┌────┬──────────────────┬──────────┬────────┬──────────────────────┬────────┬─────────┬────────────────┬─────────────┬─────────────┐
│ │ │ │ │ │ │ │ Valoarea │ Valoarea │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ cheltuielilor │cheltuielilor│ Valoarea │
│ │ │ │ │ │ │ │ solicitate │ plătite de │cheltuielilor│
│ │ │ │ │ │ │ │ în baza │ beneficiar │ plătite de │
│ │ │ │ │Factura/Alte documente│ │ │ facturilor │din fonduri │ beneficiar │
│ │ │ │ │ justificative (acolo │ │Codul de │ acceptate │virate de AM │ din fonduri │
│Nr. │ Categorii de │Descriere │Contract│ unde este cazul) │Denumire│identifi-│ la plată [2] │ │ proprii │
│crt.│ cheltuieli │activităţi│de achi-├────────┬─────────────┤furnizor│ care ├────────┬───────┼─────┬───────┼─────┬───────┤
│ │ eligibile [1] │ │ ziţie │ │ Valoarea │ │fiscală │Valoarea│ TVA │Fără │ TVA │Fără │ TVA │
│ │ │ │nr. ... │ │ facturii │ │al furni-│fără TVA│aferent│TVA │aferent│ TVA │aferent│
│ │ │ │ │Numărul/├────────┬────┤ │zorului │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ Data │Valoarea│TVA │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │fără TVA│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┤
│ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │
├────┼──────────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┤
│ │ ... │ ... │ │ ... │ ... │... │ ... │ │ ... │ ... │ ... │ ... │ ... │ ... │
├────┼──────────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┤
│ │ ... │ ... │ │ ... │ ... │... │ ... │ │ ... │ ... │ ... │ ... │ ... │ ... │
├────┼──────────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┤
│ │ ... │ ... │ │ ... │ ... │... │ ... │ │ ... │ ... │ ... │ ... │ ... │ ... │
├────┼──────────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┤
│ │ ... │ ... │ │ ... │ ... │... │ ... │ │ ... │ ... │ ... │ ... │ ... │ ... │
├────┼──────────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┤
│ │ ... │ ... │ │ ... │ ... │... │ ... │ │ ... │ ... │ ... │ ... │ ... │ ... │
├────┼──────────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┤
│ │ ... │ ... │ │ ... │ ... │... │ ... │ │ ... │ ... │ ... │ ... │ ... │ ... │
├────┼──────────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┤
│ │I. Total costuri │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ eligibile │ x │ │ x │ x │ x │ x │ │ ... │ ... │ ... │ ... │ ... │ ... │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴──────────────────┴──────────┴────────┴────────┴────────┴────┴────────┴─────────┴────────┴───────┴─────┴───────┴─────┴───────┘
┌────┬────────────────────────────┬──────────────────────────────┬──────────────────────────┬────────────────────────────────────┬────────┐
│ │ │ │ Date de identificare ale │ Sume pe unităţi bancare*) │ │
│ │ │ │ beneficiarului sumei*) │ │ │
│ │ │ ├────────────┬──────┬──────┼────────┬─────────────┬─────────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │Sume aferente│Sume aferente│Total de│
│ │ │ │ │ CIF │ IBAN │ Banca │cheltuielilor│cheltuielilor│ plătit │
│Nr. │ Natura cheltuielilor │ Document justificativ │ Denumire │bene- │ bene-│benefi- │ plătite de │ plătite de │ │
│crt.│ │ │ beneficiar │ficiar│ficiar│ciarului│ beneficiar │ beneficiar │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ din fonduri │ din fonduri │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ virate de AM│ proprii │ │
├────┼────────────────────────────┼──────────────────────────────┼────────────┼──────┼──────┼────────┼─────────────┼─────────────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10=8+9 │
├────┼────────────────────────────┼──────────────────────────────┼────────────┼──────┼──────┼────────┼─────────────┼─────────────┼────────┤
│ │ │ │1 │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ├────────────┼──────┼──────┼────────┼─────────────┼─────────────┼────────┤
│ │ │ │2 │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ├────────────┼──────┼──────┼────────┼─────────────┼─────────────┼────────┤
│ │ │ │... │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ├────────────┼──────┼──────┼────────┼─────────────┼─────────────┼────────┤
│ │Salarii nete aferente │ │x │ │ │ │ │ │ │
│ │lunii ....... │ ├────────────┼──────┼──────┼────────┼─────────────┼─────────────┼────────┤
│ │ │Stat de plată aferent │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │lunii .../nr. .../data ... ├────────────┼──────┼──────┼────────┼─────────────┼─────────────┼────────┤
│ │Impozite privind salariile │ │Buget de │ │ │ │ │ │ │
│ │aferente lunii .... │ │stat │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ├────────────┼──────┼──────┼────────┼─────────────┼─────────────┼────────┤
│ I │Contribuţii privind │ │Bugetele │ │ │ │ │ │ │
│ │salariile aferente lunii ...│ │asigurărilor│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │sociale şi │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │fondurilor │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │speciale │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────────────┼──────────────────────────────┼────────────┼──────┼──────┼────────┼─────────────┼─────────────┼────────┤
│ II │Burse aferente lunii ...... │Stat de plată/centralizator │1 │ │ │ │ │ │ │
│ │ │burse aferent lunii ....... ├────────────┼──────┼──────┼────────┼─────────────┼─────────────┼────────┤
│ │ │ │2 │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ├────────────┼──────┼──────┼────────┼─────────────┼─────────────┼────────┤
│ │ │ │... │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ├────────────┼──────┼──────┼────────┼─────────────┼─────────────┼────────┤
│ │ │ │x │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────────────┼──────────────────────────────┼────────────┼──────┼──────┼────────┼─────────────┼─────────────┼────────┤
│ III│Subvenţii aferente lunii ...│Stat de plată/centralizator │1 │ │ │ │ │ │ │
│ │ │subvenţii aferent lunii ..... ├────────────┼──────┼──────┼────────┼─────────────┼─────────────┼────────┤
│ │ │ │2 │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ├────────────┼──────┼──────┼────────┼─────────────┼─────────────┼────────┤
│ │ │ │... │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ├────────────┼──────┼──────┼────────┼─────────────┼─────────────┼────────┤
│ │ │ │x │ │ │ │ │ │ │
└────┴────────────────────────────┴──────────────────────────────┴────────────┴──────┴──────┴────────┴─────────────┴─────────────┴────────┘