┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│INFORMAŢII PENTRU IDENTIFICARE- pentru persoane fizice │
├──────────────────────────────────────┬────┬───────┬──────────┬───────────┬────────┬──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│Acolo unde este posibil, se va indica │Nume│Prenume│Alt nume │Alt nume │ Alt │Alt │
│naţionalitatea sau sursele culturale │ │ │ (ex. │(ex. │nume, │nume, │
│sau etnice ale numelor/alt nume sub │ │ │numele │numele │unde │unde │
│care este cunoscut │ │ │tatãlui │bunicului),│ e │ e │
│Indicaţi ortografia corectã a numelui │ │ │sau │unde e │cazul │cazul │
│ │ │ │numele │cazul │ │ │
│ │ │ │mijlociu),│ │ │ │
│ │ │ │unde e │ │ │ │
│ │ │ │cazul │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼────┼───────┼──────────┼───────────┼────────┼──────┤
│Numele complet: │ │ │ │ │ │ │
│(în alfabetul original şi în │ │ │ │ │ │ │
│cel latin) │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┬────────┼────┴───────┼──────────┴───────────┼────────┴──────┤
│Alte nume sub care este │curent │ │ │ │
│cunoscut: cu menţionarea ├────────┼────────────┼──────────────────────┼───────────────┤
│notorietãţii acestora │fost │ │ │ │
├─────────────────────────────┴────────┼────────────┼──────────────────────┼───────────────┤
│Alt nume de rãzboi, pseudonim: │ │Titlu: │ │
│ │ │onorific, profesional│ │
│ │ │sau religios │ │
├──────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────┼───────────────┤
│Loc de muncã/Ocupaţia: │ │Naţionalitate/Cetãţenie │
│Titlul oficial/funcţie │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────┼───────────────┤
│Data naşterii: │ │Date paşaport: │ │
│ZZ/LL/AAAA │ │(Numãr, data emiterii,│ │
│ │ │ţara emitentã, data │ │
│ │ │expirãrii) │ │
├──────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────┼───────────────┤
│Alte date de naştere (când este │ │Identificare naţionalã│ │
│cazul): │ │Numãr (numere), tip │ │
│ZZ/LL/AAAA │ │(tipuri): │ │
│ │ │(ex. Carte de │ │
│ │ │identitate) │ │
├──────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────┼───────────────┤
│Locul naşterii: │ │Adresa (adresele): │ │
│(indicaţi toate detaliile cunoscute, │ │(indicaţi toate │ │
│inclusiv oraşul, regiunea, │ │detaliile cunoscute, │ │
│provincia/statul, ţara) │ │inclusiv strada, │ │
│ │ │oraşul, provincia/ │ │
│ │ │statul, ţara) │ │
├──────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────┼───────────────┤
│Alte locuri de naştere: │ │Adresa (adresele) │ │
│(când este cazul): (oraş, regiune, │ │anterioare: │ │
│provincie/stat, ţarã) │ │(indicaţi toate │ │
│ │ │detaliile cunoscute, │ │
│ │ │inclusiv strada, │ │
│ │ │oraşul, provincia/ │ │
│ │ │statul, ţara) │ │
├──────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────┼───────────────┤
│Sex: │ │Limbi cunoscute: │ │
├──────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────┼───────────────┤
│Numele complet al tatãlui: │ │Numele complet al │ │
│ │ │mamei: │ │
├──────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────┼───────────────┤
│Adresa (adresele) curentã: │ │Adresa (adresele) │ │
│ │ │anterioarã: │ │
├──────────────────────────────────────┼────────────┴──────────────────────┴───────────────┤
│Întreprinderi şi entitãţi │ │
│deţinute sau controlate │ │
│direct sau indirect de │ │
│persoane fizice (vezi │ │
│Rez. Nr. 1617 (2005), │ │
│para. 3): │ │
├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Adrese Web: │ │
├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Alte detalii relevante: │ │
│(descrierea fizicã, semne distinctive │ │
│şi caracteristici) │ │
├──────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┤
│INFORMAŢII DE IDENTIFICARE- Pentru Grupuri, întreprinderi sau Entitãţi │
├──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤
│Nume: │ │
├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Cunoscut ca şi: │În prezent cunoscut ca şi │
│Unde e posibil, cu ├───────────────────────────────────────────────────┤
│menţionarea notorietãţii │In trecut cunoscut ca şi │
│acestora │ │
├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Adresa(e): │ │
│Sedii şi/sau filiale │ │
│Puneţi la dispoziţie toate │ │
│detaliile cunoscute, inclusiv │ │
│strada, oraşul, provincia/statul, │ │
│tara │ │
├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Informaţii rezultate din │ │
│plata obligaţiilor fiscale │ │
│Numãr: (sau echivalentul │ │
│local, tip) │ │
├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Alte informaţii de │ │
│identificare │ │
│Numãr şi tip: │ │
├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Adresa web: │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├──────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┤
│Alte informaţii │
│ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│II. BAZE PENTRU ÎNSCRIEREA ÎN LISTE │
│Urmãtoarea informaţie poate fi fãcutã publicã de Comitet? Da Nu │
│Poate Comitetul pune la dispoziţie urmãtoarea informaţie statelor membre? │
│ Da Nu │
│Completaţi una sau mai multe din urmãtoarele rubrici │
├─────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │(a) participarea la finanţarea, planificarea, facilitarea, pregãtirea sau promovarea│
│ │ de acte sau activitãţi de, în legãturã cu, în numele, sau pentru susţinerea │
│ │ Al-Qaida (AQ), Usama bin Laden (UBL) sau a Talibanilor, sau a altei celule, │
│ │ filiere, facţiuni sau derivat al acestora: │
│ │ │
│ │ - Numele celulei, al grupului disident sau derivat: │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │(b) aprovizionarea, vânzarea sau transferul de arme şi materiale legate de AQ, UBL │
│ │ sau de Talibani, sau de oricare celulã, filierã, facţiune sau derivat al │
│ │ acestora. │
│ │ - Nume (numele) celulei, filierei, facţiunii sau derivatului acestora: │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │(c) recrutarea pentru AQ, UBL sau pentru Talibani, sau de oricare altã celulã, │
│ │ filierã, facţiune sau derivat al acestora. │
│ │ - Nume (numele) celulei, filierei, facţiunii sau derivatului acestora: │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │(d) susţinerea în alt mod a actelor sau activitãţilor sãvârşite de AQ, UBL sau de │
│ │ oricare altã celulã, filierã, facţiune sau derivat al acestora.*1) │
│ │ - Nume (numele) celulei, filierei, facţiunii sau derivatului acestora: │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │(e) altã asociere cu AQ, UBL; sau de oricare altã celulã, filierã, facţiune sau │
│ │ derivat al acestora. │
│ │ - Explicaţi, pe scurt, natura asocierii şi puneţi la dispoziţie numele celulei, │
│ │ filierei, grupului dizident sau derivat: │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │f) entitate deţinutã sau controlatã, direct sau indirect, de cãtre sau în alt mod │
│ │ sprijinind o persoanã fizicã, sau entitate din Lista Consolidatã*2) │
│ │ Numele persoanei fizice sau al entitãţii din Lista Consolidatã: │
├─────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Vã rugãm anexaţi un dosar al cazului care sã ofere cât mai multe detalii în baza │
│ listãrii indicate mai sus, inclusiv: (1) informaţii specifice care sã susţinã asocierea │
│ sau activitãţile pretinse; (2) natura informaţiei (ex. servicii secrete, aplicarea legii,│
│ judiciar, media, date şi fapte recunoscute de cãtre subiect, etc.) şi (3) informaţii sau │
│ documente care pot fi puse la dispoziţiei. Includeţi detalii privind orice legãturã cu │
│ persoane fizice sau indivizi din listã. Indicaţi, ce parte (pãrţi) ale prezentãrii │
│ cazului poate fi fãcutã publicã sau prezentate statelor membre de cãtre Comisie. │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ III. Punct de contact: Persoana (persoanele) fizice de mai jos pot servi drept punct de │
│ contact pentru întrebãri suplimentare legate de acest caz: (ACEASTĂ INFORMAŢIE VA RĂMÂNE │
│ CONFIDENŢIALĂ) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Nume: Poziţia/Funcţia: │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
*1) S/RES/1617(2005)para. 2.
*2) S/RES/1617(2005)para. 3.