┌─────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬──────────────────┐
│ │Nr. inregistrare .................. │Data ........ │
└─────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┴──────────────────┘
"Declaratie
privind datele de identificare ale antrepozitarului si antrepozitului fiscal"
(atasati numarul suplimentar de pagini necesar pentru a asigura informatiile complete)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│I. INFORMATII PRIVIND ANTREPOZITARUL AUTORIZAT │
├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│1. Numele │ │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Adresa │Judet .................................... Sector ..... │
│ │Localitate ............................................ │
│ │Strada .................................... Nr. ....... │
│ │Bloc ............. Scara ......... Etaj ...... Ap. .... │
│ │Cod postal ............................................ │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Telefon │ │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│4. Fax │ │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Adresa e-mail │ │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│6. Codul unic de inregistrare │ │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│7. Numele si numarul de telefon al │ │
│reprezentantului legal sau al altei│ │
│persoane de contact │ │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│8. Descrierea activitatilor │ │
│economice desfasurate in Romania │ │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│9. Numele, adresa si codul fiscal │ │
│al persoanelor afiliate cu │ │
│antrepozitarul │ │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│10. Daca antrepozitarul este │ │
│persoana juridica, numele, adresa │ │
│si codul numeric personal al │ │
│fiecarui administrator; se vor │ │
│anexa si cazierele judiciare ale │ │
│administratorilor │ │
├───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┬─────────────┤
│11. Aratati daca antrepozitarul (sau in cazul in care antrepozitarul este │ [ ] [ ] │
│persoana juridica, oricare dintre administratorii sai) a fost condamnat │ │
│definitiv in ultimii 5 ani pentru infractiunile prevazute in legislatia fiscala│ Da Nu │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┤
│12. Anexati certificatul de atestare fiscala sau, dupa caz, extrasul de rol privind │
│obligatiile fiscale la bugetul de stat, precum si cazierul fiscal al antrepozitarului │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│13. Anexati copia situatiilor financiare anuale (bilant) din ultimii doi ani │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│14. Anexati confirmarea organului fiscal cu privire la calitatea de platitor de accize │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│15. Anexati un certificat constatator, eliberat de Oficiul Registrului Comertului, din care │
│sa rezulte: capitalul social, asociatii, obiectul de activitate, administratorii, precum si │
│copia certificatului de inregistrare eliberat potrivit reglementarilor legale in vigoare │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│II. INFORMATII PRIVIND ANTREPOZITUL FISCAL │
│(pentru fiecare antrepozit fiscal se depune separat cate o parte a II-a precum si orice alte │
│informatii necesare) │
├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│1. Adresa antrepozitului fiscal │Judet .................................... Sector ..... │
│ │Localitate ............................................ │
│ │Strada .................................... Nr. ....... │
│ │Cod postal ............................................ │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Descrierea activitatilor ce │ │
│urmeaza a se desfasura in │ │
│antrepozitul fiscal (inclusiv │ │
│natura activitatilor si tipurile de│ │
│produse accizabile) │ │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Aratati daca anterior a fost │ │
│respinsa, revocata sau anulata vreo│ │
│autorizatie de antrepozit fiscal │ │
│pentru locul respectiv │ │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│4. Enumerati tipurile si │ │
│cantitatile de produse accizabile │ │
│produse si/sau depozitate in locul │ │
│respectiv in fiecare din ultimele │ │
│12 luni (daca este cazul) precum si│ │
│tipurile si cantitatile estimate │ │
│pentru fiecare din urmatoarele 12 │ │
│luni. │ │
│Tipurile de produse accizabile │ │
│urmeaza a fi detaliate in functie │ │
│de acciza unitara pe produs. │ │
│Codificarea tipurilor de produse │ │
│ │Tip produs (denumire produs) ...... - (cod si subcod) ...│
│ │Tip produs (denumire produs) ...... - (cod si subcod) ...│
│ │............................ │
│ │Tip produs (denumire produs) ...... - (cod si subcod) ...│
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. In cazul unui loc care urmeaza a│ │
│fi folosit exclusiv pentru │ │
│depozitarea produselor accizabile, │ │
│specificati capacitatea maxima de │ │
│depozitare (cantitatea de produse │ │
│accizabile care poate fi depozitata│ │
│la un moment dat in locul │ │
│respectiv) │ │
├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│6. Anexati un plan de amplasare a antrepozitului fiscal propus │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│7. Anexati copiile licentelor, autorizatiilor sau avizelor privind desfasurarea activitatilor│
│din antrepozitul fiscal propus │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│8. Daca locul se afla in proprietatea antrepozitarului autorizat propus, anexati copia │
│actelor de proprietate │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│9. Daca locul se afla in proprietatea altei persoane, anexati urmatoarele: │
│Copia contractului de leasing sau dovada detinerii sub orice forma legala │
│O declaratie semnata de proprietar care confirma permisiunea de acces pentru personalul cu │
│atributii de control │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│III. INFORMATII PRIVIND GARANTIA │
├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│1. Tipul de garantie propusa │ │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Suma propusa pentru garantia │ │
│pentru fiecare antrepozit fiscal │ │
│(si descrierea metodei de calcul) │ │
├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. In cazul unui depozit in bani, anexati scrisoare de bonitate bancara │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│In cazul ipotecii, anexati urmatoarele: │
│Descrierea detaliata a bunului imobil ipotecat │
│Dovada detinerii proprietatii bunului, contractul de ipoteca si polita de asigurare │
│Declaratie privind inexistenta altei ipoteci in legatura cu bunul imobil ipotecat │
│Dovada valorii bunului imobil ipotecat (evaluare recenta efectuata de un expert autorizat si │
│independent sau document de achizitie recent) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│In cazul unei garantii bancare, anexati urmatoarele: │
│Numele, adresa si telefonul garantului propus │
│Declaratia garantului propus cu privire la intentia de a asigura garantia bancara pentru o │
│suma si perioada de timp specificata (Scrisoare de garantie bancara) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Cunoscand dispozitiile art. 292 privind falsul in declaratii, din Codul penal,
declar ca datele inscrise in acest formular sunt corecte si complete.
...............................
Semnatura solicitantului sau a .............
reprezentantului fiscal Data