┌────────────┬─────────────┬─────────────────────────┐
│Sigla │Direcţia │Nr. │
│D.G.R.F.P./ │………………………… │.........................│
│D.G.A.M.C./ │Administraţia│Data .......... │
│D.G.A.F./ │……………………... │/.........../............│
│D.G.C.V.P.F.│ │ │
└────────────┴─────────────┴─────────────────────────┘