┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Autoritatea responsabilã cu asistenţa (autoritate transmiţãtoare): │
│ Denumirea autoritãţii: │
│ Statul membru: │
│ Persoana de contact a departamentului responsabil: │
│ Adresa: │
│ Nr. de telefon (inclusiv prefixul): │
│ Nr. de fax: │
│ Adresã de e-mail: │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Autoritatea de decizie (autoritate de primire): │
│ Denumirea autoritãţii: │
│ Statul membru: │
│ Persoana de contact a departamentului responsabil: │
│ Adresa: │
│ Nr. de telefon (inclusiv prefixul): │
│ Nr. de fax: │
│ Adresã de e-mail: │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────┬──────────────┬────────────────────┬──────────────────────────┐
│ Codul BIC: │ Codul IBAN: │ Denumirea bãncii: │ Contact în strãinãtate │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
└──────────────┴──────────────┴────────────────────┴──────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Denumirea autoritãţii: │
│ Statul membru: │
│ Numãrul de caz: │
│ Persoana de contact din departamentul responsabil: │
│ Adresa: │
│ Nr. de telefon (inclusiv prefixul): │
│ Nr. de fax: │
│ Adresã de e-mail: │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Denumirea autoritãţii: │
│ Statul membru: │
│ Numãrul de caz: │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Date despre autoritatea de decizie (autoritatea transmiţãtoare): │
│ Denumirea autoritãţii: │
│ Statul membru: │
│ Persoana de contact a departamentului responsabil: │
│ Adresa: │
│ Nr. de telefon (inclusiv prefixul): │
│ Nr. de fax: │
│ Adresã de e-mail: │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Autoritatea responsabilã cu asistenţa (autoritate de primire): │
│ Denumirea autoritãţii: │
│ Statul membru: │
│ Persoana de contact a departamentului responsabil: │
│ Adresa: │
│ Nr. de telefon (inclusiv prefixul): │
│ Nr. de fax: │
│ Adresã de e-mail: │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Date despre solicitant: │
│ Nume şi prenume: │
│ Adresa: │
│ Nr. de telefon (inclusiv prefixul): │
│ Nr. de fax: │
│ Adresã de e-mail: │
│ Reprezentantul legal (dacã este cazul): │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘