ORDIN nr. 891 din 20 iulie 2006 privind aprobarea modelului Fisei pentru raportarea spontana a reactiilor adverse la medicamente

    Agenţia Naţionalã a Medicamentului         Aceasta fişã nu este o simplã
    Tel.: 3171101                              hârtie. Aceasta ar putea salva
    Fax: 3163497                               vieţi.
                             Vã rugãm completaţi spaţiul din chenar cu informaţii
                             cât mai complete

      FIŞĂ PENTRU RAPORTAREA SPONTANĂ A REACŢIILOR ADVERSE LA MEDICAMENTE

    Confidenţial

Iniţiale pacient/
Nr.F.O./Reg.cons.: Sex: Vârstã: Data       Data apariţiei Durata:  Bifaţi caracteristica
                                naşterii:  reacţiei:               adecvatã dacã este cazul:
┌─────────────────┬────┬──────┬──────────┬───────────────┬──────┬──────────────────────────┐
│                 │    │      │          │               │      │Reacţia adversã a         │
├─────────────────┴────┴──────┴──────────┴───────────────┴──────┤determinat:               │
│Descrierea reacţiei adverse suspectate:                        │[] Decesul pacientului    │
│                                                               │[] Punerea în pericoi a   │
│                                                               │vieţii pacientului        │
│                                                               │[] Spitaiizarea/Prelungi- │
│                                                               │rea spitalizãrii          │
│                                                               │[] Handicap/incapacitate  │
│                                                               │importante sau durabile   │
│                                                               │[] Anomalie/malformaţle   │
│                                                               │congenitalã               │
└───────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┘
Medicamentul(ele) suspectatt(e)(inclusiv vaccinuri)(denumire comercialã, producãtor):
┌────────────────────────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────────┐
│                                        │Doza zilnicã:         │Calea de administrare:    │
│                                        │                      │                          │
│                                        ├──────────────────────┴──────────────────────────┤
│                                        │Lot (pt. vaccin):                                │
│                                        │Seria (pt medicament):                           │
│                                        ├──────────────────────┬──────────────────────────┤
│                                        │Data începerii        │Data opririi              │
│                                        │administrãrii:        │administrãrii:            │
│                                        │                      │                          │
└────────────────────────────────────────┴──────────────────────┴──────────────────────────┘
Pentru ce a/au fost indicat/indicate medicamentul/medicamentele suspectat/suspectate:
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Alte medicamente(şi automedicaţie): Doza zilnicã:  Cale de adm.:  De la /   Pentru ce a fost
                                                                  Pânã la:   indicat:
┌───────────────────────────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────┬────────────────┐
├───────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────┼────────────────┤
├───────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────┼────────────────┤
├───────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────┼────────────────┤
└───────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────┴─────────┴────────────────┘
Tratamentul reacţiei adverse:
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                                          │
│                                                                                          │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Recuperare dupã reacţia adversã?   Completã :
┌────┬────┐                       ┌────┬────┐    ┌─────────────────────────────────────────┐
│ Da │ Nu │                       │ Da │ Nu │    │Comentaţi:                               │
│    │    │                       │    │    │    │                                         │
└────┴────┘                       └────┴────┘    └─────────────────────────────────────────┘
Sechele:
┌────┬────┐                     ┌──────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Da │ Nu │                     │Comentaţi:                                                │
│    │    │                     │                                                          │
└────┴────┘                     └──────────────────────────────────────────────────────────┘
S-a întrerupt administrarea medicamentului      Cum a evoluat reacţia adversã suspectatã ?
suspectat ?
┌────┬────┐                  ┌────────────────┐  ┌─────────────────────────────────────────┐
│ Da │ Nu │                  │S-a redus doza? │  │Comentaţi:                               │
│    │    │                  │                │  │                                         │
└────┴────┘                  └────────────────┘  └─────────────────────────────────────────┘
Reluarea administrãrii medicamentului suspectat:
┌────┬────┐                  ┌─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Da │ Nu │                  │Comentaţi:                                                   │
│    │    │                  │                                                             │
└────┴────┘                  └─────────────────────────────────────────────────────────────┘
Alte comentarii (antecedente relevante, alergii, dacã pacientul a mai ulilizat în
antecedentele medicamentul suspectat):
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                                          │
│                                                                                          │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Completat de:.................         Adresa unitãţii sanitare:.........................
Specialitatea: ...............         ..................................................
Telefon ......................         ..................................................
Data: ........................         ..................................................
Semnãtura şi parafa:..........