de 7.500 euro. Contribuţia regiunii la PIB-ul naţional a fost de 7,8% în anul 2012, cele mai mari venituri fiind generate de 2 judeţe: Argeş şi Prahova. Cel mai mic PIB a fost generat de judeţul Călăraşi (1.748 euro pe cap de locuitor).
     În medie 8,5% din populaţia totală a regiunii locuieşte în zone rurale marginalizate comparativ cu media anuală de 6,2%. Zonele rurale marginalizate sunt definite ca zone care, comparativ cu alte zone rurale, au un capital uman disproporţionat, un număr mai mic de locuri de muncă declarate şi condiţii de trai inadecvate.
     Populaţia din Regiunea Sud este a cincea cea mai defavorizată din ţară. Rata relativă a sărăciei*10) din Regiunea Sud este de 25,5% (date din 2014), comparabilă cu media naţională (25,4%) şi cu 10% mai mică decât regiunea cea mai defavorizată, Regiunea Sud (35,6%). Aproape o treime (40,2%) din rezidenţi este expusă riscului de sărăcie sau de excluziune socială (AROPE)*11), a treia regiune clasată cel mai sus din ţară după Sud-Est (52%) şi Nord-Est (48%).
──────────
    *10) Date de la Institutul Naţional de Statistică
     *11) Se referă la situaţia persoanelor care sunt expuse fie riscului de sărăcie, fie au o situaţie materială foarte precară sau locuiesc într-o gospodărie cu intensitate foarte redusă a muncii
──────────

    1.3. INDICATORI DE SĂNĂTATE ŞI PRINCIPALII FACTORI CARE CONTRIBUIE LA POVARA BOLILOR
     Cele mai frecvente cazuri noi de îmbolnăvire în anul 2014 în Regiunea Sud au fost reprezentate de: bolile respiratorii, boli ale sistemului digestiv, boli ale sistemului osteoarticular, boli ale sistemului circulator şi boli urogenitale.12 La nivel judeţean se păstrează aceeaşi structură.
     12 Date furnizate de autorităţile de sănătate publică judeţene.
     În anul 2014, cele mai mari rate de prevalenţă au fost înregistrate pentru următoarele categorii de boli: boli hipertensive, boală ischemică, diabet, tulburări psihice şi de comportament şi tumori maligne (Tabelul 8). Ratele de prevalenţă ale tulburărilor psihice şi de comportament precum şi ale tumorilor maligne erau uşor peste mediile naţionale. În schimb, prevalenţa altor boli cronice a fost inferioară mediei naţionale. La nivel judeţean, boala hipertensivă a avut o prevalenţă extrem de mare în Argeş (14.999,7 la 100.000 de locuitori) şi Teleorman (14.209,9 la 100.000 de locuitori). Ratele mari se întâlnesc la boala cardiacă ischemică şi în Argeş (6.611,4) şi Teleorman (7.792,0).
     Tabelul 8: Prevalenţa bolilor cronice majore în Regiunea Sud în 2014 (cazuri la 100.000 de locuitori)


┌────────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬───────┬────────┬───────┬─────────┐
│            │România │Regiunea│Argeş   │Călăraşi│Dâmboviţa│Giurgiu│Ialomiţa│Prahova│Teleorman│
│            │        │Sud     │        │        │         │       │        │       │         │
├────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┤
│Boală       │        │        │        │        │         │       │        │       │         │
│cardiacă    │11.791,0│11.138,7│14.999,7│10.571,3│9.961,5  │8.491,4│9.959,0 │8.977,7│14.209,9 │
│hipertensivă│        │        │        │        │         │       │        │       │         │
├────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┤
│Boală       │        │        │        │        │         │       │        │       │         │
│cardiacă    │5.733,5 │5.272,6 │6.611,4 │5.174,5 │4.066,5  │4.022,6│3.587,8 │4.900,1│7.792,0  │
│ischemică   │        │        │        │        │         │       │        │       │         │
├────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┤
│Diabet      │3.666,9 │3.157,9 │2.934,8 │2.245,2 │3.924,9  │2.269,5│3.136,0 │3.596,3│2.992,4  │
│zaharat     │        │        │        │        │         │       │        │       │         │
├────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┤
│Tulburări   │        │        │        │        │         │       │        │       │         │
│psihice şi  │1.956,3 │2.028,4 │3.086,0 │1.524,7 │2.046,0  │1.699,0│2.048,1 │1.674,4│1.635,3  │
│de          │        │        │        │        │         │       │        │       │         │
│comportament│        │        │        │        │         │       │        │       │         │
├────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┤
│Tumori      │1.613,2 │1.772,5 │2.373,7 │1.364,4 │2.115,8  │807,5  │989,2   │1.013,9│3.506,7  │
│maligne     │        │        │        │        │         │       │        │       │         │
└────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴───────┴────────┴───────┴─────────┘

    Sursa: INSP

     Populaţia din Regiunea Sud are unele dintre cele mai slabe rezultate pentru sănătate din ţară. Speranţa de viaţă din regiune este, în general, comparabilă cu restul ţării; cu toate acestea valori mai mici sunt găsite peste tot în judeţele Călăraşi şi Giurgiu, atât în rândul populaţiei rurale cât şi al celei urbane. Aceleaşi două judeţe au şi cele mai mari rate ale mortalităţii infantile din România. În localităţile rurale din Călăraşi, rata este aproape de trei ori mai mari decât media naţională (20 la 1.000 de nou- născuţi vii faţă de 6,3 la 1.000 de nou-născuţi vii la nivel naţional). Mortalitatea totală în Teleorman şi Giurgiu este cea mai mare din ţară, în special în zonele rurale. Datele legate de mortalitatea din anumite cauze indică anumite valori maxime raportate la mediile naţionale pentru bolile endocrine (judeţul Călăraşi), tulburări ale sistemului nervos (Argeş, Călăraşi şi Prahova), boli circulatorii (Giurgiu, Teleorman şi Ialomiţa) şi boli respiratorii (Călăraşi).
     Datele despre activitatea medicilor de familie indică rate de incidenţă foarte mari pentru majoritatea categoriilor de boli în judeţul Argeş (97 la 100 de locuitori comparativ cu valoarea naţională de 74 la 100 de locuitori), în special pentru bolile respiratorii. În ceea ce priveşte internările, cele mai frecvente diagnostice erau insuficienţa cardiacă congestivă, boala pulmonară interstiţială, insuficienţa ventriculară şi ciroza acestea reprezintă împreună aproape 6% din numărul total al internărilor din regiune. Ciroza şi bolile psihice (precum schizofrenia şi tulburările organice de personalitate) exercită poveri extrem de mari în Regiunea Sud: aceste diagnostice au cea mai mare cotă din totalul internărilor dintre toate regiunile din ţară.

    1.4. PRINCIPALELE PROVOCĂRI ALE REGIUNII SUD
     Serviciile medicale din Regiunea Sud se confruntă cu mai multe provocări majore:
    - Accesul la îngrijire (disponibilitatea furnizorilor de servicii şi a serviciilor specifice) variază semnificativ de la o regiune geografică la alta, fiind concentrate în judeţele Prahova şi Argeş.
    – Acoperirea cu medici de familie este sub media naţională, în special în zonele rurale din Ialomiţa şi Călăraşi. Regiunea are cel mai mare număr de comune în zonele rurale care nu au medici de familie (nr. 19).
    – Îngrijirea la nivelul comunităţii nu îşi poate îndeplini rolul dat fiind deficitul de peste 600 de asistente comunitare şi mediatori sanitari.
    – Activitatea de îngrijiri în regim ambulatoriu (consultaţii şi servicii) este cea mai redusă din ţară, în ciuda unei densităţi a unităţilor de îngrijiri în regim ambulatoriu comparabile cu media naţională.
    – Capacitatea de îngrijiri acute din spitalele de stat este supradimensionată în raport cu nevoile, date fiind ratele de ocupare mici;

     Combinate cu condiţiile socio-economice specifice din Regiunea Sud, cererea şi oferta în sistemul de sănătate sunt dezechilibrate semnificativ. Astfel, lipsa de asistenţă medicală în Regiunea Sud şi gradul mare de utilizare a furnizorilor de servicii medicale din Regiunea Bucureşti-Ilfov necesită în mod imperios intervenţie.

    2. VIZIUNEA ŞI STRATEGIA DE RECONFIGURARE
    2.1. VIZIUNEA STRATEGICĂ PENTRU REGIUNEA SUD
     Viziunea pentru Regiunea Sud este cea a unui sistem de sănătate restructurat, reformat, de înaltă performanţă, care se bazează pe îngrijirea primară şi la nivel de comunitate pe scară largă, cu un rol eficient de triere a pacienţilor, un sistem ambulatoriu consolidat şi o reţea de spitale raţionalizată, coordonată şi simplificată. Datorită sistemului reînnoit şi a măsurilor intersectoriale, vor fi îmbunătăţite modul de viaţă şi indicatorii de sănătate.
(a se vedea imaginea asociată)
     "Viziune: O naţiune productivă şi sănătoasă, prin acces la servicii de prevenţie, urgenţă, curative şi de recuperare de calitate, utilizarea eficace şi eficientă a resurselor şi promovarea celor mai înalte standarde şi bune practici." Strategia Naţională de Sănătate pentru perioada 2014-2020
     Viziunea regională este conformă cu obiectivele, principiile şi priorităţile de înalt nivel ale Strategiei Naţional de Sănătate, adaptate la nevoie la particularităţile acestei regiuni dens populate şi relativ subdezvoltate. Sistemul sanitar din Regiunea Sud va fi caracterizat prin:
     Receptivitate, în aşa fel încât accesul la îngrijire este semnificativ îmbunătăţit, cu un procent mic de nevoi neîndeplinite şi un grad mai mic de inegalitate, pentru ca rezultatele legate de sănătate să fie semnificativ îmbunătăţite, atât în privinţa măsurilor absolute cât şi raportat la restul ţării, cu reducerea marcantă a mortalităţii şi a morbidităţii;
     Echitate şi protecţie financiară, o problemă extrem de delicată în Regiunea Sud, cu diferenţe atenuate legate de acoperirea serviciilor medicale şi rezultatele pentru sănătate, atât de la un judeţ la altul cât şi între zonele urbane şi cele rurale şi
     Eficienţă şi sustenabilitatea financiară, cu o alocare mai raţională a resurselor financiare şi umane către îngrijirile primare şi în regim ambulatoriu şi o reducere substanţială a numărului de internări ce pot fi evitate.

    2.2. DIRECŢIILE STRATEGICE PENTRU REGIUNEA SUD
     Direcţiile strategice concrete pentru Regiunea Sud sunt următoarele:
    - Asigurarea accesului la serviciile de asistenţă medicală în zonele rurale şi reducerea discrepanţelor dintre zonele rurale şi cele urbane;
    – Dezvoltarea serviciilor de îngrijire la nivelul comunităţii cu accentul pe comunităţile mici şi izolate;
    – Reducerea inegalităţii dintre judeţe în ceea ce priveşte accesul la serviciile de îngrijire în regim ambulatoriu dat fiind că furnizarea acestora se concentrează în centrele urbane din judeţele Prahova şi Argeş;
    – Reorganizarea reţelei de spitale regionale în vederea reducerii surplusului de paturi pentru îngrijiri acute date fiind fluxurile semnificative de pacienţi către Bucureşti.

     Secţiunea 3 oferă mai multe detalii despre direcţiile propuse de reconfigurare a serviciilor şi despre activităţile pe servicii.

    2.3. REGIUNEA SUD - CONFIGURAŢIA STRATEGIEI 2020 (a se vedea imaginea asociată)
    DOMENIUL STRATEGIC ASISTENŢĂ PRIMARĂ


┌──────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┐
│          │              │Consolidarea  │Revizuirea    │              │
│          │              │capacităţii de│legislaţiei, a│Indicatori de │
│          │Indicatori de │internare în  │standardelor  │sănătate şi   │
│          │sănătate      │regim de zi,  │şi a          │rezultate     │
│          │deficitari    │îngrijire în  │acordurilor de│pentru        │
│          │comparativ cu │regim         │finanţare     │sănătate      │
│          │media         │ambulatoriu,  │pentru        │îmbunătăţite, │
│          │naţională     │îngrijire     │îngrijirea în │cel puţin     │
│          │              │primară şi la │regim         │egale cu media│
│          │              │nivelul       │ambulatoriu şi│naţională     │
│          │              │comunităţii;  │internare în  │              │
│          │              │              │regim de zi   │              │
│          ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │              │Revizuirea    │              │
│          │              │              │legislaţiei, a│              │
│          │              │              │standardelor  │              │
│          │              │              │şi a          │              │
│          │              │              │acordurilor de│              │
│Sănătate  │              │              │finanţare     │              │
│publică   │              │              │pentru        │              │
│          │              │              │îngrijirea în │              │
│          │Povara        │Consolidarea  │regim         │Povară redusă │
│          │ridicată a    │capacităţii de│ambulatoriu şi│a bolilor     │
│          │bolilor       │internare în  │internare în  │cronice;      │
│          │cronice, în   │regim de zi,  │regim de zi;  │creşterea     │
│          │special a     │îngrijire în  │Remodelare şi │gradului de   │
│          │bolilor       │regim         │pachet de     │conştientizare│
│          │cardiace      │ambulatoriu,  │servicii de   │cu privire la │
│          │hipertensive, │îngrijire     │îngrijire     │aceste boli şi│
│          │a tulburărilor│primară şi la │primară şi    │acţiuni       │
│          │psihice şi a  │nivelul       │îngrijire în  │preventive mai│
│          │cancerului    │comunităţii;  │regim         │eficiente     │
│          │              │              │ambulatoriu;  │              │
│          │              │              │Revizuirea    │              │
│          │              │              │programei     │              │
│          │              │              │pentru        │              │
│          │              │              │rezidenţiatul │              │
│          │              │              │în medicina de│              │
│          │              │              │familie pentru│              │
│          │              │              │gestionarea   │              │
│          │              │              │bolilor       │              │
│          │              │              │cronice.      │              │
├──────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │              │Stabilirea    │              │
│          │              │              │unui fond     │              │
│          │              │              │special pentru│              │
│          │              │              │finanţarea    │              │
│          │              │Recrutare unui│renovării/    │Acoperire     │
│          │              │număr de 60-90│echipării     │integrală de  │
│          │Îngrijire     │de medici de  │cabinetelor   │către medicul │
│          │primară       │familie,      │medicilor de  │de familie cu │
│          │distribuită   │acordând      │familie;      │o funcţie     │
│          │insuficient şi│prioritate    │Revizuirea    │consolidată de│
│          │inadecvat     │comunelor fără│pachetului de │triere a      │
│          │              │medic de      │beneficii de  │pacienţilor   │
│          │              │familie;      │bază pentru a │              │
│          │              │              │creşte        │              │
│          │              │              │capacitatea de│              │
│          │              │              │reacţie a     │              │
│          │              │              │medicilor de  │              │
│          │              │              │familie       │              │
│          ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │Formarea a    │Dezvoltarea   │              │
│          │              │25-30 echipe  │echipelor     │30-40 centre  │
│          │Acoperire     │comunitare    │comunitare;   │noi           │
│          │insuficientă a│integrate,    │consolidarea  │funcţionale   │
│          │îngrijirii la │acordând      │integrării în │integrate în  │
│          │nivel de      │prioritate    │centrele de   │comunitate    │
│          │comunitate    │zonelor cu    │îngrijire     │              │
│          │              │populaţie     │primară       │              │
│          │              │marginalizată;│              │              │
│          ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │              │Consolidarea  │              │
│          │              │              │capacităţii de│              │
│          │              │Transformarea │îngrijire de  │              │
│          │              │unei cote din │urgenţă,      │              │
│          │              │paturile      │acordând      │              │
│          │              │pentru        │prioritate    │              │
│          │Rata mică de  │îngrijiri     │spitalelor    │              │
│          │utilizare a   │acute în      │judeţene;     │Capacitate a  │
│          │capacităţii   │paturi pentru │consolidarea  │spitalelor    │
│          │intraspitali- │îngrijiri în  │capacităţii de│reconfigurată │
│          │ceşti         │regim de zi   │îngrijire a   │              │
│          │              │precum şi     │bolilor       │              │
│          │              │pentru        │cronice în    │              │
│Servicii  │              │îngrijiri pe  │raport cu     │              │
│de        │              │termen lung   │nevoile de    │              │
│sănătate  │              │              │servicii      │              │
│          │              │              │medicale      │              │
│          │              │              │demonstrate   │              │
│          ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │              │Consolidarea  │              │
│          │              │              │capacităţii de│              │
│          │              │              │îngrijire în  │              │
│          │              │              │regim         │              │
│          │              │              │ambulatoriu   │              │
│          │              │Consolidarea  │pentru        │Reţea de      │
│          │              │capacităţii de│specialităţile│îngrijire în  │
│          │Îngrijire în  │îngrijire în  │clinice cu    │regim         │
│          │regim         │regim         │deficit mare  │ambulatoriu   │
│          │ambulatoriu   │ambulatoriu   │şi            │care acoperă  │
│          │distribuită   │pentru        │adresabilitate│toate judeţele│
│          │inadecvat     │specialităţile│mare;         │şi toate      │
│          │              │clinice de    │Introducerea  │specialităţile│
│          │              │bază în toate │de criterii   │medicale      │
│          │              │zonele urbane │normative     │relevante     │
│          │              │              │pentru        │              │
│          │              │              │distribuţia   │              │
│          │              │              │spaţială a    │              │
│          │              │              │echipamentelor│              │
│          │              │              │de înaltă     │              │
│          │              │              │performanţă   │              │
│          ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │              │Consolidarea  │              │
│          │              │              │capacităţii de│              │
│          │              │              │îngrijire în  │Internări ce  │
│          │              │              │regim         │pot fi evitate│
│          │              │Dezvoltarea   │ambulatoriu şi│cu tratarea   │
│          │Procent mare  │unităţilor de │îngrijire     │pacienţilor la│
│          │de internări  │îngrijire în  │primară;      │nivel de      │
│          │ce pot fi     │regim         │Revizuirea    │îngrijire     │
│          │evitate       │ambulatoriu   │aranjamentelor│primară/în    │
│          │              │              │de finanţare  │regim         │
│          │              │              │în vederea    │ambulatoriu/pe│
│          │              │              │stimulării    │termen lung   │
│          │              │              │îngrijirii în │              │
│          │              │              │regim de zi   │              │
│          ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │              │Stabilirea    │              │
│          │              │Creşterea cu  │unei viziuni  │Pacienţi      │
│          │Capacitate de │50% a         │pentru        │cronici       │
│          │îngrijire     │numărului de  │dezvoltarea pe│trataţi în    │
│          │paliativă     │paturi pentru │termen lung a │unităţi de    │
│          │limitată şi   │îngrijire pe  │serviciilor de│îngrijire pe  │
│          │concentrată   │termen lung şi│îngrijire     │termen lung   │
│          │              │de reabilitare│(inclusiv     │              │
│          │              │              │forţa de muncă│              │
│          │              │              │necesară)     │              │
├──────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │Provocări     │Crearea unei  │              │              │
│          │structurale:  │structuri de  │              │              │
│          │guvernanţă    │management în │              │Un cadru şi o │
│          │deficitară,   │cadrul        │              │strategie     │
│          │lipsa         │Ministerului  │              │clare cu      │
│          │capacităţii   │Sănătăţii care│              │achiziţii şi  │
│          │tehnice şi    │să supervizeze│              │asistenţă din │
│          │coordonare    │implementarea │              │partea tuturor│
│          │insuficientă  │măsurilor de  │              │părţilor      │
│          │între părţile │dezvoltare a  │              │interesate    │
│          │interesate din│serviciilor   │              │              │
│          │domeniul      │medicale      │              │              │
│          │sănătăţii     │              │              │              │
│          ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │Crearea unei  │              │              │
│Măsuri la │              │structuri de  │              │              │
│nivelul   │              │management în │              │              │
│sistemului│Utilizare     │cadrul        │              │Strategii de  │
│          │redusă a      │Ministerului  │              │asistenţă     │
│          │instrumentelor│Sănătăţii care│              │medicală      │
│          │de planificare│să supervizeze│              │planificate şi│
│          │              │implementarea │              │coordonate    │
│          │              │măsurilor de  │              │              │
│          │              │dezvoltare a  │              │              │
│          │              │serviciilor   │              │              │
│          │              │medicale      │              │              │
│          ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │Crearea unei  │              │              │
│          │              │soluţii       │              │              │
│          │              │electronice de│              │              │
│          │Sisteme       │evaluare şi   │              │Proces        │
│          │informative   │gestionare a  │              │decizional pe │
│          │medicale      │investiţiilor │              │bază de dovezi│
│          │deficitare    │în unităţile  │              │              │
│          │              │de stat de    │              │              │
│          │              │către         │              │              │
│          │              │Ministerul    │              │              │
│          │              │Sănătăţii     │              │              │
└──────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┘

    3. STRATEGIA DE RECONFIGURARE PENTRU REGIUNEA SUD
    3.1. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRE PRIMARĂ ŞI REMODELAREA COMPETENŢELOR MEDICILOR DE FAMILIE
     În prezent se estimează un deficit de 1.009 de medici de familie în zonele rurale din Regiunea Sud, în vreme ce în zonele urbane există în surplus de 70 de medici de familie. Planul se concentrează pe combaterea acestei distribuţii inegale a resurselor umane şi propune o creştere de 4%-6% până în anul 2020 a numărului de medici de familie, acordând prioritate celor 19 de comune din zonele rurale care nu au acces la servicii de îngrijire primară şi celor cu un număr insuficient de medici de familie - cu accentul pe Ialomiţa, Dâmboviţa şi Prahova. În anumite judeţe din regiune vor fi desfăşurate programe pilot pe criterii de performanţă.
    3.1.1. Analiza situaţiei actuale şi principalele deficite
     În anul 2014, numărul medicilor de familie raportat de Direcţiile de Sănătate Publică în Regiunea Sud era de 1.527, reprezentând 13,1% din numărul total de medici de familie la nivel naţional. Mai mult de jumătate (55%, nr. = 850) din aceşti medici de familie lucrau în mediul rural, iar 45% (nr. = 650) lucrau în mediul urban.
     Acoperirea medicilor de familie în Regiunea Sud era de 4,9 la 10.000 de locuitori, semnificativ inferioară mediei naţionale de 5,9 la 10.000 de locuitori. Distribuţia medicilor de familie este relativ uniformă la nivelul judeţelor, precum şi între zonele rurale şi cele urbane; singurul judeţ cu un dezechilibru mai mare în favoarea mediului urban este Teleorman, în timp de Călăraşi are cea mai unitară distribuţie. (Figura 11)
     Figura 11: Numărul medicilor de familie la 10.000 de locuitori (2014) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa datelor: Institutul Naţional de Sănătate Publică

     În 2014 existau în Regiunea Sud 19 de comune fără medici de familie (Tabelul 9). În termeni relativi, judeţele cu cele mai mari procente de comune fără medic de familie erau Ialomiţa (11,9%) şi Teleorman (6,5%). Din patru comune cu populaţii marginalizate serviciile de îngrijiri primare lipseau cu desăvârşire: trei în Dâmboviţa (Petreşti, Cojasca şi Vlădeni) şi una în Teleorman (Orbeasca).
     O estimare a numărului ideal de medici de familie în Regiunea Sud a relevat un deficit de peste 1.009 medici de familie în mediul rural, în vreme ce în mediul urban se înregistra un surplus de 70 de medici de familie. Cele mai mari discrepanţe absolute se înregistrau în comunele rurale din Dâmboviţa (deficit de 205 MF) şi Prahova (203 MF).
     Tabelul 9. Consultaţii pe cap de locuitor şi deficitul de medici de familie din Regiunea Sud


┌─────────┬─────┬─────┬──────────────────────┐
│Judeţ    │Urban│Rural│Comune fără medici de │
│         │     │     │familie (2014)        │
├─────────┼─────┼─────┼──────────────────────┤
│Argeş    │3,3  │2,3  │0                     │
├─────────┼─────┼─────┼──────────────────────┤
│Călăraşi │1,7  │1,6  │1                     │
├─────────┼─────┼─────┼──────────────────────┤
│Dâmboviţa│2,3  │2,1  │1                     │
├─────────┼─────┼─────┼──────────────────────┤
│Giurgiu  │2,4  │2,2  │3                     │
├─────────┼─────┼─────┼──────────────────────┤
│Ialomiţa │3,4  │3,0  │7                     │
├─────────┼─────┼─────┼──────────────────────┤
│Prahova  │3,0  │2,6  │1                     │
├─────────┼─────┼─────┼──────────────────────┤
│Teleorman│2,6  │2,3  │6                     │
├─────────┴─────┴─────┴──────────────────────┤
│                            Total INSP      │
└────────────────────────────────────────────┘

    În ansamblu, activitatea medicilor de familie din Regiunea Sud era mai redusă decât media naţională. Medicii de familie din Călăraşi, Dâmboviţa şi Giurgiu ofereau mai puţine consultaţii pe cap de locuitor comparativ cu media naţională (2,7 consultaţii pe cap de locuitor) în vreme ce Ialomiţa avea una dintre cele mai mari frecvenţe din ţară (3,4 pe cap de locuitor). Călăraşi şi Dâmboviţa aveau, de asemenea, cea mai redusă activitate din regiune a medicilor de familie pentru populaţiile rurale (1,6 şi, respectiv, 2,1 consultaţii pe cap de locuitor).
     Conform evaluării unităţilor de îngrijire primară efectuată de Oxford Policy Management, numărul cabinetelor de medicină de familie şi al punctelor medicale care necesitau reparaţii este după cum urmează:*13)
──────────
    *13) Oxford Policy Management - TA pentru Unitatea de Management al Proiectelor pentru elaborarea unei strategii de îngrijire primară - februarie 2012
──────────
    – 383 de cabinete de medicină de familie necesitau reparaţii interioare;
    – 213 necesitau reparaţii la acoperiş;
    – 236 aveau nevoie de sistem de canalizare, încălzire, gaze, renovare;
    – 176 necesitau reparaţii exterioare.

    3.1.2. Obiective şi activităţi regionale strategice
    a) Numărul medicilor de familie va creşte cu 4% până la 6%, adică vor fi recrutaţi 60 până la 90 de medici de familie în plus. Aceşti medici de familie vor fi repartizaţi în primul rând în comunele fără medici de familie şi în alte zone rurale, în special Ialomiţa (care înregistrează cel mai mic indice de acoperire), Dâmboviţa şi Prahova.
    b) În regiunea Sud, aproximativ 75% (nr. = 788) din cabinetele de medicină de familie funcţionează în clădiri deţinute de autorităţile locale. Din acestea 788, în jur de 60% (nr. = 440) au fost reabilitate de autorităţile locale din anul 2012. Pentru restul (aproximativ 300-350) se vor putea depune cereri de finanţare la nivel naţional din fondul naţional de renovare a cabinetelor de medicină de familie.
    c) Un program pilot de finanţare pe criterii de performanţă va fi realizat în regiune pentru a analiza impactul stimulentelor financiare asupra activităţii medicilor de familie, cu accent pe serviciile aliniate cu povara bolii în regiune. Se recomandă ca judeţele incluse în programul pilot să fie alese dintre Călăraşi, Dâmboviţa, Giurgiu (toate cu număr de consultaţi mici pe cap de locuitor).

    3.2. CONSOLIDAREA ÎNGRIJIRII LA NIVEL COMUNITAR
     În Regiunea Sud există în prezent un deficit estimat de 640 de asistente comunitare şi 66 de mediatori sanitari. Planul propune crearea unui număr de până la 15 echipe de îngrijire comunitară integrată, acordând prioritate comunelor cu populaţie marginalizată care nu are în prezent acces la servicii de îngrijire primară. Se va acorda prioritate comunelor din Călăraşi, Teleorman şi Argeş.
    3.2.1. Analiza situaţiei actuale şi principalele deficite
     În Regiunea Sud există în prezent 172 de asistente comunitare şi 64 de mediatori sanitari. Asistentele comunitare şi mediatorii sanitar sunt angajaţi de autorităţile locale, de obicei în cadrul direcţiei de asistenţă socială. Cu toate acestea, salariile asistentelor comunitare sunt finanţate de Ministerul Sănătăţii.
     În Regiunea Sud există în prezent un deficit estimat de 640 de asistente comunitare şi 66 de mediatori sanitari (Tabelul 10). Cele mai mari deficite, atât în cazul asistentelor comunitare cât şi în cazul mediatorilor sanitari au fost identificate în judeţul Călăraşi. (Figura 12) din deficitul total de asistente comunitare. În zonele urbane, cel mai mare a fost înregistrat în judeţul Prahova (14 asistente comunitare).
     Tabelul 10: Asistente comunitare şi mediatori sanitari în Regiunea Sud


┌─────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│             │Rural                │Urban                │
│             ├────────┬────────────┼────────┬────────────┤
│Indicatori   │        │Nevoi       │        │Nevoi       │
│             │Situaţia│teoretice   │Situaţia│teoretice   │
│             │în 2014 │conform     │în 2014 │conform     │
│             │        │normativului│        │normativului│
│             │        │naţional    │        │naţional    │
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de     │        │            │        │            │
│comunităţi cu│161     │            │35      │            │
│populaţie    │        │            │        │            │
│marginalizată│        │            │        │            │
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de     │262.260 │            │        │            │
│locuitori    │        │            │36.348  │            │
│marginalizaţi│        │            │        │            │
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de     │        │            │        │            │
│asistente    │        │            │        │            │
│comunitare la│0,8     │+ 601       │9,4     │+ 39        │
│10.000 de    │        │            │        │            │
│locuitori    │        │            │        │            │
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de     │        │            │        │            │
│mediatori    │        │            │        │            │
│sanitari la  │        │            │        │            │
│10.000 de    │0,5     │            │7,2     │            │
│locuitori    │        │+ 61        │        │+ 5         │
│(populaţia   │        │            │        │            │
│rromă        │        │            │        │            │
│estimată la  │        │            │        │            │
│10%)         │        │            │        │            │
└─────────────┴────────┴────────────┴────────┴────────────┘

    Sursa: Analiza datelor de la Institutul Naţional de Sănătate Publică

     Figura 12: Asistente comunitare şi număr de mediatori sanitari din comunităţile rurale (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Analiza datelor de la Institutul Naţional de Sănătate Publică

    3.2.2. Obiective şi activităţi strategice regionale
    a) Formarea unui număr de 25-30 de echipe comunitare integrate în zonele cu concentraţie mare a populaţiei marginalizate. Pentru crearea acestor noi echipe comunitare integrate se va lansa o invitaţie de depunere a cererilor în rândul autorităţilor locale. O primă rundă de cereri se va concentra pe comunele fără medici de familie, iar cea de-a doua se va adresa tuturor localităţilor. Criteriile de stabilire a priorităţilor în selecţia cererilor se vor baza pe:
    - Suport logistic şi financiar pentru costurile operaţionale ale centrelor comunitare integrate, asigurate de autoritatea locală (inclusiv o contribuţie la plata salariilor personalului de îngrijire comunitară);
    – Localităţile incluse în Atlasul Zonelor Rurale Marginalizate şi al Dezvoltării Locale;
    – Localităţi fără medic de familie;
    – Localităţi care au în componenţă cel puţin 3 sate;
    – Asigurarea personalului minim care să asigure funcţionarea centrului;
    – Statut juridic şi stare fizică adecvate ale unităţilor existente;
    – % de populaţie de etnie rromă din totalul populaţiei din zonă;
    – Numărul femeilor aflate la vârsta de reproducere de 15-49 ani;
    – Numărul copiilor cu vârsta între 0 şi 5 ani;
    – Numărul adulţilor cu vârsta minimă de 65 de ani.

    b) Atragerea şi angajarea personalului de îngrijire la nivel de comunitate (asistentă comunitară şi mediator de sănătate unde este cazul) pentru a susţine şi a completa (în special prin vizite pe teren) activitatea medicilor de familie şi a lucra sub supravegherea medicului de familie. Numărul angajaţilor comunitari va creşte cu 20% în perioada 2017-2020. Personalul nou recrutat va fi alocat în primul rând în:
    - Cele 25-30 de echipe comunitare integrate noi;
    – Comunele fără medici de familie (dacă sunt diferite de cele anterior menţionate);
    – Alte localităţi rurale cu un indice de acoperire scăzut din punct de vedere al medicinei de familie.

    3.3. STRATEGIA DE RECONFIGURARE A SPITALELOR
     Reţeaua regională de spitale va fi restructurată astfel încât să răspundă fragmentării şi slabei coordonări. Unităţile cu paturi pentru îngrijire acută se vor concentra exclusiv pe cazurile complexe, în vreme ce îngrijirea de zi, îngrijirea în regim ambulatoriu şi cea pe termen lung vor fi consolidate. Capacitatea de gestionare a cazurilor urgente în spitalele judeţene va fi întărită. Capacitatea de a acorda îngrijiri pe parcursul zilei va fi, de asemenea, îmbunătăţită astfel încât să asigure 12% din totalul internărilor până în 2020.
    3.3.1. Analiza situaţiei actuale şi principalele deficite
     În Regiunea Sud existau în anul 2014 65 de spitale, din care 54 erau de stat. În total 61 de spitale au făcut raportări privind activitatea lor folosind sistemul naţional al clasificării pe grupe de diagnostice. 41 spitale pentru boli acute (deşi au secţii/paturi pentru îngrijire pe termen lung/de recuperare) şi 20 unităţi de îngrijire pe termen lung (Tabelul 11). Dintre acestea:
    - 36 sunt spitale de stat pentru boli acute;
    – 5 sunt clinici private pentru boli acute;
    – 17 sunt unităţi de stat pentru îngrijiri pe termen lung/boli cronice,
    – 3 sunt unităţi private de îngrijiri pe termen lung.

     Tabelul 11: Reţeaua de spitale existentă


┌─────────┬────┬──────┬─────┬───────┬───────┬───────┬───────┬─────┐
│         │Acut│      │     │Spitale│Spitale│Unităţi│Unităţi│     │
│Spitale  │    │Cronic│TOTAL│de stat│private│de stat│private│TOTAL│
│         │    │      │     │de boli│de boli│de boli│de boli│     │
│         │    │      │     │acute  │acute  │cronice│cronice│     │
├─────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────┼───────┼─────┤
│Argeş    │7   │8     │15   │6      │1      │7      │1      │15   │
├─────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────┼───────┼─────┤
│Călăraşi │3   │2     │5    │3      │0      │2      │0      │5    │
├─────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────┼───────┼─────┤
│Dâmboviţa│4   │0     │4    │4      │0      │0      │0      │4    │
├─────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────┼───────┼─────┤
│Giurgiu  │2   │1     │3    │2      │0      │1      │0      │3    │
├─────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────┼───────┼─────┤
│Ialomiţa │4   │0     │4    │4      │0      │0      │0      │4    │
├─────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────┼───────┼─────┤
│Prahova  │16  │7     │23   │12     │4      │5      │2      │23   │
├─────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────┼───────┼─────┤
│Teleorman│5   │2     │7    │5      │0      │2      │0      │7    │
├─────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────┼───────┼─────┤
│Total    │41  │20    │61   │36     │5      │17     │3      │61   │
└─────────┴────┴──────┴─────┴───────┴───────┴───────┴───────┴─────┘

    Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătăţii pentru anul 2015

     Accesul la îngrijirile în spital sunt, în general, mai mici decât în restul ţării. Acest lucru se reflectă, pe de o parte, în densitatea spitalelor (2,1 la 100.000 de locuitori în regiune faţă de 2,4 la 100.000 la nivel naţional) şi în lipsa performanţei înalte - spital de înaltă performanţă, aceasta fiind singura regiune care nu are un spital universitar. Mai mult, distribuţia reţelei de spitale este dezechilibrată la nivelul judeţelor, cu 16 spitale de boli acute în Prahova faţă de două în Giurgiu şi trei în Călăraşi. Spitalele/clinicile private de boli acute sunt concentrate în judeţele Prahova şi Argeş. Doar două judeţe sunt la o distanţă mai mare de Bucureşti (Teleorman şi Argeş), dar toate celelalte au graniţă comună cu Regiunea Bucureşti-Ilfov şi trimit pacienţi în această regiune.
     Rata de ocupare a spitalelor în Regiunea Sud este printre cele mai reduse din ţară. Cea mai mică rată de ocupare este înregistrată în spitalele din Ialomiţa (52%), iar cea mai mare în Prahova (68%) (Figura 13). Durata medie de internare este de 7,7 zile. Numărul de paturi pentru îngrijiri acute este de 3,8 la 1.000 de locuitori.
     Figura 13: Paturi pentru boli acute şi rata de internare pe populaţii (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătăţii pentru anul 2015

     O treime din pacienţii din regiune apelează la serviciile medicale din Bucureşti-Ilfov. Acest lucru este valabil în special pentru judeţele Călăraşi şi Giurgiu: peste 50% din cazurile acute de aici sunt internate în Bucureşti. Argeş şi Prahova sunt cele mai autonome: peste 70% din cazurile acute înregistrate în rândul rezidenţilor de aici sunt internate în judeţ. În schimb, vasta majoritate (97,5%) a episoadelor acute internate în spitalele din Regiunea Sud sunt pacienţi care au domiciliul în regiune. Astfel, Regiunea Sud este cea mai proeminentă din punct de vedere al extrateritorialităţii (în sensul de ieşire) din ţară. Regiunea Sud-Vest este următoarea, cu 16% din rezidenţi internaţi în spitalele din afara regiunii.
     Nu există niciun judeţ în Regiunea Sud care să atragă pacienţii pentru internare cu boli acute din alte judeţe. Spitalele din fiecare judeţ internează pacienţi locali în procente de peste 98%. Din această perspectivă, activitatea spitalicească din Regiunea Sud este una dintre cele mai echilibrate regiuni, lucru ce poate fi explicat prin absenţa unui spital universitar din toate judeţele şi atracţia spitalelor bucureştene.

    3.3.2. Strategia de reconfigurare a spitalelor
     Reţeaua de spitale din regiune va fi raţionalizată şi reconfigurată pentru a asigura eficienţa costurilor şi utilizarea optimă a serviciilor.
    a) Numărul paturilor pentru îngrijirea bolilor acute din regiune va scădea până în 2020-2022, în timp de numărul cazurilor de îngrijire în regim de zi va creşte. Această reducere se bazează pe:
    - Diminuarea numărului de internări în spital de la 19,5 la 100 de locuitori, cât este în prezent, până la 18,0 la 100 de locuitori în 2020;
    – Susţinerea procesului de tranziţie de la îngrijirea intraspitalicească la internarea pentru îngrijire în regim de zi;
    – Ratele de ocupare în spital stabilite la minim 80%;
    – Durata medie a şederii în spital este stabilită la 6 zile anticipând faptul că, datorită dezvoltării unui sistem de asistenţă medicală regional mai integrat, spitalele vor primi, pentru un procent din pacienţii lor, cazuri complexe, care necesită internare mai îndelungată din cauza complexităţii tratamentului.
     Tabelul 12: Proiecţii privind capacităţile de îngrijire a bolilor acute


┌──────────────────┬─────────┬─────────┐
│                  │         │Ţinta    │
│                  │2014     │pentru   │
│                  │         │2020     │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Internări în      │600.542  │419.571  │
│spital            │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Numărul           │         │         │
│internărilor la   │19,5     │18,0     │
│100 de locuitori  │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│% de internări    │Nu e     │         │
│pentru îngrijire  │cazul    │12%      │
│în regim de zi    │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Număr de internări│Nu e     │         │
│pentru îngrijire  │cazul    │51.787   │
│în regim de zi    │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Număr de internări│600.542  │431.558  │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Durata medie de   │7,7      │6,00     │
│internare         │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Numărul zilelor de│2.992.388│2.589.359│
│internare         │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Rata de ocupare   │54,0     │80,0     │
│(%)               │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Numărul paturilor │10.410   │8.868    │
│din spitale       │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Numărul locurilor │Nu e     │         │
│pentru îngrijire  │cazul    │173      │
│în regim de zi    │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Total             │10.410   │9.040    │
└──────────────────┴─────────┴─────────┘


┌───────┬───┬───┬───┬──┬───┬───┬───┬───────────┐
│       │   │   │   │  │   │   │   │Număr total│
│JUDEŢ  │AG │CL │DB │GR│IL │PH │TR │de clinici │
│       │   │   │   │  │   │   │   │ambulatorii│
│       │   │   │   │  │   │   │   │în Regiunea│
│       │   │   │   │  │   │   │   │Sud        │
├───────┼───┼───┼───┼──┼───┼───┼───┼───────────┤
│NR. DE │52 │26 │23 │17│24 │38 │20 │200        │
│CLINICI│   │   │   │  │   │   │   │           │
├───────┼───┼───┼───┼──┼───┼───┼───┼───────────┤
│PONDERE│26%│13%│12%│9%│12%│19%│10%│100%       │
│TOTALĂ │   │   │   │  │   │   │   │           │
└───────┴───┴───┴───┴──┴───┴───┴───┴───────────┘

Sursa: SNSPMPDSB

Tabelul 14: Număr de clinici ambulatorii situate în spitale şi numărul clinicilor ambulatorii private care oferă servicii paraclinice în Regiunea Sud


┌─────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│JUDEŢ            │AG│CL│DB│GR│IL│PH│TR│
├─────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│CLINICI          │  │  │  │  │  │  │  │
│AMBULATORII ÎN   │11│5 │4 │2 │4 │16│5 │
│SPITAL           │  │  │  │  │  │  │  │
├─────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│CLINICI          │  │  │  │  │  │  │  │
│AMBULATORII      │17│9 │9 │3 │3 │19│24│
│PRIVATE          │  │  │  │  │  │  │  │
├─────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│TOTAL            │28│14│13│5 │7 │35│29│
└─────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

    Sursa: SNSPMPDSB

    3.5.2. Obiective strategice regional şi plan de dezvoltare
     Pentru a asigura un acces echitabil la aceste servicii la nivel regional, capacitatea de îngrijire în regim ambulatoriu va fi îmbunătăţită în regiune, cu accent deosebit pe judeţele unde astfel de facilităţi sunt în număr limitat (adică Ialomiţa, Giurgiu şi Dâmboviţa) sau în stare deficitară.
     Printre direcţiile specifice de dezvoltare a ambulatoriilor clinice se numără:
    - Investiţiile în reabilitare şi echipamente, în special în judeţele Ialomiţa, Giurgiu şi Dâmboviţa;
    – Creşterea gradului de acoperire cu medici şi servicii în specialităţile clinice de bază în toate zonele urbane, în special medicină internă şi chirurgie generală, care înregistrează mari deficite în regiune;
    – Suplimentarea numărului de medici specialişti în domeniile clinice care înregistrează deficit mare şi adresabilitate mare în regiune. Priorităţile regionale sunt diabetul, imunologia şi endocrinologia. Printre priorităţile specifice judeţului în ceea ce priveşte specialităţile clinice care necesită îmbunătăţiri se numără:
    – Argeş: diabetul;
    – Călăraşi: gastroenterologie, imunologie, cardiologie, endocrinologie;
    – Dâmboviţa: diabet o Giurgiu: gastroenterologie, endocrinologie;
    – Ialomiţa: gastroenterologie, diabet, endocrinologie;
    – Prahova: diabet, imunologie, endocrinologie;
    – Teleorman: reumatologie, cardiologie.
    – Revizuirea şi reducerea ţintelor normative pentru medici pentru domeniile clinice cu grad redus de adresabilitate (de exemplu chirurgia cardiacă, chirurgia toracică, neurochirurgia) şi pentru care sunt disponibile servicii de îngrijire în regim de zi.

    3.6. DEZVOLTAREA ÎNGRIJIRILOR PE TERMEN LUNG ŞI A CELOR DE RECUPERARE
     Capacitatea de îngrijiri paliative, pe termen lung şi de recuperare este insuficientă în raport cu nevoile estimate şi mult mai mici decât media naţională. Planul propune o creştere a îngrijirilor paliative, de recuperare şi pe termen lung cu 50% (aproximativ 1.800 de paturi) până în 2020. Mare parte din aceste creşteri va fi obţinută prin restructurarea paturilor pentru îngrijiri acute în cadrul procesului de reconfigurare a reţelei regionale de spitale.
    3.6.1. Analiza situaţiei actuale şi principalele deficite
     Capacitatea de îngrijiri pe termen lung este mult mai mică decât în restul ţării şi se concentrează masiv în judeţele Argeş şi Dâmboviţa. Capacitatea de îngrijiri cronice este îndeosebi subdezvoltată în judeţele Ialomiţa şi Teleorman, care au mai puţin de 7 astfel de paturi la 10.000 de locuitori. Îngrijirile de recuperare şi pe termen lung sunt acordate în prezent în 20 spitale, atât în spitale de boli cronice cât şi în secţii dedicate în cadrul spitalelor de boli acute), cu un total de 3.471 de paturi pentru îngrijiri cronice dintr-un total de 14.543 de paturi la nivel regional.
     Cea mai mare frecvenţă a cazurilor de internare cu boli cronice a fost înregistrată în secţiile de recuperare medicală (43% din internări) şi 17% în saloane de boli infecţioase pulmonare (Figura 16). Secţiile de îngrijiri psihiatrice şi cronice concentrau 20% din internări laolaltă. Această distribuţie este corelată doar parţial cu patologia internărilor, unde tuberculoza reprezintă 10% din internările cu boli cronice, fiind cel mai frecvent diagnostic cronic la internare. Explicaţia are legătură cu disponibilitatea secţiilor şi a unităţilor specializate, a căror adresabilitate merge dincolo de Regiunea Sud (de exemplu, spitalele de pneumologie).
     Figura 16: Internările pentru îngrijire pe termen lung în funcţie de categorie (%) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătăţii şi SNSPMPDSB

     Acoperirea serviciilor de îngrijire paliativă a fost foarte limitată şi mult inferioară mediei naţionale. Ca atare, acoperirea la nivel regional a serviciilor de îngrijiri paliative raportată la necesar a fost de numai 14% faţă de 15% cât este media naţională. Serviciile disponibile în judeţele Giurgiu, Teleorman şi Ialomiţa au cea mai mică acoperire (mai puţin de 5% din nevoile estimate), în timp ce acoperirea în judeţul Giurgiu este relativ mai bună (25%) dar tot mai mică decât media naţională.
     Capacitatea de îngrijiri paliative intraspitaliceşti este foarte limitată şi concentrată în judeţele Argeş şi Prahova. Numai două dintre unităţile care ofereau aceste servicii în regiune aveau contract cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate: una în Argeş (Spitalul de Geriatrie şi Boli Cronice "C-tin Bălăceanu Stolnici" Ştefăneşti, nr. = 25 de paturi) şi una în Prahova (Spitalul CFR Ploieşti, nr. = 10 paturi). De asemenea, existau alte trei unităţi private, toate în Prahova, cu un total de 44 de paturi paliative şi trei organizaţii private (câte una în Argeş, Dâmboviţa şi Giurgiu) care nu aveau contract cu CNAS.
     Acoperirea furnizorilor de servicii de îngrijire paliativă/la domiciliu era comparabilă cu media naţională, dar erau distribuite inegal la nivelul judeţelor. Ca atare, media regională a medicilor (4,4 la 100.000 de locuitori) şi a asistentelor (18,4 la 100.000 de locuitori) cu competenţe de îngrijiri la domiciliu depăşea cu puţin mediile naţionale (3,3 şi, respectiv, 14,1 la 100.000 de locuitori). Totuşi, aceşti furnizori erau concentraţi în judeţul Ialomiţa, în vreme ce alte judeţe înregistrau deficite severe. Este de remarcat faptul că judeţul Călăraşi concentrează cea mai mare a activităţii de îngrijiri paliative decontate de CNAS, ceea ce sugerează un grad redus de utilizare a acestor servicii în alte judeţe care au o acoperire mai bună în ceea ce priveşte furnizorii.
     Patologia în îngrijirile paliative era dominată de cazurile oncologice, urmate de Alzheimer şi bolile cardiologice. Totuşi, dat fiind volumul limitat de servicii din regiune, este puţin probabil ca această patologie să fie reprezentativă pentru nevoile populaţiei.

    3.6.2. Planul de dezvoltare strategică regională
     Numărul paturilor pentru îngrijire pe termen lung va fi dezvoltat în regiune după cum urmează:
    - Recuperare: 30 de paturi la 100.000 de locuitori;
    – Îngrijire paliativă: 20 de paturi pentru îngrijire paliativă la 100.000 de locuitori;
    – Gestionarea îngrijirii pe termen lung şi a persoanelor vârstnice: 6 paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani

     Numărul total al locurilor în pat/zi pentru îngrijire pe termen lung din regiune va fi adaptat la aceste ţinte şi va reprezenta un total de aproximativ 5.200 de locuri în pat/zi, adică o creştere de 50% (Tabelul 15). Se va acorda prioritate judeţelor din care capacitatea de acordare a îngrijirilor paliative lipseşte în prezent şi unde există cele mai mici deficite (Giurgiu şi Teleorman).
     Tabelul 15: Număr de paturi de recuperare/ÎTL în viitor în Regiunea Sud


┌──────────┬───────────┬──────────┬─────┐
│          │Recuperare │Paliative │ÎTL  │
├──────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│Argeş     │177        │118       │687  │
├──────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│Călăraşi  │88         │59        │353  │
├──────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│Dâmboviţa │152        │102       │558  │
├──────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│Giurgiu   │83         │55        │339  │
├──────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│Ialomiţa  │78         │52        │309  │
├──────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│Prahova   │219        │146       │885  │
├──────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│Teleorman │102        │68        │535  │
├──────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│Total     │899        │599       │3.667│
└──────────┴───────────┴──────────┴─────┘

    Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătăţii pentru anul 2015

     Acest număr total de paturi va fi dezvoltat atât în instituţiile specializate de îngrijire pe termen lung cât şi în secţiile de ÎTL din spitalele de boli acute. Acolo unde este cazul, consolidarea instituţiilor de ÎTL va fi "sincronizată" cu raţionalizarea spitalelor de boli acute din regiune. O parte din clădirile redundante de îngrijiri a bolilor acute vor fi transformate în unităţi de îngrijire pe termen lung. Următoarele criterii vor fi aplicate în stabilirea priorităţii cu care vor fi dezvoltate unităţile de ÎTL:
    a) Susţinerea şi implicarea autorităţilor locale şi a comunităţii locale;
    b) Dovada că proiectul va facilita reconfigurarea paturilor pentru îngrijirea bolilor acute din zonă, de exemplu va permite externarea mai devreme a pacienţilor cu boli acute;
    c) Îngrijirea paliativă nu este disponibilă în zonă la data curentă.

     Concomitent va fi dezvoltată în fiecare judeţ o reţea de echipe de îngrijiri paliative pentru asistenţă la domiciliu. Pentru regiune va fi elaborat un plan de dezvoltare a resurselor umane pentru ÎTL, care va include şi o separare a activităţilor de formare ce urmează a fi analizate pentru medici, asistente, precum şi pentru personalul de paramedici specializaţi.
     Va fi implementat un sistem de trimitere a pacienţilor, cu protocoale care descriu condiţiile de trimitere către serviciile de îngrijire paliativă de specialitate (gravitatea şi complexitatea cazurilor/problemelor).

    3.7. ASPECTE TRANSVERSALE ŞI CONDIŢII NECESARE
    3.7.1. Implicaţii legate de resursele umane
     Implicaţiile planificării aspectelor de sănătate la nivel regional din punct de vedere al resurselor umane sunt prezentate pe scurt în tabelul de mai jos, pe segmente.
     Tabelul 16: Rezumatul principalelor implicaţii din punct de vedere al resurselor umane


┌────────────┬─────────────────────────┐
│Componentă  │Implicaţii               │
├────────────┼─────────────────────────┤
│Îngrijire   │Numărul medicilor de     │
│primară     │familie va creşte cu 4%  │
│            │până la 6%               │
├────────────┼─────────────────────────┤
│Echipe de   │Numărul angajaţilor din  │
│îngrijire la│serviciile de îngrijire  │
│nivelul     │la nivelul comunităţii va│
│comunităţii │creşte cu 20%            │
├────────────┼─────────────────────────┤
│            │Strategia de             │
│            │reconfigurare are ca     │
│            │obiectiv raţionalizarea  │
│            │numărului de paturi,     │
│            │evitarea duplicării      │
│            │serviciilor nejustificate│
│            │şi reducerea numărului de│
│            │internări. În acest      │
│Sectorul    │context, implicaţiile vor│
│spitalicesc │fi limitate din punct de │
│            │vedere al personalului   │
│            │suplimentar necesar. Pe  │
│            │de altă parte, cum       │
│            │spitalele au deficit de  │
│            │personal în acest moment │
│            │(conform capacităţii lor │
│            │teoretice), strategia de │
│            │restructurare va permite │
│            │reechilibrarea acestei   │
│            │situaţii.                │
├────────────┼─────────────────────────┤
│            │Este imposibil să        │
│            │anticipăm cu exactitate  │
│            │implicaţiile dezvoltării │
│            │acestor facilităţi       │
│            │deoarece necesarul de    │
│            │resurse umane va depinde │
│            │de modelul de guvernanţă/│
│            │finanţare care va fi     │
│            │aplicat; 100% public,    │
│            │100% privat sau          │
│Centre      │parteneriat              │
│ambulatorii │public-privat. Cu toate  │
│de          │acestea, pentru          │
│specialitate│entităţile publice şi    │
│            │cele în parteneriat      │
│            │public-privat, aprobarea │
│            │proiectului se va acorda │
│            │pe baza unei estimări    │
│            │clare a viitoarelor      │
│            │volume de lucru şi a     │
│            │certitudinii că          │
│            │personalul necesar va fi │
│            │disponibil să asigure    │
│            │funcţionarea             │
│            │corespunzătoare a        │
│            │serviciului.             │
├────────────┼─────────────────────────┤
│            │Capacitatea de furnizare │
│            │în regiune a serviciilor │
│            │de îngrijire pe termen   │
│            │lung şi de recuperare va │
│            │fi crescută cu 30% în    │
│Recuperarea │unităţile de ÎTL,        │
│şi          │spitalele de boli acute  │
│îngrijirea  │şi serviciile de         │
│pe termen   │îngrijire la domiciliu.  │
│lung        │Se va elabora un program │
│            │de dezvoltare a          │
│            │resurselor umane la      │
│            │nivelul regiunii pentru a│
│            │rezolva problemele legate│
│            │de ajustările cantitative│
│            │şi calitative necesare.  │
└────────────┴─────────────────────────┘

    3.7.2. Organisme responsabile de implementarea Planului Regional de Servicii de Sănătate şi nivelurile locale
     La nivel central, cele opt Planuri Regionale de Servicii de Sănătate (PRSS) vor fi coordonate de un secretar de stat numit în acest sens. Va fi înfiinţat un Comitet de management cu rolul de a supraveghea evoluţia la nivel naţional a punerii în aplicare a planurilor; Comitetul va fi format din secretari de stat, directorii de departamente relevante din Ministerul Sănătăţii şi reprezentanţi ai Institutului Naţional de Sănătate Publică, ai Şcolii Naţionale pentru Sănătate Publică şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Ministerul Sănătăţii dezvoltă în prezent, cu sprijinul Băncii Mondiale, o structură menită să îmbunătăţească performanţa procesului decizional şi procesul de implementare pentru investiţii în facilităţi sanitare publice. Rolul exact al acestei structuri în gestionarea zilnică a investiţiilor se află în curs de dezvoltare, aceasta urmând să fie integrată, după finalizare, în structura de guvernanţă centrală.
     Figura 17: Organizarea managementului cu titlu ilustrativ (în curs de realizare) (a se vedea imaginea asociată)

     Diferite grupuri de lucru vor fi înfiinţate şi organizate în jurul obiectivelor strategice identificate în cele opt PRSS, inclusiv:
    - Un grup de lucru concentrat pe consolidarea îngrijirilor primate şi la nivel comunităţii (pachet de servicii, plată pe criterii de performanţă etc.);
    – Un grup de lucru concentrat pe restructurarea spitalelor şi tranziţia de la serviciile intraspitaliceşti la cele în regim ambulatoriu.

     La nivel regional:
    - În fiecare judeţ va fi înfiinţat un comitet director judeţean în subordinea consiliului judeţean, format din reprezentanţii autorităţilor judeţene şi locale, ai autorităţilor de sănătate publică judeţene, ai casei judeţene de asigurări de sănătate şi ai asociaţiilor de cadre medicale (în special medici de familie). Comitetul director judeţean va avea în componenţă şi reprezentanţi ai pacienţilor, cu rol consultativ. Acest comitet director va fi însărcinat cu conceperea şi implementarea activităţilor specifice judeţului şi prevăzute în Planul Regional privind Serviciile de Sănătate pentru Regiunea Sud şi cu monitorizarea evoluţiei şi evaluarea impactului punerii în aplicare.
    – Comitetul director regional, format din reprezentanţi ai comitetelor directoare judeţene şi un reprezentant al Ministerului Sănătăţii, va fi responsabil cu conducerea, coordonarea şi monitorizarea punerii în aplicare în ansamblu a PRSS pentru Regiunea Sud, colaborând îndeaproape cu comitetele directoare judeţene. Agenţia pentru Dezvoltare Regională Sud va fi reprezentată în cadrul comitetului director regional cu rol consultativ pentru a asigura coordonarea cu dezvoltările între sectoare şi priorităţile pentru regiune.
    – Pot fi, de asemenea, înfiinţate grupuri de lucru tehnice specifice (conform nevoilor şi priorităţilor din regiune) pentru a susţine activitatea comitetului director regional.

    3.8. STABILIREA PRIORITĂŢILOR ŞI GRAFICUL GANTT
    3.8.1. Priorităţi de investiţii
     Pentru Regiunea Sud, priorităţile de investiţii sunt:


┌──────┬───────────────┬──────────────────┬───────────────┐
│      │               │Valoare           │               │
│Ordine│               │orientativă a     │Surse de       │
│      │Investiţie     │investiţiei       │finanţare      │
│      │               │(milioane de euro)│orientative 14 │
│      │               │                  │               │
├──────┼───────────────┼──────────────────┼───────────────┤
│      │Dezvoltarea    │                  │               │
│      │centrelor de   │Între 2,7 şi 4,2  │CE - POR Banca │
│2     │îngrijire în   │pe centru         │Mondială       │
│      │regim          │                  │               │
│      │ambulatoriu    │                  │               │
├──────┼───────────────┼──────────────────┼───────────────┤
│      │Crearea a 25-30│                  │               │
│      │echipe noi     │                  │               │
│3     │integrate de   │3,5               │CE - POR       │
│      │îngrijire la   │                  │               │
│      │nivelul        │                  │               │
│      │comunităţii    │                  │               │
├──────┼───────────────┼──────────────────┼───────────────┤
│      │Restructurarea,│                  │               │
│      │reabilitarea şi│                  │               │
│      │dotarea cu     │                  │               │
│      │echipamente a  │                  │               │
│      │anumitor       │                  │               │
│      │spitale de boli│                  │               │
│      │acute (secţia  │                  │               │
│4     │de terapie     │Urmează să fie    │CE - POR*15)   │
│      │intensivă şi   │evaluată          │Banca Mondială │
│      │spitale de     │                  │               │
│      │importanţă     │                  │               │
│      │strategică     │                  │               │
│      │pentru reţeaua │                  │               │
│      │de spitale     │                  │               │
│      │regională) şi  │                  │               │
│      │asistenţa de   │                  │               │
│      │urgenţă        │                  │               │
├──────┼───────────────┼──────────────────┼───────────────┤
│      │Restructurarea │                  │               │
│      │şi reabilitarea│                  │               │
│5     │capacităţilor  │                  │Banca Mondială │
│      │de îngrijire pe│57,0              │               │
│      │termen lung,   │                  │               │
│      │paliativă şi de│                  │               │
│      │recuperare     │                  │               │
└──────┴───────────────┴──────────────────┴───────────────┘

    Legendă:
     CE - Comisia Europeană;
     BEI - Banca Europeană de Investiţii;
     POR - Program Operaţional Regional.

──────────
    *15) Pentru unităţile de primiri urgenţe (UPU), analiza este în curs de desfăşurare.
──────────

    3.8.2. Graficul Gantt
     Graficul Gantt al activităţilor prioritizate este prezentat în Figura 18 de mai jos.
     Figura 18. Graficul Gantt pentru investiţiile prioritare propuse


┌─────────────────────┬───────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┐
│                     │                   │2017                   │2018                   │2019                   │2020                   │
│Prioritate/Activitate├───────────────────┼─────┬─────┬─────┬─────┼─────┬─────┬─────┬─────┼─────┬─────┬─────┬─────┼─────┬─────┬─────┬─────┤
│                     │Coordonator        │Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│
│                     │[parteneri]        │1    │2    │3    │4    │1    │2    │3    │4    │1    │2    │3    │4    │1    │2    │3    │4    │
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Restructurarea, reabilitarea şi dotarea cu echipamente în anumite spitale de                                                             │
│boli acute (unitatea de terapie intensivă şi spitale de valoare strategică                                                               │
│pentru reţeaua de spitale regională) şi îngrijirea de urgenţă                                                                            │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│1. Reabilitarea      │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│secţiilor de terapie │MS [BM]            │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│intensivă            │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│2. Consolidarea      │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
│reţelei regionale de │MS [MAI]           │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
│îngrijire de urgenţă │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│3. Restructurarea şi │                   │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│reabilitarea         │MS [CL]            │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│spitalelor de        │                   │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│importanţă strategică│                   │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│4. * Instituirea unui│                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│mecanism în cadrul   │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│Ministerului         │MS [BM]            │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│Sănătăţii care să    │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│analizeze deciziile  │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│de investiţii        │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Restructurarea şi reabilitarea capacităţilor de îngrijire pe termen lung,                                                                │
│îngrijire paliativă şi de recuperare                                                                                                     │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│5. Renovare şi       │                   │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│achiziţie de         │MS [CL, BM]        │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│echipamente          │                   │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│6. * Dezvoltarea unei│                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│viziuni asupra       │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│furnizării           │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│serviciilor de       │MS                 │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│îngrijire pe termen  │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│lung (inclusiv       │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│necesarul de forţă de│                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│muncă)               │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Dezvoltarea centrelor de îngrijire în regim ambulatoriu                                                                                  │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│7. Renovare şi       │                   │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
│achiziţie de         │MS [CL, CE, BM]    │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
│echipamente          │                   │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│8. * Recrutarea      │MS [CL]            │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
│medicilor în zonele  │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
│cu priorităţi clinice│                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│9. * Revizuirea      │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│contractului cadru şi│MS [CNAS]          │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│a tarifelor pentru   │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│îngrijirea în regim  │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│ambulatoriu          │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Crearea a 25-30 echipe noi integrate de îngrijire la nivelul comunităţii                                                                 │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│10. Implicarea       │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│comunităţilor şi a   │MS [CL]            │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│autorităţilor locale │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│11. Recrutarea       │                   │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
│personalului de      │MS [CL]            │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
│îngrijire comunitar  │                   │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│12. Formarea         │MS [CL]            │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
│echipelor comunitare │                   │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│13. * Finalizarea    │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│standardelor privind │MS [MM]            │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│serviciile de        │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│îngrijire la nivelul │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│comunităţii          │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│14. * Identificarea  │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│mecanismelor de      │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│finanţare pentru a   │MS [INSP, CL]      │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│atrage şi a păstra   │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│personalul de        │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│îngrijire la nivel de│                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│comunitate           │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
└─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘

    Notă:
    activităţile scrise cu caractere cursive (notate cu *) se referă la măsuri la nivel naţional pentru a susţine activităţile specific regionale. Legendă: MS - Ministerul Sănătăţii; MM - Ministerul Muncii, Familiei, Protecţiei Sociale şi Persoanelor Vârstnice MAI - Ministerul Afacerilor Interne INSP - Institutul Naţional de Sănătate Publică SNSPMPDSB - Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar - Bucureşti CNAS - Casa Naţională de Asigurări de Sănătate; CL - Consilii locale; CE - Comisia Europeană; BM - Banca Mondială.

    ANEXA 1
Ţinte normative folosite în estimarea deficitelor în serviciile de sănătate
    A. Îngrijire primară
    a) Mediul urban
    a. 1 medic de familie şi 2 asistente angajate cu normă întreagă la 2.000 de locuitori
    b. 1 medic de şcoală, 1 stomatolog şi 2 asistente angajate cu normă întreagă la 4 şcoli

    b) zonele rurale fără grupuri vulnerabile
    a. 1 medic de familie şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 1.000 de locuitori
    b. 1 medic de şcoală, 1 stomatolog şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 4 şcoli

    c) zonele rurale cu grupuri vulnerabile
    a. 1 medic de familie şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 1.000 de locuitori
    b. 1 medic de şcoală, 1 stomatolog şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 4 şcoli
    c. cel puţin un centru de permanenţă

    B. Îngrijire la nivelul comunităţii
    a) Mediul urban
    a. 1 asistentă comunitară şi 1 mediator de sănătate la 500 de locuitori asistaţi

    b) zonele rurale fără grupuri vulnerabile
    a. 1 asistentă comunitară şi 1 mediator de sănătate la 420 de locuitori asistaţi

    c) zonele rurale cu grupuri vulnerabile
    a. 1 asistentă comunitară şi 1 mediator de sănătate la 420 de locuitori asistaţi
    b. 1 asistentă comunitară şi 1 mediator de sănătate la 250 de locuitori asistaţi pentru comunităţile din zone cu acces dificil

     Criterii pentru stabilirea zonelor cu acces dificil:
    - comunităţi rurale cu o densitate a populaţiei mai mică de 50/kmp
    – condiţii geografice
    – altitudine mai mare de 600m sau pantă mai abruptă de 15%
    – Delta Dunării
    – Accesul rutier este dificil pe toată durata anului
    – Numărul de aşezări (în afară de cele care îndeplinesc criteriile de mai sus) aflate la o distanţă mai mare de 50km de cel mai apropiat centru de ambulanţă
    – Numărul de aşezări (în afară de cele care îndeplinesc criteriile de mai sus) aflate la o distanţă mai mare de 150km de cea mai apropiată unitate medicală cu paturi

    C. Îngrijire în regim ambulatoriu
    - 1 medic specialist angajat cu normă întreagă şi 1 asistentă angajată*16) cu normă întreagă pentru fiecare specialitate clinică ambulatorie de bază la 10.000 de locuitori
──────────
    *16) Medicină internă, pediatrie, obstetrică-ginecologie şi chirurgie generală
──────────

    – 1 medic specialist angajat cu normă întreagă şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă pentru toate celelalte specialităţi clinice la 50.000 de locuitori
    – 1 medic laborant angajat cu normă întreagă şi 2 asistenţi laboranţi angajaţi cu normă întreagă la 10.000 de locuitori
    – 1 medic radiolog angajat cu normă întreagă şi 1 asistent radiolog angajat cu normă întreagă la 10.000 de locuitori
    – 1 medic de recuperare şi 2 asistente de recuperare angajate cu normă întreagă la 5.000 de locuitori
    – 1 fizioterapeut, 1 psihoterapeut şi 1 logoped la 10.000 de locuitori
    – echipamente medicale (date provizorii până la realizarea analizelor detaliate pe baza volumului de lucru)
    – 1 computer tomograf la 200.000 de locuitori
    – 1 aparat de rezonanţă magnetică la 250.000 de locuitori
    – 1 ecograf la 10.000 de locuitori

    D. Îngrijire paliativă
    - Recuperare: 30 de paturi la 100.000 de locuitori;
    – Îngrijire paliativă: 20 de paturi pentru îngrijire paliativă la 100.000 de locuitori;
    – Gestionarea îngrijirii pe termen lung şi a persoanelor vârstnice: 6 paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta de cel puţin 65 de ani
    – 1 medic angajat cu normă întreagă şi 2 asistente angajate cu normă întreagă la 40 de pacienţi curenţi
    – 1 echipă de îngrijire la domiciliu la 20 000 de locuitori

    ANEXA 2
Lista localităţilor din regiunea Sud fără medici de familie (date din 2014)


┌─────────┬──────┬─────────────────────┐
│         │Număr │Denumirile comunelor │
│Judeţ    │de    │                     │
│         │comune│                     │
├─────────┼──────┼─────────────────────┤
│Argeş    │0     │-                    │
├─────────┼──────┼─────────────────────┤
│Călăraşi │1     │Nana                 │
├─────────┼──────┼─────────────────────┤
│Dâmboviţa│1     │Vulcana-Pandele      │
├─────────┼──────┼─────────────────────┤
│Giurgiu  │3     │Cosoba, Răsuceni,    │
│         │      │Schitu               │
├─────────┼──────┼─────────────────────┤
│         │      │Bărbuleşti,          │
│Ialomiţa │7     │Borăneşti, Brazii,   │
│         │      │Bueşti, Colelia,     │
│         │      │Drăgoeşti, Sărăţeni  │
├─────────┼──────┼─────────────────────┤
│Prahova  │1     │Talea                │
├─────────┼──────┼─────────────────────┤
│         │      │Beciu, Beuca,        │
│Teleorman│6     │Bujoreni, Purani,    │
│         │      │Siliştea,            │
│         │      │Siliştea-Gumeşti     │
└─────────┴──────┴─────────────────────┘

VI. Plan regional privind serviciile de sănătate Regiunea Sud-Est
ABREVIERI


     BR        - Judeţul Brăila
     BZ        - Judeţul Buzău
     CMI       - Cabinet Medical Individual
     CNAS      - Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
     CNSISP    - Centrul Naţional de Statistică şi Informatică în Sănătate Publică
     CT        - Judeţul Constanţa
     ORL       - Oto-rino-laringologie
     UE        - Uniunea Europeană
     MF        - Medic de familie
     PIB       - Produs intern brut
     GL        - Judeţul Galaţi
     MG        - Medic generalist
     ISP       - Plan Strategic Instituţional
     ÎTL       - Îngrijire pe termen lung
     MS        - Ministerul Sănătăţii
     INSP      - Institutul Naţional de Sănătate Publică
     SNSPMPDSB - Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare
                 în Domeniul Sanitar - Bucureşti
     OCDE      - Organizaţia pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică
     AMP       - Asistenţă medicală primară
     PRSS      - Plan regional privind serviciile de sănătate
     RSM       - Rata standardizată a mortalităţii
     TL        - Judeţul Tulcea
     VN        - Judeţul Vrancea
     OMS       - Organizaţia Mondială a Sănătăţii

    CAP. 1
    CONTEXTUL GENERAL, OBIECTIVELE ŞI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE
    1. INTRODUCERE
    1.1. OBIECTIVELE ŞI SFERA DE APLICARE ALE PLANULUI REGIONAL DE SĂNĂTATE
     Obiectivul celor opt Planuri Regionale privind Serviciile de Sănătate (PRSS) este acela de a asigura o distribuţie corectă şi eficientă a serviciilor medicale în regim ambulator şi intraspitalicesc la nivelul întregii ţări, cu o răspândire adecvată la nivelul unităţilor de îngrijire primară, secundară, terţă şi pe termen lung. Planurile susţin restructurarea reţelei actuale de unităţi şi servicii, ţinând cont de nevoile de îngrijiri medicale ale populaţiei, de tranziţia demografică şi epidemiologică, de oportunităţile oferite de disponibilitatea procedurilor de diagnostic şi tratament mai puţin invazive şi de trecerea obligatorie de la un sistem centrat pe spital la o abordare concentrată pe pacient, pentru a atinge următoare obiective:
    - Îmbunătăţirea accesului populaţiei la serviciile medicale şi creşterea, în acelaşi timp, a nivelului de echitate în prestarea serviciilor;
    – Reducerea discrepanţelor regionale şi judeţene în ceea ce priveşte îngrijirea primară şi serviciile din spitale existente;
    – Creşterea nivelului de eficacitate, eficienţă, productivitate şi eficienţă a costurilor în prestarea serviciilor;
    – Asigurarea calităţii şi a siguranţei în acordarea serviciilor medicale;
    – Dezvoltarea coordonării şi a complementarităţii la nivelul diferiţilor furnizori de servicii medicale şi cu sectorul social; şi
    – Promovarea modelelor alternative pentru prestarea serviciilor din spitale (clinică cu practică de zi, îngrijire în regim ambulatoriu, chirurgie de zi şi servicii ambulatorii).

     Cele opt PRSS prezintă o viziune pe termen mediu/lung şi o strategie operaţională pentru o reţea regională de servicii de asistenţă medicală eficientă, sustenabilă şi echitabilă şi servesc drept documente conceptuale cheie în direcţionarea viitoarelor investiţii în infrastructură şi echipamente. De asemenea, acestea constituie fundaţia pentru nivelul de detaliu la care se vor elabora planurile generale regionale.

    1.2. METODOLOGIE
     Metodologia utilizată pentru elaborarea celor opt planuri regionale privind serviciile de sănătate are la bază următoarele trei piloane:
    1.2.1. Analiza contextului actual la nivel macro şi nivel micro
    - La nivel macro: Analiza cuprinzătoare a orientărilor şi a prevederilor strategice naţionale pe care le conţine Strategia Naţională de Sănătate pentru a asigura integrarea planurilor regionale privind serviciile de sănătate în contextul strategic mai larg;
    – La nivel micro: Colectarea, compilarea şi analiza datelor la nivel regional (de judeţ şi de unităţi medicale).

    1.2.2. Elaborarea standardelor de planificare
     Elaborarea celor opt PRSS a presupus elaborarea unor standarde de planificare adecvate care să ghideze dezvoltarea viitoare a reţelelor regionale de asistenţă medicală în funcţie de resursele umane şi financiare existente (vezi Capitolul 2). Descrierea exactă a acestor parametri de planificare porneşte de la compararea nivelurilor şi a indicatorilor actuali cu ţintele normative naţionale şi cu standardele de referinţă europene/internaţionale. Nivelurile europene/internaţionale au fost stabilite cu ajutorul Bazei de date Sănătate pentru Toţi a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) şi al Indicatorilor Organizaţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică (OCDE) (Sănătatea pe scurt 2015 "Health at a Glance 2015"). Au fost anticipate modificări în tiparele de rezultate ca urmare a creşterii estimate a cererii de servicii pentru afecţiunile legate de vârstă şi gestionarea afecţiunilor cronice.
     Cu toate acestea, este important să subliniem faptul că standardele de planificare nu au fost folosite într-o manieră strictă, aritmetică. Pentru fiecare regiune a fost creat un mod de evaluare adaptat, ţinând cont de caracteristicile specifice din punct de vedere al condiţiilor geografice şi al accesibilităţii fizice, structura în funcţie de vârstă şi starea de sănătate a populaţiei, precum şi de contextul socio-economic.
     Cele opt PRSS au fost elaborate sub coordonarea Ministerului Sănătăţii în parteneriat cu Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar - Bucureşti (SNSPMPDSB) şi cu Institutul Naţional de Sănătate Publică (INSP). Planurile sunt întocmite cu referire la şi sunt aliniate cu alte strategii sectoriale relevante pentru acordarea serviciilor de asistenţă medicală şi pentru sănătatea populaţiei.

    1.2.3. Redactarea PRSS pentru fiecare regiune
     Aplicarea standardelor de planificare la populaţia fiecărei regiuni constituie primul pas în estimarea nevoilor de furnizare a serviciilor la nivel local. Analiza diferenţelor dintre componentele/straturile majore ale sistemului regional de asistenţă medicală a impus direcţia pe care procesul de restructurare trebuie să o urmeze în fiecare regiune. Recomandările privind modul în care se poate ajunge de la situaţia actuală la schema avută în vedere sunt expuse pentru fiecare regiune împreună cu o foaie de parcurs care descrie procesul de implementare, etapele principale şi calendarul (vezi Capitolul 3).

    2. CONTEXTUL NAŢIONAL STRATEGIC ŞI SOCIO-ECONOMIC
    2.1. ZONE GEOGRAFICE ŞI ADMINISTRATIVE
     România este împărţită în 41 de judeţe şi municipiul Bucureşti. Fiecare judeţ este administrat de un consiliu judeţean, care răspunde de afacerile locale precum şi de administrarea afacerilor naţionale la nivel judeţean.
     În anul 1998, au fost stabilite în România opt regiuni de dezvoltare cu scopul de a coordona mai bine dezvoltarea regională pe măsură ce ţara avansa în procesul de integrare în Uniunea Europeană (1 ianuarie 2007). Scopul acestora este de a servi ca structuri pentru alocarea fondurilor Uniunii Europene pentru dezvoltare regională, precum şi pentru colectarea datelor statistice regionale. Aceste regiuni de dezvoltare nu sunt entităţi teritorial-administrative şi nu au caracter juridic; ele sunt rezultatul unui acord între consiliile judeţene şi consiliile locale.
     Fiecare regiune este formată din patru până la şapte judeţe şi are între 1,9 milioane şi 3,7 milioane de locuitori (Tabelul 1), cu excepţia regiunii Bucureşti - Ilfov, care are caracteristici specifice. Cele opt euro-regiuni constituie teritoriul folosit în procesul de reconfigurare şi planificare a serviciilor de sănătate.
     Tabelul 1: Caracteristicile pe scurt ale celor opt regiuni de dezvoltare


┌───────────────┬─────────┬─────────┬──────────┬───────────┐
│               │         │         │          │Centrul    │
│Regiune de     │Suprafaţa│Număr de │Populaţie │urban cel  │
│dezvoltare     │(kmp)    │judeţe   │(2011)    │mai populat│
│               │         │         │          │(populaţie)│
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Nord-Vest      │34.159   │6        │2.600.132 │Cluj-Napoca│
│               │         │         │          │(411.379)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Centru         │34.082   │6        │2.360.805 │Braşov     │
│               │         │         │          │(369.896)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Nord-Est       │36.85    │6        │3.302.217 │Iaşi       │
│               │         │         │          │(382.484)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Sud-Est        │35.762   │6        │2.545.923 │Constanţa  │
│               │         │         │          │(425.916)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Sud-Muntenia   │34.489   │7        │3.136.446 │Ploieşti   │
│               │         │         │          │(276.279)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Bucureşti-Ilfov│         │1 +      │2.272.163 │Bucureşti  │
│               │1.811    │Bucureşti│          │(2.272.163)│
│               │         │         │          │           │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Sud-Vest       │29.212   │5        │2.075.642 │Craiova    │
│Oltenia        │         │         │          │(356.544)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Vest           │32.028   │4        │1.828.313 │Timişoara  │
│               │         │         │          │(384.809)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│TOTAL          │238.391  │41 +     │20.121.641│           │
│               │         │Bucureşti│          │           │
└───────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴───────────┘


┌─────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┐
│         │1990  │1995  │2000  │2005  │2010  │2015  │2020  │2025  │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│Populaţie│23.489│22.965│22.128│21.408│20.299│19.511│18.848│18.229│
│totală   │      │      │      │      │      │      │      │      │
│(mii)    │      │      │      │      │      │      │      │      │
└─────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┘

    Sursa: Naţiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice şi Sociale, Divizia Populaţie (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populaţiei mondiale, date adaptate obţinute de pe website.

     Figura 1: Rata de creştere a populaţiei (%) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Naţiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice şi Sociale, Divizia Populaţie (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populaţiei mondiale, date adaptate obţinute de pe website.

     Speranţa de viaţă la naştere este mai mică decât media europeană, atât pentru bărbaţi (71,2 ani faţă de 77,7 ani în UE27) cât şi pentru femei (78,3 faţă de 83,3 în UE27). Populaţia cu vârsta minimă de 65 de ani reprezintă în prezent 17,3% din totalul populaţiei şi se estimează că va ajunge la 21,5% până în 2025. Pe de altă parte, populaţia cu vârsta între 0 şi 14 ani este în scădere şi ar trebui să reprezinte 14,1% din totalul populaţiei în anul 2025, comparativ cu 23,7% cât era în 1990 (Tabelul 3).
     Tabelul 3: Populaţia pe grupe de vârstă în România în perioada 1990-2025


┌──────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┐
│Grupa │    │    │    │    │    │    │    │    │
│de    │1990│1995│2000│2005│2010│2015│2020│2025│
│vârstă│    │    │    │    │    │    │    │    │
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│0-14  │23,7│20,8│18,5│15,9│15,8│15,5│15,0│14,1│
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│15-24 │16,7│16,8│16,2│15,4│12,6│10,5│10,7│11,1│
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│25-64 │49,2│50,3│51,6│53,5│55,8│56,7│54,7│53,3│
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│65+   │10,4│12,1│13,6│15,2│15,8│17,3│19,6│21,5│
└──────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

    Sursa: Naţiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice şi Sociale, Divizia Populaţie (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populaţiei mondiale, date adaptate obţinute de pe website.

     Aceste tendinţe demografice au un impact profund asupra viitoarelor nevoi medicale ale populaţiei române şi impun necesitatea schimbării modelului de îngrijire.

    2.3. STATUTUL SOCIO-ECONOMIC
     România rămâne una dintre cele mai sărace ţări din Uniunea Europeană, cu un produs intern brut (PIB) de 8.560 USD pe cap de locuitor în anul 2012, similar cu al ţărilor din Balcanii de Vest şi mai mic decât al Turciei. De la aderarea la Uniunea Europeană, creşterea economică a contribuit semnificativ la scăderea gradului de sărăcie, însă aproape o treime din români încă trăiesc în sărăcie. Rata de sărăcie absolută - stabilită pe baza pragului de sărăcie regional în Europa şi Asia Centrală de 5 USD pe persoană pe zi (paritatea puterii de cumpărare a dolarului american în 2005 - PPC USD 2005) a scăzut de la 44% cât era în 2006 până la 33% în 2008. Scăderea semnificativă a sărăciei absolute în această perioadă s-a observat atât în zonele rurale (de la 60% la 47%) cât şi în zonele urbane (de la 24% la 17%). De asemenea, s-a înregistrat un progres şi în ceea ce priveşte indicatorii UE de sărăcie şi excluziune socială. În ciuda acestor reuşite, România are unul dintre cele mai ridicate niveluri de sărăcie din Uniunea Europeană, mai mare decât unele ţări vecine ale sale care au rămas în afara UE*1).
──────────
    *1) Sursa: Banca Mondială - Strategia de parteneriat de ţară pentru România pe perioada 2014-2017 (aprilie 2014)
──────────

    2.4. CONTEXTUL EPIDEMIOLOGIC ŞI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLILOR*2)
──────────
    *2) Surse: Planul strategic instituţional al Ministerului Sănătăţii 2015-2018 (în curs de revizuire) şi Documentul de evaluare al Băncii Mondiale privind proiectul de reformă în sectorul sănătăţii - martie 2014
──────────
    Rata mortalităţii infantile şi-a menţinut tendinţa de scădere până la un minim de 9 decese la mia de nou-născuţi vii în 2012, în special din cauza scăderii mortalităţii post-neonatale, însă rămâne cea mai mare în rândul celor 27 de state membre ale UE şi de 2,4 ori mai mare decât media europeană (circa 4 la mie în 2011). Riscul de deces este mai mare în zonele rurale (>50%) comparativ cu zonele urbane şi variază de la un judeţ la altul, cele mai mari fiind în judeţul Tulcea, de 15,2 la mie, şi în judeţul Mehedinţi, 16,1 la mie. Decesul în rândul nou-născuţilor survine cu precădere în prima lună de viaţă (57%). Un procent semnificativ din decesele înregistrate în rândul copiilor cu vârsta sub 1 an survine la domiciliu. Cele mai frecvente cauze ale decesului la nou-născuţi sunt afecţiuni perinatale (34%), urmate de boli respiratorii (29%) şi patologii congenitale (25%). Rata mortalităţii la copiii cu vârsta sub cinci ani este, de asemenea, cea mai mare în rândul statelor membre UE (11,7 la mie de nou-născuţi, 2010). Cu o rată a mortalităţii materne de 25,5 decese la 100.000 de copii născuţi vii în 2011, riscul de deces matern la naştere a fost de circa 5 ori mai mare în România comparativ cu UE.
     Povara bolii în România s-a modificat de la un model dominat de sănătatea mamei şi a copilului şi de bolile transmisibile la una în care predomină bolile cronice şi netransmisibile. Bolile cardiovasculare şi cancerul sunt cauzele de deces cel mai frecvent înregistrate, cu procente de 57% şi, respectiv 20% din totalul deceselor. Bolile infecţioase reprezintă numai 1% din numărul deceselor.
     România are una dintre cele mai mari rate de deces standardizate (RDS) din cauza bolilor cardiovasculare la persoanele cu vârsta între 0 şi 64 de ani din UE (108,9 la 100.000 adică de două ori mai mult decât rata UE de 43,8 la 100.000), cea mai mare RDS din cauze legate de fumat (428 la 100.000) şi cea mai mare RDS din cauza cancerului de col uterin la femeile cu vârsta între 0 şi 64 de ani, de patru ori mai mare decât media Uniunii Europene.

    3. STRUCTURA, ORGANIZAREA ŞI GESTIONAREA SISTEMULUI DE SĂNĂTATE
     Infrastructura de sănătate a României şi sistemul său de furnizare a serviciilor nu au fost adaptate la tehnologiile moderne şi nu satisfac nevoile medicale ale populaţiei. Capacitatea de îngrijire primară este insuficient utilizată şi distribuită neunitar. Majoritatea serviciilor sunt prestate în spitale. Deşi unele spitale au fost modernizate iar serviciile de urgenţă au fost dezvoltate, continuă să existe discrepanţe semnificative la nivelul în ceea ce priveşte furnizarea serviciilor. Finanţarea serviciilor de asistenţă medicală (sub forma unei cote din PIB) se situează printre cele mai mici din regiunea Uniunii Europene, iar cheltuielile cele mai mari se înregistrează cu îngrijirea în spitale. Există un deficit acut de medici şi asistente medicale, în special în sectorul spitalicesc.
    3.1. FURNIZAREA SERVICIILOR
    3.1.1. Îngrijire primară
     Conform normelor naţionale, numărul minim de pacienţi înscrişi de care un medic de familie (MF) are nevoie pentru a încheia un contract cu fondul judeţean de asigurări de sănătate este de 800 în zonele urbane, numărul maxim fiind de 1.800 pacienţi pe medic de familie/medic generalist la nivel naţional. În cazuri excepţionale, această limită este scăzută pentru zonele rurale pentru a permite cabinetelor medicale de familie să funcţioneze în satele cu o populaţie mai mică de 1.000 de locuitori.
     Furnizorii de servicii de îngrijire primară au un procent mai mic de cazuri decât cel estimat, iar mecanismul actual de plată a furnizorului amplifică această problemă. Chiar dacă accesul fizic la serviciile medicale nu este neapărat o problemă, accesul la servicii medicale de calitate este profund neunitar. Prezentările în regim ambulator pe persoană în România sunt cu 34% mai mici decât în UE15.
     Un studiu realizat de Oxford Policy Management în 2012 a subliniat faptul că infrastructura fizică pentru unităţile de îngrijire primară este adesea perimată şi poate afecta serios calitatea serviciilor*3).
──────────
    *3) Oxford Policy Management - TA pentru Unitatea de Management al Proiectelor pentru elaborarea unei strategii privind îngrijirea primară - februarie 2012
──────────

    3.1.2. Îngrijire secundară şi terţiară
     În prezent, majoritatea serviciilor medicale sunt furnizate direct în spital. Sectorul spitalicesc este hipertrofiat, în timp ce serviciile la nivel de comunitate sunt subdimensionate din punct de vedere al capacităţii şi al sferei de aplicare a serviciilor comparativ cu cele necesare (de exemplu, serviciile pentru asigurarea sănătăţii mamei şi a copilului, servicii de îngrijire la domiciliu pentru pacienţii dependenţi, servicii de monitorizare a pacienţilor cu diabet etc.).
     Apelarea tot mai frecventă la serviciile spitaliceşti este atribuită capacităţii reduse a sectorului extraspitalicesc şi, în principal, faptului că unităţile de îngrijire primară nu îşi îndeplinesc rolul de "triere". Nivelurile scăzute ale unor indicatori cheie de eficienţă a programelor de sănătate publică pot fi atribuite faptului că îngrijirea primară nu îşi îndeplineşte rolul de vector al intervenţiilor în sănătatea publică şi de medicină de prevenţie.
     În jur de 75% din cazurile de spitalizare nu au bilet de trimitere de la medicul de familie şi circa 50% din pacienţii internaţi sunt consultaţi în secţia de urgenţă, indiferent de motivul internării*4). De asemenea, datele pe grupe de diagnostice indică în mod constant faptul că un procent semnificativ de pacienţi internaţi au diagnostice care pot fi tratate în regim ambulatoriu şi/sau de medicul de familie (de exemplu, hipertensiunea arterială, astmul, diabetul fără complicaţii, otita la copii etc.). În medie, 7% din internări pot fi evitate, hipertensiunea primară şi cardiomiopatia hipertensivă cu insuficienţă cardiacă congestivă reprezentând peste 25% din diagnosticele ce nu necesită internare*5). Din punct de vedere geografic, ratele mari de spitalizări evitabile sunt corelate cu mortalitatea ridicată şi densitatea redusă a unităţilor de îngrijire primară.
──────────
    *4) Banca Mondială (2011). România - Analiză funcţională: sectorul sanitar.
     *5) Ceuta M, Scintee SG, Dosius M, Mototolea C, Vlădescu C (2013) Geographical Distribution of Avoidable Hospital Conditions in România. ECOSMART - Environment at Crossroads: Smart Approaches for a Sustainable Development, 32: 318-326.
──────────

    Reţeaua de spitale din România este mare şi fragmentată. În anul 2014, existau 527 de spitale (conform datelor de la Institutul Naţional de Statistică), din care 484 au făcut raportări privind activitatea lor folosind sistemul clasificării pe grupe de diagnostice. Din aceste 848 de spitale, 354 erau de stat. Din anul 2010, majoritatea spitalelor au fost descentralizate şi plasate în subordinea administraţiei publice locale, cu excepţia câtorva spitale de nivel secundar şi terţiar care au rămas în subordinea Ministerului Sănătăţii. Spitalele variază ca dimensiune, de la spitale universitare mari care oferă cele mai complexe servicii terţiare până la spitale mici care au una, două sau trei specialităţi de bază. Există, de asemenea, o serie largă de diferenţe în ceea ce priveşte echipamentul, capacitatea de rezolvare a cazurilor complexe şi distribuţia lor geografică. Tipurile de servicii furnizate în spitalele mici se limitează la tratarea pacienţilor cu diagnostice necomplicate, cum ar fi infecţiile uşoare ale căilor respiratorii superioare, pentru care se efectuează numai o gamă redusă de proceduri medicale. Unele spitale universitare (precum cele din oraşele Cluj şi Iaşi) funcţionează în mai multe clădiri (până la 25 - 30 de clădiri/spitale), cu distanţe de câţiva kilometri între secţiile aceluiaşi spital. Acest lucru subminează în mod semnificativ calitatea actului medical, creşte costurile şi utilizează ineficient resursele.
     Coordonarea îngrijirii este deficitară iar reţelele de trimitere oficială a pacienţilor lipsesc. După cum s-a observat mai sus, medicii primari fac mai puţin decât ar putea şi trimit la spitale pacienţi care ar putea fi trataţi la nivel primar. În plus, rolurile şi funcţiilor pe care le are fiecare spital nu sunt definite în mod oficial, ceea ce conduce la duplicarea serviciilor, la lipsuri în îngrijire şi la cheltuieli ineficiente cu sănătatea.

    3.1.3. Discrepanţe regionale - Inechităţi la nivel urban şi rural
     Analiza gradului de echitate a sistemului de sănătate arată inechităţi legate de acoperirea serviciilor medicale din punct de vedere al mediului urban/rural, al teritoriului (la nivel de regiuni şi judeţe) şi, de asemenea, la nivelul unor anumite grupuri vulnerabile (de ex. cele de etnie rromă). Există o diferenţă semnificativă între gradul de acoperire urbană şi cea rurală, în favoarea celor urbane (94,1 acoperire în zonele urbane comparativ cu doar 74,6% în zonele rurale). La nivel naţional, densitatea medicilor de familie este de 0,5/1.000 de locuitori în zonele rurale comparativ cu 0,73/1.000 de locuitori în zonele urbane, restul de furnizori de servicii medicale lipsind din mediul rural.
     Inechităţile teritoriale şi între mediul urban şi cel rural sunt reflectate în indicatorii de sănătate. Mortalitatea infantilă (0-1 an), un barometru sensibil al inechităţii în starea de sănătate, înregistrează diferenţe geografice importante (între judeţe/regiuni şi medii); există o diferenţă de trei ori între cele mai mici valori (6 şi 6,5 decese la 1.000 de nou-născuţi vii, înregistrate în Bucureşti şi Cluj) şi cele mai mari valori (16 şi 19,4 decese la 1.000 de nou-născuţi vii, înregistrate în Mehedinţi şi Sălaj). Mortalitatea infantilă este semnificativ mai mică în mediul urban şi la nivel naţional (7,7 la 1.000) decât în mediul rural (12,3 la 1.000 de nou-născuţi vii). În unele judeţe (Cluj, Buzău, Dolj, Constanţa, Sălaj şi Vrancea) mortalitatea infantilă în zonele rurale este de două până la trei ori mai mare decât în zonele urbane. Peste 80% din decesele infantile survenite la domiciliu şi în primele 24 de ore de la internare se produc în rândul copiilor din mediul rural. Diferenţe geografice semnificative se întâlnesc şi în ceea ce priveşte malnutriţia protein-calorică la copiii cu vârsta între 0-2 ani, cu variaţii ale indicilor raportaţi între 0% în judeţul Timiş şi 8,2% în judeţul Mehedinţi.

    3.2. FINANŢAREA ŞI CHELTUIELILE CU SĂNĂTATEA
     Majoritatea comparaţiilor indică faptul că România cheltuie cu sănătatea mai puţin decât alte ţări similare. Conform cifrelor oficiale, România cheltuie puţin sub 6% din PIB cu serviciile medicale (publice şi private) comparativ cu media europeană de 8,5% şi cu media de 9,8% a Uniunii Europene (toate statele membre).
     Acoperirea populaţiei de către sistemul de asigurări de sănătate a fluctuat, după cum arată evoluţia cotei de asiguraţi/persoane care primesc pachete de servicii medicale incluse pe listele medicilor de familie (Raportul anual al CNAS, 2012); o creştere de la 87,8% în 2008 la 95,9% în 2010 - în urma introducerii pachetelor medicale minime şi opţionale - şi apoi o scădere până la 85,3% în 2012. Conform raportului EHCI 2013, România se situează pe penultimul loc în Europa în ceea ce priveşte indicele de consum al serviciilor medicale, legat de nivelul de alocare financiară pentru sănătate pentru fiecare persoană.
     Investigarea modului de alocare a resurselor în cadrul sistemului indică un model relativ constant de alocare a resurselor financiare între segmentele sistemului de sănătate, cea mai mare parte fiind direcţionată către spitale şi doar un mic procent către îngrijirea extraspitalicească. În anul 2010, spitalele au consumat peste 50% din bugetul de sănătate publică, în timp ce îngrijirea primară a primit mai puţin de 7%, iar îngrijirea pe termen lung a beneficiat de o alocare neglijabilă.
     Sistemul actual de plată pentru medicii primari îi încurajează pe aceştia să crească numărul pacienţilor înregistraţi cât mai mult însă nu şi să le ofere un pachet de complet de servicii de îngrijiri primare şi preventive. De asemenea, sistemul de plată nu penalizează trimiterile către medicii specialişti din spital sau prescrierile farmaceutice costisitoare. Drept urmare, furnizorii de îngrijiri primare contribuie la suprasolicitarea spitalelor şi la prescrierea excesivă de medicamente.

    3.3. RESURSELE UMANE PENTRU SECTORUL SANITAR
     În 2014, România avea în jur de 55.000 de medici, circa 116.000 de asistente, circa 130.000 de alţi angajaţi medicali şi în jur de 61.000 de angajaţi ai personalului medical auxiliar. Majoritatea erau angajaţi în sistemul public de sănătate.
     Conform datelor OCDE, densitatea personalului medical (personal medical la 1.000 de locuitori) în România este printre cele mai mici din Europa: în 2012, România avea 2,5 medici/1.000 de locuitori şi 5,8 asistente/1.000 de locuitori, comparativ cu o medie a Uniunii Europene de 3,4 medici/1.000 de locuitori şi 8 asistente/1.000 de locuitori. În plus, aceste cadre medicale sunt răspândite inegal atât din punct de vedere geografic cât şi din punct de vedere al specialităţilor medicale.
     Lipsa personalului medical este şi mai mult exacerbată de un exod acut al medicilor, un număr mare de medici emigrând în special în Europa Occidentală. Deşi nu există date exacte despre emigraţia medicală, Ministerul Sănătăţii a emis în perioada 2007-2013 peste 43.000 de certificatele de conformitate, ceea ce arată niveluri semnificative ale intenţiei de emigrare. Acest lucru este confirmat de datele statistice din ţările de destinaţie: medicii formaţi în România se situează pe primele locuri în statisticile privind personalul medical din Germania, Regatul Unit al Marii Britanii, Franţa şi Belgia. Atât factorii de respingere cât şi factorii de atracţie sunt relevanţi în decizia unui cadru medical de a părăsi ţara; un factor de respingere constă, fără îndoială, în starea precară a infrastructurii medicale din România şi impactul aferent asupra capacităţii medicului de a-şi practica meseria şi de a acorda o îngrijire corespunzătoare pacienţilor săi.

    3.4. INFRASTRUCTURA
     Sectorul sanitar are la bază o infrastructură care a fost concepută în urmă cu 50-60 de ani, când nevoia de servicii medicale era diferită de realitatea zilelor noastre. Reţeaua de spitale este adesea fragmentată (multe spitale sunt formate din mai multe pavilioane care uneori sunt situate la distanţă unul de celălalt, ceea ce necesită transferul între secţiile aceluiaşi spital cu ambulanţa); sunt folosite clădiri vechi (unele au chiar peste 100 de ani) care nu permit integrarea optimă a circuitelor intraspitaliceşti şi creează dificultăţi în adoptarea de noi tehnologii din cauza limitărilor fizice inerente ale clădirilor. Mai mult, unele nu dispun de facilităţi adecvate de acces fizic (de exemplu, pentru persoanele cu dizabilităţi). Prin urmare, adaptarea infrastructurii la nevoia de servicii medicale actuală (boli netransmisibile, acumularea problemelor de sănătate, complexe de comorbiditate, existenţa tehnologiilor complexe etc.) este în multe cazuri imposibilă sau mult mai costisitoare decât construirea unor clădiri noi pentru a consolida activităţile în anumite spitale. De asemenea, cu precădere în spitalele vechi, cu circuite deficitare, controlul infecţiilor nosocomiale este inadecvat, ceea ce are un efect negativ asupra siguranţei pacientului şi care atrage cheltuieli ce pot fi evitate. Furnizarea echipamentului necesar este încă departe de standardele din ţările europene avansate şi, deseori, distribuţia teritorială şi utilizarea echipamentelor medicale în unităţile de stat nu sunt cunoscute. Există dovezi despre variaţii semnificative la nivelul unităţilor medicale şi al regiunilor geografice şi că distribuţia acestora nu reflectă nevoile medicale ale populaţiei*6).
──────────
    *6) Vlădescu C, Scintee SG, Olsavszky V, Hernandez-Quevedo C, Sagan A (2016) România Health system review. Health Systems in Transition, 18(4).
──────────

    3.5. STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PENTRU PERIOADA 2014-2020
     Strategia Naţională de Sănătate pentru perioada 2014-2020 este documentul de politică reprezentativ prin care se propune un calendar pentru transformarea sectorului sanitar în vederea asigurării eficienţei, a calităţii şi a accesului echitabil pentru fiecare pacient. Viziunea pentru perioada 2014-2020 (Figura 2) constă în inversarea piramidei de servicii şi asigurarea treptată a unei acoperiri mai largi a nevoilor medicale ale populaţiei prin serviciile care constituie fundamentul sistemului. În acest scop, Strategia se concentrează în special pe consolidarea îngrijirii comunitare, a îngrijirii primare şi a îngrijirii în ambulatorii de specialitate. Trei domenii strategice au fost identificate în Strategie: sănătatea publică, serviciile medicale şi măsurile transversale (Tabelul 4).
     Figura 2: Viziunea Strategiei Naţionale privind Sănătatea (a se vedea imaginea asociată)

     Îngrijire în spital
     Îngrijire în regim ambulatoriu
     Îngrijire primară
     Îngrijire la nivelul comunităţii
     2014-2020
     Gestionarea capacităţii
     Reconfigurarea traseului pacientului
     Gestionarea cazului
     Îngrijire în spital
     Îngrijire în regim ambulatoriu
     Îngrijire primară
     Îngrijire la nivelul comunităţii
     Tabelul 4: Descrierea celor trei domenii strategice


┌──────────────────┬───────────────────┐
│                  │Domeniul strategic │
│                  │2: servicii        │
│                  │medicale - Un      │
│Domeniul strategic│sistem de servicii │
│1: sănătatea      │medicale bazate pe │
│publică   -       │comunitate pentru  │
│Îmbunătăţirea     │grupurile          │
│sănătăţii mamei şi│vulnerabile; -     │
│a copilului; -    │Creşterea          │
│Combaterea poverii│eficienţei şi      │
│duble a bolii în  │diversificarea     │
│rândul populaţiei │serviciilor de     │
│prin: - Controlul │îngrijire medicală │
│eficient al       │primară; -         │
│epidemiilor şi    │Consolidarea       │
│supravegherea     │calităţii şi a     │
│bolilor           │eficienţei         │
│transmisibile, cu │serviciilor        │
│accent pe bolile  │furnizate în       │
│transmisibile cu  │unităţile          │
│cea mai mare      │ambulatorii        │
│povară în România;│specializate; -    │
│- Reducerea       │Creşterea gradului │
│poverii bolilor   │de siguranţă în    │
│transmisibile ce  │rândul populaţiei  │
│pot fi prevenite, │prin consolidarea  │
│inclusiv prin     │sistemului de      │
│intervenţii       │urgenţă integrat şi│
│privind           │asigurarea         │
│patologiile       │accesului egal la  │
│cronice neglijate │serviciile de      │
│în timp (cancer,  │îngrijire medicală │
│boli              │de urgenţă; -      │
│cardiovasculare,  │Regionalizarea/    │
│diabet, sănătate  │concentrarea       │
│mintală, boli     │îngrijirilor       │
│rare); - Sănătatea│medicale în spital │
│în raport cu      │şi stabilirea unor │
│mediul            │reţele regionale de│
│înconjurător; -   │trimitere a        │
│Creşterea gradului│pacienţilor la     │
│de conştientizare │spitale şi         │
│cu privire la     │laboratoare cu     │
│soluţiile de      │diferite grade de  │
│prevenţie         │competenţă legată  │
│eficiente şi      │de îngrijirea      │
│educarea          │primară şi         │
│populaţiei în     │îngrijirile        │
│acest sens        │speciale în regim  │
│(îngrijire de     │ambulatoriu; -     │
│nivel primar,     │Acces îmbunătăţit  │
│secundar sau      │la servicii de     │
│terţiar).         │recuperare,        │
│                  │îngrijiri paliative│
│                  │şi îngrijiri pe    │
│                  │termen lung.       │
├──────────────────┴───────────────────┤
│Domeniul strategic 3: Măsuri          │
│transversale - Dezvoltarea capacităţii│
│administrative la nivel naţional,     │
│regional şi local şi comunicarea      │
│schimbărilor; - Implementarea unei    │
│politici sustenabile de asigurare a   │
│resurselor umane în domeniul          │
│sănătăţii; - Implementarea unei       │
│politici sustenabile de asigurare a   │
│resurselor financiare pentru sănătate,│
│controlul costurilor şi protecţie     │
│financiară pentru populaţie; -        │
│Asigurarea şi monitorizarea calităţii │
│serviciilor medicale publice şi       │
│private; - Dezvoltarea şi             │
│implementarea unei politici a         │
│medicamentelor pe bază de dovezi care │
│să asigure accesul egal şi sustenabil │
│la medicamente pentru populaţie; -    │
│Promovarea cercetării şi a inovaţiei  │
│în sănătate; - Cooperarea între       │
│sectoare pentru o stare e sănătate mai│
│bună a populaţiei, în special a       │
│grupurilor vulnerabile; -             │
│Eficientizarea prin simplificare a    │
│sistemului medical prin accelerarea   │
│utilizării tehnologiei informaţiilor  │
│şi a mijloacelor de comunicare moderne│
│(e-health); - Dezvoltarea             │
│infrastructurii de sănătate           │
│corespunzătoare la nivel naţional,    │
│regional şi local pentru a reduce     │
│inegalitatea accesului la serviciile  │
│medicale.                             │
└──────────────────────────────────────┘

    În ceea ce priveşte domeniul strategic 2 "Servicii de sănătate", direcţiile principale de dezvoltare pentru sistemul de sănătate din România sunt:
    - Consolidarea serviciilor de îngrijiri primare şi îngrijiri la nivelul comunităţii prin extinderea reţelei de medici de familie şi de furnizori de îngrijiri la nivelul comunităţii investind în infrastructură, mărind capacitatea şi revizuind legislaţia;
    – Remodelarea traseelor pacientului şi întărirea rolului de "triere" al îngrijirii primare;
    – Consolidarea îngrijirii în regim ambulatoriu prin creşterea resurselor umane şi prin investiţii în infrastructura fizică în unităţile de ambulatoriu;
    – Integrarea serviciilor de sănătate atât pe verticală (asistenţă medicală primară - îngrijire în ambulatoriu - îngrijire intraspitalicească) şi pe orizontală (asistenţă medicală primară - îngrijire la nivelul comunităţii - asistenţă socială - educaţia pentru sănătate şi prevenirea bolilor - terapie - reabilitare);
    – Raţionalizarea şi restructurarea reţelei de spitale, cu accentul pe reducerea capacităţii de îngrijiri acute şi extinderea capacităţii de asigurare a îngrijirilor pe termen lung, paliative şi de recuperare.

    CAP. 2
    PLANIFICARE ŞI ANALIZĂ COMPARATIVĂ LA NIVEL NAŢIONAL
     Acest capitol prezintă direcţiile strategice şi activităţile cheie la nivel naţional pentru fiecare domeniu de furnizare a serviciilor şi pentru activităţile de sănătate publică. Criteriile de stabilire a priorităţilor în materie de investiţii sunt propuse pentru a servi drept ghid în luarea viitoarelor decizii de investiţii în vederea dezvoltării capacităţii, în special pentru serviciile situate la baza piramidei, respective cele de îngrijire la nivelul comunităţii, de îngrijire primară şi îngrijire în ambulatorii. Aceste criterii de stabilire a priorităţilor vor fi însoţite şi de un set de consideraţii ce urmează a fi stabilite de la caz la caz, cu participarea autorităţilor locale atunci când se stabilesc nevoile specifice ale fiecărei comunităţi. Aceste criterii vor fi însoţite de un alt set de consideraţii ce urmează să fie stabilite de la caz la caz, cu participarea autorităţilor locale, odată cu stabilirea nevoilor specifice ale fiecărei comunităţi. Printre acestea se numără: amploarea şi data celei mai recente renovări, complexitatea modelelor de morbiditate locală şi categoria de pacienţi; distanţa rutieră până la cel mai apropiat furnizor de servicii de complexitate superioară etc.
     Anexa 1 prezintă ţintele normative naţionale pe baza cărora s-a realizat analiza deficitului de servicii medicale în raport cu nevoile populaţiei. Criteriile au fost concepute în colaborare de Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar - Bucureşti (SNSPMPDSB), Institutul Naţional de Sănătate Publică (INSP) şi Ministerul Sănătăţii (MS).
    1. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI PRIMARE
     Viziunea de dezvoltare a sectorului de îngrijiri primare constă în asigurarea accesului mai larg, echitabil la servicii de îngrijire primară de calitate, astfel încât vasta majoritate a pacienţilor ce nu prezintă complicaţii să poată fi gestionată cu succes la nivelul comunităţii. Inechităţile legate de acces vor fi reduse prin concentrarea investiţiilor pe comunităţi care nu au în prezent medici de familie sau un număr insuficient, acordând o atenţie specială comunelor cu populaţie marginalizată. Competenţele de sănătate publică ale medicilor de familie vor fi extinse prin revizuirea programei pentru învăţământul medical şi prin revizuirea componentei de îngrijire primară din pachetul de servicii medicale de bază. Funcţia de triere va fi consolidată prin revizuirea Contractului cadru la nivel naţional şi a mecanismelor de plată pentru îngrijirea primară, creând mecanisme pilot de finanţare pe criterii de performanţă pentru medicii de familie şi prin crearea unui fond naţional destinat renovării cabinetelor de medicină de familie. Se estimează că aceste activităţi vor creşte disponibilitatea, calitatea şi capacitatea de răspuns în cadrul comunităţii şi vor reduce povara pe care o reprezintă internările evitabile.
    1.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Îngrijirea primară în România este asigurată de 12.736 de medici de familie (date din 2013), organizaţi sub formă de cabinete individuale sau în grup. Totuşi, serviciile de îngrijire primară sunt utilizate insuficient şi acordă un număr mic de servicii comparativ cu nevoile populaţiei, conducând la suprasolicitarea spitalelor. Teoretic, există suficienţi medici de familie care să satisfacă nevoile populaţiei, însă sunt distribuiţi neuniform între zonele urbane şi cele rurale.
     Consolidarea practicii de îngrijire primară pe baza medicinei de familie constituie o prioritate identificată în Strategia Naţională de Sănătate. Îngrijirea primară va constitui scheletul sistemului medical românesc. Acesta va asigura distribuţia echitabilă a serviciilor de îngrijire primară şi va asigura dezvoltarea continuă a cunoştinţelor şi a abilităţilor furnizorilor de îngrijiri primare.

    1.2. STANDARDE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     În anul 2012, România avea un medic de familie (MF) la 1.549 locuitori comparativ cu 1 medic de familie la 1.257 locuitori cât era în ţările Uniunii Europene (Figura 3). Aceste cifre nu indică o lipsă severă de medici de familie la nivel naţional. Problema pentru România este să gestioneze lipsa severă a medicilor de familie din unele localităţi, în special din zonele rurale.
     Figura 3: Numărul de medici generalişti la 100.000 de locuitori (2012 sau cel mai recent an pentru care există date) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: OMS - Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

     Numărul mediu de prezentări pentru îngrijire primară şi îngrijire în regim ambulatoriu (inclusiv la departamentele de ambulatoriu din spitale)*7) a fost de 4,8 pe persoană pe an (date din 2013), mai mic decât media din UE (6,9) şi urmat de ţări precum Bulgaria (5,4), Polonia (7,1) sau Ungaria (11,7)*8). Acest lucru a fost pus în legătură cu subfinanţarea constantă a serviciilor de îngrijire primară şi în regim ambulatoriu în raport cu alte sectoare sanitare: mai puţin de 6% din Fondul Naţional de Asigurări de Sănătate (2016) şi în mod constant mai puţin de 9% din 2005 până în prezent a mers către îngrijirea primară, comparativ cu 9-14% din cheltuielile guvernamentale cu sănătatea din alte ţări europene. În anul 2015, medicii de familie au acordat peste 53 de milioane de consultaţii. Având în vedere cele 17 milioane de pacienţi înscrişi la medicul de familie, rezultă o medie anuală de 3,1 consultaţii pe pacient. În plus, rata de trimitere la un al medic este mare comparativ cu standardele internaţionale, situându- se în medie la 10% pentru medicii de familie din mediul urban şi 12% în mediul rural.
──────────
    *7) Datele privind prezentările pentru îngrijire primară şi îngrijire în regim ambulatoriu sunt raportate în comun în baza de date Sănătate pentru toţi a OMS şi nu pot fi defalcate.
     *8) Vlădescu C, Scintee SG, Olsavszky V, Hernandez-Quevedo C, Sagan A (2016) România Health system review. Health Systems in Transition, 18(4).
──────────

    Există mai multe exemple în întreaga Europă de situaţii în care mecanismele de plată pe criterii de performanţă au fost folosite împreună cu mecanismul de plată pentru fiecare serviciu sau pe pacient*9) pentru a-i încuraja pe medicii liber profesionişti să ridice nivelul de calitate a îngrijirilor sau să controleze costurile:
──────────
    *9) Reforming payment for health care in Europe to achieve better value (Reformarea modului de plată pentru asistenţă medical în Europa pentru plus de valoare) - Raport de cercetare semnat de Anita Charlesworth, Alisha Davies şi Jennifer Dixon - August 2012
──────────
    – Estonia a introdus un sistem de plată ce include un bonus pentru calitate pentru medicii de familie cu scopul de a preveni şi a gestiona bolile cronice şi alte domenii prioritare printre care vaccinarea şi mamografia (Koppel şi alţii, 2008);
    – În anul 2009, în Ungaria, a fost introdus un sistem de plată pe criterii de performanţă pentru medicii de familie ce are la bază nişte indicatori de calitate stabiliţi de Administraţia Fondului Naţional de Asigurări de Sănătate (Gaal şi alţii, 2011a);
    – Alte ţări au implementat stimulente financiare pentru a-i motiva pe medici să controleze costurile. De exemplu, în Italia stimulentele financiare sunt folosite pentru a încuraja medicii generalişti să îşi asume rolul de triere a pacienţilor şi să ia decizii prin care resursele sunt utilizate mai eficient cum ar fi prescrierea anumitor medicamente şi trimiterea pacienţilor la specialişti (Thomson şi alţii, 2011).

    1.3. ŢINTE ŞI DEZVOLTĂRI STRATEGICE ÎN PERIOADA 2016-2020
     Printre ţintele de îngrijire primară pentru anul 2020 prevăzute în Strategia Naţională de Sănătate în perioada 2014-2020 se numără:
    - O densitate medie de 64,7 medici de familie la 100.000 de locuitori;
    – 65.000 de trimiteri la 100.000 de locuitori.

     Direcţiile prioritare şi activităţile conexe sunt:
    I. Reducerea discrepanţelor regionale în ceea ce priveşte accesul la medicina de familie şi la serviciile de îngrijire primară;
    - Vor fi identificate intervenţiile sustenabile pentru a atrage şi a menţine doctorii în sistemul de îngrijire primară, în special în mediul rural. Acesta este, de asemenea, un obiectiv specific în cadrul Planului pentru Dezvoltarea Strategică a Resurselor Umane în Sănătate, în curs de elaborare la Ministerul Sănătăţii (vezi caseta "Măsuri privind resursele umane în sănătate" de mai jos);
    – Va fi îmbunătăţit accesul la serviciile de îngrijire primară prin testarea şi dezvoltarea serviciilor de telemedicină, în special în zonele rurale îndepărtate.


┌──────────────────────────────────────┐
│Casetă. Măsuri privind resursele umane│
│în sănătate.   În cadrul procesului de│
│dezvoltare, Planul pentru Dezvoltarea │
│Strategică a Resurselor Umane în      │
│Sănătate, Ministerul Sănătăţii a      │
│identificat mai multe măsuri pentru   │
│reducerea deficitului de cadre        │
│medicale, cu accent pe medici şi pe   │
│zonele rurale. Printre aceste măsuri  │
│se numără: ● Acordarea de beneficii   │
│pentru relocare pe criterii de        │
│transparenţă pentru medicii           │
│specialişti (inclusiv medicii de      │
│familie) care se stabilesc şi încep să│
│lucreze în zone cu un deficit         │
│demonstrat în specialitatea lor; ●    │
│Crearea unui program naţional pentru  │
│creşterea calităţii actului medical   │
│prin facilitarea accesului medicilor  │
│la instrumente de credit destinate    │
│dezvoltării cabinetelor lor; ●        │
│Dezvoltarea competenţelor cadrelor    │
│medicale prin cursuri şi formări      │
│cofinanţate de Fondul Social European │
│- Programul Operaţional "Capital Uman"│
│(POCU 4.8).                           │
└──────────────────────────────────────┘


┌──────────────────┬─────────┬─────────┐
│                  │Valoare  │         │
│Indicatori de     │de       │Ţintă    │
│rezultat          │referinţă│2020     │
│                  │(2015)   │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│1. Populaţia      │         │         │
│rurală care       │         │         │
│beneficiază de    │         │         │
│îngrijire la      │         │         │
│nivelul           │3.323.210│4.700.000│
│comunităţii (Număr│         │         │
│şi procent la     │         │         │
│nivel naţional,   │         │         │
│regional,         │         │         │
│judeţean)         │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│2. Femei          │         │         │
│însărcinate în    │         │         │
│mediul rural cu   │Nu e     │         │
│acces la          │cazul    │38.000   │
│serviciile de     │         │         │
│asistenţă în      │         │         │
│comunitate        │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│3. Copii cu vârsta│         │         │
│sub 5 ani cu acces│Nu e     │         │
│la serviciile de  │cazul    │93.200   │
│asistenţă în      │         │         │
│comunitate        │         │         │
└──────────────────┴─────────┴─────────┘

    Sursa: Cadrul de monitorizare a Strategiei Naţionale de Sănătate pentru perioada 2014-2020

     Activităţile cheie asociate cu atingerea ţintelor naţionale sunt:
    I. Creşterea numărului de asistente şi mediatori sanitari la nivelul comunităţii pentru a reduce discrepanţele regionale şi a obţine o acoperire mai bună a populaţiei vulnerabile (grupuri, în special în mediul rural);
    II. Implementarea unui model nou de centre de îngrijire integrate la nivelul comunităţii, înfiinţate şi incluse în "reţeaua de îngrijiri primare" - în cadrul legislativ asigurat de Legea privind asistenţa medicală la nivelul comunităţii. Normele metodologice pe baza cărora va fi pusă în aplicare Legea vor fi elaborate până la începutul anului 2017. Echipa integrată va lucra în cocentrele comunitare pe baza unor prevederi comune elaborate de Ministerul Sănătăţii, Ministerul Educaţiei, Ministerul muncii şi Ministerul Administraţiei. Planificarea dezvoltării pentru echipele integrate se va realiza pe baza aceloraşi criterii de stabilire a priorităţilor care sunt valabile şi pentru centrele comunitare (mai jos).
    III. Crearea unui număr de până la 200 de noi echipe comunitare integrate, cu stabilirea priorităţilor legate de localităţile care în prezent nu au acces nici la serviciile de îngrijire primară nici la cele de îngrijire la nivelul comunităţii. Printre criteriile de stabilire a priorităţilor în înfiinţarea echipelor comunitare se vor număra:
    - Suport logistic şi financiar pentru costurile operaţionale ale centrelor comunitare, asigurate de Autoritatea locală (inclusiv o contribuţie la plata salariilor personalului de îngrijire comunitară);
     ● Localităţile incluse în Atlasul Zonelor Rurale Marginalizate şi al Dezvoltării Locale;
     ● Localităţi fără medic de familie;
     ● Localităţi care au în componenţă cel puţin 3 sate;
     ● Asigurarea personalului minim care să asigure funcţionarea centrului;
     ● Angajament anterior cu un medic de familie pentru a demonstra integrarea în serviciile de îngrijire primară;
     ● Statut juridic şi stare fizică adecvate ale unităţilor existente;
     ● Procentul de populaţie de etnie rromă din totalul populaţiei din zona vizată;
     ● Numărul femeilor aflate la vârsta de reproducere de 15-49 ani;
     ● Numărul copiilor cu vârsta între 0 şi 5 ani;
     ● Numărul adulţilor cu vârsta minimă de 65 de ani din zona vizată.

    IV. Creşterea capacităţii instituţionale şi tehnice a furnizorilor de servicii de îngrijire primară. Aceasta va include dezvoltarea şi punerea în aplicare a ghidurilor şi/sau protocoalelor de practică şi validarea unui instrument pentru efectuarea evaluările privind nevoile medicale la nivelul comunităţii).

    3. DEZVOLTAREA ÎNGRIJIRII CLINICE ŞI PARACLINICE ÎN REGIM AMBULATORIU
     Consolidarea îngrijirii în regim ambulatoriu este esenţială pentru gestionarea eficace şi eficientă din punct de vedere al costurilor a cazurilor de o complexitate medie care nu necesită internare. În prezent, majoritatea pacienţilor trec prin ambulatorii şi ajung să fie internaţi în spital. Pentru contracararea acestei tendinţe sunt avute în vedere două direcţii strategice; în primul rând, capacitatea ambulatoriilor integrate va fi consolidată prin extinderea/renovarea/modernizarea în acord cu nevoile medicale regionale; în al doilea rând, accesibilitatea la serviciile în regim ambulatoriu va creşte prin promovarea unui program de lucru prelungit, mai flexibil. Pentru ambulatoriile care oferă servicii paraclinice, prioritatea este aceea de a reduce distribuţia arbitrară a echipamentelor de înaltă performanţă prin criterii normative.
    3.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE ŞI ŢINTE NAŢIONALE PENTRU PERIOADA 2016-2020
     Spitalul nu mai este instituţia exclusivă pentru acordarea a numeroase forme de îngrijire medicală şi chirurgicală de rutină. Îngrijirea de specialitate în regim ambulatoriu reprezintă o opţiune mai bună din punct de vedere al siguranţei şi al operabilităţii pacientului, înlocuind tratamentele medicale costisitoare cu unele eficiente din punct de vedere al costurilor.
     În acest context, Planul strategic instituţional pentru perioada 2015-2018 (în curs de revizuire) a identificat următoarele priorităţi pentru perioada 2016-2020:
    - Dezvoltarea reţelei de ambulatorii de specialitate (îngrijire în regim ambulatoriu integrat şi de specialitate), a specialităţilor paraclinice, a serviciilor de imagistică, de laborator şi a explorărilor funcţionale);
    – Integrarea serviciilor furnizate în spitalele clinice şi a platformelor de diagnostic în serviciile ambulatorii;
    – Implementarea de soluţii informatice pentru a îmbunătăţi sistemele de raportare în ambulatoriul de specialitate, asigurând în acelaşi timp interoperabilitatea în cadrul sistemului informatic al sănătăţii;
    – Creşterea capacităţii personalului medical de a furniza servicii în ambulatoriul de specialitate într- o manieră integrată cu alte niveluri de îngrijire şi în conformitate cu ghidurile de practică, protocoalele clinice şi procedurile pentru "traseul de îngrijire" pentru primele 20 cele mai frecvente patologii.

    3.2. "NORMATIVELE" NAŢIONALE ŞI STANDARDELE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     Nu e cazul.

    3.3. ŢINTE ŞI DEZVOLTĂRI STRATEGICE PENTRU PERIOADA 2016-2020
     Pentru ambulatoriile clinice, priorităţile şi activităţile cheie sunt:
    I. Efectuarea de investiţii în reabilitarea/renovarea/modernizarea ambulatoriilor integrate. Pentru evaluarea cazurilor de investiţii, Ministerul Sănătăţii va lua în considerare o serie de criterii şi, de asemenea, va evalua poziţionarea exactă a judeţului/municipalităţii unde este/va fi situat centrul ambulatoriu în raport cu ţintele normative naţionale pentru specialitatea avută în vedere. Criteriile de stabilire a priorităţilor în ceea ce priveşte investiţiile în ambulatorii sunt:
    - Susţinerea şi implicarea din partea autorităţilor locale şi a comunităţii locale;
    – Disponibilitatea în prezent sau în viitor a resurselor umane adecvate care să asigure funcţionarea centrului ambulatoriu în timpul unui program de lucru rezonabil;
    – Volume de lucru existente şi prognozate care să stea la baza deciziei de investiţie;
    – Starea infrastructurii şi istoricul investiţiilor de capital;
    – Investiţia creşte capacitatea specialităţilor clinice de bază dacă această capacitate se situează sub valorile impuse (vezi Caseta "Măsuri privind resursele umane pentru sănătate" de la punctul 1.3 de mai sus)
    – Investiţia creşte capacitatea specialităţilor clinice care înregistrează deficit mare şi adresabilitate mare în funcţie de nevoile medicale demonstrate şi de serviciile disponibile în zona de vizată în cauză
    – Există şi sunt implementate planuri de conformitate şi de punere în aplicare asupra cărora s-a convenit cu autoritatea de sănătate publică judeţeană.

    II. Creşterea gradului de accesibilitate a ambulatoarelor integrate pentru populaţie. Printre măsuri se numără prelungirea programului de lucru al cabinetelor ambulatorii şi modificarea contractului cadru cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pentru a permite un program de lucru mai flexibil.

     Pentru centrele ambulatorii paraclinice, priorităţile sunt:
    I. Limitarea distribuţiei spaţiale arbitrare a acestor capacităţi. În acest scop vor fi stabilite volume minime de lucru şi standarde procedurale pentru a justifica orice noi investiţii (de exemplu, numărul estimat de proceduri pe an pentru echipamentul de imagistică). În plus, criteriile normative (Anexa 1) prezintă coeficienţii relevanţi pentru distribuţia echipamentelor de înaltă performanţă (de ex. 1 computer tomograf la 200.000 de locuitori); până la efectuarea altor analize privind volumele de lucru estimate la nivel mai detaliat în regiune, aceşti coeficienţi trebuie interpretaţi cu prudenţă.
    II. Testarea de modele noi de finanţare şi administrare a unităţilor de îngrijire în regim ambulatoriu care oferă servicii paraclinice. Unde şi şi când este relevant, pot fi luate în considerare parteneriate public-private pentru a reduce povara investiţiilor publice şi introducerea unor modele de management noi.

     Centrele de îngrijire în regim ambulatoriu de specialitate (cele existente şi unităţi nou create) vor participa la activităţile de screening pentru depistarea cancerului.

    4. RESTRUCTURAREA SECTORULUI SPITALICESC
     Sectorul spitalicesc din România este supradimensionat şi utilizat excesiv în materie de îngrijiri primare în regim ambulatoriu. În plus, durata medie de şedere în spital este mare raportată la standardele internaţionale. În viziunea noastră, serviciile spitaliceşti se adresează în mod eficient cazurilor acute, complexe şi trimit celelalte cazuri către serviciile de îngrijire primară, în regim ambulatoriu şi pe termen lung/recuperare, după caz. Pentru a susţine această tranziţie, strategia este e a reduce numărul de paturi pentru îngrijiri acute concomitent cu luarea unor măsuri şi desfăşurarea unor acţiuni care să reducă numărul de internări evitabile şi să faciliteze externările mai rapide. Reducerea numărului de paturi pentru îngrijiri acute va fi în strânsă coordonare cu dezvoltarea serviciilor de îngrijiri la nivelul comunităţii, îngrijiri primare şi îngrijiri în regim ambulatoriu, precum şi cu creşterea capacităţii de îngrijire de recuperare şi pe termen lung.
    4.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Îmbunătăţirea performanţei şi a calităţii îngrijirii acordate în spital prin regionalizarea/concentrarea serviciilor medicale spitaliceşti este unul dintre obiectivele strategice trasate în Strategie. Au fost propuse următoarele iniţiative/măsuri:
    - Revizuirea, aprobarea şi implementarea listei de clasificare pe criterii de competenţă a spitalelor (nivelul şi categoria de tratament pentru a asigura îngrijirea optimă pentru cazurile de urgenţă precum şi pentru cazurile complexe care nu reprezintă urgenţe);
    – Stabilirea standardelor privind numărul de paturi, personalul şi platforma tehnică;
    – Stabilirea metodologiilor de colaborare profesională şi "patronaj" tehnic între spitalele clasificate prin intermediul listei (la nivel regional /spitale universitare, la nivel judeţean şi local);
    – Crearea de platforme interspitaliceşti în vederea utilizării în comun a resurselor umane şi tehnologice, inclusiv dezvoltarea în continuare a sistemului de telemedicină interspitalicesc precum şi a celui care conectează spitalele cu unităţile prespitaliceşti şi sistemul care acordă îngrijiri primare şi în regim ambulatoriu.
    – Asigurarea eficienţei şi a controlului costurilor în ceea ce priveşte pachetul de servicii spitaliceşti;
    – Dezvoltarea capacităţii spitalelor de a oferi servicii de spitalizare pe timpul zilei creşterea cotei de servicii pe care acestea le oferă.

    4.2. STANDARDE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     În ciuda unei reduceri cu 16% a numărului de paturi din spitale între anii 2002 şi 2007 şi a scăderii şi mai mult a acestuia în 2011 şi 2012, sistemul românesc rămâne concentrat pe serviciile intraspitaliceşti. În anul 2014 existau 6,3 paturi la 1.000 de locuitori (cu 22% mai multe decât media UE15 - Figura 4) şi un număr mare de internări (20,9% în 2013), cu aproximativ 18% mai multe decât media UE15 (Figura 5).
     Figura 4: Numărul total de paturi de spital la 100.000 de locuitori (2013) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: OMS - Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

     Figura 5: Numărul de externări la 100 de locuitori (2013) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: OMS - Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

     Aceeaşi situaţie predomină în ceea ce priveşte paturile şi internările pentru boli acute, respectiv cu 16% şi 17% peste media Uniunii Europene (Figura 6 şi Figura 7).
     Figura 6: Număr total de paturi pentru îngrijirea bolilor acute la 100.000 de locuitori (2013) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: OMS - Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

     Figura 7: Număr de externări ale pacienţilor cu boli acute la 100 de locuitori (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: OMS - Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

    4.3. ŢINTE PENTRU ROMÂNIA ÎN PERIOADA 2016-2022
     Vor fi luate următoarele măsuri:
    1. Numărul de paturi în spital pentru îngrijirea pacienţilor cu boli acute va fi redus treptat în funcţie de caracteristicile şi aspectele specifice regionale. În viitor, numărul paturilor la nivel de ţară nu va depăşi 4 paturi la 1.000 de locuitori (faţă de 4,2 paturi la 1.000 de locuitori, câte sunt în prezent). Surplusul de paturi pentru îngrijirea pacienţilor cu boli acute care rezultă din strategia de reconfigurare vor fi transformate în paturi pentru recuperare şi îngrijire pe termen lung;
    2. Rata internărilor pentru îngrijirea bolilor acute va scădea până la cel mult 18 la 100 de locuitori, însoţită de creşterea simultană a numărului de internări în regim de zi;
    3. 20% din numărul total al intervenţiilor chirurgicale vor fi efectuate în regim extraspitalicesc şi ambulatoriu;
    4. La nivel naţional, localizarea spitalelor în reţeaua strategică de spitale regionale este confirmată aşa cum s-a aprobat anterior prin Ordinul de ministru nr. 1085/2012, respectiv: Bucureşti, Constanţa, Cluj-Napoca, Craiova, Iaşi, Timişoara şi Târgu-Mureş. Spitalele regionale din regiunile Nord-Est (Iaşi), Sud-Vest (Craiova) şi Nord-Vest (Cluj-Napoca) se află într-un stadiu avansat de proiectare, iar construcţia lor va începe în perioada curentă de programare. Spitalele desemnate în alte patru localităţi (Bucureşti, Constanţa, Timişoara şi Târgu-Mureş), conform Ordinului de ministru nr. 1085/2012, vor face obiectul unei analize detaliate privind nevoile de investiţie, care va fi precursoarea unei planificări regionale mai ample ce urmează a fi realizată în 2017 în cadrul exerciţiului privind planul multianual de investiţii al Ministerului.
    5. Reţelele regionale de spitale vor fi reconfigurate în funcţie de orientările strategice subliniate mai sus. Spitalele cu o singură specialitate şi anumite spitale din zonele rurale vor fi transformate în alte tipuri de unităţi publice. Această strategie de restructurare va fi derulată luând în considerare aspectele specifice fiecărei regiuni şi ale fiecărui judeţ;
    6. Clasificarea actuală a spitalelor va fi revizuită (prin modificarea legislaţiei actuale) în aşa fel încât să asigure un proces treptat şi continuu de îngrijire, complementaritatea serviciilor la nivelul furnizorilor de servicii medicale precum şi caracterul permanent al îngrijirii.
    7. Serviciile de spitalizare în regim de zi vor fi dezvoltate prin:
    1. Modificări legislative ale contractului cadru cu privire la: cazurile internate în regim de zi (condiţii medicale, diagnostic şi proceduri); definirea internărilor continue evitabile; lista procedurilor ce urmează a fi efectuate în regim de zi, în special cele chirurgicale în ambulatoriu; finanţarea îngrijirilor în regim de zi
    2. Implementarea de soluţii informatice pentru îmbunătăţirea sistemelor de raportare în ambulatoriul de specialitate, pentru a asigura interoperabilitatea sistemelor informatice de sănătate;
    3. Achiziţionarea de echipamente moderne, noi cu ajutorul cărora se pot asigura diagnosticul şi tratamentul rapid în îngrijirea în regim de zi.

    5. CONSOLIDAREA CAPACITĂŢILOR DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ, ÎNGRIJIRE PE TERMEN LUNG ŞI RECUPERARE
     În acest moment capacitatea pentru astfel de servicii este redusă, ceea ce conduce la utilizarea excesivă a capacităţii de îngrijire acută din spitale, o practică ineficientă şi costisitoare. Dezvoltarea serviciilor de îngrijiri paliative, pe termen lung şi de recuperare este o prioritate recunoscută şi va fi corelată cu restructurarea sectorului spitalicesc. Strategia de dezvoltare a capacităţii are două componente: prima, o viziune naţională asupra serviciilor de îngrijire pe termen lung va fi elaborată sub coordonarea Ministerului Sănătăţii; apoi, pe baza acestei viziuni, o cotă din numărul de paturi pentru îngrijiri acute din spitale va fi transformată în diferite tipuri de paturi pentru îngrijiri non-acute, pe baza analizelor privind nevoile regionale.
    5.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Strategia Naţională de Sănătate admite nevoia elaborării unui plan pe termen mediu şi lung cu privire la îngrijirile medicale de recuperare, paliative şi pe termen lung (ÎTL).

    5.2. STANDARDELE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     La nivelul ţărilor ce fac parte din OCDE (2013), existau în medie 45 de paturi în instituţiile de îngrijire pe termen lung şi cinci paturi în secţiile de îngrijire pe termen lung din cadrul spitalelor la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani. Belgia avea cel mai mare număr de paturi pentru îngrijire pe termen lung în 2013, cu aproximativ 72 de paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani în instituţiile de îngrijire pe termen lung. Pe de altă parte, în instituţiile de îngrijire pe termen lung sau spitalele din Italia şi Polonia existau mai puţin de 20 de paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani.
     În medie, s-a înregistrat o uşoară creştere la nivelul tuturor ţărilor membre ale OCDE în ceea ce priveşte numărul de paturi pentru îngrijire pe termen lung la 1.000 de locuitori cu vârsta de peste 65 de ani după anul 2000 (Figura 8). Această creştere constă în totalitate în paturi în instituţiile de îngrijire pe termen lung, numărul paturilor de spital rămânând în medie acelaşi.
     Figura 8: Paturi pentru îngrijire pe termen lung în instituţii şi spitale (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Sănătatea pe scurt - OCDE 2015

    5.3. ŢINTELE PENTRU ROMÂNIA ÎN PERIOADA 2016-2020
     Ţintele de dezvoltare a capacităţii sunt prezentate în Tabelul 6. Aşa cum s-a subliniat mai sus, într-o primă fază, Ministerul Sănătăţii va coordona elaborarea unei viziuni naţionale privind îngrijirile pe termen lung, cele paliative şi cele de recuperare. Această viziune va nuanţa priorităţile exacte şi va oferi detalii despre modelul de furnizare a serviciilor ce va permite dezvoltarea capacităţii, de exemplu ce tipuri de unităţi vor găzdui plusul de capacitate, care vor fi legăturile cu îngrijirea în spital, cum vor fi finanţate serviciile de îngrijiri pe termen lung. Această abordare detaliată va fi elaborată în anul 2017 şi integrată în Planurile regionale privind serviciile de sănătate ca atare începând din 2018.
     Tabelul 6: Ţintele pentru îngrijirea pe termen lung şi îngrijirea de recuperare


┌──────────────────────────────────────┐
│Coeficient                            │
├──────────────────────────────────────┤
│Reabilitare/recuperare: Între 20 şi 30│
│de paturi pentru reabilitare la       │
│100.000 de locuitori                  │
├──────────────────────────────────────┤
│Îngrijire pe termen lung şi îngrijire │
│paliativă: - 20 paturi pentru         │
│îngrijire paliativă la 100.000 de     │
│locuitori; - 6 paturi pentru îngrijire│
│pe termen lung la 1.000 de locuitori  │
│cu vârsta minimă de 65 de ani - 166 de│
│paturi pentru îngrijire pe termen lung│
│la 100.000 de locuitori               │
└──────────────────────────────────────┘

    Pentru persoanele asistate de ventilator pe termen lung care reprezintă cazuri extrem de complexe şi care în prezent sunt îngrijite atât cât este necesar într-un cadru de îngrijire acută, va fi elaborat un nou model de îngrijire bazat pe experienţa internaţională. Principiul noului model va fi acela de a distinge între serviciile de îngrijire paliativă furnizate la spital şi cele acordate la domiciliu, în funcţie de (evoluţia) statusul(ui) funcţional al pacientului. Noul model va cuprinde, de asemenea, programe de tranziţie standardizate, de exemplu de îngrijire de la copil al adult, de la tratamentul intensiv la îngrijire paliativă şi în stadiu terminal. Implementarea pilot a noului model va face parte din proiectul finanţat de Banca Mondială.

    6. CONSOLIDAREA REŢELEI DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ DE URGENŢĂ
    6.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Strategia Naţională de Sănătate pentru perioada 2014-2020 şi Planul Strategic Instituţional (în curs de revizuire) subliniază următoarele măsuri/activităţi:
    - O mai bună integrare a asistenţei de nivel prespitalicesc (servicii de ambulanţă şi servicii de urgenţă furnizate de pompieri cu paramedici şi echipe integrate cu medici de urgenţă în cadrul SMURD la spitalele de urgenţă prin sosirea la unităţile şi secţiile de urgenţă);
    – Dezvoltarea sistemului de telemedicină şi încurajarea utilizării acestuia la nivel prespitalicesc precum şi la nivel interspitalicesc;
    – Creşterea capacităţii de intervenţie, de exemplu creşterea numărului de ambulanţe de la 1.465 (numărul de referinţă din 2013) la 2.858 (2020) şi a numărului de secţii de urgenţă de la 26 la 55.

    6.2. "NORMATIVELE" NAŢIONALE ŞI STANDARDELE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     Nu este cazul.

    6.3. ŢINTE ŞI DEZVOLTĂRI STRATEGICE PENTRU PERIOADA 2016-2020
    - Reducerea timpului mediu de răspuns la apelurile de urgenţă, în special în mediul rural;
    – Creşterea numărului de pacienţi resuscitaţi cu succes.

    7. SĂNĂTATEA PUBLICĂ
     Planul de dezvoltare pentru sănătatea publică include priorităţi şi activităţi ce urmează să fie desfăşurate în principal la nivel naţional.
    7.1. CREAREA UNUI SISTEM DE COLECTARE ŞI ANALIZĂ A DATELOR DE SĂNĂTATE
     Obiective: stabilirea unui protocol de colaborare pentru raportarea datelor, asigurarea interoperabilităţii între părţile interesate implicate în colectarea şi analiza datelor.
     Vor fi colectate şi analizate date despre mortalitate, morbiditate, "portofoliul" recent de resurse umane, nevoi neîndeplinite, utilizarea serviciilor medicale, cheltuieli cu sănătatea, accesul grupurilor vulnerabile la serviciile medicale etc. Se vor întocmi şi depune rapoarte anuale la Ministerul Sănătăţii.
     Rezultate:
     Protocol de colaborare pentru raportarea şi interoperabilitatea datelor
     Rapoarte anuale privind starea de sănătate a populaţiei, utilizarea serviciilor şi analiza cheltuielilor, grafice, panouri privind "situaţia" sănătăţii publice la nivel naţional şi regional.

     Termene:
     Protocol de colaborare pentru raportarea şi interoperabilitatea datelor: trimestrul 1 din 2017
     Cadrul legal pentru raportarea datelor: trimestrul 3 din 2017
     Instrument funcţional pentru interoperabilitatea datelor între diverse părţi interesate: trimestrul 2 din 2018

     Finanţare: Fonduri structurale şi de investiţii pentru formare/resurse umane/resurse pentru Ministerul Sănătăţii prin programe naţionale de sănătate,
     Granturi acordate de Norvegia pentru formare şi dezvoltarea registrelor de sănătate:
     Registre Naţionale de Cancer (RNC);
     Registrul Electronic Naţional de Vaccinări (RENV);
     Registrul Unic de Boli Transmisibile (RUBT);
     Registrul de Informaţii Toxicologice (Retox);
     Registrul Riscurilor de Mediu (ReSanMed).

     Entităţi responsabile: Institutul Naţional de Sănătate publică, Institutul Naţional de Statistică, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, Ministerul Sănătăţii - Unitatea de Incluziune Socială
     Obiectivele strategiei naţionale de sănătate
     G.O.1 Îmbunătăţirea stării de sănătate a mamei şi a copilului
     G.O.2 Reducerea mortalităţii şi a morbidităţii legate de bolile transmisibile
     G.O.3 Reducerea tendinţei de creştere a numărului de îmbolnăviri cu boli transmisibile

    7.2. DEZVOLTAREA PROGRAMELOR DE SCREENING
     Obiective: România trebuie să implementeze programe de screening în funcţie de populaţie pentru depistarea cancerului mamar, de col uterin şi de colon. A fost elaborat şi va fi implementat un plan pentru controlul cancerului.
     Principalele activităţi vor avea rolul de a creşte acoperirea programului naţional existent de screening al cancerului de col uterin şi implementarea programului pilot de depistare a cancerului mamar şi al celui de colon. Sistemul informatic de screening al cancerului de col uterin a fost implementat în fază experimentală în Regiunea Nord-Vest, fiind planificată derularea sa la nivel naţional.
     Rezultate:
    - Registre regionale de cancer operaţionale
    – Registru naţional de screening implementat
    – Acoperire mai mare a screeningului pentru depistarea cancerului de col uterin
    – Mortalitate mai redusă din cauza cancerului de col uterin
    – Implementarea programelor pilot de cancer mamar şi de colon
    – Raport de evaluare a programelor pilot şi plan de acţiune pentru implementarea la nivel naţional

     Indicatori: Număr de persoane monitorizate/tip de screening/populaţie, incidenţă, mortalitate şi supravieţuire pentru fiecare tip de cancer
     Termene:
    - Adoptarea Planului Naţional pentru prevenirea şi controlul cancerului: trimestrul 1 din 2017
    – Registru regional de screening al cancerului de col uterin în stare operaţională: trimestrul 4 din 2017
    – Interoperabilitatea registrelor regionale de cancer şi de screening: trimestrul 4 din 2018

     Finanţare: Fonduri structurale şi de investiţii pentru formare/resurse umane/resurse pentru Ministerul Sănătăţii prin programe naţionale de sănătate/Proiectul Banca Mondială
     Entităţi responsabile: Ministerul Sănătăţii, INSP, Institutele Regionale de Cancer
     Obiectivele strategiei naţionale de sănătate: SO 3.2 Reducerea poverii cancerului prin depistarea în stadiu incipient

    CAP. 3
    PLANUL REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE PENTRU REGIUNEA SUD-EST
     ● Populaţia din Regiunea Sud-Est este, în medie, a doua cea mai defavorizată din ţară după Regiunea Nord-Est.
     ● La nivel regional, indicatorii de sănătate sunt, în general, mai slabi decât mediile naţionale. O cotă mare din povara bolilor la nivel regional este concentrată în judeţul Tulcea (acoperind Delta Dunării, cu acces fizic dificil), care are cele mai mari rate de incidenţă din ţară pentru multe categorii de boli.
     ● În judeţul Constanţa se concentrează aproximativ 40% din capacitatea de îngrijire în spital şi în regim ambulatoriu din regiune.
    1. CONTEXTUL SOCIO-ECONOMIC AL REGIUNII ŞI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLII
    1.1. CARACTERISTICILE GEOGRAFICE
     Regiunea Sud-Est acoperă partea sud-estică a României şi are formată din 6 judeţe. Brăila, Buzău Constanţa, Galaţi Tulcea şi Vrancea. Cuprinde 35 de centre urbane (din care 11 municipii) şi 1.447 de sate aparţinând unui număr de 354 de comune (Figura 9). Cu o suprafaţă de 35.762 kmp (15% din suprafaţa ţării) şi 2,86 milioane de locuitori (13,1% din totalul ţării), Regiunea Sud-Est este predominant urbană (54,9% din populaţie) şi moderat diversă din punct de vedere etnic (minorităţile reprezintă 4,8% din totalul populaţiei).
     Figura 9: Harta Regiunii Sud-Est (a se vedea imaginea asociată)

    1.2. ANALIZA DEMOGRAFICĂ ŞI SOCIO-ECONOMICĂ
     Populaţia regiunii număra 2,5 milioane de locuitori în anul 2014. Populaţia cu vârsta minimă de 65 de ani reprezintă în prezent 16,9% din cea totală (Tabelul 7). Conform celor mai recente prognoze demografice, se estimează că populaţia Regiunii Sud-Est va scădea cu aproximativ 7,6% până în 2030. Populaţia cu vârsta minimă de 65 de ani va creşte până la 17,7% din totalul populaţiei în 2020 şi până la 21% în 2030 (Figura 10).
     Tabelul 7: Populaţia Regiunii Sud-Est pe judeţe


┌──────┬───────┬────┬───────┬────┬─────────┬────┬───────┬────┬───────┬────┬───────┬────┬─────────┬────┐
│Grupa │Brăila │    │       │    │Constanţa│    │Galaţi │    │Tulcea │    │Tulcea │    │         │    │
│de    │       │%   │Buzău  │%   │         │%   │       │%   │       │%   │       │%   │TOTAL    │%   │
│vârstă│       │    │       │    │         │    │       │    │       │    │       │    │         │    │
├──────┼───────┼────┼───────┼────┼─────────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼─────────┼────┤
│0-4   │12.557 │4,0 │19.857 │4,5 │36.119   │5,3 │24.099 │4,6 │9.690  │4,7 │16.694 │5,0 │119.016  │4,7 │
├──────┼───────┼────┼───────┼────┼─────────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼─────────┼────┤
│5-14  │32.108 │10,3│47.325 │10,8│72.959   │10,7│58.253 │11,0│23.642 │11,4│39.788 │11,9│274.075  │10,9│
├──────┼───────┼────┼───────┼────┼─────────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼─────────┼────┤
│15-64 │207.747│66,6│287.512│65,2│477.652  │69,8│360.907│68,4│141.256│67,8│217.090│64,9│1.692.164│67,4│
├──────┼───────┼────┼───────┼────┼─────────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼─────────┼────┤
│65-85+│59.667 │19,1│86.237 │19,5│97.527   │14,3│84.720 │16,0│33.654 │16,1│62.024 │18,5│423.839  │16,9│
├──────┼───────┼────┼───────┼────┼─────────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼─────────┼────┤
│TOTAL │312.079│100 │440.931│100 │684.257  │100 │527.979│100 │208.242│100 │335.596│100 │2.509.094│100 │
└──────┴───────┴────┴───────┴────┴─────────┴────┴───────┴────┴───────┴────┴───────┴────┴─────────┴────┘

    Sursa: Institutul Naţional de Statistică

     Figura 10: Proiecţii demografice pentru populaţia cu vârsta minimă de 65 de ani (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Proiecţii Eurostat

     Regiunea Sud-Est se situează pe locul cinci în ceea ce priveşte produsul intern brut pe cap de locuitor (6.267 euro pe cap de locuitor, 80% din media naţională de 7.500 euro). Contribuţia la PIB-ul naţional a fost de 10% (date din 2012). De asemenea, este regiunea cu cel mai mare procent de populaţie care locuieşte în zone rurale marginalizate reprezentând o medie de 9,8% din populaţia totală comparativ cu media anuală de 6,2%. Zonele rurale marginalizate sunt definite ca zone care, comparativ cu alte zone rurale, au un capital uman disproporţionat, un număr mai mic de locuri de muncă declarate şi condiţii de trai inadecvate.
     Populaţia din Regiunea Sud-Est este, în medie, a doua cea mai defavorizată din ţară. Rata relativă a sărăciei din regiune este de 33,3% (date din 2014), cu aproape 8% mai mare decât media naţională de 25,4% şi cu doar 2% mai mare decât regiunea de pe ultimul loc, cea nord-estică (35,6%). Regiunea Sud-Est prezintă cel mai mare de sărăcie sau excluziune socială, aproape 52% din populaţie fiind în această situaţie (AROPE), cu 12% peste media naţională (40%) şi cu 2% mai mare decât a doua regiune clasată cel mai sus din ţară, cea de Nord-Est (48%).

    1.3. INDICATORI DE SĂNĂTATE ŞI PRINCIPALII FACTORI CARE CONTRIBUIE LA POVARA BOLILOR
     Cele mai frecvente cauze de apariţie a cazurilor noi de îmbolnăvire în anul 2014 în Regiunea Sud-Est au fost reprezentate de: bolile respiratorii, boli ale sistemului digestiv, boli ale sistemului osteoarticular, boli ale sistemului circulator şi bolile urogenitale. La nivel judeţean, persistă acelaşi model, cu diferenţe foarte mici.
     În anul 2014, cele mai mari rate de prevalenţă au fost înregistrate pentru următoarele categorii de boli: boli hipertensive, cardiomiopatie ischemică, diabet zaharat, tumori maligne şi tulburări mintale şi de comportament (Tabelul 8). Prevalenţa tumorilor maligne a fost în mod deosebit mai mare decât media naţională (2.073 de cazuri la 100.000 de locuitori comparativ cu 1.613 la 100.000 la nivel naţional), în special în judeţele Constanţa şi Galaţi, ambele cu o prevalenţă în regiune de 3.000 de cazuri la 100.000 de locuitori. Judeţul Constanţa are o prevalenţă mare a tulburărilor mintale şi de comportament (2.535 de cazuri la 100.000 de locuitori comparativ cu 1.956 la 100.000 cât este la nivel naţional) şi a bolilor cardiace ischemice (7.582 la 100.000 de locuitori comparativ cu 5.725 la 100.000 de locuitori cât este la nivel naţional). În plus, judeţul Buzău are o prevalenţă mare a cazurilor de hipertensiune arterială (14.428 la 100.000 de locuitori faţă de 11.794 la 100.000 de locuitori cât este la nivel naţional).
     Tabelul 8: Prevalenţa bolilor cronice majore în Regiunea Sud-Est în 2014 (cazuri la 100.000 de locuitori)


┌────────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬────────┬───────┬───────┐
│            │România │Regiunea│Brăila  │Buzău   │Constanţa│Galaţi  │Tulcea │Vrancea│
│            │        │Sud-Est │        │        │         │        │       │       │
├────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼───────┤
│Boli        │11.793,8│11.360,0│13.866,8│14.428,4│8.793,8  │11.508,4│9.797,9│9.766,3│
│hipertensive│        │        │        │        │         │        │       │       │
├────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼───────┤
│Boală       │        │        │        │        │         │        │       │       │
│cardiacă    │5.734,9 │5.016,1 │5.556,5 │7.582,1 │3.348,7  │4.073,7 │4.011,4│5.523,3│
│ischemică   │        │        │        │        │         │        │       │       │
├────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼───────┤
│Diabet      │3.667,7 │3.329,7 │3.482,6 │2.957,9 │4.251,3  │1.413,0 │2.660,1│3.374,2│
├────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼───────┤
│Tumori      │1.613,2 │2.073,0 │2.110,7 │1.021,2 │3.012,9  │2.956,0 │1.066,6│2.271,0│
│maligne     │        │        │        │        │         │        │       │       │
├────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼───────┤
│Tulburări   │        │        │        │        │         │        │       │       │
│mintale şi  │1.956,3 │1.662,7 │1.889,2 │2.358,3 │2.535,3  │1.413,0 │1.369,2│411,2  │
│de          │        │        │        │        │         │        │       │       │
│comportament│        │        │        │        │         │        │       │       │
└────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴───────┴───────┘

    Speranţa de viaţă în regiune este mai mică decât în restul ţării, judeţul Vrancea situându-se puţin peste media naţională (75,5 faţă de 75,4). Rata mortalităţii infantile se numără printre cele mai mari din ţară: 4 judeţe (Constanţa, Vrancea, Tulcea şi Buzău) se situează între primele şapte cu cele mai mari rate de mortalitate din România şi numai Galaţi se află sub media naţională. Acelaşi lucru este valabil şi pentru mortalitatea generală, judeţul Galaţi clasându-se sub media naţională.
     Datele privind activitatea medicilor de familie indică rate de incidenţă foarte mari pentru aproape toate categoriile de boli în judeţul Tulcea, comparativ cu restul regiunii şi chiar şi cu restul ţării. Alte abateri notabile de la mediile naţionale sunt înregistrate de ratele de incidenţă a bolilor sistemului circulator (judeţul Brăila) şi cea a bolilor sistemului musculoscheletice (judeţul Galaţi).
     Insuficienţa cardiacă congestivă, boala pulmonară interstiţială, insuficienţa ventriculară şi ciroza acestea reprezintă împreună aproape 6% din numărul total al internărilor din regiune. Ciroza şi bolile mintale (precum schizofrenia şi tulburările organice de personalitate) exercită poveri extrem de mari în Regiunea Sud-Est: aceste diagnostice au cea mai mare cotă din totalul internărilor dintre toate regiunile din ţară.

    1.4. PRINCIPALELE PROVOCĂRI ALE REGIUNII SUD-EST
     Serviciile medicale din Regiunea Sud-Est se confruntă cu mai multe provocări majore:
    - Accesul la îngrijire (disponibilitatea furnizorilor de servicii şi a serviciilor specifice) variază semnificativ de la o regiune geografică la alta, ceea ce generează inegalităţi şi discriminare în rândul grupurilor minoritare (de exemplu, populaţia de etnie rromă).
    – Acoperirea cu medici de familie este sub media naţională, în special în zonele rurale.
    – Îngrijirea la nivelul comunităţii nu îşi poate îndeplini rolul deoarece deficitul de asistente comunitare şi al mediatorilor sanitari este mare.
    – Activitatea de îngrijiri în regim ambulatoriu (consultaţii şi servicii) este redusă, în ciuda unei densităţi mari a unităţilor de îngrijiri în regim ambulatoriu concentrate în judeţul Constanţa.
    – Infrastructura spitalicească este, în general, veche, iar capacitatea de îngrijiri acute este supradimensionată în raport cu nevoile;

     Conform unui studiu din 2013*10), 18,9% din populaţie nu s-au putut prezenta la un specialist în ultimul an calendaristic - cel mai mare procent dintre toate regiunile de dezvoltare. 76% dintre aceştia au invocat probleme financiare.
──────────
    *10) Institutul Naţional de Statistică (2014), Condiţiile de trai ale populaţiei în România în anul 2013.
──────────

    În combinaţie cu condiţiile socio-economice din Regiunea Sud-Est, apar două consecinţe majore:
    - Lipsa acută a serviciilor medicale, în special pentru populaţiile rurale şi marginalizate şi cei care locuiesc în zone unde accesul geografic este dificil (Tulcea);
    – Costuri ridicate legate de accesul la servicii dată fiind concentrarea disproporţionată la asistenţă medicală de specialitate în cele două judeţe cu centre universitare, Constanţa şi Galaţi.

     Din cauza problemelor sistematice mai sus menţionate, cererea şi oferta în sistemul de sănătate sunt dezechilibrate semnificativ. Astfel, lipsa de asistenţă medicală în Regiunea Sud-Est necesită în mod imperios intervenţie.

    2. VIZIUNEA ŞI STRATEGIA DE RECONFIGURARE
    2.1. VIZIUNEA STRATEGICĂ
     Viziunea pentru Regiunea Sud-Est este cea a unui sistem de sănătate restructurat, reformat, de înaltă performanţă, care se bazează pe îngrijirea primară şi la nivel de comunitate pe scară largă, cu un rol eficient de triere a pacienţilor, un sistem ambulatoriu consolidat şi o reţea de spitale raţionalizată, coordonată şi simplificată. Datorită sistemului reînnoit şi a măsurilor intersectoriale, vor fi îmbunătăţite modul de viaţă şi indicatorii de sănătate.
(a se vedea imaginea asociată)
     "Viziune: O naţiune productivă şi sănătoasă, prin acces la servicii de prevenţie, urgenţă, curative şi de recuperare de calitate, utilizarea eficace şi eficientă a resurselor şi promovarea celor mai înalte standarde şi bune practici." Strategia Naţională de Sănătate pentru perioada 2014-2020
     Viziunea regională este conformă cu obiectivele, principiile şi priorităţile de înalt nivel ale Strategiei Naţional de Sănătate, adaptate la nevoie la particularităţile acestei regiuni dens populate şi relativ subdezvoltate. Sistemul sanitar din Regiunea Sud-Est va fi caracterizat prin:
     Receptivitate, în aşa fel încât accesul la îngrijire este semnificativ îmbunătăţit, cu un procent mic de nevoi neîndeplinite şi un grad mai mic de inegalitate, pentru ca rezultatele legate de sănătate să fie semnificativ îmbunătăţite, atât în privinţa măsurilor absolute cât şi raportat la restul ţării, cu reducerea marcantă a mortalităţii şi a morbidităţii;
     Echitate şi protecţie financiară, o problemă extrem de delicată în Regiunea Sud-Est, cu diferenţe atenuate în ceea ce priveşte acoperirea serviciilor medicale şi rezultatele pentru sănătate atât de la un judeţ la altul cât şi între zonele urbane şi cele rurale şi
     Eficienţă şi sustenabilitatea financiară, cu o alocare mai raţională a resurselor financiare şi umane către îngrijirile primare şi în regim ambulatoriu şi o reducere substanţială a numărului de internări ce pot fi evitate.

    2.2. DIRECŢII STRATEGICE
     Direcţiile strategice concrete pentru Regiunea Sud-Est sunt următoarele:
    - Asigurarea accesului la serviciile de asistenţă medicală în zonele rurale şi reducerea discrepanţelor dintre zonele rurale şi cele urbane, deoarece această regiune are zone rurale unde accesul fizic este foarte dificil (mai ales judeţul Tulcea);
    – Dezvoltarea serviciilor de îngrijire la nivelul comunităţii cu accentul pe comunităţile mici şi izolate, având în vedere că majoritatea comunităţilor marginalizate din Regiunea Sud-Est se încadrează în această categorie;
    – Reducerea inegalităţii dintre judeţe în ceea ce priveşte serviciile de îngrijire în regim ambulatoriu dat fiind că judeţul Constanţa reprezintă în jur de 40% din totalul unităţilor de îngrijire în regim ambulatoriu;
    – Reorganizarea reţelei de spitale regionale dat fiind caracterul său fragmentat actual şi infrastructura spitalicească deficitară.

     Secţiunea 3 oferă mai multe detalii despre direcţiile propuse de reconfigurare a serviciilor şi despre activităţile pe servicii.

    2.3. REGIUNEA SUD-EST - CONFIGURAŢIA STRATEGIEI 2020 (a se vedea imaginea asociată)
    DOMENIUL STRATEGIC ASISTENŢĂ PRIMARĂ


┌──────────┬──────────────┬─────────────────┬──────────────┬──────────────┐
│          │              │                 │Revizuirea    │              │
│          │              │Consolidarea     │legislaţiei, a│Indicatori de │
│          │Indicatori de │capacităţii de   │standardelor  │sănătate şi   │
│          │sănătate      │internare în     │şi a          │rezultate     │
│          │deficitari    │regim de zi,     │acordurilor de│pentru        │
│          │comparativ cu │îngrijire în     │finanţare     │sănătate      │
│          │media         │regim            │pentru        │îmbunătăţite, │
│          │naţională     │ambulatoriu,     │îngrijirea în │cel puţin     │
│          │              │îngrijire primară│regim         │egale cu media│
│          │              │şi la nivelul    │ambulatoriu şi│naţională     │
│          │              │comunităţii;     │internare în  │              │
│          │              │                 │regim de zi   │              │
│          ├──────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │                 │Revizuirea    │              │
│          │              │                 │legislaţiei, a│              │
│          │              │                 │standardelor  │              │
│          │              │                 │şi a          │              │
│          │              │                 │acordurilor de│              │
│Sănătate  │              │                 │finanţare     │              │
│publică   │              │                 │pentru        │              │
│          │              │                 │îngrijirea în │              │
│          │Povara        │                 │regim         │Povară redusă │
│          │ridicată a    │Consolidarea     │ambulatoriu şi│a bolilor     │
│          │bolilor       │capacităţii de   │internare în  │cronice;      │
│          │cronice, în   │internare în     │regim de zi;  │creşterea     │
│          │special a     │regim de zi,     │Remodelare şi │gradului de   │
│          │bolilor       │îngrijire în     │pachet de     │conştientizare│
│          │cardiace      │regim            │servicii de   │cu privire la │
│          │hipertensive, │ambulatoriu,     │îngrijire     │aceste boli şi│
│          │a diabetului, │îngrijire primară│primară şi    │acţiuni       │
│          │a cirozei şi a│şi la nivelul    │îngrijire în  │preventive mai│
│          │bolilor       │comunităţii;     │regim         │eficiente     │
│          │mentale       │                 │ambulatoriu;  │              │
│          │              │                 │Revizuirea    │              │
│          │              │                 │programei     │              │
│          │              │                 │pentru        │              │
│          │              │                 │rezidenţiatul │              │
│          │              │                 │în medicina de│              │
│          │              │                 │familie pentru│              │
│          │              │                 │gestionarea   │              │
│          │              │                 │bolilor       │              │
│          │              │                 │cronice.      │              │
├──────────┼──────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │                 │Stabilirea    │              │
│          │              │                 │unui fond     │              │
│          │              │                 │special pentru│              │
│          │              │                 │finanţarea    │              │
│          │              │                 │renovării/    │Acoperire     │
│          │              │Recrutare unui   │echipării     │integrală de  │
│          │Îngrijire     │număr de 38-51 de│cabinetelor   │către medicul │
│          │primară       │medici de        │medicilor de  │de familie cu │
│          │distribuită   │familie, acordând│familie;      │o funcţie     │
│          │insuficient şi│prioritate       │Revizuirea    │consolidată de│
│          │inadecvat     │comunelor fără   │pachetului de │triere a      │
│          │              │medic de familie;│beneficii de  │pacienţilor   │
│          │              │                 │bază pentru a │              │
│          │              │                 │creşte        │              │
│          │              │                 │capacitatea de│              │
│          │              │                 │reacţie a     │              │
│          │              │                 │medicilor de  │              │
│          │              │                 │familie       │              │
│          ├──────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │Formarea a 20-25 │Dezvoltarea   │              │
│          │Acoperire     │echipe comunitare│echipelor     │20-25 centre  │
│          │insuficientă a│integrate,       │comunitare;   │noi           │
│          │îngrijirii la │acordând         │consolidarea  │funcţionale   │
│          │nivel de      │prioritate       │integrării în │integrate în  │
│          │comunitate    │zonelor cu       │centrele de   │comunitate    │
│          │              │populaţie        │îngrijire     │              │
│          │              │marginalizată;   │primară       │              │
│          ├──────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │                 │Consolidarea  │              │
│          │              │                 │capacităţii de│              │
│          │              │                 │îngrijire de  │              │
│          │              │Transformarea    │urgenţă,      │              │
│          │              │unei cote din    │acordând      │              │
│          │              │paturile pentru  │prioritate    │              │
│          │              │îngrijiri acute  │spitalelor    │              │
│          │Capacitate a  │intraspitaliceşti│judeţene;     │Capacitate a  │
│          │spitalelor    │în paturi pentru │consolidarea  │spitalelor    │
│          │distribuită   │îngrijiri în     │capacităţii de│reconfigurată │
│          │inadecvat     │regim de zi      │îngrijire a   │              │
│          │              │precum şi pentru │bolilor       │              │
│          │              │îngrijiri pe     │cronice în    │              │
│          │              │termen lung,     │raport cu     │              │
│Servicii  │              │paliative şi de  │nevoile de    │              │
│de        │              │recuperare.      │servicii      │              │
│sănătate  │              │                 │medicale      │              │
│          │              │                 │demonstrate   │              │
│          │              │                 │              │              │
│          ├──────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │                 │Consolidarea  │              │
│          │              │                 │capacităţii de│              │
│          │              │                 │îngrijire în  │              │
│          │              │                 │regim         │              │
│          │              │                 │ambulatoriu   │              │
│          │              │                 │pentru        │Reţea de      │
│          │              │Consolidarea     │specialităţile│îngrijire în  │
│          │Îngrijire în  │capacităţii de   │clinice cu    │regim         │
│          │regim         │îngrijire în     │deficit mare  │ambulatoriu   │
│          │ambulatoriu   │regim ambulatoriu│şi            │care acoperă  │
│          │distribuită   │pentru           │adresabilitate│toate judeţele│
│          │inadecvat     │specialităţile   │mare;         │şi toate      │
│          │              │clinice de bază  │Introducerea  │specialităţile│
│          │              │în toate zonele  │de criterii   │medicale      │
│          │              │urbane           │normative     │relevante     │
│          │              │                 │pentru        │              │
│          │              │                 │distribuţia   │              │
│          │              │                 │spaţială a    │              │
│          │              │                 │echipamentelor│              │
│          │              │                 │de înaltă     │              │
│          │              │                 │performanţă   │              │
│          ├──────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │                 │Consolidarea  │              │
│          │              │                 │capacităţii de│              │
│          │              │                 │îngrijire în  │Internări ce  │
│          │              │                 │regim         │pot fi evitate│
│          │              │Dezvoltarea      │ambulatoriu şi│cu tratarea   │
│          │Procent mare  │unităţilor de    │îngrijire     │pacienţilor la│
│          │de internări  │îngrijire în     │primară;      │nivel de      │
│          │ce pot fi     │regim ambulatoriu│Revizuirea    │îngrijire     │
│          │evitate       │                 │aranjamentelor│primară/în    │
│          │              │                 │de finanţare  │regim         │
│          │              │                 │în vederea    │ambulatoriu/pe│
│          │              │                 │stimulării    │termen lung   │
│          │              │                 │îngrijirii în │              │
│          │              │                 │regim de zi   │              │
│          ├──────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │                 │Stabilirea    │              │
│          │              │                 │unei viziuni  │Pacienţi      │
│          │Capacitate de │Creşterea cu 25% │pentru        │cronici       │
│          │îngrijire     │a numărului de   │dezvoltarea pe│trataţi în    │
│          │paliativă     │paturi pentru    │termen lung a │unităţi de    │
│          │limitată şi   │îngrijire pe     │serviciilor de│îngrijire pe  │
│          │concentrată   │termen lung şi de│îngrijire     │termen lung   │
│          │              │recuperare       │(inclusiv     │              │
│          │              │                 │forţa de muncă│              │
│          │              │                 │necesară)     │              │
├──────────┼──────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │Provocări     │Crearea unei     │              │              │
│          │structurale:  │structuri de     │              │              │
│          │guvernanţă    │management în    │              │Un cadru şi o │
│          │deficitară,   │cadrul           │              │strategie     │
│          │lipsa         │Ministerului     │              │clare cu      │
│          │capacităţii   │Sănătăţii care să│              │achiziţii şi  │
│          │tehnice şi    │supervizeze      │              │asistenţă din │
│          │coordonare    │implementarea    │              │partea tuturor│
│          │insuficientă  │măsurilor de     │              │părţilor      │
│          │între părţile │dezvoltare a     │              │interesate    │
│          │interesate din│serviciilor      │              │              │
│          │domeniul      │medicale         │              │              │
│          │sănătăţii     │                 │              │              │
│          ├──────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │Crearea unei     │              │              │
│Măsuri la │              │structuri de     │              │              │
│nivelul   │              │management în    │              │              │
│sistemului│Utilizare     │cadrul           │              │Strategii de  │
│          │redusă a      │Ministerului     │              │asistenţă     │
│          │instrumentelor│Sănătăţii care să│              │medicală      │
│          │de planificare│supervizeze      │              │planificate şi│
│          │              │implementarea    │              │coordonate    │
│          │              │măsurilor de     │              │              │
│          │              │dezvoltare a     │              │              │
│          │              │serviciilor      │              │              │
│          │              │medicale         │              │              │
│          ├──────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │Crearea unei     │              │              │
│          │              │soluţii          │              │              │
│          │Sisteme       │electronice de   │              │              │
│          │informative   │evaluare şi      │              │Proces        │
│          │medicale      │gestionare a     │              │decizional pe │
│          │deficitare    │investiţiilor în │              │bază de dovezi│
│          │              │unităţile de stat│              │              │
│          │              │de către         │              │              │
│          │              │Ministerul       │              │              │
│          │              │Sănătăţii        │              │              │
└──────────┴──────────────┴─────────────────┴──────────────┴──────────────┘

    3. STRATEGIA DE RECONFIGURARE PENTRU REGIUNEA SUD-EST
    3.1. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRE PRIMARĂ
     În prezent se estimează un deficit de aproximativ 640 de medici de familie în zonele rurale din Regiunea Sud-Est, în vreme ce în zonele urbane există în surplus de 143 de medici de familie. Planul se concentrează pe combaterea acestei distribuţii inegale a resurselor umane şi propune o creştere de 6%-8% până în anul 2020 a numărului de medici de familie, acordând prioritate celor 32 de comune din zonele rurale care nu au acces la servicii de îngrijire primară şi celor cu un număr insuficient de medici de familie, în special în judeţele Buzău, Galaţi şi Tulcea.
    3.1.1. Analiza situaţiei actuale şi principalele deficite
     În anul 2014, numărul medicilor de familie raportat de Direcţiile de Sănătate Publică în Regiunea Sud-Est era de 1.300, reprezentând 11,1% din numărul total de medici de familie la nivel naţional. Mai mult de jumătate (59,7%, nr. = 776) din aceşti medici de familie lucrau în mediul urban, iar 40,3% (adică 524) lucrau în mediul rural.
     Acoperirea medicilor de familie în Regiunea Sud-Est (5,2 la 10.000 de locuitori) se situează sub media naţională (5,9 la 10.000 de locuitori - figura 11). Există diferenţe semnificative la nivelul judeţelor: Judeţul Constanţa are cea mai mare densitate a medicilor de familie (6,2 la 10.000 de locuitori), mai mare decât media naţională, iar judeţul Vrancea are o acoperire mult mai mică (4,6 la 10.000 de locuitori). Zonele urbane şi cele rurale din judeţe prezintă cam acelaşi nivel de discrepanţe ca la nivel naţional. Tulcea, Vrancea, Buzău şi Galaţi au printre cele mai scăzute niveluri de acoperire a medicilor de familie din ţară.
     Figura 11: Numărul medicilor de familie la 10.000 de locuitori (2014) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa datelor: Institutul Naţional de Sănătate Publică

     În 2014 existau 32 de localităţi fără medici de familie (Tabelul 9). Toate aceste comune sunt situate în zonele rurale - una în Brăila (Ciocile), douăsprezece în Buzău (Bisoca, Chiliile, Cilibia, Colţi Florica, Glodeanu Sărat, Largu, Pănătău Pardosi, Racoviţeni Robeasca, Valea Salciei, cinci în Constanţa (Castelu, Gârliciu Gradina, Murfatlar, Tortoman), trei în Galaţi Cavadineşti Suceveni, Suhurlui), cinci în Tulcea (Ceatalchioi, Pardina, Slava Cercheza, Văcăreni Valea Teilor) şi şase în Vrancea (Bogheşti, Câmpuri, Corbiţa, Năruja, Păuleşti, Spulber). Cinci dintre acestea aveau populaţie marginalizată şi nicio formă de servicii de îngrijire primară: una în Brăila (comuna Viziru, satul Lanurile), două în Constanţa (Castelu, Murfatlar), una în Galaţi (Brăhăşeşti) şi două în Vrancea (Vidra, Răcoasa).
     O estimare a numărului ideal de medici de familie în Regiunea Sud-Vest a relevat un deficit de 643 medici de familie în mediul rural, în vreme ce în mediul urban se înregistra un surplus de 109 de medici de familie. Cele mai mari deficite sunt în Vrancea (119 MF), Galaţi (134 MF) şi Buzău (157 MF). În special Buzău este judeţul cu cel mai mare număr de comune fără medic de familie din întreaga ţară (alături de Hunedoara), respectiv 12 comune - în Buzău, acestea reprezintă 14,6% din numărul total de comune, al treilea cel mai mare deficit din ţară.
     Tabelul 9. Deficitul de medici de familie din localităţile rurale din Regiunea Sud-Est


┌─────────┬──────────────┬──────────────┬──────────┐
│         │Consultaţie pe│Consultaţie pe│Localităţi│
│         │cap de        │cap de        │pentru    │
│Judeţ    │locuitor      │locuitor      │medici de │
│         │(medicină de  │(medicină de  │familie   │
│         │familie) (zone│familie) (zone│          │
│         │urbane)       │rurale)       │          │
├─────────┼──────────────┼──────────────┼──────────┤
│Brăila   │2,9           │1,5           │1         │
├─────────┼──────────────┼──────────────┼──────────┤
│Buzău    │3,3           │2,6           │12        │
├─────────┼──────────────┼──────────────┼──────────┤
│Constanţa│2,2           │1,5           │5         │
├─────────┼──────────────┼──────────────┼──────────┤
│Galaţi   │2,9           │2,3           │3         │
├─────────┼──────────────┼──────────────┼──────────┤
│Tulcea   │3,1           │1,9           │5         │
├─────────┼──────────────┼──────────────┼──────────┤
│Vrancea  │2,3           │2,3           │6         │
├─────────┴──────────────┴──────────────┴──────────┤
│                                        Total 29  │
└──────────────────────────────────────────────────┘

    Activitatea medicilor de familie din Regiunea Sud-Est era mai mică decât media naţională. În zonele urbane din Buzău şi Tulcea (ambele cu deficit mare de medici de familie) numărul consultaţiilor pe cap de locuitor era mai mare decât media naţională. Populaţiile rurale din Constanţa, Brăila şi Tulcea au printre cele mai mici rate de consultaţii din România.
     Conform evaluării unităţilor de îngrijire primară efectuată de Oxford Policy Management, numărul cabinetelor de medicină de familie şi al punctelor medicale care necesitau reparaţii este după cum urmează:*11)
──────────
    *11) Oxford Policy Management -TA pentru Unitatea de Management al Proiectelor pentru elaborarea unei strategii de îngrijire primară - februarie 2012
──────────
    – 217 de cabinete de medicină de familie necesitau reparaţii interioare;
    – 101 necesitau reparaţii la acoperiş;
    – 132 aveau nevoie de sistem de canalizare, încălzire, gaze, renovare;
    – 143 necesitau reparaţii exterioare.

    3.1.2. Obiective şi activităţi regionale strategice
    a) Numărul medicilor de familie va creşte cu 3% până la 4%, adică vor fi recrutaţi 38 până la 51 de medici de familie în plus. Aceşti medici de familie vor fi repartizaţi în primul rând în comunele fără medici de familie şi în alte zone rurale, în special Buzău şi Galaţi (care înregistrează cele mai mici rate de acoperire din ţară) şi în Tulcea, unde rezultatele pentru sănătate sunt printre cele mai slabe din ţară, iar activitatea medicilor de familie din mediul rural este, de asemenea, redusă.
    b) În regiunea Sud-Est, aproximativ 60% (nr. = 560) din cabinetele de medicină de familie în clădiri deţinute de autorităţile locale. Din acestea 560, în jur de o treime (nr. = 180) au fost reabilitate de autorităţile locale din anul 2012. Pentru restul (aproximativ 380) se vor putea depune cereri de finanţare la nivel naţional din fondul naţional de renovare a cabinetelor de medicină de familie.

    3.2. CONSOLIDAREA ÎNGRIJIRII LA NIVEL COMUNITAR
     Deficitul de asistente comunitare şi mediatori sanitari din regiunea Sud-Est este al doilea cel mai mare dintre toate regiunile de dezvoltare. Planul propune crearea unui număr de până la 20 echipe de îngrijire comunitară integrată, acordând prioritate comunelor cu populaţie marginalizată care nu are în prezent acces la servicii de îngrijire primară, în special în judeţul Galaţi.
    3.2.1. Analiza situaţiei actuale şi principalele deficite
     În Regiunea Sud-Est există în prezent 196 de asistente comunitare şi 73 de mediatori sanitar pentru rromi. Asistentele comunitare şi mediatorii sanitar sunt angajaţi de autorităţile locale, de obicei în cadrul direcţiei de asistenţă socială. Cu toate acestea, salariile asistentelor comunitare sunt finanţate de Ministerul Sănătăţii. Îngrijirea la nivelul comunităţii înregistrează un deficit de personal: mai este nevoie de încă 595 asistente comunitare şi 64 de mediatori sanitari (Tabelul 10). Cele mai mari deficite, atât în cazul asistentelor comunitare cât şi în cazul mediatorilor sanitari au fost identificate în judeţul Galaţi (Figura 12) Totuşi, din punct de vedere al îngrijirii la nivelul comunităţii în mediul urban, cele mai mari nevoi se înregistrează în judeţul Constanţa (36 asistente comunitare).
     Tabelul 10: Asistente comunitare şi mediatori sanitari în Regiunea Sud-Est


┌─────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│             │Rural                │Urban                │
│             ├────────┬────────────┼────────┬────────────┤
│Indicatori   │        │Nevoi       │        │Nevoi       │
│             │Situaţia│teoretice   │Situaţia│teoretice   │
│             │în 2014 │conform     │în 2014 │conform     │
│             │        │normativului│        │normativului│
│             │        │naţional    │        │naţional    │
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de     │        │            │        │            │
│comunităţi cu│234     │            │33      │            │
│populaţie    │        │            │        │            │
│marginalizată│        │            │        │            │
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de     │246.245 │            │        │            │
│locuitori    │        │            │57.121  │            │
│marginalizaţi│        │            │        │            │
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de     │        │            │        │            │
│asistente    │        │            │        │            │
│comunitare la│2,5     │+ 525       │77      │+70         │
│10.000 de    │        │            │        │            │
│locuitori    │        │            │        │            │
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de     │        │            │        │            │
│mediatori    │        │            │        │            │
│sanitari la  │        │            │        │            │
│10.000 de    │1,2     │            │6,0     │            │
│locuitori    │        │+ 56        │        │+8          │
│(populaţia   │        │            │        │            │
│rromă        │        │            │        │            │
│estimată la  │        │            │        │            │
│10%)         │        │            │        │            │
└─────────────┴────────┴────────────┴────────┴────────────┘

    Sursa: Analiza datelor de la Institutul Naţional de Sănătate Publică

     Figura 12: Necesar asistente comunitare şi mediatori sanitari din comunităţile rurale (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Analiza datelor de la Institutul Naţional de Sănătate Publică

    3.2.2. Obiective şi activităţi strategice regionale
    a) Formarea unui număr de 20-25 de echipe comunitare integrate în zonele cu concentraţie mare a populaţiei marginalizate, cu accent pe judeţul Galaţi. Pentru crearea acestor noi echipe comunitare integrate se va lansa o invitaţie de depunere a cererilor în rândul autorităţilor locale. Sunt avute în vedere două etape de depunere a cererilor: prima se va concentra pe comunele fără medici de familie, comunele din mediul rural din judeţul Galaţi şi oraşele din judeţul Constanţa, unde nevoile sunt cele mai mari, iar cea de-a doua se va adresa tuturor localităţilor. Criteriile de stabilire a priorităţilor în selecţia cererilor se vor baza pe:
    - Suport logistic şi financiar pentru costurile operaţionale ale centrelor comunitare integrate, asigurate de autoritatea locală (inclusiv o contribuţie la plata salariilor personalului de îngrijire comunitară);
    – Localităţile incluse în Atlasul Zonelor Rurale Marginalizate şi al Dezvoltării Locale;
    – Localităţi fără medic de familie;
    – Localităţi care au în componenţă cel puţin 3 sate;
    – Asigurarea personalului minim care să asigure funcţionarea centrului;
    – Statut juridic şi stare fizică adecvate ale unităţilor existente;
    – % de populaţie de etnie rromă din totalul populaţiei din zonă;
    – Numărul femeilor aflate la vârsta de reproducere de 15-49 ani;
    – Numărul copiilor cu vârsta între 0 şi 5 ani;
    – Numărul adulţilor cu vârsta minimă de 65 de ani.

    b) Atragerea şi angajarea personalului de îngrijire la nivel de comunitate (asistentă comunitară şi mediator de sănătate unde este cazul) pentru a susţine şi a completa (în special prin vizite pe teren) activitatea medicilor de familie şi a lucra sub supravegherea medicului de familie. Numărul angajaţilor comunitari va creşte cu 20% în perioada 2017-2020. Personalul nou recrutat va fi alocat în primul rând în:
    - Cele 20-25 de echipe comunitare integrate noi;
    – Comunele fără medici de familie (dacă sunt diferite de cele anterior menţionate);
    – Alte localităţi rurale cu un indice de acoperire scăzut din punct de vedere al medicinei de familie.

    3.3. STRATEGIA DE RECONFIGURARE A SPITALELOR
     Reţeaua regională de spitale va fi restructurată astfel încât să răspundă fragmentării şi slabei coordonări. Unităţile cu paturi pentru îngrijire acută se vor concentra exclusiv pe cazurile complexe, în vreme ce îngrijirea de zi, îngrijirea în regim ambulatoriu şi cea pe termen lung vor fi consolidate pentru a absorbi cazurile non-acute. Capacitatea de gestionare a cazurilor urgente în spitalele judeţene va fi întărită. Capacitatea de a acorda îngrijiri pe parcursul zilei va fi, de asemenea, îmbunătăţită astfel încât să asigure 12% din totalul internărilor până în 2020.
    3.3.1. Analiza situaţiei actuale şi principalele deficite
     În Regiunea Sud-Est există în total 57 de spitale, din care 52 au făcut raportări privind activitatea lor folosind sistemul naţional al clasificării pe grupe de diagnostice. Dintre acestea, 34 erau spitale pentru boli acute (cu secţii/paturi pentru îngrijire pe termen lung/de recuperare) şi 18 unităţi de îngrijire pe termen lung (Tabelul 11). Dintre acestea:
    - 28 sunt spitale de stat pentru boli acute;
    – 6 sunt clinici private pentru boli acute;
    – 12 sunt unităţi de stat pentru îngrijiri pe termen lung/boli cronice
    – 6 sunt unităţi private pentru îngrijiri pe termen lung/boli cronice

     Tabelul 11: Reţeaua de spitale existentă


┌─────────┬────┬──────┬─────┬───────┬───────┬─────────┬────────┬─────┐
│         │    │      │     │Spitale│Spitale│Îngrijire│Unităţi │     │
│Spitale  │Acut│Cronic│TOTAL│de stat│private│boli     │medicale│TOTAL│
│         │    │      │     │de boli│de boli│cronice  │private │     │
│         │    │      │     │acute  │acute  │în sistem│de boli │     │
│         │    │      │     │       │       │de stat  │cronice │     │
├─────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼─────┤
│Brăila   │2   │2     │4    │2      │0      │2        │0       │4    │
├─────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼─────┤
│Buzău    │4   │5     │9    │4      │0      │3        │2       │9    │
├─────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼─────┤
│Constanţa│12  │8     │20   │7      │5      │5        │3       │20   │
├─────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼─────┤
│Galaţi   │8   │1     │9    │8      │0      │1        │0       │9    │
├─────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼─────┤
│Tulcea   │2   │1     │3    │2      │0      │0        │1       │3    │
├─────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼─────┤
│Vrancea  │6   │1     │7    │5      │1      │1        │0       │7    │
├─────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼─────┤
│Total    │34  │18    │52   │28     │6      │12       │6       │52   │
└─────────┴────┴──────┴─────┴───────┴───────┴─────────┴────────┴─────┘

    Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătăţii pentru anul 2015

     Capacitatea spitalelor din regiunea Sud-Est se situează sub media naţională atât din punct de vedere al facilităţilor cât şi din punct de vedere al paturilor de spital raportate la dimensiunea populaţiei. Ca atare, media naţională este de 2,2 spitale la 100.000 de locuitori comparativ cu 2,4 la 100.000 de locuitori la nivel naţional. Judeţele Constanţa şi Brăila au cea mai bună acoperire, în timp ce Tulcea şi Buzău au cea mai mică acoperire (mai puţin de 1,5 spitale la 100.000 de locuitori). Buzău, însă, are una dintre cele mai bune acoperiri în ceea ce priveşte paturile de spital din regiune (peste media naţională), în timp de Tulcea şi Vrancea au semnificativ mai puţine paturi.
     Spitalele de stat de boli acute au în total 9.451 de paturi pentru boli acute În general, spitalele de boli acute au o rată de ocupare de peste 60%, cea mai mică fiind înregistrată în judeţul Buzău (63,1%) iar cea mai mare în judeţul Vrancea (79,9%) - cea de-a doua este şi cea mai mare rată medie de ocupare pe judeţ din ţară. Numărul total al internărilor pentru boli acute este de 467.115, cu un total de 3.105.835 zile de internare în anul 2014. La nivel regional, numărul de paturi pentru îngrijiri acute este de 5,6 la 1.000 de locuitori.
     Figura 13: Paturi pentru boli acute şi rata de internare pe populaţii (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătăţii pentru anul 2015

     Două modele de acoperire a spitalelor pot fi identificate în regiune:
    - în judeţele Constanţa şi Galaţi, care au şi universităţi de medicină, sunt prezente toate tipurile de spital, inclusiv mai multe spitale cu specialitate unică;
    – în celelalte judeţe, spitalele judeţene de urgenţă concentrează cea mai mare parte a activităţii spitaliceşti, susţinute de unul sau două spitale municipale şi unul sau două spitale cu specialitate unică.

     Activitatea spitalicească din Regiunea Sud-Est este relativ autonomă pentru rezidenţii din regiune. Vasta majoritate (98%) a episoadelor acute internate în spitalele din Regiunea Sud-Est sunt pacienţi care au domiciliul în regiune. Se înregistrează o migraţie minoră (în jur de 1% din cazuri) a pacienţilor în Regiunea Sud-Est, către spitalele din judeţul Vrancea. În schimb, 84% din toate internările cu boli acute înregistrate la pacienţii cu domiciliul în Regiunea Sud-Est figurează la spitalele din regiune. Aproape toate celelalte (în jur de 13%) se prezintă la spitalele din regiunea Bucureşti-Ilfov. Activitatea spitalicească este mult mai redusă decât cea desfăşurată la nivel naţional.
     Numărul internărilor pentru boli acute este de 15,7 la 100 de locuitori, mai mic decât media naţională de 19,4 la 100 de locuitori şi a doua cea mai mică rată de internare din ţară.
     Nu există niciun judeţ care să atragă pacienţii pentru internare din celelalte judeţe din regiune. Din acest punct de vedere, Regiunea Sud-Est are unul dintre cele mai echilibrate şi mai autonome fluxuri de pacient din ţară. În fiecare judeţ, spitalele înregistrează peste 95% din cazurile de internare de pacienţi proveniţi din judeţele respective.
     Rata de internări pentru îngrijiri acute în Regiunea Sud-Est este a doua cea mai mare din ţară (după Regiunea Sud-Vest): 21,8 la 100 de locuitori comparativ cu o medie naţională de 20,4 locuitori. Factorul determinant al acestei valori mari este rata mare a internărilor din Brăila (43,6 la 100 de locuitori), cea mai mare din ţară, şi Galaţi (22,2 la 100 de locuitori). În celelalte patru judeţe, ratele de internare sunt mai mici decât media judeţeană şi doar 16,6 la 100 de locuitori în Constanţa.
     Primele patru diagnostice acute din regiune sunt insuficienţa cardiacă congestivă, boala pulmonară interstiţială şi insuficienţa ventriculară stânga, care reprezintă împreună 8% din numărul total al internărilor pentru boli acute. Această cifră reflectă un grad mare de diversitate a cauzelor de internare. Comparativ cu datele naţionale, diagnosticele de ciroză şi tulburări de personalitate sunt disproporţional mai numeroase. Internările evitabile reprezintă mai puţin de 2,5% din totalul internărilor din regiune, una dintre cele mai mici rate dintre toate regiunile.
     Activitatea spitalicească în regim de zi este uşor mai redusă decât media naţională şi extrem de concentrată în judeţele Constanţa şi Brăila. Internările în regim de zi reprezintă 22% din totalul internărilor, un procent puţin mai mic decât media naţională (24%). 61 de spitale oferă servicii de internare în regim de zi în regiunea Sud-Est, însă numărul mediu al internărilor în regim de zi per spital este uşor mai mic decât media naţională (5.427 faţă de 6.188). Activitatea de internare în regim de zi se concentrează în Constanţa şi Brăila (în Brăila, internările în regim de zi reprezintă 40% din totalul internărilor - cel mai mare procent din ţară), dar are cea mai mică valoare în Buzău, în ciuda faptului că acesta are o densitate peste medie a paturilor pentru boli acute.
     21 de spitale acoperă peste 80% din cazurile de internări în regim de zi, din care 11 sunt în judeţul Constanţa. Din punct de vedere al serviciilor în regim de zi, 23% din spitale furnizau peste 80% din servicii, în special în Constanţa şi Brăila.
     Din punct de vedere al infrastructurilor, majoritatea spitalelor judeţene existente au fost construite în anii '60 şi '70. Mai multe spitale orăşeneşti, în special din judeţul Constanţa (de exemplu, Măcin, Făurei, Hârşova) au fost construite în anii '80. Având în vedere vechimea clădirilor, serviciile clinice mai degrabă au evoluat odată cu timpul în loc să fie planificate strategic. În majoritatea cazurilor, starea fizică, spaţiile şi funcţionalitatea clădirilor sunt deficitare. În ceea ce priveşte serviciile de asistenţă clinică (blocuri operatoare, cabinete de radiologie şi imagistică, etc.), serviciile care trebuie să fie asigurate în acelaşi spaţiu sunt frecvent la distanţă unele de altele, ceea ce face ca timpul de parcurgere a distanţelor în cadrul aceleiaşi unităţi să fie mai lung, cauzând astfel întârzieri în furnizarea serviciilor.

    3.3.2. Strategia de reconfigurare a spitalelor
     Reţeaua de spitale din regiune va fi raţionalizată şi reconfigurată pentru a asigura eficienţa costurilor şi utilizarea optimă a serviciilor.
    a) Numărul paturilor pentru îngrijirea bolilor acute din regiune va scădea până în 2020-2022, în timp de numărul cazurilor de îngrijire în regim de zi va creşte. Această reducere se bazează pe:
    - Diminuarea numărului de internări în spital de la 21,8 la 100 de locuitori, cât este în prezent, până la 18,0 la 100 de locuitori în 2020;
    – Susţinerea procesului de tranziţie de la îngrijirea intraspitalicească la internarea pentru îngrijire în regim de zi;
    – Ratele de ocupare în spital stabilite la minim 80%;
    – Durata medie a şederii în spital este stabilită la 6 zile anticipând faptul că, datorită dezvoltării unui sistem de asistenţă medicală regional mai integrat, spitalele vor primi, pentru un procent din pacienţii lor, cazuri complexe, care necesită internare mai îndelungată din cauza complexităţii tratamentului.
     Tabelul 12: Proiecţii privind capacităţile de îngrijire a bolilor acute


┌──────────────────┬─────────┬─────────┐
│                  │         │Ţinta    │
│                  │2014     │pentru   │
│                  │         │2020     │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Internări în      │547.530  │565.703  │
│spital            │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Numărul           │         │         │
│internărilor la   │21,8     │18,0     │
│100 de locuitori  │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│% de internări    │Nu e     │         │
│pentru îngrijire  │cazul    │12%      │
│în regim de zi    │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Număr de internări│Nu e     │         │
│pentru îngrijire  │cazul    │467.975  │
│în regim de zi    │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Număr de internări│547.530  │399.793  │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Durata medie de   │6,2      │6,00     │
│internare         │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Numărul zilelor de│3.394.686│2.398.757│
│internare         │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Rata de ocupare   │89,6     │80,0     │
│(%)               │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Numărul paturilor │8.901    │8.215    │
│din spitale       │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Numărul locurilor │Nu e     │         │
│pentru îngrijire  │cazul    │160      │
│în regim de zi    │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Total             │8.901    │8.375    │
└──────────────────┴─────────┴─────────┘

    Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătăţii şi SNSPMPDSB

     Această reducere a numărului de paturi va fi realizată atât prin: (i) transformarea în întregime a anumitor spitale de boli acute în unităţi de îngrijire pe termen lung şi/sau alte unităţi de stat (de exemplu, spitale cu o singură specialitate) cât şi prin (ii) reducerea numărului de paturi din spitalele de boli acute rămase.
     Noul sistem medical remodelat va conduce la consolidarea celor patru spitale judeţene ca spitale de urgenţă. Spitalele judeţene vor avea roluri noi: în primul rând, acestea vor acorda îngrijiri medicale şi chirurgicale intraspitaliceşti avansate, inclusiv îngrijire chirurgicală de o zi, precum şi terapie intensivă iar, în al doilea rând, vor oferi îngrijiri în regim ambulatoriu integrate în îngrijirea spitalicească şi vor avea capacitate avansată de diagnosticare şi tratament. Vor contribui la dezvoltarea activităţilor de screening în zona lor geografică, în strânsă complementaritate cu sarcinile alocate medicilor de familie.

    b) Spitalele din Regiunea Sud-Est vor fi reorganizate pe două niveluri:
    - 6 spitale judeţene în capitale de judeţ, care vor funcţiona şi ca spitale de urgenţă ce oferă îngrijire medicală şi chirurgicală avansată, inclusiv îngrijiri intraspitaliceşti în regim de zi şi dotate cu unităţi de terapie intensivă. Aceste spitale acordă, de asemenea, îngrijiri în regim ambulatoriu şi au facilităţi avansate de diagnostic şi tratament;
    – Spitale locale situate în oraşele mai mici şi care deservesc comunitatea locală, oferind servicii spitaliceşti de bază, servicii alternative în regim ambulatoriu, îngrijiri intraspitaliceşti în regim de zi, investigaţii clinice de bază pentru diagnostic şi tratament.

    c) Stimularea internărilor în regim de zi în judeţe. Din punct de vedere geografic, această activitate se va concentra pe Tulcea şi Buzău, care au o rată extrem de mică a internărilor în regim de zi. Din punct de vedere al nivelului de servicii, internarea în regim de zi se va extinde dincolo de spitalele judeţene.
     Rezultate:
     Sistem nou de guvernanţă (cadru şi capacitate)
     Sistem nou de administrare a spitalelor şi de alocare a resurselor
     Gestionarea eficientă a traseului pacientului
     Gestionarea eficientă a capacităţii (planificare)

    3.4. REŢEAUA DE URGENŢĂ ÎN REGIUNE
     Reţeaua de urgenţă din regiune va fi consolidată în aşa fel încât să fie redusă povara exercitată de cazurile urgente asupra spitalului de urgenţă din Constanţa. Ca atare, vor fi consolidate capacităţile de terapie intensivă din alte spitale judeţene precum şi în două până la patru spitale municipale. Va fi dezvoltat în continuare potenţialul de integrare şi îmbunătăţire a funcţionalităţilor de telemedicină în reacţia la situaţiile de urgenţă, în special în judeţul Tulcea, care se confruntă cu cele mai mari probleme de accesibilitate.
     Din cele 11 structuri spitaliceşti care primesc cazurile urgente din regiunea Sud-Est (şase unităţi de primiri urgenţe şi 5 unităţi cardiopulmonare), şapte (toate cele şase unităţi de primiri urgenţe şi o unitate cardiopulmonară) sunt în curs de dotare prin proiectul finanţat de Banca Mondială, în curs de derulare. Analiza este în curs de realizare (finalizare estimată pentru începutul anului 2017) între Ministerul Sănătăţii şi grupul de lucru tehnic care a stabilit priorităţile de investiţii pentru proiectul cu Banca Mondială în scopul identificării structurilor ce ar trebui luate în considerare pentru reabilitare/modernizare/dotare.

    3.5. DEZVOLTAREA FACILITĂŢILOR DE ÎNGRIJIRE ÎN REGIM AMBULATORIU CLINIC ŞI PARACLINIC
     Activitatea de îngrijiri în regim ambulatoriu (măsurată prin consultaţii şi servicii acordate la 1.000 de locuitori) din Regiunea Sud-Est este în prezent printre cele mai reduse mai reduse din ţară, în ciuda unei densităţi a unităţilor de îngrijiri în regim ambulatoriu apropiate de media naţională. Capacitatea de îngrijire în regim ambulatoriu va fi consolidată în întreaga regiune prin reabilitarea/renovarea/echiparea ambulatoriilor integrate, cu accent în mod deosebit pe judeţele unde astfel de facilităţi există în număr limitat sau sunt în stare proastă. Accentul va fi pus pe îmbunătăţirea furnizării serviciilor în specialităţile clinice principale şi în specialităţile care înregistrează deficit mare şi o mare adresabilitate regională (de exemplu, reumatologia, oncologia şi neurologia pediatrică).
    3.5.1. Diagnosticarea situaţiei actuale şi principalele deficite
     În Regiunea Sud-Est, cel mai mare număr de unităţi ambulatorii se află în judeţul Constanţa (50%), urmat de judeţul Buzău (13,0%) şi Tulcea (13,0%) din numărul total de unităţi din regiune. La celălalt capăt al clasamentului, judeţele Brăila şi Galaţi au cele mai puţin unităţi ambulatorii (5,5% şi 7,0%).
     În ceea ce priveşte tipurile de unităţi ambulatorii, cabinetele medicale individuale (CMI) sunt predominante la nivel regional, urmate de ambulatorii de specialitate şi cele integrate (Figura 15). Judeţele cu cel mai mare număr de cabinete medicale individuale sunt Constanţa (111), cel mai mic număr fiind întâlnit în Brăila (6), urmat de Galaţi (10).
     Figura 14: Distribuţia unităţilor ambulatorii de specialitate pe categorii (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: SNSPMPDSB

     Densitatea unităţilor ambulatorii este apropiat de media naţională. Acelaşi lucru este valabil şi pentru cabinetele individuale şi ambulatoriile de specialitate, densitatea fiind mai mică numai în cazul ambulatoriilor integrate (1,15 la 100.000 de locuitori comparativ cu 1,43 la 100.000 cât este la nivel naţional). Mai mult de jumătate din cabinetele ambulatorii (dintre toate tipurile de unităţi ambulatorii) se află în Constanţa şi în Galaţi, dar cea mai mare densitate a cabinetelor se înregistrează în Brăila (438 la 10.000 de locuitori). Vrancea are cel mai mic număr de cabinete ambulatorii (2,8 la 10.000 de locuitori), al treilea cel mai mic din ţară.
     Activitatea de îngrijiri în regim ambulatoriu din Regiunea Sud-Est este mai redusă decât media naţională, măsurată prin numărul de consultaţii/servicii acordate atât pe medic cât şi pe cap de locuitor. De exemplu, la nivel regional, se acordau 24 consultaţii acordate în regim ambulatoriu la 10.000 de locuitori comparativ cu 35 la 10.000 de locuitori la nivel naţional. Numărul de servicii de îngrijire în regim ambulatoriu pe cap de locuitor este de două ori mai mică decât media naţională. Această disparitate nu poate fi explicată numai prin numărul unităţilor, deoarece densitatea unităţilor totale de îngrijiri în regim ambulatoriu (ambulatorii integrate, ambulatorii de specialitate şi cabinete individuale) se apropie foarte mult de media naţională, după se arată mai sus.
     Activitatea de îngrijire în regim ambulatoriu se concentrează în judeţul Constanţa din punct de vedere al consultaţiilor şi al serviciilor. Cea mai redusă activitate se înregistrează în judeţele Galaţi şi Vrancea, în vreme ce Iaşi se situa peste media naţională în ceea ce priveşte atât consultaţiile cât şi serviciile. 43% din activitatea de îngrijiri în regim ambulatoriu din regiune s-a înregistrat în judeţul Iaşi, comparabilă cu numărul unităţilor de îngrijire în regim ambulatoriu raportat la regiune (42%). Specialităţile medicale care înregistrează deficit de medici şi grad mare de adresabilitate sunt reumatologia, oncologia şi neurologia pediatrică.
     La nivel regional, specialităţile clinice cu o adresabilitate peste medie sunt bolile infecţioase, diabetul, bolile endocrine şi cele geriatrice. Tulcea şi Brăila sunt judeţele cu cel mai mare număr de specialităţi clinice fără medic (de exemplu, geriatria, imunologia, nefrologia, recuperarea medicale) precum şi cu deficite importante în specialităţi principale precum medicina internă şi chirurgia generală.
     În Regiunea Sud-Est există 29 de ambulatorii integrate (inclusiv ambulatorii integrate în spitale de boli cronice), din care 19 au fost deja renovate/reabilitate/modernizate în cadrul Programului Operaţional Regional anterior, 2007-2013 (Figura 15). Majoritatea ambulatoriilor care au primit finanţare se aflau în Constanţa (5 din 6).
     Figura 15. Ambulatorii integrate renovate prin Programul Operaţional Regional 2007-2013 (a se vedea imaginea asociată)

     Judeţul Constanţa are cel mai mare număr de clinici ambulatorii (55) care oferă servicii paraclinice (laborator şi imagistică), acestea reprezentând 33% din numărul total de clinici ambulatorii, deşi acest judeţ are cel mai mic număr de ambulatorii integrate specializate (numai 2), restul fiind unităţi private. Judeţul clasat pe locul doi în clasamentul judeţelor cu cele mai multe clinici este Buzău, cu 19% din clinicile ambulatorii. Aceste două judeţe reprezintă aproape 50% din totalul serviciilor paraclinice furnizate pentru populaţia din regiune. Judeţul cu cel mai mic număr de clinici ambulatorii este Tulcea (14).
     Tabelul 13: Numărul şi distribuţia clinicilor ambulatorii care oferă servicii paraclinice


┌───────────┬──────┬─────┬─────────┬──────┬──────┬───────┬─────┐
│JUDEŢ      │Brăila│Buzău│Constanţa│Galaţi│Tulcea│Vrancea│TOTAL│
├───────────┼──────┼─────┼─────────┼──────┼──────┼───────┼─────┤
│CLINICI    │      │     │         │      │      │       │     │
│AMBULATORII│4     │5    │2        │6     │2     │4      │23   │
│ÎN SPITAL  │      │     │         │      │      │       │     │
├───────────┼──────┼─────┼─────────┼──────┼──────┼───────┼─────┤
│CLINICI    │      │     │         │      │      │       │     │
│AMBULATORII│17    │26   │53       │17    │12    │18     │143  │
│PRIVATE    │      │     │         │      │      │       │     │
├───────────┼──────┼─────┼─────────┼──────┼──────┼───────┼─────┤
│TOTAL      │21    │31   │55       │23    │14    │22     │166  │
└───────────┴──────┴─────┴─────────┴──────┴──────┴───────┴─────┘

    Sursa: SNSPMPDSB

     În ceea ce priveşte activitatea paraclinică, judeţul Constanţa are cea mai mare densitate a investigaţiilor, depăşind media regională şi naţională. La cealaltă extremă, Tulcea şi Galaţi au valori mult mai mici (investigaţii pe cap de locuitor) decât celelalte judeţe. Buzău este un caz special, având o capacitate şi o rată de utilizare mari în ceea ce priveşte investigaţiile radiologice, dar unele mult mai mici pentru investigaţiile de laborator şi examenele de tomografie computerizată.

    3.5.2. Obiective strategice regional şi plan de dezvoltare
     Pentru a asigura un acces echitabil la aceste servicii la nivel regional, capacitatea de îngrijire în regim ambulatoriu va fi îmbunătăţită în regiune, cu accent deosebit pe judeţele unde astfel de facilităţi sunt în număr limitat (adică Tulcea, Vrancea şi Brăila) sau în stare deficitară.
     Printre direcţiile specifice de dezvoltare a ambulatoriilor clinice se numără:
    - Investiţii în reabilitare şi echipamente, cu accent pe judeţele Buzău, Tulcea şi Galaţi;
    – Creşterea gradului de acoperire cu medici şi servicii în specialităţile clinice de bază în toate zonele urbane, în special medicină internă şi chirurgie generală, care înregistrează mari deficite în regiune;
    – Suplimentarea numărului de medici specialişti în domeniile clinice care înregistrează deficit mare şi adresabilitate mare în regiune. Priorităţile regionale sunt diabetul, endocrinologia şi oncologia. Printre priorităţile specifice judeţului în ceea ce priveşte specialităţile care necesită îmbunătăţiri se numără:
     ● Brăila: medicină internă, endocrinologie;
     ● Suceava: boli infecţioase, diabet, endocrinologie, geriatrie;
     ● Constanţa: oncologie, pediatrie, nefrologie;
     ● Galaţi: diabet o Tulcea: endocrinologie, ENT
     ● Vrancea: diabet, endocrinologie, psihiatrie;
     ● Revizuirea şi reducerea ţintelor normative pentru medici pentru domeniile clinice cu grad redus de adresabilitate (de exemplu chirurgia cardiacă, chirurgia toracică, neurochirurgia) şi pentru care sunt disponibile servicii de îngrijire în regim de zi.

    3.6. DEZVOLTAREA ÎNGRIJIRILOR PE TERMEN LUNG ŞI A CELOR DE RECUPERARE
     Dată fiind capacitatea insuficientă a îngrijirilor pe termen lung şi a celor de recuperare în raport cu nevoile estimate, planul propune o creştere a îngrijirilor paliative, de recuperare şi pe termen lung cu 22% (aproximativ 700 de paturi) până în 2020. Mare parte din aceste creşteri va fi obţinută prin restructurarea paturilor pentru îngrijiri acute în cadrul procesului de reconfigurare a reţelei regionale de spitale. Pentru îngrijirile paliative, accentul se va pune pe dezvoltarea capacităţii în Tulcea şi Vrancea, unde nevoile sunt cele mai mari.
    3.6.1. Analiza situaţiei actuale şi principalele deficite
     Îngrijirile de recuperare şi pe termen lung sunt acordate în prezent în 32 spitale de boli cronice, precum şi în secţii specifice din spitalele de boli acute, cu un total de 3.370 de paturi. Aproximativ 77% din aceste paturi sunt alocate altor activităţi de îngrijire pe termen lung şi îngrijire paliativă, 23% fiind vate îngrijirilor psihiatrice. Cel mai mare număr de zile de internare pentru cazurile de boli cronice au fost înregistrate pentru Pneumologie (34%), recuperare şi boli cronice (31%), urmate de bolile psihiatrice cronice (13%).
     Capacitatea de îngrijire pentru bolile cronice din regiunea Sud-Est se clasează printre cele mai mici din ţară. În medie există 1,24 paturi pentru boli cronice la 1.000 de locuitori, mai puţine decât media naţională de 1,34 la 1.000 de locuitori. Cea mai redusă capacitate este în Tulcea şi Vrancea (sub 1 pat la 1.000 de locuitori), iar cea mai mare în Constanţa (1,6 la 1.000 de locuitori). O treime din paturile pentru boli cronice se află în judeţul Constanţa.
     Capacitatea de îngrijire paliativă se clasează printre cele mai mici din ţară. În 2014 existau patru unităţi de stat care ofereau aceste servicii în regiune, răspândite în trei judeţe: două în Buzău (30 de paturi), una în Constanţa 5 paturi) şi una în Galaţi (10 paturi). De asemenea, în Brăila exista un furnizor privat (34 de paturi) care avea contract cu casa judeţeană de asigurări de sănătate. Nu există niciun pat pentru îngrijiri paliative în Tulcea şi Vrancea, unde capacitatea existentă acoperea mai puţin de 5% din nevoile populaţiei. Peste 50% din morbiditatea paliativă din regiune era legată de afecţiunile oncologice, în timp ce restul erau legate în mod relativ unitar de alte patologii (Figura 16).
     Figura 16: Cazuri de internare pentru îngrijire pe termen lung în funcţie de categorie (%) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătăţii şi SNSPMPDSB

    3.6.2. Planul de dezvoltare strategică regională
     Numărul paturilor pentru îngrijire pe termen lung va fi dezvoltat în regiune după cum urmează:
    - Recuperare: 30 de paturi la 100.000 de locuitori;
    – Îngrijire paliativă: 20 de paturi pentru îngrijire paliativă la 100.000 de locuitori;
    – Gestionarea îngrijirii pe termen lung şi a persoanelor vârstnice: 6 paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta de cel puţin 65 de ani

     Numărul total al locurilor în pat/zi pentru îngrijire pe termen lung din regiune va fi adaptat la aceste ţinte şi va reprezenta un total de aproximativ 4.104 de locuri în pat/zi, adică o creştere de 22% (Tabelul 15). Se va acorda prioritate judeţelor care în prezent nu au niciun fel de capacitate pentru îngrijiri paliative (Tulcea şi Vrancea) şi dezvoltării serviciilor pentru pacienţii cu boli mintale şi afecţiuni neurologice, care reprezintă o populaţie ţintă foarte importantă în regiune.
     Tabelul 15: Număr de paturi de recuperare/ÎTL în viitor în Regiunea Sud-Est


┌──────────┬───────────┬──────────┬─────┐
│          │Recuperare │Paliative │ÎTL  │
├──────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│Brăila    │89         │59        │389  │
├──────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│Buzău     │127        │84        │544  │
├──────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│Constanţa │206        │137       │721  │
├──────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│Galaţi    │154        │103       │589  │
├──────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│Tulcea    │60         │40        │243  │
├──────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│Vrancea   │97         │65        │397  │
├──────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│TOTAL     │732        │488       │2.884│
├──────────┴───────────┴──────────┴─────┤
│TOTAL GENERAL: 4.104                   │
└───────────────────────────────────────┘

    Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătăţii şi SNSPMPDSB

     Acest număr total de paturi va fi dezvoltat atât în instituţiile specializate de îngrijire pe termen lung cât şi în secţiile de ÎTL din spitalele de boli acute. Acolo unde este cazul, consolidarea instituţiilor de ÎTL va fi "sincronizată" cu raţionalizarea spitalelor de boli acute din regiune. O parte din clădirile redundante de îngrijiri a bolilor acute vor fi transformate în unităţi de îngrijire pe termen lung. Următoarele criterii vor fi aplicate în stabilirea priorităţii cu care vor fi dezvoltate unităţile de ÎTL:
    a) Susţinerea şi implicarea autorităţilor locale şi a comunităţii locale;
    b) Dovada că proiectul va facilita reconfigurarea paturilor pentru îngrijirea bolilor acute din zonă, de exemplu va permite externarea mai devreme a pacienţilor cu boli acute;
    c) Îngrijirea paliativă nu este disponibilă în zonă la data curentă.

     Concomitent va fi dezvoltată în fiecare judeţ o reţea de echipe de îngrijiri paliative pentru asistenţă la domiciliu. Pentru regiune va fi elaborat un plan de dezvoltare a resurselor umane pentru ÎTL, care va include şi o separare a activităţilor de formare ce urmează a fi analizate pentru medici, asistente, precum şi pentru personalul de paramedici specializaţi. Va fi implementat un sistem de trimitere a pacienţilor, cu protocoale care descriu condiţiile de trimitere către serviciile de îngrijire paliativă de specialitate (gravitatea şi complexitatea cazurilor/problemelor).

    3.7. ASPECTE TRANSVERSALE ŞI CONDIŢII NECESARE
    3.7.1. Implicaţii legate de resursele umane
     Implicaţiile planificării aspectelor de sănătate la nivel regional în SE din punct de vedere al resurselor umane sunt prezentate pe scurt în tabelul de mai jos, pe segmente.
     Tabelul 16: Rezumatul principalelor implicaţii din punct de vedere al resurselor umane


┌────────────┬─────────────────────────┐
│Componentă  │Implicaţii               │
├────────────┼─────────────────────────┤
│Îngrijire   │Numărul medicilor de     │
│primară     │familie va creşte cu 3%  │
│            │până la 4%               │
├────────────┼─────────────────────────┤
│Echipe de   │Numărul angajaţilor din  │
│îngrijire la│serviciile de îngrijire  │
│nivelul     │la nivelul comunităţii va│
│comunităţii │creşte cu 20%            │
├────────────┼─────────────────────────┤
│            │Strategia de             │
│            │reconfigurare are ca     │
│            │obiectiv raţionalizarea  │
│            │numărului de paturi,     │
│            │evitarea duplicării      │
│            │serviciilor nejustificate│
│            │şi reducerea numărului de│
│            │internări. În acest      │
│Sectorul    │context, implicaţiile vor│
│spitalicesc │fi limitate din punct de │
│            │vedere al personalului   │
│            │suplimentar necesar. Pe  │
│            │de altă parte, cum       │
│            │spitalele au deficit de  │
│            │personal în acest moment │
│            │(conform capacităţii lor │
│            │teoretice), strategia de │
│            │restructurare va permite │
│            │reechilibrarea acestei   │
│            │situaţii.                │
├────────────┼─────────────────────────┤
│            │Este imposibil să        │
│            │anticipăm cu exactitate  │
│            │implicaţiile dezvoltării │
│            │acestor facilităţi       │
│            │deoarece necesarul de    │
│            │resurse umane va depinde │
│            │de modelul de guvernanţă/│
│            │finanţare care va fi     │
│            │aplicat; 100% public,    │
│            │100% privat sau          │
│Centre      │parteneriat              │
│ambulatorii │public-privat. Cu toate  │
│de          │acestea, pentru          │
│specialitate│entităţile publice şi    │
│            │cele în parteneriat      │
│            │public- privat, aprobarea│
│            │proiectului se va acorda │
│            │pe baza unei estimări    │
│            │clare a viitoarelor      │
│            │volume de lucru şi a     │
│            │certitudinii că          │
│            │personalul necesar va fi │
│            │disponibil să asigure    │
│            │funcţionarea             │
│            │corespunzătoare a        │
│            │serviciului.             │
├────────────┼─────────────────────────┤
│            │Capacitatea de furnizare │
│            │în regiune a serviciilor │
│            │de îngrijire pe termen   │
│            │lung şi de recuperare va │
│            │fi crescută cu 22% în    │
│Recuperarea │unităţile de ÎTL,        │
│şi          │spitalele de boli acute  │
│îngrijirea  │şi serviciile de         │
│pe termen   │îngrijire la domiciliu.  │
│lung        │Se va elabora un program │
│            │de dezvoltare a          │
│            │resurselor umane la      │
│            │nivelul regiunii pentru a│
│            │rezolva problemele legate│
│            │de ajustările cantitative│
│            │şi calitative necesare.  │
└────────────┴─────────────────────────┘

    3.7.2. Organisme responsabile de implementarea Planului Regional de Servicii de Sănătate şi nivelurile locale
     La nivel central, cele opt Planuri Regionale de Servicii de Sănătate (PRSS) vor fi coordonate de un secretar de stat numit în acest sens. Va fi înfiinţat un Comitet de management cu rolul de a supraveghea evoluţia la nivel naţional a punerii în aplicare a planurilor; Comitetul va fi format din secretari de stat, directorii de departamente relevante din Ministerul Sănătăţii şi reprezentanţi ai Institutului Naţional de Sănătate Publică, ai Şcolii Naţionale pentru Sănătate Publică şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Ministerul Sănătăţii dezvoltă în prezent, cu sprijinul Băncii Mondiale, o structură menită să îmbunătăţească performanţa procesului decizional şi procesul de implementare pentru investiţii în facilităţi sanitare publice. Rolul exact al acestei structuri în gestionarea zilnică a investiţiilor se află în curs de dezvoltare, aceasta urmând să fie integrată, după finalizare, în structura de guvernanţă centrală.
     Figura 17: Organizarea managementului cu titlu ilustrativ (în curs de realizare) (a se vedea imaginea asociată)

     Diferite grupuri de lucru vor fi înfiinţate şi organizate în jurul obiectivelor strategice identificate în cele opt PRSS, inclusiv:
    - Un grup de lucru concentrat pe consolidarea îngrijirilor primate şi la nivel comunităţii (pachet de servicii, plată pe criterii de performanţă etc.);
    – Un grup de lucru concentrat pe restructurarea spitalelor şi tranziţia de la serviciile intraspitaliceşti la cele în regim ambulatoriu.

     La nivel regional:
    - În fiecare judeţ va fi înfiinţat un comitet director judeţean în subordinea consiliului judeţean, format din reprezentanţii autorităţilor judeţene şi locale, ai autorităţilor de sănătate publică judeţene, ai casei judeţene de asigurări de sănătate şi ai asociaţiilor de cadre medicale (în special medici de familie). Comitetul director judeţean va avea în componenţă şi reprezentanţi ai pacienţilor, cu rol consultativ. Acest comitet director va fi însărcinat cu conceperea şi implementarea activităţilor specifice judeţului şi prevăzute în Planul Regional privind Serviciile de Sănătate pentru Regiunea Sud-Est şi cu monitorizarea evoluţiei şi evaluarea impactului punerii în aplicare.
    – Comitetul director regional, format din reprezentanţi ai comitetelor directoare judeţene şi un reprezentant al Ministerului Sănătăţii, va fi responsabil cu conducerea, coordonarea şi monitorizarea punerii în aplicare în ansamblu a PRSS pentru Regiunea Sud-Est colaborând îndeaproape cu comitetele directoare judeţene. Agenţia pentru Dezvoltare Regională Sud-Est va fi reprezentată în cadrul comitetului director regional cu rol consultativ pentru a asigura coordonarea cu dezvoltările între sectoare şi priorităţile pentru regiune.
    – Pot fi, de asemenea, înfiinţate grupuri de lucru tehnice specifice (conform nevoilor şi priorităţilor din regiune) pentru a susţine activitatea comitetului director regional.

    3.8. STABILIREA PRIORITĂŢILOR ŞI GRAFICUL GANTT
    3.8.1. Priorităţi de investiţii
     Pentru Regiunea Sud-Est, priorităţile de investiţii sunt:


┌──────┬───────────────┬───────────┬───────────────┐
│      │               │Valoare    │               │
│      │               │orientativă│Surse de       │
│Ordine│Investiţie     │a          │finanţare      │
│      │               │investiţiei│orientative*12)│
│      │               │(milioane  │               │
│      │               │de euro)   │               │
├──────┼───────────────┼───────────┼───────────────┤
│      │Dezvoltarea    │           │               │
│      │centrelor de   │Între 2,7  │CE - POR Banca │
│1     │îngrijire în   │şi 4,2 pe  │Mondială       │
│      │regim          │centru     │               │
│      │ambulatoriu    │           │               │
├──────┼───────────────┼───────────┼───────────────┤
│      │Crearea a 20-25│           │               │
│      │echipe noi     │           │               │
│2     │integrate de   │1,3        │CE - POR       │
│      │îngrijire la   │           │               │
│      │nivelul        │           │               │
│      │comunităţii    │           │               │
├──────┼───────────────┼───────────┼───────────────┤
│      │Restructurarea,│           │               │
│      │reabilitarea şi│           │               │
│      │dotarea cu     │           │               │
│      │echipamente a  │           │               │
│      │anumitor       │           │               │
│      │spitale de boli│           │               │
│      │acute (secţia  │Urmează să │               │
│3     │de terapie     │fie        │CE - POR*13)   │
│      │intensivă şi   │evaluată   │Banca Mondială │
│      │spitale de     │           │               │
│      │importanţă     │           │               │
│      │strategică     │           │               │
│      │pentru reţeaua │           │               │
│      │de spitale     │           │               │
│      │regională) şi  │           │               │
│      │asistenţa de   │           │               │
│      │urgenţă        │           │               │
├──────┼───────────────┼───────────┼───────────────┤
│      │Restructurarea │           │               │
│      │şi reabilitarea│           │               │
│4     │capacităţilor  │           │Banca Mondială │
│      │de îngrijire pe│20,0       │               │
│      │termen lung,   │           │               │
│      │paliativă şi de│           │               │
│      │recuperare     │           │               │
└──────┴───────────────┴───────────┴───────────────┘

    Legendă:
     CE - Comisia Europeană;
     BEI - Banca Europeană de Investiţii;
     POR - Program Operaţional Regional.

──────────
    *13) Pentru unităţile de primiri urgenţe (UPU), analiza este în curs de desfăşurare.
──────────

    3.8.2. Graficul Gantt
     Graficul Gantt al activităţilor prioritizate este prezentat în Figura 18 de mai jos.
     Figura 18. Graficul Gantt pentru investiţiile prioritare propuse


┌─────────────────────┬───────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┐
│                     │                   │2017                   │2018                   │2019                   │2020                   │
│Prioritate/Activitate├───────────────────┼─────┬─────┬─────┬─────┼─────┬─────┬─────┬─────┼─────┬─────┬─────┬─────┼─────┬─────┬─────┬─────┤
│                     │Coordonator        │Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│
│                     │[parteneri]        │1    │2    │3    │4    │1    │2    │3    │4    │1    │2    │3    │4    │1    │2    │3    │4    │
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Restructurarea, reabilitarea şi dotarea cu echipamente în anumite spitale de                                                             │
│boli acute (unitatea de terapie intensivă şi spitale de valoare strategică                                                               │
│pentru reţeaua de spitale regională) şi îngrijirea de urgenţă                                                                            │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│1. Reabilitarea      │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│secţiilor de terapie │MS [BM]            │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│intensivă            │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│2. Consolidarea      │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
│reţelei regionale de │MS [MAI]           │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
│îngrijire de urgenţă │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│3. Restructurarea şi │                   │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│reabilitarea         │MS [CL]            │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│spitalelor de        │                   │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│importanţă strategică│                   │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│4. * Instituirea unui│                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│mecanism în cadrul   │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│Ministerului         │MS [BM]            │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│Sănătăţii care să    │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│analizeze deciziile  │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│de investiţii        │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Restructurarea şi reabilitarea capacităţilor de îngrijire pe termen lung,                                                                │
│îngrijire paliativă şi de recuperare                                                                                                     │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│5. Renovare şi       │                   │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│achiziţie de         │MS [CL, BM]        │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│echipamente          │                   │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│6. * Dezvoltarea unei│                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│viziuni asupra       │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│furnizării           │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│serviciilor de       │MS                 │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│îngrijire pe termen  │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│lung (inclusiv       │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│necesarul de forţă de│                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│muncă)               │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Dezvoltarea centrelor de îngrijire în regim ambulatoriu                                                                                  │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│7. Renovare şi       │                   │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
│achiziţie de         │MS [CL, CE, BM]    │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
│echipamente          │                   │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│8. * Recrutarea      │MS [CL]            │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
│medicilor în zonele  │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
│cu priorităţi clinice│                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│9. * Revizuirea      │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│contractului cadru şi│MS [CNAS]          │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│a tarifelor pentru   │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│îngrijirea în regim  │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│ambulatoriu          │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Crearea a 20-25 echipe noi integrate de îngrijire la nivelul comunităţii                                                                 │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│10. Implicarea       │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│comunităţilor şi a   │MS [CL]            │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│autorităţilor locale │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│11. Recrutarea       │                   │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
│personalului de      │MS [CL]            │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
│îngrijire comunitar  │                   │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│12. Formarea         │MS [CL]            │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
│echipelor comunitare │                   │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│13. * Finalizarea    │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│standardelor privind │MS [MM]            │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│serviciile de        │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│îngrijire la nivelul │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│comunităţii          │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│14. * Identificarea  │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│mecanismelor de      │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│finanţare pentru a   │MS [INSP, CL]      │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│atrage şi a păstra   │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│personalul de        │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│îngrijire la nivel de│                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│comunitate           │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
└─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘

    Legendă:
     MS - Ministerul Sănătăţii;
     MM - Ministerul Muncii, Familiei, Protecţiei Sociale şi Persoanelor Vârstnice
     MAI - Ministerul Afacerilor Interne
     INSP - Institutul Naţional de Sănătate Publică
     SNSPMPDSB - Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar - Bucureşti
     CNAS - Casa Naţională de Asigurări de Sănătate;
     CL - Consilii locale;
     CE - Comisia Europeană;
     BM - Banca Mondială.

    Notă:
    activităţile scrise cu caractere cursive (notate cu *) se referă la măsuri la nivel naţional pentru a susţine activităţile specific regionale.

    ANEXA nr. 1
Ţinte normative folosite în estimarea deficitelor în serviciile de sănătate
    A. Îngrijire primară
    a) Mediul urban
    a. 1 medic de familie şi 2 asistente angajate cu normă întreagă la 2.000 de locuitori
    b. 1 medic de şcoală, 1 stomatolog şi 2 asistente angajate cu normă întreagă la 4 şcoli

    b) zonele rurale fără grupuri vulnerabile
    a. 1 medic de familie şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 1.000 de locuitori
    b. 1 medic de şcoală, 1 stomatolog şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 4 şcoli

    c) zonele rurale cu grupuri vulnerabile
    a. 1 medic de familie şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 1.000 de locuitori
    b. 1 medic de şcoală, 1 stomatolog şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 4 şcoli
    c. cel puţin un centru de permanenţă

    B. Îngrijire la nivelul comunităţii
    a) Mediul urban
    a. 1 asistentă comunitară şi 1 mediator de sănătate la 500 de locuitori asistaţi

    b) zonele rurale fără grupuri vulnerabile
    a. 1 asistentă comunitară şi 1 mediator de sănătate la 420 de locuitori asistaţi

    c) zonele rurale cu grupuri vulnerabile
    a. 1 asistentă comunitară şi 1 mediator de sănătate la 420 de locuitori asistaţi
    b. 1 asistentă comunitară şi 1 mediator de sănătate la 250 de locuitori asistaţi pentru comunităţile din zone cu acces dificil
     Criterii pentru stabilirea zonelor cu acces dificil:
    - comunităţi rurale cu o densitate a populaţiei mai mică de 50/kmp
    – condiţii geografice
    – altitudine mai mare de 600m sau pantă mai abruptă de 15%
    – Delta Dunării
    – Accesul rutier este dificil pe toată durata anului
    – Numărul de aşezări (în afară de cele care îndeplinesc criteriile de mai sus) aflate la o distanţă mai mare de 50km de cel mai apropiat centru de ambulanţă
    – Numărul de aşezări (în afară de cele care îndeplinesc criteriile de mai sus) aflate la o distanţă mai mare de 150km de cea mai apropiată unitate medicală cu paturi

    C. Îngrijire în regim ambulatoriu
    - 1 medic specialist angajat cu normă întreagă şi 1 asistentă angajată*14) cu normă întreagă pentru fiecare specialitate clinică ambulatorie de bază la 10.000 de locuitori
──────────
    *14) Medicină internă, pediatrie, obstetrică-ginecologie şi chirurgie generală
──────────

    – 1 medic specialist angajat cu normă întreagă şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă pentru toate celelalte specialităţi clinice ambulatorii la 50.000 de locuitori
    – 1 medic laborant angajat cu normă întreagă şi 2 asistenţi laboranţi angajaţi cu normă întreagă la 10.000 de locuitori
    – 1 medic radiolog angajat cu normă întreagă şi 1 asistent radiolog angajat cu normă întreagă la 10.00 0 de locuitori
    – 1 medic de recuperare şi 2 asistente de recuperare angajate cu normă întreagă la 5.000 de locuitori
    – 1 fizioterapeut, 1 psihoterapeut şi 1 logoped la 10.000 de locuitori
    – echipamente medicale (date provizorii până la realizarea analizelor detaliate pe baza volumului de lucru)
    – 1 computer tomograf la 200.000 de locuitori
    – 1 aparat de rezonanţă magnetică la 250.000 de locuitori
    – 1 ecograf la 10.000 de locuitori

    D. Îngrijire paliativă
    - Recuperare: 30 de paturi la 100.000 de locuitori;
    – Îngrijire paliativă: 20 de paturi pentru îngrijire paliativă la 100.000 de locuitori;
    – Gestionarea îngrijirii pe termen lung şi a persoanelor vârstnice: 6 paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta de cel puţin 65 de ani
    – 1 medic angajat cu normă întreagă şi 2 asistente angajate cu normă întreagă la 40 de pacienţi curenţi
    – 1 echipă de îngrijire la domiciliu la 20.000 de locuitori

    ANEXA 2
Lista localităţilor din regiunea Sud-Est fără medici de familie (date din 2014)


┌─────────┬──────┬─────────────────────┐
│         │Număr │                     │
│Judeţ    │de    │Comune               │
│         │comune│                     │
├─────────┼──────┼─────────────────────┤
│Brăila   │1     │Ciocile              │
├─────────┼──────┼─────────────────────┤
│         │      │Bisoca, Chiliile,    │
│         │      │Cilibia, Colţi,      │
│         │      │Florica, Glodeanu    │
│Buzău    │12    │Sărat, Largu,        │
│         │      │Pănătău, Pardosi,    │
│         │      │Racoviţeni, Robeasca,│
│         │      │Valea Salciei        │
├─────────┼──────┼─────────────────────┤
│         │      │Castelu, Gârliciu,   │
│Constanţa│5     │Gradina, Murfatlar,  │
│         │      │Tortoman             │
├─────────┼──────┼─────────────────────┤
│Galaţi   │3     │Cavadineşti,         │
│         │      │Suceveni, Suhurlui   │
├─────────┼──────┼─────────────────────┤
│         │      │Ceatalchioi, Pardina,│
│Tulcea   │5     │Slava Cercheza,      │
│         │      │Văcăreni, Valea      │
│         │      │Teilor               │
├─────────┼──────┼─────────────────────┤
│         │      │Bogheşti, Câmpuri,   │
│Vrancea  │6     │Corbiţa, Năruja,     │
│         │      │Păuleşti, Spulber    │
└─────────┴──────┴─────────────────────┘

VII. Plan regional privind serviciile de sănătate Regiunea Centru
ABREVIERI


      AB        - Judeţul Alba
      BV        - Judeţul Braşov
      CMI       - Cabinet Medical Individual
      CNAS      - Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
      CNSISP    - Centrul Naţional de Statistică şi Informatică în Sănătate Publică
      ORL       - Oto-rino-laringologie
      UE        - Uniunea Europeană
      MF        - Medic de familie
      PIB       - Produs intern brut
      MG        - Medic generalist
      HR        - Judeţul Harghita
      ISP       - Plan Strategic Instituţional
      ÎTL       - Îngrijire pe termen lung
      MS        - Ministerul Sănătăţii
      MS        - Judeţul Mureş
      INSP      - Institutul Naţional de Sănătate Publică
      SNSPMPDSB - Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare
                  în Domeniul Sanitar - Bucureşti
      OCDE      - Organizaţia pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică
      AMP       - Asistenţă medicală primară
      PRSS      - Plan regional privind serviciile de sănătate
      SB        - Judeţul Sibiu
      RSM       - Rata standardizată a mortalităţii
      OMS       - Organizaţia Mondială a Sănătăţii

    CAP. 1
    CONTEXTUL GENERAL, OBIECTIVELE ŞI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE
    1. INTRODUCERE
    1.1. OBIECTIVELE ŞI SFERA DE APLICARE ALE PLANULUI REGIONAL DE SĂNĂTATE
     Obiectivul celor opt Planuri Regionale privind Serviciile de Sănătate (PRSS) este acela de a asigura o distribuţie corectă şi eficientă a serviciilor medicale în regim ambulator şi intraspitalicesc la nivelul întregii ţări, cu o răspândire adecvată la nivelul unităţilor de îngrijire primară, secundară, terţă şi pe termen lung. Planurile susţin restructurarea reţelei actuale de unităţi şi servicii, ţinând cont de nevoile de îngrijiri medicale ale populaţiei, de tranziţia demografică şi epidemiologică, de oportunităţile oferite de disponibilitatea procedurilor de diagnostic şi tratament mai puţin invazive şi de trecerea obligatorie de la un sistem centrat pe spital la o abordare concentrată pe pacient, pentru a atinge următoare obiective:
    - Îmbunătăţirea accesului populaţiei la serviciile medicale şi creşterea, în acelaşi timp, a nivelului de echitate în prestarea serviciilor;
    – Reducerea discrepanţelor regionale şi judeţene în ceea ce priveşte îngrijirea primară şi serviciile din spitale existente;
    – Creşterea nivelului de eficacitate, eficienţă, productivitate şi eficienţă a costurilor în prestarea serviciilor;
    – Asigurarea calităţii şi a siguranţei în acordarea serviciilor medicale;
    – Dezvoltarea coordonării şi a complementarităţii la nivelul diferiţilor furnizori de servicii medicale şi cu sectorul social; şi
    – Promovarea modelelor alternative pentru prestarea serviciilor din spitale (clinică cu practică de zi, îngrijire în regim ambulatoriu, chirurgie de zi şi servicii ambulatorii).

     Cele opt PRSS prezintă o viziune pe termen mediu/lung şi o strategie operaţională pentru o reţea regională de servicii de asistenţă medicală eficientă, sustenabilă şi echitabilă şi servesc drept documente conceptuale cheie în direcţionarea viitoarelor investiţii în infrastructură şi echipamente. De asemenea, acestea constituie fundaţia pentru nivelul de detaliu la care se vor elabora planurile generale regionale.

    1.2. METODOLOGIE
     Metodologia utilizată pentru elaborarea celor opt planuri regionale privind serviciile de sănătate are la bază următoarele trei piloane:
    1.2.1. Analiza contextului actual la nivel macro şi nivel micro
    - La nivel macro: Analiza cuprinzătoare a orientărilor şi a prevederilor strategice naţionale pe care le conţine Strategia Naţională de Sănătate pentru a asigura integrarea planurilor regionale privind serviciile de sănătate în contextul strategic mai larg;
    – La nivel micro: Colectarea, compilarea şi analiza datelor la nivel regional (de judeţ şi de unităţi medicale).

    1.2.2. Elaborarea standardelor de planificare
     Elaborarea celor opt PRSS a presupus elaborarea unor standarde de planificare adecvate care să ghideze dezvoltarea viitoare a reţelelor regionale de asistenţă medicală în funcţie de resursele umane şi financiare existente (vezi Capitolul 2). Descrierea exactă a acestor parametri de planificare porneşte de la compararea nivelurilor şi a indicatorilor actuali cu ţintele normative naţionale şi cu standardele de referinţă europene/internaţionale. Nivelurile europene/internaţionale au fost stabilite cu ajutorul Bazei de date Sănătate pentru Toţi a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) şi al Indicatorilor Organizaţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică (OCDE) (Sănătatea pe scurt 2015 "Health at a Glance 2015"). Au fost anticipate modificări în tiparele de rezultate ca urmare a creşterii estimate a cererii de servicii pentru afecţiunile legate de vârstă şi gestionarea afecţiunilor cronice.
     Cu toate acestea, este important să subliniem faptul că standardele de planificare nu au fost folosite într-o manieră strictă, aritmetică. Pentru fiecare regiune a fost creat un mod de evaluare adaptat, ţinând cont de caracteristicile specifice din punct de vedere al condiţiilor geografice şi al accesibilităţii fizice, structura în funcţie de vârstă şi starea de sănătate a populaţiei, precum şi de contextul socio- economic.
     Cele opt PRSS au fost elaborate sub coordonarea Ministerului Sănătăţii în parteneriat cu Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar - Bucureşti (SNSPMPDSB) şi cu Institutul Naţional de Sănătate Publică (INSP). Planurile sunt întocmite cu referire la şi sunt aliniate cu alte strategii sectoriale relevante pentru acordarea serviciilor de asistenţă medicală şi pentru sănătatea populaţiei.

    1.2.3. Redactarea PRSS pentru fiecare regiune
     Aplicarea standardelor de planificare la populaţia fiecărei regiuni constituie primul pas în estimarea nevoilor de furnizare a serviciilor la nivel local. Analiza diferenţelor dintre componentele/straturile majore ale sistemului regional de asistenţă medicală a impus direcţia pe care procesul de restructurare trebuie să o urmeze în fiecare regiune. Recomandările privind modul în care se poate ajunge de la situaţia actuală la schema avută în vedere sunt expuse pentru fiecare regiune împreună cu o foaie de parcurs care descrie procesul de implementare, etapele principale şi calendarul (vezi Capitolul 3).

    2. CONTEXTUL NAŢIONAL STRATEGIC ŞI SOCIO-ECONOMIC
    2.1. ZONE GEOGRAFICE ŞI ADMINISTRATIVE
     România este împărţită în 41 de judeţe şi municipiul Bucureşti. Fiecare judeţ este administrat de un consiliu judeţean, care răspunde de afacerile locale precum şi de administrarea afacerilor naţionale la nivel judeţean.
     În anul 1998, au fost stabilite în România opt regiuni de dezvoltare cu scopul de a coordona mai bine dezvoltarea regională pe măsură ce ţara avansa în procesul de integrare în Uniunea Europeană (1 ianuarie 2007). Scopul acestora este de a servi ca structuri pentru alocarea fondurilor Uniunii Europene pentru dezvoltare regională, precum şi pentru colectarea datelor statistice regionale. Aceste regiuni de dezvoltare nu sunt entităţi teritorial-administrative şi nu au caracter juridic; ele sunt rezultatul unui acord între consiliile judeţene şi consiliile locale.
     Fiecare regiune este formată din patru până la şapte judeţe şi are între 1,9 milioane şi 3,7 milioane de locuitori (Tabelul 1), cu excepţia regiunii Bucureşti - Ilfov, care are caracteristici specifice. Cele opt euro-regiuni constituie teritoriul folosit în procesul de reconfigurare şi planificare a serviciilor de sănătate.
     Tabelul 1: Caracteristicile pe scurt ale celor opt regiuni de dezvoltare


┌───────────────┬─────────┬─────────┬──────────┬───────────┐
│               │         │         │          │Centrul    │
│Regiune de     │Suprafaţa│Număr de │Populaţie │urban cel  │
│dezvoltare     │(kmp)    │judeţe   │(2011)    │mai populat│
│               │         │         │          │(populaţie)│
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Nord-Vest      │34.159   │6        │2.600.132 │Cluj-Napoca│
│               │         │         │          │(411.379)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Centru         │34.082   │6        │2.360.805 │Braşov     │
│               │         │         │          │(369.896)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Nord-Est       │36.85    │6        │3.302.217 │Iaşi       │
│               │         │         │          │(382.484)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Sud-Est        │35.762   │6        │2.545.923 │Constanţa  │
│               │         │         │          │(425.916)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Sud-Muntenia   │34.489   │7        │3.136.446 │Ploieşti   │
│               │         │         │          │(276.279)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Bucureşti-Ilfov│         │1 +      │2.272.163 │Bucureşti  │
│               │1.811    │Bucureşti│          │(2.272.163)│
│               │         │         │          │           │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Sud-Vest       │29.212   │5        │2.075.642 │Craiova    │
│Oltenia        │         │         │          │(356.544)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Vest           │32.028   │4        │1.828.313 │Timişoara  │
│               │         │         │          │(384.809)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│TOTAL          │238.391  │41 +     │20.121.641│           │
│               │         │Bucureşti│          │           │
└───────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴───────────┘


┌─────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┐
│         │1990  │1995  │2000  │2005  │2010  │2015  │2020  │2025  │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│Populaţie│23.489│22.965│22.128│21.408│20.299│19.511│18.848│18.229│
│totală   │      │      │      │      │      │      │      │      │
│(mii)    │      │      │      │      │      │      │      │      │
└─────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┘

    Sursa: Naţiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice şi Sociale, Divizia Populaţie (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populaţiei mondiale, date adaptate obţinute de pe website.

     Figura 1: Rata de creştere a populaţiei (%) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Naţiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice şi Sociale, Divizia Populaţie (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populaţiei mondiale, date adaptate obţinute de pe website.

     Speranţa de viaţă la naştere este mai mică decât media europeană, atât pentru bărbaţi (71,2 ani faţă de 77,7 ani în UE27) cât şi pentru femei (78,3 faţă de 83,3 în UE27). Populaţia cu vârsta minimă de 65 de ani reprezintă în prezent 17,3% din totalul populaţiei şi se estimează că va ajunge la 21,5% până în 2025. Pe de altă parte, populaţia cu vârsta între 0 şi 14 ani este în scădere şi ar trebui să reprezinte 14,1% din totalul populaţiei în anul 2025, comparativ cu 23,7% cât era în 1990 (Tabelul 3).
     Tabelul 3: Populaţia pe grupe de vârstă în România în perioada 1990-2025


┌──────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┐
│Grupa │    │    │    │    │    │    │    │    │
│de    │1990│1995│2000│2005│2010│2015│2020│2025│
│vârstă│    │    │    │    │    │    │    │    │
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│0-14  │23,7│20,8│18,5│15,9│15,8│15,5│15,0│14,1│
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│15-24 │16,7│16,8│16,2│15,4│12,6│10,5│10,7│11,1│
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│25-64 │49,2│50,3│51,6│53,5│55,8│56,7│54,7│53,3│
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│65+   │10,4│12,1│13,6│15,2│15,8│17,3│19,6│21,5│
└──────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

    Sursa: Naţiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice şi Sociale, Divizia Populaţie (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populaţiei mondiale, date adaptate obţinute de pe website.

     Aceste tendinţe demografice au un impact profund asupra viitoarelor nevoi medicale ale populaţiei române şi impun necesitatea schimbării modelului de îngrijire.

    2.3. STATUTUL SOCIO-ECONOMIC
     România rămâne una dintre cele mai sărace ţări din Uniunea Europeană, cu un produs intern brut (PIB) de 8.560 USD pe cap de locuitor în anul 2012, similar cu al ţărilor din Balcanii de Vest şi mai mic decât al Turciei. De la aderarea la Uniunea Europeană, creşterea economică a contribuit semnificativ la scăderea gradului de sărăcie, însă aproape o treime din români încă trăiesc în sărăcie. Rata de sărăcie absolută - stabilită pe baza pragului de sărăcie regional în Europa şi Asia Centrală de 5 USD pe persoană pe zi (paritatea puterii de cumpărare a dolarului american în 2005 - PPC USD 2005) a scăzut de la 44% cât era în 2006 până la 33% în 2008. Scăderea semnificativă a sărăciei absolute în această perioadă s-a observat atât în zonele rurale (de la 60% la 47%) cât şi în zonele urbane (de la 24% la 17%). De asemenea, s-a înregistrat un progres şi în ceea ce priveşte indicatorii UE de sărăcie şi excluziune socială. În ciuda acestor reuşite, România are unul dintre cele mai ridicate niveluri de sărăcie din Uniunea Europeană, mai mare decât unele ţări vecine ale sale care au rămas în afara UE*1).
──────────
    *1) Sursa: Banca Mondială - Strategia de parteneriat de ţară pentru România pe perioada 2014-2017 (aprilie 2014)
──────────

    2.4. CONTEXTUL EPIDEMIOLOGIC ŞI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLILOR*2)
──────────
    *2) Surse: Planul strategic instituţional al Ministerului Sănătăţii 2015-2018 (în curs de revizuire) şi Documentul de evaluare al Băncii Mondiale privind proiectul de reformă în sectorul sănătăţii - martie 2014
──────────
    Rata mortalităţii infantile şi-a menţinut tendinţa de scădere până la un minim de 9 decese la mia de nou-născuţi vii în 2012, în special din cauza scăderii mortalităţii post-neonatale, însă rămâne cea mai mare în rândul celor 27 de state membre ale UE şi de 2,4 ori mai mare decât media europeană (circa 4 la mie în 2011). Riscul de deces este mai mare în zonele rurale (>50%) comparativ cu zonele urbane şi variază de la un judeţ la altul, cele mai mari fiind în judeţul Tulcea, de 15,2 la mie, şi în judeţul Mehedinţi, 16,1 la mie. Decesul în rândul nou-născuţilor survine cu precădere în prima lună de viaţă (57%). Un procent semnificativ din decesele înregistrate în rândul copiilor cu vârsta sub 1 an survine la domiciliu. Cele mai frecvente cauze ale decesului la nou-născuţi sunt afecţiuni perinatale (34%), urmate de boli respiratorii (29%) şi patologii congenitale (25%). Rata mortalităţii la copiii cu vârsta sub cinci ani este, de asemenea, cea mai mare în rândul statelor membre UE (11,7 la mie de nou-născuţi, 2010). Cu o rată a mortalităţii materne de 25,5 decese la 100.000 de copii născuţi vii în 2011, riscul de deces matern la naştere a fost de circa 5 ori mai mare în România comparativ cu UE.
     Povara bolii în România s-a modificat de la un model dominat de sănătatea mamei şi a copilului şi de bolile transmisibile la una în care predomină bolile cronice şi netransmisibile. Bolile cardiovasculare şi cancerul sunt cauzele de deces cel mai frecvent înregistrate, cu procente de 57% şi, respectiv 20% din totalul deceselor. Bolile infecţioase reprezintă numai 1% din numărul deceselor.
     România are una dintre cele mai mari rate de deces standardizate (RDS) din cauza bolilor cardiovasculare la persoanele cu vârsta între 0 şi 64 de ani din UE (108,9 la 100.000 adică de două ori mai mult decât rata UE de 43,8 la 100.000), cea mai mare RDS din cauze legate de fumat (428 la 100.000) şi cea mai mare RDS din cauza cancerului de col uterin la femeile cu vârsta între 0 şi 64 de ani, de patru ori mai mare decât media Uniunii Europene.

    3. STRUCTURA, ORGANIZAREA ŞI GESTIONAREA SISTEMULUI DE SĂNĂTATE
     Infrastructura de sănătate a României şi sistemul său de furnizare a serviciilor nu au fost adaptate la tehnologiile moderne şi nu satisfac nevoile medicale ale populaţiei. Capacitatea de îngrijire primară este insuficient utilizată şi distribuită neunitar. Majoritatea serviciilor sunt prestate în spitale. Deşi unele spitale au fost modernizate iar serviciile de urgenţă au fost dezvoltate, continuă să existe discrepanţe semnificative la nivelul în ceea ce priveşte furnizarea serviciilor. Finanţarea serviciilor de asistenţă medicală (sub forma unei cote din PIB) se situează printre cele mai mici din regiunea Uniunii Europene, iar cheltuielile cele mai mari se înregistrează cu îngrijirea în spitale. Există un deficit acut de medici şi asistente medicale, în special în sectorul spitalicesc.
    3.1. FURNIZAREA SERVICIILOR
    3.1.1. Îngrijire primară
     Conform normelor naţionale, numărul minim de pacienţi înscrişi de care un medic de familie (MF) are nevoie pentru a încheia un contract cu fondul judeţean de asigurări de sănătate este de 800 în zonele urbane, numărul maxim fiind de 1.800 pacienţi pe medic de familie/medic generalist la nivel naţional. În cazuri excepţionale, această limită este scăzută pentru zonele rurale pentru a permite cabinetelor medicale de familie să funcţioneze în satele cu o populaţie mai mică de 1.000 de locuitori.
     Furnizorii de servicii de îngrijire primară au un procent mai mic de cazuri decât cel estimat, iar mecanismul actual de plată a furnizorului amplifică această problemă. Chiar dacă accesul fizic la serviciile medicale nu este neapărat o problemă, accesul la servicii medicale de calitate este profund neunitar. Prezentările în regim ambulator pe persoană în România sunt cu 34% mai mici decât în UE15.
     Un studiu realizat de Oxford Policy Management în 2012 a subliniat faptul că infrastructura fizică pentru unităţile de îngrijire primară este adesea perimată şi poate afecta serios calitatea serviciilor*3).
──────────
    *3) Oxford Policy Management - TA pentru Unitatea de Management al Proiectelor pentru elaborarea unei strategii privind îngrijirea primară - februarie 2012
──────────

    3.1.2. Îngrijire secundară şi terţiară
     În prezent, majoritatea serviciilor medicale sunt furnizate direct în spital. Sectorul spitalicesc este hipertrofiat, în timp ce serviciile la nivel de comunitate sunt subdimensionate din punct de vedere al capacităţii şi al sferei de aplicare a serviciilor comparativ cu cele necesare (de exemplu, serviciile pentru asigurarea sănătăţii mamei şi a copilului, servicii de îngrijire la domiciliu pentru pacienţii dependenţi, servicii de monitorizare a pacienţilor cu diabet etc.).
     Apelarea tot mai frecventă la serviciile spitaliceşti este atribuită capacităţii reduse a sectorului extraspitalicesc şi, în principal, faptului că unităţile de îngrijire primară nu îşi îndeplinesc rolul de "triere". Nivelurile scăzute ale unor indicatori cheie de eficienţă a programelor de sănătate publică pot fi atribuite faptului că îngrijirea primară nu îşi îndeplineşte rolul de vector al intervenţiilor în sănătatea publică şi de medicină de prevenţie.
     În jur de 75% din cazurile de spitalizare nu au bilet de trimitere de la medicul de familie şi circa 50% din pacienţii internaţi sunt consultaţi în secţia de urgenţă, indiferent de motivul internării*4). De asemenea, datele pe grupe de diagnostice indică în mod constant faptul că un procent semnificativ de pacienţi internaţi au diagnostice care pot fi tratate în regim ambulatoriu şi/sau de medicul de familie (de exemplu, hipertensiunea arterială, astmul, diabetul fără complicaţii, otita la copii etc.). În medie, 7% din internări pot fi evitate, hipertensiunea primară şi cardiomiopatia hipertensivă cu insuficienţă cardiacă congestivă reprezentând peste 25% din diagnosticele ce nu necesită internare*5). Din punct de vedere geografic, ratele mari de spitalizări evitabile sunt corelate cu mortalitatea ridicată şi densitatea redusă a unităţilor de îngrijire primară.,
──────────
    *4) Banca Mondială (2011). România - Analiză funcţională: sectorul sanitar.
     *5) Ceuta M, Scintee SG, Dosius M, Mototolea C, Vlădescu C (2013) Geographical Distribution of Avoidable Hospital Conditions in România. ECOSMART - Environment at Crossroads: Smart Approaches for a Sustainable Development, 32: 318-326.
──────────

    Reţeaua de spitale din România este mare şi fragmentată. În anul 2014, existau 527 de spitale (conform datelor de la Institutul Naţional de Statistică), din care 484 au făcut raportări privind activitatea lor folosind sistemul clasificării pe grupe de diagnostice. Din aceste 848 de spitale, 354 erau de stat. Din anul 2010, majoritatea spitalelor au fost descentralizate şi plasate în subordinea administraţiei publice locale, cu excepţia câtorva spitale de nivel secundar şi terţiar care au rămas în subordinea Ministerului Sănătăţii. Spitalele variază ca dimensiune, de la spitale universitare mari care oferă cele mai complexe servicii terţiare până la spitale mici care au una, două sau trei specialităţi de bază. Există, de asemenea, o serie largă de diferenţe în ceea ce priveşte echipamentul, capacitatea de rezolvare a cazurilor complexe şi distribuţia lor geografică. Tipurile de servicii furnizate în spitalele mici se limitează la tratarea pacienţilor cu diagnostice necomplicate, cum ar fi infecţiile uşoare ale căilor respiratorii superioare, pentru care se efectuează numai o gamă redusă de proceduri medicale. Unele spitale universitare (precum cele din oraşele Cluj şi Iaşi) funcţionează în mai multe clădiri (până la 25 - 30 de clădiri/spitale), cu distanţe de câţiva kilometri între secţiile aceluiaşi spital. Acest lucru subminează în mod semnificativ calitatea actului medical, creşte costurile şi utilizează ineficient resursele.
     Coordonarea îngrijirii este deficitară iar reţelele de trimitere oficială a pacienţilor lipsesc. După cum s-a observat mai sus, medicii primari fac mai puţin decât ar putea şi trimit la spitale pacienţi care ar putea fi trataţi la nivel primar. În plus, rolurile şi funcţiilor pe care le are fiecare spital nu sunt definite în mod oficial, ceea ce conduce la duplicarea serviciilor, la lipsuri în îngrijire şi la cheltuieli ineficiente cu sănătatea.

    3.1.3. Discrepanţe regionale - Inechităţi la nivel urban şi rural
     Analiza gradului de echitate a sistemului de sănătate arată inechităţi legate de acoperirea serviciilor medicale din punct de vedere al mediului urban/rural, al teritoriului (la nivel de regiuni şi judeţe) şi, de asemenea, la nivelul unor anumite grupuri vulnerabile (de ex. cele de etnie rromă). Există o diferenţă semnificativă între gradul de acoperire urbană şi cea rurală, în favoarea celor urbane (94,1 acoperire în zonele urbane comparativ cu doar 74,6% în zonele rurale). La nivel naţional, densitatea medicilor de familie este de 0,5/1.000 de locuitori în zonele rurale comparativ cu 0,73/1.000 de locuitori în zonele urbane, restul de furnizori de servicii medicale lipsind din mediul rural.
     Inechităţile teritoriale şi între mediul urban şi cel rural sunt reflectate în indicatorii de sănătate. Mortalitatea infantilă (0-1 an), un barometru sensibil al inechităţii în starea de sănătate, înregistrează diferenţe geografice importante (între judeţe/regiuni şi medii); există o diferenţă de trei ori între cele mai mici valori (6 şi 6,5 decese la 1.000 de nou-născuţi vii, înregistrate în Bucureşti şi Cluj) şi cele mai mari valori (16 şi 19,4 decese la 1.000 de nou-născuţi vii, înregistrate în Mehedinţi şi Sălaj). Mortalitatea infantilă este semnificativ mai mică în mediul urban şi la nivel naţional (7,7 la 1.000) decât în mediul rural (12,3 la 1.000 de nou-născuţi vii). În unele judeţe (Cluj, Buzău, Dolj, Constanţa, Sălaj şi Vrancea) mortalitatea infantilă în zonele rurale este de două până la trei ori mai mare decât în zonele urbane. Peste 80% din decesele infantile survenite la domiciliu şi în primele 24 de ore de la internare se produc în rândul copiilor din mediul rural. Diferenţe geografice semnificative se întâlnesc şi în ceea ce priveşte malnutriţia protein-calorică la copiii cu vârsta între 0-2 ani, cu variaţii ale indicilor raportaţi între 0% în judeţul Timiş şi 8,2% în judeţul Mehedinţi.

    3.2. FINANŢAREA ŞI CHELTUIELILE CU SĂNĂTATEA
     Majoritatea comparaţiilor indică faptul că România cheltuie cu sănătatea mai puţin decât alte ţări similare. Conform cifrelor oficiale, România cheltuie puţin sub 6% din PIB cu serviciile medicale (publice şi private) comparativ cu media europeană de 8,5% şi cu media de 9,8% a Uniunii Europene (toate statele membre).
    Acoperirea populaţiei de către sistemul de asigurări de sănătate a fluctuat, după cum arată evoluţia cotei de asiguraţi/persoane care primesc pachete de servicii medicale incluse pe listele medicilor de familie (Raportul anual al CNAS, 2012); o creştere de la 87,8% în 2008 la 95,9% în 2010 - în urma introducerii pachetelor medicale minime şi opţionale - şi apoi o scădere până la 85,3% în 2012. Conform raportului EHCI 2013, România se situează pe penultimul loc în Europa în ceea ce priveşte indicele de consum al serviciilor medicale, legat de nivelul de alocare financiară pentru sănătate pentru fiecare persoană.
     Investigarea modului de alocare a resurselor în cadrul sistemului indică un model relativ constant de alocare a resurselor financiare între segmentele sistemului de sănătate, cea mai mare parte fiind direcţionată către spitale şi doar un mic procent către îngrijirea extraspitalicească. În anul 2010, spitalele au consumat peste 50% din bugetul de sănătate publică, în timp ce îngrijirea primară a primit mai puţin de 7%, iar îngrijirea pe termen lung a beneficiat de o alocare neglijabilă.
     Sistemul actual de plată pentru medicii primari îi încurajează pe aceştia să crească numărul pacienţilor înregistraţi cât mai mult însă nu şi să le ofere un pachet de complet de servicii de îngrijiri primare şi preventive. De asemenea, sistemul de plată nu penalizează trimiterile către medicii specialişti din spital sau prescrierile farmaceutice costisitoare. Drept urmare, furnizorii de îngrijiri primare contribuie la suprasolicitarea spitalelor şi la prescrierea excesivă de medicamente.

    3.3. RESURSELE UMANE PENTRU SECTORUL SANITAR
     În 2014, România avea în jur de 55.000 de medici, circa 116.000 de asistente, circa 130.000 de alţi angajaţi medicali şi în jur de 61.000 de angajaţi ai personalului medical auxiliar. Majoritatea erau angajaţi în sistemul public de sănătate.
     Conform datelor OCDE, densitatea personalului medical (personal medical la 1.000 de locuitori) în România este printre cele mai mici din Europa: în 2012, România avea 2,5 medici/1.000 de locuitori şi 5,8 asistente/1.000 de locuitori, comparativ cu o medie a Uniunii Europene de 3,4 medici/1.000 de locuitori şi 8 asistente/1.000 de locuitori. În plus, aceste cadre medicale sunt răspândite inegal atât din punct de vedere geografic cât şi din punct de vedere al specialităţilor medicale.
     Lipsa personalului medical este şi mai mult exacerbată de un exod acut al medicilor, un număr mare de medici emigrând în special în Europa Occidentală. Deşi nu există date exacte despre emigraţia medicală, Ministerul Sănătăţii a emis în perioada 2007-2013 peste 43.000 de certificatele de conformitate, ceea ce arată niveluri semnificative ale intenţiei de emigrare. Acest lucru este confirmat de datele statistice din ţările de destinaţie: medicii formaţi în România se situează pe primele locuri în statisticile privind personalul medical din Germania, Regatul Unit al Marii Britanii, Franţa şi Belgia. Atât factorii de respingere cât şi factorii de atracţie sunt relevanţi în decizia unui cadru medical de a părăsi ţara; un factor de respingere constă, fără îndoială, în starea precară a infrastructurii medicale din România şi impactul aferent asupra capacităţii medicului de a-şi practica meseria şi de a acorda o îngrijire corespunzătoare pacienţilor săi.

    3.4. INFRASTRUCTURA
     Sectorul sanitar are la bază o infrastructură care a fost concepută în urmă cu 50-60 de ani, când nevoia de servicii medicale era diferită de realitatea zilelor noastre. Reţeaua de spitale este adesea fragmentată (multe spitale sunt formate din mai multe pavilioane care uneori sunt situate la distanţă unul de celălalt, ceea ce necesită transferul între secţiile aceluiaşi spital cu ambulanţa); sunt folosite clădiri vechi (unele au chiar peste 100 de ani) care nu permit integrarea optimă a circuitelor intraspitaliceşti şi creează dificultăţi în adoptarea de noi tehnologii din cauza limitărilor fizice inerente ale clădirilor. Mai mult, unele nu dispun de facilităţi adecvate de acces fizic (de exemplu, pentru persoanele cu dizabilităţi). Prin urmare, adaptarea infrastructurii la nevoia de servicii medicale actuală (boli netransmisibile, acumularea problemelor de sănătate, complexe de comorbiditate, existenţa tehnologiilor complexe etc.) este în multe cazuri imposibilă sau mult mai costisitoare decât construirea unor clădiri noi pentru a consolida activităţile în anumite spitale. De asemenea, cu precădere în spitalele vechi, cu circuite deficitare, controlul infecţiilor nosocomiale este inadecvat, ceea ce are un efect negativ asupra siguranţei pacientului şi care atrage cheltuieli ce pot fi evitate. Furnizarea echipamentului necesar este încă departe de standardele din ţările europene avansate şi, deseori, distribuţia teritorială şi utilizarea echipamentelor medicale în unităţile de stat nu sunt cunoscute. Există dovezi despre variaţii semnificative la nivelul unităţilor medicale şi al regiunilor geografice şi că distribuţia acestora nu reflectă nevoile medicale ale populaţiei*6).
──────────
    *6) Vlădescu C, Scintee SG, Olsavszky V, Hernandez-Quevedo C, Sagan A (2016) România Health system review. Health Systems in Transition, 18(4).
──────────

    3.5. STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PENTRU PERIOADA 2014-2020
     Strategia Naţională de Sănătate pentru perioada 2014-2020 este documentul de politică reprezentativ prin care se propune un calendar pentru transformarea sectorului sanitar în vederea asigurării eficienţei, a calităţii şi a accesului echitabil pentru fiecare pacient. Viziunea pentru perioada 2014-2020 (Figura 2) constă în inversarea piramidei de servicii şi asigurarea treptată a unei acoperiri mai largi a nevoilor medicale ale populaţiei prin serviciile care constituie fundamentul sistemului. În acest scop, Strategia se concentrează în special pe consolidarea îngrijirii comunitare, a îngrijirii primare şi a îngrijirii în ambulatorii de specialitate. Trei domenii strategice au fost identificate în Strategie: sănătatea publică, serviciile medicale şi măsurile transversale (Tabelul 4).
     Figura 2: Viziunea Strategiei Naţionale privind Sănătatea (a se vedea imaginea asociată)

     Îngrijire în spital
     Îngrijire în regim ambulatoriu
     Îngrijire primară
     Îngrijire la nivelul comunităţii
     2014-2020
     Gestionarea capacităţii
     Reconfigurarea traseului pacientului
     Gestionarea cazului
     Îngrijire în spital
     Îngrijire în regim ambulatoriu
     Îngrijire primară
     Îngrijire la nivelul comunităţii
     Tabelul 4: Descrierea celor trei domenii strategice


┌──────────────────┬───────────────────┐
│                  │Domeniul strategic │
│                  │2: servicii        │
│                  │medicale - Un      │
│Domeniul strategic│sistem de servicii │
│1: sănătatea      │medicale bazate pe │
│publică   -       │comunitate pentru  │
│Îmbunătăţirea     │grupurile          │
│sănătăţii mamei şi│vulnerabile; -     │
│a copilului; -    │Creşterea          │
│Combaterea poverii│eficienţei şi      │
│duble a bolii în  │diversificarea     │
│rândul populaţiei │serviciilor de     │
│prin: - Controlul │îngrijire medicală │
│eficient al       │primară; -         │
│epidemiilor şi    │Consolidarea       │
│supravegherea     │calităţii şi a     │
│bolilor           │eficienţei         │
│transmisibile, cu │serviciilor        │
│accent pe bolile  │furnizate în       │
│transmisibile cu  │unităţile          │
│cea mai mare      │ambulatorii        │
│povară în România;│specializate; -    │
│- Reducerea       │Creşterea gradului │
│poverii bolilor   │de siguranţă în    │
│transmisibile ce  │rândul populaţiei  │
│pot fi prevenite, │prin consolidarea  │
│inclusiv prin     │sistemului de      │
│intervenţii       │urgenţă integrat şi│
│privind           │asigurarea         │
│patologiile       │accesului egal la  │
│cronice neglijate │serviciile de      │
│în timp (cancer,  │îngrijire medicală │
│boli              │de urgenţă; -      │
│cardiovasculare,  │Regionalizarea/    │
│diabet, sănătate  │concentrarea       │
│mintală, boli     │îngrijirilor       │
│rare); - Sănătatea│medicale în spital │
│în raport cu      │şi stabilirea unor │
│mediul            │reţele regionale de│
│înconjurător; -   │trimitere a        │
│Creşterea gradului│pacienţilor la     │
│de conştientizare │spitale şi         │
│cu privire la     │laboratoare cu     │
│soluţiile de      │diferite grade de  │
│prevenţie         │competenţă legată  │
│eficiente şi      │de îngrijirea      │
│educarea          │primară şi         │
│populaţiei în     │îngrijirile        │
│acest sens        │speciale în regim  │
│(îngrijire de     │ambulatoriu; -     │
│nivel primar,     │Acces îmbunătăţit  │
│secundar sau      │la servicii de     │
│terţiar).         │recuperare,        │
│                  │îngrijiri paliative│
│                  │şi îngrijiri pe    │
│                  │termen lung.       │
├──────────────────┴───────────────────┤
│Domeniul strategic 3: Măsuri          │
│transversale - Dezvoltarea capacităţii│
│administrative la nivel naţional,     │
│regional şi local şi comunicarea      │
│schimbărilor; - Implementarea unei    │
│politici sustenabile de asigurare a   │
│resurselor umane în domeniul          │
│sănătăţii; - Implementarea unei       │
│politici sustenabile de asigurare a   │
│resurselor financiare pentru sănătate,│
│controlul costurilor şi protecţie     │
│financiară pentru populaţie; -        │
│Asigurarea şi monitorizarea calităţii │
│serviciilor medicale publice şi       │
│private; - Dezvoltarea şi             │
│implementarea unei politici a         │
│medicamentelor pe bază de dovezi care │
│să asigure accesul egal şi sustenabil │
│la medicamente pentru populaţie; -    │
│Promovarea cercetării şi a inovaţiei  │
│în sănătate; - Cooperarea între       │
│sectoare pentru o stare e sănătate mai│
│bună a populaţiei, în special a       │
│grupurilor vulnerabile; -             │
│Eficientizarea prin simplificare a    │
│sistemului medical prin accelerarea   │
│utilizării tehnologiei informaţiilor  │
│şi a mijloacelor de comunicare moderne│
│(e-health); - Dezvoltarea             │
│infrastructurii de sănătate           │
│corespunzătoare la nivel naţional,    │
│regional şi local pentru a reduce     │
│inegalitatea accesului la serviciile  │
│medicale.                             │
└──────────────────────────────────────┘

    În ceea ce priveşte domeniul strategic 2 "Servicii de sănătate", direcţiile principale de dezvoltare pentru sistemul de sănătate din România sunt:
    - Consolidarea serviciilor de îngrijiri primare şi îngrijiri la nivelul comunităţii prin extinderea reţelei de medici de familie şi de furnizori de îngrijiri la nivelul comunităţii investind în infrastructură, mărind capacitatea şi revizuind legislaţia;
    – Remodelarea traseelor pacientului şi întărirea rolului de "triere" al îngrijirii primare;
    – Consolidarea îngrijirii în regim ambulatoriu prin creşterea resurselor umane şi prin investiţii în infrastructura fizică în unităţile de ambulatoriu;
    – Integrarea serviciilor de sănătate atât pe verticală (asistenţă medicală primară - îngrijire în ambulatoriu - îngrijire intraspitalicească) şi pe orizontală (asistenţă medicală primară - îngrijire la nivelul comunităţii - asistenţă socială - educaţia pentru sănătate şi prevenirea bolilor - terapie - reabilitare);
    – Raţionalizarea şi restructurarea reţelei de spitale, cu accentul pe reducerea capacităţii de îngrijiri acute şi extinderea capacităţii de asigurare a îngrijirilor pe termen lung, paliative şi de recuperare.

    CAP. 2
    PLANIFICARE ŞI ANALIZĂ COMPARATIVĂ LA NIVEL NAŢIONAL
     Acest capitol prezintă direcţiile strategice şi activităţile cheie la nivel naţional pentru fiecare domeniu de furnizare a serviciilor şi pentru activităţile de sănătate publică. Criteriile de stabilire a priorităţilor în materie de investiţii sunt propuse pentru a servi drept ghid în luarea viitoarelor decizii de investiţii în vederea dezvoltării capacităţii, în special pentru serviciile situate la baza piramidei, respective cele de îngrijire la nivelul comunităţii, de îngrijire primară şi îngrijire în ambulatorii. Aceste criterii de stabilire a priorităţilor vor fi însoţite şi de un set de consideraţii ce urmează a fi stabilite de la caz la caz, cu participarea autorităţilor locale atunci când se stabilesc nevoile specifice ale fiecărei comunităţi. Aceste criterii vor fi însoţite de un alt set de consideraţii ce urmează să fie stabilite de la caz la caz, cu participarea autorităţilor locale, odată cu stabilirea nevoilor specifice ale fiecărei comunităţi. Printre acestea se numără: amploarea şi data celei mai recente renovări, complexitatea modelelor de morbiditate locală şi categoria de pacienţi; distanţa rutieră până la cel mai apropiat furnizor de servicii de complexitate superioară etc.
     Anexa 1 prezintă ţintele normative naţionale pe baza cărora s-a realizat analiza deficitului de servicii medicale în raport cu nevoile populaţiei. Criteriile au fost concepute în colaborare de Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar - Bucureşti (SNSPMPDSB), Institutul Naţional de Sănătate Publică (INSP) şi Ministerul Sănătăţii (MS).
    1. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI PRIMARE
     Viziunea de dezvoltare a sectorului de îngrijiri primare constă în asigurarea accesului mai larg, echitabil la servicii de îngrijire primară de calitate, astfel încât vasta majoritate a pacienţilor ce nu prezintă complicaţii să poată fi gestionată cu succes la nivelul comunităţii. Inechităţile legate de acces vor fi reduse prin concentrarea investiţiilor pe comunităţi care nu au în prezent medici de familie sau un număr insuficient, acordând o atenţie specială comunelor cu populaţie marginalizată. Competenţele de sănătate publică ale medicilor de familie vor fi extinse prin revizuirea programei pentru învăţământul medical şi prin revizuirea componentei de îngrijire primară din pachetul de servicii medicale de bază. Funcţia de triere va fi consolidată prin revizuirea Contractului cadru la nivel naţional şi a mecanismelor de plată pentru îngrijirea primară, creând mecanisme pilot de finanţare pe criterii de performanţă pentru medicii de familie şi prin crearea unui fond naţional destinat renovării cabinetelor de medicină de familie. Se estimează că aceste activităţi vor creşte disponibilitatea, calitatea şi capacitatea de răspuns în cadrul comunităţii şi vor reduce povara pe care o reprezintă internările evitabile.
    1.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Îngrijirea primară în România este asigurată de 12.736 de medici de familie (date din 2013), organizaţi sub formă de cabinete individuale sau în grup. Totuşi, serviciile de îngrijire primară sunt utilizate insuficient şi acordă un număr mic de servicii comparativ cu nevoile populaţiei, conducând la suprasolicitarea spitalelor. Teoretic, există suficienţi medici de familie care să satisfacă nevoile populaţiei, însă sunt distribuiţi neuniform între zonele urbane şi cele rurale.
     Consolidarea practicii de îngrijire primară pe baza medicinei de familie constituie o prioritate identificată în Strategia Naţională de Sănătate. Îngrijirea primară va constitui scheletul sistemului medical românesc. Acesta va asigura distribuţia echitabilă a serviciilor de îngrijire primară şi va asigura dezvoltarea continuă a cunoştinţelor şi a abilităţilor furnizorilor de îngrijiri primare.

    1.2. STANDARDE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     În anul 2012, România avea un medic de familie (MF) la 1.549 locuitori comparativ cu 1 medic de familie la 1.257 locuitori cât era în ţările Uniunii Europene (Figura 3). Aceste cifre nu indică o lipsă severă de medici de familie la nivel naţional. Problema pentru România este să gestioneze lipsa severă a medicilor de familie din unele localităţi, în special din zonele rurale.
     Figura 3: Numărul de medici generalişti la 100.000 de locuitori (2012 sau cel mai recent an pentru care există date) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: OMS - Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

     Numărul mediu de prezentări pentru îngrijire primară şi îngrijire în regim ambulatoriu (inclusiv la departamentele de ambulatoriu din spitale)*7) a fost de 4,8 pe persoană pe an (date din 2013), mai mic decât media din UE (6,9) şi urmat de ţări precum Bulgaria (5,4), Polonia (7,1) sau Ungaria (11,7)*8). Acest lucru a fost pus în legătură cu subfinanţarea constantă a serviciilor de îngrijire primară şi în regim ambulatoriu în raport cu alte sectoare sanitare: mai puţin de 6% din Fondul Naţional de Asigurări de Sănătate (2016) şi în mod constant mai puţin de 9% din 2005 până în prezent a mers către îngrijirea primară, comparativ cu 9-14% din cheltuielile guvernamentale cu sănătatea din alte ţări europene. În anul 2015, medicii de familie au acordat peste 53 de milioane de consultaţii. Având în vedere cele 17 milioane de pacienţi înscrişi la medicul de familie, rezultă o medie anuală de 3,1 consultaţii pe pacient. În plus, rata de trimitere la un al medic este mare comparativ cu standardele internaţionale, situându-se în medie la 10% pentru medicii de familie din mediul urban şi 12% în mediul rural.
──────────
    *7) Datele privind prezentările pentru îngrijire primară şi îngrijire în regim ambulatoriu sunt raportate în comun în baza de date Sănătate pentru toţi a OMS şi nu pot fi defalcate.
     *8) Vlădescu C, Scintee SG, Olsavszky V, Hernandez-Quevedo C, Sagan A (2016) România Health system review. Health Systems in Transition, 18(4).
──────────

    Există mai multe exemple în întreaga Europă de situaţii în care mecanismele de plată pe criterii de performanţă au fost folosite împreună cu mecanismul de plată pentru fiecare serviciu sau pe pacient*9) pentru a-i încuraja pe medicii liber profesionişti să ridice nivelul de calitate a îngrijirilor sau să controleze costurile:
──────────
    *9) Reforming payment for health care in Europe to achieve better value (Reformarea modului de plată pentru asistenţă medical în Europa pentru plus de valoare) - Raport de cercetare semnat de Anita Charlesworth, Alisha Davies şi Jennifer Dixon - August 2012
──────────
    – Estonia a introdus un sistem de plată ce include un bonus pentru calitate pentru medicii de familie cu scopul de a preveni şi a gestiona bolile cronice şi alte domenii prioritare printre care vaccinarea şi mamografia (Koppel şi alţii, 2008);
    – În anul 2009, în Ungaria, a fost introdus un sistem de plată pe criterii de performanţă pentru medicii de familie ce are la bază nişte indicatori de calitate stabiliţi de Administraţia Fondului Naţional de Asigurări de Sănătate (Gaal şi alţii, 2011a);
    – Alte ţări au implementat stimulente financiare pentru a-i motiva pe medici să controleze costurile. De exemplu, în Italia stimulentele financiare sunt folosite pentru a încuraja medicii generalişti să îşi asume rolul de triere a pacienţilor şi să ia decizii prin care resursele sunt utilizate mai eficient cum ar fi prescrierea anumitor medicamente şi trimiterea pacienţilor la specialişti (Thomson şi alţii, 2011).

    1.3. ŢINTE ŞI DEZVOLTĂRI STRATEGICE ÎN PERIOADA 2016-2020
     Printre ţintele de îngrijire primară pentru anul 2020 prevăzute în Strategia Naţională de Sănătate în perioada 2014-2020 se numără:
    - O densitate medie de 64,7 medici de familie la 100.000 de locuitori;
    – 65.000 de trimiteri la 100.000 de locuitori.

     Direcţiile prioritare şi activităţile conexe sunt:
    I. Reducerea discrepanţelor regionale în ceea ce priveşte accesul la medicina de familie şi la serviciile de îngrijire primară;
    - Vor fi identificate intervenţiile sustenabile pentru a atrage şi a menţine doctorii în sistemul de îngrijire primară, în special în mediul rural. Acesta este, de asemenea, un obiectiv specific în cadrul planului pentru Dezvoltarea Strategică a Resurselor Umane în Sănătate, în curs de elaborare la Ministerul Sănătăţii (vezi caseta "Măsuri privind resursele umane în sănătate" de mai jos);
    – Va fi îmbunătăţit accesul la serviciile de îngrijire primară prin testarea şi dezvoltarea serviciilor de telemedicină, în special în zonele rurale îndepărtate.


┌──────────────────────────────────────┐
│Casetă. Măsuri privind resursele umane│
│în sănătate.   În cadrul procesului de│
│dezvoltare, Planul pentru Dezvoltarea │
│Strategică a Resurselor Umane în      │
│Sănătate, Ministerul Sănătăţii a      │
│identificat mai multe măsuri pentru   │
│reducerea deficitului de cadre        │
│medicale, cu accent pe medici şi pe   │
│zonele rurale. Printre aceste măsuri  │
│se numără: ● Acordarea de beneficii   │
│pentru relocare pe criterii de        │
│transparenţă pentru medicii           │
│specialişti (inclusiv medicii de      │
│familie) care se stabilesc şi încep să│
│lucreze în zone cu un deficit         │
│demonstrat în specialitatea lor; ●    │
│Crearea unui program naţional pentru  │
│creşterea calităţii actului medical   │
│prin facilitarea accesului medicilor  │
│la instrumente de credit destinate    │
│dezvoltării cabinetelor lor; ●        │
│Dezvoltarea competenţelor cadrelor    │
│medicale prin cursuri şi formări      │
│cofinanţate de Fondul Social European │
│- Programul Operaţional "Capital Uman"│
│(POCU 4.8).                           │
└──────────────────────────────────────┘


┌──────────────────┬─────────┬─────────┐
│                  │Valoare  │         │
│Indicatori de     │de       │Ţintă    │
│rezultat          │referinţă│2020     │
│                  │(2015)   │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│1. Populaţia      │         │         │
│rurală care       │         │         │
│beneficiază de    │         │         │
│îngrijire la      │         │         │
│nivelul           │3.323.210│4.700.000│
│comunităţii (Număr│         │         │
│şi procent la     │         │         │
│nivel naţional,   │         │         │
│regional,         │         │         │
│judeţean)         │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│2. Femei          │         │         │
│însărcinate în    │         │         │
│mediul rural cu   │Nu e     │         │
│acces la          │cazul    │38.000   │
│serviciile de     │         │         │
│asistenţă în      │         │         │
│comunitate        │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│3. Copii cu vârsta│         │         │
│sub 5 ani cu acces│Nu e     │         │
│la serviciile de  │cazul    │93.200   │
│asistenţă în      │         │         │
│comunitate        │         │         │
└──────────────────┴─────────┴─────────┘

    Sursa: Cadrul de monitorizare a Strategiei Naţionale de Sănătate pentru perioada 2014-2020

     Activităţile cheie asociate cu atingerea ţintelor naţionale sunt:
    I. Creşterea numărului de asistente şi mediatori sanitari la nivelul comunităţii pentru a reduce discrepanţele regionale şi a obţine o acoperire mai bună a populaţiei vulnerabile (grupuri, în special în mediul rural);
    II. Implementarea unui model nou de centre de îngrijire integrate la nivelul comunităţii, înfiinţate şi incluse în "reţeaua de îngrijiri primare" - în cadrul legislativ asigurat de Legea privind asistenţa medicală la nivelul comunităţii. Normele metodologice pe baza cărora va fi pusă în aplicare Legea vor fi elaborate până la începutul anului 2017. Echipa integrată va lucra în cocentrele comunitare pe baza unor prevederi comune elaborate de Ministerul Sănătăţii, Ministerul Educaţiei, Ministerul muncii şi Ministerul Administraţiei. Planificarea dezvoltării pentru echipele integrate se va realiza pe baza aceloraşi criterii de stabilire a priorităţilor care sunt valabile şi pentru centrele comunitare (mai jos).
    III. Crearea unui număr de până la 200 de noi echipe comunitare integrate, cu stabilirea priorităţilor legate de localităţile care în prezent nu au acces nici la serviciile de îngrijire primară nici la cele de îngrijire la nivelul comunităţii. Printre criteriile de stabilire a priorităţilor în înfiinţarea echipelor comunitare se vor număra:
    - Suport logistic şi financiar pentru costurile operaţionale ale centrelor comunitare, asigurate de Autoritatea locală (inclusiv o contribuţie la plata salariilor personalului de îngrijire comunitară);
    – Localităţile incluse în Atlasul Zonelor Rurale Marginalizate şi al Dezvoltării Locale;
    – Localităţi fără medic de familie;
    – Localităţi care au în componenţă cel puţin 3 sate;
    – Asigurarea personalului minim care să asigure funcţionarea centrului;
    – Angajament anterior cu un medic de familie pentru a demonstra integrarea în serviciile de îngrijire primară;
    – Statut juridic şi stare fizică adecvate ale unităţilor existente;
    – Procentul de populaţie de etnie rromă din totalul populaţiei din zona vizată;
    – Numărul femeilor aflate la vârsta de reproducere de 15-49 ani;
    – Numărul copiilor cu vârsta între 0 şi 5 ani;
    – Numărul adulţilor cu vârsta minimă de 65 de ani din zona vizată.

    IV. Creşterea capacităţii instituţionale şi tehnice a furnizorilor de servicii de îngrijire primară. Aceasta va include dezvoltarea şi punerea în aplicare a ghidurilor şi/sau protocoalelor de practică şi validarea unui instrument pentru efectuarea evaluările privind nevoile medicale la nivelul comunităţii).

    3. DEZVOLTAREA ÎNGRIJIRII CLINICE ŞI PARACLINICE ÎN REGIM AMBULATORIU Consolidarea îngrijirii în regim ambulatoriu este esenţială pentru gestionarea eficace şi eficientă din punct de vedere al costurilor a cazurilor de o complexitate medie care nu necesită internare. În prezent, majoritatea pacienţilor trec prin ambulatorii şi ajung să fie internaţi în spital. Pentru contracararea acestei tendinţe sunt avute în vedere două direcţii strategice; în primul rând, capacitatea ambulatoriilor integrate va fi consolidată prin extinderea/renovarea/modernizarea în acord cu nevoile medicale regionale; în al doilea rând, accesibilitatea la serviciile în regim ambulatoriu va creşte prin promovarea unui program de lucru prelungit, mai flexibil. Pentru ambulatoriile care oferă servicii paraclinice, prioritatea este aceea de a reduce distribuţia arbitrară a echipamentelor de înaltă performanţă prin criterii normative.
    3.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE ŞI ŢINTE NAŢIONALE PENTRU PERIOADA 2016-2020
     Spitalul nu mai este instituţia exclusivă pentru acordarea a numeroase forme de îngrijire medicală şi chirurgicală de rutină. Îngrijirea de specialitate în regim ambulatoriu reprezintă o opţiune mai bună din punct de vedere al siguranţei şi al operabilităţii pacientului, înlocuind tratamentele medicale costisitoare cu unele eficiente din punct de vedere al costurilor.
     În acest context, Planul strategic instituţional pentru perioada 2015-2018 (în curs de revizuire) a identificat următoarele priorităţi pentru perioada 2016-2020:
    - Dezvoltarea reţelei de ambulatorii de specialitate (îngrijire în regim ambulatoriu integrat şi de specialitate), a specialităţilor paraclinice, a serviciilor de imagistică, de laborator şi a explorărilor funcţionale);
    – Integrarea serviciilor furnizate în spitalele clinice şi a platformelor de diagnostic în serviciile ambulatorii;
    – Implementarea de soluţii informatice pentru a îmbunătăţi sistemele de raportare în ambulatoriul de specialitate, asigurând în acelaşi timp interoperabilitatea în cadrul sistemului informatic al sănătăţii;
    – Creşterea capacităţii personalului medical de a furniza servicii în ambulatoriul de specialitate într- o manieră integrată cu alte niveluri de îngrijire şi în conformitate cu ghidurile de practică, protocoalele clinice şi procedurile pentru "traseul de îngrijire" pentru primele 20 cele mai frecvente patologii.

    3.2. "NORMATIVELE" NAŢIONALE ŞI STANDARDELE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     Nu e cazul.

    3.3. ŢINTE ŞI DEZVOLTĂRI STRATEGICE PENTRU PERIOADA 2016-2020
     Pentru ambulatoriile clinice, priorităţile şi activităţile cheie sunt:
    I. Efectuarea de investiţii în reabilitarea/renovarea/modernizarea ambulatoriilor integrate. Pentru evaluarea cazurilor de investiţii, Ministerul Sănătăţii va lua în considerare o serie de criterii şi, de asemenea, va evalua poziţionarea exactă a judeţului/municipalităţii unde este/va fi situat centrul ambulatoriu în raport cu ţintele normative naţionale pentru specialitatea avută în vedere. Criteriile de stabilire a priorităţilor în ceea ce priveşte investiţiile în ambulatorii sunt:
    - Susţinerea şi implicarea din partea autorităţilor locale şi a comunităţii locale;
    – Disponibilitatea în prezent sau în viitor a resurselor umane adecvate care să asigure funcţionarea centrului ambulatoriu în timpul unui program de lucru rezonabil;
    – Volume de lucru existente şi prognozate care să stea la baza deciziei de investiţie;
    – Starea infrastructurii şi istoricul investiţiilor de capital;
    – Investiţia creşte capacitatea specialităţilor clinice de bază dacă această capacitate se situează sub valorile impuse (vezi Caseta "Măsuri privind resursele umane pentru sănătate" de la punctul 1.3 de mai sus)
    – Investiţia creşte capacitatea specialităţilor clinice care înregistrează deficit mare şi adresabilitate mare în funcţie de nevoile medicale demonstrate şi de serviciile disponibile în zona de vizată în cauză
    – Există şi sunt implementate planuri de conformitate şi de punere în aplicare asupra cărora s-a convenit cu autoritatea de sănătate publică judeţeană.

    II. Creşterea gradului de accesibilitate a ambulatoarelor integrate pentru populaţie. Printre măsuri se numără prelungirea programului de lucru al cabinetelor ambulatorii şi modificarea contractului cadru cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pentru a permite un program de lucru mai flexibil.

     Pentru centrele ambulatorii paraclinice, priorităţile sunt:
    I. Limitarea distribuţiei spaţiale arbitrare a acestor capacităţi. În acest scop vor fi stabilite volume minime de lucru şi standarde procedurale pentru a justifica orice noi investiţii (de exemplu, numărul estimat de proceduri pe an pentru echipamentul de imagistică). În plus, criteriile normative (Anexa 1) prezintă coeficienţii relevanţi pentru distribuţia echipamentelor de înaltă performanţă (de ex. 1 computer tomograf la 200.000 de locuitori); până la efectuarea altor analize privind volumele de lucru estimate la nivel mai detaliat în regiune, aceşti coeficienţi trebuie interpretaţi cu prudenţă.
    II. Testarea de modele noi de finanţare şi administrare a unităţilor de îngrijire în regim ambulatoriu care oferă servicii paraclinice. Unde şi şi când este relevant, pot fi luate în considerare parteneriate public-private pentru a reduce povara investiţiilor publice şi introducerea unor modele de management noi.

     Centrele de îngrijire în regim ambulatoriu de specialitate (cele existente şi unităţi nou create) vor participa la activităţile de screening pentru depistarea cancerului.

    4. RESTRUCTURAREA SECTORULUI SPITALICESC
     Sectorul spitalicesc din România este supradimensionat şi utilizat excesiv în materie de îngrijiri primare în regim ambulatoriu. În plus, durata medie de şedere în spital este mare raportată la standardele internaţionale. În viziunea noastră, serviciile spitaliceşti se adresează în mod eficient cazurilor acute, complexe şi trimit celelalte cazuri către serviciile de îngrijire primară, în regim ambulatoriu şi pe termen lung/recuperare, după caz. Pentru a susţine această tranziţie, strategia este e a reduce numărul de paturi pentru îngrijiri acute concomitent cu luarea unor măsuri şi desfăşurarea unor acţiuni care să reducă numărul de internări evitabile şi să faciliteze externările mai rapide. Reducerea numărului de paturi pentru îngrijiri acute va fi în strânsă coordonare cu dezvoltarea serviciilor de îngrijiri la nivelul comunităţii, îngrijiri primare şi îngrijiri în regim ambulatoriu, precum şi cu creşterea capacităţii de îngrijire de recuperare şi pe termen lung.
    4.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Îmbunătăţirea performanţei şi a calităţii îngrijirii acordate în spital prin regionalizarea/concentrarea serviciilor medicale spitaliceşti este unul dintre obiectivele strategice trasate în Strategie. Au fost propuse următoarele iniţiative/măsuri:
    - Revizuirea, aprobarea şi implementarea listei de clasificare pe criterii de competenţă a spitalelor (nivelul şi categoria de tratament pentru a asigura îngrijirea optimă pentru cazurile de urgenţă precum şi pentru cazurile complexe care nu reprezintă urgenţe);
    – Stabilirea standardelor privind numărul de paturi, personalul şi platforma tehnică;
    – Stabilirea metodologiilor de colaborare profesională şi "patronaj" tehnic între spitalele clasificate prin intermediul listei (la nivel regional/spitale universitare, la nivel judeţean şi local);
    – Crearea de platforme interspitaliceşti în vederea utilizării în comun a resurselor umane şi tehnologice, inclusiv dezvoltarea în continuare a sistemului de telemedicină interspitalicesc precum şi a celui care conectează spitalele cu unităţile prespitaliceşti şi sistemul care acordă îngrijiri primare şi în regim ambulatoriu.
    – Asigurarea eficienţei şi a controlului costurilor în ceea ce priveşte pachetul de servicii spitaliceşti;
    – Dezvoltarea capacităţii spitalelor de a oferi servicii de spitalizare pe timpul zilei creşterea cotei de servicii pe care acestea le oferă.

    4.2. STANDARDE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     În ciuda unei reduceri cu 16% a numărului de paturi din spitale între anii 2002 şi 2007 şi a scăderii şi mai mult a acestuia în 2011 şi 2012, sistemul românesc rămâne concentrat pe serviciile intraspitaliceşti. În anul 2014 existau 6,3 paturi la 1.000 de locuitori (cu 22% mai multe decât media UE15 - Figura 4) şi un număr mare de internări (20,9% în 2013), cu aproximativ 18% mai multe decât media UE15 (Figura 5).
     Figura 4: Numărul total de paturi de spital la 100.000 de locuitori (2013) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: OMS - Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

     Figura 5: Numărul de externări la 100 de locuitori (2013) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: OMS - Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

     Aceeaşi situaţie predomină în ceea ce priveşte paturile şi internările pentru boli acute, respectiv cu 16% şi 17% peste media Uniunii Europene (Figura 6 şi Figura 7).
     Figura 6: Număr total de paturi pentru îngrijirea bolilor acute la 100.000 de locuitori (2013) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: OMS - Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

     Figura 7: Număr de externări ale pacienţilor cu boli acute la 100 de locuitori (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: OMS - Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

    4.3. ŢINTE PENTRU ROMÂNIA ÎN PERIOADA 2016-2022
     Vor fi luate următoarele măsuri:
    1. Numărul de paturi în spital pentru îngrijirea pacienţilor cu boli acute va fi redus treptat în funcţie de caracteristicile şi aspectele specifice regionale. În viitor, numărul paturilor la nivel de ţară nu va depăşi 4 paturi la 1.000 de locuitori (faţă de 4,2 paturi la 1.000 de locuitori, câte sunt în prezent). Surplusul de paturi pentru îngrijirea pacienţilor cu boli acute care rezultă din strategia de reconfigurare vor fi transformate în paturi pentru recuperare şi îngrijire pe termen lung;
    2. Rata internărilor pentru îngrijirea bolilor acute va scădea până la cel mult 18 la 100 de locuitori, însoţită de creşterea simultană a numărului de internări în regim de zi;
    3. 20% din numărul total al intervenţiilor chirurgicale vor fi efectuate în regim extraspitalicesc şi ambulatoriu;
    4. La nivel naţional, localizarea spitalelor în reţeaua strategică de spitale regionale este confirmată aşa cum s-a aprobat anterior prin Ordinul de ministru nr. 1085/2012, respectiv: Bucureşti, Constanţa, Cluj-Napoca, Craiova, Iaşi, Timişoara şi Târgu-Mureş. Spitalele regionale din regiunile Nord-Est (Iaşi), Sud-Vest (Craiova) şi Nord-Vest (Cluj-Napoca) se află într-un stadiu avansat de proiectare, iar construcţia lor va începe în perioada curentă de programare. Spitalele desemnate în alte patru localităţi (Bucureşti, Constanţa, Timişoara şi Târgu-Mureş), conform Ordinului de ministru nr. 1085/2012, vor face obiectul unei analize detaliate privind nevoile de investiţie, care va fi precursoarea unei planificări regionale mai ample ce urmează a fi realizată în 2017 în cadrul exerciţiului privind planul multianual de investiţii al Ministerului.
    5. Reţelele regionale de spitale vor fi reconfigurate în funcţie de orientările strategice subliniate mai sus. Spitalele cu o singură specialitate şi anumite spitale din zonele rurale vor fi transformate în alte tipuri de unităţi publice. Această strategie de restructurare va fi derulată luând în considerare aspectele specifice fiecărei regiuni şi ale fiecărui judeţ;
    6. Clasificarea actuală a spitalelor va fi revizuită (prin modificarea legislaţiei actuale) în aşa fel încât să asigure un proces treptat şi continuu de îngrijire, complementaritatea serviciilor la nivelul furnizorilor de servicii medicale precum şi caracterul permanent al îngrijirii.
    7. Serviciile de spitalizare în regim de zi vor fi dezvoltate prin:
    1. Modificări legislative ale contractului cadru cu privire la: cazurile internate în regim de zi (condiţii medicale, diagnostic şi proceduri); definirea internărilor continue evitabile; lista procedurilor ce urmează a fi efectuate în regim de zi, în special cele chirurgicale în ambulatoriu; finanţarea îngrijirilor în regim de zi
    2. Implementarea de soluţii informatice pentru îmbunătăţirea sistemelor de raportare în ambulatoriul de specialitate, pentru a asigura interoperabilitatea sistemelor informatice de sănătate;
    3. Achiziţionarea de echipamente moderne, noi cu ajutorul cărora se pot asigura diagnosticul şi tratamentul rapid în îngrijirea în regim de zi.

    5. CONSOLIDAREA CAPACITĂŢILOR DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ, ÎNGRIJIRE PE TERMEN LUNG ŞI RECUPERARE
     În acest moment capacitatea pentru astfel de servicii este redusă, ceea ce conduce la utilizarea excesivă a capacităţii de îngrijire acută din spitale, o practică ineficientă şi costisitoare. Dezvoltarea serviciilor de îngrijiri paliative, pe termen lung şi de recuperare este o prioritate recunoscută şi va fi corelată cu restructurarea sectorului spitalicesc. Strategia de dezvoltare a capacităţii are două componente: prima, o viziune naţională asupra serviciilor de îngrijire pe termen lung va fi elaborată sub coordonarea Ministerului Sănătăţii; apoi, pe baza acestei viziuni, o cotă din numărul de paturi pentru îngrijiri acute din spitale va fi transformată în diferite tipuri de paturi pentru îngrijiri non-acute, pe baza analizelor privind nevoile regionale.
    5.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Strategia Naţională de Sănătate admite nevoia elaborării unui plan pe termen mediu şi lung cu privire la îngrijirile medicale de recuperare, paliative şi pe termen lung (ÎTL).

    5.2. STANDARDELE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     La nivelul ţărilor ce fac parte din OCDE (2013), existau în medie 45 de paturi în instituţiile de îngrijire pe termen lung şi cinci paturi în secţiile de îngrijire pe termen lung din cadrul spitalelor la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani. Belgia avea cel mai mare număr de paturi pentru îngrijire pe termen lung în 2013, cu aproximativ 72 de paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani în instituţiile de îngrijire pe termen lung. Pe de altă parte, în instituţiile de îngrijire pe termen lung sau spitalele din Italia şi Polonia existau mai puţin de 20 de paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani.
     În medie, s-a înregistrat o uşoară creştere la nivelul tuturor ţărilor membre ale OCDE în ceea ce priveşte numărul de paturi pentru îngrijire pe termen lung la 1.000 de locuitori cu vârsta de peste 65 de ani după anul 2000 (Figura 8). Această creştere constă în totalitate în paturi în instituţiile de îngrijire pe termen lung, numărul paturilor de spital rămânând în medie acelaşi.
     Figura 8: Paturi pentru îngrijire pe termen lung în instituţii şi spitale (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Sănătatea pe scurt - OCDE 2015

    5.3. ŢINTELE PENTRU ROMÂNIA ÎN PERIOADA 2016-2020
     Ţintele de dezvoltare a capacităţii sunt prezentate în Tabelul 6. Aşa cum s-a subliniat mai sus, într-o primă fază, Ministerul Sănătăţii va coordona elaborarea unei viziuni naţionale privind îngrijirile pe termen lung, cele paliative şi cele de recuperare. Această viziune va nuanţa priorităţile exacte şi va oferi detalii despre modelul de furnizare a serviciilor ce va permite dezvoltarea capacităţii, de exemplu ce tipuri de unităţi vor găzdui plusul de capacitate, care vor fi legăturile cu îngrijirea în spital, cum vor fi finanţate serviciile de îngrijiri pe termen lung. Această abordare detaliată va fi elaborată în anul 2017 şi integrată în Planurile regionale privind serviciile de sănătate ca atare începând din 2018.
     Tabelul 6: Ţintele pentru îngrijirea pe termen lung şi îngrijirea de recuperare


┌──────────────────────────────────────┐
│Coeficient                            │
├──────────────────────────────────────┤
│Reabilitare/recuperare: Între 20 şi 30│
│de paturi pentru reabilitare la       │
│100.000 de locuitori                  │
├──────────────────────────────────────┤
│Îngrijire pe termen lung şi îngrijire │
│paliativă: - 20 paturi pentru         │
│îngrijire paliativă la 100.000 de     │
│locuitori; - 6 paturi pentru îngrijire│
│pe termen lung la 1.000 de locuitori  │
│cu vârsta minimă de 65 de ani - 166 de│
│paturi pentru îngrijire pe termen lung│
│la 100.000 de locuitori               │
└──────────────────────────────────────┘

    Pentru persoanele asistate de ventilator pe termen lung care reprezintă cazuri extrem de complexe şi care în prezent sunt îngrijite atât cât este necesar într-un cadru de îngrijire acută, va fi elaborat un nou model de îngrijire bazat pe experienţa internaţională. Principiul noului model va fi acela de a distinge între serviciile de îngrijire paliativă furnizate la spital şi cele acordate la domiciliu, în funcţie de (evoluţia) statusul(ui) funcţional al pacientului. Noul model va cuprinde, de asemenea, programe de tranziţie standardizate, de exemplu de îngrijire de la copil al adult, de la tratamentul intensiv la îngrijire paliativă şi în stadiu terminal. Implementarea pilot a noului model va face parte din proiectul finanţat de Banca Mondială.

    6. CONSOLIDAREA REŢELEI DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ DE URGENŢĂ
    6.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Strategia Naţională de Sănătate pentru perioada 2014-2020 şi Planul Strategic Instituţional (în curs de revizuire) subliniază următoarele măsuri/activităţi:
    - O mai bună integrare a asistenţei de nivel prespitalicesc (servicii de ambulanţă şi servicii de urgenţă furnizate de pompieri cu paramedici şi echipe integrate cu medici de urgenţă în cadrul SMURD la spitalele de urgenţă prin sosirea la unităţile şi secţiile de urgenţă);
    – Dezvoltarea sistemului de telemedicină şi încurajarea utilizării acestuia la nivel prespitalicesc precum şi la nivel interspitalicesc;
    – Creşterea capacităţii de intervenţie, de exemplu creşterea numărului de ambulanţe de la 1.465 (numărul de referinţă din 2013) la 2.858 (2020) şi a numărului de secţii de urgenţă de la 26 la 55.

    6.2. "NORMATIVELE" NAŢIONALE ŞI STANDARDELE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     Nu este cazul.

    6.3. ŢINTE ŞI DEZVOLTĂRI STRATEGICE PENTRU PERIOADA 2016-2020
    - Reducerea timpului mediu de răspuns la apelurile de urgenţă, în special în mediul rural;
    – Creşterea numărului de pacienţi resuscitaţi cu succes.

    7. SĂNĂTATEA PUBLICĂ
     Planul de dezvoltare pentru sănătatea publică include priorităţi şi activităţi ce urmează să fie desfăşurate în principal la nivel naţional.
    7.1. CREAREA UNUI SISTEM DE COLECTARE ŞI ANALIZĂ A DATELOR DE SĂNĂTATE
     Obiective: stabilirea unui protocol de colaborare pentru raportarea datelor, asigurarea interoperabilităţii între părţile interesate implicate în colectarea şi analiza datelor.
     Vor fi colectate şi analizate date despre mortalitate, morbiditate, "portofoliul" recent de resurse umane, nevoi neîndeplinite, utilizarea serviciilor medicale, cheltuieli cu sănătatea, accesul grupurilor vulnerabile la serviciile medicale etc. Se vor întocmi şi depune rapoarte anuale la Ministerul Sănătăţii.
     Rezultate:
     Protocol de colaborare pentru raportarea şi interoperabilitatea datelor
     Rapoarte anuale privind starea de sănătate a populaţiei, utilizarea serviciilor şi analiza cheltuielilor, grafice, panouri privind "situaţia" sănătăţii publice la nivel naţional şi regional.

     Termene:
     Protocol de colaborare pentru raportarea şi interoperabilitatea datelor: trimestrul 1 din 2017
     Cadrul legal pentru raportarea datelor: trimestrul 3 din 2017
     Instrument funcţional pentru interoperabilitatea datelor între diverse părţi interesate: trimestrul 2 din 2018

     Finanţare: Fonduri structurale şi de investiţii pentru formare/resurse umane/resurse pentru Ministerul Sănătăţii prin programe naţionale de sănătate,
     Granturi acordate de Norvegia pentru formare şi dezvoltarea registrelor de sănătate:
     Registre Naţionale de Cancer (RNC);
     Registrul Electronic Naţional de Vaccinări (RENV);
     Registrul Unic de Boli Transmisibile (RUBT);
     Registrul de Informaţii Toxicologice (Retox);
     Registrul Riscurilor de Mediu (ReSanMed).

     Entităţi responsabile: Institutul Naţional de Sănătate publică, Institutul Naţional de Statistică, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, Ministerul Sănătăţii - Unitatea de Incluziune Socială
     Obiectivele strategiei naţionale de sănătate
     G.O.1 Îmbunătăţirea stării de sănătate a mamei şi a copilului
     G.O.2 Reducerea mortalităţii şi a morbidităţii legate de bolile transmisibile
     G.O.3 Reducerea tendinţei de creştere a numărului de îmbolnăviri cu boli transmisibile

    7.2. DEZVOLTAREA PROGRAMELOR DE SCREENING
     Obiective: România trebuie să implementeze programe de screening în funcţie de populaţie pentru depistarea cancerului mamar, de col uterin şi de colon. A fost elaborat şi va fi implementat un plan pentru controlul cancerului.
     Principalele activităţi vor avea rolul de a creşte acoperirea programului naţional existent de screening al cancerului de col uterin şi implementarea programului pilot de depistare a cancerului mamar şi al celui de colon. Sistemul informatic de screening al cancerului de col uterin a fost implementat în fază experimentală în Regiunea Nord-Vest, fiind planificată derularea sa la nivel naţional.
     Rezultate:
    - Registre regionale de cancer operaţionale
    – Registru naţional de screening implementat
    – Acoperire mai mare a screeningului pentru depistarea cancerului de col uterin
    – Mortalitate mai redusă din cauza cancerului de col uterin
    – Implementarea programelor pilot de cancer mamar şi de colon
    – Raport de evaluare a programelor pilot şi plan de acţiune pentru implementarea la nivel naţional

     Indicatori: Număr de persoane monitorizate/tip de screening/populaţie, incidenţă, mortalitate şi supravieţuire pentru fiecare tip de cancer
     Termene:
    - Adoptarea Planului Naţional pentru prevenirea şi controlul cancerului: trimestrul 1 din 2017
    – Registru regional de screening al cancerului de col uterin în stare operaţională: trimestrul 4 din 2017
    – Interoperabilitatea registrelor regionale de cancer şi de screening: trimestrul 4 din 2018

     Finanţare: Fonduri structurale şi de investiţii pentru formare/resurse umane/resurse pentru Ministerul Sănătăţii prin programe naţionale de sănătate/Proiectul Banca Mondială
     Entităţi responsabile: Ministerul Sănătăţii, INSP, Institutele Regionale de Cancer
     Obiectivele strategiei naţionale de sănătate: SO 3.2 Reducerea poverii cancerului prin depistarea în stadiu incipient

    CAP. 3
    PLANUL REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE PENTRU REGIUNEA CENTRU
(a se vedea imaginea asociată)
    – Regiunea Centrală este cea mai diversă din punct de vedere etnic din România, cu o densitate generală redusă a populaţiei, în special în judeţele cu teren muntos.
    – Populaţia a scăzut cu 12,6% în ultimii 20 de ani şi se estimează că va mai scădea cu încă 25% până în anul 2050.
    – Infrastructura de sănătate este insuficientă comparativ cu potenţialul geografic şi este distribuită inegal. Acest lucru generează inegalităţi importante în ceea ce priveşte accesul la serviciile medicale la nivelul judeţelor.
    1. CONTEXTUL SOCIO-ECONOMIC AL REGIUNII ŞI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLII
    1.1. CARACTERISTICILE GEOGRAFICE
     Regiunea este situată în centrul României, în interiorul marii curburi a Munţilor Carpaţi. Cu o suprafaţă de 34.082 kmp, reprezentând 14,3% din teritoriul României, se învecinează cu toate celelalte zone de dezvoltare, cu excepţia regiunii Bucureşti-Ilfov, înregistrând distanţe aproximativ egale din zona sa centrală până la punctele de hotar.
     Regiunea Centru are în componenţă 6 judeţe (Alba, Braşov, Covasna, Harghita, Mureş şi Sibiu), 57 de oraşe şi 357 comune. Populaţia totală se ridica în anul 2014 la 2.251.268. Densitatea populaţiei este de 74 pe kmp, inferioară mediei naţionale de 91,3 pe kmp.
     Regiunea are cea mai puternică prezenţă etnică din ţară, românii reprezentând 65,4% din populaţie, maghiarii - 29,9%, rromii - 4,0% şi germanii - 0,6%. Cea mai mare parte a populaţiei maghiare se concentrează în judeţele Harghita şi Covasna, unde este majoritară.
     Figura 9: Harta Regiunii Centrale (a se vedea imaginea asociată)

     În anul 2008, produsul intern brut pe cap de locuitor al regiunii, calculat pe baza parităţii puterii de cumpărare, era de 11.250 euro, reprezentând 44,8% din media Uniunii Europene. Pe baza acestui indicator, Regiunea Centru se află cam la acelaşi nivel de dezvoltare cu unele regiuni din Ungaria (Dunantul Del-, Del Alfold), Polonia (Swietokrzyskie, Warminsko Mazurskie) sau Slovacia (Vychodne Slovensko). Serviciile şi industria sunt cele mai importante contribuţii la valoarea adăugată brută regională: 49,7% şi 32,3%. Sectorul agricol contribuie cu 7,8%, iar cel al construcţiilor cu 10,2%.
     Între anii 1990 şi 2000, regiunea a trecut printr-o perioadă dificilă de declin economic, marcată de un început lent al transferului titlurilor de proprietate şi de restructurarea activităţilor economice ineficiente, pierderea pieţelor tradiţionale din Europa de Est, deteriorarea echilibrului macroeconomice şi inflaţia galopantă. Restructurarea economică a fost însoţită de o restricţie semnificativă sau de închiderea capacităţilor de producţie existente, industria mineritului, cea chimică şi cea a metalurgiei neferoase fiind cele mai afectate.
     Investiţiile străine au avut un rol important în dezvoltarea economică. Regiunea Centru a reuşit să atragă într-un singur an, 2007, investiţii străine directe în valoare de 982 de milioane de euro. La sfârşitul anului 2008, soldul investiţiilor străine directe a ajuns la 4,1 miliarde de euro (8,5% din totalul investiţiilor străine directe din România), Regiunea Centru clasându-se pe locul al doilea după Bucureşti-Ilfov din punct de vedere al investiţiilor străine totale.

    1.2. ANALIZA DEMOGRAFICĂ ŞI SOCIO-ECONOMICĂ
     Populaţia regiunii număra 2,35 milioane de locuitori în anul 2014. Populaţia cu vârsta minimă de 65 de ani reprezintă în prezent 16,1% din cea totală (Tabelul 7).
     Tabelul 7: Populaţia Regiunii Centru pe judeţe


┌──────┬───────┬────┬───────┬────┬───────┬────┬────────┬────┬───────┬────┬───────┬────┬─────────┬────┐
│Vârsta│Alba   │%   │Braşov │%   │Covasna│%   │Harghita│%   │Mureş  │%   │Sibiu  │%   │TOTAL    │%   │
│vârstă│       │    │       │    │       │    │        │    │       │    │       │    │         │    │
├──────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼────────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼─────────┼────┤
│0-4   │15.225 │4,5 │29.374 │5,3 │11.408 │5,5 │16.421  │5,3 │28.459 │5,2 │21.473 │5,4 │122.360  │5,2 │
├──────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼────────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼─────────┼────┤
│5-14  │34.958 │10,4│57.141 │10,4│24.756 │11,9│35.345  │11,4│62.157 │11,4│44.551 │11,1│258.908  │11,0│
├──────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼────────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼─────────┼────┤
│15-64 │226.322│67,2│380.546│69,1│139.582│67,0│208.315 │67,2│363.647│66,5│274.848│68,7│1.593.260│67,7│
├──────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼────────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼─────────┼────┤
│65-85+│60.354 │17,9│83.915 │15,2│32.451 │15,6│49.761  │16,1│92.917 │17,0│59.401 │14,8│378 799  │16,1│
├──────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼────────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼─────────┼────┤
│TOTAL │336.859│100 │550.976│100 │208.197│100 │309.842 │100 │547.180│100 │400.273│100 │2.353.327│100 │
└──────┴───────┴────┴───────┴────┴───────┴────┴────────┴────┴───────┴────┴───────┴────┴─────────┴────┘

    Sursa: Institutul Naţional de Statistică

     Conform celor mai recente prognoze demografice, se estimează că populaţia regiunii va creşte cu aproximativ 1,8% până în 2020 şi cu 2,3% până în 2030. Populaţia cu vârsta minimă de 65 de ani va creşte până la 18,4% din totalul populaţiei în 2020 şi până la 21,0% în 2030 (Figura 10).
     Figura 10: Proiecţii demografice şi cota pentru populaţia cu vârsta minimă de 65 de ani (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Proiecţii Eurostat

    1.3. INDICATORI DE SĂNĂTATE ŞI PRINCIPALII FACTORI CARE CONTRIBUIE LA POVARA BOLILOR
     Cele mai frecvente cazuri noi de îmbolnăvire în anul 2014 în Regiunea Centru au fost reprezentate de: bolile respiratorii, boli ale sistemului digestiv, boli ale sistemului osteoarticular, boli urogenitale şi boli ale sistemului circulator*10). La nivel judeţean se păstrează aceeaşi structură.
──────────
    *10) Date furnizate de autorităţile de sănătate publică judeţene.
──────────

    În 2014, cele mai mari rate de prevalenţă a bolilor cronice au fost înregistrate pentru hipertensiune, bolile cardiace ischemice, diabet zaharat, tumori maligne şi boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) (Tabelul 8). O creştere faţă de media naţională se observă în cazul bolii cardiace ischemice, al diabetului şi al tumorilor maligne. În toate judeţele se observă o cotă mare a bolii cardiace ischemice, în special în judeţul Sibiu - 16.650,6 cazuri la 100.000 de locuitori, mult mai mare comparativ cu media judeţeană şi regională. Niveluri ridicate ale incidenţei în cazul hipertensiunii arteriale şi al diabetului sunt, de asemenea, observate în judeţul Sibiu comparativ cu media pe ţară şi pe regiune.
     Tabelul 8: Prevalenţa bolilor cronice majore în Regiunea Centrală în 2014 (cazuri la 100.000 de locuitori)


┌────────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────────┐
│            │România │Regiunea│Alba    │Braşov  │Covasna │Harghita│Mureş   │Sibiu   │
│            │        │Centru  │        │        │        │        │        │        │
├────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Boli        │11.791,0│13.001,5│13.915,0│15.414,1│11.453,1│8.579,9 │10.433,3│16.650,6│
│hipertensive│        │        │        │        │        │        │        │        │
├────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Boală       │        │        │        │        │        │        │        │        │
│cardiacă    │5.733,5 │7.173,8 │7.363,0 │8.781,1 │7.752,3 │4.585,6 │5.434,6 │9.126,3 │
│ischemică   │        │        │        │        │        │        │        │        │
├────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Diabet      │3.666,9 │3.854,3 │3.918,9 │3.606,0 │3.356,4 │3.361,1 │3.246,6 │5.613,4 │
├────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Tumori      │1.613,2 │1.733,6 │1.873,5 │1.136,5 │2.480,8 │1.669,9 │975,2   │3.135,4 │
│maligne     │        │        │        │        │        │        │        │        │
├────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│BPOC        │1.875,7 │1.686,7 │2.384,6 │1.556,9 │1.414,5 │1.206,1 │1.638,8 │2.384,6 │
└────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘

    Rezultatele în domeniul sănătăţii în regiune sunt, în general, comparabile cu cele înregistrate la nivel naţional. În raport cu media naţională, speranţa de viaţă este superioară, iar mortalitatea generală inferioară. Judeţul Alba, în special în zonele rurale, are rezultate uşor mai slabe în ceea ce priveşte sănătatea comparativ cu alte judeţe din regiune. Datele privind incidenţa bolilor înregistrate de medicii de familie indică o povară peste medie a bolilor infecţioase (în special în Covasna şi Sibiu) şi o gamă de boli cronice, inclusiv tumori (în special în Alba şi Mureş), boli endocrine şi metabolice (în special în Alba) şi boli ale sistemului circulator (în special în Covasna, Alba şi Mureş).

    1.4. PRINCIPALELE PROVOCĂRI ALE REGIUNII CENTRU
     Serviciile medicale din Regiunea Centru se confruntă cu mai multe provocări majore:
    - Acoperire insuficientă a medicilor de familie şi a serviciilor de îngrijire la nivelul comunităţii în raport cu nevoile estimate;
    – Densitate scăzută a furnizorilor de îngrijiri în regim ambulatoriu comparativ cu celelalte regiuni;
    – Număr mare de paturi de spital pentru boli acute, dar rate de internare relativ scăzute;
    – Capacitate insuficientă pentru serviciile de îngrijiri paliative, cu precădere în judeţele Harghita şi Covasna.

     Din cauza problemelor sistematice mai sus menţionate, cererea şi oferta în sistemul de sănătate sunt dezechilibrate semnificativ. Astfel, distribuţia capacităţii de asistenţă medicală existente nu este aliniată cu nevoile medicale din Regiunea Centru şi necesită în mod imperios intervenţie.

    2. VIZIUNEA ŞI STRATEGIA DE RECONFIGURARE
    2.1. VIZIUNEA STRATEGICĂ
     Viziunea privind sănătatea în Regiunea Sud-Vest este cea a unui sistem de sănătate restructurat, reformat, de înaltă performanţă, care se bazează pe îngrijirea primară şi la nivel de comunitate pe scară largă, cu un rol eficient de triere a pacienţilor, un sistem ambulatoriu consolidat şi o reţea de spitale raţionalizată, coordonată şi simplificată. Datorită sistemului reînnoit şi a măsurilor intersectoriale, vor fi îmbunătăţite modul de viaţă şi indicatorii de sănătate.
(a se vedea imaginea asociată)
     "Viziune: O naţiune productivă şi sănătoasă, prin acces la servicii de prevenţie, urgenţă, curative şi de recuperare de calitate, utilizarea eficace şi eficientă a resurselor şi promovarea celor mai înalte standarde şi bune practici." Strategia Naţională de Sănătate pentru perioada 2014- 2020
     Viziunea regională este conformă cu obiectivele, principiile şi priorităţile de înalt nivel ale Strategiei Naţional de Sănătate, adaptate la nevoie la particularităţile acestei regiuni dens populate şi relativ subdezvoltate. Sistemul sanitar din Regiunea Sud va fi caracterizat prin:
     Receptivitate, în aşa fel încât accesul la îngrijire este semnificativ îmbunătăţit, cu un procent mic de nevoi neîndeplinite şi un grad mai mic de inegalitate, pentru ca rezultatele legate de sănătate să fie semnificativ îmbunătăţite, atât în privinţa măsurilor absolute cât şi raportat la restul ţării, cu reducerea marcantă a mortalităţii şi a morbidităţii;
     Echitate şi protecţie financiară, cu diferenţe atenuate legate de acoperirea serviciilor medicale şi rezultatele pentru sănătate, atât de la un judeţ la altul cât şi între zonele urbane şi cele rurale şi
     Eficienţă şi sustenabilitatea financiară, cu o alocare mai raţională a resurselor financiare şi umane către îngrijirile primare şi în regim ambulatoriu şi o reducere substanţială a numărului de internări ce pot fi evitate.

    2.2. DIRECŢII STRATEGICE
     Direcţiile strategice pentru Regiunea Centru sunt:
    - Asigurarea accesului la serviciile de asistenţă medicală în zonele dense din punct de vedere al minorităţilor, deoarece această regiune are cea mai mare cotă de minorităţi etnice în rândul populaţiei;
    – Consolidarea îngrijirii la nivelul comunităţii pentru comunităţi mici şi izolate;
    – Reducerea inegalităţii dintre judeţe, în special în ceea ce priveşte îngrijirea în regim ambulatoriu, unde judeţele Mureş, Sibiu şi Braşov au cei mai mulţi furnizori de servicii medicale, şi reducerea discrepanţelor legate de accesul la servicii dintre zonele urbane şi cele rurale;
    – Reorganizarea reţelei de spitale dat fiind caracterul său fragmentat, utilizarea inadecvată şi starea deficitară a infrastructurii spitaliceşti.

     Secţiunea 3 oferă mai multe detalii despre direcţiile propuse de reconfigurare a serviciilor şi despre activităţile pe sectoare.

    2.3. REGIUNEA CENTRU - CONFIGURAŢIA STRATEGIEI 2020 (a se vedea imaginea asociată)
    DOMENIUL STRATEGIC ASISTENŢĂ PRIMARĂ


┌──────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┐
│          │              │              │Revizuirea    │              │
│          │              │              │legislaţiei, a│              │
│          │              │              │standardelor  │              │
│          │              │              │şi a          │              │
│          │              │              │acordurilor de│              │
│          │              │              │finanţare     │              │
│          │              │              │pentru        │              │
│          │              │              │îngrijirea în │              │
│          │Povara        │Consolidarea  │regim         │Povară redusă │
│          │ridicată a    │capacităţii de│ambulatoriu şi│a bolilor     │
│          │bolilor       │internare în  │internare în  │cronice;      │
│          │cronice, în   │regim de zi,  │regim de zi;  │creşterea     │
│Sănătate  │special a     │îngrijire în  │Remodelare şi │gradului de   │
│publică   │bolilor       │regim         │pachet de     │conştientizare│
│          │cardiace      │ambulatoriu,  │servicii de   │cu privire la │
│          │hipertensive, │îngrijire     │îngrijire     │aceste boli şi│
│          │a diabetului, │primară şi la │primară şi    │acţiuni       │
│          │şi a          │nivelul       │îngrijire în  │preventive mai│
│          │cancerului    │comunităţii;  │regim         │eficiente     │
│          │              │              │ambulatoriu;  │              │
│          │              │              │Revizuirea    │              │
│          │              │              │programei     │              │
│          │              │              │pentru        │              │
│          │              │              │rezidenţiatul │              │
│          │              │              │în medicina de│              │
│          │              │              │familie pentru│              │
│          │              │              │gestionarea   │              │
│          │              │              │bolilor       │              │
│          │              │              │cronice.      │              │
├──────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │              │Stabilirea    │              │
│          │              │              │unui fond     │              │
│          │              │              │special pentru│              │
│          │              │              │finanţarea    │              │
│          │              │Recrutare unui│renovării/    │Acoperire     │
│          │              │număr de 30-60│echipării     │integrală de  │
│          │Îngrijire     │de medici de  │cabinetelor   │către medicul │
│          │primară       │familie,      │medicilor de  │de familie cu │
│          │distribuită   │acordând      │familie;      │o funcţie     │
│          │insuficient şi│prioritate    │Revizuirea    │consolidată de│
│          │inadecvat     │comunelor fără│pachetului de │triere a      │
│          │              │medic de      │beneficii de  │pacienţilor   │
│          │              │familie;      │bază pentru a │              │
│          │              │              │creşte        │              │
│          │              │              │capacitatea de│              │
│          │              │              │reacţie a     │              │
│          │              │              │medicilor de  │              │
│          │              │              │familie       │              │
│          ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │Formarea a    │Dezvoltarea   │              │
│          │              │15-20 echipe  │echipelor     │15-20 centre  │
│          │Acoperire     │comunitare    │comunitare;   │noi           │
│          │insuficientă a│integrate,    │consolidarea  │funcţionale   │
│          │îngrijirii la │acordând      │integrării în │integrate în  │
│          │nivel de      │prioritate    │centrele de   │comunitate    │
│          │comunitate    │zonelor cu    │îngrijire     │              │
│          │              │populaţie     │primară       │              │
│          │              │marginalizată;│              │              │
│          ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │              │Consolidarea  │              │
│          │              │              │capacităţii de│              │
│          │              │Transformarea │îngrijire de  │              │
│          │              │unei cote din │urgenţă,      │              │
│          │              │paturile      │acordând      │              │
│          │              │pentru        │prioritate    │              │
│          │              │îngrijiri     │spitalelor    │Capacitate    │
│          │Capacitate a  │acute în      │judeţene;     │reconfigurată │
│          │spitalelor    │paturi pentru │consolidarea  │a spitalelor  │
│          │distribuită   │îngrijiri în  │capacităţii de│pentru        │
│          │inadecvat     │regim de zi   │îngrijire a   │îngrijirea    │
│          │              │precum şi     │bolilor       │bolilor acute │
│          │              │pentru        │cronice în    │              │
│Servicii  │              │îngrijiri     │raport cu     │              │
│de        │              │paliative şi  │nevoile de    │              │
│sănătate  │              │pe termen lung│servicii      │              │
│          │              │              │medicale      │              │
│          │              │              │demonstrate   │              │
│          │              │              │              │              │
│          ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │              │Consolidarea  │              │
│          │              │              │capacităţii de│              │
│          │              │              │îngrijire în  │              │
│          │              │              │regim         │              │
│          │              │              │ambulatoriu   │              │
│          │              │Consolidarea  │pentru        │Reţea de      │
│          │              │capacităţii de│specialităţile│îngrijire în  │
│          │Îngrijire în  │îngrijire în  │clinice cu    │regim         │
│          │regim         │regim         │deficit mare  │ambulatoriu   │
│          │ambulatoriu   │ambulatoriu   │şi            │care acoperă  │
│          │distribuită   │pentru        │adresabilitate│toate judeţele│
│          │inadecvat     │specialităţile│mare;         │şi toate      │
│          │              │clinice de    │Introducerea  │specialităţile│
│          │              │bază în toate │de criterii   │medicale      │
│          │              │zonele urbane │normative     │relevante     │
│          │              │              │pentru        │              │
│          │              │              │distribuţia   │              │
│          │              │              │spaţială a    │              │
│          │              │              │echipamentelor│              │
│          │              │              │de înaltă     │              │
│          │              │              │performanţă   │              │
│          ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │              │Consolidarea  │              │
│          │              │              │capacităţii de│              │
│          │              │              │îngrijire în  │Internări ce  │
│          │              │              │regim         │pot fi evitate│
│          │              │Dezvoltarea   │ambulatoriu şi│cu tratarea   │
│          │Procent mare  │unităţilor de │îngrijire     │pacienţilor la│
│          │de internări  │îngrijire în  │primară;      │nivel de      │
│          │ce pot fi     │regim         │Revizuirea    │îngrijire     │
│          │evitate       │ambulatoriu   │aranjamentelor│primară/în    │
│          │              │              │de finanţare  │regim         │
│          │              │              │în vederea    │ambulatoriu/pe│
│          │              │              │stimulării    │termen lung   │
│          │              │              │îngrijirii în │              │
│          │              │              │regim de zi   │              │
│          ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │              │Stabilirea    │              │
│          │              │Creşterea cu  │unei viziuni  │Pacienţi      │
│          │Capacitate de │22% a         │pentru        │cronici       │
│          │îngrijire     │numărului de  │dezvoltarea pe│trataţi în    │
│          │paliativă     │paturi pentru │termen lung a │unităţi de    │
│          │limitată şi   │îngrijire pe  │serviciilor de│îngrijire pe  │
│          │concentrată   │termen lung şi│îngrijire     │termen lung   │
│          │              │de recuperare │(inclusiv     │              │
│          │              │              │forţa de muncă│              │
│          │              │              │necesară)     │              │
├──────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │Provocări     │Crearea unei  │              │              │
│          │structurale:  │structuri de  │              │              │
│          │guvernanţă    │management în │              │Un cadru şi o │
│          │deficitară,   │cadrul        │              │strategie     │
│          │lipsa         │Ministerului  │              │clare cu      │
│          │capacităţii   │Sănătăţii care│              │achiziţii şi  │
│          │tehnice şi    │să supervizeze│              │asistenţă din │
│          │coordonare    │implementarea │              │partea tuturor│
│          │insuficientă  │măsurilor de  │              │părţilor      │
│          │între părţile │dezvoltare a  │              │interesate    │
│          │interesate din│serviciilor   │              │              │
│          │domeniul      │medicale      │              │              │
│          │sănătăţii     │              │              │              │
│          ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │Crearea unei  │              │              │
│Măsuri la │              │structuri de  │              │              │
│nivelul   │              │management în │              │              │
│sistemului│Utilizare     │cadrul        │              │Strategii de  │
│          │redusă a      │Ministerului  │              │asistenţă     │
│          │instrumentelor│Sănătăţii care│              │medicală      │
│          │de planificare│să supervizeze│              │planificate şi│
│          │              │implementarea │              │coordonate    │
│          │              │măsurilor de  │              │              │
│          │              │dezvoltare a  │              │              │
│          │              │serviciilor   │              │              │
│          │              │medicale      │              │              │
│          ├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │              │Crearea unei  │              │              │
│          │              │soluţii       │              │              │
│          │              │electronice de│              │              │
│          │Sisteme       │evaluare şi   │              │Proces        │
│          │informative   │gestionare a  │              │decizional pe │
│          │medicale      │investiţiilor │              │bază de dovezi│
│          │deficitare    │în unităţile  │              │              │
│          │              │de stat de    │              │              │
│          │              │către         │              │              │
│          │              │Ministerul    │              │              │
│          │              │Sănătăţii     │              │              │
└──────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┘

    3. STRATEGIA DE RECONFIGURARE PENTRU REGIUNEA CENTRU
    3.1. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRE PRIMARĂ ŞI REMODELAREA COMPETENŢELOR MEDICILOR DE FAMILIE
     În prezent se estimează un deficit de aproximativ 460 de medici de familie în zonele rurale din Regiunea Centru, în vreme ce în zonele urbane există în surplus de 240 de medici de familie. Planul se concentrează pe combaterea acestei distribuţii inegale a resurselor umane şi propune o creştere de 2%-4% până în anul 2020 a numărului de medici de familie, acordând prioritate comunelor din zonele rurale care nu au acces la servicii de îngrijire primară şi celor cu acoperire slabă.
    3.1.1. Analiza situaţiei actuale şi principalele deficite
     În anul 2014, numărul medicilor de familie raportat de Direcţiile de Sănătate Publică în Regiunea Nord-Est era de 1.450, reprezentând 12,4% din numărul total de medici de familie la nivel naţional. Mai mult de jumătate (60,4%, nr. = 915) din aceşti medici de familie lucrau în mediul urban, iar 39,6% (adică 535) lucrau în mediul rural.
     Acoperirea medicilor de familie în Regiunea Centru (6,2 la 10.000 de locuitori) se situează peste uşor peste media naţională (5,9 la 10.000 de locuitori). Cu toate acestea, există diferenţe semnificative între judeţe, ca şi între zonele rurale şi cele urbane (Figura 11). Harghita şi Covasna sunt judeţele cu o acoperire generală mai mică atât pentru zonele urbane, cât şi pentru cele rurale.
     Figura 11: Numărul medicilor de familie la 10.000 de locuitori (2014) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa datelor: Institutul Naţional de Sănătate Publică

     În 2014 în Regiunea Centru existau 43 de comune fără medici de familie (Tabelul 9). Toate aceste comune sunt situate în zonele rurale. Judeţele cu cele mai mari procente de comune fără medic de familie erau Sibiu (17,0%), Covasna (17,5%) şi Alba (13,4%). Deficitul de medici de familie estimat era de 460 în mediul rural, în vreme ce în mediul urban se înregistra un surplus de 236 de medici de familie. Cele mai mari deficite de medici de familie în termeni absoluţi erau înregistrate în Mureş (nr. = 126), Harghita (nr. = 93) şi Braşov (nr. 74).
     Tabelul 9. Deficitul de medici de familie din localităţile rurale din Regiunea Centru


┌────────┬───────────┬───────────┬──────────┐
│        │Consultaţie│Consultaţie│          │
│        │pe cap de  │pe cap de  │Localităţi│
│Judeţ   │locuitor   │locuitor   │pentru    │
│        │(medicină  │(medicină  │medici de │
│        │de familie)│de familie)│familie   │
│        │(zone      │(zone      │          │
│        │urbane)    │rurale)    │          │
├────────┼───────────┼───────────┼──────────┤
│Alba    │5,1        │2,3        │9         │
├────────┼───────────┼───────────┼──────────┤
│Braşov  │1,4        │1,6        │4         │
├────────┼───────────┼───────────┼──────────┤
│Covasna │4,5        │3,3        │7         │
├────────┼───────────┼───────────┼──────────┤
│Harghita│2,6        │2,5        │5         │
├────────┼───────────┼───────────┼──────────┤
│Mureş   │3,4        │2,9        │9         │
├────────┼───────────┼───────────┼──────────┤
│Sibiu   │3,8        │2,8        │9         │
└────────┴───────────┴───────────┴──────────┘

    Sursa: INSP

     Activitatea medicilor de familie din punct de vedere al consultaţilor pe cap de locuitor este superioară mediei naţionale, însă discrepanţele la nivelul judeţelor sunt cele mai mari din ţară Există, însă, două extreme: Braşov, pe de o parte, şi Alba şi Covasna, pe de altă parte. Judeţul Braşov are cel mai mic număr de consultaţii pe cap de locuitor la nivel general (1,4) şi al doilea cel mai mic număr în mediul rural (1,6). La cealaltă extremă, Alba şi Covasna au printre cele mai mari numere ale consultaţiilor pe cap de locuitor din ţară (aproape 4). Sibiu şi Mureş au, de asemenea, un număr mare de consultaţii pe cap de locuitor, în timp ce Harghita se situează uşor sub media naţională.
     În plus, conform evaluării unităţilor de îngrijire primară efectuată de Oxford Policy Management, numărul cabinetelor de medicină de familie şi al punctelor medicale care necesitau reparaţii este după cum urmează*11):
──────────
    *11) Oxford Policy Management - TA pentru Unitatea de Management al Proiectelor pentru elaborarea unei strategii de îngrijire primară - februarie 2012
──────────
    – 170 de cabinete de medicină de familie necesitau reparaţii interioare;
    – 85 necesitau reparaţii la acoperiş;
    – 114 aveau nevoie de sistem de canalizare, încălzire, gaze, renovare;
    – 106 necesitau reparaţii exterioare.

    3.1.2. Obiective şi activităţi regionale strategice
    a) Numărul medicilor de familie va creşte cu 2% până la 4%, adică vor fi recrutaţi 30 până la 60 de medici de familie în plus. Aceşti medici de familie vor fi repartizaţi în primul rând în comunele fără medici de familie*12) şi în zonele rurale, în special în judeţele Harghita şi Covasna;
──────────
    *12) Vezi Anexa 2 pentru o listă cu localităţile din Regiunea Centru care nu au medic de familie (date din 2014). Lista va fi actualizată la momentul implementării.
──────────

    b) În regiunea Centru, aproximativ două treimi (nr. = 475) din cabinetele de medicină de familie funcţionează în clădiri deţinute de autorităţile locale. Din acestea, în jur de 70% (nr. = 340) au fost reabilitate de autorităţile locale din anul 2012. Pentru restul (aproximativ 130-150) se vor putea depune cereri de finanţare la nivel naţional din fondul naţional de renovare a cabinetelor de medicină de familie.

    3.2. CONSOLIDAREA ÎNGRIJIRII LA NIVEL COMUNITAR
     Numărul asistentelor comunitare şi al mediatorilor sanitari este considerabil insuficient în raport cu necesarul de servicii de îngrijire la nivel de comunitate din Regiunea Centru. Planul propune crearea unui număr de până la 40 echipe de îngrijire comunitară integrată, acordând prioritate comunelor cu populaţie marginalizată care nu are în prezent acces la servicii de îngrijire primară.
    3.2.1. Analiza situaţiei actuale şi principalele deficite
     În Regiunea Centru există în prezent 105 de asistente comunitare şi 92 de mediatori sanitari pentru rromi. Asistentele comunitare şi mediatorii sanitar sunt angajaţi de autorităţile locale, de obicei în cadrul direcţiei de asistenţă socială. Cu toate acestea, salariile asistentelor comunitare sunt finanţate de Ministerul Sănătăţii.
     În 14 comunităţi, asistentele comunitare şi/sau mediatorii sanitari lucrează în centre comunitare special create, înfiinţate prin implementarea mai multor proiecte cu finanţare externă. În prezent nu există legislaţie specifică aplicabilă funcţionării acestor centre comunitare. Cu toate acestea, Ministerul Sănătăţii, Ministerul Muncii, Familiei, Protecţiei Sociale şi Persoanelor Vârstnice şi Ministerul Educaţiei lucrează în prezent la un cadru comun pentru echipele şi centrele de servicii integrate. Îngrijirea la nivelul comunităţii înregistrează un deficit de personal: o analiză indică faptul că mai este nevoie de încă 611 asistente comunitare şi 59 de mediatori sanitari (Tabelul 10). Braşov, Mureş şi Covasna sunt judeţele care înregistrează nevoi mai mari, în special în ceea ce priveşte asistentele comunitare (Figura 12).
     Tabelul 10: Asistente comunitare şi mediatori sanitari în Regiunea Centru


┌─────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│             │Rural                │Urban                │
│             ├────────┬────────────┼────────┬────────────┤
│Indicatori   │        │Nevoi       │        │Nevoi       │
│             │Situaţia│teoretice   │Situaţia│teoretice   │
│             │în 2014 │conform     │în 2014 │conform     │
│             │        │normativului│        │normativului│
│             │        │naţional*13)│        │naţional*14)│
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de     │        │            │        │            │
│comunităţi cu│212     │            │47      │            │
│populaţie    │        │            │        │            │
│marginalizată│        │            │        │            │
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de     │230.435 │            │        │            │
│locuitori    │        │            │58.285  │            │
│marginalizaţi│        │            │        │            │
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de     │        │            │        │            │
│asistente    │        │            │        │            │
│comunitare la│1,3     │+ 520       │4,5     │+ 91        │
│10.000 de    │        │            │        │            │
│locuitori    │        │            │        │            │
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de     │        │            │        │            │
│mediatori    │        │            │        │            │
│sanitari la  │        │            │        │            │
│10.000 de    │1,9     │            │5,7     │            │
│locuitori    │        │+ 51        │        │+ 8         │
│(populaţia   │        │            │        │            │
│rromă        │        │            │        │            │
│estimată la  │        │            │        │            │
│10%)         │        │            │        │            │
└─────────────┴────────┴────────────┴────────┴────────────┘

    Sursa: Analiza datelor de la Institutul Naţional de Sănătate Publică
──────────
    *13) Valoarea de referinţă: populaţia în 2014
     *14) Valoarea de referinţă: populaţia în 2014
──────────

    Figura 12: Necesar asistente comunitare şi număr de mediatori sanitari din comunităţile rurale (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Analiza datelor de la Institutul Naţional de Sănătate Publică

    3.2.2. Obiective şi activităţi strategice regionale
    a) Formarea unui număr de 25-30 de echipe comunitare integrate în Regiunea Centru până în anul 2020, în zonele cu concentraţie mare a populaţiei marginalizate. Pentru crearea acestor noi echipe comunitare integrate se va lansa o invitaţie de depunere a cererilor în rândul autorităţilor locale. Sunt avute în vedere două etape de depunere a cererilor: prima se va concentra pe comunele fără medici de familie, iar cea de-a doua se va adresa tuturor localităţilor. Criteriile de stabilire a priorităţilor în selecţia cererilor se vor baza pe:
    - Suport logistic şi financiar pentru costurile operaţionale ale centrelor comunitare integrate, asigurate de autoritatea locală (inclusiv o contribuţie la plata salariilor personalului de îngrijire comunitară);
    – Localităţile incluse în Atlasul Zonelor Rurale Marginalizate şi al Dezvoltării Locale;
    – Localităţi fără medic de familie;
    – Localităţi care au în componenţă cel puţin 3 sate;
    – Asigurarea personalului minim care să asigure funcţionarea centrului;
    – Statut juridic şi stare fizică adecvate ale unităţilor existente;
    – % de populaţie de etnie rromă din totalul populaţiei din zonă;
    – Numărul femeilor aflate la vârsta de reproducere de 15-49 ani;
    – Numărul copiilor cu vârsta între 0 şi 5 ani;
    – Numărul adulţilor cu vârsta minimă de 65 de ani.

    b) Atragerea şi angajarea personalului de îngrijire la nivel de comunitate (asistentă comunitară şi mediator de sănătate unde este cazul) pentru a susţine şi a completa (în special prin vizite pe teren) activitatea medicilor de familie şi a lucra sub supravegherea medicului de familie. Numărul angajaţilor comunitari va creşte până la 20% în perioada 2017-2020. Personalul nou recrutat va fi alocat în primul rând în:
    - Cele 25-30 de echipe comunitare integrate noi;
    – comunele fără medici de familie (dacă sunt diferite de cele anterior menţionate);
    – alte localităţi rurale cu un indice de acoperire scăzut din punct de vedere al medicinei de familie.

    3.3. STRATEGIA DE RECONFIGURARE A SPITALELOR
     Reţeaua regională de spitale va fi restructurată astfel încât să răspundă fragmentării şi slabei coordonări. Unităţile cu paturi pentru îngrijire acută se vor concentra exclusiv pe cazurile complexe, în vreme ce îngrijirea de zi, îngrijirea în regim ambulatoriu şi cea pe termen lung vor fi consolidate pentru a absorbi cazurile non-acute. Capacitatea de gestionare a cazurilor urgente în spitalele judeţene va fi întărită. Capacitatea de a acorda îngrijiri pe parcursul zilei va fi, de asemenea, îmbunătăţită astfel încât să asigure 12% din totalul internărilor până în 2020.
    3.3.1. Analiza situaţiei actuale şi principalele deficite
     În Regiunea Centru existau în 2014 69 de spitale, din care 57 au făcut raportări privind activitatea lor folosind sistemul naţional al clasificării pe grupe de diagnostice (Tabelul 11). Din acestea, 47 erau de stat, iar 22 erau private.
     Tabelul 11: Reţeaua de spitale existentă


┌────────┬────┬───────┬─────┬─────┬─────────┬───────┬───────┬─────┐
│        │    │       │     │De   │Îngrijire│De     │Private│     │
│Spitale │De  │Private│TOTAL│stat,│boli     │stat,  │boli   │TOTAL│
│        │stat│       │     │boli │acute în │boli   │cronice│     │
│        │    │       │     │acute│sistem   │cronice│       │     │
│        │    │       │     │     │privat   │       │       │     │
├────────┼────┼───────┼─────┼─────┼─────────┼───────┼───────┼─────┤
│Alba    │9   │1      │10   │9    │1        │0      │0      │10   │
├────────┼────┼───────┼─────┼─────┼─────────┼───────┼───────┼─────┤
│Braşov  │12  │11     │23   │11   │9        │1      │2      │23   │
├────────┼────┼───────┼─────┼─────┼─────────┼───────┼───────┼─────┤
│Covasna │4   │1      │5    │4    │1        │0      │0      │5    │
├────────┼────┼───────┼─────┼─────┼─────────┼───────┼───────┼─────┤
│Harghita│5   │0      │5    │5    │0        │0      │0      │5    │
├────────┼────┼───────┼─────┼─────┼─────────┼───────┼───────┼─────┤
│Mureş   │9   │7      │16   │9    │5        │0      │2      │16   │
├────────┼────┼───────┼─────┼─────┼─────────┼───────┼───────┼─────┤
│Sibiu   │8   │2      │10   │7    │1        │1      │1      │10   │
├────────┼────┼───────┼─────┼─────┼─────────┼───────┼───────┼─────┤
│Total   │47  │22     │69   │6    │12       │46     │6      │69   │
└────────┴────┴───────┴─────┴─────┴─────────┴───────┴───────┴─────┘

    Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătăţii pentru anul 2014

     Cele 69 de spitale de boli acute au în total 11.557 de paturi pentru boli acute şi 3.430 de paturi pentru îngrijiri cronice. Capacitatea este concentrată în judeţele Mureş (3.901 paturi) şi Braşov (2.990 paturi) (Tabelul 12).
     Tabelul 12: Distribuirea paturilor de spital


┌────────┬──────┬──────┬──────┬────────┐
│Spitale │Acut  │Cronic│Total │Rata de │
│        │      │      │      │ocupare │
├────────┼──────┼──────┼──────┼────────┤
│Alba    │1.696 │308   │2.004 │62,8%   │
├────────┼──────┼──────┼──────┼────────┤
│Braşov  │2.322 │668   │2.990 │66,1%   │
├────────┼──────┼──────┼──────┼────────┤
│Covasna │935   │873   │1.808 │59,6%   │
├────────┼──────┼──────┼──────┼────────┤
│Harghita│1.577 │409   │1.986 │54,5%   │
├────────┼──────┼──────┼──────┼────────┤
│Mureş   │3.312 │589   │3.901 │67,5%   │
├────────┼──────┼──────┼──────┼────────┤
│Sibiu   │1.715 │583   │2.298 │69,9%   │
├────────┼──────┼──────┼──────┼────────┤
│Centru  │11.557│3.430 │14.987│63,4%   │
└────────┴──────┴──────┴──────┴────────┘

    Ratele de ocupare a paturilor pentru îngrijiri acute sunt în medie de 63,4%, în funcţie de localizare şi de tipul spitalului. Cu un număr total de internări pentru boli acute reprezentând 383.766 şi un total 2,61 milioane de zile de internare în 2014, înseamnă că în regiune există în acest moment un exces de paturi pentru îngrijiri acute. La nivel regional, numărul de paturi pentru îngrijiri acute este de 4,8 la 1.000 de locuitori. Numărul internărilor este de 21,6 la 100 de locuitori (Figura 13). Cele mai mari rate înregistrate în Mureş, Braşov şi Sibiu se datorează faptului că spitalele sunt instituţiile unde sunt trimişi pacienţii din regiune.
     Figura 13: Paturi pentru boli acute şi rata de internare pe populaţii (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătăţii pentru anul 2014

     Activitatea spitalicească din Regiunea Centru este relativ autonomă, cu tendinţe minore de migrare a pacienţilor din zonele învecinate. Peste 90% din internările cu boli acute (92,8%) în spitalele din regiune reprezintă pacienţi cu domiciliul în regiune. Din celelalte, 2,3% provin din Regiunea Nord- Est, iar 1,3% din Nord-Vest şi, respectiv, Sud-Vest. În schimb, un procent similar (93%) din pacienţii din Regiunea Centru sunt internaţi în spitalele din regiune iar 4,7% în Regiunea Nord-Vest.
     În interiorul regiunii, internările se fac, în general, în judeţele unde majoritatea spitalelor primesc peste 90% din cazurile acute de pacienţi din judeţul respectiv. Există doar mici abateri de la acest model: Mureş atrage, de asemenea, cazuri acute din Harghita (4% din totalul internărilor din Mureş), Sibiul atrage unele cazuri din Alba (2,5% din totalul internărilor din Sibiu) iar Braşovul atrage un procent mic de cazuri din Covasna. Ca atare, nu există un pol care să atragă în mod evident cazurile acute din alte judeţe; din această perspectivă, Regiunea Centru este una dintre cele mai echilibrate din ţară.
     Din punct de vedere al infrastructurii, majoritatea spitalelor judeţene existente au fost construite în anii '50 şi '60 cu pavilioane adăugate la structura iniţială în anii '70 şi '80. Având în vedere vechimea clădirilor, serviciile clinice mai degrabă au evoluat odată cu timpul în loc să fie planificate strategic. În majoritatea cazurilor, starea fizică, spaţiile şi funcţionalitatea clădirilor sunt deficitare. Lipsa dependinţelor clinice (în special pentru serviciile de asistenţă clinică) face ca organizarea să fie ineficientă. În ceea ce priveşte serviciile de asistenţă clinică (blocuri operatoare, cabinete de radiologie şi imagistică, etc.), serviciile care trebuie să fie asigurate în acelaşi spaţiu sunt frecvent la distanţă unele de altele, ceea ce face ca timpul de parcurgere a distanţelor în cadrul aceleiaşi unităţi să fie mai lung, cauzând astfel întârzieri în furnizarea serviciilor.

    3.3.2. Strategia de reconfigurare a spitalelor
     Reţeaua de spitale din regiune va fi raţionalizată şi reconfigurată pentru a asigura eficienţa costurilor şi utilizarea optimă a serviciilor.
    a) Numărul paturilor pentru îngrijirea bolilor acute din regiune va scădea până în 2020-2022, în timp de numărul cazurilor de îngrijire în regim de zi va creşte. Această reducere se bazează pe:
    - Diminuarea numărului de internări în spital de la 18,8 la 100 de locuitori, cât este în prezent, până la 18,0 la 100 de locuitori în 2020;
    – Susţinerea procesului de tranziţie de la îngrijirea intraspitalicească la internarea pentru îngrijire în regim de zi;
    – Ratele de ocupare în spital stabilite la minim 80%.
    – ALS este stabilit la 6 zile anticipând faptul că, datorită dezvoltării unui sistem de asistenţă medicală regional integrat, spitalele vor primi, pentru un procent din pacienţii lor, cazuri foarte complexe, care necesită internare mai îndelungată din cauza complexităţii tratamentului.
     Tabelul 13: Proiecţii privind capacităţile de îngrijire intraspitaliceşti


┌──────────────────┬─────────┬─────────┐
│                  │         │Ţinta    │
│                  │2014     │pentru   │
│                  │         │2020     │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Internări în      │441.811  │435.964  │
│spital            │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Numărul           │         │         │
│internărilor la   │18,8     │18,0     │
│100 de locuitori  │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│% de internări    │Nu e     │         │
│pentru îngrijire  │cazul    │12%      │
│în regim de zi    │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Număr de internări│Nu e     │         │
│pentru îngrijire  │cazul    │49.884   │
│în regim de zi    │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Număr de internări│441.811  │415.702  │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Durata medie de   │6,5      │6,0      │
│internare         │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Numărul zilelor de│2.871.772│2.494.215│
│internare         │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Rata de ocupare   │69,8     │80,0     │
│(%)               │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Numărul paturilor │11.557   │8.542    │
│din spitale       │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Numărul locurilor │Nu e     │         │
│pentru îngrijire  │cazul    │166      │
│în regim de zi    │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Total             │11.557   │8.708    │
└──────────────────┴─────────┴─────────┘


┌───────┬─────┬─────┬────┬─────┬─────┬─────┬───────────┐
│       │     │     │    │     │     │     │Număr total│
│JUDEŢ  │AB   │BV   │CV  │HG   │MS   │SB   │de clinici │
│       │     │     │    │     │     │     │ambulatorii│
│       │     │     │    │     │     │     │în Regiunea│
│       │     │     │    │     │     │     │Centru     │
├───────┼─────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼───────────┤
│NR. DE │15   │24   │10  │19   │48   │24   │140        │
│CLINICI│     │     │    │     │     │     │           │
├───────┼─────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼───────────┤
│PONDERE│10,7%│17,1%│7,1%│13,6%│34,3%│17,1%│100%       │
│TOTALĂ │     │     │    │     │     │     │           │
└───────┴─────┴─────┴────┴─────┴─────┴─────┴───────────┘

Sursa: SNSPMPDSB

Tabelul 15: Numărul de clinici ambulatorii situate în spitale şi care oferă servicii paraclinice şi numărul de clinici ambulatorii private care oferă servicii paraclinice în Regiunea Centru


┌──────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─────┐
│JUDEŢ         │AB│BV│CV│HG│MS│SB│TOTAL│
├──────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┤
│CLINICI       │  │  │  │  │  │  │     │
│AMBULATORII ÎN│4 │5 │3 │4 │6 │5 │27   │
│SPITAL        │  │  │  │  │  │  │     │
├──────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┤
│CLINICI       │  │  │  │  │  │  │     │
│AMBULATORII   │11│18│7 │15│42│19│142  │
│PRIVATE       │  │  │  │  │  │  │     │
├──────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┤
│TOTAL         │15│24│10│19│48│24│169  │
└──────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────┘


┌─────────┬───────────┬──────────┬─────┐
│         │Recuperare │Paliative │ÎTL  │
├─────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│Alba     │100        │66        │405  │
├─────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│Braşov   │166        │111       │609  │
├─────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│Covasna  │62         │41        │223  │
├─────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│Harghita │93         │62        │335  │
├─────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│Mureş    │164        │109       │613  │
├─────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│Sibiu    │123        │82        │421  │
├─────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│Total    │707        │471       │2.606│
└─────────┴───────────┴──────────┴─────┘

    Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătăţii şi SNSPMPDSB

     Acest număr total de paturi va fi dezvoltat atât în instituţiile specializate de îngrijire pe termen lung cât şi în secţiile de ÎTL din spitalele de boli acute. Acolo unde este cazul, consolidarea instituţiilor de ÎTL va fi "sincronizată" cu raţionalizarea spitalelor de boli acute din regiune. O parte din clădirile redundante de îngrijiri a bolilor acute vor fi transformate în unităţi de îngrijire pe termen lung. Următoarele criterii vor fi aplicate în stabilirea priorităţii cu care vor fi dezvoltate unităţile de ÎTL:
    a) Susţinerea şi implicarea autorităţilor locale şi a comunităţii locale;
    b) Dovada că proiectul va facilita reconfigurarea paturilor pentru îngrijirea bolilor acute din zonă, de exemplu va permite externarea mai devreme a pacienţilor cu boli acute;
    c) Îngrijirea paliativă nu este disponibilă în zonă la data curentă.

     Concomitent va fi dezvoltată în fiecare judeţ o reţea de echipe de îngrijiri paliative pentru asistenţă la domiciliu. Pentru regiune va fi elaborat un plan de dezvoltare a resurselor umane pentru ÎTL, care va include şi o separare a activităţilor de formare ce urmează a fi analizate pentru medici, asistente, precum şi pentru personalul de paramedici specializaţi. Va fi implementat un sistem de trimitere a pacienţilor, cu protocoale care descriu condiţiile de trimitere către serviciile de îngrijire paliativă de specialitate (gravitatea şi complexitatea cazurilor/problemelor).

    3.7. ASPECTE TRANSVERSALE ŞI CONDIŢII NECESARE
    3.7.1. Implicaţii din punct de vedere al resurselor umane
     Implicaţiile planificării aspectelor de sănătate la nivel regional din punct de vedere al resurselor umane sunt prezentate pe scurt în tabelul de mai jos, pe segmente.
     Tabelul 17: Rezumatul principalelor implicaţii din punct de vedere al resurselor umane


┌────────────┬─────────────────────────┐
│Componentă  │Implicaţii               │
├────────────┼─────────────────────────┤
│Îngrijire   │Numărul medicilor de     │
│primară     │familie va creşte cu 2%  │
│            │până la 4%               │
├────────────┼─────────────────────────┤
│Echipe de   │Numărul angajaţilor din  │
│îngrijire la│serviciile de îngrijire  │
│nivelul     │la nivelul comunităţii va│
│comunităţii │creşte cu 20%            │
├────────────┼─────────────────────────┤
│            │Strategia de             │
│            │reconfigurare are ca     │
│            │obiectiv raţionalizarea  │
│            │numărului de paturi,     │
│            │evitarea duplicării      │
│            │serviciilor nejustificate│
│            │şi reducerea numărului de│
│            │internări. În acest      │
│Sectorul    │context, implicaţiile vor│
│spitalicesc │fi limitate din punct de │
│            │vedere al personalului   │
│            │suplimentar necesar. Pe  │
│            │de altă parte, cum       │
│            │spitalele au deficit de  │
│            │personal în acest moment │
│            │(conform capacităţii lor │
│            │teoretice), strategia de │
│            │restructurare va permite │
│            │reechilibrarea acestei   │
│            │situaţii.                │
├────────────┼─────────────────────────┤
│            │Este imposibil să        │
│            │anticipăm cu exactitate  │
│            │implicaţiile dezvoltării │
│            │acestor facilităţi       │
│            │deoarece necesarul de    │
│            │resurse umane va depinde │
│            │de modelul de guvernanţă/│
│            │finanţare care va fi     │
│            │aplicat; 100% public,    │
│            │100% privat sau          │
│Centre      │parteneriat              │
│ambulatorii │public-privat. Cu toate  │
│de          │acestea, pentru          │
│specialitate│entităţile publice şi    │
│            │cele în parteneriat      │
│            │public-privat, aprobarea │
│            │proiectului se va acorda │
│            │pe baza unei estimări    │
│            │clare a viitoarelor      │
│            │volume de lucru şi a     │
│            │certitudinii că          │
│            │personalul necesar va fi │
│            │disponibil să asigure    │
│            │funcţionarea             │
│            │corespunzătoare a        │
│            │serviciului.             │
├────────────┼─────────────────────────┤
│            │Capacitatea de furnizare │
│            │în regiune a serviciilor │
│            │de îngrijire pe termen   │
│            │lung şi de recuperare va │
│            │fi crescută cu 22% în    │
│Recuperarea │unităţile de ÎTL,        │
│şi          │spitalele de boli acute  │
│îngrijirea  │şi serviciile de         │
│pe termen   │îngrijire la domiciliu.  │
│lung        │Se va elabora un program │
│            │de dezvoltare a          │
│            │resurselor umane la      │
│            │nivelul regiunii pentru a│
│            │rezolva problemele legate│
│            │de ajustările cantitative│
│            │şi calitative necesare.  │
└────────────┴─────────────────────────┘

    3.7.2. Organisme responsabile de implementarea Planului Regional de Servicii de Sănătate şi nivelurile locale
     La nivel central, cele opt Planuri Regionale de Servicii de Sănătate (PRSS) vor fi coordonate de un secretar de stat numit în acest sens. Va fi înfiinţat un Comitet de management cu rolul de a supraveghea evoluţia la nivel naţional a punerii în aplicare a planurilor; Comitetul va fi format din secretari de stat, directorii de departamente relevante din Ministerul Sănătăţii şi reprezentanţi ai Institutului Naţional de Sănătate Publică, ai Şcolii Naţionale pentru Sănătate Publică şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Ministerul Sănătăţii dezvoltă în prezent, cu sprijinul Băncii Mondiale, o structură menită să îmbunătăţească performanţa procesului decizional şi procesul de implementare pentru investiţii în facilităţi sanitare publice. Rolul exact al acestei structuri în gestionarea zilnică a investiţiilor se află în curs de dezvoltare, aceasta urmând să fie integrată, după finalizare, în structura de guvernanţă centrală.
     Figura 17: Organizarea managementului cu titlu ilustrativ (în curs de realizare) (a se vedea imaginea asociată)

     Diferite grupuri de lucru vor fi înfiinţate şi organizate în jurul obiectivelor strategice identificate în cele opt PRSS, inclusiv:
    - Un grup de lucru concentrat pe consolidarea îngrijirilor primate şi la nivel comunităţii (pachet de servicii, plată pe criterii de performanţă etc.);
    – Un grup de lucru concentrat pe restructurarea spitalelor şi tranziţia de la serviciile intraspitaliceşti la cele în regim ambulatoriu.

     La nivel regional:
    - În fiecare judeţ va fi înfiinţat un comitet director judeţean în subordinea consiliului judeţean, format din reprezentanţii autorităţilor judeţene şi locale, ai autorităţilor de sănătate publică judeţene, ai casei judeţene de asigurări de sănătate şi ai asociaţiilor de cadre medicale (în special medici de familie). Comitetul director judeţean va avea în componenţă şi reprezentanţi ai pacienţilor, cu rol consultativ. Acest comitet director va fi însărcinat cu conceperea şi implementarea activităţilor specifice judeţului şi prevăzute în Planul Regional privind Serviciile de Sănătate pentru Regiunea Centru şi cu monitorizarea evoluţiei şi evaluarea impactului punerii în aplicare.
    – Comitetul director regional, format din reprezentanţi ai comitetelor directoare judeţene şi un reprezentant al Ministerului Sănătăţii, va fi responsabil cu conducerea, coordonarea şi monitorizarea punerii în aplicare în ansamblu a PRSS pentru Regiunea Centru, colaborând îndeaproape cu comitetele directoare judeţene. Agenţia pentru Dezvoltare Regională Centru va fi reprezentată în cadrul comitetului director regional cu rol consultativ pentru a asigura coordonarea cu dezvoltările între sectoare şi priorităţile pentru regiune.
    – Pot fi, de asemenea, înfiinţate grupuri de lucru tehnice specifice (conform nevoilor şi priorităţilor din regiune) pentru a susţine activitatea comitetului director regional.

    3.8. STABILIREA PRIORITĂŢILOR ŞI GRAFICUL GANTT
    3.8.1. Priorităţi de investiţii
     Pentru Regiunea Centru, priorităţile de investiţii sunt:


┌──────┬───────────────┬───────────┬───────────────┐
│      │               │Valoare    │               │
│      │               │orientativă│Surse de       │
│Ordine│Investiţie     │a          │finanţare      │
│      │               │investiţiei│orientative*15)│
│      │               │(milioane  │               │
│      │               │de euro)   │               │
├──────┼───────────────┼───────────┼───────────────┤
│      │Dezvoltarea    │           │               │
│      │centrelor de   │Între 2,7  │CE - POR Banca │
│1     │îngrijire în   │şi 4,2 pe  │Mondială       │
│      │regim          │centru     │               │
│      │ambulatoriu    │           │               │
├──────┼───────────────┼───────────┼───────────────┤
│      │Crearea a 25-30│           │               │
│      │echipe noi     │           │               │
│2     │integrate de   │1,5        │CE - POR       │
│      │îngrijire la   │           │               │
│      │nivelul        │           │               │
│      │comunităţii    │           │               │
├──────┼───────────────┼───────────┼───────────────┤
│      │Restructurarea,│           │               │
│      │reabilitarea şi│           │               │
│      │dotarea cu     │           │               │
│      │echipamente a  │           │               │
│      │anumitor       │           │               │
│      │spitale de boli│           │               │
│      │acute (secţia  │Urmează să │               │
│3     │de terapie     │fie        │CE - POR*16)   │
│      │intensivă şi   │evaluată   │Banca Mondială │
│      │spitale de     │           │               │
│      │importanţă     │           │               │
│      │strategică     │           │               │
│      │pentru reţeaua │           │               │
│      │de spitale     │           │               │
│      │regională) şi  │           │               │
│      │asistenţa de   │           │               │
│      │urgenţă        │           │               │
├──────┼───────────────┼───────────┼───────────────┤
│      │Restructurarea │           │               │
│      │şi reabilitarea│           │               │
│4     │capacităţilor  │           │Banca Mondială │
│      │de îngrijire pe│21,0       │               │
│      │termen lung,   │           │               │
│      │paliativă şi de│           │               │
│      │recuperare     │           │               │
└──────┴───────────────┴───────────┴───────────────┘

    Legendă:
     CE - Comisia Europeană;
     BEI - Banca Europeană de Investiţii;
     POR - Program Operaţional Regional.

──────────
    *15) Componenta de finanţare internă va fi clarificată în urma elaborării Planului de Investiţii Multianual al Ministerului Sănătăţii (în curs de desfăşurare).
     *16) Pentru unităţile de primiri urgenţe (UPU), analiza este în curs de desfăşurare.
──────────

    3.8.2. Graficul Gantt Graficul Gantt al activităţilor prioritizate este prezentat în Figura 18 de mai jos.
     Figura 18. Graficul Gantt pentru investiţiile prioritare propuse


┌─────────────────────┬───────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┐
│                     │                   │2017                   │2018                   │2019                   │2020                   │
│Prioritate/Activitate├───────────────────┼─────┬─────┬─────┬─────┼─────┬─────┬─────┬─────┼─────┬─────┬─────┬─────┼─────┬─────┬─────┬─────┤
│                     │Coordonator        │Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│
│                     │[parteneri]        │1    │2    │3    │4    │1    │2    │3    │4    │1    │2    │3    │4    │1    │2    │3    │4    │
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Restructurarea, reabilitarea şi dotarea cu echipamente în anumite spitale de                                                             │
│boli acute (unitatea de terapie intensivă şi spitale de valoare strategică                                                               │
│pentru reţeaua de spitale regională) şi îngrijirea de urgenţă                                                                            │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│1. Reabilitarea      │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│secţiilor de terapie │MS [BM]            │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│intensivă            │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│2. Consolidarea      │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
│reţelei regionale de │MS [MAI]           │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
│îngrijire de urgenţă │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│3. Restructurarea şi │                   │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│reabilitarea         │MS [CL]            │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│spitalelor de        │                   │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│importanţă strategică│                   │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│4. * Instituirea unui│                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│mecanism în cadrul   │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│Ministerului         │MS [BM]            │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│Sănătăţii care să    │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│analizeze deciziile  │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│de investiţii        │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Restructurarea şi reabilitarea capacităţilor de îngrijire pe termen lung,                                                                │
│îngrijire paliativă şi de recuperare                                                                                                     │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│5. Renovare şi       │                   │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│achiziţie de         │MS [CL, BM]        │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│echipamente          │                   │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│6. * Dezvoltarea unei│                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│viziuni asupra       │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│furnizării           │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│serviciilor de       │MS                 │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│îngrijire pe termen  │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│lung (inclusiv       │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│necesarul de forţă de│                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│muncă)               │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Dezvoltarea centrelor de îngrijire în regim ambulatoriu                                                                                  │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│7. Renovare şi       │                   │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
│achiziţie de         │MS [CL, CE, BM]    │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
│echipamente          │                   │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│8. * Recrutarea      │MS [CL]            │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
│medicilor în zonele  │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
│cu priorităţi clinice│                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│9. * Revizuirea      │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│contractului cadru şi│MS [CNAS]          │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│a tarifelor pentru   │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│îngrijirea în regim  │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│ambulatoriu          │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Crearea a 25-30 echipe noi integrate de îngrijire la nivelul comunităţii                                                                 │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│10. Implicarea       │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│comunităţilor şi a   │MS [CL]            │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│autorităţilor locale │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│11. Recrutarea       │                   │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
│personalului de      │MS [CL]            │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
│îngrijire comunitar  │                   │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│12. Formarea         │MS [CL]            │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
│echipelor comunitare │                   │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│13. * Finalizarea    │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│standardelor privind │MS [MM]            │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│serviciile de        │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│îngrijire la nivelul │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│comunităţii          │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│14. * Identificarea  │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│mecanismelor de      │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│finanţare pentru a   │MS [INSP, CL]      │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│atrage şi a păstra   │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│personalul de        │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│îngrijire la nivel de│                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│comunitate           │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
└─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘

    Legendă:
     MS - Ministerul Sănătăţii;
     MM - Ministerul Muncii, Familiei, Protecţiei Sociale şi Persoanelor Vârstnice
     MAI - Ministerul Afacerilor Interne
     INSP - Institutul Naţional de Sănătate Publică
     SNSPMPDSB - Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar - Bucureşti
     CNAS - Casa Naţională de Asigurări de Sănătate;
     CL - Consilii locale;
     CE - Comisia Europeană;
     BM - Banca Mondială.

     Notă:
    activităţile scrise cu caractere cursive (notate cu *) se referă la măsuri la nivel naţional pentru a susţine activităţile specific regionale. Legendă: MS - Ministerul Sănătăţii; MM - Ministerul Muncii, Familiei, Protecţiei Sociale şi Persoanelor Vârstnice MAI - Ministerul Afacerilor Interne INSP - Institutul Naţional de Sănătate Publică SNSPMPDSB - Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar - Bucureşti CNAS - Casa Naţională de Asigurări de Sănătate; CL - Consilii locale; CE - Comisia Europeană; BM - Banca Mondială.

    ANEXA 1
Ţinte normative folosite în estimarea deficitelor în serviciile de sănătate
    A. Îngrijire primară
    a) Mediul urban
    a. 1 medic de familie şi 2 asistente angajate cu normă întreagă la 2.000 de locuitori
    b. 1 medic de şcoală, 1 stomatolog şi 2 asistente angajate cu normă întreagă la 4 şcoli

    b) zonele rurale fără grupuri vulnerabile
    a. 1 medic de familie şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 1.000 de locuitori
    b. 1 medic de şcoală, 1 stomatolog şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 4 şcoli

    c) zonele rurale cu grupuri vulnerabile
    a. 1 medic de familie şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 1.000 de locuitori
    b. 1 medic de şcoală, 1 stomatolog şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 4 şcoli
    c. cel puţin un centru de permanenţă

    B. Îngrijire la nivelul comunităţii
    a) Mediul urban
    a. 1 asistentă comunitară şi 1 mediator de sănătate la 500 de locuitori asistaţi

    b) zonele rurale fără grupuri vulnerabile
    a. 1 asistentă comunitară şi 1 mediator de sănătate la 420 de locuitori asistaţi

    c) zonele rurale cu grupuri vulnerabile
    a. 1 asistentă comunitară şi 1 mediator de sănătate la 420 de locuitori asistaţi
    b. 1 asistentă comunitară şi 1 mediator de sănătate la 250 de locuitori asistaţi pentru comunităţile din zone cu acces dificil
     Criterii pentru stabilirea zonelor cu acces dificil:
    - comunităţi rurale cu o densitate a populaţiei mai mică de 50/kmp
    – condiţii geografice
    – altitudine mai mare de 600 m sau pantă mai abruptă de 15%
    – Delta Dunării
    – Accesul rutier este dificil pe toată durata anului
    – Numărul de aşezări (în afară de cele care îndeplinesc criteriile de mai sus) aflate la o distanţă mai mare de 50 km de cel mai apropiat centru de ambulanţă
    – Numărul de aşezări (în afară de cele care îndeplinesc criteriile de mai sus) aflate la o distanţă mai mare de 150 km de cea mai apropiată unitate medicală cu paturi

    C. Îngrijire în regim ambulatoriu
    - 1 medic specialist angajat cu normă întreagă şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă pentru fiecare specialitate clinică ambulatorie de bază la 10.000 de locuitori*17)
──────────
    *17) Medicină internă, pediatrie, obstetrică-ginecologie şi chirurgie generală
──────────

    – 1 medic specialist angajat cu normă întreagă şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă pentru toate celelalte specialităţi clinice ambulatorii la 50.000 de locuitori
    – 1 medic laborant angajat cu normă întreagă şi 2 asistenţi laboranţi angajaţi cu normă întreagă la 10.000 de locuitori
    – 1 medic radiolog angajat cu normă întreagă şi 1 asistent radiolog angajat cu normă întreagă la 10.000 de locuitori
    – 1 medic de recuperare şi 2 asistente de recuperare angajate cu normă întreagă la 5.000 de locuitori
    – 1 fizioterapeut, 1 psihoterapeut şi 1 logoped la 10.000 de locuitori
    – echipamente medicale (date provizorii până la realizarea analizelor detaliate pe baza volumului de lucru)
    – 1 computer tomograf la 200.000 de locuitori
    – 1 aparat de rezonanţă magnetică la 250.000 de locuitori
    – 1 ecograf la 10.000 de locuitori

    D. Îngrijire paliativă
    - Recuperare: 30 de paturi la 100.000 de locuitori;
    – Îngrijire paliativă: 20 de paturi pentru îngrijire paliativă la 100.000 de locuitori;
    – Gestionarea îngrijirii pe termen lung şi a persoanelor vârstnice: 6 paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta de cel puţin 65 de ani
    – 1 medic angajat cu normă întreagă şi 2 asistente angajate cu normă întreagă la 40 de pacienţi curenţi
    – 1 echipă de îngrijire la domiciliu la 20.000 de locuitori

    ANEXA 2
Lista localităţilor din regiunea Centru fără medici de familie (date din 2014)


┌────────┬──────┬──────────────────────┐
│        │Număr │                      │
│Judeţ   │de    │Comune                │
│        │comune│                      │
├────────┼──────┼──────────────────────┤
│        │      │Almaşu Mare, Bucium,  │
│        │      │Ceru-Băcăinţi, Cut,   │
│Alba    │9     │Întregalde, Poşaga,   │
│        │      │Remetea, Roşia de     │
│        │      │Secaş, Şibot          │
├────────┼──────┼──────────────────────┤
│Braşov  │4     │Augustin, Beclean,    │
│        │      │Şinca, Ticuşu         │
├────────┼──────┼──────────────────────┤
│        │      │Arcuş, Brateş, Dalnic,│
│Covasna │7     │Estelnic, Lemnia,     │
│        │      │Poian, Valea Mare     │
├────────┼──────┼──────────────────────┤
│        │      │Corbu, Dârjiu,        │
│Harghita│5     │Leliceni, Tomeşti,    │
│        │      │Săcel                 │
├────────┼──────┼──────────────────────┤
│        │      │Apold, Bala, Bereni,  │
│Mureş   │9     │Bichiş, Chibed, Cozma,│
│        │      │Hodoşa, Pogăceaua,    │
│        │      │Zagăr                 │
├────────┼──────┼──────────────────────┤
│        │      │Alma, Alţina, Boiţa,  │
│Sibiu   │9     │Cârţişoara, Hoghilag, │
│        │      │Iacobeni, Ludoş, Rău  │
│        │      │Sadului, Târnava      │
└────────┴──────┴──────────────────────┘

VIII. Plan regional privind serviciile de sănătate Regiunea Bucureşti - Ilfov
ABREVIERI


      B-IF      - Bucureşti-Ilfov
      CMI       - Cabinet Medical Individual
      CNAS      - Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
      CNSISP    - Centrul Naţional de Statistică şi Informatică în Sănătate Publică
      ORL       - Oto-rino-laringologie
      UE        - Uniunea Europeană
      MF        - Medic de familie
      PIB       - Produs intern brut
      MG        - Medic generalist
      ISP       - Plan Strategic Instituţional
      ÎTL       - Îngrijire pe termen lung
      MS        - Ministerul Sănătăţii
      INSP      - Institutul Naţional de Sănătate Publică
      SNSPMPDSB - Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare
                  în Domeniul Sanitar - Bucureşti
      OCDE      - Organizaţia pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică
      AMP       - Asistenţă medicală primară
      PRSS      - Plan regional privind serviciile de sănătate
      RSM       - Rata standardizată a mortalităţii
      OMS       - Organizaţia Mondială a Sănătăţii

    CAP. 1
    CONTEXTUL GENERAL, OBIECTIVELE ŞI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE
    1. INTRODUCERE
    1.1. OBIECTIVELE ŞI SFERA DE APLICARE ALE PLANULUI REGIONAL DE SĂNĂTATE
     Obiectivul celor opt Planuri Regionale privind Serviciile de Sănătate (PRSS) este acela de a asigura o distribuţie corectă şi eficientă a serviciilor medicale în regim ambulator şi intraspitalicesc la nivelul întregii ţări, cu o răspândire adecvată la nivelul unităţilor de îngrijire primară, secundară, terţă şi pe termen lung. Planurile susţin restructurarea reţelei actuale de unităţi şi servicii, ţinând cont de nevoile de îngrijiri medicale ale populaţiei, de tranziţia demografică şi epidemiologică, de oportunităţile oferite de disponibilitatea procedurilor de diagnostic şi tratament mai puţin invazive şi de trecerea obligatorie de la un sistem centrat pe spital la o abordare concentrată pe pacient, pentru a atinge următoare obiective:
    - Îmbunătăţirea accesului populaţiei la serviciile medicale şi creşterea, în acelaşi timp, a nivelului de echitate în prestarea serviciilor;
    – Reducerea discrepanţelor regionale şi judeţene în ceea ce priveşte îngrijirea primară şi serviciile din spitale existente;
    – Creşterea nivelului de eficacitate, eficienţă, productivitate şi eficienţă a costurilor în prestarea serviciilor;
    – Asigurarea calităţii şi a siguranţei în acordarea serviciilor medicale;
    – Dezvoltarea coordonării şi a complementarităţii la nivelul diferiţilor furnizori de servicii medicale şi cu sectorul social; şi
    – Promovarea modelelor alternative pentru prestarea serviciilor din spitale (clinică cu practică de zi, îngrijire în regim ambulatoriu, chirurgie de zi şi servicii ambulatorii).

     Cele opt PRSS prezintă o viziune pe termen mediu/lung şi o strategie operaţională pentru o reţea regională de servicii de asistenţă medicală eficientă, sustenabilă şi echitabilă şi servesc drept documente conceptuale cheie în direcţionarea viitoarelor investiţii în infrastructură şi echipamente. De asemenea, acestea constituie fundaţia pentru nivelul de detaliu la care se vor elabora planurile generale regionale.

    1.2. METODOLOGIE
     Metodologia utilizată pentru elaborarea celor opt planuri regionale privind serviciile de sănătate are la bază următoarele trei piloane:
    1.2.1. Analiza contextului actual la nivel macro şi nivel micro
    - La nivel macro: Analiza cuprinzătoare a orientărilor şi a prevederilor strategice naţionale pe care le conţine Strategia Naţională de Sănătate pentru a asigura integrarea planurilor regionale privind serviciile de sănătate în contextul strategic mai larg;
    – La nivel micro: Colectarea, compilarea şi analiza datelor la nivel regional (de judeţ şi de unităţi medicale).

    1.2.2. Elaborarea standardelor de planificare
     Elaborarea celor opt PRSS a presupus elaborarea unor standarde de planificare adecvate care să ghideze dezvoltarea viitoare a reţelelor regionale de asistenţă medicală în funcţie de resursele umane şi financiare existente (vezi Capitolul 2). Descrierea exactă a acestor parametri de planificare porneşte de la compararea nivelurilor şi a indicatorilor actuali cu ţintele normative naţionale şi cu standardele de referinţă europene/internaţionale. Nivelurile europene/internaţionale au fost stabilite cu ajutorul Bazei de date Sănătate pentru Toţi a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) şi al Indicatorilor Organizaţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică (OCDE) (Sănătatea pe scurt 2015 "Health at a Glance 2015"). Au fost anticipate modificări în tiparele de rezultate ca urmare a creşterii estimate a cererii de servicii pentru afecţiunile legate de vârstă şi gestionarea afecţiunilor cronice.
     Cu toate acestea, este important să subliniem faptul că standardele de planificare nu au fost folosite într-o manieră strictă, aritmetică. Pentru fiecare regiune a fost creat un mod de evaluare adaptat, ţinând cont de caracteristicile specifice din punct de vedere al condiţiilor geografice şi al accesibilităţii fizice, structura în funcţie de vârstă şi starea de sănătate a populaţiei, precum şi de contextul socio- economic.
     Cele opt PRSS au fost elaborate sub coordonarea Ministerului Sănătăţii în parteneriat cu Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar - Bucureşti (SNSPMPDSB) şi cu Institutul Naţional de Sănătate Publică (INSP). Planurile sunt întocmite cu referire la şi sunt aliniate cu alte strategii sectoriale relevante pentru acordarea serviciilor de asistenţă medicală şi pentru sănătatea populaţiei.

    1.2.3. Redactarea PRSS pentru fiecare regiune
     Aplicarea standardelor de planificare la populaţia fiecărei regiuni constituie primul pas în estimarea nevoilor de furnizare a serviciilor la nivel local. Analiza diferenţelor dintre componentele/straturile majore ale sistemului regional de asistenţă medicală a impus direcţia pe care procesul de restructurare trebuie să o urmeze în fiecare regiune. Recomandările privind modul în care se poate ajunge de la situaţia actuală la schema avută în vedere sunt expuse pentru fiecare regiune împreună cu o foaie de parcurs care descrie procesul de implementare, etapele principale şi calendarul (vezi Capitolul 3).

    2. CONTEXTUL NAŢIONAL STRATEGIC ŞI SOCIO-ECONOMIC
    2.1. ZONE GEOGRAFICE ŞI ADMINISTRATIVE
     România este împărţită în 41 de judeţe şi municipiul Bucureşti. Fiecare judeţ este administrat de un consiliu judeţean, care răspunde de afacerile locale precum şi de administrarea afacerilor naţionale la nivel judeţean.
     În anul 1998, au fost stabilite în România opt regiuni de dezvoltare cu scopul de a coordona mai bine dezvoltarea regională pe măsură ce ţara avansa în procesul de integrare în Uniunea Europeană (1 ianuarie 2007). Scopul acestora este de a servi ca structuri pentru alocarea fondurilor Uniunii Europene pentru dezvoltare regională, precum şi pentru colectarea datelor statistice regionale. Aceste regiuni de dezvoltare nu sunt entităţi teritorial-administrative şi nu au caracter juridic; ele sunt rezultatul unui acord între consiliile judeţene şi consiliile locale.
     Fiecare regiune este formată din patru până la şapte judeţe şi are între 1,9 milioane şi 3,7 milioane de locuitori (Tabelul 1), cu excepţia regiunii Bucureşti - Ilfov, care are caracteristici specifice. Cele opt euro-regiuni constituie teritoriul folosit în procesul de reconfigurare şi planificare a serviciilor de sănătate.
     Tabelul 1: Caracteristicile pe scurt ale celor opt regiuni de dezvoltare


┌───────────────┬─────────┬─────────┬──────────┬───────────┐
│               │         │         │          │Centrul    │
│Regiune de     │Suprafaţa│Număr de │Populaţie │urban cel  │
│dezvoltare     │(kmp)    │judeţe   │(2011)    │mai populat│
│               │         │         │          │(populaţie)│
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Nord-Vest      │34.159   │6        │2.600.132 │Cluj-Napoca│
│               │         │         │          │(411.379)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Centru         │34.082   │6        │2.360.805 │Braşov     │
│               │         │         │          │(369.896)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Nord-Est       │36.85    │6        │3.302.217 │Iaşi       │
│               │         │         │          │(382.484)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Sud-Est        │35.762   │6        │2.545.923 │Constanţa  │
│               │         │         │          │(425.916)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Sud-Muntenia   │34.489   │7        │3.136.446 │Ploieşti   │
│               │         │         │          │(276.279)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Bucureşti-Ilfov│         │1 +      │2.272.163 │Bucureşti  │
│               │1.811    │Bucureşti│          │(2.272.163)│
│               │         │         │          │           │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Sud-Vest       │29.212   │5        │2.075.642 │Craiova    │
│Oltenia        │         │         │          │(356.544)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│Vest           │32.028   │4        │1.828.313 │Timişoara  │
│               │         │         │          │(384.809)  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│TOTAL          │238.391  │41 +     │20.121.641│           │
│               │         │Bucureşti│          │           │
└───────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴───────────┘


┌─────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┐
│         │1990  │1995  │2000  │2005  │2010  │2015  │2020  │2025  │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│Populaţie│23.489│22.965│22.128│21.408│20.299│19.511│18.848│18.229│
│totală   │      │      │      │      │      │      │      │      │
│(mii)    │      │      │      │      │      │      │      │      │
└─────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┘

    Sursa: Naţiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice şi Sociale, Divizia Populaţie (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populaţiei mondiale, date adaptate obţinute de pe website.

     Figura 1: Rata de creştere a populaţiei (%) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Naţiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice şi Sociale, Divizia Populaţie (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populaţiei mondiale, date adaptate obţinute de pe website.

     Speranţa de viaţă la naştere este mai mică decât media europeană, atât pentru bărbaţi (71,2 ani faţă de 77,7 ani în UE27) cât şi pentru femei (78,3 faţă de 83,3 în UE27). Populaţia cu vârsta minimă de 65 de ani reprezintă în prezent 17,3% din totalul populaţiei şi se estimează că va ajunge la 21,5% până în 2025. Pe de altă parte, populaţia cu vârsta între 0 şi 14 ani este în scădere şi ar trebui să reprezinte 14,1% din totalul populaţiei în anul 2025, comparativ cu 23,7% cât era în 1990 (Tabelul 3).
     Tabelul 3: Populaţia pe grupe de vârstă în România în perioada 1990-2025


┌──────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┐
│Grupa │    │    │    │    │    │    │    │    │
│de    │1990│1995│2000│2005│2010│2015│2020│2025│
│vârstă│    │    │    │    │    │    │    │    │
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│0-14  │23,7│20,8│18,5│15,9│15,8│15,5│15,0│14,1│
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│15-24 │16,7│16,8│16,2│15,4│12,6│10,5│10,7│11,1│
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│25-64 │49,2│50,3│51,6│53,5│55,8│56,7│54,7│53,3│
├──────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│65+   │10,4│12,1│13,6│15,2│15,8│17,3│19,6│21,5│
└──────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

    Sursa: Naţiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice şi Sociale, Divizia Populaţie (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populaţiei mondiale, date adaptate obţinute de pe website.

     Aceste tendinţe demografice au un impact profund asupra viitoarelor nevoi medicale ale populaţiei române şi impun necesitatea schimbării modelului de îngrijire.

    2.3. STATUTUL SOCIO-ECONOMIC
     România rămâne una dintre cele mai sărace ţări din Uniunea Europeană, cu un produs intern brut (PIB) de 8.560 USD pe cap de locuitor în anul 2012, similar cu al ţărilor din Balcanii de Vest şi mai mic decât al Turciei. De la aderarea la Uniunea Europeană, creşterea economică a contribuit semnificativ la scăderea gradului de sărăcie, însă aproape o treime din români încă trăiesc în sărăcie. Rata de sărăcie absolută - stabilită pe baza pragului de sărăcie regional în Europa şi Asia Centrală de 5 USD pe persoană pe zi (paritatea puterii de cumpărare a dolarului american în 2005 - PPC USD 2005) a scăzut de la 44% cât era în 2006 până la 33% în 2008. Scăderea semnificativă a sărăciei absolute în această perioadă s-a observat atât în zonele rurale (de la 60% la 47%) cât şi în zonele urbane (de la 24% la 17%). De asemenea, s-a înregistrat un progres şi în ceea ce priveşte indicatorii UE de sărăcie şi excluziune socială. În ciuda acestor reuşite, România are unul dintre cele mai ridicate niveluri de sărăcie din Uniunea Europeană, mai mare decât unele ţări vecine ale sale care au rămas în afara UE*1).
──────────
    *1) Sursa: Banca Mondială - Strategia de parteneriat de ţară pentru România pe perioada 2014-2017 (aprilie 2014)
──────────

    2.4. CONTEXTUL EPIDEMIOLOGIC ŞI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLILOR*2)
──────────
    *2) Surse: Planul strategic instituţional al Ministerului Sănătăţii 2015-2018 (în curs de revizuire) şi Documentul de evaluare al Băncii Mondiale privind proiectul de reformă în sectorul sănătăţii - martie 2014
──────────
    Rata mortalităţii infantile şi-a menţinut tendinţa de scădere până la un minim de 9 decese la mia de nou-născuţi vii în 2012, în special din cauza scăderii mortalităţii post-neonatale, însă rămâne cea mai mare în rândul celor 27 de state membre ale UE şi de 2,4 ori mai mare decât media europeană (circa 4 la mie în 2011). Riscul de deces este mai mare în zonele rurale (>50%) comparativ cu zonele urbane şi variază de la un judeţ la altul, cele mai mari fiind în judeţul Tulcea, de 15,2 la mie, şi în judeţul Mehedinţi, 16,1 la mie. Decesul în rândul nou-născuţilor survine cu precădere în prima lună de viaţă (57%). Un procent semnificativ din decesele înregistrate în rândul copiilor cu vârsta sub 1 an survine la domiciliu. Cele mai frecvente cauze ale decesului la nou-născuţi sunt afecţiuni perinatale (34%), urmate de boli respiratorii (29%) şi patologii congenitale (25%). Rata mortalităţii la copiii cu vârsta sub cinci ani este, de asemenea, cea mai mare în rândul statelor membre UE (11,7 la mie de nou-născuţi, 2010). Cu o rată a mortalităţii materne de 25,5 decese la 100.000 de copii născuţi vii în 2011, riscul de deces matern la naştere a fost de circa 5 ori mai mare în România comparativ cu UE.
     Povara bolii în România s-a modificat de la un model dominat de sănătatea mamei şi a copilului şi de bolile transmisibile la una în care predomină bolile cronice şi netransmisibile. Bolile cardiovasculare şi cancerul sunt cauzele de deces cel mai frecvent înregistrate, cu procente de 57% şi, respectiv 20% din totalul deceselor. Bolile infecţioase reprezintă numai 1% din numărul deceselor.
     România are una dintre cele mai mari rate de deces standardizate (RDS) din cauza bolilor cardiovasculare la persoanele cu vârsta între 0 şi 64 de ani din UE (108,9 la 100.000 adică de două ori mai mult decât rata UE de 43,8 la 100.000), cea mai mare RDS din cauze legate de fumat (428 la 100.000) şi cea mai mare RDS din cauza cancerului de col uterin la femeile cu vârsta între 0 şi 64 de ani, de patru ori mai mare decât media Uniunii Europene.

    3. STRUCTURA, ORGANIZAREA ŞI GESTIONAREA SISTEMULUI DE SĂNĂTATE
     Infrastructura de sănătate a României şi sistemul său de furnizare a serviciilor nu au fost adaptate la tehnologiile moderne şi nu satisfac nevoile medicale ale populaţiei. Capacitatea de îngrijire primară este insuficient utilizată şi distribuită neunitar. Majoritatea serviciilor sunt prestate în spitale. Deşi unele spitale au fost modernizate iar serviciile de urgenţă au fost dezvoltate, continuă să existe discrepanţe semnificative la nivelul în ceea ce priveşte furnizarea serviciilor. Finanţarea serviciilor de asistenţă medicală (sub forma unei cote din PIB) se situează printre cele mai mici din regiunea Uniunii Europene, iar cheltuielile cele mai mari se înregistrează cu îngrijirea în spitale. Există un deficit acut de medici şi asistente medicale, în special în sectorul spitalicesc.
    3.1. FURNIZAREA SERVICIILOR
    3.1.1. Îngrijire primară
     Conform normelor naţionale, numărul minim de pacienţi înscrişi de care un medic de familie (MF) are nevoie pentru a încheia un contract cu fondul judeţean de asigurări de sănătate este de 800 în zonele urbane, numărul maxim fiind de 1.800 pacienţi pe medic de familie/medic generalist la nivel naţional. În cazuri excepţionale, această limită este scăzută pentru zonele rurale pentru a permite cabinetelor medicale de familie să funcţioneze în satele cu o populaţie mai mică de 1.000 de locuitori.
     Furnizorii de servicii de îngrijire primară au un procent mai mic de cazuri decât cel estimat, iar mecanismul actual de plată a furnizorului amplifică această problemă. Chiar dacă accesul fizic la serviciile medicale nu este neapărat o problemă, accesul la servicii medicale de calitate este profund neunitar. Prezentările în regim ambulator pe persoană în România sunt cu 34% mai mici decât în UE15. Un studiu realizat de Oxford Policy Management în 2012 a subliniat faptul că infrastructura fizică pentru unităţile de îngrijire primară este adesea perimată şi poate afecta serios calitatea serviciilor*3).
──────────
    *3) Oxford Policy Management - TA pentru Unitatea de Management al Proiectelor pentru elaborarea unei strategii privind îngrijirea primară - februarie 2012
──────────

    3.1.2. Îngrijire secundară şi terţiară
     În prezent, majoritatea serviciilor medicale sunt furnizate direct în spital. Sectorul spitalicesc este hipertrofiat, în timp ce serviciile la nivel de comunitate sunt subdimensionate din punct de vedere al capacităţii şi al sferei de aplicare a serviciilor comparativ cu cele necesare (de exemplu, serviciile pentru asigurarea sănătăţii mamei şi a copilului, servicii de îngrijire la domiciliu pentru pacienţii dependenţi, servicii de monitorizare a pacienţilor cu diabet etc.).
     Apelarea tot mai frecventă la serviciile spitaliceşti este atribuită capacităţii reduse a sectorului extraspitalicesc şi, în principal, faptului că unităţile de îngrijire primară nu îşi îndeplinesc rolul de "triere". Nivelurile scăzute ale unor indicatori cheie de eficienţă a programelor de sănătate publică pot fi atribuite faptului că îngrijirea primară nu îşi îndeplineşte rolul de vector al intervenţiilor în sănătatea publică şi de medicină de prevenţie.
     În jur de 75% din cazurile de spitalizare nu au bilet de trimitere de la medicul de familie şi circa 50% din pacienţii internaţi sunt consultaţi în secţia de urgenţă, indiferent de motivul internării*4). De asemenea, datele pe grupe de diagnostice indică în mod constant faptul că un procent semnificativ de pacienţi internaţi au diagnostice care pot fi tratate în regim ambulatoriu şi/sau de medicul de familie (de exemplu, hipertensiunea arterială, astmul, diabetul fără complicaţii, otita la copii etc.). În medie, 7% din internări pot fi evitate, hipertensiunea primară şi cardiomiopatia hipertensivă cu insuficienţă cardiacă congestivă reprezentând peste 25% din diagnosticele ce nu necesită internare*5). Din punct de vedere geografic, ratele mari de spitalizări evitabile sunt corelate cu mortalitatea ridicată şi densitatea redusă a unităţilor de îngrijire primară.
──────────
    *4) Banca Mondială (2011). România - Analiză funcţională: sectorul sanitar.
     *5) Ceuta M, Scintee SG, Dosius M, Mototolea C, Vlădescu C (2013) Geographical Distribution of Avoidable Hospital Conditions in România. ECOSMART - Environment at Crossroads: Smart Approaches for a Sustainable Development, 32: 318-326.
──────────

    Reţeaua de spitale din România este mare şi fragmentată. În anul 2014, existau 527 de spitale (conform datelor de la Institutul Naţional de Statistică), din care 484 au făcut raportări privind activitatea lor folosind sistemul clasificării pe grupe de diagnostice. Din aceste 848 de spitale, 354 erau de stat. Din anul 2010, majoritatea spitalelor au fost descentralizate şi plasate în subordinea administraţiei publice locale, cu excepţia câtorva spitale de nivel secundar şi terţiar care au rămas în subordinea Ministerului Sănătăţii. Spitalele variază ca dimensiune, de la spitale universitare mari care oferă cele mai complexe servicii terţiare până la spitale mici care au una, două sau trei specialităţi de bază. Există, de asemenea, o serie largă de diferenţe în ceea ce priveşte echipamentul, capacitatea de rezolvare a cazurilor complexe şi distribuţia lor geografică. Tipurile de servicii furnizate în spitalele mici se limitează la tratarea pacienţilor cu diagnostice necomplicate, cum ar fi infecţiile uşoare ale căilor respiratorii superioare, pentru care se efectuează numai o gamă redusă de proceduri medicale. Unele spitale universitare (precum cele din oraşele Cluj şi Iaşi) funcţionează în mai multe clădiri (până la 25 - 30 de clădiri/spitale), cu distanţe de câţiva kilometri între secţiile aceluiaşi spital. Acest lucru subminează în mod semnificativ calitatea actului medical, creşte costurile şi utilizează ineficient resursele.
     Coordonarea îngrijirii este deficitară iar reţelele de trimitere oficială a pacienţilor lipsesc. După cum s-a observat mai sus, medicii primari fac mai puţin decât ar putea şi trimit la spitale pacienţi care ar putea fi trataţi la nivel primar. În plus, rolurile şi funcţiilor pe care le are fiecare spital nu sunt definite în mod oficial, ceea ce conduce la duplicarea serviciilor, la lipsuri în îngrijire şi la cheltuieli ineficiente cu sănătatea.

    3.1.3. Discrepanţe regionale - Inechităţi la nivel urban şi rural
     Analiza gradului de echitate a sistemului de sănătate arată inechităţi legate de acoperirea serviciilor medicale din punct de vedere al mediului urban/rural, al teritoriului (la nivel de regiuni şi judeţe) şi, de asemenea, la nivelul unor anumite grupuri vulnerabile (de ex. cele de etnie rromă). Există o diferenţă semnificativă între gradul de acoperire urbană şi cea rurală, în favoarea celor urbane (94,1 acoperire în zonele urbane comparativ cu doar 74,6% în zonele rurale). La nivel naţional, densitatea medicilor de familie este de 0,5/1.000 de locuitori în zonele rurale comparativ cu 0,73/1.000 de locuitori în zonele urbane, restul de furnizori de servicii medicale lipsind din mediul rural.
     Inechităţile teritoriale şi între mediul urban şi cel rural sunt reflectate în indicatorii de sănătate. Mortalitatea infantilă (0-1 an), un barometru sensibil al inechităţii în starea de sănătate, înregistrează diferenţe geografice importante (între judeţe/regiuni şi medii); există o diferenţă de trei ori între cele mai mici valori (6 şi 6,5 decese la 1.000 de nou-născuţi vii, înregistrate în Bucureşti şi Cluj) şi cele mai mari valori (16 şi 19,4 decese la 1.000 de nou-născuţi vii, înregistrate în Mehedinţi şi Sălaj). Mortalitatea infantilă este semnificativ mai mică în mediul urban şi la nivel naţional (7,7 la 1.000) decât în mediul rural (12,3 la 1.000 de nou-născuţi vii). În unele judeţe (Cluj, Buzău, Dolj, Constanţa, Sălaj şi Vrancea) mortalitatea infantilă în zonele rurale este de două până la trei ori mai mare decât în zonele urbane. Peste 80% din decesele infantile survenite la domiciliu şi în primele 24 de ore de la internare se produc în rândul copiilor din mediul rural. Diferenţe geografice semnificative se întâlnesc şi în ceea ce priveşte malnutriţia protein-calorică la copiii cu vârsta între 0-2 ani, cu variaţii ale indicilor raportaţi între 0% în judeţul Timiş şi 8,2% în judeţul Mehedinţi.

    3.2. FINANŢAREA ŞI CHELTUIELILE CU SĂNĂTATEA
     Majoritatea comparaţiilor indică faptul că România cheltuie cu sănătatea mai puţin decât alte ţări similare. Conform cifrelor oficiale, România cheltuie puţin sub 6% din PIB cu serviciile medicale (publice şi private) comparativ cu media europeană de 8,5% şi cu media de 9,8% a Uniunii Europene (toate statele membre).
     Acoperirea populaţiei de către sistemul de asigurări de sănătate a fluctuat, după cum arată evoluţia cotei de asiguraţi/persoane care primesc pachete de servicii medicale incluse pe listele medicilor de familie (Raportul anual al CNAS, 2012); o creştere de la 87,8% în 2008 la 95,9% în 2010 - în urma introducerii pachetelor medicale minime şi opţionale - şi apoi o scădere până la 85,3% în 2012. Conform raportului EHCI 2013, România se situează pe penultimul loc în Europa în ceea ce priveşte indicele de consum al serviciilor medicale, legat de nivelul de alocare financiară pentru sănătate pentru fiecare persoană.
     Investigarea modului de alocare a resurselor în cadrul sistemului indică un model relativ constant de alocare a resurselor financiare între segmentele sistemului de sănătate, cea mai mare parte fiind direcţionată către spitale şi doar un mic procent către îngrijirea extraspitalicească. În anul 2010, spitalele au consumat peste 50% din bugetul de sănătate publică, în timp ce îngrijirea primară a primit mai puţin de 7%, iar îngrijirea pe termen lung a beneficiat de o alocare neglijabilă.
     Sistemul actual de plată pentru medicii primari îi încurajează pe aceştia să crească numărul pacienţilor înregistraţi cât mai mult însă nu şi să le ofere un pachet de complet de servicii de îngrijiri primare şi preventive. De asemenea, sistemul de plată nu penalizează trimiterile către medicii specialişti din spital sau prescrierile farmaceutice costisitoare. Drept urmare, furnizorii de îngrijiri primare contribuie la suprasolicitarea spitalelor şi la prescrierea excesivă de medicamente.

    3.3. RESURSELE UMANE PENTRU SECTORUL SANITAR
     În 2014, România avea în jur de 55.000 de medici, circa 116.000 de asistente, circa 130.000 de alţi angajaţi medicali şi în jur de 61.000 de angajaţi ai personalului medical auxiliar. Majoritatea erau angajaţi în sistemul public de sănătate.
     Conform datelor OCDE, densitatea personalului medical (personal medical la 1.000 de locuitori) în România este printre cele mai mici din Europa: în 2012, România avea 2,5 medici/1.000 de locuitori şi 5,8 asistente/1.000 de locuitori, comparativ cu o medie a Uniunii Europene de 3,4 medici/1.000 de locuitori şi 8 asistente/1.000 de locuitori. În plus, aceste cadre medicale sunt răspândite inegal atât din punct de vedere geografic cât şi din punct de vedere al specialităţilor medicale.
     Lipsa personalului medical este şi mai mult exacerbată de un exod acut al medicilor, un număr mare de medici emigrând în special în Europa Occidentală. Deşi nu există date exacte despre emigraţia medicală, Ministerul Sănătăţii a emis în perioada 2007-2013 peste 43.000 de certificatele de conformitate, ceea ce arată niveluri semnificative ale intenţiei de emigrare. Acest lucru este confirmat de datele statistice din ţările de destinaţie: medicii formaţi în România se situează pe primele locuri în statisticile privind personalul medical din Germania, Regatul Unit al Marii Britanii, Franţa şi Belgia. Atât factorii de respingere cât şi factorii de atracţie sunt relevanţi în decizia unui cadru medical de a părăsi ţara; un factor de respingere constă, fără îndoială, în starea precară a infrastructurii medicale din România şi impactul aferent asupra capacităţii medicului de a-şi practica meseria şi de a acorda o îngrijire corespunzătoare pacienţilor săi.

    3.4. INFRASTRUCTURA
     Sectorul sanitar are la bază o infrastructură care a fost concepută în urmă cu 50-60 de ani, când nevoia de servicii medicale era diferită de realitatea zilelor noastre. Reţeaua de spitale este adesea fragmentată (multe spitale sunt formate din mai multe pavilioane care uneori sunt situate la distanţă unul de celălalt, ceea ce necesită transferul între secţiile aceluiaşi spital cu ambulanţa); sunt folosite clădiri vechi (unele au chiar peste 100 de ani) care nu permit integrarea optimă a circuitelor intraspitaliceşti şi creează dificultăţi în adoptarea de noi tehnologii din cauza limitărilor fizice inerente ale clădirilor. Mai mult, unele nu dispun de facilităţi adecvate de acces fizic (de exemplu, pentru persoanele cu dizabilităţi).
     Prin urmare, adaptarea infrastructurii la nevoia de servicii medicale actuală (boli netransmisibile, acumularea problemelor de sănătate, complexe de comorbiditate, existenţa tehnologiilor complexe etc.) este în multe cazuri imposibilă sau mult mai costisitoare decât construirea unor clădiri noi pentru a consolida activităţile în anumite spitale. De asemenea, cu precădere în spitalele vechi, cu circuite deficitare, controlul infecţiilor nosocomiale este inadecvat, ceea ce are un efect negativ asupra siguranţei pacientului şi care atrage cheltuieli ce pot fi evitate. Furnizarea echipamentului necesar este încă departe de standardele din ţările europene avansate şi, deseori, distribuţia teritorială şi utilizarea echipamentelor medicale în unităţile de stat nu sunt cunoscute. Există dovezi despre variaţii semnificative la nivelul unităţilor medicale şi al regiunilor geografice şi că distribuţia acestora nu reflectă nevoile medicale ale populaţiei*6).
──────────
    *6) Vlădescu C, Scintee SG, Olsavszky V, Hernandez-Quevedo C, Sagan A (2016) România Health system review. Health Systems in Transition, 18(4).
──────────

    3.5. STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PENTRU PERIOADA 2014-2020
     Strategia Naţională de Sănătate pentru perioada 2014-2020 este documentul de politică reprezentativ prin care se propune un calendar pentru transformarea sectorului sanitar în vederea asigurării eficienţei, a calităţii şi a accesului echitabil pentru fiecare pacient. Viziunea pentru perioada 2014-2020 (Figura 2) constă în inversarea piramidei de servicii şi asigurarea treptată a unei acoperiri mai largi a nevoilor medicale ale populaţiei prin serviciile care constituie fundamentul sistemului. În acest scop, Strategia se concentrează în special pe consolidarea îngrijirii comunitare, a îngrijirii primare şi a îngrijirii în ambulatorii de specialitate. Trei domenii strategice au fost identificate în Strategie: sănătatea publică, serviciile medicale şi măsurile transversale (Tabelul 4).
     Figura 2: Viziunea Strategiei Naţionale privind Sănătatea (a se vedea imaginea asociată)

     Îngrijire în spital
     Îngrijire în regim ambulatoriu
     Îngrijire primară
     Îngrijire la nivelul comunităţii
     2014-2020
     Gestionarea capacităţii
     Reconfigurarea traseului pacientului
     Gestionarea cazului
     Îngrijire în spital
     Îngrijire în regim ambulatoriu
     Îngrijire primară
     Îngrijire la nivelul comunităţii
     Tabelul 4: Descrierea celor trei domenii strategice


┌──────────────────┬───────────────────┐
│                  │Domeniul strategic │
│                  │2: servicii        │
│                  │medicale - Un      │
│Domeniul strategic│sistem de servicii │
│1: sănătatea      │medicale bazate pe │
│publică   -       │comunitate pentru  │
│Îmbunătăţirea     │grupurile          │
│sănătăţii mamei şi│vulnerabile; -     │
│a copilului; -    │Creşterea          │
│Combaterea poverii│eficienţei şi      │
│duble a bolii în  │diversificarea     │
│rândul populaţiei │serviciilor de     │
│prin: - Controlul │îngrijire medicală │
│eficient al       │primară; -         │
│epidemiilor şi    │Consolidarea       │
│supravegherea     │calităţii şi a     │
│bolilor           │eficienţei         │
│transmisibile, cu │serviciilor        │
│accent pe bolile  │furnizate în       │
│transmisibile cu  │unităţile          │
│cea mai mare      │ambulatorii        │
│povară în România;│specializate; -    │
│- Reducerea       │Creşterea gradului │
│poverii bolilor   │de siguranţă în    │
│transmisibile ce  │rândul populaţiei  │
│pot fi prevenite, │prin consolidarea  │
│inclusiv prin     │sistemului de      │
│intervenţii       │urgenţă integrat şi│
│privind           │asigurarea         │
│patologiile       │accesului egal la  │
│cronice neglijate │serviciile de      │
│în timp (cancer,  │îngrijire medicală │
│boli              │de urgenţă; -      │
│cardiovasculare,  │Regionalizarea/    │
│diabet, sănătate  │concentrarea       │
│mintală, boli     │îngrijirilor       │
│rare); - Sănătatea│medicale în spital │
│în raport cu      │şi stabilirea unor │
│mediul            │reţele regionale de│
│înconjurător; -   │trimitere a        │
│Creşterea gradului│pacienţilor la     │
│de conştientizare │spitale şi         │
│cu privire la     │laboratoare cu     │
│soluţiile de      │diferite grade de  │
│prevenţie         │competenţă legată  │
│eficiente şi      │de îngrijirea      │
│educarea          │primară şi         │
│populaţiei în     │îngrijirile        │
│acest sens        │speciale în regim  │
│(îngrijire de     │ambulatoriu; -     │
│nivel primar,     │Acces îmbunătăţit  │
│secundar sau      │la servicii de     │
│terţiar).         │recuperare,        │
│                  │îngrijiri paliative│
│                  │şi îngrijiri pe    │
│                  │termen lung.       │
├──────────────────┴───────────────────┤
│Domeniul strategic 3: Măsuri          │
│transversale - Dezvoltarea capacităţii│
│administrative la nivel naţional,     │
│regional şi local şi comunicarea      │
│schimbărilor; - Implementarea unei    │
│politici sustenabile de asigurare a   │
│resurselor umane în domeniul          │
│sănătăţii; - Implementarea unei       │
│politici sustenabile de asigurare a   │
│resurselor financiare pentru sănătate,│
│controlul costurilor şi protecţie     │
│financiară pentru populaţie; -        │
│Asigurarea şi monitorizarea calităţii │
│serviciilor medicale publice şi       │
│private; - Dezvoltarea şi             │
│implementarea unei politici a         │
│medicamentelor pe bază de dovezi care │
│să asigure accesul egal şi sustenabil │
│la medicamente pentru populaţie; -    │
│Promovarea cercetării şi a inovaţiei  │
│în sănătate; - Cooperarea între       │
│sectoare pentru o stare e sănătate mai│
│bună a populaţiei, în special a       │
│grupurilor vulnerabile; -             │
│Eficientizarea prin simplificare a    │
│sistemului medical prin accelerarea   │
│utilizării tehnologiei informaţiilor  │
│şi a mijloacelor de comunicare moderne│
│(e-health); - Dezvoltarea             │
│infrastructurii de sănătate           │
│corespunzătoare la nivel naţional,    │
│regional şi local pentru a reduce     │
│inegalitatea accesului la serviciile  │
│medicale.                             │
└──────────────────────────────────────┘

    În ceea ce priveşte domeniul strategic 2 "Servicii de sănătate", direcţiile principale de dezvoltare pentru sistemul de sănătate din România sunt:
    - Consolidarea serviciilor de îngrijiri primare şi îngrijiri la nivelul comunităţii prin extinderea reţelei de medici de familie şi de furnizori de îngrijiri la nivelul comunităţii investind în infrastructură, mărind capacitatea şi revizuind legislaţia;
    – Remodelarea traseelor pacientului şi întărirea rolului de "triere" al îngrijirii primare;
    – Consolidarea îngrijirii în regim ambulatoriu prin creşterea resurselor umane şi prin investiţii în infrastructura fizică în unităţile de ambulatoriu;
    – Integrarea serviciilor de sănătate atât pe verticală (asistenţă medicală primară - îngrijire în ambulatoriu - îngrijire intraspitalicească) şi pe orizontală (asistenţă medicală primară - îngrijire la nivelul comunităţii - asistenţă socială - educaţia pentru sănătate şi prevenirea bolilor - terapie - reabilitare);
    – Raţionalizarea şi restructurarea reţelei de spitale, cu accentul pe reducerea capacităţii de îngrijiri acute şi extinderea capacităţii de asigurare a îngrijirilor pe termen lung, paliative şi de recuperare.

    CAP. 2
    PLANIFICARE ŞI ANALIZĂ COMPARATIVĂ LA NIVEL NAŢIONAL
     Acest capitol prezintă direcţiile strategice şi activităţile cheie la nivel naţional pentru fiecare domeniu de furnizare a serviciilor şi pentru activităţile de sănătate publică. Criteriile de stabilire a priorităţilor în materie de investiţii sunt propuse pentru a servi drept ghid în luarea viitoarelor decizii de investiţii în vederea dezvoltării capacităţii, în special pentru serviciile situate la baza piramidei, respective cele de îngrijire la nivelul comunităţii, de îngrijire primară şi îngrijire în ambulatorii. Aceste criterii de stabilire a priorităţilor vor fi însoţite şi de un set de consideraţii ce urmează a fi stabilite de la caz la caz, cu participarea autorităţilor locale atunci când se stabilesc nevoile specifice ale fiecărei comunităţi. Aceste criterii vor fi însoţite de un alt set de consideraţii ce urmează să fie stabilite de la caz la caz, cu participarea autorităţilor locale, odată cu stabilirea nevoilor specifice ale fiecărei comunităţi. Printre acestea se numără: amploarea şi data celei mai recente renovări, complexitatea modelelor de morbiditate locală şi categoria de pacienţi; distanţa rutieră până la cel mai apropiat furnizor de servicii de complexitate superioară etc.
     Anexa 1 prezintă ţintele normative naţionale pe baza cărora s-a realizat analiza deficitului de servicii medicale în raport cu nevoile populaţiei. Criteriile au fost concepute în colaborare de Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar - Bucureşti (SNSPMPDSB), Institutul Naţional de Sănătate Publică (INSP) şi Ministerul Sănătăţii (MS).
    1. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI PRIMARE
     Viziunea de dezvoltare a sectorului de îngrijiri primare constă în asigurarea accesului mai larg, echitabil la servicii de îngrijire primară de calitate, astfel încât vasta majoritate a pacienţilor ce nu prezintă complicaţii să poată fi gestionată cu succes la nivelul comunităţii. Inechităţile legate de acces vor fi reduse prin concentrarea investiţiilor pe comunităţi care nu au în prezent medici de familie sau un număr insuficient, acordând o atenţie specială comunelor cu populaţie marginalizată. Competenţele de sănătate publică ale medicilor de familie vor fi extinse prin revizuirea programei pentru învăţământul medical şi prin revizuirea componentei de îngrijire primară din pachetul de servicii medicale de bază. Funcţia de triere va fi consolidată prin revizuirea Contractului cadru la nivel naţional şi a mecanismelor de plată pentru îngrijirea primară, creând mecanisme pilot de finanţare pe criterii de performanţă pentru medicii de familie şi prin crearea unui fond naţional destinat renovării cabinetelor de medicină de familie. Se estimează că aceste activităţi vor creşte disponibilitatea, calitatea şi capacitatea de răspuns în cadrul comunităţii şi vor reduce povara pe care o reprezintă internările evitabile.
    1.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Îngrijirea primară în România este asigurată de 12.736 de medici de familie (date din 2013), organizaţi sub formă de cabinete individuale sau în grup. Totuşi, serviciile de îngrijire primară sunt utilizate insuficient şi acordă un număr mic de servicii comparativ cu nevoile populaţiei, conducând la suprasolicitarea spitalelor. Teoretic, există suficienţi medici de familie care să satisfacă nevoile populaţiei, însă sunt distribuiţi neuniform între zonele urbane şi cele rurale.
     Consolidarea practicii de îngrijire primară pe baza medicinei de familie constituie o prioritate identificată în Strategia Naţională de Sănătate. Îngrijirea primară va constitui scheletul sistemului medical românesc. Acesta va asigura distribuţia echitabilă a serviciilor de îngrijire primară şi va asigura dezvoltarea continuă a cunoştinţelor şi a abilităţilor furnizorilor de îngrijiri primare.

    1.2. STANDARDE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     În anul 2012, România avea un medic de familie (MF) la 1.549 locuitori comparativ cu 1 medic de familie la 1.257 locuitori cât era în ţările Uniunii Europene (Figura 3). Aceste cifre nu indică o lipsă severă de medici de familie la nivel naţional. Problema pentru România este să gestioneze lipsa severă a medicilor de familie din unele localităţi, în special din zonele rurale.
     Figura 3: Numărul de medici generalişti la 100.000 de locuitori (2012 sau cel mai recent an pentru care există date) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: OMS - Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

     Numărul mediu de prezentări pentru îngrijire primară şi îngrijire în regim ambulatoriu (inclusiv la departamentele de ambulatoriu din spitale)*7) a fost de 4,8 pe persoană pe an (date din 2013), mai mic decât media din UE (6,9) şi urmat de ţări precum Bulgaria (5,4), Polonia (7,1) sau Ungaria (11,7)*8). Acest lucru a fost pus în legătură cu subfinanţarea constantă a serviciilor de îngrijire primară şi în regim ambulatoriu în raport cu alte sectoare sanitare: mai puţin de 6% din Fondul Naţional de Asigurări de Sănătate (2016) şi în mod constant mai puţin de 9% din 2005 până în prezent a mers către îngrijirea primară, comparativ cu 9-14% din cheltuielile guvernamentale cu sănătatea din alte ţări europene. În anul 2015, medicii de familie au acordat peste 53 de milioane de consultaţii. Având în vedere cele 17 milioane de pacienţi înscrişi la medicul de familie, rezultă o medie anuală de 3,1 consultaţii pe pacient. În plus, rata de trimitere la un al medic este mare comparativ cu standardele internaţionale, situându- se în medie la 10% pentru medicii de familie din mediul urban şi 12% în mediul rural.
──────────
    *7) Datele privind prezentările pentru îngrijire primară şi îngrijire în regim ambulatoriu sunt raportate în comun în baza de date Sănătate pentru toţi a OMS şi nu pot fi defalcate.
     *8) Vlădescu C, Scintee SG, Olsavszky V, Hernandez-Quevedo C, Sagan A (2016) România Health system review. Health Systems in Transition, 18(4).
──────────

    Există mai multe exemple în întreaga Europă de situaţii în care mecanismele de plată pe criterii de performanţă au fost folosite împreună cu mecanismul de plată pentru fiecare serviciu sau pe pacient*9) pentru a-i încuraja pe medicii liber profesionişti să ridice nivelul de calitate a îngrijirilor sau să controleze costurile:
──────────
    *9) Reforming payment for health care in Europe to achieve better value (Reformarea modului de plată pentru asistenţă medical în Europa pentru plus de valoare) - Raport de cercetare semnat de Anita Charlesworth, Alisha Davies şi Jennifer Dixon - August 2012
──────────
    – Estonia a introdus un sistem de plată ce include un bonus pentru calitate pentru medicii de familie cu scopul de a preveni şi a gestiona bolile cronice şi alte domenii prioritare printre care vaccinarea şi mamografia (Koppel şi alţii, 2008);
    – În anul 2009, în Ungaria, a fost introdus un sistem de plată pe criterii de performanţă pentru medicii de familie ce are la bază nişte indicatori de calitate stabiliţi de Administraţia Fondului Naţional de Asigurări de Sănătate (Gaal şi alţii, 2011a);
    – Alte ţări au implementat stimulente financiare pentru a-i motiva pe medici să controleze costurile. De exemplu, în Italia stimulentele financiare sunt folosite pentru a încuraja medicii generalişti să îşi asume rolul de triere a pacienţilor şi să ia decizii prin care resursele sunt utilizate mai eficient cum ar fi prescrierea anumitor medicamente şi trimiterea pacienţilor la specialişti (Thomson şi alţii, 2011).

    1.3. ŢINTE ŞI DEZVOLTĂRI STRATEGICE ÎN PERIOADA 2016-2020
     Printre ţintele de îngrijire primară pentru anul 2020 prevăzute în Strategia Naţională de Sănătate în perioada 2014-2020 se numără:
    - O densitate medie de 64,7 medici de familie la 100.000 de locuitori;
    – 65.000 de trimiteri la 100.000 de locuitori.

     Direcţiile prioritare şi activităţile conexe sunt:
    I. Reducerea discrepanţelor regionale în ceea ce priveşte accesul la medicina de familie şi la serviciile de îngrijire primară;
    - Vor fi identificate intervenţiile sustenabile pentru a atrage şi a menţine doctorii în sistemul de îngrijire primară, în special în mediul rural. Acesta este, de asemenea, un obiectiv specific în cadrul Planului pentru Dezvoltarea Strategică a Resurselor Umane în Sănătate, în curs de elaborare la Ministerul Sănătăţii (vezi caseta "Măsuri privind resursele umane în sănătate" de mai jos);
    – Va fi îmbunătăţit accesul la serviciile de îngrijire primară prin testarea şi dezvoltarea serviciilor de telemedicină, în special în zonele rurale îndepărtate.


┌──────────────────────────────────────┐
│Casetă. Măsuri privind resursele umane│
│în sănătate.   În cadrul procesului de│
│dezvoltare, Planul pentru Dezvoltarea │
│Strategică a Resurselor Umane în      │
│Sănătate, Ministerul Sănătăţii a      │
│identificat mai multe măsuri pentru   │
│reducerea deficitului de cadre        │
│medicale, cu accent pe medici şi pe   │
│zonele rurale. Printre aceste măsuri  │
│se numără: ● Acordarea de beneficii   │
│pentru relocare pe criterii de        │
│transparenţă pentru medicii           │
│specialişti (inclusiv medicii de      │
│familie) care se stabilesc şi încep să│
│lucreze în zone cu un deficit         │
│demonstrat în specialitatea lor; ●    │
│Crearea unui program naţional pentru  │
│creşterea calităţii actului medical   │
│prin facilitarea accesului medicilor  │
│la instrumente de credit destinate    │
│dezvoltării cabinetelor lor; ●        │
│Dezvoltarea competenţelor cadrelor    │
│medicale prin cursuri şi formări      │
│cofinanţate de Fondul Social European │
│- Programul Operaţional "Capital Uman"│
│(POCU 4.8).                           │
└──────────────────────────────────────┘


┌──────────────────┬─────────┬─────────┐
│                  │Valoare  │         │
│Indicatori de     │de       │Ţintă    │
│rezultat          │referinţă│2020     │
│                  │(2015)   │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│1. Populaţia      │         │         │
│rurală care       │         │         │
│beneficiază de    │         │         │
│îngrijire la      │         │         │
│nivelul           │3.323.210│4.700.000│
│comunităţii (Număr│         │         │
│şi procent la     │         │         │
│nivel naţional,   │         │         │
│regional,         │         │         │
│judeţean)         │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│2. Femei          │         │         │
│însărcinate în    │         │         │
│mediul rural cu   │Nu e     │         │
│acces la          │cazul    │38.000   │
│serviciile de     │         │         │
│asistenţă în      │         │         │
│comunitate        │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│3. Copii cu vârsta│         │         │
│sub 5 ani cu acces│Nu e     │         │
│la serviciile de  │cazul    │93.200   │
│asistenţă în      │         │         │
│comunitate        │         │         │
└──────────────────┴─────────┴─────────┘

    Activităţile cheie asociate cu atingerea ţintelor naţionale sunt:
    I. Creşterea numărului de asistente şi mediatori sanitari la nivelul comunităţii pentru a reduce discrepanţele regionale şi a obţine o acoperire mai bună a populaţiei vulnerabile (grupuri, în special în mediul rural);
    II. Implementarea unui model nou de centre de îngrijire integrate la nivelul comunităţii, înfiinţate şi incluse în "reţeaua de îngrijiri primare" - în cadrul legislativ asigurat de Legea privind asistenţa medicală la nivelul comunităţii. Normele metodologice pe baza cărora va fi pusă în aplicare Legea vor fi elaborate până la începutul anului 2017. Echipa integrată va lucra în cocentrele comunitare pe baza unor prevederi comune elaborate de Ministerul Sănătăţii, Ministerul Educaţiei, Ministerul muncii şi Ministerul Administraţiei. Planificarea dezvoltării pentru echipele integrate se va realiza pe baza aceloraşi criterii de stabilire a priorităţilor care sunt valabile şi pentru centrele comunitare (mai jos).
    III. Crearea unui număr de până la 200 de noi echipe comunitare integrate, cu stabilirea priorităţilor legate de localităţile care în prezent nu au acces nici la serviciile de îngrijire primară nici la cele de îngrijire la nivelul comunităţii. Printre criteriile de stabilire a priorităţilor în înfiinţarea echipelor comunitare se vor număra:
    - Suport logistic şi financiar pentru costurile operaţionale ale centrelor comunitare, asigurate de Autoritatea locală (inclusiv o contribuţie la plata salariilor personalului de îngrijire comunitară);
    – Localităţile incluse în Atlasul Zonelor Rurale Marginalizate şi al Dezvoltării Locale;
    – Localităţi fără medic de familie;
    – Localităţi care au în componenţă cel puţin 3 sate;
    – Asigurarea personalului minim care să asigure funcţionarea centrului;
    – Angajament anterior cu un medic de familie pentru a demonstra integrarea în serviciile de îngrijire primară;
    – Statut juridic şi stare fizică adecvate ale unităţilor existente;
    – Procentul de populaţie de etnie rromă din totalul populaţiei din zona vizată;
    – Numărul femeilor aflate la vârsta de reproducere de 15-49 ani;
    – Numărul copiilor cu vârsta între 0 şi 5 ani;
    – Numărul adulţilor cu vârsta minimă de 65 de ani din zona vizată.

    IV. Creşterea capacităţii instituţionale şi tehnice a furnizorilor de servicii de îngrijire primară. Aceasta va include dezvoltarea şi punerea în aplicare a ghidurilor şi/sau protocoalelor de practică şi validarea unui instrument pentru efectuarea evaluările privind nevoile medicale la nivelul comunităţii).

    3. DEZVOLTAREA ÎNGRIJIRII CLINICE ŞI PARACLINICE ÎN REGIM AMBULATORIU
     Consolidarea îngrijirii în regim ambulatoriu este esenţială pentru gestionarea eficace şi eficientă din punct de vedere al costurilor a cazurilor de o complexitate medie care nu necesită internare. În prezent, majoritatea pacienţilor trec prin ambulatorii şi ajung să fie internaţi în spital. Pentru contracararea acestei tendinţe sunt avute în vedere două direcţii strategice; în primul rând, capacitatea ambulatoriilor integrate va fi consolidată prin extinderea/renovarea/modernizarea în acord cu nevoile medicale regionale; în al doilea rând, accesibilitatea la serviciile în regim ambulatoriu va creşte prin promovarea unui program de lucru prelungit, mai flexibil. Pentru ambulatoriile care oferă servicii paraclinice, prioritatea este aceea de a reduce distribuţia arbitrară a echipamentelor de înaltă performanţă prin criterii normative.
    3.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE ŞI ŢINTE NAŢIONALE PENTRU PERIOADA 2016-2020
     Spitalul nu mai este instituţia exclusivă pentru acordarea a numeroase forme de îngrijire medicală şi chirurgicală de rutină. Îngrijirea de specialitate în regim ambulatoriu reprezintă o opţiune mai bună din punct de vedere al siguranţei şi al operabilităţii pacientului, înlocuind tratamentele medicale costisitoare cu unele eficiente din punct de vedere al costurilor.
     În acest context, Planul strategic instituţional pentru perioada 2015-2018 (în curs de revizuire) a identificat următoarele priorităţi pentru perioada 2016-2020:
    - Dezvoltarea reţelei de ambulatorii de specialitate (îngrijire în regim ambulatoriu integrat şi de specialitate), a specialităţilor paraclinice, a serviciilor de imagistică, de laborator şi a explorărilor funcţionale);
    – Integrarea serviciilor furnizate în spitalele clinice şi a platformelor de diagnostic în serviciile ambulatorii;
    – Implementarea de soluţii informatice pentru a îmbunătăţi sistemele de raportare în ambulatoriul de specialitate, asigurând în acelaşi timp interoperabilitatea în cadrul sistemului informatic al sănătăţii;
    – Creşterea capacităţii personalului medical de a furniza servicii în ambulatoriul de specialitate într- o manieră integrată cu alte niveluri de îngrijire şi în conformitate cu ghidurile de practică, protocoalele clinice şi procedurile pentru "traseul de îngrijire" pentru primele 20 cele mai frecvente patologii.

    3.2. "NORMATIVELE" NAŢIONALE ŞI STANDARDELE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     Nu e cazul.

    3.3. ŢINTE ŞI DEZVOLTĂRI STRATEGICE PENTRU PERIOADA 2016-2020
     Pentru ambulatoriile clinice, priorităţile şi activităţile cheie sunt:
    I. Efectuarea de investiţii în reabilitarea/renovarea/modernizarea ambulatoriilor integrate. Pentru evaluarea cazurilor de investiţii, Ministerul Sănătăţii va lua în considerare o serie de criterii şi, de asemenea, va evalua poziţionarea exactă a judeţului/municipalităţii unde este/va fi situat centrul ambulatoriu în raport cu ţintele normative naţionale pentru specialitatea avută în vedere. Criteriile de stabilire a priorităţilor în ceea ce priveşte investiţiile în ambulatorii sunt:
    - Susţinerea şi implicarea din partea autorităţilor locale şi a comunităţii locale;
    – Disponibilitatea în prezent sau în viitor a resurselor umane adecvate care să asigure funcţionarea centrului ambulatoriu în timpul unui program de lucru rezonabil;
    – Volume de lucru existente şi prognozate care să stea la baza deciziei de investiţie;
    – Starea infrastructurii şi istoricul investiţiilor de capital;
    – Investiţia creşte capacitatea specialităţilor clinice de bază dacă această capacitate se situează sub valorile impuse (vezi Caseta "Măsuri privind resursele umane pentru sănătate" de la punctul 1.3 de mai sus)
    – Investiţia creşte capacitatea specialităţilor clinice care înregistrează deficit mare şi adresabilitate mare în funcţie de nevoile medicale demonstrate şi de serviciile disponibile în zona de vizată în cauză
    – Există şi sunt implementate planuri de conformitate şi de punere în aplicare asupra cărora s-a convenit cu autoritatea de sănătate publică judeţeană.

    II. Creşterea gradului de accesibilitate a ambulatoarelor integrate pentru populaţie. Printre măsuri se numără prelungirea programului de lucru al cabinetelor ambulatorii şi modificarea contractului cadru cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pentru a permite un program de lucru mai flexibil.

     Pentru centrele ambulatorii paraclinice, priorităţile sunt:
    I. Limitarea distribuţiei spaţiale arbitrare a acestor capacităţi. În acest scop vor fi stabilite volume minime de lucru şi standarde procedurale pentru a justifica orice noi investiţii (de exemplu, numărul estimat de proceduri pe an pentru echipamentul de imagistică). În plus, criteriile normative (Anexa 1) prezintă coeficienţii relevanţi pentru distribuţia echipamentelor de înaltă performanţă (de ex. 1 computer tomograf la 200.000 de locuitori); până la efectuarea altor analize privind volumele de lucru estimate la nivel mai detaliat în regiune, aceşti coeficienţi trebuie interpretaţi cu prudenţă.
    II. Testarea de modele noi de finanţare şi administrare a unităţilor de îngrijire în regim ambulatoriu care oferă servicii paraclinice. Unde şi şi când este relevant, pot fi luate în considerare parteneriate public-private pentru a reduce povara investiţiilor publice şi introducerea unor modele de management noi.

     Centrele de îngrijire în regim ambulatoriu de specialitate (cele existente şi unităţi nou create) vor participa la activităţile de screening pentru depistarea cancerului.

    4. RESTRUCTURAREA SECTORULUI SPITALICESC
     Sectorul spitalicesc din România este supradimensionat şi utilizat excesiv în materie de îngrijiri primare în regim ambulatoriu. În plus, durata medie de şedere în spital este mare raportată la standardele internaţionale. În viziunea noastră, serviciile spitaliceşti se adresează în mod eficient cazurilor acute, complexe şi trimit celelalte cazuri către serviciile de îngrijire primară, în regim ambulatoriu şi pe termen lung/recuperare, după caz. Pentru a susţine această tranziţie, strategia este e a reduce numărul de paturi pentru îngrijiri acute concomitent cu luarea unor măsuri şi desfăşurarea unor acţiuni care să reducă numărul de internări evitabile şi să faciliteze externările mai rapide. Reducerea numărului de paturi pentru îngrijiri acute va fi în strânsă coordonare cu dezvoltarea serviciilor de îngrijiri la nivelul comunităţii, îngrijiri primare şi îngrijiri în regim ambulatoriu, precum şi cu creşterea capacităţii de îngrijire de recuperare şi pe termen lung.
    4.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Îmbunătăţirea performanţei şi a calităţii îngrijirii acordate în spital prin regionalizarea/concentrarea serviciilor medicale spitaliceşti este unul dintre obiectivele strategice trasate în Strategie. Au fost propuse următoarele iniţiative/măsuri:
    - Revizuirea, aprobarea şi implementarea listei de clasificare pe criterii de competenţă a spitalelor (nivelul şi categoria de tratament pentru a asigura îngrijirea optimă pentru cazurile de urgenţă precum şi pentru cazurile complexe care nu reprezintă urgenţe);
    – Stabilirea standardelor privind numărul de paturi, personalul şi platforma tehnică;
    – Stabilirea metodologiilor de colaborare profesională şi "patronaj" tehnic între spitalele clasificate prin intermediul listei (la nivel regional/spitale universitare, la nivel judeţean şi local);
    – Crearea de platforme interspitaliceşti în vederea utilizării în comun a resurselor umane şi tehnologice, inclusiv dezvoltarea în continuare a sistemului de telemedicină interspitalicesc precum şi a celui care conectează spitalele cu unităţile prespitaliceşti şi sistemul care acordă îngrijiri primare şi în regim ambulatoriu.
    – Asigurarea eficienţei şi a controlului costurilor în ceea ce priveşte pachetul de servicii spitaliceşti;
    – Dezvoltarea capacităţii spitalelor de a oferi servicii de spitalizare pe timpul zilei creşterea cotei de servicii pe care acestea le oferă.

    4.2. STANDARDE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     În ciuda unei reduceri cu 16% a numărului de paturi din spitale între anii 2002 şi 2007 şi a scăderii şi mai mult a acestuia în 2011 şi 2012, sistemul românesc rămâne concentrat pe serviciile intraspitaliceşti. În anul 2014 existau 6,3 paturi la 1.000 de locuitori (cu 22% mai multe decât media UE15 - Figura 4) şi un număr mare de internări (20,9% în 2013), cu aproximativ 18% mai multe decât media UE15 (Figura 5).
     Figura 4: Numărul total de paturi de spital la 100.000 de locuitori (2013) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: OMS - Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

     Figura 5: Numărul de externări la 100 de locuitori (2013) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: OMS - Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

     Aceeaşi situaţie predomină în ceea ce priveşte paturile şi internările pentru boli acute, respectiv cu 16% şi 17% peste media Uniunii Europene (Figura 6 şi Figura 7).
     Figura 6: Număr total de paturi pentru îngrijirea bolilor acute la 100.000 de locuitori (2013) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: OMS - Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

     Figura 7: Număr de externări ale pacienţilor cu boli acute la 100 de locuitori (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: OMS - Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

    4.3. ŢINTE PENTRU ROMÂNIA ÎN PERIOADA 2016-2022
     Vor fi luate următoarele măsuri:
    1. Numărul de paturi în spital pentru îngrijirea pacienţilor cu boli acute va fi redus treptat în funcţie de caracteristicile şi aspectele specifice regionale. În viitor, numărul paturilor la nivel de ţară nu va depăşi 4 paturi la 1.000 de locuitori (faţă de 4,2 paturi la 1.000 de locuitori, câte sunt în prezent). Surplusul de paturi pentru îngrijirea pacienţilor cu boli acute care rezultă din strategia de reconfigurare vor fi transformate în paturi pentru recuperare şi îngrijire pe termen lung;
    2. Rata internărilor pentru îngrijirea bolilor acute va scădea până la cel mult 18 la 100 de locuitori, însoţită de creşterea simultană a numărului de internări în regim de zi;
    3. 20% din numărul total al intervenţiilor chirurgicale vor fi efectuate în regim extraspitalicesc şi ambulatoriu;
    4. La nivel naţional, localizarea spitalelor în reţeaua strategică de spitale regionale este confirmată aşa cum s-a aprobat anterior prin Ordinul de ministru nr. 1085/2012, respectiv: Bucureşti, Constanţa, Cluj-Napoca, Craiova, Iaşi, Timişoara şi Târgu-Mureş. Spitalele regionale din regiunile Nord-Est (Iaşi), Sud-Vest (Craiova) şi Nord-Vest (Cluj-Napoca) se află într-un stadiu avansat de proiectare, iar construcţia lor va începe în perioada curentă de programare. Spitalele desemnate în alte patru localităţi (Bucureşti, Constanţa, Timişoara şi Târgu-Mureş), conform Ordinului de ministru nr. 1085/2012, vor face obiectul unei analize detaliate privind nevoile de investiţie, care va fi precursoarea unei planificări regionale mai ample ce urmează a fi realizată în 2017 în cadrul exerciţiului privind planul multianual de investiţii al Ministerului.
    5. Reţelele regionale de spitale vor fi reconfigurate în funcţie de orientările strategice subliniate mai sus. Spitalele cu o singură specialitate şi anumite spitale din zonele rurale vor fi transformate în alte tipuri de unităţi publice. Această strategie de restructurare va fi derulată luând în considerare aspectele specifice fiecărei regiuni şi ale fiecărui judeţ;
    6. Clasificarea actuală a spitalelor va fi revizuită (prin modificarea legislaţiei actuale) în aşa fel încât să asigure un proces treptat şi continuu de îngrijire, complementaritatea serviciilor la nivelul furnizorilor de servicii medicale precum şi caracterul permanent al îngrijirii.
    7. Serviciile de spitalizare în regim de zi vor fi dezvoltate prin:
    1. Modificări legislative ale contractului cadru cu privire la: cazurile internate în regim de zi (condiţii medicale, diagnostic şi proceduri); definirea internărilor continue evitabile; lista procedurilor ce urmează a fi efectuate în regim de zi, în special cele chirurgicale în ambulatoriu; finanţarea îngrijirilor în regim de zi
    2. Implementarea de soluţii informatice pentru îmbunătăţirea sistemelor de raportare în ambulatoriul de specialitate, pentru a asigura interoperabilitatea sistemelor informatice de sănătate;
    3. Achiziţionarea de echipamente moderne, noi cu ajutorul cărora se pot asigura diagnosticul şi tratamentul rapid în îngrijirea în regim de zi.

    5. CONSOLIDAREA CAPACITĂŢILOR DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ, ÎNGRIJIRE PE TERMEN LUNG ŞI RECUPERARE
     În acest moment capacitatea pentru astfel de servicii este redusă, ceea ce conduce la utilizarea excesivă a capacităţii de îngrijire acută din spitale, o practică ineficientă şi costisitoare. Dezvoltarea serviciilor de îngrijiri paliative, pe termen lung şi de recuperare este o prioritate recunoscută şi va fi corelată cu restructurarea sectorului spitalicesc. Strategia de dezvoltare a capacităţii are două componente: prima, o viziune naţională asupra serviciilor de îngrijire pe termen lung va fi elaborată sub coordonarea Ministerului Sănătăţii; apoi, pe baza acestei viziuni, o cotă din numărul de paturi pentru îngrijiri acute din spitale va fi transformată în diferite tipuri de paturi pentru îngrijiri non-acute, pe baza analizelor privind nevoile regionale.
    5.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Strategia Naţională de Sănătate admite nevoia elaborării unui plan pe termen mediu şi lung cu privire la îngrijirile medicale de recuperare, paliative şi pe termen lung (ÎTL).

    5.2. STANDARDELE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     La nivelul ţărilor ce fac parte din OCDE (2013), existau în medie 45 de paturi în instituţiile de îngrijire pe termen lung şi cinci paturi în secţiile de îngrijire pe termen lung din cadrul spitalelor la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani. Belgia avea cel mai mare număr de paturi pentru îngrijire pe termen lung în 2013, cu aproximativ 72 de paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani în instituţiile de îngrijire pe termen lung. Pe de altă parte, în instituţiile de îngrijire pe termen lung sau spitalele din Italia şi Polonia existau mai puţin de 20 de paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani.
     În medie, s-a înregistrat o uşoară creştere la nivelul tuturor ţărilor membre ale OCDE în ceea ce priveşte numărul de paturi pentru îngrijire pe termen lung la 1.000 de locuitori cu vârsta de peste 65 de ani după anul 2000 (Figura 8). Această creştere constă în totalitate în paturi în instituţiile de îngrijire pe termen lung, numărul paturilor de spital rămânând în medie acelaşi.
     Figura 8: Paturi pentru îngrijire pe termen lung în instituţii şi spitale (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Sănătatea pe scurt - OCDE 2015

    5.3. ŢINTELE PENTRU ROMÂNIA ÎN PERIOADA 2016-2020
     Ţintele de dezvoltare a capacităţii sunt prezentate în Tabelul 6. Aşa cum s-a subliniat mai sus, într-o primă fază, Ministerul Sănătăţii va coordona elaborarea unei viziuni naţionale privind îngrijirile pe termen lung, cele paliative şi cele de recuperare. Această viziune va nuanţa priorităţile exacte şi va oferi detalii despre modelul de furnizare a serviciilor ce va permite dezvoltarea capacităţii, de exemplu ce tipuri de unităţi vor găzdui plusul de capacitate, care vor fi legăturile cu îngrijirea în spital, cum vor fi finanţate serviciile de îngrijiri pe termen lung. Această abordare detaliată va fi elaborată în anul 2017 şi integrată în Planurile regionale privind serviciile de sănătate ca atare începând din 2018.
     Tabelul 6: Ţintele pentru îngrijirea pe termen lung şi îngrijirea de recuperare


┌──────────────────────────────────────┐
│Coeficient                            │
├──────────────────────────────────────┤
│Reabilitare/recuperare: Între 20 şi 30│
│de paturi pentru reabilitare la       │
│100.000 de locuitori                  │
├──────────────────────────────────────┤
│Îngrijire pe termen lung şi îngrijire │
│paliativă: - 20 paturi pentru         │
│îngrijire paliativă la 100.000 de     │
│locuitori; - 6 paturi pentru îngrijire│
│pe termen lung la 1.000 de locuitori  │
│cu vârsta minimă de 65 de ani - 166 de│
│paturi pentru îngrijire pe termen lung│
│la 100.000 de locuitori               │
└──────────────────────────────────────┘

    Pentru persoanele asistate de ventilator pe termen lung care reprezintă cazuri extrem de complexe şi care în prezent sunt îngrijite atât cât este necesar într-un cadru de îngrijire acută, va fi elaborat un nou model de îngrijire bazat pe experienţa internaţională. Principiul noului model va fi acela de a distinge între serviciile de îngrijire paliativă furnizate la spital şi cele acordate la domiciliu, în funcţie de (evoluţia) statusul(ui) funcţional al pacientului. Noul model va cuprinde, de asemenea, programe de tranziţie standardizate, de exemplu de îngrijire de la copil al adult, de la tratamentul intensiv la îngrijire paliativă şi în stadiu terminal. Implementarea pilot a noului model va face parte din proiectul finanţat de Banca Mondială.

    6. CONSOLIDAREA REŢELEI DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ DE URGENŢĂ
    6.1. ÎNDRUMĂRI ŞI ORIENTĂRI PREVĂZUTE ÎN STRATEGIA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
     Strategia Naţională de Sănătate pentru perioada 2014-2020 şi Planul Strategic Instituţional (în curs de revizuire) subliniază următoarele măsuri/activităţi:
    - O mai bună integrare a asistenţei de nivel prespitalicesc (servicii de ambulanţă şi servicii de urgenţă furnizate de pompieri cu paramedici şi echipe integrate cu medici de urgenţă în cadrul SMURD la spitalele de urgenţă prin sosirea la unităţile şi secţiile de urgenţă);
    – Dezvoltarea sistemului de telemedicină şi încurajarea utilizării acestuia la nivel prespitalicesc precum şi la nivel interspitalicesc;
    – Creşterea capacităţii de intervenţie, de exemplu creşterea numărului de ambulanţe de la 1.465 (numărul de referinţă din 2013) la 2.858 (2020) şi a numărului de secţii de urgenţă de la 26 la 55.

    6.2. "NORMATIVELE" NAŢIONALE ŞI STANDARDELE DE REFERINŢĂ INTERNAŢIONALE
     Nu este cazul.

    6.3. ŢINTE ŞI DEZVOLTĂRI STRATEGICE PENTRU PERIOADA 2016-2020
    - Reducerea timpului mediu de răspuns la apelurile de urgenţă, în special în mediul rural;
    – Creşterea numărului de pacienţi resuscitaţi cu succes.

    7. SĂNĂTATEA PUBLICĂ
     Planul de dezvoltare pentru sănătatea publică include priorităţi şi activităţi ce urmează să fie desfăşurate în principal la nivel naţional.
    7.1. CREAREA UNUI SISTEM DE COLECTARE ŞI ANALIZĂ A DATELOR DE SĂNĂTATE
     Obiective: stabilirea unui protocol de colaborare pentru raportarea datelor, asigurarea interoperabilităţii între părţile interesate implicate în colectarea şi analiza datelor.
     Vor fi colectate şi analizate date despre mortalitate, morbiditate, "portofoliul" recent de resurse umane, nevoi neîndeplinite, utilizarea serviciilor medicale, cheltuieli cu sănătatea, accesul grupurilor vulnerabile la serviciile medicale etc. Se vor întocmi şi depune rapoarte anuale la Ministerul Sănătăţii.
     Rezultate:
     Protocol de colaborare pentru raportarea şi interoperabilitatea datelor
     Rapoarte anuale privind starea de sănătate a populaţiei, utilizarea serviciilor şi analiza cheltuielilor, grafice, panouri privind "situaţia" sănătăţii publice la nivel naţional şi regional.

     Termene:
     Protocol de colaborare pentru raportarea şi interoperabilitatea datelor: trimestrul 1 din 2017
     Cadrul legal pentru raportarea datelor: trimestrul 3 din 2017
     Instrument funcţional pentru interoperabilitatea datelor între diverse părţi interesate: trimestrul 2 din 2018

     Finanţare: Fonduri structurale şi de investiţii pentru formare/resurse umane/resurse pentru Ministerul Sănătăţii prin programe naţionale de sănătate,
     Granturi acordate de Norvegia pentru formare şi dezvoltarea registrelor de sănătate:
     Registre Naţionale de Cancer (RNC);
     Registrul Electronic Naţional de Vaccinări (RENV);
     Registrul Unic de Boli Transmisibile (RUBT);
     Registrul de Informaţii Toxicologice (Retox);
     Registrul Riscurilor de Mediu (ReSanMed).

     Entităţi responsabile: Institutul Naţional de Sănătate publică, Institutul Naţional de Statistică, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, Ministerul Sănătăţii - Unitatea de Incluziune Socială
     Obiectivele strategiei naţionale de sănătate
     G.O.1 Îmbunătăţirea stării de sănătate a mamei şi a copilului
     G.O.2 Reducerea mortalităţii şi a morbidităţii legate de bolile transmisibile
     G.O.3 Reducerea tendinţei de creştere a numărului de îmbolnăviri cu boli transmisibile

    7.2. DEZVOLTAREA PROGRAMELOR DE SCREENING
     Obiective: România trebuie să implementeze programe de screening în funcţie de populaţie pentru depistarea cancerului mamar, de col uterin şi de colon. A fost elaborat şi va fi implementat un plan pentru controlul cancerului.
     Principalele activităţi vor avea rolul de a creşte acoperirea programului naţional existent de screening al cancerului de col uterin şi implementarea programului pilot de depistare a cancerului mamar şi al celui de colon. Sistemul informatic de screening al cancerului de col uterin a fost implementat în fază experimentală în Regiunea Nord-Vest, fiind planificată derularea sa la nivel naţional.
     Rezultate:
    - Registre regionale de cancer operaţionale
    – Registru naţional de screening implementat
    – Acoperire mai mare a screeningului pentru depistarea cancerului de col uterin
    – Mortalitate mai redusă din cauza cancerului de col uterin
    – Implementarea programelor pilot de cancer mamar şi de colon
    – Raport de evaluare a programelor pilot şi plan de acţiune pentru implementarea la nivel naţional

     Indicatori: Număr de persoane monitorizate/tip de screening/populaţie, incidenţă, mortalitate şi supravieţuire pentru fiecare tip de cancer
     Termene:
    - Adoptarea Planului Naţional pentru prevenirea şi controlul cancerului: trimestrul 1 din 2017
    – Registru regional de screening al cancerului de col uterin în stare operaţională: trimestrul 4 din 2017
    – Interoperabilitatea registrelor regionale de cancer şi de screening: trimestrul 4 din 2018

     Finanţare: Fonduri structurale şi de investiţii pentru formare/resurse umane/resurse pentru Ministerul Sănătăţii prin programe naţionale de sănătate/Proiectul Banca Mondială
     Entităţi responsabile: Ministerul Sănătăţii, INSP, Institutele Regionale de Cancer
     Obiectivele strategiei naţionale de sănătate: SO 3.2 Reducerea poverii cancerului prin depistarea în stadiu incipient

    CAP. 3
    PLANUL REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE PENTRU REGIUNEA BUCUREŞTI-ILFOV
     ● Regiunea Bucureşti-Ilfov are cea mai densă şi cea mai urbanizată populaţie dintre toate regiunile României.
     ● La nivel regional, indicatorii de sănătate sunt, în general, mai buni decât mediile naţionale.
     ● Profilurile bolilor sunt foarte diferite între Bucureşti şi Ilfov. Bucureşti are o povară mare a bolilor cronice şi o incidenţă mică a altor boli, în timp ce Ilfov are o povară relativ mică a bolilor cronice cu incidenţă mare a altor afecţiuni.
     ● Densitatea tuturor tipurilor de capacităţi de asistenţă medicală (medici, unităţi medicale, paturi de spital) în raport cu dimensiunea populaţiei este cea mai mare din ţară, cu excepţia medicilor de familie. În Bucureşti se concentrează vasta majoritate a acestei capacităţi.
    1. CONTEXTUL SOCIO-ECONOMIC AL REGIUNII ŞI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLII
    1.1. CARACTERISTICILE GEOGRAFICE
     Regiunea Bucureşti-Ilfov (B-IF) este situată în sud-estul României şi face parte din regiunea istorică Valahia (Figura 9). Este formată din oraşul Bucureşti, capitala României, şi judeţul Ilfov (IF), care înconjoară Bucureştiul. Judeţul Ilfov are în componenţă opt centre urbane, 33 de comune şi 91 de sate. Cu o suprafaţă de 1.811 kmp (0,8% din teritoriul ţării) şi 2,3 milioane de locuitori (11,5% din populaţia ţării), este regiunea cu cel mai mare grad de urbanizare şi cea mai mare densitate a populaţiei din România.
     Figura 9: Harta Regiunii Bucureşti-Ilfov (a se vedea imaginea asociată)

    1.2. ANALIZA DEMOGRAFICĂ ŞI SOCIO-ECONOMICĂ
     Populaţia regiunii număra 2,3 milioane de locuitori în anul 2014 şi a continuat să crească lent dar constant în ultima decadă. Această tendinţă de creştere poate fi atribuită judeţului Ilfov, deoarece populaţia Bucureştiului a scăzut lent. La nivel regional, cota populaţiei cu vârsta între 25-39 de ani a fost semnificativ mai mare decât media naţională (28,2% faţă de 21,8%), în timp ce populaţia cu vârsta minimă de 5 de ani era inferioară mediei naţionale (28,4% faţă de 30,5%) (Tabelul 7).
(a se vedea imaginea asociată)
     Tabelul 7: Populaţia regiunii B-IF pe grupe de vârstă


┌──────┬─────────────────┬────────────────┬────────────────┬────────────────┐
│      │România          │B-IF            │IF              │Bucureşti       │
├──────┼──────────┬──────┼─────────┬──────┼─────────┬──────┼─────────┬──────┤
│Grupa │Populaţie │      │Populaţie│      │Populaţie│      │Populaţie│      │
│de    │          │%     │         │%     │         │%     │         │%     │
│vârstă│          │      │         │      │         │      │         │      │
├──────┼──────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┤
│Total │19.913.193│100,0%│2.283.742│100,0%│424.420  │100,0%│1.859.322│100,0%│
├──────┼──────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┤
│0-4   │960.440   │4,8%  │115.362  │5,1%  │23.554   │5,5%  │91.808   │4,9%  │
│ani   │          │      │         │      │         │      │         │      │
├──────┼──────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┤
│5-9   │1.067.148 │5,4%  │110.398  │4,8%  │25.802   │6,1%  │84.596   │4,5%  │
│ani   │          │      │         │      │         │      │         │      │
├──────┼──────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┤
│10-14 │1.060.881 │5,3%  │87.556   │3,8%  │21.934   │5,2%  │65.622   │3,5%  │
│ani   │          │      │         │      │         │      │         │      │
├──────┼──────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┤
│15-19 │1.084.575 │5,4%  │83.668   │3,7%  │21.645   │5,1%  │62.023   │3,3%  │
│ani   │          │      │         │      │         │      │         │      │
├──────┼──────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┤
│20-24 │1.161.098 │5,8%  │131.866  │5,8%  │22.900   │5,4%  │108.966  │5,9%  │
│ani   │          │      │         │      │         │      │         │      │
├──────┼──────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┤
│25-29 │1.399.152 │7,0%  │213.240  │9,3%  │34.751   │8,2%  │178.489  │9,6%  │
│ani   │          │      │         │      │         │      │         │      │
├──────┼──────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┤
│30-34 │1.367.664 │6,9%  │209.549  │9,2%  │37.228   │8,8%  │172.321  │9,3%  │
│ani   │          │      │         │      │         │      │         │      │
├──────┼──────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┤
│35-39 │1.575.417 │7,9%  │217.807  │9,5%  │42.785   │10,1% │175.022  │9,4%  │
│ani   │          │      │         │      │         │      │         │      │
├──────┼──────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┤
│40-44 │1.539.532 │7,7%  │171.294  │7,5%  │35.559   │8,4%  │135.735  │7,3%  │
│ani   │          │      │         │      │         │      │         │      │
├──────┼──────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┤
│45-49 │1.468.443 │7,4%  │172.812  │7,6%  │32.778   │7,7%  │140.034  │7,5%  │
│ani   │          │      │         │      │         │      │         │      │
├──────┼──────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┤
│50-54 │1.147.226 │5,8%  │122.478  │5,4%  │21.115   │5,0%  │101.363  │5,5%  │
│ani   │          │      │         │      │         │      │         │      │
├──────┼──────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┤
│55-59 │1.416.026 │7,1%  │164.682  │7,2%  │26.211   │6,2%  │138.471  │7,4%  │
│ani   │          │      │         │      │         │      │         │      │
├──────┼──────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┤
│60-64 │1.328.012 │6,7%  │150.207  │6,6%  │24.118   │5,7%  │126.089  │6,8%  │
│ani   │          │      │         │      │         │      │         │      │
├──────┼──────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┤
│65-69 │986.459   │5,0%  │99.092   │4,3%  │16.636   │3,9%  │82.456   │4,4%  │
│ani   │          │      │         │      │         │      │         │      │
├──────┼──────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┤
│70-74 │801.889   │4,0%  │74.292   │3,3%  │12.632   │3,0%  │61.660   │3,3%  │
│ani   │          │      │         │      │         │      │         │      │
├──────┼──────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┤
│75-79 │745.825   │3,7%  │70.892   │3,1%  │11.680   │2,8%  │59.212   │3,2%  │
│ani   │          │      │         │      │         │      │         │      │
├──────┼──────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┤
│80-84 │488.622   │2,5%  │50.383   │2,2%  │7.875    │1,9%  │42.508   │2,3%  │
│ani   │          │      │         │      │         │      │         │      │
├──────┼──────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┤
│vârsta│          │      │         │      │         │      │         │      │
│minimă│  314.784 │  1,6%│  38.164 │  1,7%│  5.217  │  1,2%│  32.947 │  1,8%│
│de 85 │          │      │         │      │         │      │         │      │
│de ani│          │      │         │      │         │      │         │      │
└──────┴──────────┴──────┴─────────┴──────┴─────────┴──────┴─────────┴──────┘

    Sursa: Institutul Naţional de Statistică

     Conform celor mai recente prognoze demografice, se estimează că populaţia regiunii B-IF va creşte cu aproximativ 3,6% până în 2020 şi cu 6% până în 2030. Populaţia cu vârsta minimă de 65 de ani va creşte până la 16,3% din totalul populaţiei în 2020 şi până la 17,7% în 2030 (Figura 10).
     Figura 10: Prognoze demografice şi distribuţia populaţiei cu vârsta minimă de 65 de ani (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Proiecţii Eurostat

     Regiunea B-IF are cel mai mare produs intern brut dintre toate cele opt regiuni (12.919 euro pe cap de locuitor, 72% din media naţională de 7.500 euro). Numai Bucureştiul contribuie cu 22,7%x din PIB-ul naţional, iar Ilfov cu 2,46%. Şomajul în regiune este mult mai mic decât media naţională (1,9% faţă de 5,4%) este uşor mai mare la femei decât la bărbaţi (2,0% faţă de 1,8%), în contrast cu procentele naţionale (4,8% la femei faţă de 5,4% la bărbaţi).
     Regiunea are cel mai mic procent de populaţie care locuieşte în zone rurale ale ţării (10,5%), dar această cifră este determinată de populaţia urbană mare din Bucureşti. Din cei aproximativ 216.000 de locuitori ai judeţului Ilfov, peste 5% locuiesc în mediul rural, un procent care este superior mediei naţionale (46,1%). Ruralitatea judeţului Ilfov este, însă, diferită faţă alte zone ale României. În medie, populaţia din Regiunea Bucureşti-Ilfov prezintă cele mai puţine privaţiuni de natură socio-economică din ţară. Rata sărăciei relative*10) din regiune este de 5,5% (date din 2014), aproape cu 20% mai mică decât media naţională (25,4%). Aproape 25% din populaţie este expusă riscului de sărăcie sau de excluziune socială (AROPE)*11) regiunea clasată pe ultimul loc în ţară şi semnificativ mai mică decât media naţională (40%).
──────────
    *10) Date de la Institutul Naţional de Sănătate Publică.
     *11) Se referă la situaţia persoanelor care sunt expuse fie riscului de sărăcie, fie au o situaţie materială foarte precară sau locuiesc într-o gospodărie cu intensitate foarte redusă a muncii
──────────

    1.3. INDICATORI DE SĂNĂTATE ŞI PRINCIPALII FACTORI CARE CONTRIBUIE LA POVARA BOLILOR
     Indicatorii de sănătate din regiune, atât în Bucureşti cât şi în judeţul Ilfov, se compară, în general, în mod favorabil cu valorile naţionale. Speranţa de viaţă medie în Bucureşti era mai mare decât media naţională (77,9 ani faţă de 75,4 ani). Populaţia din mediul rural al judeţului Ilfov avea indicatori de sănătate mai buni comparativ cu alte judeţe. Natalitatea în judeţul Ilfov are cele mai mari valori din ţară, în ansamblu şi în zonele urbane. Ratele mortalităţii din toate cauzele şi din cauza anumitor boli se situează, de asemenea, printre cele mai mici din ţară atât în Bucureşti cât şi în judeţul Ilfov, cu două excepţii: mortalitatea din cauza bolilor psihice este mai mare în Ilfov, fapt parţial explicat prin prezenţa mai multor unităţi mari de boli psihice, iar mortalitatea cauzată de cancer este mai mare în Bucureşti, lucru explicat probabil prin rolul acestui oraş de centru final de trimitere a cazurilor din întreaga parte sudică a României şi chiar din restul ţării (incidenţa cancerului în Bucureşti este mult mai mică decât media naţională, vezi mai jos).
     Date privind incidenţa bolilor (număr de cazuri noi la 100.000 de locuitori) şi prevalenţa acestora (număr de cazuri la 100.000 de locuitori) în regiune indică două profiluri foarte diferite. În Bucureşti, ratele de incidenţă pentru majoritatea bolilor se numără printre cele mai scăzute din ţară, pentru unele fiind chiar inferioare mediilor naţionale; însă ratele de prevalenţă pentru unele boli cronice, printre care cardiomiopatia, bolile cerebrovasculare, ciroza şi ulcerul, sunt superioare mediei. Pe de altă parte, Ilfov înregistrează rate de incidenţă peste medie pentru o serie de boli printre care tulburările psihice, bolile infecţioase, tulburări oculare şi auditive, boli de piele şi tulburări perinatale şi legate de sarcină, dar rate de prevalenţă mult mai mici pentru bolile cronice.
     Cele mai frecvente cazuri noi de îmbolnăvire în anul 2014 în Regiunea Bucureşti-Ilfov au fost reprezentate de: bolile respiratorii, boli ale sistemului digestiv, boli ale sistemului osteoarticular, boli urogenitale şi boli ale sistemului circulator*12). Profilul incidenţei este similar cu cel din celelalte regiuni.
──────────
    *12) Date furnizate de autorităţile de sănătate publică judeţene.
──────────

    În anul 2014, cele mai mari rate de prevalenţă au fost înregistrate pentru următoarele categorii de boli: boli hipertensive, cardiomiopatie ischemică, diabet zaharat, boli cerebrovasculare şi tulburări psihice (Tabelul 8). Cardiomiopatia ischemică şi bolile cerebrovasculare au rate mai mari de prevalenţă decât media naţională, în special determinate de cele din Bucureşti.
     Tabelul 8: Prevalenţa bolilor cronice majore în Regiunea Bucureşi-Ilfov în 2014 (cazuri la 100.000 de locuitori)


┌────────────────┬────────┬────────┬───────┬─────────┐
│Categoria de    │România │Regiunea│IF     │Bucureşti│
│boli            │        │B-IF    │       │         │
├────────────────┼────────┼────────┼───────┼─────────┤
│Boli            │11.791,0│10.758,9│5.348,2│11.994,0 │
│hipertensive    │        │        │       │         │
├────────────────┼────────┼────────┼───────┼─────────┤
│Boală cardiacă  │5.733,5 │5.924,5 │2.435,1│6.721,0  │
│ischemică       │        │        │       │         │
├────────────────┼────────┼────────┼───────┼─────────┤
│Diabet          │3.666,9 │3.395,3 │1.864,0│3.744,8  │
├────────────────┼────────┼────────┼───────┼─────────┤
│Boli            │1.590,5 │1.876,3 │871,1  │2.105,7  │
│cerebrovasculare│        │        │       │         │
├────────────────┼────────┼────────┼───────┼─────────┤
│Tulburări       │        │        │       │         │
│psihice şi de   │1.956,3 │1.829,1 │205,9  │2.199,6  │
│comportament    │        │        │       │         │
└────────────────┴────────┴────────┴───────┴─────────┘

    Sursa: INSP

     Atitudinea în legătură cu sănătatea în regiune este, în general, comparabilă cu datele înregistrate la nivel naţional. De exemplu, ratele de prevalenţă a fumatului (27,4%) şi a consumului de alcool (56,6%) diferă doar puţin faţă de mediile naţionale. Ratele de consum al fructelor şi al legumelor sunt excepţii notabile, fiind cu peste 20% mai mari decât mediile naţionale.

    1.4. PRINCIPALELE PROVOCĂRI ALE REGIUNII BUCUREŞTI-ILFOV
     Serviciile medicale din Regiunea Bucureşti-Ilfov se confruntă cu mai multe provocări majore:
    - Serviciile de îngrijire la nivelul comunităţii sunt insuficiente în raport cu nevoile comunităţilor marginalizate din mediul urban din regiune;
    – Unităţile de îngrijire primară nu îşi îndeplinesc în mod adecvat funcţia de triere a pacienţilor, ceea ce conduce la supraaglomerarea sistemului spitalicesc;
    – Afluxuri substanţiale de pacienţi din judeţele şi regiunile învecinate către spitalele din Bucureşti;
    – Modelul de îngrijire este fragmentat, se bazează pe servicii specializate separate, iar echipele interdisciplinare care ar putea asigura o abordare integrată a îngrijirilor sunt insuficiente. O astfel de abordare integrată a modului de furnizare a serviciilor nu este încurajată în nici un fel;

    Un studiu din anul 2013*13) relevă faptul că 13,3% din populaţia cu vârsta minimă de 15 ani din regiunea Bucureşti-Ilfov nu s-au putut prezenta la un specialist atunci când au avut nevoie (comparativ cu media naţională de 12,8%). Întrebaţi despre motivele acestei situaţii, 56,6% au invocat costuri pe care nu şi le permit;
──────────
    *13) Institutul Naţional de Statistică (2013), Condiţiile de trai ale populaţiei în România
──────────

    Din cauza problemelor sistematice mai sus menţionate, cererea şi oferta în sistemul de sănătate sunt dezechilibrate semnificativ. Astfel, lipsa de asistenţă coordonată din Regiunea Bucureşti-Ilfov Est necesită în mod imperios intervenţie.

    2. VIZIUNEA ŞI STRATEGIA DE RECONFIGURARE
    2.1. VIZIUNEA STRATEGICĂ
     Viziunea privind sănătatea în Regiunea Bucureşti-Ilfov este cea a unui sistem de sănătate restructurat, reformat, de înaltă performanţă, care se bazează pe îngrijirea primară şi la nivel de comunitate pe scară largă, cu un rol eficient de triere a pacienţilor, un sistem ambulatoriu consolidat şi o reţea de spitale raţionalizată, coordonată şi simplificată. Datorită sistemului reînnoit şi a măsurilor intersectoriale, vor fi îmbunătăţite modul de viaţă şi indicatorii de sănătate.
(a se vedea imaginea asociată)
     "Viziune: O naţiune productivă şi sănătoasă, prin acces la servicii de prevenţie, urgenţă, curative şi de recuperare de calitate, utilizarea eficace şi eficientă a resurselor şi promovarea celor mai înalte standarde şi bune practici." Strategia Naţională de Sănătate pentru perioada 2014- 2020
     Viziunea regională este conformă cu obiectivele, principiile şi priorităţile de înalt nivel ale Strategiei Naţional de Sănătate, adaptate la nevoie la particularităţile acestei regiuni dens populate şi relativ subdezvoltate. Sistemul sanitar din Regiunea Bucureşti-Ilfov va fi caracterizat prin:
     Receptivitate, în aşa fel încât accesul la îngrijire este semnificativ îmbunătăţit, cu un procent mic de nevoi neîndeplinite şi un grad mai mic de inegalitate, pentru ca rezultatele legate de sănătate să fie semnificativ îmbunătăţite, atât în privinţa măsurilor absolute cât şi raportat la restul ţării, cu reducerea marcantă a mortalităţii şi a morbidităţii;
     Echitate şi protecţie financiară, cu diferenţe atenuate legate de acoperirea serviciilor medicale şi rezultatele pentru sănătate între Bucureşti judeţul Ilfov şi
     Eficienţă şi sustenabilitatea financiară, cu o alocare mai raţională a resurselor financiare şi umane către îngrijirile primare şi în regim ambulatoriu şi o reducere substanţială a numărului de internări ce pot fi evitate.

    2.2. DIRECŢII STRATEGICE
     Direcţiile strategice concrete pentru Regiunea Bucureşti-Ilfov sunt următoarele:
    - Îmbunătăţirea accesului la serviciile de îngrijiri primare în mediul rural care înregistrează deficit în judeţul Ilfov;
    – Dezvoltarea serviciilor de îngrijire la nivelul comunităţii cu accentul pe comunităţile cu populaţie marginalizată din Bucureşti şi pe mai multe comunităţi urbane din judeţul Ilfov;
    – Consolidarea serviciilor de îngrijire în regim ambulatoriu în judeţul Ilfov, mai ales pentru bolile infecţioase;
    – Reorganizarea reţelei de spitale în sensul transformării unei cote din paturile de spital pentru îngrijiri acute în paturi pentru îngrijiri în regim de zi precum şi pentru îngrijiri pe termen lung, de reabilitare şi îngrijiri paliative.

     Secţiunea 3 oferă mai multe detalii despre direcţiile propuse de reconfigurare a serviciilor şi despre activităţile pe servicii.

    2.3. REGIUNEA BUCUREŞTI-ILFOV - CONFIGURAŢIA STRATEGIEI 2020 (a se vedea imaginea asociată)
    DOMENIUL STRATEGIC ASISTENŢĂ PRIMARĂ


┌──────────┬────────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┐
│          │                │              │Revizuirea    │              │
│          │                │              │legislaţiei, a│              │
│          │                │              │standardelor  │              │
│          │                │              │şi a          │              │
│          │                │              │acordurilor de│              │
│          │                │              │finanţare     │              │
│          │Povara ridicată │              │pentru        │              │
│          │a bolilor       │              │îngrijirea în │              │
│          │cronice, în     │Consolidarea  │regim         │Povară redusă │
│          │special a       │capacităţii de│ambulatoriu şi│a bolilor     │
│          │bolilor cardiace│internare în  │internare în  │cronice;      │
│          │hipertensive, a │regim de zi,  │regim de zi;  │creşterea     │
│Sănătate  │diabetului, a   │îngrijire în  │Remodelare şi │gradului de   │
│publică   │bolilor         │regim         │pachet de     │conştientizare│
│          │cerebrovasculare│ambulatoriu,  │servicii de   │cu privire la │
│          │şi a            │îngrijire     │îngrijire     │aceste boli şi│
│          │tulburărilor    │primară şi la │primară şi    │acţiuni       │
│          │psihice; povară │nivelul       │îngrijire în  │preventive mai│
│          │peste medie a   │comunităţii;  │regim         │eficiente     │
│          │bolilor         │              │ambulatoriu;  │              │
│          │infecţioase în  │              │Revizuirea    │              │
│          │judeţul Ilfov   │              │programei     │              │
│          │                │              │pentru        │              │
│          │                │              │rezidenţiatul │              │
│          │                │              │în medicina de│              │
│          │                │              │familie pentru│              │
│          │                │              │gestionarea   │              │
│          │                │              │bolilor       │              │
│          │                │              │cronice.      │              │
├──────────┼────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │                │              │Stabilirea    │              │
│          │                │              │unui fond     │              │
│          │                │              │special pentru│              │
│          │                │              │finanţarea    │              │
│          │                │Recrutare unui│renovării/    │Acoperire     │
│          │                │număr de 30-40│echipării     │integrală de  │
│          │Îngrijire       │de medici de  │cabinetelor   │către medicul │
│          │primară         │familie,      │medicilor de  │de familie cu │
│          │distribuită     │acordând      │familie;      │o funcţie     │
│          │insuficient şi  │prioritate    │Revizuirea    │consolidată de│
│          │inadecvat       │comunelor fără│pachetului de │triere a      │
│          │                │medic de      │beneficii de  │pacienţilor   │
│          │                │familie;      │bază pentru a │              │
│          │                │              │creşte        │              │
│          │                │              │capacitatea de│              │
│          │                │              │reacţie a     │              │
│          │                │              │medicilor de  │              │
│          │                │              │familie       │              │
│          ├────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │                │Formarea a    │Dezvoltarea   │              │
│          │                │10-15 echipe  │echipelor     │10-15 de      │
│          │Acoperire       │comunitare    │comunitare;   │centre        │
│          │insuficientă a  │integrate,    │consolidarea  │comunitare    │
│          │îngrijirii la   │acordând      │integrării în │integrate noi │
│          │nivel de        │prioritate    │centrele de   │funcţionale   │
│          │comunitate      │zonelor cu    │îngrijire     │              │
│          │                │populaţie     │primară       │              │
│          │                │marginalizată;│              │              │
│          ├────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │                │              │Consolidarea  │              │
│          │                │Transformarea │capacităţii de│              │
│          │                │unei cote din │îngrijire de  │              │
│          │                │paturile      │urgenţă,      │              │
│          │                │pentru        │acordând      │              │
│          │                │îngrijiri     │prioritate    │              │
│          │                │acute în      │spitalelor    │              │
│          │Capacitate a    │spital în     │judeţene;     │Capacitate a  │
│          │spitalelor      │paturi pentru │consolidarea  │spitalelor    │
│          │distribuită     │îngrijiri în  │capacităţii de│reconfigurată │
│          │inadecvat       │regim de zi   │îngrijire a   │              │
│          │                │precum şi     │bolilor       │              │
│          │                │pentru        │cronice în    │              │
│Servicii  │                │îngrijiri pe  │raport cu     │              │
│de        │                │termen lung   │nevoile de    │              │
│sănătate  │                │îngrijiri     │servicii      │              │
│          │                │paliative şi  │medicale      │              │
│          │                │de reabilitare│demonstrate   │              │
│          │                │              │              │              │
│          ├────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │                │              │Consolidarea  │              │
│          │                │              │capacităţii de│              │
│          │                │              │îngrijire în  │              │
│          │                │              │regim         │              │
│          │                │              │ambulatoriu   │              │
│          │                │Consolidarea  │pentru        │Reţea de      │
│          │                │capacităţii de│specialităţile│îngrijire în  │
│          │Îngrijire în    │îngrijire în  │clinice cu    │regim         │
│          │regim           │regim         │deficit mare  │ambulatoriu   │
│          │ambulatoriu     │ambulatoriu   │şi            │care acoperă  │
│          │distribuită     │pentru        │adresabilitate│toate judeţele│
│          │inadecvat       │specialităţile│mare;         │şi toate      │
│          │                │clinice de    │Introducerea  │specialităţile│
│          │                │bază în toate │de criterii   │medicale      │
│          │                │zonele urbane │normative     │relevante     │
│          │                │              │pentru        │              │
│          │                │              │distribuţia   │              │
│          │                │              │spaţială a    │              │
│          │                │              │echipamentelor│              │
│          │                │              │de înaltă     │              │
│          │                │              │performanţă   │              │
│          ├────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │                │              │Consolidarea  │              │
│          │                │              │capacităţii de│              │
│          │                │              │îngrijire în  │Internări ce  │
│          │                │              │regim         │pot fi evitate│
│          │                │Dezvoltarea   │ambulatoriu şi│cu tratarea   │
│          │Procent mare de │unităţilor de │îngrijire     │pacienţilor la│
│          │internări ce pot│îngrijire în  │primară;      │nivel de      │
│          │fi evitate      │regim         │Revizuirea    │îngrijire     │
│          │                │ambulatoriu   │aranjamentelor│primară/în    │
│          │                │              │de finanţare  │regim         │
│          │                │              │în vederea    │ambulatoriu/pe│
│          │                │              │stimulării    │termen lung   │
│          │                │              │îngrijirii în │              │
│          │                │              │regim de zi   │              │
│          ├────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │                │              │Stabilirea    │              │
│          │                │Creşterea cu  │unei viziuni  │Pacienţi      │
│          │Capacitate      │20% a         │pentru        │cronici       │
│          │limitată de     │numărului de  │dezvoltarea pe│trataţi în    │
│          │îngrijire       │paturi pentru │termen lung a │unităţi de    │
│          │paliativă în    │îngrijire pe  │serviciilor de│îngrijire pe  │
│          │judeţul Ilfov   │termen lung şi│îngrijire     │termen lung   │
│          │                │de recuperare │(inclusiv     │              │
│          │                │              │forţa de muncă│              │
│          │                │              │necesară)     │              │
├──────────┼────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │Provocări       │Crearea unei  │              │              │
│          │structurale:    │structuri de  │              │              │
│          │guvernanţă      │management în │              │Un cadru şi o │
│          │deficitară,     │cadrul        │              │strategie     │
│          │lipsa           │Ministerului  │              │clare cu      │
│          │capacităţii     │Sănătăţii care│              │achiziţii şi  │
│          │tehnice şi      │să supervizeze│              │asistenţă din │
│          │coordonare      │implementarea │              │partea tuturor│
│          │insuficientă    │măsurilor de  │              │părţilor      │
│          │între părţile   │dezvoltare a  │              │interesate    │
│          │interesate din  │serviciilor   │              │              │
│          │domeniul        │medicale      │              │              │
│          │sănătăţii       │              │              │              │
│          ├────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │                │Crearea unei  │              │              │
│Măsuri la │                │structuri de  │              │              │
│nivelul   │                │management în │              │              │
│sistemului│                │cadrul        │              │Strategii de  │
│          │Utilizare redusă│Ministerului  │              │asistenţă     │
│          │a instrumentelor│Sănătăţii care│              │medicală      │
│          │de planificare  │să supervizeze│              │planificate şi│
│          │                │implementarea │              │coordonate    │
│          │                │măsurilor de  │              │              │
│          │                │dezvoltare a  │              │              │
│          │                │serviciilor   │              │              │
│          │                │medicale      │              │              │
│          ├────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│          │                │Crearea unei  │              │              │
│          │                │soluţii       │              │              │
│          │                │electronice de│              │              │
│          │Sisteme         │evaluare şi   │              │Proces        │
│          │informative     │gestionare a  │              │decizional pe │
│          │medicale        │investiţiilor │              │bază de dovezi│
│          │deficitare      │în unităţile  │              │              │
│          │                │de stat de    │              │              │
│          │                │către         │              │              │
│          │                │Ministerul    │              │              │
│          │                │Sănătăţii     │              │              │
└──────────┴────────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┘

    3. STRATEGIA DE RECONFIGURARE PENTRU REGIUNEA BUCUREŞTI-ILFOV
    3.1. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRE PRIMARĂ
     În prezent se estimează un deficit de 172 de medici de familie în regiune, în principal în zonele rurale din judeţul Ilfov, în vreme ce în Bucureşti există în surplus de 400 de medici de familie. Planul se concentrează pe combaterea acestei distribuţii inegale a resurselor umane şi propune o creştere de 2%-5% până în anul 2020 a numărului total de medici de familie, acordând prioritate comunelor din zonele rurale din Ilfov care nu au acces la servicii de îngrijire primară şi celor cu acoperire slabă.
    3.1.1. Analiza situaţiei actuale şi principalele deficite
     În anul 2014, numărul medicilor de familie raportat de Direcţiile de Sănătate Publică în Regiunea B-IF era de 1.558, reprezentând 13,3% din numărul total de medici de familie la nivel naţional. Majoritatea dintre aceştia (94%, nr. = 1.464) lucrau în mediul urban iar 6% (nr. = 94) în mediul rural. Această distribuţie corespunde profilului de populaţie urbană-rurală din regiune numai parţial (89% urban - 11% rural), indicând un surplus de medici de familie în mediul urban (nr. = 442 MF în plus) şi un deficit în mediul rural (nr. = 145 MF în minus).
     Acoperirea medicilor de familie în Regiunea Bucureşti-Ilfov (6,8 la 10.000 de locuitori) se situează peste media naţională (5,9 la 10.000 de locuitori), determinată de o mare densitate înregistrată în Bucureşti (7,5 la 10.000 de locuitori). Indicatorii de acoperire în judeţul Ilfov, atât pentru mediul urban cât şi pentru cel rural, sunt mult mai mici decât în Bucureşti şi inferiori mediei naţionale (Figura 11). Numărul mediu al consultaţiilor acordate de medicul de familie pe cap de locuitor a fost inferior mediei naţionale (2,7) atât în Bucureşti (2,4%) cât şi în Ilfov (1,9).
     Figura 11: Numărul medicilor de familie la 10.000 de locuitori (2014) (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa datelor: Institutul Naţional de Sănătate Publică

     În anul 2014, existau numai două comune fără medic de familie în Regiunea B-IF (mai exact în Ilfov). Nuci (populaţie nr. = 750) şi Petrăchioaia (populaţie nr. = 1.344). O simulare realizată pentru a estima numărul ideal de medici de familie în Regiunea Bucureşti-Ilfov a relevat un deficit de peste 172 de medici în judeţul Ilfov: 27 în mediul urban şi 145 în mediul rural, comparativ cu un surplus de 400 de medici de familie în Bucureşti.
     În plus, conform evaluării unităţilor de îngrijire primară efectuate de Oxford Policy Management, numărul cabinetelor de medicină de familie şi al punctelor medicale care necesitau reparaţii este după urmează*14):
──────────
    *14) Oxford Policy Management -TA pentru Unitatea de Management al Proiectelor pentru elaborarea unei strategii de îngrijire primară - februarie 2012
──────────
    – 5 cabinete de medicină de familie necesitau reparaţii interioare;
    – 1 necesita reparaţii la acoperiş;
    – 3 aveau nevoie de sistem de canalizare, încălzire, gaze, renovare;
    – 1 necesita reparaţii exterioare.

    3.1.2. Obiective şi activităţi regionale strategice
    a) Numărul medicilor de familie va creşte cu 2% până la 4%, adică vor fi recrutaţi 30 până la 40 de medici de familie în plus. Aceşti medici de familie vor fi repartizaţi în primul rând în comunele fără medici de familie şi în cele cu deficit din judeţul Ilfov;
    b) În Regiunea Bucureşti-Ilfov, aproximativ 80% (nr. = 400) din cabinetele de medicină de familie funcţionează în clădiri deţinute de autorităţile locale. Din acestea, în jur de 5% au fost reabilitate de autorităţile locale din anul 2012. Pentru restul cabinetelor se vor putea depune cereri de finanţare la nivel naţional din fondul naţional de renovare a cabinetelor de medicină de familie.

    3.2. CONSOLIDAREA ÎNGRIJIRII LA NIVEL COMUNITAR
     Numărul asistentelor comunitare şi al mediatorilor sanitari este insuficient în raport cu necesarul de servicii de îngrijire la nivel de comunitate din Regiunea Bucureşti-Ilfov, cu precădere în Bucureşti. Cu toate acestea, acoperirea totală în ceea ce priveşte serviciile este superioară altor regiuni. Planul propune crearea unui număr de 10-15 echipe de îngrijire comunitară integrată, acordând prioritate Bucureştiului şi zonelor urbane din judeţul Ilfov cu populaţie marginalizată.
    3.2.1. Analiza situaţiei actuale şi principalele deficite
     În anul 2014, existau în Regiunea Bucureşti-Ilfov 12 asistente comunitare (din care 4 în Bucureşti) şi 8 mediatori sanitari pentru rromi (din care 2 în Bucureşti). Asistentele comunitare şi mediatorii sanitar sunt angajaţi de autorităţile locale, de obicei în cadrul direcţiei de asistenţă socială. Cu toate acestea, salariile asistentelor comunitare sunt finanţate de Ministerul Sănătăţii. În prezent nu există legislaţie specifică aplicabilă funcţionării acestor centre comunitare. Cu toate acestea, Ministerul Sănătăţii, Ministerul Muncii, Familiei, Protecţiei Sociale şi Persoanelor Vârstnice şi Ministerul Educaţiei lucrează în prezent la un cadru comun pentru echipele şi centrele de servicii integrate.
     Din cele aproximativ 37.400 de persoane defavorizate din regiune, aproape două treimi (64%) locuiesc în Bucureşti. Îngrijirea la nivelul comunităţii dispune de un personal insuficient în raport cu valorile normative, însă acoperirea acestor servicii este mai bună decât în alte regiuni de dezvoltare, în special în zonele rurale din Ilfov, unde toate cele trei comune cu populaţie marginalizată avea cel un angajat pentru îngrijire la nivel comunitar. O analiză a deficitului indică faptul că mai este nevoie de încă 64 asistente comunitare (din care 43 în Bucureşti) şi 10 de mediatori sanitari (din care 7 în Bucureşti) (Tabelul 10). Există o singură echipă de îngrijire la nivelul comunităţii care funcţionează în sectorul 5 din Bucureşti. În judeţul Ilfov, nevoile de îngrijiri la nivelul comunităţii sunt, de asemenea, mai mari în mediul urban comparativ cui cel rural: patru din opt comunităţi urbane cu populaţie marginalizată nu aveau niciun serviciu de îngrijiri la nivelul comunităţii, în ciuda faptului că aveau 45% populaţie marginalizată (Bragadiru şi Voluntari).
     Tabelul 10: Asistente comunitare şi mediatori sanitari în Regiunea Bucureşti-Ilfov


┌─────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│             │Rural                │Urban                │
│             ├────────┬────────────┼────────┬────────────┤
│Indicatori   │        │Nevoi       │        │Nevoi       │
│             │Situaţia│teoretice   │Situaţia│teoretice   │
│             │în 2014 │conform     │în 2014 │conform     │
│             │        │normativului│        │normativului│
│             │        │naţional*15)│        │naţional*16)│
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Judeţul Ilfov│        │            │        │            │
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de     │        │            │        │            │
│comunităţi cu│3       │            │8       │            │
│populaţie    │        │            │        │            │
│marginalizată│        │            │        │            │
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de     │        │            │        │            │
│locuitori    │4.778   │            │8.818   │            │
│marginalizaţi│        │            │        │            │
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de     │        │            │        │            │
│asistente    │        │            │        │            │
│comunitare la│6,3     │+ 8         │5,7     │+ 13        │
│10.000 de    │        │            │        │            │
│locuitori    │        │            │        │            │
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de     │        │            │        │            │
│mediatori    │        │            │        │            │
│sanitari la  │        │            │        │            │
│10.000 de    │2,1     │            │5,7     │            │
│locuitori    │        │+ 1         │        │+ 2         │
│(populaţia   │        │            │        │            │
│rromă        │        │            │        │            │
│estimată la  │        │            │        │            │
│10%)         │        │            │        │            │
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Bucureşti    │        │            │        │            │
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de     │        │            │        │            │
│comunităţi cu│Nu e    │Nu e cazul  │1       │            │
│populaţie    │cazul   │            │        │            │
│marginalizată│        │            │        │            │
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de     │Nu e    │            │        │            │
│locuitori    │cazul   │Nu e cazul  │23.785  │            │
│marginalizaţi│        │            │        │            │
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de     │        │            │        │            │
│asistente    │Nu e    │Nu e cazul  │        │            │
│comunitare la│cazul   │            │1,7     │+ 43        │
│10.000 de    │        │            │        │            │
│locuitori    │        │            │        │            │
├─────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│Număr de     │        │            │        │            │
│mediatori    │        │            │        │            │
│sanitari la  │        │            │        │            │
│10.000 de    │Nu e    │Nu e cazul  │0,8     │            │
│locuitori    │cazul   │            │        │+ 7         │
│(populaţia   │        │            │        │            │
│rromă        │        │            │        │            │
│estimată la  │        │            │        │            │
│10%)         │        │            │        │            │
└─────────────┴────────┴────────────┴────────┴────────────┘

    Legendă: n/a - nu este cazul

     Sursa: Analiza datelor de la Institutul Naţional de Sănătate Publică
──────────
    *15) Valoarea de referinţă: populaţia în 2014
     *16) Valoarea de referinţă: populaţia în 2014
──────────

    3.2.2. Obiective şi activităţi strategice regionale
    a) Formarea unui număr de 10-15 de echipe comunitare integrate în Regiunea Bucureşti-Ilfov până în anul 2020, în zonele cu concentraţie mare a populaţiei marginalizate. Se va acorda prioritate comunelor cu populaţie marginalizată fără medici de familie şi zonelor urbane din Bucureşti şi Ilfov, unde deficitele sunt cele mai acute. Criteriile de stabilire a priorităţilor în selecţia cererilor se vor baza pe:
    - Suport logistic şi financiar pentru costurile operaţionale ale centrelor comunitare integrate, asigurate de autoritatea locală (inclusiv o contribuţie la plata salariilor personalului de îngrijire comunitară);
    – Localităţile/zonele incluse în Atlasul Zonelor Rurale Marginalizate şi al Dezvoltării Locale;
    – Localităţi fără medic de familie;
    – Localităţi care au în componenţă cel puţin 3 sate;
    – Asigurarea personalului minim care să asigure funcţionarea centrului;
    – Statut juridic şi stare fizică adecvate ale unităţilor existente;
    – % de populaţie de etnie rromă din totalul populaţiei din zonă;
    – Numărul femeilor aflate la vârsta de reproducere de 15-49 ani;
    – Numărul copiilor cu vârsta între 0 şi 5 ani;
    – Numărul adulţilor cu vârsta minimă de 65 de ani.

    b) Atragerea şi angajarea personalului de îngrijire la nivel de comunitate (asistentă comunitară şi mediator de sănătate unde este cazul) pentru a susţine şi a completa (în special prin vizite pe teren) activitatea medicilor de familie şi a lucra sub supravegherea medicului de familie. Numărul angajaţilor comunitari va creşte până la 20% în perioada 2017-2020. Personalul nou recrutat va fi alocat în primul rând în:
    - Cele 10-15 de echipe comunitare integrate noi;
    – Comunele fără medici de familie şi zonele urbane din Bucureşti şi Ilfov (dacă sunt diferite de cele anterior menţionate);

    3.3. STRATEGIA DE RECONFIGURARE A SPITALELOR
     Reţeaua regională de spitale va fi restructurată astfel încât să răspundă fragmentării şi slabei coordonări. Unităţile cu paturi pentru îngrijire acută se vor concentra exclusiv pe cazurile complexe, în vreme ce îngrijirea de zi, îngrijirea în regim ambulatoriu şi cea pe termen lung vor fi consolidate pentru a absorbi cazurile non-acute. Capacitatea de a acorda îngrijiri pe parcursul zilei va fi, de asemenea, îmbunătăţită astfel încât să asigure 12% din totalul internărilor până în 2020.
    3.3.1. Analiza situaţiei actuale şi principalele deficite
     Regiunea Bucureşti-Ilfov are cel mai mare număr şi cea mai mare densitate de spitale dintre toate regiunile de dezvoltare. În anul 2014 existau 91 de spitale, din care 83 numai în Bucureşti Densitatea spitalelor este cea mai mare din ţară (3,24 la 100.000 de locuitori), însă trebuie ţinut cont şi de aptul că unele spitale (în special cele 12 institute din Bucureşti) primesc mulţi pacienţi din afara Regiunii Bucureşti-Ilfov. 65 din cele 91 de spitale au făcut raportări privind activitatea lor folosind sistemul naţional al clasificării pe grupe de diagnostice. 60 în Bucureşti şi 5 în judeţul Ilfov (Tabelul 11).
     Tabelul 11: Reţeaua de spitale existentă


┌─────────┬────┬──────┬─────┬───────┬───────┬────────┬────────┬─────┐
│         │    │      │     │Spitale│Spitale│Unităţi │Unităţi │     │
│Spitale  │Acut│Cronic│TOTAL│de stat│private│medicale│medicale│TOTAL│
│         │    │      │     │de boli│de boli│de stat │private │     │
│         │    │      │     │acute  │acute  │de boli │de boli │     │
│         │    │      │     │       │       │cronice │cronice │     │
├─────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼────────┼────────┼─────┤
│Bucureşti│55  │5     │60   │39     │16     │3       │2       │60   │
├─────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼────────┼────────┼─────┤
│Ilfov    │3   │2     │5    │2      │1      │0       │2       │5    │
├─────────┼────┼──────┼─────┼───────┼───────┼────────┼────────┼─────┤
│Total    │58  │7     │65   │41     │17     │3       │4       │65   │
└─────────┴────┴──────┴─────┴───────┴───────┴────────┴────────┴─────┘

    Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătăţii pentru anul 2015

     Spitalele din Regiunea Bucureşti-Ilfov concentrează 21% din numărul total al internărilor din România. Modelele de internare în funcţie de unitate diferă semnificativ între Bucureşti şi Ilfov. În Bucureşti, institutele (31%) şi spitalele de urgenţă (37%) primesc majoritatea cazurilor de internare. În Ilfov, pe de altă parte, spitalul judeţean "Sf. Împăraţi Constantin şi Elena" primeşte aproape 70% din totalul cazurilor de internare şi peste 25% din cazuri sunt consultate la spitalele de boli cronice sau spitalele cu o singură specialitate.
     Factorul de atracţie teritorială al Regiunii Bucureşti-Ilfov se reflectă în cota ridicată de cazuri internate din afara regiunii. Până la 45% din cazurile acute provin din alte regiuni, în special din Sud şi Sud-Est. Prin comparaţie, alte regiune atrag mai puţin de 10% din cazurile acute din exterior. Situaţia rezidenţilor din regiunea sudică este notabilă: în medie, 35% din cazurile acute înregistrate la aceşti pacienţi merg la spitalele din Bucureşti, în special din judeţele Giurgiu (61% din totalul cazurilor din judeţ) şi Călăraşi (48%). Acelaşi lucru este valabil şi pentru cazurile cronice. În anul 2014, 18 spitale din Bucureşti-Ilfov aveau mai mulţi pacienţi cronici din afara regiunii decât din interior. Cele două mari excepţii sunt Institutul Oncologic "Prof. Dr. Al. Trestioreanu" şi Spitalul Clinic Colentina, care a primit de până la 14 şi, respectiv, 6 ori mai mulţi pacienţi din afara Bucureştiului decât din Bucureşti.
     Dincolo de teritorialitate, activitatea spitalelor din Regiunea Bucureşti-Ilfov diferă substanţial de celelalte regiuni din mai multe puncte de vedere:
     ● Un procent relativ mic de pacienţi internaţi ca urgenţe (39%, cel mai mic din ţară faţă de media naţională de 48%). Acest lucru este determinat de numărul mic de internări în regim de urgenţă la spitalele orăşeneşti şi municipale (în jur de 20%), peste jumătate din mediile naţionale aferente. Excepţiile notabile în materie de specialităţi medicale cu rate relativ mari de internări în regim de urgenţă sunt neonatologia şi bolile infecţioase (copii).
     ● Un procent relativ mare de pacienţi cronici (7% faţă de media naţională de 4%). Acesta este determinat de spitalele din judeţul Ilfov care primesc 11% cazuri cronice din numărul total de internări, în vreme ce spitalele din Bucureşti primesc 7% cazuri cronice.
     ● Cea mai mare parte din internările în regim de zi din ţară: de două ori media naţională (3.025 internări în regim de zi la 10.000 de locuitori faţă de 1.542, cât este media naţională) şi de trei ori mai mare decât în orice alt judeţ cu un centru universitar în domeniul medical. Aceasta este în mare parte determinată de spitalele din Bucureşti, cu de 10 ori mai multe internări în regim de zi la 10.000 de locuitori decât Ilfov (3.716 faţă de 340). Spitalele cu o singură specialitate reprezintă două treimi din numărul total de internări în regim de zi, indiferent că sunt institute (40%) sau alte spitale (26%); prin comparaţie, la nivel naţional, internările în regim de zi sunt relativ echilibrate în rândul tuturor tipurilor de spital. În cele din urmă, cazurile chirurgicale în regim de zi sunt cel mai puţin reprezentate dintre toate regiunile de dezvoltare, ceea ce indică faptul că, în această regiune, cazurile chirurgicale prezentate sunt mai complexe decât media naţională şi necesită spitalizare coninuă.
     ● Cea mai diversă patologie dintre toate regiunile, mai ales în Bucureşti. Primele 5 diagnostice acute la internare reprezintă mai puţin de 2% din totalul internărilor.

     Vasta majoritate a rezidenţilor din Ilfov au acces la spitalele din Bucureşti (89% din cazurile acute). Reţeaua limitată de spitale din Ilfov şi apropierea de Bucureşti explică parţial această situaţie. În general, activitatea spitalicească din Ilfov este mult mai redusă comparativ cu Bucureşti şi cu mediile naţionale: Ilfov are mult mai puţine cazuri de internare per spital (4.000 faţă de 12.000 câte sunt în Bucureşti); o rată a cazurilor rezolvate cu succes în spitale (37 la 10.000 de locuitori), ceea ce înseamnă mult mai puţin decât media naţională (131 la 10.000 de locuitori) şi Bucureşti (161 la 10.000 de locuitori) şi o rată scăzută de ocupare a saloanelor de boli acute (64%) comparativ cu 74% în Bucureşti, a treia cea mai mare din ţară.
     Activitatea spitalicească din regiune, mai ales în Bucureşti, este şi cea mai mare din ţară. Numărul de paturi pentru îngrijiri acute este de 6,9 la 1.000 de locuitori, cel mai mare dintre toate regiunile. Numărul internărilor cu boli acute este de 37,4 la 100 de locuitori, dar şi cel mai mare la nivel naţional, confirmând faptul că spitalele din Bucureşti sunt cele unde sunt trimişi pacienţi din întreaga parte sudică a României şi nu numai (Figura 12). Este de remarcat faptul că această rată se referă la internările în spitalele bucureştene şi nu la internările în rândul locuitorilor din Bucureşti: numărul celor din urmă sunt aproape identice cu media naţională (20,5%).
     Figura 12: Paturi pentru boli acute şi rata de internare pe populaţii (a se vedea imaginea asociată)
     Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătăţii pentru anul 2015

     Din punct de vedere al infrastructurii, majoritatea spitalelor judeţene existente au fost construite în anii '50 şi '60 cu pavilioane adăugate la structura iniţială în anii '70 şi '80. Având în vedere vechimea clădirilor, serviciile clinice mai degrabă au evoluat odată cu timpul în loc să fie planificate strategic. Spre deosebire de celelalte regiuni, clădirile spitalelor sunt mai puţin răspândite, iar majoritatea au fost reabilitate în ultimii 15 ani.

    3.3.2. Strategia de reconfigurare a spitalelor
     Reţeaua de spitale din regiune va fi raţionalizată şi reconfigurată pentru a asigura eficienţa costurilor şi utilizarea optimă a serviciilor.
    a) Numărul paturilor pentru îngrijirea bolilor acute din regiune va scădea până în 2020-2022, în timp de numărul cazurilor de îngrijire în regim de zi va creşte. Această reducere se bazează pe:
    - Diminuarea numărului de internări în spital de la 20,5 la 100 de locuitori, cât este în prezent, până la 18,0 la 100 de locuitori în 2020;
    – Susţinerea procesului de tranziţie de la îngrijirea intraspitalicească la internarea pentru îngrijire în regim de zi;
    – Ratele de ocupare în spital stabilite la minim 80%.
    – ALS este stabilit la 6 zile anticipând faptul că, datorită dezvoltării unui sistem de asistenţă medicală regional integrat, spitalele vor primi, pentru un procent din pacienţii lor, cazuri foarte complexe, care necesită internare mai îndelungată din cauza complexităţii tratamentului.
     Tabelul 12: Proiecţii privind capacităţile de îngrijire a bolilor acute


┌──────────────────┬─────────┬─────────┐
│                  │         │Ţinta    │
│                  │2014     │pentru   │
│                  │         │2020     │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Internări în      │467.812  │579.616  │
│spital            │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Numărul           │         │         │
│internărilor la   │20,5     │18,0     │
│100 de locuitori  │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│% de internări    │Nu e     │         │
│pentru îngrijire  │cazul    │12%      │
│în regim de zi    │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Număr de internări│Nu e     │         │
│pentru îngrijire  │cazul    │71.541   │
│în regim de zi    │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Număr de internări│467.812  │596.176  │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Durata medie de   │5,5      │6,00     │
│internare         │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Numărul zilelor de│2.992.388│3.296.344│
│internare         │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Rata de ocupare   │84,7     │80,0     │
│(%)               │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Numărul paturilor │14.689   │11.289   │
│din spitale       │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Numărul locurilor │Nu e     │         │
│pentru îngrijire  │cazul    │238      │
│în regim de zi    │         │         │
├──────────────────┼─────────┼─────────┤
│Total             │14.689   │11.527   │
└──────────────────┴─────────┴─────────┘


┌───────┬─────────┬─────┬──────────────┐
│       │         │     │Număr total de│
│JUDEŢ  │Bucureşti│Ilfov│clinici       │
│       │         │     │ambulatorii în│
│       │         │     │Regiunea      │
│       │         │     │Nord-Est      │
├───────┼─────────┼─────┼──────────────┤
│NR. DE │174      │23   │197           │
│CLINICI│         │     │              │
├───────┼─────────┼─────┼──────────────┤
│PONDERE│86,8%    │13,2%│100%          │
│TOTALĂ │         │     │              │
└───────┴─────────┴─────┴──────────────┘

Sursa: SNSPMPDSB

Tabelul 14: Numărul şi distribuţia clinicilor ambulatorii care oferă servicii paraclinice în Regiunea Bucureşti-Ilfov, pe tipuri


┌────────────────┬─────────┬─────┬─────┐
│JUDEŢ           │Bucureşti│Ilfov│TOTAL│
├────────────────┼─────────┼─────┼─────┤
│CLINICI         │         │     │     │
│AMBULATORII ÎN  │12       │1    │13   │
│SPITAL          │         │     │     │
├────────────────┼─────────┼─────┼─────┤
│CLINICI         │         │     │     │
│AMBULATORII     │162      │22   │184  │
│PRIVATE         │         │     │     │
├────────────────┼─────────┼─────┼─────┤
│TOTAL           │174      │23   │197  │
└────────────────┴─────────┴─────┴─────┘

    Sursa: SNSPMPDSB

    3.5.2. Obiective strategice regional şi plan de dezvoltare
     Pentru a asigura un acces echitabil la aceste servicii la nivel regional, capacitatea de îngrijire în regim ambulatoriu va fi îmbunătăţită în regiune. Activitatea redusă a ambulatoriilor din Ilfov comparativ cu cea din Bucureşti indică faptul că rezidenţii din Ilfov preferă să se prezinte la unităţile din Bucureşti. Pe de o parte, consolidarea capacităţii de îngrijire în regim ambulatoriu în Ilfov este importantă pentru acordarea unor îngrijiri mai cuprinzătoare şi mai receptive locuitorilor din Ilfov; pe de altă parte, este foarte probabil ca facilităţile din Bucureşti să îi atragă în continuare pe aceştia dat fiind gradul superior de funcţionalitate şi apropierea acestor facilităţi, indiferent de nivelul investiţiei în unităţile din Ilfov.
     La nivel regional, disponibilitatea unităţilor de îngrijiri în regim ambulatoriu este, în general, satisfăcătoare, iar accentul în dezvoltare trebuie pus pe capacitatea de stabilire a specialităţilor clinice prioritare şi pe renovarea/reabilitarea/dotarea unităţilor existente. Dat fiind faptul că Bucureşti şi judeţul Ilfov prezintă un profil de îngrijiri ambulatorii atât de diferit, direcţiile lor de dezvoltare trebuie analizate separat.
     Pentru Ilfov priorităţile sunt:
    - Creşterea numărului de medici pentru specialităţile de bază, în special pentru medicina internă, chirurgia generală şi pediatria, care în prezent înregistrează deficit de medici
    – Consolidarea anumitor specialităţi care prezintă un deficit de medici, adresabilitate mare şi povară a bolilor. Printre acestea se numără cardiologia, ENT, imunologia şi bolile infecţioase.
    – Revizuirea şi reducerea ţintelor normative pentru medici pentru domeniile clinice cu grad redus de adresabilitate.

     Pentru Bucureşti, prioritatea este aceea de a consolida acoperirea cu medici în domeniile clinice cu deficit acut de medici, povară mare a bolilor şi grad foarte ridicat de adresabilitate, de exemplu reabilitarea medicală, gastroenterologia şi oncologia medicală. Mai mult, numai două din 28 de ambulatorii integrate din Bucureşti au fost renovate prin programul operaţional regional anterior şi, prin urmare, sunt necesare alte lucrări de renovare/reabilitare.

    3.6. DEZVOLTAREA ÎNGRIJIRILOR PE TERMEN LUNG ŞI A CELOR DE RECUPERARE
     Dată fiind capacitatea insuficientă a îngrijirilor pe termen lung şi a celor de recuperare în raport cu nevoile estimate, planul propune o creştere a îngrijirilor paliative, de recuperare şi pe termen lung cu 25% (aproximativ 1.000 de paturi) până în 2020. Mare parte din aceste creşteri va fi obţinută prin restructurarea paturilor pentru îngrijiri acute în cadrul procesului de reconfigurare a reţelei regionale de spitale.
    3.6.1. Analiza situaţiei actuale şi principalele deficite
     Îngrijirile de recuperare şi pe termen lung sunt acordate în prezent în 32 spitale, atât spitale de boli cronice şi cât şi secţii dedicate în cadrul spitalelor de boli acute), cu un total de 3.256 de paturi. Aproximativ 32% din aceste paturi sunt paturi de reabilitare, 21% sunt pentru geriatrie şi gerontologie şi aproximativ 10% sunt pentru oncologie. Activitatea de îngrijiri pentru bolile cronice se reflectă numai parţial în structura paturilor: peste 40% din cazurile cronice au fost internate în secţiile de reabilitare, urmate de secţiile de pneumologie (11%) (Figura 14).
     Figura 14. Procentul de cazuri cronice în funcţie de secţiile unde au fost internate (%) (a se vedea imaginea asociată)

     Bucureşti-Ilfov este singura regiune (Figura 12) din ţară unde există un surplus al capacităţii de îngrijire paliativă raportat la nevoile estimate. În total 111 paturi sunt disponibile în regiune pentru îngrijirile paliative, reprezentând 17% din capacitatea totală de îngrijiri paliative din ţară. Două treimi din paturi sunt în Bucureşti iar o treime în judeţul Ilfov. Morbiditatea paliativă din regiune era dominată de cazurile oncologice (96%), cea mai mare cotă dintre toate regiunile. Pe locul al doilea, la distanţă, se situează morbiditatea cardiacă fără insuficienţă cardiacă. În ceea ce priveşte furnizorii care oferă servicii de îngrijire paliativă la domiciliu pe lângă paturile de îngrijire paliativă, în Bucureşti, 127% din necesar este acoperit de capacitatea existentă, în timp ce în Ilfov se acoperă aproximativ 33% din necesar - procent oricum superior mediei naţionale (27%).

    3.6.2. Planul de dezvoltare strategică regională
     Numărul paturilor pentru îngrijire pe termen lung va fi dezvoltat în regiune după cum urmează:
    - Recuperare: 30 de paturi la 100.000 de locuitori;
    – Îngrijire paliativă: 20 de paturi pentru îngrijire paliativă la 100.000 de locuitori;
    – Gestionarea îngrijirii pe termen lung şi a persoanelor vârstnice: 6 paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta de cel puţin 65 de ani

     Numărul total al locurilor în pat/zi pentru îngrijire pe termen lung şi de recuperare din regiune va fi adaptat la aceste ţinte şi va reprezenta un total de aproximativ 3.800 de locuri în pat/zi, adică o creştere de 20% (Table 15).
     Tabelul 15: Număr de paturi de recuperare/ÎTL în viitor în Regiunea Nord-Est


┌──────────┬───────────┬──────────┬─────┐
│          │Recuperare │Paliative │ÎTL  │
├──────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│Bucureşti │558        │372       │1.907│
├──────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│Ilfov     │146        │97        │385  │
├──────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│TOTAL     │704        │469       │2.292│
├──────────┴───────────┴──────────┴─────┤
│TOTAL GENERAL: 3.775                   │
└───────────────────────────────────────┘

    Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătăţii şi SNSPMPDSB

     Acest număr total de paturi va fi dezvoltat atât în instituţiile specializate de îngrijire pe termen lung cât şi în secţiile de ÎTL din spitalele de boli acute. Acolo unde este cazul, consolidarea instituţiilor de ÎTL va fi "sincronizată" cu raţionalizarea spitalelor de boli acute din regiune. O parte din clădirile redundante de îngrijiri a bolilor acute vor fi transformate în unităţi de îngrijire pe termen lung. Următoarele criterii vor fi aplicate în stabilirea priorităţii cu care vor fi dezvoltate unităţile de ÎTL:
    a) Susţinerea şi implicarea autorităţilor locale şi a comunităţii locale;
    b) Dovada că proiectul va facilita reconfigurarea paturilor pentru îngrijirea bolilor acute din zonă, de exemplu va permite externarea mai devreme a pacienţilor cu boli acute;
    c) Îngrijirea paliativă nu este disponibilă în zonă la data curentă.

     Concomitent va fi dezvoltată în regiune o reţea de echipe de îngrijiri paliative pentru asistenţă la domiciliu. Pentru regiune va fi elaborat un plan de dezvoltare a resurselor umane pentru ÎTL, care va include şi o separare a activităţilor de formare ce urmează a fi analizate pentru medici, asistente, precum şi pentru personalul de paramedici specializaţi. Va fi implementat un sistem de trimitere a pacienţilor, cu protocoale care descriu condiţiile de trimitere către serviciile de îngrijire paliativă de specialitate (gravitatea şi complexitatea cazurilor/problemelor).

    3.7. ASPECTE TRANSVERSALE ŞI CONDIŢII NECESARE
    3.7.1. Implicaţii din punct de vedere al resurselor umane
     Implicaţiile planificării aspectelor de sănătate la nivel regional NE din punct de vedere al resurselor umane sunt prezentate pe scurt în tabelul de mai jos, pe segmente.
     Tabelul 16: Rezumatul principalelor implicaţii din punct de vedere al resurselor umane


┌────────────┬─────────────────────────┐
│Componentă  │Implicaţii               │
├────────────┼─────────────────────────┤
│Îngrijire   │Numărul medicilor de     │
│primară     │familie va creşte cu 2%  │
│            │până la 4%               │
├────────────┼─────────────────────────┤
│Echipe de   │Numărul angajaţilor din  │
│îngrijire la│serviciile de îngrijire  │
│nivelul     │la nivelul comunităţii va│
│comunităţii │creşte cu 20%            │
├────────────┼─────────────────────────┤
│            │Strategia de             │
│            │reconfigurare are ca     │
│            │obiectiv raţionalizarea  │
│            │numărului de paturi,     │
│            │evitarea duplicării      │
│            │serviciilor nejustificate│
│            │şi reducerea numărului de│
│            │internări. În acest      │
│Sectorul    │context, implicaţiile vor│
│spitalicesc │fi limitate din punct de │
│            │vedere al personalului   │
│            │suplimentar necesar. Pe  │
│            │de altă parte, cum       │
│            │spitalele au deficit de  │
│            │personal în acest moment │
│            │(conform capacităţii lor │
│            │teoretice), strategia de │
│            │restructurare va permite │
│            │reechilibrarea acestei   │
│            │situaţii.                │
├────────────┼─────────────────────────┤
│            │Este imposibil să        │
│            │anticipăm cu exactitate  │
│            │implicaţiile dezvoltării │
│            │acestor facilităţi       │
│            │deoarece necesarul de    │
│            │resurse umane va depinde │
│            │de modelul de guvernanţă/│
│            │finanţare care va fi     │
│            │aplicat; 100% public,    │
│            │100% privat sau          │
│Centre      │parteneriat              │
│ambulatorii │public-privat. Cu toate  │
│de          │acestea, pentru          │
│specialitate│entităţile publice şi    │
│            │cele în parteneriat      │
│            │public-privat, aprobarea │
│            │proiectului se va acorda │
│            │pe baza unei estimări    │
│            │clare a viitoarelor      │
│            │volume de lucru şi a     │
│            │certitudinii că          │
│            │personalul necesar va fi │
│            │disponibil să asigure    │
│            │funcţionarea             │
│            │corespunzătoare a        │
│            │serviciului.             │
├────────────┼─────────────────────────┤
│            │Capacitatea de furnizare │
│            │în regiune a serviciilor │
│            │de îngrijire pe termen   │
│            │lung şi de recuperare va │
│            │fi crescută cu 30% în    │
│Recuperarea │unităţile de ÎTL,        │
│şi          │spitalele de boli acute  │
│îngrijirea  │şi serviciile de         │
│pe termen   │îngrijire la domiciliu.  │
│lung        │Se va elabora un program │
│            │de dezvoltare a          │
│            │resurselor umane la      │
│            │nivelul regiunii pentru a│
│            │rezolva problemele legate│
│            │de ajustările cantitative│
│            │şi calitative necesare.  │
└────────────┴─────────────────────────┘

    3.7.2. Organisme responsabile de implementarea Planului Regional de Servicii de Sănătate şi nivelurile locale
     La nivel central, cele opt Planuri Regionale de Servicii de Sănătate (PRSS) vor fi coordonate de un secretar de stat numit în acest sens. Va fi înfiinţat un Comitet de management cu rolul de a supraveghea evoluţia la nivel naţional a punerii în aplicare a planurilor; Comitetul va fi format din secretari de stat, directorii de departamente relevante din Ministerul Sănătăţii şi reprezentanţi ai Institutului Naţional de Sănătate Publică, ai Şcolii Naţionale pentru Sănătate Publică şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Ministerul Sănătăţii dezvoltă în prezent, cu sprijinul Băncii Mondiale, o structură menită să îmbunătăţească performanţa procesului decizional şi procesul de implementare pentru investiţii în facilităţi sanitare publice. Rolul exact al acestei structuri în gestionarea zilnică a investiţiilor se află în curs de dezvoltare, aceasta urmând să fie integrată, după finalizare, în structura de guvernanţă centrală.
     Figura 17: Organizarea managementului cu titlu ilustrativ (în curs de realizare) (a se vedea imaginea asociată)

     Diferite grupuri de lucru vor fi înfiinţate şi organizate în jurul obiectivelor strategice identificate în cele opt PRSS, inclusiv:
    - Un grup de lucru concentrat pe consolidarea îngrijirilor primate şi la nivel comunităţii (pachet de servicii, plată pe criterii de performanţă etc.);
    – Un grup de lucru concentrat pe restructurarea spitalelor şi tranziţia de la serviciile intraspitaliceşti la cele în regim ambulatoriu.

     La nivel regional:
    - În fiecare judeţ va fi înfiinţat un comitet director judeţean în subordinea consiliului judeţean, format din reprezentanţii autorităţilor judeţene şi locale, ai autorităţilor de sănătate publică judeţene, ai casei judeţene de asigurări de sănătate şi ai asociaţiilor de cadre medicale (în special medici de familie). Comitetul director judeţean va avea în componenţă şi reprezentanţi ai pacienţilor, cu rol consultativ. Acest comitet director va fi însărcinat cu conceperea şi implementarea activităţilor specifice judeţului şi prevăzute în Planul Regional privind Serviciile de Sănătate pentru Regiunea Bucureşti-Ilfov, precum şi cu monitorizarea evoluţiei şi evaluarea impactului punerii în aplicare.
    – Comitetul director regional, format din reprezentanţi ai comitetelor directoare judeţene şi un reprezentant al Ministerului Sănătăţii, va fi responsabil cu conducerea, coordonarea şi monitorizarea punerii în aplicare în ansamblu a PRSS pentru Regiunea Bucureşti-Ilfov, colaborând îndeaproape cu comitetele directoare judeţene. Agenţia pentru Dezvoltare Regională Bucureşti-Ilfov va fi reprezentată în cadrul comitetului director regional cu rol consultativ pentru a asigura coordonarea cu dezvoltările între sectoare şi priorităţile pentru regiune.
    – Pot fi, de asemenea, înfiinţate grupuri de lucru tehnice specifice (conform nevoilor şi priorităţilor din regiune) pentru a susţine activitatea comitetului director regional.

    3.8. STABILIREA PRIORITĂŢILOR ŞI GRAFICUL GANTT
    3.8.1. Priorităţi de investiţii
     Pentru Regiunea Bucureşti-Ilfov, priorităţile în materie de investiţii sunt:


┌──────┬───────────────┬───────────┬───────────────┐
│      │               │Valoare    │               │
│      │               │orientativă│Surse de       │
│Ordine│Investiţie     │a          │finanţare      │
│      │               │investiţiei│orientative*17)│
│      │               │(milioane  │               │
│      │               │de euro)   │               │
├──────┼───────────────┼───────────┼───────────────┤
│      │Dezvoltarea    │           │               │
│      │centrelor de   │Între 2,7  │Se va discuta  │
│1     │îngrijire în   │şi 4,2 pe  │cu autorităţile│
│      │regim          │centru     │locale         │
│      │ambulatoriu    │           │               │
├──────┼───────────────┼───────────┼───────────────┤
│      │Crearea a 10-15│           │Se va discuta  │
│      │echipe noi     │           │cu autorităţile│
│2     │integrate de   │1,0        │locale din     │
│      │îngrijire la   │           │localităţile   │
│      │nivelul        │           │vizate         │
│      │comunităţii    │           │               │
├──────┼───────────────┼───────────┼───────────────┤
│      │Restructurarea,│           │               │
│      │reabilitarea şi│           │               │
│      │dotarea cu     │           │               │
│      │echipamente a  │           │               │
│      │anumitor       │           │               │
│      │spitale de boli│           │               │
│      │acute (secţia  │Urmează să │               │
│3     │de terapie     │fie        │Banca Mondială │
│      │intensivă şi   │evaluată   │               │
│      │spitale de     │           │               │
│      │importanţă     │           │               │
│      │strategică     │           │               │
│      │pentru reţeaua │           │               │
│      │de spitale     │           │               │
│      │regională) şi  │           │               │
│      │asistenţa de   │           │               │
│      │urgenţă        │           │               │
├──────┼───────────────┼───────────┼───────────────┤
│      │Restructurarea │           │               │
│      │şi reabilitarea│           │               │
│4     │capacităţilor  │           │Banca Mondială │
│      │de îngrijire pe│18,0       │               │
│      │termen lung,   │           │               │
│      │paliativă şi de│           │               │
│      │recuperare     │           │               │
└──────┴───────────────┴───────────┴───────────────┘

──────────
    *17) Componenta de finanţare internă va fi clarificată în urma elaborării Planului de Investiţii Multianual al Ministerului Sănătăţii (în curs de desfăşurare).
──────────

    3.8.2. Graficul Gantt
     Graficul Gantt al activităţilor prioritizate este prezentat în Figura 18 de mai jos.
     Figura 18. Graficul Gantt pentru investiţiile prioritare propuse


┌─────────────────────┬───────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┐
│                     │                   │2017                   │2018                   │2019                   │2020                   │
│Prioritate/Activitate├───────────────────┼─────┬─────┬─────┬─────┼─────┬─────┬─────┬─────┼─────┬─────┬─────┬─────┼─────┬─────┬─────┬─────┤
│                     │Coordonator        │Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│Trim.│
│                     │[parteneri]        │1    │2    │3    │4    │1    │2    │3    │4    │1    │2    │3    │4    │1    │2    │3    │4    │
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Restructurarea, reabilitarea şi dotarea cu echipamente în anumite spitale de                                                             │
│boli acute (unitatea de terapie intensivă şi spitale de valoare strategică                                                               │
│pentru reţeaua de spitale regională) şi îngrijirea de urgenţă                                                                            │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│1. Reabilitarea      │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│secţiilor de terapie │MS [BM]            │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│intensivă            │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│2. Consolidarea      │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
│reţelei regionale de │MS [MAI]           │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
│îngrijire de urgenţă │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│3. Restructurarea şi │                   │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│reabilitarea         │MS [CL]            │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│spitalelor de        │                   │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│importanţă strategică│                   │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│4. * Instituirea unui│                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│mecanism în cadrul   │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│Ministerului         │MS [BM]            │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│Sănătăţii care să    │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│analizeze deciziile  │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│de investiţii        │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Restructurarea şi reabilitarea capacităţilor de îngrijire pe termen lung,                                                                │
│îngrijire paliativă şi de recuperare                                                                                                     │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│5. Renovare şi       │                   │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│achiziţie de         │MS [CL, BM]        │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
│echipamente          │                   │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│6. * Dezvoltarea unei│                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│viziuni asupra       │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│furnizării           │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│serviciilor de       │MS                 │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│îngrijire pe termen  │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│lung (inclusiv       │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│necesarul de forţă de│                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
│muncă)               │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Dezvoltarea centrelor de îngrijire în regim ambulatoriu                                                                                  │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│7. Renovare şi       │                   │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
│achiziţie de         │MS [CL]            │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
│echipamente          │                   │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│8. * Recrutarea      │MS [CL]            │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
│medicilor în zonele  │                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
│cu priorităţi clinice│                   │     │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│9. * Revizuirea      │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│contractului cadru şi│MS [CNAS]          │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│a tarifelor pentru   │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│îngrijirea în regim  │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│ambulatoriu          │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│Crearea a 10-15 echipe noi integrate de îngrijire la nivelul comunităţii                                                                 │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│10. Implicarea       │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│comunităţilor şi a   │MS [CL]            │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│autorităţilor locale │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│11. Recrutarea       │                   │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
│personalului de      │MS [CL]            │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
│îngrijire comunitar  │                   │     │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│12. Formarea         │MS [CL]            │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
│echipelor comunitare │                   │     │     │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│13. * Finalizarea    │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│standardelor privind │MS [MM]            │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│serviciile de        │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│îngrijire la nivelul │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│comunităţii          │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│14. * Identificarea  │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│mecanismelor de      │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│finanţare pentru a   │MS [INSP, CL]      │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│atrage şi a păstra   │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│personalul de        │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│îngrijire la nivel de│                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
│comunitate           │                   │▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒│     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
└─────────────────────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘

    Legendă:
     MS - Ministerul Sănătăţii;
     MM - Ministerul Muncii, Familiei, Protecţiei Sociale şi Persoanelor Vârstnice
     MAI - Ministerul Afacerilor Interne
     INSP - Institutul Naţional de Sănătate Publică
     SNSPMPDSB - Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar - Bucureşti
     CNAS - Casa Naţională de Asigurări de Sănătate;
     CL - Consilii locale;
     CE - Comisia Europeană;
     BM - Banca Mondială.

     Notă:
    Activităţile scrise cu caractere cursive (notate cu *) se referă la măsuri la nivel naţional pentru a susţine activităţile specific regionale. Legendă: MS - Ministerul Sănătăţii; MM - Ministerul Muncii, Familiei, Protecţiei Sociale şi Persoanelor Vârstnice MAI - Ministerul Afacerilor Interne INSP - Institutul Naţional de Sănătate Publică SNSPMPDSB - Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar - Bucureşti CNAS - Casa Naţională de Asigurări de Sănătate; CL - Consilii locale; CE - Comisia Europeană; BM - Banca Mondială.

    ANEXA 1
Ţinte normative folosite în estimarea deficitelor în serviciile de sănătate
    A. Îngrijire primară
    a) Mediul urban
    a. 1 medic de familie şi 2 asistente angajate cu normă întreagă la 2.000 de locuitori
    b. 1 medic de şcoală, 1 stomatolog şi 2 asistente angajate cu normă întreagă la 4 şcoli

    b) zonele rurale fără grupuri vulnerabile
    a. 1 medic de familie şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 1.000 de locuitori
    b. 1 medic de şcoală, 1 stomatolog şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 4 şcoli

    c) zonele rurale cu grupuri vulnerabile
    a. 1 medic de familie şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 1.000 de locuitori
    b. 1 medic de şcoală, 1 stomatolog şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 4 şcoli
    c. cel puţin un centru de permanenţă

    B. Îngrijire la nivelul comunităţii
    a) Mediul urban
    a. 1 asistentă comunitară şi 1 mediator de sănătate la 500 de locuitori asistaţi

    b) zonele rurale fără grupuri vulnerabile
    a. 1 asistentă comunitară şi 1 mediator de sănătate la 420 de locuitori asistaţi

    c) zonele rurale cu grupuri vulnerabile
    a. 1 asistentă comunitară şi 1 mediator de sănătate la 420 de locuitori asistaţi
    b. 1 asistentă comunitară şi 1 mediator de sănătate la 250 de locuitori asistaţi pentru comunităţile din zone cu acces dificil

     Criterii pentru stabilirea zonelor cu acces dificil:
    - comunităţi rurale cu o densitate a populaţiei mai mică de 50/kmp
    – condiţii geografice
    – altitudine mai mare de 600m sau pantă mai abruptă de 15%
    – Delta Dunării
    – Accesul rutier este dificil pe toată durata anului
    – Numărul de aşezări (în afară de cele care îndeplinesc criteriile de mai sus) aflate la o distanţă mai mare de 50km de cel mai apropiat centru de ambulanţă
    – Numărul de aşezări (în afară de cele care îndeplinesc criteriile de mai sus) aflate la o distanţă mai mare de 150km de cea mai apropiată unitate medicală cu paturi

    C. Îngrijire în regim ambulatoriu
    - 1 medic specialist angajat cu normă întreagă şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă pentru fiecare specialitate clinică ambulatorie de bază*18) la 10.000 de locuitori specialitate clinică ambulatorie la 10.000 de locuitori
──────────
    *18) Medicină internă, pediatrie, obstetrică-ginecologie şi chirurgie generală
──────────

    – 1 medic specialist angajat cu normă întreagă şi 1 asistentă angajată cu normă întreagă pentru toate celelalte specialităţi clinice la 50.000 de locuitori
    – 1 medic laborant angajat cu normă întreagă şi 2 asistenţi laboranţi angajaţi cu normă întreagă la 10.000 de locuitori
    – 1 medic radiolog angajat cu normă întreagă şi 1 asistent radiolog angajat cu normă întreagă la 10.000 de locuitori
    – 1 medic de recuperare şi 2 asistente de recuperare angajate cu normă întreagă la 5.000 de locuitori
    – 1 fizioterapeut, 1 psihoterapeut şi 1 logoped la 10.000 de locuitori
    – echipamente medicale (date provizorii până la realizarea analizelor detaliate pe baza volumului de lucru)
    – 1 computer tomograf la 200.000 de locuitori
    – 1 aparat de rezonanţă magnetică la 250.000 de locuitori
    – 1 ecograf la 10.000 de locuitori

    D. Îngrijire paliativă
    - Recuperare: 30 de paturi la 100.000 de locuitori;
    – Îngrijire paliativă: 20 de paturi pentru îngrijire paliativă la 100.000 de locuitori;
    – Gestionarea îngrijirii pe termen lung şi a persoanelor vârstnice: 6 paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta de cel puţin 65 de ani
    – 1 medic angajat cu normă întreagă şi 2 asistente angajate cu normă întreagă la 40 de pacienţi curenţi
    – 1 echipă de îngrijire la domiciliu la 20.000 de locuitori

     --------

Newsletter GRATUIT

Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Plan, Alte Institutii, PLANURI REGIONALE din 6 decembrie 2016

Comentarii

RUTH EDWIN

01 Octombrie 2018

Eu sunt Ruth Locuiesc în Italia, vreau s? folosesc acest mediu pentru a avertiza to?i solicitan?ii de împrumut s? fie foarte aten?i, deoarece exist? în?el?torii peste tot. Acum câteva luni am fost restric?ionat din punct de vedere financiar ?i, din cauza disper?rii mele, am fost scamat de mai mul?i creditori on-line. Aproape c? am pierdut speran?a pân? când un prieten de-al meu mi-a spus un creditor foarte credincios, numit Mary William o mama cre?tin?, care mi-a împrumutat un împrumut de 30.000 de euro sub 24 de ore f?r? nici un stres. Dac? ave?i nevoie de orice fel de împrumut, contacta?i-l acum prin: (marywilliam902@gmail.com) Folosesc acest mediu pentru a avertiza to?i debitorii din cauza dracului pe care l-am trecut în mâinile acelor împrumutatori fraudulo?i. ?i nici m?car nu vreau ca du?manul meu s? treac? printr-un astfel de iad pe care îl avem în mâinile acelor creditori online fraudulo?i. De asemenea, doresc s? m? aju?i s? transmit aceste informa?ii celor care înc? mai au nevoie de un împrumut, de îndat? ce primi?i împrumutul de la doamna Mary William, m? rog ca Dumnezeu s?-i d? o via?? lung?. ?i pute?i s? m? contacta?i dac? ave?i nevoie de mai multe informa?ii despre împrumutul de la ruthedwin98@gmail.com. Repet, v? rug?m s? fi?i aten?i la creditorii online

MonitorulJuridic.ro este un proiect:

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"

﻿ PLANURI REGIONALE din 6 decembrie 2016 de servicii de sănătate

Comentarii

Atentie, Juristi!

PLANURI REGIONALE din 6 decembrie 2016 de servicii de sănătate