────────────────
Ministrul justiţiei,
Monica Luisa Macovei
Bucureşti, 22 februarie 2006.
Nr. 16.
ANEXĂ
DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE
privind apartenenţa sau neapartenenţa ca agent ori colaborator al poliţiei politice comuniste
Subsemnatul/Subsemnata ....../(numele şi toate prenumele din actul de
identitate, precum şi eventualele nume anterioare) ......., cetãţean
român, fiul/fiica lui ....../(numele şi prenumele tatãlui)......, şi
al ....../ (numele şi prenumele mamei) ......., nãscut/nãscutã la
....../(ziua, luna, anul)......, în ....../(locul naşterii:
localitatea/judeţul) ......., domiciliat/domiciliatã în ...../
(domiciliul stabil din actul de identitate) ...., legitimat/legitimatã
cu ...../(felul, seria şi numãrul actului de identitate).........,
cunoscând prevederile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul
în declaraţii, dupã luarea la cunoştinţã a conţinutului Legii nr.
187/1999 privind accesul la propriul dosar şi deconspirarea poliţiei
politice comuniste, cu modificãrile ulterioare, declar prin prezenta,
pe propria rãspundere, cã .........*) fost agent sau colaborator al
poliţiei politice, în sensul art. 5 alin. (1)-(4) din lege.
De asemenea, am luat cunoştinţã despre prevederile art. 3^1 alin. (6)
din lege, potrivit cãrora: "Persoanele care depun declaraţia pe
propria rãspundere sunt exonerate de obligaţia asigurãrii protecţiei
informaţiilor secrete de stat sau secrete de serviciu".
_________
*) Se înscrie de cãtre semnatar, "nu am" sau "am", dupã caz.
........ ..............
(Data) (Semnãturã)