Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
────────── Aprobat prin ORDINUL nr. 588 din 19 aprilie 2019, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 332 din 2 mai 2019.────────── CAP. I Context internaţional Strategia globală a sectorului de sănătate privind hepatitele virale "Strategia globală a sistemului de sănătate privind hepatitele virale" a fost adoptată de Adunarea Generală a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) în anul 2016 şi îşi propune eliminarea hepatitei virale ca ameninţare majoră la adresa sănătăţii publice până în anul 2030. Strategia contribuie la realizarea ţintelor Agendei pentru Dezvoltare Durabilă 2030 a Organizaţiei Naţiunilor Unite, care, la obiectivul 3, vizează mai multe probleme de sănătate publică a căror rezolvare este esenţială pentru starea de sănătate şi calitatea vieţii. Ţinta 3.3 prevede combaterea hepatitei, alături de alte boli infecţioase cu prevalenţă globală, respectiv HIV, tuberculoză, malarie etc. Ţintele stabilite de Strategia globală prevăd reducerea incidenţei infecţiei cu virusuri hepatitice de la 6-10 milioane de cazuri de infecţie cronică anual, în prezent, la 0,9 milioane de infecţii (-90%), până în anul 2030, şi a mortalităţii cauzate de hepatita cronică de la 1,4 milioane decese anual la mai puţin de 0,5 milioane decese anual până în anul 2030 (-60%). Direcţii strategice Strategia propune cinci direcţii strategice pentru planificarea şi implementarea intervenţiilor de sănătate publică împotriva hepatitelor virale, şi anume: - Direcţia strategică 1: Informaţii pentru acţiuni ţintite. Este vizată dezvoltarea unui sistem strategic şi solid de informare pentru a cunoaşte şi înţelege epidemia hepatitică virală şi a formula intervenţii ţintite. În egală măsură, sunt prevăzute acţiuni de informare, educare şi conştientizare a populaţiei; – Direcţia strategică 2: Intervenţii cu impact. Se referă la succesiunea intervenţiilor cu impact semnificativ, de-a lungul întregii cascade a îngrijirilor, necesar a fi furnizate pentru atingerea ţintelor privind hepatitele virale; – Direcţia strategică 3: Furnizarea echitabilă a serviciilor. Recomandă cele mai eficace metode pentru furnizarea serviciilor către populaţii vulnerabile din zone geografice diverse cu accent pe echitate, maximizarea impactului şi a calităţii; – Direcţia strategică 4: Finanţare sustenabilă. Urmăreşte identificarea modelelor de finanţare cele mai eficiente pentru serviciile de sănătate, astfel încât povara financiară asupra pacienţilor şi familiilor lor să nu fie insuportabilă; – Direcţia strategică 5: Inovaţie pentru accelerarea progresului. Identifică ariile cu deficit ştiinţific şi tehnologic, în care inovaţia este necesară pentru a îmbunătăţi intervenţiile împotriva hepatitelor virale şi a atinge ţintele globale asumate pentru anii 2020 şi 2030. Planul de acţiune pentru răspunsul sectorului de sănătate la hepatitele virale în Regiunea Europeană a OMS "Planul de acţiune pentru răspunsul sectorului de sănătate la hepatitele virale în Regiunea Europeană a OMS" a fost adoptat de Comitetul Regional pentru Europa al OMS în anul 2016. El transpune obiectivele, ţintele şi măsurile Strategiei globale la specificul epidemiologic şi instituţional al sistemelor de sănătate de pe continentul european. Obiectivul asumat este identic cu cel global, respectiv eliminarea hepatitei virale ca ameninţare majoră la adresa sănătăţii publice până în anul 2030, dar ţintele propuse sunt specifice continentului european, fiind concentrate pe virusul hepatitei B (VHB) şi virusul hepatitei C (VHC). Ele sunt eşalonate pentru anii 2019 şi 2020. Măsurile prevăzute sunt structurate pe cele cinci direcţii ale Strategiei şi urmăresc reducerea morbidităţii şi a mortalităţii cauzate de hepatitele virale, prin acces universal şi facil la servicii de prevenţie, testare şi tratament. Se pune accent pe echitatea intervenţiilor de sănătate publică, care trebuie planificate prin documente naţionale şi coordonate cu alte componente ale sistemelor sanitare şi ale administraţiilor publice în ansamblu. Statele membre ale OMS de pe continentul european sunt chemate să adopte strategii sau planuri naţionale pentru eliminarea hepatitelor virale şi planuri de prevenţie şi control, adaptate specificului epidemiologic, instituţional şi economic local. Eliminarea hepatitelor virale ca ameninţare de sănătate publică Atât Strategia globală, cât şi Planul regional de acţiune pun accentul pe controlul şi combaterea hepatitelor virale prin intervenţii de sănătate publică. Acestea trebuie să includă măsuri de prevenire a bolilor, de menţinere şi de îmbunătăţire a stării de sănătate, implementate la nivelul întregului teritoriu naţional şi pentru întreaga populaţie. În acest scop sunt necesare servicii universal accesibile şi centrate pe nevoile pacienţilor, acţiuni pentru toate populaţiile expuse la risc, infrastructuri uniform dezvoltate pentru testare, diagnostic şi tratament, resurse umane de specialitate cu expertiză adecvată, finanţare sustenabilă şi neîmpovărătoare şi implicarea comunităţilor locale şi a sectorului neguvernamental. Intervenţii la nivelul întregii cascade a îngrijirilor Un alt pilon al Strategiei globale este reprezentat de amploarea şi profunzimea intervenţiilor de sănătate publică pentru eliminarea hepatitelor virale. Statelor li se recomandă ca pachetele de servicii de bază să includă toate serviciile esenţiale, cu acces echitabil pentru toate categoriile de populaţie. Acestea vor acoperi fiecare componentă a cascadei/circuitului de îngrijiri, respectiv prevenţie, testare, diagnostic, tratament antiviral, îngrijiri auxiliare, pe termen lung şi paliative (a se vedea figura 1). Sistemele de sănătate trebuie să asigure continuitatea îngrijirilor şi coordonarea parcursului pacienţilor prin toate fazele circuitului terapeutic, cu o atenţie deosebită asupra tranziţiei de la depistare la diagnostic şi la tratament. (a se vedea imaginea asociată) Figura 1*) - Cascada îngrijirilor pentru pacienţii cu infecţie virală cu VHB şi VHC. *) Figura 1 este reprodusă în facsimil. CAP. II Context naţional În România prevalenţa hepatitelor este cunoscută fragmentar, dar puţinele studii naţionale estimează unele dintre cele mai mari prevalenţe ale infecţiei cu virusurile hepatice B şi C din Europa. Strategia naţională de sănătate 2014-2020 (SNS) a stabilit ca obiectiv strategic „reducerea incidenţei bolilor transmisibile prioritare: hepatite B şi C şi asigurarea accesului pacienţilor la tratamente antivirale“^1. Acest obiectiv se preconizează a fi îndeplinit prin: a) implementarea de intervenţii de prevenţie primară integrate cu cele centrate pe transmiterea HIV şi infecţiilor cu transmitere sexuală, în special în grupurile cu risc crescut; b) creşterea capacităţii furnizorilor de servicii de sănătate de prima linie pentru prevenire, diagnostic precoce şi tratament; c) asigurarea accesului la monitorizare clinico-biologică şi tratament; d) scăderea riscului ocupaţional pentru personalul din sectoarele medical şi social; şi e) creşterea gradului de cunoaştere a profilului epidemiologic naţional, prin îmbunătăţirea sistemului informaţional şi efectuarea de studii de prevalenţă. ^1 Hotărârea Guvernului nr. 1.028/2014 privind aprobarea Strategiei naţionale de sănătate 2014-2020 şi a Planului de acţiuni pe perioada 2014-2020 pentru implementarea Strategiei naţionale. De asemenea, SNS prevede ca, pentru anumite domenii prioritare, să fie elaborate planuri strategice sectoriale şi/sau planuri de implementare specifice, care să transpună angajamentele sau obligaţiile ce revin României în context european în intervenţii naţionale adecvate nevoilor reale ale populaţiei. CAP. III Viziune, obiective şi implementare În aplicarea Strategiei naţionale de sănătate 2014-2020 şi în sinergie cu Planul de acţiune pentru răspunsul sectorului de sănătate la hepatitele virale în Regiunea Europeană a OMS, România urmăreşte conturarea şi implementarea unui Plan-cadru naţional pentru controlul hepatitelor virale. Planul-cadru naţional pentru controlul hepatitelor virale urmăreşte crearea unui cadru de intervenţie bazat pe dovezi pentru un răspuns cuprinzător şi sistematic al sectorului de sănătate la hepatitele virale, luând în considerare contextul, nevoile şi priorităţile naţionale. Principiile de bază ale Planului-cadru naţional sunt cele pe care se fundamentează şi planul european, respectiv: a) acoperirea universală cu servicii de sănătate; b) asigurarea continuităţii serviciilor medicale; c) utilizarea de abordări de sănătate publică. Viziune: Până în anul 2030 transmiterea hepatitelor virale se va reduce la jumătate, testarea va fi accesibilă, iar toate persoane diagnosticate cu hepatită cronică vor avea acces la îngrijire şi tratament eficace, cu costuri suportabile pentru sistemul sanitar. Scopul Planului-cadru naţional este acela de a minimiza amploarea hepatitelor virale ca problemă de sănătate publică, prin reducerea transmiterii virusurilor hepatitice, reducerea morbidităţii şi mortalităţii prin hepatite virale şi complicaţii ale acestora şi prin asigurarea accesului echitabil la servicii cuprinzătoare de prevenire, testare, îngrijire şi tratament pentru toţi. Într-o abordare integrată, caracteristică intervenţiilor de sănătate publică, vor fi planificate şi puse în practică măsuri pe întreg circuitul de îngrijiri, inclusiv promovare, prevenţie, depistare sistematică şi accesul la tratament antiviral şi alte îngrijiri necesare, astfel încât: 1. să fie controlată şi redusă transmiterea virusurilor hepatitice B/D şi C prin: a) campanii de informare, educare şi conştientizare a populaţiei şi personalului medical; b) programe de prevenţie dedicate cu precădere grupelor populaţionale expuse la risc; c) extinderea programelor de vaccinare la categorii expuse la riscul de infectare cu virusul hepatitei B (VHB); d) depistarea persoanelor infectate şi îndrumarea lor către servicii de diagnostic şi tratament; 2. să scadă morbiditatea şi mortalitatea cauzate de hepatitele virale B/D şi C şi complicaţiile asociate acestora prin: a) extinderea accesului la tratament antiviral pentru toate categoriile de pacienţi; b) dezvoltarea serviciilor de monitorizare şi a serviciilor complementare pentru pacienţii cu afectare hepatică moderată şi avansată; c) programe de aderenţă la tratament pentru categoriile de pacienţi dificil de monitorizat; 3. să se asigure un acces echitabil la serviciile de sănătate prin: a) direcţionarea intervenţiilor către persoanele cu risc înalt şi abordarea sistematică a acestora; b) reducerea perioadei dintre diagnostic şi înrolarea în tratament a pacienţilor; c) tratamentul cu prioritate al pacienţilor care au cea mai mare probabilitate de a transmite infecţia virală; d) monitorizarea continuă a pacienţilor care nu au obţinut eradicarea virală/răspuns virusologic susţinut. Pentru anul 2020, ţintele asumate de România prin Planul-cadru naţional sunt corelate cu cele propuse de OMS Europa, prin „Planul de acţiune pentru răspunsul sectorului de sănătate la hepatitele virale în Regiunea Europeană a OMS“. Concret, acestea vizează următoarele aspecte: - acoperire de 95% la vaccinarea hepatitică B cu cele 4 doze prevăzute în Calendarul naţional de vaccinare (la naştere, la 2, 4 şi 11 luni); – acoperire de 95% la prima doză de vaccin hepatitic B administrată nou-născuţilor în primele 24 de ore de la naştere; – 75% acoperire pentru testarea la gravide pentru hepatită B şi C şi 95% acoperire cu profilaxie postexpunere la copiii născuţi din mame infectate, prin administrarea HIBG (imunoglobulina specifică anti-VHB) nou-născutului în primele 12 ore după naştere, în asociere cu prima doză de vaccin hepatitic B; – toate donările de sânge să fie testate prin PCR pentru infecţia cu VHB şi VHC; – 50% din injecţii să fie administrate cu seringi de unică folosinţă cu dispozitiv care împiedică reutilizarea („safety-engineered injection devices“); – asigurarea continuităţii programelor de reducere a riscului la persoanele utilizatoare de droguri injectabile („harm reduction“), cu distribuirea a cel puţin 200 seringi/utilizator/an; – cel puţin 40% dintre persoanele utilizatoare de droguri injectabile (PWID) dependente de opioizi să primească tratament substitutiv de tip opioid; – acoperire de 95% la vaccinarea hepatitică B şi a PWID neinfectate; – cel puţin 25% dintre persoanele care trăiesc cu infecţie cronică cu VHB, VHD şi VHC să fie diagnosticate şi informate privind boala lor; – cel puţin 75% din persoanele depistate cu infecţia VHB şi VHC şi eligibile pentru tratament să fie înrolate în programe de tratament antiviral; – obţinerea supresiei virale la cel puţin 70% dintre pacienţii aflaţi în tratament de lungă durată pentru VHB; – diagnosticarea a cel puţin 75% din pacienţii aflaţi în stadii avansate ale bolilor hepatice provocate de infecţiile cu VHB şi VHC (ciroză sau carcinom hepatocelular); – vindecarea a cel puţin 95% dintre pacienţii cu VHC cronică înrolaţi în tratament. Atingerea ţintelor şi obiectivelor propuse va fi realizată printr-un complex de intervenţii prevăzute în Planul-cadru naţional pentru controlul hepatitelor virale până în anul 2030. Ele vor fi structurate potrivit direcţiilor strategice globale, respectiv: (i) informaţii şi comunicare, (ii) intervenţii cu impact, (iii) echitate în furnizarea serviciilor; şi (iv) finanţare durabilă. Intervenţiile se vor adresa întreg circuitului de îngrijiri pentru pacienţii cu hepatite virale, de la promovare şi prevenţie primară la tratament şi servicii complementare acestuia. Implementarea va fi coordonată, monitorizată şi evaluată de o structură naţională partenerială dedicată. Aceasta va aproba planul de acţiune, va stabili un mecanism de monitorizare şi evaluare a acestuia şi va propune revizuiri şi ajustări ulterioare pe baza dovezilor acumulate. CAP. IV Direcţia strategică 1 - Informaţii şi comunicare 1.1. Situaţia epidemiologică - surse de date În prezent, nu există date certe cu privire la numărul persoanelor infectate cu VHB sau VHC din ţara noastră, deoarece nu au fost implementate programe sistematice de depistare activă, iar raportările din sistemul informaţional de rutină sunt fragmentare. Sistemul informaţional de rutină se bazează pe raportarea hepatitelor acute tip B şi C, în conformitate cu Hotărârea Guvernului nr. 589/2007^2 şi Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1.466/2008^3. Conform ultimului raport anual, în anul 2017 au fost raportate în sistemul naţional de supraveghere pentru hepatitele virale tip B şi C un număr de 238 cazuri, cu 28% mai puţine faţă de anul precedent (n = 329)^4. Dintre acestea, 56% au fost hepatite virale acute tip B, iar 28% hepatite virale acute tip C, restul fiind cazuri de hepatită virală cronică (2 VHB, respectiv 3 cazuri VHC), hepatită perinatală (1 caz) şi 14% suspiciuni de hepatită virală acută şi cronică. Numărul cazurilor raportate de hepatită cronică a fost foarte redus, fapt ce stă la baza cunoaşterii fragmentare a incidenţei. ^2 Hotărârea Guvernului nr. 589/2007 privind stabilirea metodologiei de raportare şi de colectare a datelor pentru supravegherea bolilor transmisibile. ^3 Ordinul ministrului sănătăţii publice nr. 1.466/2008 pentru aprobarea circuitului informaţional al fişei unice de raportare a bolilor transmisibile. ^4 Institutul Naţional de Sănătate Publică. Analiza epidemiologică descriptivă a cazurilor de hepatită virală tip B şi C intrate în sistemul de supraveghere în anul 2017. Disponibil la: http://www.cnscbt.ro/index.php/analiza-date-supraveghere Unele studii naţionale publicate în ultimul deceniu conţin repere care stau la baza politicilor de sănătate publică în hepatitele virale de tip B/D şi C. Un studiu realizat în perioada 2006-2008 pe un eşantion reprezentativ la nivel naţional^5 a relevat o prevalenţă a infecţiei în rândul populaţiei adulte de 4,4% (4,04%-4,75%), la VHB, de 3,2% (2,29%-3,49%), la VHC, cu afectare mai frecventă la bărbaţi, în cazul hepatitei B şi, respectiv, la femei, în cazul hepatitei C. Totodată, a fost înregistrată o prevalenţă mai ridicată în populaţia de peste 40 ani şi în mediul rural. ^5 Liana Gheorghe, Irma Eva Csiki, Speranţa Iacob, Crisian Gheorghe, Gabriela Smira, Loredana Regep, The Prevalence and Risk Factors of Hepatitis C Virus Infection in Adult Population in Romania: a Nationwide Survey 2006-2008; Journal of Gastrointestinal Liver Diseases, December 2010 Vol. 19 No 4, 373-379. Studiul efectuat de Centrul Naţional de Supraveghere şi Control al Bolilor Transmisibile din cadrul Institutului Naţional de Sănătate Publică în anul 2013^6 la „pacienţi spitalizaţi cu alte afecţiuni decât cele din sfera hepato-bilio-pancreatică“ a relevat o prevalenţă a de 4,2% a infecţiei VHB active (Ac anti-HBc pozitivi şi Ag HBs pozitivi) şi, respectiv, de 5,6% a infecţiei cu VHC. Totodată, imunitatea postvaccinală a fost evidenţiată la 38,6% din populaţie şi la 82,2% în populaţia 0-4 ani. ^6 Institutul Naţional de Sănătate Publică, Rezultatele studiului seroepidemiologic de prevalenţă pentru infecţia cu virus hepatitic B şi C, România, anul 2013, Bucureşti, 2013, disponibil pe www.insp.gov.ro Un alt studiu de seroprevalenţă, efectuat la 531 gravide din 24 de maternităţi selectate randomizat a relevat o prevalenţă a Ag HBS la 5,1% din populaţia de studiu, respectiv 3,8% din gravidele în vârstă de mai puţin de 20 de ani (cohorte pentru care s-a asigurat vaccinarea universală la naştere) şi 6,3% din gravidele cu vârsta de cel puţin 20 de ani^7. ^7 Institutul Naţional de Sănătate Publică. Rezultatele studiului seroepidemiologic de prevalenţă a markerilor de infecţie cu virus hepatitic B la gravide, România, iulie 2016-iulie 2017. Disponibil la: http://www.cnscbt.ro/index.php/analiza-date-supraveghere Drept concluzie generală la cercetările epidemiologice disponibile, se constată că România înregistrează niveluri ridicate ale prevalenţei infecţiilor cu virusurile hepatitice B şi C. De asemenea se constată că sistemul informaţional de rutină oferă o cunoaştere fragmentară a cazurilor noi de boală, iar inexistenţa unui registru de boală limitează posibilităţile de urmărire a evoluţiei bolii. Având în vedere caracterul asimptomatic al multor infecţii cu VHB şi VHC şi potenţialul de cronicizare, care, în faze avansate, determină complicaţii hepatice şi extrahepatice, monitorizarea epidemiologică este deosebit de importantă. În acest sens, un rol important revine proiectului „Sprijin pentru derularea programelor de depistare (screening), stadializare şi acces la tratament al pacienţilor cu boli hepatice cronice secundare infecţiilor virale cu virusuri hepatitice B/D şi C“^8, în cadrul căruia va fi elaborat un sistem informaţional de înregistrare a testărilor, ce va fi interconectat cu Registrul unic de boli transmisibile (RUBT). ^8 Proiectul este finanţat prin Programul operaţional Capital uman şi cuprinde două etape, respectiv „Sprijin pentru derularea programelor de depistare (screening), stadializare şi acces la tratament al pacienţilor cu boli hepatice cronice secundare infecţiilor virale cu virusuri hepatitice B/D şi C“ şi „Organizarea de programe regionale de depistare (screening), stadializare şi acces la tratament al pacienţilor cu boli hepatice cronice secundare infecţiilor virale cu virusuri hepatitice B/D şi C - etapa II“. El va fi implementat în perioada 2019-2023. Campaniile de depistare şi stadializare vor fi implementate în patru regiuni de dezvoltare, şi anume Sud-Vest Oltenia, Sud Muntenia, Sud-Est şi Nord Est. Ministerul Sănătăţii va reglementa obligativitatea tuturor furnizorilor de servicii medicale de a raporta în RUBT fiecare caz de infecţie (acută sau cronică) cu VHB/D sau VHC depistat. Astfel, registrul va oferi date epidemiologice actualizate şi, prin coroborarea cu datele despre pacienţii aflaţi în tratament antiviral, va furniza specialiştilor şi decidenţilor dovezile necesare pentru definirea politicilor de sănătate publică în această arie terapeutică. În ceea de priveşte activităţile de informare, educare şi conştientizare, planificarea acestora se va baza pe situaţia constatată în studiile menţionate, potrivit cărora factorii de risc predilecţi pentru transmiterea VHB şi VHC sunt procedurile medicale (în special cele stomatologice), la care se adaugă transmiterea pe cale sexuală. În acest context, atât pregătirea profesioniştilor din domeniul medical, cât şi informarea şi conştientizarea populaţiei devin deosebit de importante. Profesioniştii trebuie instruiţi sistematic asupra procedurilor aplicabile în timpul efectuării manevrelor medicale, iar populaţia trebuie informată şi conştientizată asupra metodelor de prevenţie, oportunităţilor de testare, diagnostic şi tratament. Pentru sustenabilitate, campaniile de informare trebuie reluate periodic. Abordări specifice trebuie dezvoltate pentru grupurile cu risc înalt. Obiective generale şi obiective specifice A. Ameliorarea funcţionării sistemului informaţional, care va oferi date robuste, de calitate, ce permit înţelegerea tendinţelor bolii şi fundamentarea politicilor publice Ţinta pentru anul 2020: Sistemul naţional de supraveghere a infecţiilor cu virus hepatitic să permită evaluarea incidenţei, să ofere date pentru estimările privind povara bolii şi să efectueze monitorizarea eficientă în timp real a cazurilor de diagnostic, tratament şi îngrijire a hepatitei virale, inclusiv la populaţiile vulnerabile specifice Pentru atingerea acestui obiectiv general trebuie implementate cel puţin următoarele obiective specifice:
┌───┬──────────────────────────────────┐
│Nr.│Obiective specifice │
├───┼──────────────────────────────────┤
│ │Revizuirea cadrului legislativ │
│ │naţional privind supravegherea şi │
│1. │raportarea hepatitelor virale, în │
│ │concordanţă cu definiţiile de caz │
│ │şi cu traseul pacientului în │
│ │sistemul de sănătate │
├───┼──────────────────────────────────┤
│ │Ameliorarea gradului de raportare │
│ │a hepatitelor acute şi cronice, în│
│ │conformitate cu legislaţia şi cu │
│ │metodologia naţională, din partea │
│ │tuturor furnizorilor de servicii │
│2. │medicale, inclusiv pentru │
│ │persoanele care îşi injectează │
│ │droguri pe cale intravenoasă, prin│
│ │informare, pregătire şi │
│ │monitorizare a calităţii │
│ │raportărilor │
├───┼──────────────────────────────────┤
│ │Realizarea de studii şi estimări │
│ │privind povara hepatitelor în │
│3. │populaţia generală şi în grupuri │
│ │vulnerabile (inclusiv incidenţă, │
│ │prevalenţă, mortalitate) │
├───┼──────────────────────────────────┤
│4. │Atingerea consensului părţilor │
│ │implicate asupra datelor │
├───┼──────────────────────────────────┤
│ │Crearea unui registru naţional │
│ │pentru hepatite pornind de la │
│ │activităţile de testare, cu │
│ │urmărirea pacienţilor, integrarea │
│ │informaţiei din toate │
│ │specialităţile şi de la toate │
│5. │nivelurile de furnizare de │
│ │servicii, cu respectarea │
│ │standardelor etice privind │
│ │colectarea şi utilizarea datelor │
│ │şi cu posibilitate de export a │
│ │datelor necesare în Registrul unic│
│ │de boli transmisibile (RUBT) │
└───┴──────────────────────────────────┘
B. Elaborarea şi implementarea unei strategii de comunicare şi conştientizare, ca element de prevenţie primară Ţinta pentru 2020: Strategia de comunicare şi conştientizare în domeniul hepatitelor finanţată şi inclusă în programele naţionale de prevenţie
┌───┬──────────────────────────────────┐
│Nr.│Obiective specifice │
├───┼──────────────────────────────────┤
│ │Elaborarea unui plan multianual de│
│1. │comunicare şi conştientizare în │
│ │domeniul hepatitelor │
├───┼──────────────────────────────────┤
│ │Educarea şi pregătirea │
│ │profesioniştilor din domeniul │
│2. │medical, a decidenţilor, a │
│ │reprezentanţilor media şi a │
│ │populaţiei (cu adaptare pentru │
│ │grupurile cu risc înalt) │
├───┼──────────────────────────────────┤
│3. │Intervenţii pentru combaterea │
│ │stigmatizării/discriminării │
├───┼──────────────────────────────────┤
│ │Intervenţii de conştientizare şi │
│4. │testare voluntară anonimă în │
│ │populaţia generală şi în special │
│ │în grupurile cu risc înalt │
└───┴──────────────────────────────────┘
Ministerul Sănătăţii va implementa anual campanii de informare, educare şi conştientizare cu privire la siguranţa actului medical şi la mijloacele de prevenţie a infecţiei cu virusuri hepatitice. Ziua mondială a hepatitei va fi aniversată anual. De asemenea, în cadrul proiectului „Sprijin pentru derularea programelor de depistare (screening), stadializare şi acces la tratament al pacienţilor cu boli hepatice cronice secundare infecţiilor virale cu virusuri hepatitice B/D şi C“, cofinanţat din fonduri externe nerambursabile, prin Programul operaţional Capital uman, va fi elaborată şi implementată o campanie naţională de informare, educare şi conştientizare în domeniul infecţiilor cu virusuri hepatitice. Acelaşi proiect prevede şi campanii regionale şi locale în regiunile de dezvoltare ţintă, şi anume Sud-Vest Oltenia, Sud Muntenia, Sud-Est şi Nord-Est. Ambele tipuri de campanii vor fi destinate grupurilor vulnerabile care alcătuiesc grupul-ţintă al proiectului. CAP. V Direcţia strategică 2 - Intervenţii cu impact Intervenţiile cu impact pot viza trei obiective majore, respectiv prevenirea transmiterii virusului, asigurarea accesului la diagnostic şi asigurarea accesului la tratament pentru cei diagnosticaţi. Din această perspectivă, OMS recomandă definirea unui pachet de servicii esenţiale, care să asigure un continuum de îngrijiri, fără costuri directe pentru beneficiari şi la care să aibă acces toate persoanele care au nevoie. 2.1. Prevenirea transmiterii virusurilor hepatitice Prevenirea transmiterii virusurilor vizează trei tipuri de intervenţii: vaccinarea împotriva hepatitei B; prevenirea infecţiilor asociate actului medical şi prevenirea transmiterii asociate utilizării de droguri injectabile. La acestea se adaugă măsuri pentru prevenirea transmiterii pe cale sexuală şi, în cazul hepatitelor A şi E, prin apă şi alimente. 2.1.1. Vaccinarea împotriva hepatitei B Se recomandă implementarea următoarelor măsuri esenţiale: a) Vaccinarea hepatitică B universală la naştere Calendarul naţional de vaccinare prevede vaccinarea tuturor nou-născuţilor în maternitate cu o doză de vaccin hepatitic B, urmată de vaccinarea la 2, 4 şi 11 luni cu vaccin hexavalent (include Hep B), la medicul de familie. În situaţii de indisponibilitate a vaccinului antihepatită B se aplică temporar o schemă de vaccinare specifică pentru protecţia copiilor proveniţi din mame infectate. Conform datelor oficiale, la nivel populaţional se ajunge la o acoperire vaccinală cu trei doze de vaccin antihepatitic B de 92% pentru vârsta de 18 luni (cu diferenţe pe judeţe şi uşor în favoarea mediului urban) şi, respectiv, de 87,8% la vârsta de 12 luni^9. Sistemul medical se confruntă în prezent cu o scădere a acceptabilităţii vaccinării în general din partea populaţiei, pe fondul unor campanii intense ale unor grupuri şi organizaţii care militează împotriva vaccinării şi al unui interes limitat din partea decidenţilor, alţii decât cei din sistemul de sănătate. Pentru ameliorarea situaţiei, Ministerul Sănătăţii a iniţiat, în anul 2017, un proiect de lege privind vaccinarea. El prevede măsuri pentru (i) asigurarea prioritară şi timpurie a tuturor resurselor financiare necesare achiziţiei vaccinurilor, a seringilor, depozitării şi transportului până la furnizorii de servicii medicale; (ii) asigurarea unui stoc permanent de rezervă de vaccinuri şi consumabile cel puţin egal cu necesarul anual; (iii) elaborarea anuală şi multianuală a graficului de procurare a necesarului de vaccinuri şi consumabile; şi (iv) responsabilizarea părinţilor şi a conducerilor unităţilor de învăţământ cu privire la vaccinarea copiilor. ^ 9 Institutul Naţional de Sănătate Publică. Raport de activitate pe anul 2017. b) Prevenirea transmiterii verticale (de la mamă la făt) Măsura se realizează prin testarea universală a gravidelor, însoţită de vaccinarea nou-născuţilor în primele 24 de ore după naştere. Testarea este disponibilă gratuit pentru toate gravidele, dar este accesată într-o măsură limitată şi parţial cunoscută. Pentru anul 2017 a fost raportat un singur caz de infecţie perinatală cu VHB^10. Rămâne necesară asigurarea profilaxiei transmiterii VHB de la mamă la copil, prin administrarea de HIBG nou-născuţilor care provin din mame infectate, în primele 12 ore după naştere. ^10 Institutul Naţional de Sănătate Publică. Analiza epidemiologică descriptivă a cazurilor de hepatită virală tip B şi C intrate în sistemul de supraveghere în anul 2017. Disponibil la: http://www.cnscbt.ro/index.php/analiza-date-supraveghere c) Vaccinarea categoriilor cu risc crescut În afara vaccinării universale a nou-născuţilor, se recomandă şi vaccinarea unor categorii de persoane cu risc crescut de infecţie cu VHB, de exemplu, persoanele dializate pentru insuficienţă renală cronică, persoanele care utilizează droguri injectabile, personalul medical sau deţinuţii, persoanele care practică sex comercial, MSM (Men who have sex with men) etc. 2.1.2. Prevenirea transmiterii infecţiei prin transfuzii de sânge şi/sau prin manevre medicale Se realizează prin măsuri de asigurare a siguranţei sângelui şi a produselor de sânge în conformitate cu legislaţia Uniunii Europene, transpusă şi aplicată în România. În ţara noastră, donarea de sânge şi transfuziile sunt sigure. Începând cu anul 1995, se realizează controlul epidemiologic al donatorilor de sânge şi controlul în laborator al sângelui recoltat. În ceea ce priveşte transmiterea asociată manevrelor medicale, legislaţia naţională privind controlul infecţiilor asociate actului medical a fost recent actualizată. Reanalizarea eficacităţii implementării cadrului legislativ actual şi identificarea de noi măsuri de control al infecţiei sau de mecanisme de implementare sunt necesare. Aceste măsuri şi mecanisme ar trebui să se refere atât la furnizorii de servicii medicale (o atenţie specială trebuie acordată cabinetelor de medicină dentară), cât şi la entităţi nemedicale în care există posibilitatea de apariţie a infecţiei (penitenciare, saloane de manichiură, tatuaj etc.). 2.1.3. Prevenirea transmiterii infecţiei în rândul unor categorii populaţionale cu risc crescut Între aceste categorii expuse la risc crescut de infectare se disting persoanele care utilizează droguri injectabile, care reprezintă, probabil, singurul grup populaţional în rândul căruia incidenţa infecţiilor cu virusuri hepatitice este în creştere, ca rezultat al conştientizării insuficiente şi al practicii de folosire în comun a seringilor. Conform estimărilor Agenţiei Naţionale Antidrog (ANA) pentru anul 2016^11, în România existau circa 20.937 de consumatori problematici de opioide (CI: 16.311 - 27.368), 2.257 de beneficiari unici ai programelor de schimb de seringi şi 3.544 beneficiari ai tratamentului dependenţei. În acelaşi an, au fost raportate 31 de decese asociate consumului de droguri (19 decese asociate în mod direct) şi 3.060 de cazuri de urgenţe medicale în care a fost semnalat consumul de droguri. Conform „Anchetei comportamentale şi serologice privind prevalenţa HIV şi a hepatitelor B şi C în rândul consumatorilor de droguri injectabile din Bucureşti“ realizate de ANA, numărul estimat de consumatori de droguri injectabile din Bucureşti, în anul 2016, era de 9.839 (95% CI: 7.296 - 15.103). Numărul de beneficiari aflaţi în tratament substitutiv de tip opioid a variat în intervalul (850 - 1.480), maximumul fiind atins în anul 2016 (1.480 de cazuri).^12 ^11 Agenţia Naţională Antidrog. Raport naţional privind situaţia drogurilor - 2017. Sinteză. Disponibil la: www.ana.gov.ro/rapoarte%20nationale/sinteza_RN_2017.pdf ^12 Agenţia Naţională Antidrog. Raport naţional privind situaţia drogurilor - 2017. Sinteză. Disponibil la: www.ana.gov.ro/rapoarte%20nationale/sinteza_RN_2017.pdf În ceea ce priveşte asocierea cu principalele boli transmisibile, pentru anul 2016 s-au raportat 1,4% din cazurile noi de hepatită C (N=1) la persoane care utilizează droguri injectabile şi, respectiv, 15% din cazurile de HIV (N=100). Pe de altă parte, în rândul persoanelor care utilizează droguri injectabile beneficiare ale programelor de schimb de seringi s-a evidenţiat faptul că 11,2% aveau statut serologic pozitiv pentru HIV, 39,7% pentru hepatită C şi 6,3% pentru hepatită B. În anul 2017 s-a raportat distribuirea a 1.495.787 seringi^13. ^13 EMCDDA. The drug problem in Romania at a glance. Serviciile de reducere a riscurilor asociate consumului de droguri (harm reduction) au fost reglementate în anul 2005^14 şi sunt furnizate, în general, de către organizaţii neguvernamentale, cu scopul de a reduce riscurile asociate consumului de droguri (infecţii cu HIV, hepatită B şi C sau boli cu transmitere sexuală). Aceste servicii s-au dezvoltat prin finanţări internaţionale, mult diminuate în prezent, iar disponibilitatea financiară alocată din surse publice naţionale a fost întotdeauna mult sub nevoile reale. O altă caracteristică a serviciilor de reducere a riscurilor din România o reprezintă concentrarea acestora cu precădere în zona municipiului Bucureşti, ca răspuns la nevoia existentă. ^14 Prin Hotărârea Guvernului nr. 860/2005 pentru aprobarea Regulamentului de aplicare a dispoziţiilor Legii nr. 143/2000 privind prevenirea şi combaterea traficului şi consumului ilicit de droguri, cu modificările şi completările ulterioare. Având în vedere prevalenţele crescute ale hepatitelor virale de tip B şi C în rândul consumatorilor de droguri injectabile, se impune întărirea programelor existente de reducere a riscurilor (în mod special, a programelor de schimb de seringi şi a celor de tratament substitutiv de tip low threshold). Alte categorii populaţionale cu risc crescut pentru infecţia cu hepatite B şi C sunt reprezentate de personalul medical şi de persoanele dializate. Se recomandă vaccinarea împotriva hepatitei B a acestora şi sesiuni de instruire cu privire la prevenirea transmiterii celorlalte virusuri hepatitice. 2.1.4. Prevenirea transmiterii pe cale sexuală a hepatitelor Se realizează prin activităţi de promovare a sănătăţii şi educaţie pentru sănătate, care să promoveze comportamentul sexual responsabil şi utilizarea prezervativului atât în rândul populaţiei generale, cât şi pentru grupuri populaţionale la risc. Se recomandă asigurarea accesului universal la servicii de testare pentru boli cu transmitere sexuală (inclusiv HIV, hepatite B şi C), servicii de consiliere şi utilizare de prezervative. Se recomandă vaccinarea hepatitică B la MSM care nu au dovada trecerii prin infecţie. Obiective generale şi obiective specifice: A. Asigurarea accesului universal şi gratuit la servicii de calitate pentru prevenirea transmiterii hepatitelor virale Ţinte pentru anul 2020: Până în anul 2020 vor fi atinse următoarele ţinte cu privire la prevenirea infecţiilor cu virusuri hepatitice: - 95% acoperire vaccinală cu trei doze de vaccin anti-VHB; – ≤ 0,5% prevalenţa Ag HBs în cohortele vaccinate; – 80% din personalul medical vaccinat împotriva hepatitei B; – 90% acoperire vaccinală cu vaccin anti-VHB doza 1 la 24 de ore după naştere; – 90% dintre gravide sunt testate antenatal pentru hepatite B, C; – 95% dintre nou-născuţii provenind din mame infectate au profilaxie postexpunere; – 100% din transfuziile de sânge provin de la donatori neremuneraţi; – 100% din transfuziile de sânge sunt testate prin metoda PCR pentru VHB/D şi VHC; – 45% dintre consumatorii de droguri injectabile primesc servicii de reducere a riscului care includ 960 de seringi/beneficiar/an, vaccinare anti-VHB şi VHA; – 1.100 de consumatori de droguri injectabile primesc servicii de tratament substitutiv de tip low threshold; – cel puţin 90% dintre utilizatorii de droguri injectabile primesc servicii adecvate de informare şi conştientizare adaptate; – acces universal la servicii pentru prevenirea bolilor cu transmitere sexuală (informare-educare-conştientizare, testare HIV, VHB, VHC, consiliere, tratament); – vaccinare anti-VHA în caz de inundaţii şi epidemii. B. Pentru atingerea acestui obiectiv general trebuie implementate cel puţin următoarele obiective specifice:
┌───┬──────────────────────────────────┐
│Nr.│Obiectiv specific │
├───┼──────────────────────────────────┤
│ │Implementarea Programului naţional│
│ │de vaccinare la parametri optimi, │
│ │prin: │
│ │- promovarea unui cadru legislativ│
│ │de responsabilizare a tuturor │
│ │entităţilor implicate în ceea ce │
│ │priveşte accesul universal la │
│ │vaccinare; │
│ │- creşterea acceptabilităţii │
│ │vaccinării la nivelul societăţii, │
│ │prin monitorizarea percepţiei │
│ │publice, a cunoştinţelor şi │
│ │atitudinilor privind vaccinarea şi│
│ │prin dezvoltarea de strategii │
│ │inovative, adecvate cultural, │
│ │pentru creşterea cererii (campanii│
│ │susţinute de informare pentru │
│ │populaţia generală şi pentru │
│ │grupuri la risc înalt, │
│ │constituirea unui mecanism │
│ │permanent şi sustenabil de │
│1. │comunicare publică, alte │
│ │intervenţii adecvate, potrivit │
│ │Planului european de vaccinare │
│ │2015-2020); │
│ │- asigurarea resurselor necesare │
│ │şi a cadrului procedural pentru │
│ │continuitatea stocurilor de vaccin│
│ │antihepatită B; │
│ │- ameliorarea performanţei │
│ │vaccinării la nivelul medicilor de│
│ │familie, prin implementarea de │
│ │mecanisme de plată pe performanţă;│
│ │- ameliorarea sistemului │
│ │informaţional privind vaccinarea; │
│ │- definirea de categorii de risc │
│ │înalt la nivel naţional şi │
│ │extinderea programului de │
│ │vaccinare anti-VHB la aceste │
│ │categorii de risc (de exemplu, │
│ │personal medical, persoane │
│ │dializate, consumatori de droguri │
│ │injectabile). │
├───┼──────────────────────────────────┤
│ │a) Creşterea accesului femeilor │
│ │gravide la serviciile de testare │
│ │pentru hepatitele B şi C, prin: │
│ │- informare, consiliere şi │
│ │facilitarea programării; │
│ │- implicarea activă a medicilor de│
│ │familie în supravegherea sarcinii.│
│2. │b) Asigurarea administrării primei│
│ │doze de vaccin hepatitic B în │
│ │primele 24 de ore după naştere, │
│ │iar pentru nou-născuţii provenind │
│ │din mame infectate, asigurarea │
│ │profilaxiei cu HBIG în primele 12 │
│ │ore după naştere, în asociere cu │
│ │prima doză de vaccin hepatitic B. │
├───┼──────────────────────────────────┤
│3. │Menţinerea şi monitorizarea │
│ │siguranţei transfuziilor sanguine │
├───┼──────────────────────────────────┤
│ │Dezvoltarea măsurilor de control │
│ │al infecţiei cu virusuri │
│ │hepatitice în unităţi medicale, │
│ │prin: │
│ │- revizuirea capacităţii de │
│ │implementare a cadrului legislativ│
│ │privind infecţiile asociate │
│ │actului medical şi actualizarea │
│ │acestuia, după caz; │
│ │- actualizarea reglementărilor │
│ │privind sterilizarea şi │
│ │dezinfecţia la nivelul │
│ │furnizorilor de servicii medicale,│
│ │cu accent pe siguranţa │
│ │procedurilor invazive, a │
│ │injecţiilor, a procedurilor de │
│ │dializă, a procedurilor efectuate │
│ │de furnizorii de servicii de │
│ │medicină dentară etc.; │
│ │- asigurarea accesului sistematic │
│ │la pregătire profesională continuă│
│ │privind infecţiile asociate │
│ │actului medical pentru tot │
│4. │personalul medical (toate │
│ │categoriile profesionale), în baza│
│ │unui plan naţional de pregătire │
│ │privind infecţiile asociate │
│ │actului medical; │
│ │- actualizarea periodică a │
│ │ghidului de terapie postexpunere │
│ │şi asigurarea accesului gratuit la│
│ │această terapie pentru personalul │
│ │medical; │
│ │- ameliorarea sistemului │
│ │informaţional de raportare a │
│ │infecţiilor asociate actului │
│ │medical şi încurajarea │
│ │personalului medical să realizeze │
│ │raportarea incidentelor critice; │
│ │- introducerea în practica │
│ │medicală a strategiilor/modelelor │
│ │de practică care să încurajeze │
│ │evitarea injecţiilor/manevrelor │
│ │medicale nenecesare; │
│ │- încurajarea şi promovarea │
│ │utilizării universale de seringi │
│ │sigure (safety-engineered │
│ │devices). │
├───┼──────────────────────────────────┤
│ │Dezvoltarea măsurilor de control │
│ │al infecţiei cu virusurile │
│ │hepatitice în unităţi nemedicale, │
│ │prin: │
│ │- actualizarea reglementărilor │
│ │naţionale privind sterilizarea şi │
│ │dezinfecţia la nivelul entităţilor│
│ │nemedicale în care se practică │
│5. │manevre potenţial infectante; │
│ │- asigurarea accesului sistematic │
│ │la pregătire profesională continuă│
│ │în domeniu a personalului din │
│ │entităţile respective; │
│ │- asigurarea informării │
│ │sistematice şi coerente a │
│ │beneficiarilor (campanii, │
│ │consiliere în penitenciare etc.). │
├───┼──────────────────────────────────┤
│ │Ameliorarea accesului │
│ │consumatorilor de droguri │
│ │injectabile la programe de │
│ │prevenire a infecţiei, prin: │
│ │- creşterea accesului la servicii │
│ │de reducere a riscului, în special│
│ │la programe de schimb de seringi │
│ │şi programe de tratament │
│ │substitutiv de tip low threshold, │
│ │în vederea prevenirii infectării │
│ │şi transmiterii hepatitelor virale│
│ │de tip B şi C şi a reinfectării; │
│ │- testare, diagnostic şi, după │
│ │caz, tratament pentru consumatorii│
│ │de droguri injectabile, inclusiv │
│ │pentru cei care fac parte din │
│ │grupul-ţintă al proiectului │
│ │„Organizarea de programe regionale│
│6. │de depistare (screening), │
│ │stadializare şi acces la tratament│
│ │al pacienţilor cu boli hepatice │
│ │cronice secundare infecţiilor │
│ │virale cu virusuri hepatitice B/D │
│ │şi C - etapa II“ (cu domiciliul în│
│ │una dintre regiunile Sud-Vest │
│ │Oltenia şi Sud Muntenia, respectiv│
│ │Sud-Est şi Nord-Est)^15; │
│ │- dezvoltarea de mecanisme │
│ │naţionale/locale stabile şi │
│ │durabile de achiziţie de seringi │
│ │în număr suficient; │
│ │- ameliorarea sistemului de │
│ │raportare privind consumatorii de │
│ │droguri; │
│ │- dezvoltarea de cercetări │
│ │operaţionale pentru estimarea │
│ │amplorii problemelor legate de │
│ │consumul de droguri. │
├───┼──────────────────────────────────┤
│ │Implementarea de strategii pentru │
│ │reducerea cererii de droguri, │
│ │adresate populaţiei generale: │
│ │- accesul sistematic la programe │
│7. │de educaţie pentru sănătate pentru│
│ │copii şi adolescenţi; │
│ │- dezvoltarea serviciilor de │
│ │identificare precoce şi de │
│ │monitorizare a riscului de consum.│
├───┼──────────────────────────────────┤
│ │Prevenirea transmiterii │
│ │hepatitelor pe cale sexuală prin: │
│ │- asigurarea accesului sistematic │
│ │al copiilor şi adolescenţilor la │
│ │programe de educaţie privind │
│ │sănătatea reproducerii şi │
│ │sexualitatea; │
│ │- asigurarea accesului universal │
│ │şi gratuit la servicii │
│ │cuprinzătoare de sănătate a │
│ │reproducerii şi sexualitate - cu │
│ │educaţie pentru sănătate, │
│ │consiliere, testare, facilitarea │
│ │accesului la tratament; │
│ │- implementarea de strategii de │
│8. │managementul riscului pentru │
│ │partenerii sexuali ai persoanelor │
│ │infectate, în deplin respect al │
│ │confidenţialităţii, cu asigurarea │
│ │de consiliere şi testare; │
│ │- asigurarea de intervenţii │
│ │ţintite de testare, consiliere şi │
│ │tratament pentru categoriile cu │
│ │risc înalt (persoane care practică│
│ │sexul comercial, bărbaţi care │
│ │practică sexul cu bărbaţi, │
│ │parteneri sexuali ai │
│ │consumatorilor de droguri │
│ │injectabile etc.), prin │
│ │parteneriate trans-sectoriale şi │
│ │cu organizaţii neguvernamentale. │
└───┴──────────────────────────────────┘
^15 Proiectul este finanţat prin Programul operaţional Capital uman şi cuprinde două etape, respectiv „Sprijin pentru derularea programelor de depistare (screening), stadializare şi acces la tratament al pacienţilor cu boli hepatice cronice secundare infecţiilor virale cu virusuri hepatitice B/D şi C“ şi „Organizarea de programe regionale de depistare (screening), stadializare şi acces la tratament al pacienţilor cu boli hepatice cronice secundare infecţiilor virale cu virusuri hepatitice B/D şi C - etapa II“. El va fi implementat în perioada 2019-2023. Acţiunile de depistare, stadializare şi tratament vor fi implementate în patru regiuni de dezvoltare, şi anume Sud-Vest Oltenia, Sud Muntenia, Sud-Est şi Nord-Est. 2.2. Asigurarea accesului universal sistematic la depistarea infecţiei cu virusuri hepatitice Controlul şi eliminarea hepatitelor virale cu virus B/D sau C depind de identificarea tuturor persoanelor infectate şi asigurarea accesului la cascada îngrijirilor, inclusiv tratarea lor cu succes. Diagnosticul precoce al infecţiei este esenţial pentru eficacitatea tratamentului antiviral, reducerea riscului de transmitere la contacţi şi prevenţia complicaţiilor hepatice. Cu toate acestea, din cauza caracterului asimptomatic al bolii, marea majoritate a persoanelor infectate nu conştientizează că sunt purtătoare ale virusului. Având în vedere specificul epidemiologic al României, unde transmiterea virusurilor hepatitice B şi C a fost realizată in mare parte pe cale parenterală, mai ales în unităţile sanitare, precum şi prevalenţa medie estimată, sunt necesare intervenţii de depistare sistematică (screening) a persoanelor infectate, cu acţiuni ţintite la nivelul unor grupe de vârstă, medii sociale sau de rezidenţă. Până în anul 2019, depistarea precoce a infecţiilor cu VHB şi VHC a fost sporadică şi oportunistă. Testele pentru Ag HBs şi Ac anti-VHC erau prevăzute în pachetul de servicii medicale de bază disponibil asiguraţilor în sistemul de asigurări sociale de sănătate, însă numai cu trimitere de la medicul specialist, nu şi de la medicul de familie^16. Aceste restricţii au îngreunat accesul la testare al categoriilor de rezidenţi din mediul rural sau al persoanelor cu venituri reduse din cel urban, respectiv unele dintre cele mai expuse grupe populaţionale. În plus, au demotivat medicii de familie în identificarea persoanelor expuse la risc din listele proprii de pacienţi. ^16 Medicul de familie putea emite trimitere pentru testarea infecţiei cu virus hepatic numai pentru gravide sau contacţii persoanelor deja diagnosticate. Pe lângă restricţiile cu privire la testare, serviciile de diagnostic şi stadializare (de exemplu, determinarea cantitativă virală şi evaluarea afectării hepatice) nu au fost incluse, până recent, în pachetul de servicii medicale de bază, obligând pacienţii la plăţi directe sau la aşteptarea unor facilităţi din partea companiilor producătoare de medicamente antivirale. Prin urmare, rata de diagnostic a fost şi mai redusă decât cea de testare; în multe cazuri, pacienţii infectaţi identificaţi nu au mai beneficiat de servicii de diagnostic şi stadializare, ceea ce le-a blocat accesul către tratament antiviral. Începând cu anul 2019, potrivit modificărilor aduse pachetului de servicii medicale de bază^17, medicii de familie pot prescrie teste de laborator pentru detecţia Ag HBs şi a Ac anti-VHC. De asemenea, au fost incluse în pachetul de servicii medicale de bază pentru spitalizare de zi proceduri complete pentru diagnosticul, stadializarea şi monitorizarea terapiei antivirale, respectiv: consultaţii de specialitate, analize complete de laborator, determinări cantitative ale VHB şi VHC şi stadializarea afectării hepatice. ^17 Prin Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2018 a Hotărârii Guvernului nr. 140/2018 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2018-2019, cu modificările ulterioare. În paralel, Ministerul Sănătăţii a elaborat un proiect de depistare, stadializare şi tratament al hepatitelor cu etiologie virală B/D şi C, a cărui implementare va fi finanţată în perioada 2019-2023 din fonduri externe nerambursabile, prin Programul operaţional Capital uman^18. Proiectul prevede testarea a cel puţin 300.000 de persoane domiciliate în patru regiuni de dezvoltare, cu vârste de peste 40 de ani. Cel puţin jumătate din grupul-ţintă va proveni din mediul rural şi va îndeplini criteriile de încadrare în categoria „persoane vulnerabile“, respectiv persoane sărace, persoane ocupate în agricultură, persoane de etnie romă, persoane fără adăpost, persoane cu dizabilităţi, persoane din familii monoparentale etc. Activităţile de testare vor putea avea loc până în anul 2023 şi vor implica medicii de familie. ^18 Programul este finanţat prin Programul operaţional Capital uman şi cuprinde două etape, respectiv „Sprijin pentru derularea programelor de depistare (screening), stadializare şi acces la tratament al pacienţilor cu boli hepatice cronice secundare infecţiilor virale cu virusuri hepatitice B/D şi C“ şi „Organizarea de programe regionale de depistare (screening), stadializare şi acces la tratament al pacienţilor cu boli hepatice cronice secundare infecţiilor virale cu virusuri hepatitice B/D şi C - etapa II“. El va fi implementat în perioada 2019 - 2023. Campaniile de depistare şi stadializare vor fi implementate în patru regiuni de dezvoltare, şi anume Sud-Vest Oltenia, Sud Muntenia, Sud-Est şi Nord-Est. Succesul acestor măsuri va depinde şi de capacitatea furnizorilor de servicii, în special medicii de familie, de a coordona pacienţii în etapele ulterioare ale parcursului terapeutic, respectiv serviciile de diagnostic, stadializare şi tratament antiviral. Obiective generale şi obiective specifice: A. Implementarea unor măsuri şi campanii sistematice la nivel naţional de depistare a persoanelor infectate cu VHB şi VHC. Ţinte pentru anul 2020: Până în anul 2020 vor fi atinse următoarele ţinte cu privire la depistarea infecţiilor cu virusuri hepatitice: - metodologia naţională de testare sistematică va fi elaborată; – instruirea a cel puţin 1.000 de cadre medicale în implementarea metodologiei; – asigurarea accesului la testare, diagnostic şi stadializare (fără contribuţii personale) pentru toate persoanele asigurate şi neasigurate; – testarea personalului medical din unităţile sanitare cu paturi; – testarea a 25% dintre persoanele incluse în grupurile populaţionale expuse la riscul infectării cu VHB/D şi VHC, inclusiv a consumatorilor de droguri injectabile; – diagnosticarea a 75% dintre pacienţii cu hepatită estimaţi a fi în stadii avansate de boală (ciroză şi hepatocarcinom). B. Pentru atingerea acestui obiectiv general trebuie realizate cel puţin următoarele obiective specifice:
┌───┬──────────────────────────────────┐
│Nr.│Obiectiv specific │
├───┼──────────────────────────────────┤
│ │Includerea testării Ag HBs şi Ac │
│ │anti-VHC în lista investigaţiilor │
│ │prescrise de medicii de familie cu│
│ │ocazia evaluării periodice a │
│ │riscului individual la adulţii │
│ │asimptomatici în vârstă de peste │
│ │40 de ani şi la cei mai tineri │
│ │care au fost expuşi la factori de │
│1. │risc specifici (de exemplu, │
│ │contacţi ai persoanelor infectate,│
│ │personal medical expus infectării │
│ │pe căi parenterale, persoanele │
│ │care au fost supuse unor │
│ │intervenţii chirurgicale, │
│ │transfuzii de sânge, persoanele cu│
│ │tatuaje, consumatori de droguri │
│ │injectabile etc.). │
├───┼──────────────────────────────────┤
│ │Testarea pentru VHB/D şi VHC a │
│2. │tuturor pacienţilor cu ocazia │
│ │spitalizării │
├───┼──────────────────────────────────┤
│ │Dezvoltarea capacităţii de testare│
│ │sistematică, pentru a asigura │
│ │servicii pentru cohorte mari de │
│ │beneficiari, prin acţiuni precum: │
│ │- dezvoltarea infrastructurii de │
│ │testare, diagnostic şi │
│ │stadializare în unităţile sanitare│
│ │publice, prin înfiinţarea de │
│ │centre de diagnostic, achiziţia de│
│ │aparatură specifică şi caravane; │
│ │- elaborarea metodologiei de │
│ │testare sistematică şi stabilirea │
│ │circuitului pacientului în toate │
│ │fazele cascadei îngrijirilor; │
│ │- diferenţierea circuitului │
│3. │pacientului pe categorii de │
│ │pacienţi, stabilite în funcţie de │
│ │expunerea la factori de risc şi de│
│ │gradul de acces al acestora la │
│ │servicii medicale; │
│ │- instruirea medicilor de familie,│
│ │a asistenţilor medicali comunitari│
│ │şi a restului personalului de │
│ │specialitate cu privire la: │
│ │○ implementarea metodologiei de │
│ │testare sistematică; │
│ │○ coordonarea pacienţilor în toate│
│ │fazele circuitului îngrijirilor; │
│ │○ factorii de risc ai infecţiei cu│
│ │VHB şi VHC, prevenirea infecţiilor│
│ │asociate actului medical; │
├───┼──────────────────────────────────┤
│ │- implicarea asistenţilor medicali│
│ │comunitari în programele de │
│ │testare, cu precădere în │
│ │identificarea şi mobilizarea │
│ │persoanelor şi a grupurilor expuse│
│ │la risc; │
│ │- extinderea practicilor de │
│ │prelevare a probelor de sânge în │
│ │cabinetul medicului de familie şi │
│ │transportul ulterior al acestora │
│ │către laboratoare, pentru a │
│ │exclude astfel necesitatea │
│ │deplasării pacienţilor la │
│ │furnizorii de servicii │
│ │paraclinice; │
│ │- reglementarea obligativităţii │
│ │tuturor furnizorilor de servicii │
│ │de a raporta în registrul unic de │
│ │boli transmisibile datele oricărei│
│ │persoane depistate pozitiv la │
│ │testele Ag HBs şi Ac anti-VHC, │
│ │precum şi cu informaţii privind │
│ │diagnosticul şi stadializarea │
│ │afecţiunii hepatice a acestora. │
├───┼──────────────────────────────────┤
│ │Implementarea de programe ţintite │
│ │de testare a persoanelor din │
│ │grupurile vulnerabile, cu │
│4. │precădere în comunităţi rurale sau│
│ │urbane fără acces facil la │
│ │laboratoare de analiză sau │
│ │centrele de diagnostic. │
├───┼──────────────────────────────────┤
│ │Identificarea unor surse de │
│ │finanţare pentru testarea şi │
│ │diagnosticul persoanelor │
│ │neasigurate, în mod special a │
│ │consumatorilor de droguri │
│5. │injectabile din regiunea │
│ │Bucureşti-Ilfov, care nu sunt │
│ │incluşi în grupul-ţintă al │
│ │Programului operaţional Capital │
│ │uman, şi implementarea de măsuri │
│ │în parteneriat cu organizaţiile │
│ │neguvernamentale în domeniu. │
└───┴──────────────────────────────────┘
2.3. Asigurarea accesului universal şi gratuit la tratamentul hepatitelor virale B şi C În ultimii ani au fost înregistrate progrese spectaculoase în vindecarea infecţiei cu VHC, datorită noii generaţii de medicamente cu acţiune antivirală directă (DAA), care asigură o rată de succes de peste 95%, indiferent de stadiul de fibroză, la pacienţii cu genotipul 1, care este omniprezent în rândul pacienţilor români, excepţie făcând consumatorii de droguri injectabile, în rândul cărora sunt prezente şi alte genotipuri şi/sau subtipuri: genotipurile 1B (50%), 1A (23,1%), 3A (7,7%) şi 4 (11,5%)^19. Administrarea tratamentului fără interferon şi ribavirină a simplificat conduita terapeutică şi a redus exponenţial efectele adverse. Cu aceste inovaţii, se poate spune că hepatita C încetează să mai fie o boală cronică, în sensul consacrat al acestui termen. De asemenea, tratamentul VHC poate reprezenta un important mecanism de prevenţie, deoarece incidenţa infecţiei va fi diminuată prin tratamentul purtătorilor virusului. ^19 Hepatitis C Virus Genotypes in Injecting Drug Users from Romania, Camelia Sultana et el., Cent Eur J Med. 2011 Oct; 6(5): 672–678, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3624749/ În ceea ce priveşte hepatita B, tratamentul continuă să se bazeze pe analogi nucleozidici/nucleotidici sau interferon, având o eficacitate ridicată, dar fără vindecare funcţională, şi generând efecte adverse semnificative. În prezent, România oferă acces la tratamentele inovative pentru hepatita C asiguraţilor aflaţi în stadiul incipient, moderat şi avansat al bolii (F1-F4, inclusiv ciroză decompensată). În perioada 2015-2018, aproximativ 18.000 de pacienţi au fost trataţi cu o singură terapie DAA împotriva VHC, cu rată de succes terapeutic de aproximativ 98%. În cazul infecţiei cu VHB, inclusiv coinfecţia cu VHD, gama terapeutică disponibilă asiguraţilor români include majoritatea terapiilor aprobate în Europa şi incluse în Ghidul de practică medicală al Asociaţiei Europene pentru Studiul Ficatului (EASL)^20. Aceasta permite combinaţii terapeutice multiple, cu eficacitate ridicată, dar cu administrare pe termen lung şi posibilitate de recădere. ^20 European Association for the Study of the Liver, EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection, Journal of Hepatology 2017 vol. 67 j 370-398, http://www.easl.eu/medias/cpg/management-of-hepatitis-B-virus-infection/English-report.pdf. În ceea ce priveşte tratamentul neasiguraţilor, în prezent el nu este finanţat din nicio sursă bugetară publică. Totuşi, în proiectul „Organizarea de programe regionale de depistare (screening), stadializare şi acces la tratament al pacienţilor cu boli hepatice cronice secundare infecţiilor virale cu virusuri hepatitice B/D şi C - etapa II“, finanţat prin POCU, este eligibil tratamentul persoanelor neasigurate depistate pozitiv în cadrul campaniilor de screening în regiunile Sud-Vest Oltenia, Sud Muntenia, Sud-Est şi Nord Est. Din păcate, o categorie importantă de populaţie cu risc crescut (consumatorii de droguri injectabile) sunt concentraţi în regiunea Bucureşti-Ilfov şi, în cea mai mare parte, sunt neasiguraţi, cu/sau fără acte de identitate. Prin urmare, se impune identificarea unor surse şi mecanisme de finanţare sustenabile pentru acoperirea tratamentului persoanelor care se află în această categorie cu risc crescut de infectare şi transmitere. Tratamentul antiviral împotriva VHB/D se iniţiază de către orice medic specialist în gastroenterologie sau boli infecţioase. Această situaţie asigură un acces optim al pacienţilor la servicii, având în vedere complexitatea clinică şi efectele adverse posibile. În privinţa hepatitei C, tratamentul este iniţiat de specialişti gastroenterologi sau de boli infecţioase dintr-un număr de 12 centre medicale, ceea ce obligă pacienţii cu domiciliul în alte localităţi la un efort financiar suplimentar, cauzat de necesitatea călătoriilor repetate. Un rol important în managementul pacienţilor cu hepatita B/D şi C îl au registrele de boală. În prezent, în ţara noastră niciun asemenea instrument nu este funcţional, ceea ce diminuează eficacitatea coordonării pacienţilor pe circuitul de îngrijiri şi împiedică iniţiativele de monitorizare administrativă şi clinică. Este necesară operaţionalizarea unui registru electronic de boală, precum şi interconectarea lui la dosarul electronic de sănătate (DES), ceea ce va permite urmărirea pacienţilor de-a lungul tuturor etapelor parcursului terapeutic, precum şi evaluarea eficacităţii terapiilor antivirale. Obiective generale şi obiective specifice: A. Extinderea accesului la tratamentul cu DAA împotriva VHC, astfel încât să fie incluşi toţi pacienţii depistaţi şi diagnosticaţi în cadrul programelor de screening. În terapiile pentru HVB va continua actuala abordare terapeutică, urmărindu-se integrarea noilor medicamente antivirale inovative cât mai curând după aprobarea lor de către Agenţia Europeană a Medicamentului (EMA). Ţinte pentru anul 2020: Ca urmare a intervenţiilor implementate, până în anul 2020, România va atinge următoarele ţinte legate de tratamentul infecţiilor cu virusuri hepatitice: - înrolarea în tratament a cel puţin 90% dintre pacienţii nou-depistaţi cu infecţie cu VHB sau VHC şi eligibili, potrivit ghidurilor de practică medicală şi protocoalelor de prescriere; – obţinerea răspunsului virusologic (viremie nedetectabilă) la 70% dintre pacienţii trataţi împotriva VHB; – obţinerea răspunsului virusologic susţinut la peste 95% dintre pacienţii trataţi împotriva VHC; – dezvoltarea şi operaţionalizarea registrului naţional de boală/pacienţi cu hepatită; – includerea în lista medicamentelor compensate a medicamentelor DAA pan-genotipice împotriva VHC şi a noilor terapii împotriva VHB aprobate de EMA. B. Pentru atingerea acestui obiectiv general trebuie realizate cel puţin următoarele obiective specifice:
┌───┬──────────────────────────────────┐
│Nr.│Obiectiv specific │
├───┼──────────────────────────────────┤
│ │Actualizarea periodică a │
│1. │ghidurilor de practică medicală şi│
│ │a protocoalelor terapeutice │
├───┼──────────────────────────────────┤
│ │Înrolarea în tratament a tuturor │
│ │pacienţilor depistaţi în cadrul │
│2. │programelor de testare, cu │
│ │asigurarea testelor de │
│ │monitorizare şi evaluare │
├───┼──────────────────────────────────┤
│ │Extinderea eligibilităţii pentru │
│3. │tratamentul împotriva VHC la toate│
│ │stadiile de fibroză hepatică │
├───┼──────────────────────────────────┤
│ │Extinderea opţiunilor terapeutice │
│ │în tratamentul VHC cu molecule │
│4. │pan-genotipice, destinate │
│ │pacienţilor cu eşec terapeutic la │
│ │celelalte medicamente DAA sau │
│ │celor cu genotipurile 2-6 │
├───┼──────────────────────────────────┤
│ │Extinderea opţiunilor terapeutice │
│ │în tratamentul VHB cu moleculele │
│5. │autorizate de Agenţia Europeană a │
│ │Medicamentului, dar neintroduse │
│ │încă în lista medicamentelor │
│ │compensate │
├───┼──────────────────────────────────┤
│ │Simplificarea accesului la │
│ │tratamentul VHC prin implicarea │
│ │tuturor medicilor din │
│ │specialităţile gastroenterologie │
│ │şi boli infecţioase în iniţierea │
│ │şi monitorizarea tratamentului │
│6. │pacienţilor cu stadiu incipient │
│ │sau moderat de boală şi fără │
│ │comorbidităţi. Pacienţii cu │
│ │comorbidităţi, coinfecţii sau │
│ │afectare hepatică avansată vor fi │
│ │trataţi şi monitorizaţi de medici │
│ │specialişti din centrele │
│ │universitare │
├───┼──────────────────────────────────┤
│ │Dezvoltarea capacităţii de │
│ │monitorizare şi evaluare în timp │
│ │real a pacienţilor care │
│ │beneficiază de tratament antiviral│
│7. │Dezvoltarea registrului naţional │
│ │de pacienţi şi finalizarea │
│ │dosarului electronic de sănătate │
│ │(DES), ca principale instrumente │
│ │de monitorizare a pacienţilor şi │
│ │coordonare între furnizori │
├───┼──────────────────────────────────┤
│ │Identificarea de soluţii şi │
│ │mecanisme de finanţare pe termen │
│ │lung, concomitent cu asigurarea │
│ │complianţei terapeutice, pentru │
│8. │tratamentul pacienţilor │
│ │neasiguraţi, în special al │
│ │consumatorilor de droguri │
│ │injectabile, având în vedere şi │
│ │existenţa unor genotipuri diferite│
│ │în rândul acestei populaţii │
└───┴──────────────────────────────────┘
2.4. Servicii complementare În prezent, pacienţii cu complicaţii, comorbidităţi sau aflaţi în faze avansate sau terminale ale bolii hepatice beneficiază de servicii complementare tratamentului antiviral în regim spitalicesc sau ambulatoriu. În lipsa dosarului electronic de sănătate complet operaţional, parcursul acestor pacienţi şi frecvenţa cu care ei accesează servicii medicale rămân necunoscute. Monitorizarea pe termen lung a pacienţilor şi coordonarea între furnizori rămân nedocumentate, din cauza lipsei registrelor electronice. De asemenea, complianţa la tratament este imposibil de evaluat, iar erorile medicale, efectele adverse sau pierderea de eficacitate cauzată de interacţiunile medicamentoase sunt incomplet raportate. Serviciile paliative pentru pacienţii cu hepatocarcinom sau ciroză decompensată sunt insuficient dezvoltate, iar necesarul nu a fost încă evaluat. Obiective generale şi obiective specifice A. Dezvoltarea serviciilor complementare tratamentului antiviral pentru pacienţii cu complicaţii şi comorbidităţi Ţinte până în anul 2020: Ca urmare a intervenţiilor implementate, până în anul 2020, România va atinge următoarele ţinte legate de serviciile complementare pentru pacienţii cu infecţii VHB/D şi VHC: - creşterea numărului de psihologi implicaţi în consilierea pacienţilor aflaţi în stadiu avansat al bolii, cu complicaţii şi comorbidităţi sau cu efecte adverse majore; – extinderea dosarului electronic de sănătate şi integrarea tuturor informaţiilor privind serviciile şi produsele medicale de care beneficiază asiguraţii, indiferent de ramura de asistenţă medicală; – reglementarea şi înfiinţarea a două centre de excelenţă în tratamentul pacienţilor aflaţi în stadiu avansat şi terminal al bolii hepatice; – creşterea numărului de transplanturi hepatice; – creşterea acoperirii cu servicii paliative pentru pacienţii cu ciroză hepatică decompensată sau hepatocarcinom; – elaborarea şi implementarea unui protocol terapeutic pentru tratamentul antiviral al consumatorilor de droguri în centre de asistenţă integrată în adicţii. B. Pentru atingerea acestui obiectiv general trebuie realizate cel puţin următoarele obiective specifice:
┌───┬──────────────────────────────────┐
│Nr.│Obiectiv specific │
├───┼──────────────────────────────────┤
│ │Creşterea capacităţii de │
│ │consiliere psihologică pentru │
│ │pacienţii aflaţi în stadiu avansat│
│ │al bolii, cu complicaţii şi │
│1. │comorbidităţi sau cu efecte │
│ │adverse majore prin includerea │
│ │serviciilor respective în │
│ │ghidurile de practică medicală şi │
│ │contractarea mai multor furnizori │
│ │de servicii de specialitate │
├───┼──────────────────────────────────┤
│ │Coordonarea prescriptorilor de │
│ │tratament antiviral cu furnizorii │
│ │din specialităţile care │
│2. │gestionează comorbidităţi (HIV, │
│ │TBC, diabet, boli cardiovasculare)│
│ │şi informarea cu privire la │
│ │interacţiunile medicamentoase │
├───┼──────────────────────────────────┤
│ │Monitorizarea continuă a │
│ │pacienţilor cu complicaţii atât │
│3. │înaintea tratamentului, cât şi │
│ │după acesta; coordonarea medicilor│
│ │de familie cu specialiştii din │
│ │centrele universitare │
├───┼──────────────────────────────────┤
│ │Creşterea numărului de │
│4. │transplanturi hepatice pentru │
│ │pacienţii cu ciroză decompensată │
│ │sau hepatocarcinom │
├───┼──────────────────────────────────┤
│ │Creşterea accesului la servicii │
│5. │paliative pentru pacienţii aflaţi │
│ │în stadii terminale ale bolii │
├───┼──────────────────────────────────┤
│ │Dezvoltarea instrumentelor pentru │
│ │monitorizarea şi asigurarea │
│ │complianţei la tratament a │
│6. │pacienţilor, inclusiv a │
│ │pacienţilor neasiguraţi, mai ales │
│ │a consumatorilor de droguri aflaţi│
│ │în tratament substitutiv de tip │
│ │opioid │
└───┴──────────────────────────────────┘
CAP. VI Direcţia strategică 3 - Echitate în furnizarea serviciilor 3.1. Intervenţii pentru grupurile populaţionale expuse la risc În prezent, România nu implementează măsuri speciale de depistare şi tratament pentru populaţiile cele mai expuse la infecţia cu VHB/VHC. Un progres în acest sens va fi realizat prin „Proiectul naţional de depistare, stadializare şi tratament al hepatitelor cu etiologie virală B/D şi C“, finanţat prin Programul operaţional Capital uman, care acordă prioritate persoanelor sărace din mediul rural şi cu vârste peste 40 de ani. De asemenea, programul oferă şanse egale indiferent de statutul de asigurat, oferind neasiguraţilor depistaţi posibilitatea tratamentului antiviral. Cu ajutorul instrumentelor dezvoltate în program, respectiv metodologia şi sistemul informaţional de înregistrare a testărilor, vor fi definite şi identificate geografic grupurile populaţionale cele mai expuse la infecţia cu VHB/VHC. În continuare, vor fi elaborate metode specifice în vederea mobilizării pentru testare, diagnostic şi tratament, atât în cadrul furnizorilor de servicii tradiţionali, cât şi în centrele acreditate de asistenţă integrată în adicţii. Acestea vor fi urmate de campanii periodice de testare şi servicii de monitorizare pe termen lung a nivelului afectării hepatice. 3.2. Consolidarea serviciilor de asistenţă medicală comunitară Serviciile de asistenţă medicală comunitară sunt în curs de dezvoltare în ţara noastră, având drept prim obiectiv asigurarea legăturii în grupurile populaţionale vulnerabile şi furnizorii de servicii medicale şi sociale. Asistenţii medicali comunitari pot juca un rol important în identificarea şi mobilizarea grupurilor marginalizate social în vederea testării Ag HBS şi Ac anti-VHC. Ulterior, ei vor intermedia relaţia dintre pacienţii depistaţi şi medicii de familie, în vederea trimiterii către servicii medicale curative (pentru diagnostic, stadializare şi tratament). De asemenea, asistenţii medicali pot suplini lipsa unor servicii complementare, asigurând consiliere psihologică de bază, facilitând legătura cu furnizorii de servicii sociale, complianţa la tratament şi monitorizarea pacienţilor. În aceste demersuri, asistenţii medicali comunitari se vor coordona cu medicii de familie şi cu asociaţiile de pacienţi. În cazurile provenind din grupuri expuse la risc (de exemplu, populaţia roma din comunităţi sărace, consumatorii de droguri injectabile), asistenţii comunitari vor implica şi serviciile de asistenţă socială. 3.3. Servicii pentru pacienţii neasiguraţi În prezent, pacienţii neasiguraţi nu beneficiază de servicii gratuite de testare, diagnostic şi tratament împotriva VHB/D şi VHC. Prin proiectul „Organizarea de programe regionale de depistare (screening), stadializare şi acces la tratament al pacienţilor cu boli hepatice cronice secundare infecţiilor virale cu virusuri hepatitice B/D şi C - etapa II“, persoanele neasigurate eligibile din patru regiuni de dezvoltare vor putea accesa servicii de testare, diagnostic şi tratament, finanţate din Fondul Social European şi bugetul de stat, prin POCU. Totuşi, se impune identificarea unor soluţii şi mecanisme viabile de finanţare şi implementare a unor măsuri care să vizeze accesul gratuit al consumatorilor de droguri injectabile, concentraţi în regiunea Bucureşti-Ilfov, la tratament pentru hepatitele virale. Ministerul Sănătăţii va căuta soluţii de finanţare pentru extinderea acestor servicii şi la restul regiunilor de dezvoltare, precum şi pentru servicii de monitorizare posttratament pe termen mediu şi lung. CAP. VII Direcţia strategică 4 - Cadrul de furnizare şi bugetare 4.1. Ghiduri de practică medicală şi protocoale În prezent, tratamentul hepatitelor virale B/D şi C, inclusiv al complicaţiilor, se realizează potrivit ghidurilor de practică medicală specifice, iar medicamentele antivirale se prescriu cu respectarea protocoalelor de prescriere. În cadrul proiectului „Sprijin pentru derularea programelor de depistare (screening), stadializare şi acces la tratament al pacienţilor cu boli hepatice cronice secundare infecţiilor virale cu virusuri hepatitice B/D şi C“, cofinanţat din fonduri externe nerambursabile, prin Programul operaţional Capital uman, va fi realizată metodologia naţională de testare sistematică pentru depistarea infecţiilor cronice cu virusuri hepatitice B/D şi C. De asemenea, va fi dezvoltat cadrul metodologic pentru programele regionale de testare sistematică (de exemplu, dezvoltarea ghidurilor, protocoalelor şi metodologiilor de implementare etc.) Metodologia va avea prevederi distincte privind testarea pentru grupuri populaţionale cu risc crescut, respectiv cadre medicale, consumatori de droguri injectabile, deţinuţi. 4.2. Sistem informaţional Se va urmări asigurarea funcţionalităţii unui registru electronic de boală, care va juca un rol esenţial în identificarea persoanelor infectate şi în coordonarea îngrijirilor de-a lungul tuturor etapelor parcursului terapeutic. Ministerul Sănătăţii va beneficia de finanţare nerambursabilă în perioada 2019-2023 pentru dezvoltarea şi operaţionalizarea registrului de boală/pacienţi cu hepatite virale. Acesta va fi interoperabil cu dosarul electronic de sănătate şi accesibil tuturor furnizorilor de servicii, care vor raporta informaţii legate de testare, diagnostic, stadializare şi tratament. Totodată informaţii privind cazurile de hepatite acute şi cronice vor fi transmise şi către Registrul unic de boli transmisibile (RUBT). Astfel, se vor putea asigura atât supravegherea epidemiologică, cât şi evaluarea eficacităţii terapeutice. În cadrul proiectului „Sprijin pentru derularea programelor de depistare (screening), stadializare şi acces la tratament al pacienţilor cu boli hepatice cronice secundare infecţiilor virale cu virusuri hepatitice B/D şi C“ sunt prevăzute „activităţi de informatizare suport a bazelor de date ale screeningului, cu sistemele informatice integrate, cu acces parolat online al furnizorilor publici de servicii medicale implicaţi în prevenirea, depistarea (screening), diagnosticul şi accesul la tratament al pacienţilor cu boli hepatice în scopul identificării CNP al persoanelor testate“. În baza datelor din registrele electronice, Ministerul Sănătăţii, prin INSP, va publica un raport anual privind gradul de realizare a ţintelor strategiei de eliminare a hepatitelor virale. 4.3. Instruirea furnizorilor de servicii Controlul şi eliminarea infecţiilor cu virusuri hepatitice nu sunt posibile fără efortul concertat al tuturor furnizorilor de servicii medicale. Informarea, prevenţia, depistarea şi tratamentul presupun coordonarea acestora, precum şi dobândirea de cunoştinţe noi cu privire la reglementări şi practica medicală. În acest sens, instruirea adaptată a furnizorilor de servicii privind fazele circuitului îngrijirilor reprezintă o prioritate. În cadrul proiectului „Sprijin pentru derularea programelor de depistare (screening), stadializare şi acces la tratament al pacienţilor cu boli hepatice cronice secundare infecţiilor virale cu virusuri hepatitice B/D şi C“ , cofinanţat din fonduri externe nerambursabile, prin Programul operaţional Capital uman, sunt prevăzute activităţi de formare pentru profesioniştii implicaţi în prevenirea, depistarea precoce, diagnosticul şi tratamentul hepatitelor virale B/D şi C. Printre categoriile eligibile de personal se numără medici de familie, medici de specialitate în gastroenterologie, medicină internă, imagistică medicală, boli infecţioase, asistenţi medicali comunitari, asistenţi medicali etc. 4.4. Reţele integrate de furnizori de servicii Obiectivul eradicării hepatitelor virale impune mobilizarea la nivel naţional a infrastructurii şi resurselor umane ale sistemului sanitar, precum şi coordonarea între furnizorii aflaţi în diferite ramuri de asistenţă medicală. Pentru a putea răspunde acestei provocări vor fi propuse şi evaluate metode inovative de organizare a furnizorilor de servicii implicaţi în testarea, diagnosticul şi tratamentul pacienţilor din regiuni geografice distincte. O formă posibilă de organizare este cea a reţelei integrate de furnizori, care reuneşte medici de familie, medici specialişti şi furnizori de servicii medicale în spitalizare de zi dintr-o arie geografică delimitată (de exemplu, judeţ). Acestea vor fi testate în regim-pilot şi, în cazul unor rezultate pozitive, extinse la nivel naţional. 4.5. Instrumente de contractare a serviciilor şi produselor medicale Este esenţială asigurarea unui stoc continuu şi suficient de produse medicale pentru prevenţia, testarea, diagnosticul şi tratamentul infecţiilor cu VHB şi VHC la costuri suportabile pentru bugetele Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate şi Ministerului Sănătăţii. 4.5.1. Achiziţia vaccinurilor Măsurile de prevenţie a infecţiei cu VHB depind de asigurarea unui stoc continuu şi suficient de vaccinuri, precum şi de distribuţia optimă a acestora către furnizori. Va fi dezvoltată capacitatea de planificare şi achiziţie a vaccinurilor, alături de reţeaua de depozitare şi distribuţie a acestora către medicii de familie. 4.5.2. Mecanisme de facilitare a accesului la medicamente Medicamentele inovative cu costuri suplimentare pentru Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate vor continua să facă obiectul contractelor de tip cost-volum-rezultat, pentru a asigura utilizarea cât mai eficientă a resurselor bugetare. Acestea vor fi diversificate şi extinse. Ca urmare a modificărilor aduse legislaţiei în domeniu în anul 2019, vor fi implementate contracte cu mai mulţi furnizori, astfel încât pacienţii şi medicii prescriptori să aibă la dispoziţie toate opţiunile terapeutice comercializate în România. În perspectivă, Ministerul Sănătăţii va urmări extinderea perioadei de contractare la 2 ani. 4.5.3. Plata serviciilor de testare şi coordonare a îngrijirilor Mecanismele de plată a furnizorilor de servicii trebuie să fie stimulative. În mod special, coordonarea îngrijirilor va avea un impact major asupra realizării obiectivelor de eradicare a infecţiilor cu VHB şi VHC. În acest scop, se propune ca, în perspectivă, medicii de familie să fie remuneraţi pe rezultat pentru fiecare pacient depistat, înscris în registrele electronice, trimis pentru diagnostic şi stadializare şi înrolat pentru tratament. Un sistem similar de plată va fi propus pentru asistenţii comunitari. CAP. VIII Cadrul instituţional al Planului-cadru naţional Pentru îndeplinirea obiectivelor acestui plan-cadru naţional se vor elabora periodic planuri multianuale de acţiune, aprobate de Ministerul Sănătăţii, şi se va dezvolta un mecanism de monitorizare şi evaluare. Implementarea Planului-cadru naţional va fi realizată în parteneriat cu principalii actori implicaţi în prevenirea, supravegherea, controlul şi managementul hepatitelor virale, respectiv: 1. Ministerul Sănătăţii (MS); 2. Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAS); 3. Ministerul Finanţelor Publice (MFP); 4. Institutul Naţional de Sănătate Publică (INSP); 5. societăţile medicale profesionale din ariile terapeutice gastroenterologie şi boli infecţioase; 6. asociaţiile pacienţilor cu hepatite virale şi ale celor cu afecţiuni asociate acestora (de exemplu, HIV); 7. organizaţiile neguvernamentale cu activitate în domeniul hepatitelor şi afecţiunilor asociate acestora; 8. Institutul Naţional de Hematologie Transfuzională „Prof. dr. C. T. Nicolau“ Bucureşti; 9. Agenţia Naţională Antidrog (ANA); 10. Administraţia Naţională a Penitenciarelor; 11. organizaţii reprezentative ale producătorilor de medicamente şi ale furnizorilor de servicii şi dispozitive asociate prevenţiei şi managementului hepatitelor virale. În acest scop, Ministerul Sănătăţii va stabili un mecanism de monitorizare şi evaluare a implementării şi va desemna structuri şi responsabilităţi. În vederea implementării Planului-cadru naţional, Ministerul Sănătăţii va constitui, prin ordin, un comitet de coordonare (figura 2), cu două secţiuni: a) secţiunea decizională - cu rol decizional cu privire la planul de acţiune pentru implementarea Planului-cadru naţional, la proiectele de modificare sau actualizare a Planului-cadru naţional precum şi la aprobarea proiectului sistemului de monitorizare şi evaluare. Comitetul de coordonare va fi alcătuit din membri permanenţi reprezentanţi ai MS, CNAS, MFP, INSP, ai societăţilor medicale şi asociaţiilor de pacienţi; b) secţiunea de consultare publică - va include membri observatori, reprezentanţi ai altor actori implicaţi, în funcţie de tematica analizată. Comitetul de coordonare se va reuni anual pentru evaluarea stadiului implementării Planului-cadru naţional şi luării deciziilor necesare. La prima sa şedinţă, comitetul va analiza şi aproba planul multianual de acţiune. Pentru implementarea deciziilor Comitetului de coordonare, Ministerul Sănătăţii va constitui un comitet tehnic, cu rol de analiză, evaluare şi planificare al Planului-cadru naţional. Comitetul tehnic va fi responsabil de analiza datelor existente cu privire la situaţia epidemiologică, resursele şi activităţile dedicate comunicării, prevenţiei primare, secundare, tratamentului şi serviciilor asociate. Comitetul tehnic va delibera pe baza informaţiilor colectate de la CNAS, INSP sau din alte surse, ca parte a sistemului de monitorizare şi evaluare a Planului-cadru naţional. El va elabora şi va înainta Comitetului de coordonare propuneri de modificare şi actualizare a Planului-cadru naţional, propuneri cu privire la sistemul de monitorizare şi evaluare, precum şi alte recomandări necesare. Comitetul tehnic se va reuni bianual sau de câte ori este nevoie şi va fi alcătuit din clinicieni din specialităţile relevante, medici epidemiologi sau de sănătate publică, experţi în legislaţie, în achiziţii şi economişti. În funcţie de tema discutată, comitetul va invita experţi din partea altor actori implicaţi şi va putea înfiinţa grupuri de lucru. Secretariatul comun al Comitetului de coordonare şi al Comitetului tehnic va fi asigurat de Ministerul Sănătăţii. El va sprijini ambele organisme în realizarea atribuţiilor lor, inclusiv prin activităţi de analiză, sinteză şi elaborare a proiectelor documentelor tehnice. Planul-cadru naţional va dispune de un mecanism de monitorizare şi evaluare, în baza căruia Comitetul de coordonare va aprecia stadiul implementării şi va putea recomanda Ministerului Sănătăţii şi Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate măsuri corective, după caz. Sistemul de monitorizare şi evaluare va utiliza datele existente în registrele electronice de boli transmisibile şi, respectiv, tratament, precum şi în bazele de date ale CNAS, INSP, ANA etc. Sistemul va fi gestionat de Ministerul Sănătăţii, prin structura responsabilă pentru asistenţă medicală. Figura 2. Organizarea şi funcţionarea Comitetului de coordonare (a se vedea imaginea asociată) ----- 
