NOTIFICARE
aferentă Cererii de plată nr. .........
Beneficiar .....................
Cod fiscal beneficiar .............
Tel. .../fax ..../e-mail .............
Nr. contract de finanţare ................
Denumirea proiectului ......................
Cheltuieli eligibile reprezentând contravaloarea lucrărilor efectuate/bunurilor achiziţionate/serviciilor prestate
┌────┬──────────┬───────────┬─────────┬─────────────────┬────────────┬─────────┬─────────────┬─────────────┬──────────────┐
│Nr. │Categorii │Descrierea │Contract │ Factura │ Denumirea │ Codul │ Valoarea │ Valoarea │ Valoarea │
│crt.│ de │activităţii│ de │ │furnizorului│ de │cheltuielilor│cheltuielilor│cheltuielilor │
│ │cheltuieli│ │achiziţie│ │ │identifi-│solicitate în│de plătit de │de plătit de │
│ │eligibile │ │nr. .... │ │ │ care │ baza │ către │ către │
│ │ [1] │ │ │ │ │ fiscală │ facturilor │ beneficiar │beneficiar din│
│ │ │ │ │ │ │ al │ acceptate │din fonduri │ fonduri │
│ │ │ │ │ │ │ furni- │la plată [2] │ virate de │ proprii │
│ │ │ │ │ │ │ zorului │ │ AFIR │ │
│ │ │ │ ├────────┬────────┤ │ ├──────┬──────┼────┬────────┼─────┬────────┤
│ │ │ │ │Numărul/│Valoarea│ │ │Valoa-│ TVA │Fără│ TVA │Fără │ TVA │
│ │ │ │ │ data │facturii│ │ │ rea │aferen│TVA │aferentă│ TVA │aferentă│
│ │ │ │ │ ├────┬───┤ │ │ fără │tă │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │Fără│TVA│ │ │ TVA │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ TVA│a- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │fe │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ren│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │tă │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼───────────┼─────────┼────────┼────┼───┼────────────┼─────────┼──────┼──────┼────┼────────┼─────┼────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │
├────┼──────────┼───────────┼─────────┼────────┼────┼───┼────────────┼─────────┼──────┼──────┼────┼────────┼─────┼────────┤
│ │ ... │ ... │ │ ... │ ...│...│ ... │ ... │ ... │ ... │... │ ... │ ... │ ... │
├────┼──────────┼───────────┼─────────┼────────┼────┼───┼────────────┼─────────┼──────┼──────┼────┼────────┼─────┼────────┤
│ │ ... │ ... │ │ ... │ ...│...│ ... │ ... │ ... │ ... │... │ ... │ ... │ ... │
├────┼──────────┼───────────┼─────────┼────────┼────┼───┼────────────┼─────────┼──────┼──────┼────┼────────┼─────┼────────┤
│ │ Total: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴──────────┴───────────┴─────────┴────────┴────┴───┴────────────┴─────────┴──────┴──────┴────┴────────┴─────┴────────┘
[1] Se vor prelua denumirile capitolelor bugetare şi liniilor bugetare din bugetul aprobat al proiectului.
[2] Valoarea cheltuielilor solicitate de către beneficiarul privat în prezenta cerere de plată în baza facturilor
acceptate la plată de către beneficiari privaţi, inclusiv contravaloarea taxei pe valoarea adăugată, în cazul în care
reprezintă cheltuială eligibilă.
[semnătura] [ştampila]