┌─────────────┬──────┬─────────────────┐
│Numele şi │ │Calitatea în │
│prenumele │Vârsta│raport cu │
│însoţitorului│ │persoana adultă │
│ │ │cu dizabilităţi │
├─────────────┼──────┼─────────────────┤
│ │ │ │
├─────────────┼──────┼─────────────────┤
│ │ │ │
├─────────────┼──────┼─────────────────┤
│ │ │ │
├─────────────┼──────┼─────────────────┤
│ │ │ │
└─────────────┴──────┴─────────────────┘
┌──────────────────────┬──────────────────────┐
│Data │Semnătura │
│......................│......................│
└──────────────────────┴──────────────────────┘
┌──────────────────────┬──────────────────────┐
│Data │Semnătura │
│......................│......................│
└──────────────────────┴──────────────────────┘
┌────┬───────────┬─────────────────────────┬────────────┬────────────┬──────────┐
│ │ │ │Număr de │ │ │
│ │ │ │persoane │ │ │
│ │ │ │adulte cu │ │ │
│ │ │Număr de persoane adulte │dizabilităţi│ │ │
│ │ │cu dizabilităţi care │care │ │ │
│ │ │beneficiază de servicii │beneficiază │Nr. de │ │
│ │ │sociale potrivit │de servicii │însoţitori, │ │
│ │ │prevederilor art. 2 alin.│sociale │din care │Nr. de │
│ │Centrul │(2) din procedură │potrivit │ │însoţitori│
│Nr. │rezidenţial│ │prevederilor│ │fără │
│crt.│în care se │ │art. 3 lit. │ │documente │
│ │asigură │ │a) din │ │de │
│ │serviciile │ │procedură │ │identitate│
│ │ ├─────────────────────────┼┬───────────┼──────┬─────┤valabile │
│ │ │ ││din care │ │ │ │
│ │ │Grad de handicap ││fără │ │ │ │
│ │ │ ││documente │ │ │ │
│ │ ├────┬─────────┬─────┬────┤│de │Adulţi│Copii│ │
│ │ │ │ │ │ ││identitate │ │ │ │
│ │ │Grav│Accentuat│Mediu│Uşor││valabile │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │
├────┼───────────┼────┼─────────┼─────┼────┼┼───────────┼──────┼─────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │
├────┼───────────┼────┼─────────┼─────┼────┼┼───────────┼──────┼─────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │
├────┼───────────┼────┼─────────┼─────┼────┼┼───────────┼──────┼─────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │
├────┼───────────┼────┼─────────┼─────┼────┼┼───────────┼──────┼─────┼──────────┤
│ │TOTAL │ │ │ │ ││ │ │ │ │
└────┴───────────┴────┴─────────┴─────┴────┴┴───────────┴──────┴─────┴──────────┘