┌─────────────────┬─────────────┬─────────────┬───────────────┬───────────────┐
│ Numele şi │Relaţia cu │Data naşterii│Se aflã aceastã│ Se aflã │
│ prenumele │ solicitantul│ (în cazul │ persoanã în │ solicitantul │
│ │ │ minorilor) │ întreţinerea │în întreţinerea│
│ │ │ │solicitantului?│ acestei │
│ │ │ │ │ persoane? │
├─────────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ [] │
├─────────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ [] │
└─────────────────┴─────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────┘
┌───────────────────┬───────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│Numele şi prenumele│Relaţia cu solicitantul│Data naşterii (în cazul minorilor)│
├───────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────────────────┤
├───────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────────────────┤
└───────────────────┴───────────────────────┴──────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│ Numele şi prenumele │ Relaţia cu solicitantul │
├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
└──────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────┬──────────┬──────────────┬─────────────┬─────────────┐
│E.1. Detalii despre │I. Solici-│II. Soţul sau │III. Persoane│IV. Persoane │
│ venitul lunar │tantul │ partenerul│ aflate în │care îl au în│
│ │ │ de viaţã │ întreţinere │ întreţinere │
│ │ │ │ │pe solicitant│
├────────────────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Salarii, indemnizaţii: │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Profit din afaceri: │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Pensii: │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Venituri: │ │ │ │ │
├────────────────────────┴──────────┴──────────────┴─────────────┴─────────────┤
│Beneficii din partea │
│statului: │
├────────────────────────┬──────────┬──────────────┬─────────────┬─────────────┤
𗈕. alocaţii: │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┤
𗈖. ajutor de şomaj şi │ │ │ │ │
│ asigurãri sociale: │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Venituri provenite din │ │ │ │ │
│drepturile asupra unor │ │ │ │ │
│bunuri mobile sau │ │ │ │ │
│imobile: │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Alte venituri: │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│TOTAL: │ │ │ │ │
└────────────────────────┴──────────┴──────────────┴─────────────┴─────────────┘
┌────────────────────────┬──────────┬──────────────┬─────────────┬─────────────┐
│E.2. Valoarea │I. Solici-│II. Soţul sau │III. Persoane│IV. Persoane │
│ proprietãţilor │tantul │ partenerul│ aflate în │care îl au în│
│ │ │ de viaţã │ întreţinere │ întreţinere │
│ │ │ │ │pe solicitant│
├────────────────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Imobilul în care │ │ │ │ │
│locuiţi: │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Alt imobil: │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Terenuri: │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Economii: │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Acţiuni: │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Vehicule cu motor: │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Alte bunuri: │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│TOTAL: │ │ │ │ │
└────────────────────────┴──────────┴──────────────┴─────────────┴─────────────┘
┌────────────────────────┬──────────┬──────────────┬─────────────┬─────────────┐
│E.3. Cheltuieli lunare │I. Solici-│II. Soţul sau │III. Persoane│IV. Persoane │
│ │ tant │ partenerul│ aflate în │care îl au în│
│ │ │ de viaţã │ întreţinere │ întreţinere │
│ │ │ │ │pe solicitant│
├────────────────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Impozite: │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Contribuţii la │ │ │ │ │
│asigurãrile sociale: │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Taxe locale: │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Cheltuieli ipotecare: │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Chirii şi costuri pentru│ │ │ │ │
│ întreţinere: │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Cheltuieli pentru │ │ │ │ │
│ educaţie: │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Cheltuieli pentru între-│ │ │ │ │
│ţinerea copiilor: │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Rate: │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Restituirea de │ │ │ │ │
│împrumuturi: │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Obligaţii legale de │ │ │ │ │
│întreţinere faţã de │ │ │ │ │
│alte persoane: │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Alte cheltuieli: │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│TOTAL: │ │ │ │ │
└────────────────────────┴──────────┴──────────────┴─────────────┴─────────────┘