┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Medicamentul autorizat în România │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┐
│Numele medicamentului, │ │
│forma farmaceutica: │ │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│Substanta/substantele activa/active, │ │
│conţinutul: │ │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│Numãrul autorizaţiei de punere pe piata │ │
│în România: │ │
└──────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Baza legalã a autizarii medicamentului │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
𗈕. Autorizaţie pentru un medicament cu documetitatie completa şi │
│independenta, bazatã pe date experimentele proprii (conform art. 8 alin. (3)│
│din Directiva 2001/83/CE ) [] │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Data de la care considera deţinãtorul autorizaţiei de punere pe piata ca a │
│început perioada de exclusivitate a informaţiilor: │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
𗈖. Autorizaţie pentru un medicament cu documentaţie completa, bazatã pe date│
│din literatura ştiinţificã (conform art. 10, alin. (1), lit. a), pct. ii) │
│din Directiva 2001/83/CE ) [] │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Medicamentul/medicamentele de referinta │
│Numele medicamentului/medicamentelor: │
│Forma farmaceutica: │
│Producãtorul/producãtorii/deţinãtorul/deţinãtorii autorizaţiei de punere pe │
│piata: │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
𗈗. Autorizaţie pentru un medicament care face referire la datele de siguranta │
│şi eficacitate ale unui medicament de referinta, cu consimţãmântul │
│deţinãtorului autorizaţiei de punere pe piata pentru medicamentul de referinta│
│(conform art. 10, alin. (1), lit, a), pct. i) din Directiva 2001/83/CE ) │
│ [] │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Medicamentul de referinta │
│Numele medicamentului: │
│Forma farmaceutica: │
│Producãtorul/deţinãtorul autorizaţiei de punere pe piata: │
│Autorizaţia este valida în România în prezent: Da [] Nu []│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
𗈘. Autoriztie pentru un medicament generic (conform art. 10 alin. (1), lit. a)│
│pct, iii) din Directiva 2001/83/CE ) []│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Medicamentul de referinta │
│Numele medicamentului: │
│Forma farmaceutica │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Producãtorul/deţinãtorul autorizaţiei de punere pe piata: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│RCP-ul în România corespunde cu RCP-ul medicamentului de referinta: │
│ Da [] Nu []│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│În cazul în care RCP-ul diferã, sunt aceste diferenţe la nivelul │
│indicaţiilor, caii de administrare sau dozelor diferite, motivate cu │
│suficiente informaţii: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
𗈙. Autarizatie pentru un medicament conţinând un amestec nou de substanţe │
│cunoscute ("combinatie fixa") (conform art. 10, alin. (1), lit. b) din │
│ Directiva 2001/83/CE ) [] │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
𗈚. Autorizaţie pentru un medicament cu documentaţie "mixtã", bazatã pe date │
│experimentale proprii şi date din literatura ştiinţificã (conform prevederilor│
│Partii II, pct. 7 din Anexa la Directiva 2003/63/CE ) [] │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Medicamentul/medicamentele de referinta │
│Numele medicamentului/medicamentelor: │
│Forma farmaceutica: │
│Producãtorul/producãtorii/deţinãtorul/deţinãtorii autorizaţiei de punere │
│pe piata: │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Statutul medicamentului în statele membre ale UE │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Exista o autorizaţie valida, în prezent, a medicamentului într-unul din │
│statele membre ale UE: Da [] Nu []│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Lista statelor membre ale UE unde medicamentul este în prezent autorizat: │
│ │
│ │
│ │
│ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Data primei autorizaţii de punere pe piata în UE: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Deţinãtorul autorizaţiei de punere pe piata intenţioneazã sa obţinã │
│identitatea dosarelor depuse în România şi în statul membru al UE şi sa │
│depunã o declaraţie prin care sa confirme similaritatea dosarelor: │
│ Da [] Nu []│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Intentiile deţinãtorului autorizaţiei de punere pe piata referitor la │
│menţinerea pe piata în România a medicamentului respectiv dupã aderarea │
│României la UE │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Medicamentul a fost pe piata în România înainte de 30 aprilie 2005 Da [] │
│ Nu [] │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Deţinãtorul autorizaţiei de punere pe piata intenţioneazã sa opreascã │
│vânzarea medicamentului în România şi sa depunã o cerere de retragere a │
│autorizaţiei Da [] Nu [] │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│Data: │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Semnatura reprezentantului │ │
│deţinãtorului autorizaţiei de punere │ │
│pe piata: │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Numele şi adresa reprezentantului │ │
│deţinãtorului autorizaţiei de punere pe │ │
│piata: │ │
└────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Medicamentul autorizat în România │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┐
│Numele medicamentului, │ │
│forma farmaceutica: │ │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│Substanta/substantele activa/active, │ │
│conţinutul: │ │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│Numãrul autorizaţiei de punere pe piata │ │
│în România: │ │
└──────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Medicamentul autorizat într-un anumit stat membru al UE │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│Statul Membru: │ │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Numele medicamentului, │ │
│forma farmaceutica: │ │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Substanta/substantele activa/active, │ │
│conţinutul: │ │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Numãrul autorizaţiei de punere pe │ │
│piata: │ │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Anul acordãrii autorizaţiei de │ │
│punere pe piata: │ │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Procedura: │ │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ Nationala [] │
│ ├──────────────────────────────────────┤
│ │ Recunoaştere mutuala [] │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Bazele legale ale autorizãrii │ │
│medicamentului │Autorizaţie pentru un medicament cu │
│ │documentaţie completa şi independenta,│
│ │bazatã pe date experimentale proprii │
│ │(conform art. 8 alin.(3) din Directiva│
│ │ 2001/83/CE ) [] │
│ ├──────────────────────────────────────┤
│ │Autorizaţie pentru un medicament cu │
│ │documentaţie completa, bazatã pe date │
│ │din literatura ştiinţificã (conform │
│ │art. 10, alin.(1) lit.a), pct. ii) din│
│ │ Directiva 2001/83/CE ) [] │
│ │Medicamentul/medicamentele de │
│ │referinta │
│ │Numele medicamentului/medicamentelor: │
│ │Forma farmaceutica: │
│ │Producãtorul/producãtorii/deţinãtorul/│
│ │detmatorii autorizaţiei de punere pe │
│ │piata: │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │Autorizaţie pentru un medicament care │
│ │face referire la datele de siguranta │
│ │şi eficacitate ale unui medicament de │
│ │referinta cu consimţãmântul │
│ │deţinãtorului autorizaţiei de punere │
│ │pe piata pentru medicamentul de │
│ │referinta (conform art. 10, alin.(1) │
│ │lit. a), pct. i) din Directiva 2001/ │
│ /CE) [] │
│ │Medicamentul de referinta │
│ │Numele medicamentului: │
│ │Forma farmaceutica: │
│ │Producãtorul/deţinãtorul autorizaţiei │
│ │de punere pe piata: │
│ ├──────────────────────────────────────┤
│ │Autorizaţie pentru un medicament │
│ │generic (art. 10 alin.(1), lit.a), │
│ │pct.iii) din Directiva 2001/83/CE ) │
│ │ [] │
│ │Medicamentul de referinta │
│ │Numele medicamentului: │
│ │Forma farmaceutica: │
│ │Producãtorul/deţinãtorul autorizaţiei │
│ │de punere pe piata: │
│ ├──────────────────────────────────────┤
│ │Autorizaţie pentru un medicament │
│ │conţinând un amestec nou de substanţe │
│ │cunoscute ("combinatie fixa")(conform │
│ │art. 10, alin.(1), lit. b) din │
│ │ Directiva 2001/83/CE ) []│
│ ├──────────────────────────────────────┤
│ │Autorizaţie pentru un medicament cu │
│ │documentaţie "mixtã", bazatã pe date │
│ │experimentale proprii şi date din │
│ │literatura ştiinţificã (conform │
│ │prevederilor Partii II, pct. 7 din │
│ │Anexa la Directiva 2003/63/CE ) []│
│ │ │
│ │Medicamentul/medicamentele de │
│ │referinta │
│ │Numele medicamentului/medicamentelor: │
│ │Forma farmaceutica: │
│ │Producãtorul/producãtorii/deţinãtorul/│
│ │deţinãtorii autorizaţiei de punere │
│ │pe piata: │
└──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Declar ca cele menţionate mai sus sunt adevãrate şi ca documentaţia de │
│autorizare trimisa la ANM este identicã cu documentaţia de autorizare │
│trimisa la autoritatea competenta din statul membru al UE mai sus menţionat │
├────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┤
│Data: │ │
├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Semnatura reprezentantului │ │
│deţinãtorului autorizaţiei de punere │ │
│pe piata: │ │
├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Numele şi adresa reprezentantului │ │
│deţinãtorului autorizaţiei de punere pe │ │
│piata: │ │
└────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Medicamentul autorizat în România │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┐
│Numele medicamentului, │ │
│forma farmaceutica: │ │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│Substanta/substantele activa/active, │ │
│conţinutul: │ │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│Numãrul autorizaţiei de punere pe piata │ │
│în România: │ │
└──────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Medicamentul autorizat într-un anumit stat membru al UE │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│Statul membru: │ │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Numele medicamentului, │ │
│forma farmaceutica: │ │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Substanta/substantele activa/active, │ │
│conţinutul: │ │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Numãrul autorizaţiei de punere pe │ │
│piata: │ │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Anul acordãrii autorizaţiei de │ │
│punere pe piata: │ │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Procedura: │ │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ Nationala [] │
│ ├──────────────────────────────────────┤
│ │ Recunoaştere mutuala [] │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Bazele legale ale autorizãrii │ │
│medicamentului: │Autorizaţie pentru un medicament cu │
│ │documentaţie completa şi independenta,│
│ │bazatã pe date experimentale proprii │
│ │(conform art. 8 alin.(3) din │
│ │ Directiva 2001/83/CE ) [] │
│ ├──────────────────────────────────────┤
│ │Autorizaţie pentru un medicament cu │
│ │documentaţie completa, bazatã pe date │
│ │din literatura ştiinţificã (conform │
│ │art. 10, alin.(1), lit. a), pct.ii) │
│ │din Directiva 2001/83/CE ) [] │
│ │Medicamentul/medicamentele de │
│ │referinta: │
│ │Numele medicamentului/medicamentelor │
│ │de referinta: │
│ │Forma farmaceutica: │
│ │Deţinãtorul/deţinãtorii autorizaţiei │
│ │de punere pe piata: │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │Autorizaţie pentru un medicament care │
│ │face referire la datele de siguranta │
│ │şi eficacitate ale unui medicament de │
│ │referinta cu consimţãmântul │
│ │deţinãtorului autorizaţiei de punere │
│ │pe piata pentru medicamentul de │
│ │referinta (conform art. 10, alin.(1) │
│ │lit.a)pct.i) din Directiva 2001/83/ │
│ │CE) [] │
│ │Medicamentul de referinta │
│ │Numele medicamentului: │
│ │Forma farmaceutica: │
│ │Deţinãtorul autorizaţiei de │
│ │punere pe piata: │
│ ├──────────────────────────────────────┤
│ │Autorizaţie pentru un medicament │
│ │generic (art. 10 alin.(1), lit. a), │
│ │pct. iii) din Directiva 2001/83/CE ) []│
│ │ │
│ │Medicamentul de referinta │
│ │Numele medicamentului: │
│ │Forma farmaceutica: │
│ │Deţinãtorul autorizaţiei de │
│ │punere pe piata: │
│ ├──────────────────────────────────────┤
│ │Autorizaţie pentru un medicament │
│ │conţinând un amestec nou de substanţe │
│ │cunoscute ("combinatie fixa") │
│ │(conform art. 10, alin.(1), │
│ │lit. b) din Directiva 2001/83/CE []│
│ ├──────────────────────────────────────┤
│ │Autorizaţie pentru un medicament cu │
│ │documentaţie "mixtã", bazatã pe date │
│ │experimentale proprii şi date din │
│ │literatura ştiinţificã (conform │
│ │prevederilor Partii II, pct. 7 din │
│ │Anexa la Directiva 2003/63/CE ) []│
│ │ │
│ │Medicamentul/medicamentele de │
│ │referinta: │
│ │Numele medicamentului/medicamentelor │
│ │de referinta: │
│ │Forma farmaceutica: │
│ │Detintorul/deţinãtorii autorizaţiei │
│ │de punere pe piata: │
└──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Lista documentaţiei depuse pentru a se realiza identitatea documentaţiei │
│aflate la ANM cu documeatatia trimisa la autoritatea competenta din statul │
│membru din UE │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Declar ca cele menţionate mai sus sunt adevãrate şi ca documentaţia de │
│autorizare a medicamentului aflatã la ANM dupã depunerea completãrilor │
│este identicã cu documentaţia depusa la autoritatea competenta din statul │
│membru al UE mai sus menţionat │
├────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┤
│Data: │ │
├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Semnatura reprezentantului │ │
│deţinãtorului autorizaţiei de punere │ │
│pe piata: │ │
├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Numele şi adresa reprezentantului │ │
│deţinãtorului autorizaţiei de punere pe │ │
│piata: │ │
└────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Medicamentul autorizat în România │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┐
│Numele medicamentului, │ │
│forma farmaceutica: │ │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│Substanta/substantele activa/active, │ │
│conţinutul: │ │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│Numãrul autorizaţiei de punere pe piata │ │
│în România: │ │
└──────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Medicamentul autorizat într-un anumit stat membru al UE │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│Statul membru: │ │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Numele medicamentului, │ │
│forma farmaceutica: │ │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Substanta/substantele activa/active, │ │
│conţinutul: │ │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Numãrul autorizaţiei de punere pe │ │
│piata: │ │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Anul acordãrii autorizaţiei de │ │
│punere pe piata: │ │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Procedura: │ │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ Nationala [] │
│ ├──────────────────────────────────────┤
│ │ Recunoaştere mutuala [] │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Bazele legale ale autorizãrii │ │
│medicamentului │Autorizaţie pentru un medicament cu │
│ │documentaţie completa şi independenta,│
│ │bazatã pe date experimentale proprii │
│ │(conform art. 8 alin.(3) din Directiva│
│ │ 2001/83/CE ) [] │
│ ├──────────────────────────────────────┤
│ │Autorizaţie pentru un medicament cu │
│ │documentaţie completa, bazatã pe date │
│ │din literatura ştiinţificã (conform │
│ │art. 10, alin.(1), lit.a), pct. îi din│
│ │ Directiva 2001/83/CE ) [] │
│ │Medicamentul/medicamentele de │
│ │referinta: │
│ │Numele medicamentului/medicamentelor │
│ │de referinta: │
│ │Forma farmaceutica: │
│ │Deţinãtorul/deţinãtorii autorizaţiei │
│ │de punere pe piata: │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │Autorizaţie pentru un medicament care │
│ │face referire la datele de siguranta │
│ │şi eficacitate ale unui medicament de │
│ │referinta cu consimţãmântul │
│ │deţinãtorului autorizaţiei de punere │
│ │pe piata pentru medicamentul de │
│ │referinta (conform art. 10, alin.(1) │
│ │lit.a), pct. i din Directiva 2001/ │
│ │/83/CE) [] │
│ │Medicamentul de referinta │
│ │Numele medicamentului: │
│ │Forma farmaceutica: │
│ │Deţinãtorul autorizaţiei de │
│ │punere pe piata: │
│ ├──────────────────────────────────────┤
│ │Autorizaţie pentru un medicament │
│ │generic (art. 10 alin. (1), lit. a) │
│ │pct. iii din Directiva 2001/83/CE ) []│
│ │ 2001/83/CE ): │
│ │ │
│ │Medicamentul de referinta │
│ │Numele medicamentului: │
│ │Forma farmaceutica: │
│ │Deţinãtorul autorizaţiei de │
│ │punere pe piata: │
│ ├──────────────────────────────────────┤
│ │Autorizaţie pentru un medicament │
│ │conţinând un amestec nou de substanţe │
│ │cunoscute ("combinatie fixa")(conform │
│ │art. 10, alin.(1), lit. b) din │
│ │ Directiva 2001/83/CE ) []│
│ ├──────────────────────────────────────┤
│ │Autorizaţie pentru un medicament cu │
│ │documentaţie "mixtã", bazatã pe date │
│ │experimentale proprii şi date din │
│ │literatura ştiinţificã (conform │
│ │prevederilor Partii II, pct. 7 din │
│ │Anexa la Directiva 2003/63/CE ) []│
│ │ │
│ │Medicamentul/medicamentele de │
│ │referinta: │
│ │Numele medicamentului/medicamentelor │
│ │de referinta: │
│ │Forma farmaceutica: │
│ │Detintorul/deţinãtorii autorizaţiei │
│ │de punere pe piata: │
└──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Lista deosebirilor fata de documentaţia anterioarã depusa la ANM │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Declar ca cele menţionate mai sus sunt adevãrate şi ca documentaţia │
│aflatã la ANM ca urmare a transmiterii unei documentaţii complet noi este │
│identicã cu documentaţia de autorizare trimisa la autoritatea competenta din │
│statul membru al UE mai sus menţionat │
├────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┤
│Data: │ │
├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Semnatura reprezentantului │ │
│deţinãtorului autorizaţiei de punere │ │
│pe piata: │ │
├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Numele şi adresa reprezentantului │ │
│deţinãtorului autorizaţiei de punere pe │ │
│piata: │ │
└────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Medicamentul autorizat în România │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┐
│Numele medicamentului, │ │
│forma farmaceutica: │ │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│Substanta/substantele activa/active, │ │
│conţinutul: │ │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│Numãrul autorizaţiei de punere pe piata │ │
│în România: │ │
└──────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Medicamentul autorizat în ţara de origine a deţinãtorului autorizaţiei de │
│punere pe piata │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Ţara de origine a deţinãtorului │
│autorizaţiei de punere pe piata: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele medicamentului │
│forma farmaceutica: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Substanta/substantele activa/active, │
│conţinutul: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numãrul autorizaţiei de punere pe │
│piata: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Anul acordãrii autorizaţiei de │
│punere pe piata: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Declar ca cele menţionate mai sus sunt adevãrate şi ca documentaţia trimisa │
│la ANM este în concordanta cu cerinţele Directivei 2001/83/CE │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
├────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┤
│Data: │ │
├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Semnatura reprezentantului │ │
│deţinãtorului autorizaţiei de punere │ │
│pe piata: │ │
├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Numele şi adresa reprezentantului │ │
│deţinãtorului autorizaţiei de punere pe │ │
│piata: │ │
└────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Medicamentul autorizat în România │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┐
│Numele medicamentului, │ │
│forma farmaceutica: │ │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│Substanta/substantele activa/active, │ │
│conţinutul: │ │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│Numãrul autorizaţiei de punere pe piata │ │
│în România: │ │
└──────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Medicamentul autorizat în ţara de origine a deţinãtorului autorizaţiei de │
│punere pe piata │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Ţara de origine a deţinãtorului │
│autorizaţiei de punere pe piata: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele medicamentului │
│forma farmaceutica: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Substanta/substantele activa/active, │
│conţinutul: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numãrul autorizaţiei de punere pe │
│piata: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Anul acordãrii autorizaţiei de │
│punere pe piata: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Lista deosebirilor fata de documentaţia anterioarã depusa la ANM │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ │
│ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Declar ca cele menţionate mai sus sunt adevãrate şi ca documentaţia aflatã │
│la ANM dupã depunerea completãrilor este conformã cu cerinţele Directivei │
│ 2001/83/CE │
├────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┤
│Data: │ │
├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Semnatura reprezentantului │ │
│deţinãtorului autorizaţiei de punere │ │
│pe piata: │ │
├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Numele şi adresa reprezentantului │ │
│deţinãtorului autorizaţiei de punere pe │ │
│piata: │ │
└────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Medicamentul autorizat în România │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┐
│Numele medicamentului, │ │
│forma farmaceutica: │ │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│Substanta/substantele activa/active, │ │
│conţinutul: │ │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│Numãrul autorizaţiei de punere pe piata │ │
│în România: │ │
└──────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Medicamentul autorizat în ţara de origine a deţinãtorului autorizaţiei de │
│punere pe piata │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Ţara de origine a deţinãtorului │
│autorizaţiei de punere pe piata: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele medicamentului │
│forma farmaceutica: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Substanta/substantele activa/active, │
│conţinutul: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numãrul autorizaţiei de punere pe │
│piata │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Anul acordãrii autorizaţiei de │
│punere pe piata: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Lista deosebirilor fata de documentaţia anterioarã depusa la ANM │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ │
│ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Declar ca cele menţionate mai sus sunt adevãrate şi ca documentaţia aflatã │
│la ANM ca urmare a transmiterii unei documentaţii complet noi este conformã │
│cu cerinţele Directivei 2001/83/CE │
├────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┤
│Data: │ │
├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Semnatura reprezentantului │ │
│deţinãtorului autorizaţiei de punere │ │
│pe piata: │ │
├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Numele şi adresa reprezentantului │ │
│deţinãtorului autorizaţiei de punere pe │ │
│piata: │ │
└────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘