┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Data: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţi dacã aceasta este prima notificare sau o modificare │
│[] prima înregistrare [] modificare │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Dacã este o modificare, indicaţi numãrul atribuit anterior: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numãrul de pagini al notificãrii: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Statutul organizaţiei care efectueazã aceasta notificare:*1 │
│ │
│[] producãtor*2 │[] reprezentant autorizat al unui*3 │
│[] producãtor de dispozitive medicale │[] producãtor de dispozitive medicale │
│ clasa I │ clasa I │
│[] producãtor de dispozitive medicale │[] producãtor de dispozitive medicale │
│ la comanda │ la comanda │
│[] producãtor de sisteme de dispozitive│[] producãtor de sisteme de dispozi- │
│ medicale şi pachete de proceduri │ tive medicale şi pachete de │
│ │ proceduri │
│[] persoana care sterilizeaza │[] persoana care sterilizeaza │
│ dispozitive medicale sisteme sau │ dispozitive medicale sisteme sau │
│ pachete de proceduri │ pachete de proceduri │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Denumirea completa a producãtorului: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Denumirea prescurtata a producãtorului: │
├────────────────────────────┬───────────────┬─────────────────────────────────┤
│Adresa: Localitate │ Cod poştal │Judeţ │
├────────────────────────────┴───────────────┴─────────────────────────────────┤
│Strada, nr: │
├─────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────┤
│Telefon: │Fax: │
├─────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤
│E-mail: │Persoana de contact: │
├─────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────┤
│Persoana responsabilã cu vigilenta: │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Denumirea reprezentantului autorizat: │
├─────────────────────────┬──────────────────────┬─────────────────────────────┤
│Adresa: Localitate │Cod poştal │Judeţ │
├─────────────────────────┴──────────────────────┴─────────────────────────────┤
│Strada, nr: │
├────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Telefon: │ Fax: │
├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│E-mail: │ Persoana de contact: │
├────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Persoana responsabilã cu vigilenta: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numãr Aviz de funcţionare emis de MSP: │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Codul GMDN*6: │
│Denumirea generica din codul GMDN: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Denumirea completa a dispozitivului medical: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Categoria generica a dispozitivului şi/sau scurta descriere a dispozitivului, │
│a scopului propus (în limba romana): │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Categoria generica a dispozitivului şi/sau scurta descriere a dispozitivului, │
│a scopului propus (în limba engleza): │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Certificat de conformitate emis de un organism notificat:*7 │
│Numãrul de referinta al organismului notificat: │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│[] copie a certificatului de înregistrare la registrul comerţului, │
│certificatului constatator emis de registrul comerţului sau alt înscris │
│oficial/act normativ care sa ateste înfiinţarea unitãţii solicitante*8 │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│[] declaraţia de conformitate EC a producãtorului prevãzutã în anexa nr. 7 la │
│<>Hotãrârea Guvernului nr. 911/2005 *9 │
│[] declaraţia de conformitate prevãzutã în anexa nr. 8 la │
│<>Hotãrârea Guvernului nr. 911/2005 *9 │
│[] declaraţia de conformitate prevãzutã la art. 29 din │
│<>Hotãrârea Guvernului nr. 911/2005 *9 │
│[] lista cu dispozitivele componente ale sistemului de dispozitive sau │
│pachetului de proceduri, însoţitã de declaraţia de conformitate EC a │
│producãtorului pentru fiecare componenta*9 │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│[] documentul prin care producãtorul va desemneazã ca reprezentant autorizat*9│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│[] copie a certificatului de conformitate emis de un organism notificat*7 │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Data: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţi dacã aceasta este prima notificare sau o modificare │
│[] prima înregistrare [] modificare adresa, nume firma*1 │
│[] modificare semnificativã [] suspendarea introducerii pe │
│ a produsului piata │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Dacã este o modificare sau suspendare, indicaţi numãrul atribuit anterior: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numãrul de pagini al notificãrii: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Statutul organizaţiei care efectueazã aceasta notificare: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│[] producãtor*2 [] reprezentant autorizat*3 │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Denumirea completa a producãtorului: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Denumirea prescurtata a producãtorului: │
├───────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────┤
│Adresa: Localitate │Cod poştal │Judeţ │
├───────────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────┤
│Strada, nr: │
├────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┤
│Telefon: │Fax: │
├────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│E-mail: │Persoana de contact: │
├────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┤
│Persoana responsabilã cu vigilenta: │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Denumirea reprezentantului autorizat: │
├──────────────────────────────────────┬───────────────────────┬───────────────┤
│Adresa: Localitate │Cod poştal │Judeţ │
├──────────────────────────────────────┴───────────────────────┴───────────────┤
│Strada nr: │
├──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┤
│Telefon: │Fax: │
├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│E-mail: │Persoana de contact: │
├──────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤
│Persoana responsabilã cu vigilenta: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numãr Aviz de funcţionare emis de MSP: │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
𗈘.1. Clasificarea dispozitivului medical: │
│[] dispozitiv medical pentru diagnostic în vitro cuprins în anexa nr. 2, │
│ lista A*6 │
│[] dispozitiv medical pentru diagnostic în vitro cuprins în anexa nr. 2, │
│ lista B │
│[] dispozitiv medical pentru diagnostic în vitro pentru autotestare exceptând │
│ cele cuprinse în anexa nr. 2 │
│[] alte dispozitive medicale pentru diagnostic în vitro (toate dispozitivele │
│ de diagnostic în vitro cu excepţia celor din anexa nr. 2 şi a celor pentru │
│ autotestare) │
│[] Produs nou (conform <>art. 32 din Hotãrârea Guvernului nr. 798/2003 ) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 4.2 Informaţii despre reactivi, produşi de reactie şi materiale de calibrare │
│ şi control │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Codificare utilizata:*7 [] GMDN*8 [] EDMS*9 │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Codul categoriei generice de dispozitive: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Denumirea generica a codului categoriei de dispozitive: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Denumirea completa a dispozitivului medical: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Scurta descriere a dispozitivului, a scopului propus (în limba romana): │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Scurta descriere a dispozitivului, a scopului propus (în limba engleza): │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
𗈘.3. Informaţii despre alte dispozitive medicale pentru diagnostic în vitro │
│ (care nu sunt reactivi, produşi de reactie şi materiale de calibrare şi │
│ control) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Codificare utilizata:*7 [] GMDN*8 [] EDMS*9 │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Codul categoriei generice de dispozitive: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Denumirea generica a codului categoriei de dispozitive: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Denumirea completa a dispozitivului medical: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Scurta descriere a dispozitivului, a scopului propus (în limba romana): │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Scurta descriere a dispozitivului, a scopului propus (în limba engleza): │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
𗈘.4. Informaţii suplimentare pentru dispozitivele medicale pentru diagnostic │
│în vitro cuprinse în anexa 2 şi pentru cele de autotestare │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Certificat de conformitate emis de un organism notificat: │
│Numãrul de referinta al organismului notificat: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│[] Dispozitivul este conform cu Specificaţiile tehnice comune*10, în cazul │
│dispozitivelor cuprinse în anexa nr. 2, lista A │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│[] copie a certificatului de înregistrare la registrul comerţului, │
│ certificatului constatator emis de registrul comerţului sau alt înscris │
│ oficial/act normativ care sa ateste înfiinţarea unitãţii solicitante*11 │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│[] declaraţia de conformitate EC a producãtorului │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│[] documentul prin care producãtorul va desemneazã ca reprezentant │
│ autorizat*12 │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│[] copie a certificatului de conformitate emis de un organism notificat*13 │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Data: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţi dacã aceasta este prima notificare sau o modificare │
│[] prima notificare [] modificare │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numãrul de pagini al notificãrii: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Denumirea persoanei fizice sau juridice care face notificarea: │
├─────────────────────────────────────┬───────────────┬───────────────────────┤
│Adresa: Localitate │Cod poştal │Judeţ │
├─────────────────────────────────────┴───────────────┴───────────────────────┤
│Strada. nr: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Telefon: Fax: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│E-mail: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Persoana de contact: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Statutul organizaţiei care efectueazã aceasta notificare: │
│[] producãtor [] reprezentant autorizat [] importator [] distribuitor │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numãr Aviz de funcţionare emis de MSP*1: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Tipul dispozitivului: │
│[] dispozitiv medical clasa IIb │
│[] dispozitiv medical clasa III │
│[] dispozitiv medical pentru diagnostic în vitro - anexa 2 │
│[] dispozitiv medical pentru diagnostic în vitro de autotestare │
│[] dispozitiv medical implantabil activ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Denumirea completa a producãtorului: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Denumirea prescurtata a producãtorului: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Trara în care are sediul producãtorul: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Loc de producţie:*3 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Codificare utilizata:*4 [] GMDN*5 [] EDMS*6 │
│Cod: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Denumirea generica a codului: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Denumirea completa a dispozitivului medical: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Categoria generica a dispozitivului sau scurta descriere a dispozitivului, │
│a scopului propus: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│[] copie a certificatului de înregistrare la registrul comerţului, │
│ certificatului constatator emis de registrul comerţului sau alt înscris │
│ oficial/act normativ care sa ateste înfiinţarea unitãţii solicitante*7 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│[] declaraţia de conformitate EC a prodocatorului │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│[] eticheta dispozitivului medical │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│[] instrucţiunile de utilizare ale dispozitivului medical │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Data: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţi dacã aceasta este prima notificare sau o modificare │
│[] prima notificare [] modificare │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Dacã este o modificare, indicaţi numãrul atribuit anterior: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numãrul de pagini al notificãrii: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Denumirea persoanei fizice sau juridice care face notificarea: │
├────────────────────────────────────────────┬──────────────┬──────────────────┤
│Adresa: Localitate │Cod poştal │Judeţ │
├────────────────────────────────────────────┴──────────────┴──────────────────┤
│Strada, nr: │
├────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│Telefon: │Fax: │
├────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│E-mail: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Persoana de contact: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Statutul organizaţiei care efectueazã aceasta notificare:*1 │
│[] reprezentant autorizat [] importator [] distribuitor │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numãr Aviz de funcţionare emis de MSP: │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Tipul dispozitivului medical: │
│[] dispozitiv medical clasa I │
│[] dispozitiv medical clasa I steril │
│[] dispozitiv medical clasa I cu o funcţie de mãsurare │
│[] dispozitiv medical la comanda │
│[] sistem de dispozitive medicale şi pachete de proceduri │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Denumirea completa a producãtorului: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Denumirea prescurtata a producãtorului: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Ţara în care are sediul producãtorul: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Loc de producţie:*3 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Codul GMDN*4: │
│Denumirea generica din codul GMDN: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Denumirea completa a dispozitivului medical: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Categoria generica a dispozitivului sau scurta descriere a dispozitivului, │
│a scopului propus: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Certificat de conformitate emis de un organism notificat:*5 │
│Numãrul de referinta al organismului notificat: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│[] declaraţia de conformitate EC a producãtorului │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
În conformitate cu prevederile <>Hotãrârii Guvernului nr. 862/2006
privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sãnãtãţii Publice,
ale Ordinului ministrului sãnãtãţii publice nr. ..... privind
înregistrarea dispozitivelor medicale şi în baza documentaţiei
înaintate OTDM înregistreazã dispozitivele medicale:
..................................................................
..................................................................
(denumire, tip, producãtor)
[] provenite din donaţii;
[] second hand (la mana a doua);
[] destinate studiilor clinice, cercetãrii şi altor asemenea
activitãţi;
[] pentru evaluare tehnica, investigatie clinica şi/sau evaluarea
performantei în vederea certificãrii şi/sau înregistrãrii;
[] importate ca mostre pentru târguri, expoziţii sau alte manifestãri
promotionale.
Solicitant:
..................................................................
(denumire, sediu)
Data emiterii ...............
Director,
...........
┌──────────────────────┐
│ Viza biroului vamal │
└──────────────────────┘