┌──────────────────────────────────────────┐
│1. Înregistrarea cererii de finanţare │
├────────────────┬─────────────────────────┤
│U.A.T: │Ministerul Dezvoltării, │
│Judeţul: │Lucrărilor Publice şi │
│ │Administraţiei │
├────────────────┼─────────────────────────┤
│Număr/data │ │
│înregistrării: │(Se completează numărul │
│(Se completează │de înregistrare de la │
│numărul de către│registratura M.D.L.P.A.) │
│U.A.T.) │ │
├────────────────┴─────────────────────────┤
│2. Datele de identificare ale obiectivului│
│de investiţii │
├────────────────┬─────────────────────────┤
│Beneficiar │……………………… │
│(U.A.T./A.D.I.) │ │
├────────────────┼─────────────────────────┤
│Denumirea │ │
│obiectivului de │……………………… │
│investiţii │ │
├────────────────┼─────────────────────────┤
│Tipul │Proiect cu o singură │
│proiectului │categorie de investiţie │
├────────────────┼─────────────────────────┤
│ │a) înfiinţarea de noi │
│ │sisteme de distribuţie a │
│ │gazelor naturale │
│ │b) extinderea sistemului │
│ │de distribuţie a gazelor │
│ │naturale în localităţile │
│ │din cadrul unei unităţi │
│Categoria de │administrativ-teritoriale│
│investiţie │c) modernizarea │
│ │sistemelor de distribuţie│
│ │a gazelor naturale │
│ │existente prin │
│ │transformarea în sisteme │
│ │inteligente de │
│ │distribuţie a gazelor │
│ │naturale │
├────────────────┼─────────────────────────┤
│ │Obiectiv de investiţii │
│Stadiul │nou │
│implementării │Obiectiv de investiţii în│
│ │continuare │
├────────────────┼─────────────────────────┤
│ │(străzi/DC/DJ/etc. şi │
│Amplasament │localitate, U.A.T.) │
│ │……………………… │
├────────────────┼─────────────────────────┤
│ │(perioada exprimată în │
│ │luni cuprinsă între data │
│Durata de │aprobării notei │
│implementare a │conceptuale şi data │
│obiectivului de │încheierii │
│investiţii │procesului-verbal privind│
│(luni) │admiterea recepţiei │
│ │finale) │
│ │……………………… │
├────────────────┼─────────────────────────┤
│Hotărârea │ │
│consiliului │ │
│local/judeţean │ │
│de aprobare/ │ │
│Hotărârea A.D.I.│ │
│/Hotărârile │(Număr/data) │
│consiliului │…………………. │
│local, judeţean │ │
│ale U.A.T. │ │
│membre ale │ │
│parteneriatelor,│ │
│după caz │ │
├────────────────┼─────────────────────────┤
│Valoarea totală │(Se va prezenta valoarea │
│a obiectivului │în lei cu TVA.) │
│de investiţii │……………………… │
├────────────────┼─────────────────────────┤
│Valoarea │(Se va prezenta valoarea │
│solicitată de la│în lei cu TVA.) │
│bugetul de stat │……………………… │
├────────────────┼─────────────────────────┤
│Valoarea │(Se va prezenta valoarea │
│finanţată de la │în lei cu TVA.) │
│bugetul local │……………………… │
├────────────────┼─────────────────────────┤
│Valoarea │ │
│calculată │(Se va prezenta valoarea │
│conform │în lei fără TVA.) │
│standardului de │……………………… │
│cost │ │
├────────────────┼─────────────────────────┤
│Costul unitar │ │
│aferent │ │
│investiţiei │(Se va prezenta valoarea │
│pentru reţeaua │în lei fără TVA.) │
│de distribuţie a│………………………/branşament │
│gazelor naturale│ │
│(calculat) │ │
├────────────────┼─────────────────────────┤
│Costul unitar │ │
│aferent │ │
│investiţiei │ │
│pentru │(Se va prezenta valoarea │
│instalaţia de │în lei fără TVA.) │
│racordare la │………………………/branşament │
│SNT, împreună cu│ │
│punctul de │ │
│predare/preluare│ │
│(calculat) │ │
├────────────────┴─────────────────────────┤
│3. Rezumatul obiectivului de investiţii │
├──────────────────────────────────────────┤
│Tipul lucrării: înfiinţarea de noi sisteme│
│de distribuţie a gazelor naturale/ │
│extinderea sistemului de distribuţie a │
│gazelor naturale în localităţile din │
│cadrul unei unităţi │
│administrativ-teritoriale/modernizarea │
│sistemelor de distribuţie a gazelor │
│naturale existente prin transformarea în │
│sisteme inteligente de distribuţie a │
│gazelor naturale │
│- Sistem inteligent de distribuţie a │
│gazelor naturale: Da/Nu │
│- Lungimea reţelei de distribuţie │
│înfiinţare/extindere/modernizare ……... │
│metri │
│- Numărul gospodăriilor conectate │
│(calculat conform art. 2 din Ordinul │
│ministrului dezvoltării, lucrărilor │
│publice şi administraţiei şi al │
│ministrului energiei nr. 1.330/947/2021): │
│……… │
│- Lungimea instalaţiei de racordare SNT: │
│………….. metri │
│- Consum estimat anual consumatori │
│casnici: ……………. mc │
│- Consum estimat anual consumatori │
│noncasnici: ……………. mc │
│- Alte capacităţi: │
│........................ │
├──────────────────────────────────────────┤
│4. Date de identificare ale solicitantului│
├──────────────────────────────────────────┤
│Adresa poştală a solicitantului (Se va │
│completa adresa poştală a sediului │
│principal.) │
├──────────────┬──────┬────────────────────┤
│Strada: │Număr:│Cod poştal: │
├──────────────┴┬─────┴────────────────────┤
│Localitatea: │Judeţul: │
├───────────────┴──────────────────────────┤
│Reprezentantul legal al solicitantului: │
├──────────────────────────────────────────┤
│Numele şi prenumele: │
├──────────────────────────────────────────┤
│Funcţia: │
├──────────────────────────────────────────┤
│Număr de telefon fix: │
├──────────────────────────────────────────┤
│Număr de telefon mobil: │
├──────────────────────────────────────────┤
│Adresă poştă electronică (obligatoriu): │
├──────────────────────────────────────────┤
│Persoana de contact: │
├──────────────────────────────────────────┤
│Numele şi prenumele: │
├──────────────────────────────────────────┤
│Funcţia: │
├──────────────────────────────────────────┤
│Număr de telefon: │
├──────────────────────────────────────────┤
│Adresă poştă electronică: │
└──────────────────────────────────────────┘