┌──────────────────────────────────────────┐
│1. Înregistrarea cererii de suplimentare │
├──────────────┬───────────────────────────┤
│U.A.T: │Ministerul Dezvoltării, │
│Judeţul: │Lucrărilor Publice şi │
│ │Administraţiei │
├──────────────┼───────────────────────────┤
│Numărul/Data │ │
│înregistrării:│(Se completează numărul de │
│(Se │înregistrare de la │
│completează │registratura MDLPA.) │
│numărul de │ │
│către U.A.T.) │ │
├──────────────┴───────────────────────────┤
│2. Datele de identificare ale obiectivului│
│de investiţii │
├──────────────┬───────────────────────────┤
│Beneficiar │ │
│(U.A.T./ │...........................│
│A.D.I): │ │
├──────────────┼───────────────────────────┤
│Denumirea │ │
│obiectivului │...........................│
│de investiţii │ │
├──────────────┼───────────────────────────┤
│ │a) alimentări cu apă şi │
│ │staţii de tratare a apei │
│ │(construcţie nouă/extindere│
│ │/reabilitare/modernizare); │
│ │b) sisteme de canalizare şi│
│ │staţii de epurare a apelor │
│ │uzate, inclusiv canalizare │
│ │pluvială şi sisteme de │
│ │captare a apelor pluviale │
│ │(construcţie nouă/extindere│
│ │/reabilitare/modernizare); │
│Categoria de │c) drumuri publice │
│investiţie: │(construcţie nouă/extindere│
│ │/reabilitare/ modernizare);│
│ │d) poduri, podeţe, pasaje │
│ │sau punţi pietonale │
│ │(construcţie nouă/extindere│
│ │/reabilitare/modernizare); │
│ │e) sisteme de distribuţie a│
│ │gazelor naturale, inclusiv │
│ │a branşamentelor, precum şi│
│ │a racordului la sistemul de│
│ │transport al gazelor │
│ │naturale. │
├──────────────┼───────────────────────────┤
│Date de │Număr Contract MDLPA │
│identificare │.............. │
│contract de │Număr Contract U.A.T. │
│finanţare │................... │
├──────────────┼───────────────────────────┤
│Actul normativ│ │
│în baza căruia│Ordonanţa Guvernului nr. 15│
│este calculată│/2021 │
│/estimată │Ordonanţa de urgenţă │
│ajustarea │Guvernului nr. 47/2022 │
│preţului │Hotărârea Guvernului nr. 1/│
│contractelor │2018 │
│de achiziţie │alte clauze de ajustare │
│publică/ │conform Legii nr. 98/2016 │
│sectoriale │ │
├──────────────┼───────────────────────────┤
│Valoarea │ │
│totală │ │
│suplimentară │ │
│rezultată ca │ │
│urmare a │ │
│aplicării │(Se va prezenta valoarea în│
│clauzelor de │lei cu TVA.) │
│ajustare a │...........................│
│preţului │ │
│contractelor │ │
│de achiziţie │ │
│publică/ │ │
│sectoriale, │ │
│din care: │ │
├──────────────┼───────────────────────────┤
│Valoarea │ │
│suplimentară │ │
│solicitată │ │
│pentru │(Se va prezenta valoarea în│
│ajustare │lei cu TVA.) │
│aferentă │...........................│
│contribuţiei │ │
│de la bugetul │ │
│de stat: │ │
├──────────────┼───────────────────────────┤
│Valoarea │ │
│suplimentară a│ │
│ajustării │(Se va prezenta valoarea în│
│aferentă │lei cu TVA.) │
│contribuţiei │...........................│
│de la bugetul │ │
│local (dacă │ │
│este cazul): │ │
├──────────────┼───────────────────────────┤
│Valoarea │ │
│totală a │ │
│obiectivului │(Se va prezenta valoarea în│
│de investiţii │lei cu TVA.) │
│(inclusiv │...........................│
│valoarea │ │
│ajustării), │ │
│din care: │ │
├──────────────┼───────────────────────────┤
│Valoarea │ │
│finanţată de │(Se va prezenta valoarea în│
│la bugetul de │lei cu TVA.) │
│stat (inclusiv│...........................│
│valoarea │ │
│ajustării): │ │
├──────────────┼───────────────────────────┤
│Valoarea │ │
│finanţată de │ │
│la bugetul │(Se va prezenta valoarea în│
│local │lei cu TVA.) │
│(inclusiv │...........................│
│valoarea │ │
│ajustării): │ │
├──────────────┼───────────────────────────┤
│Hotărârea │ │
│consiliului │ │
│local/judeţean│(Număr/Dată) │
│de aprobare/ │ │
│Hotărârea │ │
│A.D.I. │ │
└──────────────┴───────────────────────────┘
┌───────┬────────────────────────────────────────────────┐
│Factură│ │
│(număr │Suma totală aferentă facturii │
│şi │- lei - (cu TVA) │
│dată) │ │
├───────┼───────────┬────────────┬───────────┬───────────┤
│ │ │Ajustare │ │Ajustare │
│ │Contribuţie│aferentă │Cofinanţare│cofinanţare│
│ │de la │contribuţiei│de la │de la │
│ │bugetul de │de la │bugetul │bugetul │
│ │stat │bugetul de │local │local │
│ │ │stat │ │ │
│ ├───────────┴────────────┴───────────┴───────────┤
│ │ │
│ ├───────────┬────────────┬───────────┬───────────┤
│ │ │ │ │ │
└───────┴───────────┴────────────┴───────────┴───────────┘
┌───────┬────────────────────────────────────────────────┐
│Factură│ │
│(număr │Suma totală aferentă facturii │
│şi │- lei - (cu TVA) │
│dată) │ │
├───────┼───────────┬────────────┬───────────┬───────────┤
│ │ │Ajustare │ │Ajustare │
│ │Contribuţie│aferentă │Cofinanţare│cofinanţare│
│ │de la │contribuţiei│de la │de la │
│ │bugetul de │de la │bugetul │bugetul │
│ │stat │bugetul de │local │local │
│ │ │stat │ │ │
│ ├───────────┴────────────┴───────────┴───────────┤
│ │ │
│ ├───────────┬────────────┬───────────┬───────────┤
│ │ │ │ │ │
└───────┴───────────┴────────────┴───────────┴───────────┘