AUTORITATEA NAVALÃ ROMÂNÃ
Cãpitãnia zonalã ┌──────────────────────────┐
Cãpitãnia portului │ │
OFICIUL DE CÃPITÃNIE │ │
└──────────────────────────┘
┌───────┬───────┬─────────┬────────┬────────┐
│ zz │ ll │ aaaa │ hh │ mm │
├───────┼───────┼─────────┼────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
└───────┴───────┴─────────┴────────┴────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────┬──────────────┐
│ Da │ Nu │
├────────────────┼──────────────┤
│ │ │
└────────────────┴──────────────┘
┌────────────────────┬────────────┬─────────┬─────────────────┬───────────────┐
│Rãsturnare/Înclinare│ Coliziune │ Eşuare │Incendiu/Explozie│Alte evenimente│
│ │ │ │ │ (specificaţi) │
├────────────────────┼────────────┼─────────┼─────────────────┤ │
│ │ │ │ │ │
├────────────────────┼────────────┼─────────┼─────────────────┤ │
│ Scufundare │Accident de │ Poluare │ Inundare │ │
│ │ muncã │ │ compartimente │ │
├────────────────────┼────────────┼─────────┼─────────────────┤ │
│ │ │ │ │ │
└────────────────────┴────────────┴─────────┴─────────────────┴───────────────┘
- Numãrul de nave implicate: ┌────────────┐
│ │
└────────────┘
- Locul producerii evenimentului:
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
- Latitudine/Longitudine:
┌────────┬───────┬───────┬──────┬───────┬───────┬────────┬─────────┐
│ Lat. │Grade │Minute │ N/S │Long. │Grade │Minute │ E/V │
│ ├───────┼───────┼──────┤ ├───────┼────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└────────┴───────┴───────┴──────┴───────┴───────┴────────┴─────────┘
- Data şi ora producerii evenimentului:
┌─────────┬─────────┬──────────┬────────┬───────────┐
│ zz │ ll │ aaaa │ hh │ mm │
├─────────┼─────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
└─────────┴─────────┴──────────┴────────┴───────────┘
- Dacã, în urma evenimentului, a rezultat poluare:
┌────────────┬──────┬──────────────┬──────────────┐
│ Da │ Nu │Nu se cunoaşte│Cantitatea (t)│
┌───────────────────────────┼────────────┼──────┼──────────────┼──────────────┤
│Poluare rezultatã din marfã│ │ │ │ │
├───────────────────────────┼────────────┼──────┼──────────────┼──────────────┤
│Poluare din tancurile navei│ │ │ │ │
├───────────────────────────┼────────────┼──────┼──────────────┼──────────────┤
│Poluare a atmosferei │ │ │ │ │
└───────────────────────────┴────────────┴──────┴──────────────┴──────────────┘
- Numãrul persoanelor rãnite/decedate ca urmare a evenimentului
┌──────────┬──────────┬───────┐
│ Echipaj │ Pasageri │ Alţii │
┌────────────────────┼──────────┼──────────┼───────┤
│Decedaţi │ │ │ │
├────────────────────┼──────────┼──────────┼───────┤
│Rãniţi │ │ │ │
├────────────────────┼──────────┼──────────┼───────┤
│Dispãruţi │ │ │ │
└────────────────────┴──────────┴──────────┴───────┘
- Dacã, în urma evenimentului, au fost alte pãrţi afectate:
┌───────────────────┬──────────────┬───────────────────┐
│ Da │ Nu │ Nu se cunoaşte │
├───────────────────┼──────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │
└───────────────────┴──────────────┴───────────────────┘
3. Date despre navã: (Se completeazã pentru fiecare navã implicatã)
- Numele navei: ┌───────────┬──────────┬───────────┬──────────┐
- Tipul de navã: │ │ │ │ │
- Tonaj brut: ├───────────┼──────────┼───────────┼──────────┤
- Numãr Organizaţia │ │ │ │ │
Maritimã Internaţionalã: ├───────────┼──────────┼───────────┼──────────┤
- Pavilion: │ │ │ │ │
│ │ │ │ │
- Numãr naţional de ├───────────┼──────────┼───────────┼──────────┤
înmatriculare: │ │ │ │ │
- Port de plecare: ├───────────┼──────────┼───────────┼──────────┤
- Port destinaţie: │ │ │ │ │
- Activitatea desfãşuratã de ├───────────┼──────────┼───────────┼──────────┤
navã la momentul │ │ │ │ │
accidentului* │ │ │ │ │
└───────────┴──────────┴───────────┴──────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Întocmit: ┌─────────────────┐
......... │ │ Cãpitan şef de port, ┌────────────────────┐
└─────────────────┘ │ │
└────────────────────┘