REGIM SPECIAL *
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1. Unitate medicala Serie ......... Numar .........
Cod fiscal.................L.S. [] MF
Sediu (localitate, str., nr.)... [] Amb. Spec.
Judetul ........................ [] Spital
Casa de asigurari/Nr. Contract.../.... [] Ambulanta
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│Po│ % │Lis-│ Cod │Tip│Denumire comuna internationala/ │D.S.│Cantitate│
│zi│pret│ta │boala│dg │ FF /Concentratie │ │ │
│ti│ref.│ │ │ │ │ │ │
│a │ │ │ │ │ │ │ │
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│1 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼────┼────┼─────┼───┼────────────────────────────────┼────┼─────────┤
│2 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼────┼────┼─────┼───┼────────────────────────────────┼────┼─────────┤
│3 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼────┼────┼─────┼───┼────────────────────────────────┼────┼─────────┤
│4 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼────┼────┼─────┼───┼────────────────────────────────┼────┼─────────┤
│5 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼────┼────┼─────┼───┼────────────────────────────────┼────┼─────────┤
│6 │ │ │ │ │ │ │ │
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│7 │ │ │ │ │ │ │ │
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5. Am primit medicamentele [] Asigurat Nume:........ Prenume:........
[] Imputernicit Adresa .................
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|B.I.(C.I.) Seria..... Nr. ....
Semnatura
primitor......... Data eliberarii: ......
Sunt de acord sa platesc .... medicamente mai scumpe decat cele compensate
de CNAS la pretul de referinta
Taxare: Semnatura primitor ........
┌──┬────┬────┬─────┬──────────┬─────┬──────────┬────────┬───────┬──────────┐
│Po│ % │Lis-│Categ│Denumire │Cant.│Pret │ Pret │Valoare│Valoare │
│zi│pret│ta │boala│comerciala│elib.│amanunt/UT│referin-│amanunt│compensare│
│ti│ref.│ │ │ │ │ │ta/UT │ │ │
│a │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┴────┴────┴─────┴──────────┴─────┴──────────┴────────┴───────┴──────────┤
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TOTAL A: B: C: Alte:
Contributie asigurat: Data eliberarii: Bon fiscal nr.
Numele si semnatura persoanei care elibereaza L.S. Farmacie
* CNAS deconteaza procentul de compensare din pretul de referinta. Diferenta
dintre pretul de vanzare cu amanuntul si pretul de referinta al DCI se
suporta integral de catre asigurat