┌────┬──────┬────────────┬────────────┬────────────┐
│ │ │Punctul de │ │Motivaţia │
│ │Măsura│vedere al OD│Punctul de │nepreluării │
│Nr. │din │/OÎ, având │vedere al │observaţiei │
│crt.│raport│numărul de │agentului de│de către │
│ │ │înregistrare│conformitate│agentul de │
│ │ │....... │ │conformitate│
├────┼──────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│1 │ │ │ │ │
├────┼──────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│... │ │ │ │ │
└────┴──────┴────────────┴────────────┴────────────┘