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│ │Gradul │ │ │
│ │(pentru │ │ │
│ │militari) │Misiunea │ │
│ │Numele, │la care a │ │
│Nr. │prenumele │participat│Observaţii│
│crt.│tatălui, │Durata │ │
│ │prenumele │misiunii │ │
│ │Codul │ │ │
│ │numeric │ │ │
│ │personal │ │ │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│ │ │Gradul, │Numărul │Numărul │Funcţia │ │
│Nr. │Denumirea│numele şi │şi data │atestatului│persoanei │ │
│crt.│şi clasa │prenumele/ │ordinului│de │care a │Observaţii│
│ │emblemei │denumirea │de │conferire │conferit │ │
│ │ │primitorului│conferire│ │distincţia│ │
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│1. │ │ │ │ │ │ │
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│2. │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────────┤
│3. │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────────┤
│4. │ │ │ │ │ │ │
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┌──────────────────────────────────────┐
│Însemn │
│heraldic │
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