┌───────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────┐
│1. Nr. unic de identificare │ │
│ │ │
├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──────────────────┴─────────────────────────┘
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Nr. înregistrare A.P.I.A. .....................
2. Nume solicitant
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│SOLICITAT OBŢINEREA UNEI │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ,│ │ │ L│E │I │
│PLĂŢI ÎN VALOARE DE │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
───────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
3. Nume/prenume│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
4. Nr. ordine┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(Registrul │J│/│ │ │/│ │ │ │ │/│ │ │ │ │5. Cod │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
Comerţului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │numeric │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │personal│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (CNP) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
6. C.U.I. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
7. Adresa sediu social:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
8. Cod poştal ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
9. Judeţ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
10. Telefon ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
11. Fax ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
12. E-mail ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
13. Adresa de corespondenţă:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
14. Numărul contului bancar format IBAN, numele băncii la care este deschis:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
15. Declaraţia beneficiarului:
● Declar pe propria răspundere că am citit condiţiile din Registrul Comisiei
(UE) nr. 921/2016 şi legislaţia naţională şi mă angajez să le respect.
● Îmi dau acordul pentru procesarea datelor mele personale în scop
administrativ.
● Declar că sunt persoană juridică faţă de care nu sunt în curs proceduri de
faliment, de dizolvare sau de lichidare judiciară.
● Declar că sunt de acord să răspund conform legii pentru declaraţiile
neadevărate sau pentru ascunderea adevărului în tot ceea ce am declarat.
● Declar pe propria răspundere că nu am primit dublă finanţare din partea
Uniunii sau a autorităţilor naţionale, nici compensaţii în cadrul unei
poliţe de asigurare în ceea ce priveşte operaţiunile eligibile pentru
ajutor din partea Uniunii în temeiul Regulamentului Comisiei (UE)
nr. 921/2016.
Nume şi prenume beneficiar/reprezentant beneficiar:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌───────────────────┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Data: │Semnătura: │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │-│ │ │- │ │ │ │ ││ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘└───────────────────┘
A. Centralizatorul produselor retrase
┌──────────────┬────────────┬────────────┬──────────────────┬─────────────┐
│ Produs │ Suprafaţă │ Cantitate │ Cantitate │ Cantitate │
│ │ cultivată │ recoltată │ comercializată │ retrasă │
│ │ în anul de │ în anul de │ în anul de │ │
│ │ recoltă │ recoltă │ recoltă │ │
├──────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
└──────────────┴────────────┴────────────┴──────────────────┴─────────────┘
Data: ........................
Semnătură/ştampilă beneficiar ...................
B. Centralizator privind destinaţia produselor retrase
┌──────────────┬────────────┬────────────┬──────────────────┬───────────────┐
│ │ Data │ Cantitate │ Destinaţia │Distanţa până │
│ Produs │ retragerii │ retrasă │produsului retras │la destinatarul│
│ │ │ │ │produsului*) │
├──────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │
└──────────────┴────────────┴────────────┴──────────────────┴───────────────┘
┌────┬──────────┬────────────┬─────────────────────────────────┬──────────────┐
│Nr. │ │ │ │ │
│crt.│ Produsul │ Cantitatea │ Locul de desfăşurare a acţiunii │ Perioada │
├────┼──────────┼────────────┼─────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 1 │ │ │ │ │
├────┼──────────┼────────────┼─────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 2 │ │ │ │ │
├────┼──────────┼────────────┼─────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 3 │ │ │ │ │
├────┼──────────┼────────────┼─────────────────────────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼────────────┼─────────────────────────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼────────────┼─────────────────────────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼────────────┼─────────────────────────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
└────┴──────────┴────────────┴─────────────────────────────────┴──────────────┘
Semnătura/Ştampila