──────
la norme
────────
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII PUBLICE
DIRECŢIA GENERALĂ FARMACEUTICĂ ŞI APARATURĂ MEDICALĂ
FORMULAR
de solicitare a autorizaţiei pentru furnizare de medicamente pentru nevoi speciale
1. Informaţii despre medicul prescriptor
┌────────────────────────────┬──────────────────────────┬─────────────────────┐
│Numele şi prenumele: │ Numãrul documentului │ Codul parafei: │
│ │ de liberã practicã: │ │
├────────────────────────────┴──────────────────────────┴─────────────────────┤
│Unitatea medicalã: │
├────────────────────────────┬──────────────────────────┬─────────────────────┤
│Adresa: │Telefon: │Mobil: │
│ │Fax: │E-mail: │
├────────────────────────────┴──────────────────────────┴─────────────────────┤
│Declar pe propria rãspundere cã îmi asum rãspunderea pentru utilizarea │
│medicamentului ........., cunoscând cã nu este autorizat de punere pe piaţã │
│în România, conform legii. │
│ │
│ Data Semnãtura şi parafa │
│ .............. ............................ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────┬──────────────────────────┬─────────────────────┐
│Numele şi prenumele: │ Actul de identitate: │ CNP: │
├────────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────────┤
│Adresa: │Telefon: │Mobil: │
│ │Fax: │E-mail: │
├────────────────┬───────────┴──────────────────────────┴─────────────────────┤
│Vârsta: │Diagnosticul: │
├────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Declar pe propria rãspundere cã am luat cunoştinţã cã medicamentul ......... │
│nu este autorizat de punere pe piaţã în România, conform legii, şi sunt de │
│acord cu efectuarea tratamentului. │
│Am fost informat cu privire la reacţiile adverse posibile şi mã angajez sã │
│suport contravaloarea medicamentului. │
│ │
│ Data Semnãtura │
│ .............. .......................... │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Denumirea comercialã: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Substanţa activã (denumirea comunã internaţionalã): │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Forma farmaceuticã şi concentraţia: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Fabricantul şi ţara de origine: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Cantitatea prescrisã*): │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii privind administrarea (posologia): │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Reacţii adverse şi precauţii privind utilizarea: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
_________
*) Se prescrie cantitatea pentru cel mult un an.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Denumirea distribuitorului angro: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Adresa: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numãrul autorizaţiei pentru distribuţia angro: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Persoana calificatã (date de contact): │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Telefon: Mobil: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Fax: E-mail: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Solicitãm eliberarea unei autorizaţii pentru furnizarea medicamentului de mai│
│sus, numai pentru pacientul precizat şi în cantitatea aprobatã. │
│Declarãm cã ne angajãm sã respectãm prevederile legale privind furnizarea de │
│medicamente fãrã autorizaţie de punere pe piaţã, pentru nevoi speciale, │
│conform <>art. 699 alin. (1) din Legea nr. 95/2006 . │
│ │
│ Data Semnãtura şi ştampila │
│ .......... ...................... │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
───────
la norme
────────
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII PUBLICE
DIRECŢIA GENERALĂ FARMACEUTICĂ ŞI APARATURĂ MEDICALĂ
AUTORIZAŢIE
pentru furnizarea de medicamente pentru nevoi speciale
Nr. ........ din ....... Data
.............
Având în vedere solicitarea cu nr. ....... din ........, depusã la
Ministerul Sãnãtãţii Publice, şi Referatul de aprobare nr. ..........,
distribuitorul:
......................................................................
este autorizat pentru furnizarea medicamentului ....../(denumirea
comercialã, forma farmaceuticã şi concentraţia)...., conţinând ....../
(denumirea comunã internaţionalã), ......, în cantitate de ..........,
pentru a rãspunde prescrierii efectuate de dr. ................ pentru
pacientul .......................... .
Aceastã autorizaţie are valabilitatea de .......................... .
Ministrul sãnãtãţii publice,
..............................